Hedefler KOAH tedavisi 4 ana gruba ayrılabilir:
Semptomların ortadan kaldırılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi;
Gelecekteki risklerin azaltılması vb.; alevlenmelerin önlenmesi;
Hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak;
Azalan mortalite.
KOAH tedavisi farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımları içerir. Farmakolojik tedaviler arasında bronkodilatörler, ICS ve uzun etkili bronkodilatörlerin (LABA'lar) kombinasyonları, fosfodiesteraz-4 inhibitörleri, teofilin ve grip ve pnömokok aşıları bulunur.
Farmakolojik olmayan tedaviler arasında sigarayı bırakma, pulmoner rehabilitasyon, oksijen tedavisi, solunum desteği ve ameliyat.
KOAH alevlenmelerinin tedavisi ayrı olarak kabul edilir.

3.1 Konservatif tedavi.

Sigarayı bırakmak.

KOAH'lı tüm hastalara sigaranın bırakılması önerilir.

Yorumlar. Sigarayı bırakmak en etkili müdahaledir ve KOAH'ın ilerlemesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Olağan doktor tavsiyesi hastaların %7,4'ünde (kontrollere göre %2,5 daha fazla) sigarayı bırakmayı sağlar ve 3-10 dakikalık bir konsültasyon sonucunda sigarayı bırakma oranı %12 civarına ulaşır. Beceri eğitimi, problem çözme eğitimi ve psikososyal desteği içeren daha fazla zaman ve daha karmaşık müdahalelerle sigarayı bırakma oranları %20-30'a ulaşabilir.
Kontrendikasyonların yokluğunda reçete edilmesi tavsiye edilir. farmakolojik ajanlar Tütün bağımlılığının tedavisi için.

Yorumlar. Farmakoterapi sigarayı bırakma çabalarını etkili bir şekilde destekler. Tütün bağımlılığının tedavisinde birinci basamak ilaçlar arasında vareniklin, uzatılmış salınımlı bupropion ve nikotin replasman ilaçları yer alır.
Tıbbi tavsiye, destek grubu, beceri eğitimi ve nikotin replasman tedavisinin birleşimi, 1 yıl sonra vakaların %35'inde sigarayı bırakmayı sağlarken, %22'si 5 yıl sonra sigara içmiyor olmaya devam ediyor.
Stabil KOAH için farmakoterapinin prensipleri.
KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik sınıfları Tabloda sunulmaktadır. 5.
Tablo 5. KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik sınıfları.

Farmakolojik sınıf	İlaçlar
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol İndakaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	İpratropyum bromür
DDAH	Aklidinyum bromür Glikopirronyum bromür Tiotropiyum bromür Umeklidinyum bromür
ICS	Beklometazon Budesonid Mometazon Flutikazon Flutikazon furoat Siklesonid
LADAH/LABA sabit kombinasyonları	Glikopironyum bromür/indakaterol Tiotropiyum bromür/olodaterol Umeklidinyum bromür/vilanterol Aklidinyum bromür/formoterol
ICS/LABA'nın sabit kombinasyonları	Beklometazon/formoterol Budesonid/formoterol Flutikazon/salmeterol Flutikazon furoat/vilanterol
Fosfodiesteraz-4 inhibitörleri	Roflumilast
Diğer	Teofilin

Not. SABA - kısa etkili β2-agonistler, CDAC - kısa etkili antikolinerjikler, LABA - uzun etkili β2-agonistler, LAAC - uzun etkili antikolinerjikler.
Farmakoterapiyi reçete ederken semptom kontrolü sağlama ve gelecekteki riskleri azaltma vb. hedefinin belirlenmesi önerilir; KOAH alevlenmeleri ve mortalite (Ek G5).

Yorumlar. Tedaviye devam etme veya tedaviyi sonlandırma kararının, gelecekteki risklerin (alevlenmelerin) azaltılmasına göre verilmesi önerilir. Bunun nedeni, yeteneğin nasıl ilişkilendirildiği bilinmemesidir. tıbbi ürün KOAH'ın alevlenme riskini azaltma yeteneği ile akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya semptomları azaltır. Bugüne kadar herhangi bir spesifik farmakoterapinin hastalığın ilerlemesini yavaşlattığına (dip FEV1'deki ortalama düşüş hızı ile değerlendirildiği üzere) veya mortaliteyi azalttığına dair ikna edici bir kanıt yoktur, ancak bu tür etkileri öne süren ön veriler yayınlanmıştır.
Bronkodilatörler.
Bronkodilatörler, kısa etkili (etki süresi 3-6 saat) ve uzun etkili (etki süresi 12-24 saat) ilaçlar dahil olmak üzere β2-agonistleri ve antikolinerjik ilaçları içerir.
KOAH'lı tüm hastalara gerektiğinde kullanılmak üzere kısa etkili bir bronkodilatör reçete edilmesi önerilir.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. LABD tedavisi gören hastalarda ihtiyaç halinde kısa etkili bronkodilatörlerin kullanılması da mümkündür. Aynı zamanda, LABD alan hastalarda yüksek dozda kısa etkili bronkodilatörlerin (nebülizatör dahil) düzenli kullanımı haklı değildir ve yalnızca en zor vakalarda kullanılmalıdır. Bu gibi durumlarda LABD kullanımına olan ihtiyacın ve hastanın inhalasyonları doğru yapabilme yeteneğinin tam olarak değerlendirilmesi gerekir.
β2-agonistler.
KOAH tedavisi için aşağıdaki uzun etkili β2-agonistler (LABA'lar) önerilmektedir: formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol (Ek G6).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. FEV1 ve nefes darlığı üzerine etkileri açısından indakaterol ve olodaterol en az formoterol, salmeterol ve tiotropium bromür kadar iyidir. Orta/şiddetli alevlenme riski üzerindeki etkileri açısından LABA'lar (indacaterol, salmeterol) tiotropium bromürden daha düşüktür.
Eşlik eden kardiyovasküler hastalıkları olan KOAH'lı hastaları tedavi ederken, LABA reçete etmeden önce kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinin değerlendirilmesi önerilir.

Yorumlar. Kardiyak β-adrenerjik reseptörlerin β2-agonistler tarafından aktivasyonu muhtemelen iskemiye, kalp yetmezliğine, aritmilere neden olabilir ve ayrıca kalp krizi riskini artırabilir. ani ölüm. Ancak kontrollü olarak klinik çalışmalar KOAH'lı hastalarda β2-agonistlerin kullanımıyla aritmi, kardiyovasküler veya genel mortalite sıklığında artış olduğuna dair bir kanıt yoktur.
KOAH tedavisinde astımdan farklı olarak LABA'lar monoterapi olarak (ICS olmadan) kullanılabilir.
Antikolinerjik ilaçlar.
KOAH tedavisi için aşağıdaki uzun etkili antikolinerjiklerin (LAA'lar) kullanılması önerilir: tiotropium bromür, aklidinyum bromür, glikopironyum bromür, umeklidinyum bromür (Ek D6).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. Tiotropium bromür, DDAC'ler arasında en geniş kanıt tabanına sahiptir. Tiotropium bromür akciğer fonksiyonunu artırır, semptomları hafifletir, yaşam kalitesini artırır ve KOAH alevlenme riskini azaltır.
Aklidinyum bromür ve glikopironyum bromür, akciğer fonksiyonunu, yaşam kalitesini iyileştirir ve kurtarıcı ilaçlara olan ihtiyacı azaltır. 1 yıla kadar süren çalışmalarda aklidinyum bromür, glikopironyum bromür ve umeklidinyum bromürün KOAH alevlenme riskini azalttığı ancak tiotropium bromürünkine benzer 1 yıldan uzun süreli uzun süreli çalışmalar bugüne kadar yapılmamıştır.
İnhale antikolinerjikler genellikle iyi tolere edilir ve bunların kullanımıyla ortaya çıkan yan etkiler (AE'ler) nispeten nadirdir.
KOAH ve eşlik eden kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda LAMA kullanımı önerilmektedir.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. Kısa etkili antikolinerjiklerin (SAA'lar) kardiyak AE'lere neden olduğundan şüphelenilse de, SAA'lı kardiyak AE'lerin insidansında artış olduğuna dair herhangi bir rapor bulunmamaktadır. 4 yıllık UPLIFT çalışmasında, tiotropium bromür ile tedavi edilen hastalarda, plasebo grubuna kıyasla önemli ölçüde daha az kardiyovasküler olay ve genel mortalite gözlendi. TIOSPIR çalışmasında (ortalama tedavi süresi 2,3 yıl), tiotropium bromür sıvı inhalerin yüksek derecede güvenli olduğu ve tiotropium bromür kuru toz inhaler ile mortalite, ciddi kardiyak AO'lar ve KOAH alevlenmeleri açısından hiçbir fark olmadığı bulunmuştur.
Bronkodilatör kombinasyonları.
Daha fazla bronkodilatasyon sağlamak ve semptomları hafifletmek için farklı etki mekanizmalarına sahip bronkodilatörlerin kombine edilmesi önerilir.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar.Örneğin, CDAC'ın bir SABA veya LABA ile kombinasyonu FEV1'i tek bileşenden daha fazla iyileştirir. LAMA monoterapisi semptomlarda yeterli rahatlama sağlamazsa, bir LAMA ile kombinasyon halinde bir SABA veya LABA verilebilir.
KOAH tedavisi için LAMA/LABA'nın sabit kombinasyonlarının kullanılması önerilir: glikopironyum bromür/indakaterol, tiotropiyum bromür/olodaterol, umeklidinyum bromür/vilanterol, aklidinyum bromür/formoterol.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. Bu kombinasyonlar, minimum FEV1, nefes darlığı ve yaşam kalitesi üzerindeki etkileri açısından plaseboya ve bunların tek bileşenlerine göre bir avantaj gösterdi; ancak güvenlik açısından onlardan daha aşağı değildi. Tiotropium bromür ile karşılaştırıldığında tüm LAMA/LABA kombinasyonları akciğer fonksiyonu ve yaşam kalitesi üzerinde üstün etkiler gösterdi. Nefes darlığı üzerindeki etki açısından, umeklidinyum bromür/vilanterol kombinasyonunun herhangi bir faydası gösterilmemiştir ve PHI üzerindeki etki açısından yalnızca tiotropium bromür/olodaterol, tiotropium bromür monoterapisine anlamlı derecede üstün olmuştur.
Aynı zamanda, LAMA/LABA kombinasyonlarının orta/şiddetli KOAH alevlenme riski üzerindeki etkileri açısından tiotropium bromür monoterapisine göre herhangi bir avantajı henüz gösterilmemiştir.
İnhale glukokortikosteroidler ve bunların β2-adrenerjik agonistlerle kombinasyonları.
Astım öyküsü olan ve kan eozinofilisi olan KOAH hastalarında (alevlenme dışında kandaki eozinofil içeriği 1 ul'de 300 hücreden fazladır) ICS'nin yalnızca devam eden LABD tedavisine ek olarak reçete edilmesi önerilir.
Önerinin gücü düzeyi B (kanıt düzeyi – 1).
Yorumlar. Astımda İKS'nin terapötik ve istenmeyen etkileri kullanılan doza bağlıdır, ancak KOAH'ta böyle bir doz bağımlılığı yoktur ve uzun süreli çalışmalarda yalnızca orta ve yüksek İKS dozları kullanılmıştır. KOAH hastalarının inhale kortikosteroid tedavisine yanıtı, oral kortikosteroid tedavisine verilen yanıta, bronkodilatasyon testinin sonuçlarına veya bronşiyal aşırı duyarlılığın varlığına dayanarak tahmin edilemez.
KOAH hastalarında ve sık alevlenmeler (1 yıl içinde 2 veya daha fazla orta şiddette alevlenme veya hastaneye yatış gerektiren en az 1 ciddi alevlenme) olan hastalarda LABD'ye ek olarak İKS de önerilmektedir.
Önerinin gücü düzeyi B (kanıt düzeyi – 1).
Yorumlar. ICS ve ICS/LABA kombinasyonlarıyla uzun süreli (6 ay) tedavi, KOAH alevlenmelerinin sıklığını azaltır ve hastaların yaşam kalitesini artırır.
ICS ikili (LABA/ICS) veya üçlü (LAMA/LABA/ICS) tedavinin bir parçası olarak kullanılabilir. Tiotropium bromür tedavisine bir İKS/LABA kombinasyonunun eklenmesinin akciğer fonksiyonunda ve yaşam kalitesinde iyileşmelere ve özellikle ciddi alevlenmeler olmak üzere alevlenmelerin görülme sıklığında ek bir azalmaya yol açtığı çalışmalarda üçlü tedavi incelenmiştir. Ancak üçlü tedavi daha uzun süreli çalışmalar gerektirmektedir.
Alevlenme riski yüksek olan ve kan eozinofilisi olmayan KOAH hastalarına, aynı kanıt düzeyiyle LAMA veya ICS/LABA reçetelenmesi önerilir.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. KOAH'lı hastalara İKS reçete edilmesinin beklenen ana etkisi alevlenme riskinde azalmadır. Bu bakımdan ICS/LABA'lar LAMA (tiotropium bromür) monoterapisinden üstün değildir. Son çalışmalar, ICS/LABA kombinasyonlarının yalnızca kan eozinofilisi olan hastalarda alevlenme riski üzerindeki etkisi açısından bronkodilatörlere göre avantajlı olduğunu göstermektedir.
Solunum fonksiyonu korunmuş ve tekrarlayan alevlenme öyküsü olmayan KOAH hastalarının ICS kullanması önerilmez.
Önerinin gücü düzeyi B (kanıt düzeyi – 1).
Yorumlar. ICS ve ICS/LABA kombinasyonları ile tedavi, KOAH'ta FEV1'deki düşüş ve mortalite oranını etkilemez.
Ciddi yan etki riski göz önüne alındığında, KOAH'ta başlangıç ​​tedavisi için İKS önerilmemektedir.
Önerinin gücü düzeyi B (kanıt düzeyi – 1).
Yorumlar.İKS'nin olumsuz etkileri arasında ağızda pamukçuk ve ses kısıklığı yer alır. ICS ve ICS/LABA kombinasyonlarının kullanımıyla pnömoni, osteoporoz ve kırık riskinin arttığına dair kanıtlar vardır. KOAH'lı hastalarda pnömoni riski sadece flutikazon değil aynı zamanda diğer İKS kullanıldığında da artar. Solunum patolojisi olan hastalarda ICS tedavisinin başlatılmasına, diyabet geliştirme riskinde artış eşlik etti.
Roflumilast.
Roflumilast, fosfodiesteraz-4 enzimini inhibe ederek ve hücre içi siklik adenosin monofosfatı artırarak KOAH ile ilişkili inflamatuar yanıtı baskılar.
FEV1'li KOAH hastalarına Roflumilast önerilir< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Roflumilast'ın KOAH semptomlarını hafifletmek için kullanılması önerilmez.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. Roflumilast bir bronkodilatatör değildir, ancak salmeterol veya tiotropium bromür alan hastalarda uzun süreli tedavi sırasında roflumilast FEV1'i ilave 50-80 mL artırır.
Roflumilastın yaşam kalitesi ve semptomlar üzerine etkisi zayıftır. İlaç, tipik olarak gastrointestinal bozukluklar ve baş ağrısı kilo kaybının yanı sıra.
Oral glukokortikosteroidler.
KOAH'lı hastalarda oral kortikosteroidlerle uzun süreli tedaviden kaçınılması önerilir çünkü bu tür bir tedavi, hastaların uzun vadeli prognozunu kötüleştirebilir.

Yorumlar. Yüksek dozda oral kortikosteroidler (günde ≥30 mg oral prednizolona eşdeğer) kısa vadede akciğer fonksiyonlarını iyileştirse de, düşük veya orta-yüksek dozlarda oral kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımının yararlarına ilişkin veri bulunmamaktadır. AE riskinde önemli bir artış. Ancak bu gerçek, alevlenmeler sırasında oral kortikosteroid tedavisinin reçete edilmesini engellemez.
Oral kortikosteroidler bir takım ciddi istenmeyen etkilere neden olur; KOAH ile ilgili en önemlilerden biri steroid miyopatisidir ve belirtileri şunlardır: Kas Güçsüzlüğü, fiziksel aktivitenin azalması ve Solunum yetmezliği aşırı şiddetli KOAH hastalarında.
Teofilin.
Teofilinin tam etki mekanizması konusunda tartışmalar devam etmektedir, ancak ilacın hem bronkodilatasyon hem de antiinflamatuar aktiviteye sahiptir. Teofilin, KOAH'ta akciğer fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirir ve muhtemelen solunum kas fonksiyonunu iyileştirir, ancak aynı zamanda AE riskini de artırır. Düşük doz teofilinin (100 mg 2 kez / gün) KOAH alevlenmelerinin sıklığını istatistiksel olarak anlamlı derecede azalttığına dair kanıtlar vardır.
KOAH tedavisinde teofilin önerilmektedir. tamamlayıcı terapiŞiddetli semptomları olan hastalarda.

Yorumlar. Teofilinin KOAH'ta solunum fonksiyonu ve semptomlar üzerindeki etkisi, LABA'lar formoterol ve salmeterolünkinden daha az belirgindir.
Modern yavaş salınımlı formülasyonlar da dahil olmak üzere teofilinin KOAH'taki kesin etki süresi bilinmemektedir.
Teofilin reçete edilirken kandaki konsantrasyonunun izlenmesi ve elde edilen sonuçlara göre ilacın dozunun ayarlanması önerilir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Yorumlar. Teofilinin farmakokinetiği bireyler arası farklılıklar ve ilaç etkileşimleri. Teofilinin terapötik konsantrasyon aralığı dardır ve toksisiteye neden olabilir. En sık görülen AE'ler mide tahrişi, bulantı, kusma, ishal, diürez artışı, merkezi stimülasyon belirtilerini içerir. gergin sistem(baş ağrısı, sinirlilik, kaygı, ajitasyon) ve kalp ritmi bozuklukları.
Antibakteriyel ilaçlar.
Bronşektazili ve sık pürülan alevlenmeleri olan KOAH hastalarına uzun süreli tedavide makrolidlerin (azitromisin) uygulanması önerilir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 2).
Yorumlar. Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz, 3 ila 12 ay süren 6 çalışmada makrolidlerle (eritromisin, klaritromisin ve azitromisin) uzun süreli tedavinin, plaseboya kıyasla KOAH alevlenmelerinin görülme sıklığında %37'lik bir azalmayla sonuçlandığını gösterdi. Hastaneye yatışlarda yüzde 21 oranında ek bir azalma oldu. Makrolidlerin yaygın kullanımı, onlara karşı bakteriyel direncin artması riski nedeniyle sınırlıdır ve yan etkiler(işitme kaybı, kardiyotoksisite).
Mukoaktif ilaçlar.
Bu grup, farklı etki mekanizmalarına sahip birçok maddeyi içerir. KOAH'ta mukolitiklerin düzenli kullanımı çeşitli çalışmalarda çelişkili sonuçlarla incelenmiştir.
Bronşit fenotipi olan ve sık alevlenmeleri olan KOAH'lı hastalarda, özellikle ICS tedavisi yapılmazsa, N-asetilsistein ve karbosistein uygulanması önerilir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Yorumlar. N-asetisistein ve karbosistein antioksidan özellikler sergileyebilir ve alevlenmelerin sayısını azaltabilir, ancak KOAH hastalarında solunum fonksiyonunu veya yaşam kalitesini iyileştirmezler.

Bir inhaler seçimi.

KOAH hastalarının eğitilmesi önerilir doğru kullanım Tedavinin başlangıcında inhalerlerin kullanımını kontrol edin ve daha sonraki ziyaretlerde bunların kullanımını izleyin.

Yorumlar. Hastaların önemli bir kısmı inhaler kullanırken hata yapmaktadır. Ölçülü doz inhalatörü (MDI) kullanırken, düğmeye basma ve inhalasyon arasında koordinasyon gerekli değildir, ancak yeterli inspiratuar akışı oluşturmak için yeterli inspiratuar kuvvet gereklidir. Ölçülü dozlu aerosol inhaler (MDI) kullanıldığında, yüksek inspiratuar akış gerekli değildir, ancak hastanın inhalasyonun başlatılmasıyla inhalerin aktivasyonunu koordine edebilmesi gerekir.
Koordinasyon sorunlarını ortadan kaldırmak ve üst solunum yollarında ilaç birikimini azaltmak için MDI'leri reçete ederken aralayıcıların kullanılması önerilir.
Öneri gücü: A (kanıt düzeyi: 3).
Şiddetli KOAH hastalarında MDI (ara parçalı dahil) veya sıvı inhalerin tercih edilmesi önerilir.
Öneri gücü: A (kanıt düzeyi: 3).
Yorumlar. Bu öneri, şiddetli KOAH hastalarında DPI kullanıldığında inspiratuar akışın her zaman yeterli olmamasından kaynaklanmaktadır.
Doğru inhaleri seçmenin temel ilkeleri Ek G7'de açıklanmıştır.

Stabil KOAH için tedavi taktikleri.

KOAH'lı tüm hastalara farmakolojik olmayan önlemlerin uygulanması, gerektiğinde kullanılmak üzere kısa etkili bir bronkodilatör reçete edilmesi, grip ve pnömokok enfeksiyonuna karşı aşı yapılması ve eşlik eden hastalıkların tedavisi önerilmektedir.

Yorumlar. Farmakolojik olmayan önlemler arasında sigarayı bırakma, inhalasyon teknikleri ve temel öz kontrol eğitimi, grip ve pnömokok hastalığına karşı aşılama, fiziksel aktivitenin teşvik edilmesi, uzun süreli oksijen tedavisi (COT) ve non-invaziv ventilasyon (NIV) ihtiyacının değerlendirilmesi yer alır. ).
KOAH'lı tüm hastalara LABA - LAMA/LABA'nın bir kombinasyonu veya bu ilaçlardan birinin monoterapi olarak reçete edilmesi önerilir (Ek B).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Hastanın ciddi semptomları varsa (mMRC ≥2 veya CAT≥10), KOAH tanısı konulduktan hemen sonra LAMA/LABA kombinasyonunun reçetelenmesi önerilir.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. KOAH'lı hastaların çoğu, nefes darlığı ve egzersiz toleransında azalma gibi ciddi semptomlarla doktora başvurur. LAMA/LABA kombinasyonunun uygulanması, maksimum bronkodilatasyon nedeniyle nefes darlığının giderilmesine, egzersiz toleransının arttırılmasına ve hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesine olanak tanır.
Hafif semptomları (mMRC) olan hastalar için uzun etkili bir bronkodilatatör (LABA veya LABA) ile başlangıç ​​monoterapisi önerilir.< 2 или САТ.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).
Yorumlar. LAMA'nın avantajı alevlenme riski üzerinde daha belirgin bir etkiye sahip olmasıdır.
Tek bir LABA ile monoterapi sırasında semptomlar devam ederse (nefes darlığı ve egzersiz toleransında azalma), bronkodilatör tedavisinin yoğunlaştırılması - LAMA/LABA kombinasyonuna geçilmesi önerilir (Ek B).

Astım endikasyonu olmayan ve kanda eozinofilisi olmayan hastalarda tekrarlayan alevlenmeler (1 yıl içinde 2 veya daha fazla orta şiddette alevlenme veya hastaneye kaldırılmayı gerektiren en az 1 şiddetli alevlenme) için monoterapi yerine LAMA/LABA kombinasyonunun reçete edilmesi önerilir (Ek B).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 2).
Yorumlar. FLAME çalışmasında LAMA/LABA glikopirronyum bromür/indakaterol kombinasyonu, FEV1'i %25-60 olan KOAH hastalarında orta/şiddetli KOAH alevlenme riskini ICS/LABA (flutikazon/salmeterol) kombinasyonundan daha etkili bir şekilde azaltmıştır. öngörülen ve yüksek kan eozinofilisinin olmaması.
KOAH'lı ve astımlı veya kan eozinofilisi olan bir hastada tek bir LABA ile tedavi sırasında tekrarlayan alevlenmeler ortaya çıkarsa, hastaya bir LABA/ICS reçete edilmesi önerilir (Ek B).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 2).
Yorumlar. Kan eozinofili kriteri, 1 ul'de 300 hücrenin kanındaki (alevlenme dışında) eozinofillerin içeriğidir.
LAMA/LABA kombinasyonuyla tedavi sırasında astımlı veya eozinofilili KOAH hastalarında tekrarlayan alevlenmeler meydana gelirse, hastaya ICS eklemesi önerilir (Ek B).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 2).
Yorumlar. Tedaviye LAMA eklendiğinde ICS/LABA tedavisinin yeterince etkili olmaması durumunda hasta üçlü tedaviye de başvurabilir.
LAMA/LABA/ICS ile üçlü tedavi şu anda iki şekilde gerçekleştirilebilmektedir: 1) LAMA/LABA'nın sabit bir kombinasyonu ve ayrı bir ICS inhaleri kullanılarak; 2) sabit bir LABA/ICS kombinasyonu ve ayrı bir LAMA inhaler kullanarak. Bu yöntemler arasındaki seçim, başlangıç ​​tedavisine, çeşitli inhalatörlere uyuma ve ilaçların bulunabilirliğine bağlıdır.
Astımı ve eozinofilisi olmayan bir hastada LAMA/LABA kombinasyonu ile tedavi sırasında tekrarlayan alevlenmeler meydana gelirse veya üçlü tedavide (LAMA/LABA/ICS) alevlenmeler tekrarlarsa, KOAH fenotipinin açıklığa kavuşturulması ve fenotipe özgü tedavinin (roflumilast) reçete edilmesi önerilir. , N-asetilsistein, azitromisin, vb.; – Ek B) .
Öneri gücü: B (kanıt düzeyi: 3).
Semptomların maksimum düzeyde düzelmesi durumunda bile bronkodilatör tedavisinin hacminin (AE'lerin yokluğunda) azaltılması önerilmez.
Öneri düzeyi A'nın gücü (kanıt düzeyi – 2).
Yorumlar. Bunun nedeni KOAH'ın ilerleyici bir hastalık olmasıdır, dolayısıyla akciğer fonksiyon parametrelerinin tamamen normalleştirilmesi imkansızdır.
Tekrarlayan alevlenmeler olmayan ve akciğer fonksiyonu korunmuş (FEV1 tahmin edilenin %50'si) KOAH hastalarında, LABD reçetesine tabi olarak ICS'nin tamamen kesilmesi önerilir.
Öneri düzeyi B'nin gücü (kanıt düzeyi – 2).
Yorumlar. Doktorun görüşüne göre hastanın İKS tedavisine devam etmesi gerekmiyorsa veya böyle bir tedaviden AE'ler ortaya çıktıysa, alevlenme riskini artırmadan İKS kesilebilir.
FEV1'li hastalarda< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi – 3).
Yorumlar. FEV1 değeri< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к istenmeyen etkiler ve haksız maliyetlere rağmen, gerçek uygulamada ICS ve ICS/LABA kombinasyonları makul olmayan sıklıkta reçete edilmektedir.

3.2 Cerrahi tedavi.

Üst lob amfizemi ve egzersiz toleransı düşük olan KOAH hastalarında akciğer hacim küçültme ameliyatı önerilmektedir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Yorumlar. Akciğer küçültme ameliyatı, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Şu anda akciğer hacmini azaltmak için daha az kullanmak mümkündür. invaziv yöntemler– valfler, özel yapıştırıcı vb. kullanılarak segmental bronşların tıkanması;
Çok şiddetli KOAH'lı bazı hastalara aşağıdaki endikasyonların varlığında akciğer nakli önerilmektedir: BODE indeksi ≥ 7 puan (BODE – B – vücut kitle indeksi, O – obstrüksiyon (tıkanıklık), D – dispne (nefes darlığı) , E – egzersiz toleransı (tolerans fiziksel aktivite))), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в pulmoner arter≥35 mm) .
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Yorumlar. Akciğer nakli, dikkatle seçilmiş KOAH hastalarında yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir.

3.3 Diğer tedaviler.

Uzun süreli oksijen tedavisi.

KOAH'ın geç (terminal) aşamalarında gelişen en ciddi komplikasyonlarından biri kronik solunum yetmezliğidir (CRF). CDN'nin ana belirtisi hipokseminin vb. gelişmesidir; arteriyel kandaki oksijen içeriğinde azalma (PaO2).
Günümüzde VCT, KOAH hastalarının mortalitesini azaltabilen birkaç tedavi yönteminden biridir. Hipoksemi, KOAH hastalarının ömrünü kısaltmanın yanı sıra başka önemli sorunlara da neden olur. Olumsuz sonuçlar: Yaşam kalitesinde bozulma, polisitemi gelişimi, uyku sırasında kardiyak aritmi riskinde artış, pulmoner hipertansiyon gelişimi ve ilerlemesi. VCT hipokseminin tüm bu olumsuz etkilerini azaltabilir veya ortadan kaldırabilir.
KOAH'lı ve kronik solunum yetmezliği olan hastalara VCT yapılması önerilir (endikasyonlar için bkz. Ek G8).
Öneri düzeyi A'nın gücü (kanıt düzeyi – 1).
Yorumlar.Şunu vurgulamak gerekir ki, varlığı klinik işaretler akciğer kalbi VCT'nin daha erken atanmasını önerir.
Hipokseminin oksijenle düzeltilmesi, kronik böbrek yetmezliğinin tedavisinde patofizyolojik açıdan en temel yöntemdir. Serinin aksine acil durum koşulları(zatürre, akciğer ödemi, travma), kronik hipoksemisi olan hastalarda oksijen kullanımı sürekli, uzun süreli olmalı ve kural olarak evde yapılmalıdır, bu nedenle bu tedavi şekline VCT adı verilir.
DCT endikasyonlarının dayandığı gaz değişim parametrelerinin yalnızca hastalar stabil durumdayken vb. değerlendirilmesi önerilir; KOAH alevlenmesinden 3-4 hafta sonra.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Yorumlar. Bu, bir ARF döneminden sonra gaz değişimini ve oksijen taşınmasını yeniden sağlamak için gereken süredir. KOAH'lı hastalara VCT reçete etmeden önce, ilaç tedavisi olanaklarının tükendiğinden ve mümkün olan maksimum tedavinin PaO2'de sınır değerlerin üzerine bir artışa yol açmadığından emin olunması önerilir.
Oksijen tedavisini reçete ederken PaO2'nin 60 mm ve SaO2'nin %90'a ulaşmaya çalışılması önerilir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Sigara içmeye devam eden KOAH hastalarına VCT önerilmez; KOAH seyrini kontrol etmeye yönelik yeterli ilaç tedavisi (bronkodilatörler, ICS) almayanlar; Bu tür bir terapi için yeterince motive olunmamıştır.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
KOAH'lı hastaların çoğuna, günde en az 15 saat boyunca, seanslar arasındaki maksimum aralar art arda 2 saati geçmeyecek şekilde ve 1-2 l/dakika oksijen akışıyla VCT yapılması önerilir.
Önerinin gücü: B (kanıt düzeyi: 2).

Uzun süreli ev havalandırması.

Hiperkapni (td; arteriyel kanda karbondioksitin kısmi geriliminin artması - PaCO2 ≥ 45 mm), solunum rezervinin azaldığının bir göstergesidir. son aşamalar akciğer hastalıkları ve aynı zamanda KOAH hastaları için olumsuz bir prognostik faktör olarak da görev yapar. Gece hiperkapnisi, solunum merkezinin CO2'ye duyarlılığını değiştirerek daha yüksek PaCO2 seviyelerine ve gündüz kalp, beyin ve solunum kaslarının işleyişi üzerinde olumsuz sonuçları olan bir durumdur. Solunum kaslarının fonksiyon bozukluğu, solunum aparatı üzerindeki yüksek dirençli, elastik ve eşik yüküyle birlikte KOAH hastalarında hiperkapniyi daha da kötüleştirir, böylece yalnızca solunum desteği (ventilasyon) ile kırılabilecek bir "kısır döngü" oluşur.
CRF seyri stabil olan ve gerekli olmayan KOAH hastalarında yoğun bakım, uzun süreli ev havalandırması (LHV) olarak adlandırılan uzun süreli solunum desteğini evde sürekli olarak gerçekleştirmek mümkündür.
KOAH hastalarında DDVL kullanımına bir dizi olumlu patofizyolojik etki eşlik etmektedir; bunların başlıcaları gaz değişim parametrelerinde iyileşmedir - PaO2'de artış ve PaCO2'de azalma, solunum kas fonksiyonunda iyileşme, egzersiz toleransında artış, uyku kalitesinde iyileşme ve akciğerlerde azalma. hipertansiyon. Son çalışmalar, uygun şekilde seçilmiş noninvazif ventilasyon (NIV) parametreleriyle, hiperkapnik kronik solunum yetmezliği ile komplike olan KOAH hastalarının sağkalımında önemli bir iyileşmenin mümkün olduğunu göstermiştir.
Aşağıdaki kriterleri karşılayan KOAH hastalarına DDVL önerilmektedir:
- CDN semptomlarının varlığı: halsizlik, nefes darlığı, sabah baş ağrıları;
- Aşağıdaki göstergelerden birinin varlığı: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm ve gece desatürasyon epizodları (SaO2)< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1).

5
1 Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu adını aldı. N.I. Pirogov Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova
2 Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA, Moskova
3 Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu USMU, Ekaterinburg
4 Federal Devlet Özerk Yüksek Öğretim Kurumu Adını taşıyan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. I. M. Sechenov Rusya Sağlık Bakanlığı (Sechenov Üniversitesi), Moskova
5 Federal Devlet Bütçe Kurumu "CNIIT", Moskova

Teklif için: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal klinik kılavuzlar Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve tedavisi üzerine // RMJ. 2014. Sayı 5. S.331

1. Metodoloji

1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
. Elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
. Önerilerin kanıt temeli Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veri tabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği 5 yıldı.
Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
. uzman fikir birliği;
. derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1).
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
. yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
. Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması.
Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.
Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde New South Wales Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı. Bu anketin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve metodolojik titizlik ile pratik uygulanabilirlik arasında en uygun dengeyi korumak amacıyla Rusya Solunum Derneği'nin gerekliliklerini karşılayacak şekilde uyarlanması amaçlanmaktadır.
Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir. Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak, yani çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi tarafından değerlendirildi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından tartışıldı. Tam kuvvetle. Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.
Kanıt tabloları:
. Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
. uzman görüş birliği.
Temel öneriler:
Önerilerin gücü (A-D), kanıt düzeyleri (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ve iyi uygulama göstergeleri (iyi uygulama puanları) sunum sırasında verilmektedir. tavsiyelerin metni (Tablo 1 ve 2).

2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım:
KOAH, bir bozuklukla karakterize edilen bir hastalıktır. havalandırma fonksiyonu obstrüktif tip, kısmen geri dönüşümlü, genellikle ilerleyen ve akciğerlerin patojenik partiküllerin veya gazların etkisine karşı artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan. Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir.
Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir.
Kronik bronşit genellikle klinik olarak en az 3 ay boyunca öksürüğe neden olan balgamın varlığı olarak tanımlanır. önümüzdeki 2 yıl içinde. Amfizem morfolojik olarak kalıcı genişlemenin varlığı olarak tanımlanır. solunum sistemi Terminal bronşiyollerin distalinde, alveol duvarlarının tahribatıyla ilişkili, fibrozla ilişkili değil. KOAH hastalarında sıklıkla her iki durum da mevcuttur ve bunları klinik olarak birbirinden ayırmak oldukça zordur.
KOAH kavramı şunları içermez bronşiyal astım(BA) ve geri dönüşü zor bronş tıkanıklığıyla ilişkili diğer hastalıklar (kistik fibroz, bronşektazi, bronşiyolit obliterans).

Epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.
Küresel bir çalışma (BOLD projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standartlaştırılmış anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre, evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008), 40 yaş üstü kişiler arasında %10,1±4,8 olup, erkeklerde bu oran %11,8±7,9 ve kadınlarda ise %8,5±5,8'dir. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri kişiler) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, genel örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkeklerde - %18,7, kadınlarda - %11,2). Diğerinin sonuçlarına göre Rus araştırması Irkutsk bölgesinde yapılan bir araştırmaya göre, kentsel nüfusta 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı %3,1, kırsal nüfusta ise %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubunda şehirdeki erkeklerin %10,1'i bu hastalıktan muzdaripken, 50-69 yaş grubundaki erkeklerin %22,6'sı bu hastalıktan muzdaripti. kırsal bölgeler. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.

Ölüm oranı
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor ve bu da tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturuyor. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100 bin kişi başına 0,2'den Ukrayna ve Romanya'da 100 bin kişi başına 80'e kadar.
1990 ve 2000 yılları arasında ölümler kardiyovasküler hastalıklar Genel olarak KVH ve inme sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan mortalite %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.
KOAH'lı hastalarda mortalitenin belirleyicileri şiddet gibi faktörlerdir. bronş tıkanıklığı, beslenme durumu (vücut kitle indeksi (BMI)), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti, pulmoner hipertansiyon.
KOAH hastalarında başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, CVD ve diğer lokalizasyonların tümörleri.
KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi
Gelişmiş ülkelerde akciğer hastalıkları yapısında KOAH'a bağlı toplam ekonomik maliyet, astımın doğrudan maliyetini 1,9 kat aşarak akciğer kanserinden sonra 2., direkt maliyetlerde ise 1. sırada yer almaktadır. KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, astımlı bir hastaya göre 3 kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıda rapor, mali kaynakların %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (nedeniyle daha az verimli çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alınarak KOAH'ın ekonomik yükü kendini iyi hissetmemek) 24,1 milyar ruble.

3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. tuhaflık klinik tablo uzun bir süre boyunca hastalığın belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde " sık soğuk algınlığı" Bu hastalığın başlangıcının klinik tablosudur.
Kronik öksürük – genellikle ilk KOAH semptomu- genellikle hastalar ve doktorlar tarafından hafife alınır çünkü sigara içmenin ve/veya olumsuz faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak kabul edilir çevre. Tipik olarak hastalar salgılarlar. az miktarda viskoz balgam. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Genellikle başvuru nedeni olarak hizmet eder Tıbbi bakım ve hastanın iş aktivitesini sınırlayan ana neden. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (mMRC) anketi kullanılarak değerlendirilir. Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak mMRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH hastalarında sağkalımı tahmin etmede hassas bir araçtır.
KOAH'ın klinik tablosunu tanımlarken, bu hastalığın karakteristik özelliklerini hesaba katmak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın sürekli ilerlemesi.
Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmelidir ve bu durumda hastalığın ilerleyişi ancak vücudun uzun süreli (6-12 ay) dinamik gözlemi ile tespit edilebilir. hasta.
Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde özel bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda bir artış ile birlikte periyodik olarak durumun bozulması (en az 2-3 gün süren) ve fonksiyonel bozukluklar. Bir alevlenme sırasında, hiperinflasyonun şiddetinde bir artış ve "hava tuzakları" olarak adlandırılan ekspiratuar akışın azalmasıyla birlikte bir artış olur, bu da artan nefes darlığına yol açar, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması eşlik eder; göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma. Ayrıca öksürüğün yoğunluğu artar, balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi değişir (artış veya keskin bir şekilde azalır). Aynı zamanda işlevsel göstergeler de kötüleşiyor dış solunum(FEP) ve kan gazları: hız göstergeleri azalır (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1), vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir. Alevlenmeler yavaş yavaş, kademeli olarak başlayabilir veya akut solunum yetmezliği ve daha az sıklıkla sağ ventriküler yetmezlik gelişimi ile hastanın durumunun hızlı bir şekilde kötüleşmesi ile karakterize edilebilir.
KOAH'ın seyri, stabil bir fazın ve hastalığın alevlenmesinin bir alternatifidir, ancak farklı insanlar aynı şekilde ilerlemez. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır. Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.
Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam üretimi) baskınlığı ile karakterize edilir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Ancak, klinik uygulama KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini "saf" formda izole etmek çok nadiren mümkündür (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Bir fenotipin veya diğerinin baskınlığını ayırt etmek mümkün değilse, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, hastalar karışık tip hastalıklar.
Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri de şu anda tanımlanmıştır. Her şeyden önce bu, örtüşme fenotipi (KOAH ve astımın bir kombinasyonu) için geçerlidir. KOAH'lı hastalarla astımlı hastaları birbirinden dikkatli bir şekilde ayırmak gerekir. Ancak bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki önemli farklılıklara rağmen bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda mevcut olabilir. Bu fenotip astım hastası sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH hastalarının yaklaşık %20-30'unda geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastaların bir kısmı aynı zamanda “KOAH + BA” fenotipine de atfedilebilir. Bu tür hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.
Son zamanlarda konuşulan bir diğer fenotip ise sık alevlenme yaşayan hastalardır (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye yatışla sonuçlanan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın akciğerlerin azalmış fonksiyonel göstergeleri ile bir alevlenmeden çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ile belirlenir; tedaviye bireysel bir yaklaşım gereklidir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, farklılıklara dikkat çekmiştir. klinik bulgular Erkekler ve kadınlar arasında KOAH. Görünüşe göre, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize ediliyor, erkeklerle aynı seviyelerde bronş tıkanıklığında daha belirgin nefes darlığı olduğunu fark ediyorlar. Aynı fonksiyonel göstergelerle, oksijenlenme kadınlarda kadınlara göre daha iyi meydana geliyor. erkekler. Bununla birlikte, kadınların alevlenme yaşama olasılığı daha yüksektir ve beden eğitiminin kadınlarda daha az etkisi olduğunu gösterirler. rehabilitasyon programları, standart anketlere göre yaşam kalitesini (QoL) daha düşük olarak değerlendirin.
KOAH'lı hastaların, KOAH'ın karakteristik özelliği olan kronik inflamasyonun sistemik etkisine bağlı olarak hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerine sahip olduğu iyi bilinmektedir. Bu öncelikle periferik iskelet kaslarının işlev bozukluğuyla ilgilidir ve bu da egzersiz toleransının azalmasına önemli bir katkıda bulunur. Kronik inatçı inflamasyon, KOAH'lı hastalarda damar endoteli hasarında ve ateroskleroz gelişiminde önemli bir rol oynar ve bu da KVH'nın artmasına katkıda bulunur (13). arteriyel hipertansiyon(AG), iskemik hastalık kalp (KKH), akut kalp krizi miyokard enfarktüsü (AMI), kalp yetmezliği (HF) ve KOAH hastalarında mortalite riskini artırır. Beslenme durumundaki değişiklikler açıkça görülmektedir. Buna karşılık, azalan beslenme durumu hastaların ölümü açısından bağımsız bir risk faktörü olarak hizmet edebilir. Sistemik inflamasyon aynı zamanda osteoporoz gelişimine de katkıda bulunur. KOAH'lı hastalarda, KOAH'ı olmayan aynı yaş gruplarına kıyasla daha belirgin osteoporoz belirtileri görülür. Son zamanlarda KOAH hastalarında %10-20 oranında polisiteminin yanı sıra aneminin de ortaya çıktığına dikkat çekilmektedir. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak bunun KOAH'taki kronik inflamasyonun sistemik etkisinin sonucu olduğuna inanmak için nedenler vardır.
Hafıza kaybı, depresyon, “korkuların” ortaya çıkması ve uyku bozuklukları ile kendini gösteren nöropsikiyatrik bozukluklar, hastalığın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
KOAH'lı hastalar, KOAH varlığından bağımsız olarak yaşlı hastalarda ortaya çıkan, ancak varlığıyla - daha yüksek olasılıkla (koroner arter hastalığı, hipertansiyon, vasküler ateroskleroz) ortaya çıkan eşlik eden hastalıkların sık gelişimi ile karakterize edilir. alt uzuvlar ve benzeri.). Diğer eşlik eden patolojiler ( diyabet(DM), gastroözofageal reflü hastalığı, prostat adenomu, artrit), yaşlanma sürecinin bir parçası oldukları ve aynı zamanda KOAH hastası bir hastanın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahip oldukları için KOAH ile birlikte bulunabilir.
KOAH'ın doğal gelişimi sırasında klinik tablo, hastalığın ortaya çıkan komplikasyonları dikkate alınarak değişebilir: pnömoni, pnömotoraks, akut DN (AP), pulmoner emboli (PE), bronşektazi, pulmoner kanama, kor pulmonale gelişimi ve dekompansasyonu Şiddetli dolaşım yetmezliği ile.
Klinik tablonun tanımını özetlemek için, hastalığın klinik belirtilerinin şiddetinin yukarıdaki faktörlerin çoğuna bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Tüm bunlar, risk faktörlerine maruz kalmanın yoğunluğu ve hastalığın ilerleme hızı ile birlikte hastanın hayatının farklı dönemlerindeki görünümünü oluşturur.

4. Teşhis ilkeleri
KOAH'ı doğru teşhis etmek için öncelikle hastalığın tanımından kaynaklanan temel (temel) hükümlere güvenmek gerekir. Öksürük, balgam çıkarma veya nefes darlığı mevcut olan ve KOAH için risk faktörleri belirlenen tüm hastalarda KOAH tanısı düşünülmelidir. Gerçek hayatta erken aşamalar Sigara içen kişi kendisini hasta olarak görmez, çünkü iş aktivitesi henüz aksamamışsa öksürüğü normal bir durum olarak değerlendirir. Fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkan nefes darlığı görünümü bile kendisi tarafından yaşlılığın veya antrenmansızlığın bir sonucu olarak değerlendirilmektedir.
KOAH tanısını koymaya yardımcı olan temel anamnestik faktör, solunum sistemi üzerinde başta tütün dumanı olmak üzere patojenik ajanlara inhalasyon yoluyla maruz kalma gerçeğinin ortaya konulmasıdır. Sigara içme durumunu değerlendirirken her zaman sigara içen kişinin endeksi (paket-yıl) belirtilir. Anamnez toplarken pasif içicilik olaylarının belirlenmesine de büyük dikkat gösterilmelidir. Bu durum, hamile kadının kendisinin veya çevresindekilerin sigara içmesi sonucu doğum öncesi dönemde fetüsün tütün dumanına maruz kalması da dahil olmak üzere tüm yaş grupları için geçerlidir. Sigara içmenin yanı sıra mesleki solunum maruziyetinin de KOAH'ın başlamasına yol açan faktörler olduğu düşünülmektedir. Bu, işyerindeki gazlar ve aerosoller dahil olmak üzere çeşitli hava kirliliği biçimlerinin yanı sıra fosil yakıtlardan kaynaklanan dumana maruz kalma için de geçerlidir.
Bu nedenle KOAH tanısı aşağıdaki alanları içermelidir:
- risk faktörlerinin tanımlanması;
- tıkanıklık semptomlarının nesneleştirilmesi;
- akciğerlerin solunum fonksiyonunun izlenmesi.
KOAH tanısının birkaç aşamanın analizine dayandığı anlaşılmaktadır:
- onunla yapılan bir konuşmadan toplanan bilgilere dayanarak hastanın sözlü bir portresinin oluşturulması (dikkatli bir anamnez toplanması);
- objektif (fiziksel) muayene;
- laboratuvar ve enstrümantal araştırmaların sonuçları. KOAH tanısı her zaman spirometri ile doğrulanmalıdır. Bronkodilatasyon sonrası FEV1/zorlu vital kapasite (FVC) değerleri<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
KOAH'ın spesifik belirtilerinin olmaması ve tanı kriterinin spirometrik gösterge olması nedeniyle hastalık uzun süre tanı konulamadan kalabilmektedir. Eksik teşhis sorunu aynı zamanda KOAH hastası olan pek çok kişinin, hastalığın belli bir aşamasında nefes darlığının olmaması nedeniyle kendini hasta hissetmemesi ve doktorun dikkatine gelmemesinden kaynaklanmaktadır. Bundan, vakaların büyük çoğunluğunda KOAH tanısının hastalığın engelleyici aşamalarında konulduğu anlaşılmaktadır.
Sigara içen her hastayla ayrıntılı bir görüşme, hastalığın erken tespitine katkıda bulunacaktır, çünkü aktif sorgulama ve şikayetlerin yokluğuyla, başta öksürük olmak üzere bronş ağacında kronik inflamasyon gelişiminin karakteristik belirtilerini belirlemek mümkündür.
Hastayla görüşme sırasında KOAH* tanısı koymak için bir anket kullanabilirsiniz (Tablo 5).
Bronş ağacı ve akciğer parankiminde geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşması sürecinde nefes darlığı ortaya çıkar (hastayla konuşurken ciddiyetini, fiziksel aktivite ile bağlantısını vb. değerlendirmek gerekir).
Hastalığın erken evrelerinde (eğer hasta şu anda hala doktorun dikkatine geliyorsa), muayene KOAH'a özgü herhangi bir anormallik ortaya çıkarmaz, ancak yokluğu klinik semptomlar varlığını dışlamaz. Amfizemin artması ve bronş tıkanıklığının geri dönüşü olmayan bileşeni ile birlikte, sıkı bir şekilde kapatılmış veya katlanmış dudaklardan ekshalasyon meydana gelebilir, bu da küçük bronşların belirgin bir ekspiratuar çöküşüne işaret eder ve ekshalasyon havasının akış hızını yavaşlatır, bu da hastaların durumunu hafifletir. Hiperenflasyonun diğer işaretleri namlu şeklini içerebilir göğüs Kaburgaların yatay yönü, kalp donukluğunu azaltır.
Scalenae ve Sternocleidomastoideus kaslarının nefes alma eylemine dahil edilmesi, solunum mekaniği ihlalinin daha da ağırlaştığının ve solunum cihazı üzerindeki yükün arttığının bir göstergesidir. Başka bir işaret, karın boşluğunun ön duvarının paradoksal bir hareketi olabilir - nefes alma sırasında diyaframın yorgunluğunu gösteren geri çekilmesi. Diyaframın düzleşmesi, inspirasyon sırasında alt kaburgaların geri çekilmesine (Hoover işareti) ve kifosternal açının genişlemesine yol açar. Solunum kasları yorulduğunda hiperkapni sıklıkla ortaya çıkar ve bu da uygun değerlendirmeyi gerektirir.
Hastaların fizik muayenesi sırasında, kuru hırıltıyı dinleyerek bronş tıkanıklığının varlığını nesnelleştirmek mümkündür ve perküsyon sırasında kutulu perküsyon sesi, hiperinflasyonun varlığını doğrular.
Laboratuvar teşhis yöntemleri arasında zorunlu testler arasında klinik kan testi ve balgamın sitolojik muayenesi yer alır. Şiddetli amfizem vakalarında ve genç hastada α1-antitripsin belirlenmelidir. Hastalığın alevlenmesi sırasında, bant kayması ve ESR'de artış ile birlikte nötrofilik lökositoz en yaygın olanıdır. Lökositozun varlığı, KOAH'ın alevlenmesinin nedeni olarak enfeksiyöz bir faktörün lehine ek bir argüman olarak hizmet eder. Hem anemi (genel inflamatuar sendromun sonucu) hem de polisitemi tespit edilebilir. Polisitemik sendrom (kırmızı kan hücresi sayısında artış, yüksek hemoglobin düzeyi -
Kadınlarda >16 g/dl ve erkeklerde >18 g/dl, hematokrit artışı kadınlarda >%47 ve erkeklerde >%52) şiddetli ve uzun süreli hipokseminin varlığına işaret edebilir.
Balgamın sitolojik incelemesi doğası hakkında bilgi sağlar inflamatuar süreç ve ciddiyet derecesi. Atipik hücrelerin tespiti kanser şüphesini arttırır ve ek inceleme yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir.
Kontrolsüz ilerleme durumunda balgamın kültürel mikrobiyolojik incelemesinin yapılması tavsiye edilir. bulaşıcı süreç ve akılcı antibiyotik tedavisini seçmek için kullanılır. Aynı amaçla yapılıyor bakteriyolojik inceleme Bronkoskopi sırasında elde edilen bronş içeriği.
KOAH tanısı şüphesi olan tüm hastalara akciğer grafisi çekilmelidir. Bu yöntem tanı koymak için hassas bir araç değildir, ancak benzer klinik semptomların eşlik ettiği diğer hastalıkları (tümör, tüberküloz, konjestif kalp yetmezliği vb.) Dışlamayı ve alevlenme sırasında pnömoniyi tanımlamayı mümkün kılar, plevral efüzyon, spontan pnömotoraks vb. Ek olarak aşağıdakiler tespit edilebilir: radyolojik işaretler bronş tıkanıklığı: kubbenin düzleşmesi ve solunum hareketleri sırasında diyaframın hareketliliğinin kısıtlanması, ön-arka boyutta değişiklikler Göğüs boşluğu, retrosternal boşluğun genişlemesi, kalbin dikey konumu.
Bronkoskopik muayene, benzer semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalıkları ve durumları dışlamak için KOAH'ın teşhisinde ek bir yöntem olarak hizmet eder.
Elektrokardiyografi ve ekokardiyografi, solunum semptomlarının kardiyak kökenini dışlamak ve sağ kalbin hipertrofisi belirtilerini tanımlamak için yapılır.
KOAH olduğundan şüphelenilen tüm hastalara spirometri yapılmalıdır.

5. Fonksiyonel tanı testleri
KOAH seyrinin izlenmesi
Spirometri, KOAH'ta solunum fonksiyonundaki değişiklikleri teşhis etmek ve belgelemek için ana yöntemdir. KOAH'ın obstrüktif ventilasyon bozukluklarının ciddiyetine göre sınıflandırılması spirometri göstergelerine dayanmaktadır. Benzer semptomları olan diğer hastalıkları dışlamanıza olanak tanır.
Spirometri, hava yolu tıkanıklığının varlığını ve ciddiyetini değerlendirmek için tercih edilen başlangıç ​​testidir.

Metodoloji
. Obstrüktif akciğer hastalıklarının teşhisinde ve ciddiyetinin belirlenmesinde spirometrinin bir yöntem olarak kullanılmasına ilişkin çeşitli öneriler bulunmaktadır.
. Zorunlu spirometri kullanılarak yapılan solunum fonksiyonu çalışması, teknik olarak kabul edilebilir 3 solunum manevrasının elde edilmesi durumunda tamamlanmış sayılabilir. Aynı zamanda sonuçlar tekrarlanabilir olmalıdır: maksimum ve sonraki FVC göstergeleri ile maksimum ve sonraki FEV1 göstergeleri arasında 150 ml'den fazla farklılık olmamalıdır. FVC değerinin 1000 ml'yi aşmadığı durumlarda hem FVC hem de FEV1'de izin verilen maksimum fark 100 ml'yi aşmamalıdır.
. 3 denemeden sonra tekrarlanabilir sonuç alınamazsa nefes manevralarına 8 denemeye kadar devam edilmelidir. Daha fazla sayıda solunum manevrası hastanın yorulmasına neden olabilir ve Nadir durumlarda FEV1 veya FVC'de azalmaya neden olur.
. Tekrarlanan zorlu manevralar sonucunda göstergeler başlangıç ​​değerinden %20'den fazla düşerse, hasta güvenliği açısından ileri testler durdurulmalı ve göstergelerin dinamikleri rapora yansıtılmalıdır. Raporda en az 3 en iyi denemenin grafiksel sonuçları ve sayısal değerleri sunulmalıdır.
. Tekrarlanabilirlik kriterini karşılamayan teknik olarak kabul edilebilir denemelerin sonuçları, bunların tekrarlanamaz olduğunu belirten bir sonuç yazmak için kullanılabilir.
KOAH'ın spirometrik belirtileri
Spirometri yapılırken KOAH, artan hava yolu direncine bağlı olarak ekspiratuar hava akımının kısıtlanmasıyla kendini gösterir (Şekil 1).
Obstrüktif tipteki ventilasyon bozuklukları, FEV1/FVC göstergeleri oranındaki azalmayla karakterize edilir.<0,7.
Akış-hacim eğrisinin ekspiratuar kısmında çöküntü vardır ve inen kısmı içbükey bir şekil alır. Akış-hacim eğrisinin alt yarısının doğrusallığında bozulma, FEV1/FVC oranı >0,7 olsa bile obstrüktif ventilasyon bozukluklarının karakteristik bir özelliğidir. Değişikliklerin ciddiyeti obstrüktif bozuklukların ciddiyetine bağlıdır.
Bronş tıkanıklığı ilerledikçe ekspiratuar akışta daha fazla azalma olur, "hava tuzaklarında" bir artış ve akciğerlerin hiperinflasyonu meydana gelir, bu da FVC göstergelerinde bir azalmaya yol açar. Karışık obstrüktif-kısıtlayıcı bozuklukları dışlamak için vücut pletismografisi kullanılarak toplam akciğer kapasitesinin (TLC) ölçülmesi gerekir.
Amfizemin ciddiyetini değerlendirmek için TLC ve difüzyon DSL incelenmelidir.

Geri dönüşümlülük testi (bronkodilatör testi)
İlk spirometrik çalışma sırasında bronş tıkanıklığı belirtileri kaydedilirse, bronkodilatörlerin etkisi altında tıkanıklığın tersine çevrilebilirlik derecesini belirlemek için bir geri dönüş testi (bronkodilatör testi) yapılması tavsiye edilir.
Tıkanmanın tersine çevrilebilirliğini incelemek için inhale bronkodilatörlerle testler yapılır, bunların FEV1 üzerindeki etkileri değerlendirilir. Esas olarak FVC'den türetilen ve hesaplanan akış-hacim eğrisinin diğer göstergelerinin kullanılması önerilmez.

Metodoloji
. Testi yaparken, kısa etkili bronkodilatörlerin maksimum tek dozda kullanılması önerilir:
- β2-agonistler için - salbutamol 400 mcg;
- antikolinerjik ilaçlar için - ipratropium bromür 160 mcg.
. Bazı durumlarda antikolinerjik ilaçlar ve β2-agonistlerin bir kombinasyonu kullanılabilir. kısa oyunculuk belirtilen dozlarda. Ölçülü dozlu aerosol inhalerleri bir ara parçayla birlikte kullanılmalıdır.
. 15 dakika sonra tekrar spirometrik çalışma yapılmalıdır. teneffüs ettikten sonra
β2-agonistler veya 30-45 dakika sonra. antikolinerjik ilaçların inhalasyonundan veya bunların kombinasyonlarından sonra
β2-agonistler.

Olumlu cevap için kriterler
Bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra bronkodilatör katsayısı (CBD) %12'ye ulaşır veya aşarsa ve mutlak artış 200 ml veya daha fazlaysa, bronkodilatör testi pozitif kabul edilir:
CBD = (FEV1 sonrası (ml) - FEV1 ham (ml)/FEV1 ham (ml)) x %100

Mutlak artış (ml) = (ml) - FEV1 çıkışından sonra FEV1. (ml),
burada FEV1 ref. - bronkodilatörün solunmasından önceki spirometrik göstergenin değeri, sonraki FEV1 - bronkodilatörün solunmasından sonraki göstergenin değeri.

Bronkodilatör testinin pozitif çıkması için her iki kriterin de karşılanması gerekir.
Bir bronkodilatör testini değerlendirirken, advers reaksiyonların dikkate alınması önemlidir. kardiyovasküler sistemin: taşikardi, aritmi, kan basıncında artış ve ayrıca ajitasyon veya titreme gibi semptomların ortaya çıkması.
Spirometri sonuçlarındaki teknik değişkenlik, ekipmanın düzenli kalibrasyonu, dikkatli hasta eğitimi ve personelin ileri düzeyde eğitimi ile en aza indirilebilir.

Uygun değerler
Uygun değerler, esas olarak boy, cinsiyet, yaş, ırk gibi antropometrik parametrelere bağlıdır. Ancak normdaki bireysel farklılıklar da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, başlangıç ​​​​göstergeleri ortalamanın üzerinde olan kişilerde, akciğer patolojisinin gelişmesiyle birlikte, bu göstergeler başlangıçtaki göstergelere göre azalacak, ancak yine de popülasyon normu içinde kalabilir.
İzleme (seri çalışmalar)
Spirometrik parametrelerin (FEV1 ve FVC) izlenmesi, uzun süreli gözlem sırasında solunum fonksiyonundaki değişikliklerin dinamiklerini güvenilir bir şekilde yansıtır, ancak sonuçların teknik ve biyolojik değişkenlik olasılığı dikkate alınmalıdır.
Sağlıklı bireylerde, FVC ve FEV1'deki değişiklikler, 1 gün içinde tekrarlanan çalışmalarda farkın birkaç hafta boyunca %5'i - %12'yi aşması durumunda klinik olarak anlamlı kabul edilir.
Solunum fonksiyonundaki artan orandaki düşüş (40 ml/yıldan fazla) KOAH'ın zorunlu bir belirtisi değildir. Ek olarak, bir çalışmada FEV1'de izin verilen değişkenlik seviyesi bu değeri önemli ölçüde aştığı ve 150 ml olduğu için bireysel olarak doğrulanamaz.
Tepe ekspirasyon akışının (PEF) izlenmesi
PEF, astımın ve ilaç tedavisine yanıtın daha karakteristik özelliği olan artan günlük değişkenliği dışlamak için kullanılır.
En iyi gösterge, inhalasyondan sonra 2 saniyeyi aşmayan bir duraklama ile zorunlu bir manevra yapmak için 3 denemeden sonra kaydedilir. Manevra otururken veya ayakta dururken yapılır. Maksimum 2 PEF değeri arasındaki fark 40 l/dk'yı aşarsa daha fazla ölçüm yapılır.
PEF, en az 2 hafta boyunca yapılan birden fazla ölçümde hava akışı değişkenliğini değerlendirmek için kullanılır. 1 gün içinde çift ölçümle artan değişkenlik kaydedilebilir. Daha sık yapılan ölçümler skoru artırır. Bu durumda özellikle uyumu azalmış hastalarda ölçüm doğruluğunda artış sağlanır.
PEF değişkenliği en iyi şekilde, ortalama veya maksimum günlük PEF'in yüzdesi olarak maksimum ve minimum değerler arasındaki fark olarak hesaplanır.
Üst sınır normal değerler 1 gün içinde 4 veya daha fazla ölçüm gerçekleştirildiğinde maksimum göstergeden sapma yaklaşık %20'dir. Ancak çift ölçüm kullanıldığında daha düşük olabilir.
Astımın ayırıcı tanısının en sık yapıldığı hastalıklarda PEF değişkenliği artabilir. Bu nedenle klinik uygulamada artan PEF değişkenliği açısından popülasyon çalışmalarına göre daha düşük bir özgüllük düzeyi vardır.
PEF değerleri klinik durum dikkate alınarak yorumlanmalıdır. PEF çalışması yalnızca KOAH tanısı konmuş hastaların izlenmesi için geçerlidir.

6. KOAH'ın ayırıcı tanısı
Ana görev ayırıcı tanı KOAH, benzer semptomları olan hastalıkların dışlanmasıdır. Astım ve KOAH arasındaki gelişim mekanizmaları, klinik belirtiler ve önleme ve tedavi ilkeleri açısından çok belirgin farklılıklara rağmen, bu iki hastalığın bazı özellikleri vardır. ortak özellikler. Ayrıca bu hastalıkların bir kişide bir arada görülmesi de mümkündür.
BA ve KOAH'ın ayırıcı tanısı, temel klinik verilerin, fonksiyonel ve laboratuvar testlerinin sonuçlarının entegrasyonuna dayanır. KOAH ve astımdaki inflamasyonun özellikleri Şekil 2'de sunulmaktadır.
Bu hastalıkların ayırıcı tanısı için başlıca başlangıç ​​noktaları Tablo 6'da verilmiştir.
KOAH gelişiminin belirli aşamalarında, özellikle hastayla ilk görüşmede, onu benzer semptomları olan birçok hastalıktan ayırmak gerekir. Başlıca ayırt edici özellikleri Tablo 7'de verilmiştir.
KOAH gelişiminin farklı aşamalarında ayırıcı tanının kendine has özellikleri vardır. Hafif KOAH vakalarında asıl önemli olan, çevresel saldırganlık faktörleriyle ilişkili, subklinik olarak veya küçük semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalıklardan farklılıkları belirlemektir. Her şeyden önce bu, kronik bronşitin çeşitli varyantlarıyla ilgilidir. Zorluk bunu yaparken ortaya çıkıyor ayırıcı tanıŞiddetli KOAH hastalarında. Sadece hastaların durumunun ciddiyeti, geri dönüşü olmayan değişikliklerin ciddiyeti değil, aynı zamanda çok sayıda eşlik eden hastalık (koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, metabolik hastalıklar vb.) Tarafından da belirlenir.

7. Modern sınıflandırma KOAH
Hastalığın şiddetinin kapsamlı değerlendirmesi
KOAH'ın Sınıflandırılması (Tablo 8) son yıllar Bronkodilatör sonrası FEV1 değerlerine dayanarak akciğerlerin fonksiyonel durumuna ilişkin göstergelere dayanıyordu ve hastalığın 4 evresini ayırt ediyordu.
GOLD 2011 Uzman Komitesi, bu göstergenin yalnızca FEV1 değerine dayanması ve hastalığın ciddiyetini karakterize etmek için yeterli olmaması nedeniyle "aşamalar" teriminin kullanımını terk etti. Son çalışmalar hastalığın tüm vakalarında evrelemenin mevcut olmadığını göstermiştir. Için delil gerçek varoluş KOAH aşamaları(bir aşamadan diğerine geçiş modern terapi) bulunmuyor. Aynı zamanda, FEV1 değerleri, hava akışı sınırlamasının ciddiyetinin derecesini (sırasıyla hafif - evre I'den aşırı şiddetli - evre IV'e) yansıttıkları için alakalı kalır. KOAH'lı hastaların ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesinde kullanılırlar.
GOLD belgesinin 2011 revizyonu, KOAH hastalarının ciddiyetinin entegre değerlendirmesine dayanan yeni bir sınıflandırma önerdi. Spirometrik bir çalışmanın sonuçlarına göre yalnızca bronş tıkanıklığının ciddiyetini (bronş tıkanıklığının bozulma derecesi) değil, aynı zamanda hasta hakkındaki klinik verileri de dikkate alır: yıllık KOAH alevlenmelerinin sayısı ve klinik şiddetin şiddeti mMRC (Tablo 3) ve KOAH Değerlendirme Testi (CAT) (Tablo 9) sonuçlarına göre semptomlar.
Semptomların yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmede “altın standart”ın, St. George Solunum Anketi (SGRQ) ve onun “semptomlar” ölçeği sonuçları olduğu bilinmektedir. Klinik uygulamada daha fazlasını buldum geniş uygulama CAT değerlendirme testi ve daha yakın zamanda Klinik KOAH Anketi (CCQ).
GOLD 2013'te semptomların değerlendirilmesi, CCQ ölçeğinin kullanılmasıyla daha da genişletildi; bu, hem 1 günlük hem de son haftadaki semptomları nesnelleştirmeyi ve onlara yalnızca niteliksel değil, aynı zamanda klinik özellikleri de vermeyi mümkün kılıyor (Tablo 10) .
Nihai puan, tüm soruların yanıtlanmasıyla alınan puanların toplamının 10'a bölünmesiyle hesaplanır. Değeri ile<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
KOAH'ın GOLD programının önerileri dikkate alınarak sınıflandırılması Tablo 11'de sunulmaktadır.
Riski değerlendirirken, GOLD hava akışı sınırlamasına veya alevlenme geçmişine göre en yüksek derecenin seçilmesi önerilir.
GOLD'un yeni 2013 baskısı, bir hastanın önceki yılda hastaneye kaldırılmasına yol açan bir alevlenme (yani şiddetli alevlenme) geçirmesi durumunda, hastanın yüksek risk grubu olarak sınıflandırılması gerektiğine dair bir hüküm ekledi.
Bu nedenle, KOAH'ın belirli bir hasta üzerindeki etkisinin bütünsel bir değerlendirmesi, semptom değerlendirmesini spirometrik sınıflandırma ile alevlenme riskinin değerlendirilmesiyle birleştirir.
Bunu akılda tutarak KOAH tanısı şu şekilde görünebilir:
“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından değerlendirme şöyle:
- bronş tıkanıklığının ciddiyet derecesi (I-IV);
- klinik semptomların şiddeti: belirgin (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), ifade edilmemiş (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- alevlenmelerin sıklığı: nadir (0-1), sık (≥2);
- KOAH fenotipi (mümkünse);
- eşlik eden hastalıklar.
KOAH'ın ciddiyetinin değerlendirilmesinde eşlik eden hastalıkların rolü son derece önemlidir, ancak 2013'ün en son GOLD tavsiyesinde bile verilen sınıflandırmada layık bir yer bulamamıştır.
8. Stabil KOAH tedavisi
Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri Tablo 12'de açıklanmıştır.
Ana tedavi alanları:
I. Farmakolojik olmayan etkiler:
- risk faktörlerinin etkisinin azaltılması;
- Eğitim programları.
Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri Tablo 13'te sunulmaktadır.
Ağır hastalığı olan hastalarda (GOLD 2-4), pulmoner rehabilitasyon gerekli bir önlem olarak kullanılmalıdır.

II. İlaç tedavisi
Farmakolojik tedavi hacminin seçimi klinik semptomların ciddiyetine, bronkodilatatör sonrası FEV1 değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına dayanmaktadır (Tablo 14, 15).
KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH şiddetinin (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bronş tıkanıklığı derecesine göre belirlenir) kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir. Tablo 16.
Diğer tedaviler arasında oksijen tedavisi, solunum desteği ve ameliyat yer alır.
Oksijen terapisi
Kronik DN ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen (O2) uygulamasının (>15 saat/gün) sağkalımı arttırdığı bulunmuştur (B, 2++).
Solunum desteği
Noninvaziv ventilasyon (NIV), aşırı şiddetli, stabil KOAH hastalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.
NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, seçilmiş hastalarda, özellikle gündüz belirgin hiperkapni varlığında etkili olabilir.
Ameliyat
Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatı (LVLR)
VAOL, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemi olan ve egzersiz toleransı düşük olan hastalarda kullanımı yapılmaktadır.
Akciğer nakli
Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'lı, dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Sanat. oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyonda (Ppa >40 mm Hg).
9. KOAH'ın alevlenmesi
KOAH alevlenmelerinin tanımı ve anlamı
Alevlenmelerin gelişimi KOAH seyrinin karakteristik bir özelliğidir. GOLD (2013) tanımına göre: "KOAH alevlenmesi, solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmaların ötesine geçen ve mevcut tedavide bir değişikliğe yol açan kötüleşmesiyle karakterize edilen akut bir olaydır."
KOAH'ın alevlenmesi, hastaların acil tıbbi bakıma başvurmasının en yaygın nedenlerinden biridir. KOAH'lı hastalarda alevlenmelerin sıklıkla gelişmesi, solunum fonksiyonunda ve gaz değişiminde uzun süreli (birkaç haftaya kadar) bozulmaya, hastalığın daha hızlı ilerlemesine, hastaların yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açar ve bununla ilişkilidir. tedavi için önemli ekonomik maliyetler. Ayrıca KOAH alevlenmeleri eşlik eden kronik hastalıkların dekompanzasyonuna yol açmaktadır. KOAH'ın ciddi alevlenmeleri hastalarda önde gelen ölüm nedenidir. Alevlenmelerin başlangıcından sonraki ilk 5 günde AMI gelişme riski 2 kattan fazla artar.
KOAH alevlenmelerinin sınıflandırılması
KOAH alevlenmelerinin ciddiyetine ilişkin en iyi bilinen sınıflandırmalardan biri, KOAH alevlenmelerinin tanımına ilişkin çalışma grubu tarafından önerilen tablo 17'de sunulmaktadır.
Steer ve ark. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların prognozunu değerlendirmek için yeni bir ölçek geliştirdi. Ölümün en güçlü 5 göstergesi belirlendi: 1) eMRCD ölçeğine göre nefes darlığının şiddeti; 2) periferik kanın eozinopenisi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Bu skor, KOAH'ın alevlenmesi sırasında mortaliteyi öngörmede mükemmel bir ayırt edici güç olduğunu ortaya koymuştur.
Alevlenme nedenleri
KOAH alevlenmelerinin en sık nedenleri bakteriyel ve viral solunum yolu enfeksiyonları ve atmosferik kirleticilerdir ancak alevlenmelerin yaklaşık %20-30'unun nedeni belirlenememektedir.
KOAH'ın alevlenmesi sırasındaki bakteriler arasında en önemli rolü tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis oynar. Şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastaları kapsayan çalışmalar, gram-negatif enterobakteriler ve Pseudomonas aeruginosa'nın bu tür hastalarda daha yaygın olabileceğini göstermiştir (Tablo 18).
Rinovirüsler, akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının en yaygın nedenlerinden biridir ve KOAH alevlenmelerinin önemli bir nedeni olabilir. KOAH alevlenmelerinin çoğunlukla sonbahar-kış aylarında ortaya çıktığı kaydedildi. KOAH alevlenmelerinin sayısındaki artış, kış aylarında solunum yolu viral enfeksiyonlarının prevalansında bir artış ve soğuk mevsimde üst solunum yolu epitelinin bunlara duyarlılığının artmasıyla ilişkili olabilir.
Alevlenmelere benzeyebilecek ve/veya alevlenmelerin seyrini ağırlaştırabilecek durumlar arasında pnömoni, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, pnömotoraks ve plevral efüzyon yer alır. Bu durumlar alevlenmelerden ayırt edilmeli ve varsa uygun tedavi uygulanmalıdır.
10. KOAH'ın alevlenmesi için tedavi
Alevlenme şiddeti değişen derecelerde olan KOAH hastalarına yönelik yönetim taktikleri Tablo 19'da sunulmaktadır.
İnhale bronkodilatörler
İnhale bronkodilatörlerin reçetesi, KOAH alevlenmesinin tedavisinde ana bağlantılardan biridir (A, 1++). Geleneksel olarak, KOAH alevlenmesi olan hastalara ya hızlı etkili β2-agonistler (salbutamol, fenoterol) ya da hızlı etkili antikolinerjik ilaçlar (ipratropium bromür) reçete edilir. KOAH alevlenmesinde β2-agonistlerin ve ipratropium bromürün etkinliği yaklaşık olarak aynıdır (B, 2++), β2-agonistlerin avantajı etki başlangıcının daha hızlı olmasıdır ve antikolinerjik ilaçlar yüksek güvenlik ve iyi tolere edilebilirliğe sahiptir. Günümüzde pek çok uzman, β2-agonist/ipratropium bromür kombinasyon tedavisini, özellikle şiddetli alevlenmeleri olan KOAH hastalarının tedavisinde, KOAH alevlenmelerinin (B, 2++) tedavisi için en uygun strateji olarak düşünmektedir.
GKS
Hastaların hastaneye yatırılmasını gerektiren KOAH alevlenmeleri üzerine yapılan klinik çalışmalara göre, sistemik kortikosteroidler remisyonun başlangıç ​​süresini kısaltır, pulmoner fonksiyonu iyileştirir (FEV1) ve hipoksemiyi (PaO2) azaltır ve ayrıca erken nüksetme riskini de azaltabilir. tedavi başarısızlığı, hastanede kalış süresinin kısalması (A, 1+). Genellikle 5-14 gün süreyle 30-40 mg/gün dozunda oral prednizolon tedavisi önerilir (B, 2++). Son verilere göre KOAH alevlenmesi ve kan eozinofilisi >%2 olan hastalar sistemik kortikosteroidlere en iyi yanıtı vermektedir (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesinde sistemik kortikosteroidlere daha güvenli bir alternatif, özellikle nebülize kortikosteroidler olmak üzere inhalasyondur (B, 2++).
Antibakteriyel tedavi (ABT)
KOAH alevlenmelerinin tamamının (%50) nedeni bakteriler olmadığından, alevlenme durumunda ABT reçetelenmesine yönelik endikasyonların belirlenmesi önemlidir. Mevcut kılavuzlar, KOAH'ın en şiddetli alevlenmeleri olan hastalara, örneğin Anthonisen sınıflandırmasına göre tip I alevlenmelere (yani artan nefes darlığı, artan balgam hacmi ve pürülans derecesi varlığında) veya balgamın tipine göre antibiyotik reçete edilmesini önermektedir. II alevlenmeler (listelenen 3 özellikten 2'sinin varlığı) (B, 2++). Benzer KOAH alevlenme senaryolarına sahip hastalarda, bu tür alevlenmelerin nedeni bakteriyel bir enfeksiyon olduğundan antibiyotikler en etkilidir. İnvaziv veya NIV gerektiren şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastalar için de antibiyotikler önerilmektedir (D, 3). C-reaktif protein (CRP) gibi biyobelirteçlerin kullanımı, KOAH alevlenmesi olan hastalar için tanı ve tedavi yaklaşımlarının iyileştirilmesine yardımcı olur (C, 2+). KOAH'ın alevlenmesi sırasında CRP düzeylerinde ≥15 mg/L artış, bakteriyel enfeksiyonun hassas bir belirtisidir.
KOAH alevlenmelerinin tedavisi için en uygun antibiyotiğin seçimi, KOAH'ın şiddeti, kötü tedavi sonucu için risk faktörleri (örneğin, ileri yaş, düşük FEV1 değerleri, daha önce sık görülen alevlenmeler ve daha önce geçirilmiş komorbiditeler) gibi birçok faktöre bağlıdır. antibiyotik tedavisi (D, 3)).
Risk faktörü olmayan hafif ve orta dereceli KOAH alevlenmeleri için modern makrolidlerin (azitromisin, klaritromisin), sefalosporinlerin (sefiksim vb.) reçete edilmesi önerilir (Tablo 18). KOAH'ta ciddi alevlenmeler ve risk faktörleri olan hastalarda birinci basamak tedavi olarak amoksisilin/klavulanat veya solunum yolu florokinolon (levofloksasin veya moksifloksasin) önerilmektedir (B, 2++). P. aeruginosa enfeksiyonu riski yüksekse siprofloksasin ve antipseudomonas aktivitesi olan diğer ilaçları (B, 2++) kullanın.

Oksijen terapisi
Hipoksemi hastanın yaşamı için gerçek bir tehdit oluşturur, bu nedenle KOAH'ın arka planına karşı ARF tedavisinde oksijen tedavisi bir önceliktir (B, 2++). Oksijen tedavisinin amacı PaO2'yi 55-65 mmHg aralığında elde etmektir. Sanat. ve SaO2 %88-92. KOAH'lı hastalarda ARA durumunda, O2 iletmek için çoğunlukla nazal kanüller veya Venturi maskesi kullanılır. O2'yi kanüller yoluyla uygularken çoğu hasta için 1-2 L/dk'lık bir O2 akışı yeterlidir (D, 3). Venturi maskesi, hastanın anlık ventilasyonundan ve inspiratuar akışından bağımsız olarak, solunan karışımdaki (FiO2) O2 fraksiyonunun oldukça doğru değerlerine izin verdiğinden, O2 vermenin daha çok tercih edilen yöntemi olarak kabul edilir. FiO2 %24 ile oksijen tedavisi ortalama olarak PaO2'yi 10 mm Hg artırır. Art. ve FiO2 ile %28 - 20 mm Hg'ye kadar. Sanat. Oksijen tedavisi rejiminin başlatılmasından veya değiştirilmesinden sonra, sonraki 30-60 dakika içinde. PaCO2 ve pH seviyelerini izlemek için arteriyel kanda gaz analizi yapılması önerilir (D, 3).

NVL
NIV - yapay hava yolları kurulmadan havalandırma yardımı sağlar. Solunum desteğinin bu yeni yönünün geliştirilmesi, ARF'li hastalarda solunum kaslarının yükünün güvenli ve etkili bir şekilde boşaltılmasını, gaz değişiminin yeniden sağlanmasını ve nefes darlığının azaltılmasını mümkün kılar. NIV sırasında hasta ile solunum cihazı arasındaki ilişki burun veya yüz maskeleri (daha az sıklıkla kask ve ağızlıklar) kullanılarak gerçekleştirilir, hastanın bilinci açıktır ve kural olarak sakinleştirici ve kas gevşetici kullanımına gerek yoktur. NIV'in bir diğer önemli avantajı, onu hızlı bir şekilde durdurma ve gerekirse hemen devam ettirme yeteneğidir. NIV'in endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıda verilmiştir.
KOAH'a bağlı ARF için NIV'e dahil edilme kriterleri şunlardır:
1. ARA belirtileri ve bulguları:
- istirahatte şiddetli nefes darlığı;
- Solunum hızı >24, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılımı, abdominal paradoks.
2. Gaz değişim bozukluklarının belirtileri:
- PaCO2 >45 mm Hg. Madde, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
ARF için NIV gerçekleştirmeye yönelik hariç tutma kriterleri şunlardır:
1. Nefes almayı durdurmak.
2. Kararsız hemodinamikler (hipotansiyon, kontrolsüz aritmiler veya miyokard iskemisi).
3. Solunum yollarının korunamaması (öksürme ve yutma bozuklukları).
4. Aşırı bronşiyal sekresyon.
5. Bilinç bozukluğu belirtileri (ajitasyon veya depresyon), hastanın sağlık personeli ile işbirliği yapamaması.
Acil trakeal entübasyon ve invaziv solunum desteği gerektiren akut solunum yetmezliği olan hastalar, bu solunum desteği yöntemi için uygun olmayan adaylar olarak kabul edilir (C, 2+). NIV, ARF'li KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilen kanıtlanmış tek tedavi yöntemidir (A, 1++).
İnvaziv solunum desteği
İlaç veya diğer konservatif tedavinin (NVL) daha fazla iyileşme sağlamadığı ARA'lı KOAH hastaları için mekanik ventilasyon endikedir (B, 2++). Ventilasyon endikasyonlarında, yalnızca konservatif tedavi yöntemlerinin etkisinin eksikliği, fonksiyonel göstergelerin ciddiyeti değil, aynı zamanda bunların gelişim hızı ve ARF'ye neden olan sürecin potansiyel geri döndürülebilirliği de dikkate alınmalıdır.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF için mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır:
1) solunum durması;
2) ciddi bilinç bozuklukları (sersemlik, koma);
3) kararsız hemodinamik (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/dak);
4) solunum kaslarının yorgunluğu.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF için mekanik ventilasyon için göreceli endikasyonlar şunlardır:
1) solunum hızı >35/dak;
2) arteriyel kan pH'ı<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Kural olarak, solunum desteği reçete edilirken hastanın durumunun kapsamlı bir klinik ve fonksiyonel değerlendirmesi yapılır. KOAH hastalarında mekanik ventilasyondan ayrılma mümkün olduğu kadar erken başlamalıdır (B, 2++), çünkü invazif solunum desteğinin her ek günü, özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni gibi mekanik ventilasyon komplikasyonlarının gelişme riskini önemli ölçüde artırır (A) , 1+) ​​.
Mobilizasyon ve kaldırma yöntemleri
bronş salgısı
Sekresyonların aşırı üretimi ve solunum yollarından yetersiz temizlenmesi, KOAH'ın şiddetli alevlenmesi olan birçok hasta için ciddi bir sorun olabilir.
Son çalışmalara göre mukoaktif ilaçlarla (asetilsistein, karbosistein, erdostein) tedavi, KOAH alevlenmelerinin iyileşmesini hızlandırmakta ve sistemik inflamasyonun şiddetinin azaltılmasına ek katkı sağlamaktadır (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesiyle birlikte, solunum yolunun drenaj fonksiyonunu arttırmaya yönelik özel yöntemler kullanılarak önemli iyileşme sağlanabilir. Örneğin, yüksek frekanslı perküsyon ventilasyonu, hastaya küçük hacimli havanın (“perküsyon”) yüksek, kontrollü bir frekansta iletildiği bir solunum terapisi yöntemidir.
(60-400 devir/dak.) ve özel bir açık solunum devresi (phasitron) aracılığıyla kontrollü basınç seviyesi. “Perküsyon” maske, ağızlık, endotrakeal tüp ve trakeostomi yoluyla verilebilir. Diğer bir yöntem ise göğüs duvarının göğüs yoluyla solunum yoluna iletilen yüksek frekanslı titreşimleri (salınımları) ve buradan geçen gaz akışıdır. Yüksek frekanslı titreşimler, göğsün çevresine sıkı bir şekilde oturan ve bir hava kompresörüne bağlanan şişirilebilir bir yelek kullanılarak yaratılıyor.

11. KOAH ve ilgili hastalıklar
KOAH, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabetle birlikte kronik hastalıkların önde gelen grubunu oluşturur ve diğer tüm insan patolojilerinin %30'undan fazlasını oluşturur. KOAH sıklıkla bu hastalıklarla birleştirilir ve bu da hastaların prognozunu önemli ölçüde kötüleştirebilir.
KOAH'ta en sık görülen komorbiditeler Tablo 20'de sunulmaktadır.
KOAH hastalarında eşlik eden hastalıkların sayısı arttıkça ölüm riski de artar ve FEV1 değerine bağlı değildir (Şekil 3).
KOAH hastalarındaki tüm ölüm nedenleri Tablo 21'de gösterilmektedir.
Geniş popülasyon çalışmalarına göre KOAH'lı hastalarda KVH'dan ölüm riski, aynı yaş grubundaki ve KOAH'ı olmayan hastalara göre 2-3 kat artmakta ve toplam ölüm sayısının yaklaşık %50'sini oluşturmaktadır.
KOAH'a eşlik eden ana patoloji kardiyovasküler patolojidir. Bu muhtemelen KOAH ile birlikte görülen en yaygın ve en ciddi hastalıklar grubudur. Bunlar arasında, görünüşe göre KOAH'a en sık eşlik eden koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve hipertansiyonu vurgulamalıyız.
Çoğu zaman bu tür hastaların tedavisi tartışmalı hale gelir: iskemik kalp hastalığı ve/veya hipertansiyon için kullanılan ilaçlar (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, β-blokerler) KOAH'ın seyrini kötüleştirebilir (öksürük riski, nefes darlığı, hastalığın ortaya çıkması veya kötüleşmesi riski). bronş tıkanıklığı) ve KOAH için reçete edilen ilaçlar (bronkodilatörler, kortikosteroidler), kardiyovasküler patolojinin seyrini olumsuz yönde etkileyebilir (kardiyak aritmi gelişme riski, artan kan basıncı). Ancak KOAH hastalarında KVH tedavisi, KOAH varlığında farklı şekilde tedavi edilmesi gerektiğine dair bir kanıt bulunmadığından standart önerilere uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Eşlik eden kardiyovasküler patolojisi olan KOAH'lı hastalara β-blokerlerin reçete edilmesi gerekiyorsa, seçici β-blokerler tercih edilmelidir.
Osteoporoz ve depresyon sıklıkla eksik tanı konulan önemli komorbiditelerdir. Bununla birlikte, sağlık durumunun azalması ve kötü prognoz ile ilişkilidirler. Alevlenmeler için tekrarlanan sistemik kortikosteroid kürlerinin reçete edilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü bunların kullanımı osteoporoz ve kırık gelişme riskini önemli ölçüde artırır.
Son yıllarda KOAH'lı hastalarda metabolik sendrom ve diyabet kombinasyonu vakaları daha sık görülmeye başlanmıştır. Diyabetin KOAH'ın seyri üzerinde önemli bir etkisi vardır ve hastalığın prognozunu kötüleştirir. Tip 2 diyabet ile birlikte KOAH'lı hastalarda DN daha belirgindir, alevlenmeler daha sık görülür, koroner kalp hastalığının daha şiddetli seyri, kronik HF ve hipertansiyon varlığı not edilir, hiperinflasyonun şiddeti daha az olduğunda pulmoner hipertansiyon artar.
Hafif KOAH hastalarında en sık ölüm nedeni akciğer kanseridir. Şiddetli KOAH hastalarında akciğer fonksiyonlarının azalması, akciğer kanserine yönelik cerrahi müdahale olasılığını önemli ölçüde sınırlamaktadır.

12. Rehabilitasyon ve hasta eğitimi
KOAH hastalarına hastalığın II. evresinden itibaren önerilen ek tedavi yöntemlerinden biri de pulmoner rehabilitasyondur. Egzersiz toleransını (A, 1++), günlük aktiviteyi iyileştirmede, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1++), anksiyete ve depresyon şiddetini (A, 1+) ​​azaltmada, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1+), hastaneye yatış sayısı ve süresi (A, 1 ++), hastaneden taburcu olduktan sonra iyileşme süresi ve genel olarak yaşam kalitesinde (A, 1++) ve hayatta kalmada artış (B, 2++).
Pulmoner rehabilitasyon, hasta merkezli terapiye dayanan kapsamlı bir müdahale programıdır ve beden eğitiminin yanı sıra, hastaların fiziksel ve duygusal refahını iyileştirmek ve sağlık davranışlarına uzun vadeli uyumu sağlamak için tasarlanmış eğitimsel ve psikososyal programları içerir.
2013 ERS/ATS tavsiyelerine göre rehabilitasyonun devam etmesi gerekmektedir.
6-12 hafta (haftada 2 kez, 30 dakika veya daha fazla süren en az 12 ders) ve aşağıdaki bileşenleri içerir:
1) beden eğitimi;
2) beslenme durumunun düzeltilmesi;
3) hasta eğitimi;
4) psikososyal destek.
Bu program ayakta tedavi veya yatarak tedavi ortamında yürütülebilir.
Pulmoner rehabilitasyonun ana bileşeni, uzun etkili bronkodilatörlerin etkinliğini artırabilen beden eğitimidir (B, 2++). Güç ve dayanıklılık egzersizlerini birleştiren entegre bir yaklaşım özellikle önemlidir: yürüyüş, üst ve alt ekstremite kaslarının genişleticiler, dambıllar, adım makineleri yardımıyla çalıştırılması ve bisiklet ergometresi üzerinde egzersizler. Bu eğitimler sırasında çeşitli eklem grupları da çalışmaya dahil edilerek elin ince motor becerileri geliştirilir.
Tüm egzersizler, ek faydalar sağlayan doğru nefes alma düzenini geliştirmeyi amaçlayan nefes egzersizleriyle birleştirilmelidir (C, 2+). Ek olarak, nefes egzersizleri, inspiratuar ve ekspiratuar solunum kaslarını farklı şekilde içeren özel simülatörlerin (Threshold PEP, IMT) kullanımını içermelidir.
Beslenme durumunun düzeltilmesi, diyette yeterli protein ve vitaminler yoluyla kas gücünün korunmasını amaçlamalıdır.
Fiziksel rehabilitasyona ek olarak, hastaların davranışlarını değiştirmeyi amaçlayan önlemlere, onlara hastalığın seyrindeki değişiklikleri bağımsız olarak tanıma becerilerini ve bunların düzeltilmesine yönelik yöntemleri öğreterek çok dikkat edilmelidir.

*Kronik Hava Yolu Hastalıkları, Birinci Basamak Hekimleri İçin Bir Kılavuz, 2005.

Ayakta tedavi gören hastalarda kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tedavisine yönelik yeni klinik uygulama kılavuzları, alevlenmelerin tedavisinde oral kortikosteroidlerin ve antibiyotiklerin kullanılmasını önermektedir. Güncellenen öneriler aynı zamanda KOAH'ın alevlenmesine sekonder akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastanede yatan hastalarda noninvazif mekanik ventilasyonun kullanımına da değinmektedir.

Yeni makale, Avrupa Solunum Dergisi'nin Mart sayısında yayınlandı ve Avrupa Solunum Derneği ve Amerikan Toraks Derneği uzmanları tarafından yapılan mevcut araştırmaların incelenmesine dayanıyor. Bu klinik kılavuzlar, bu yılın başlarında yayınlanan mevcut GOLD kılavuzlarının kapsamını genişletmektedir.

Uzman komite bu önerileri oluştururken KOAH tedavisiyle ilgili 6 temel konuya odaklandı: oral kortikosteroid ve antibiyotik kullanımı, oral veya intravenöz steroid kullanımı, noninvaziv mekanik ventilasyon kullanımı, hastaneden taburcu olduktan sonra rehabilitasyon ve Hastalar için evde bakım programlarının kullanımı.

1. Kısa kurs ( KOAH alevlenmesi olan ayakta tedavi gören hastalar için (⩽14 gün) oral kortikosteroidler endikedir.
2. KOAH alevlenmesi olan ayakta tedavi gören hastalar için antibiyotikler endikedir.
3. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, gastrointestinal fonksiyon bozukluğu olmadığı sürece, intravenöz ajanlara göre oral kortikosteroidler tercih edilir.
4. Acil serviste veya genel serviste bulunan hastalara evde yapmaları gereken tedavi anlatılmalıdır.
5. Kronik akciğer hastalığının alevlenmesi nedeniyle hastaların tedavi edildiği hastaneden taburcu olduktan sonraki 3 hafta içinde pulmoner rehabilitasyona başlanmalıdır.
6. veya taburcu olduktan sonra adaptasyon süresinin bitiminden sonra, ancak hastanede kalış sırasında değil.

Tartışma

• Uzman Komitesi, kortikosteroidlerin 9 ila 14 gün süreyle uygulanmasının, akciğer fonksiyonlarında iyileşme ve hastaneye kaldırılma vakalarında azalma ile ilişkili olduğunu belirtmektedir. Ancak mortalite üzerindeki etkisine ilişkin herhangi bir veri elde edilememiştir.
• Antibiyotik seçimi lokal ilaç duyarlılığına göre yapılmalıdır. Bu durumda, antibiyotik tedavisine KOAH alevlenmeleri arasındaki sürede bir artış eşlik eder, ancak aynı zamanda olumsuz olayların (öncelikle gastrointestinal sistemden kaynaklanan) sıklığında da bir artış olur.
• Egzersizi de içeren pulmoner rehabilitasyonun hastaneden taburcu olduktan sonraki 3 ila 8 hafta arasında başlaması önerilir. Tedavi sırasında başlatılan rehabilitasyon egzersiz performansını artırsa da mortalitenin artmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Kaynak: Eur Respir J. 2017;49:1600791.

Rusya Solunum Derneği

kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Chuchalin Alexander Grigorievich	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Direktörü FMBA
	Rusya, Rusya Yönetim Kurulu Başkanı
	Solunum Derneği, Şef
	serbest çalışan uzman göğüs hastalıkları uzmanı
	Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni, profesör,
Aysanov Zaurbek Ramazanoviç	Klinik Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
	ve Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü'nün klinik çalışmaları
Avdeev Sergey Nikolayeviç	Araştırmadan Sorumlu Direktör Yardımcısı,
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" Klinik Bölüm Başkanı
	göğüs hastalıkları" Rusya FMBA, profesör, tıp bilimleri doktoru.
Belevski Andrey	Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Göğüs Hastalıkları Bölümü Profesörü
Stanislavoviç	RNRMU, N.I. Pirogova, kafa
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" rehabilitasyon laboratuvarı
	Rusya'nın Göğüs Hastalıkları" FMBA'sı , profesör, tıp bilimleri doktoru
Leşçenko İgor Viktoroviç	Fizyoloji Anabilim Dalı Profesörü ve
	göğüs hastalıkları GBOU VPO USMU, şef
	Sağlık Bakanlığı serbest çalışan uzman göğüs hastalıkları uzmanı
	Sverdlovsk Bölgesi ve Yönetimi
	Yekaterinburg'un sağlık bakımı, bilimsel
	Tıbbi Klinik Başkanı
	"Yeni Hastane" derneği, profesör,
	Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya'nın Onurlu Doktoru,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Doçent, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yüksek Mesleki Eğitim Devlet Bütçe Eğitim Kurumu, Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi
	adını N.I. Pirogova, önde gelen araştırmacı
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" rehabilitasyon laboratuvarı
	Pulmonoloji" Rusya FMBA, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Fakülte Terapi Bölümü Profesörü No.
	1. Tıp Fakültesi, Devlet Bütçeli Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Birinci
	MSMU im. ONLARA. Sechenova, profesör, tıp bilimleri doktoru,
	Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru
Shmelev Evgeniy İvanoviç	Diferansiyel Daire Başkanı
	tüberküloz tanısı Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Merkezi Araştırma Enstitüsü, doktor
	Bal. Bilimler, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Onurlu
	Rusya Federasyonu'nun bilim adamı.

	Metodoloji
	KOAH Tanımı ve Epidemiyolojisi
	KOAH'ın klinik tablosu
	Teşhis ilkeleri
	Teşhis ve izlemede fonksiyonel testler
	KOAH kursu
	KOAH'ın ayırıcı tanısı
	KOAH'ın modern sınıflandırması. Kapsayıcı
	şiddetinin değerlendirilmesi.
	Stabil KOAH tedavisi
	KOAH'ın alevlenmesi
	KOAH alevlenmesinin tedavisi
	KOAH ve ilgili hastalıklar
	Rehabilitasyon ve hasta eğitimi

1. Metodoloji

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:

Elektronik veritabanlarında arama yapın.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

Uzman fikir birliği;

					Tanım
	kanıt
			Yüksek kaliteli meta-analizler, sistematik incelemeler
			randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ'ler) veya
			Çok düşük önyargı riski olan RKÇ
			Niteliksel olarak yürütülen meta-analizler, sistematik veya
			Önyargı riski düşük olan RKÇ'ler
			Meta-analizler, sistematik veya yüksek riskli RCT'ler
			sistematik hatalar
			Yüksek kalite	Sistematik incelemeler		araştırma
			vaka kontrolü		grup	araştırma.
			Vaka kontrol çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri veya
			çok düşük etki riski olan kohort çalışmaları
			kafa karıştırıcı veya sistematik hatalar ve ortalama olasılık
			nedensel ilişki
			İyi yürütülmüş vaka kontrol çalışmaları veya
			orta düzeyde kafa karıştırıcı etki riski olan kohort çalışmaları
			veya sistematik hatalar ve ortalama nedensellik olasılığı
			ilişkiler
			Vaka kontrolü veya kohort çalışmaları
			yüksek karıştırma etkisi riski veya sistematik
			hatalar ve ortalama nedensel ilişki olasılığı
			Analitik olmayan çalışmalar (örn. vaka raporları,
			vaka serileri)
			Uzman görüşü

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.

Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde New South Wales Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı. Bu anket, ayrıntılı olarak değerlendirilmek ve metodolojik titizlik ile pratik uygulanabilirlik arasında en uygun dengeyi korumak amacıyla Rusya Solunum Derneği'nin (RRS) gerekliliklerini karşılayacak şekilde uyarlanmak üzere tasarlanmıştır.

Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir. Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi; çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından bir bütün olarak tartışıldı. Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.

Kanıt tabloları:

Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:

	Tanım
	En az bir meta-analiz, sistematik derleme veya RCT,
	sonuçların sürdürülebilirliğini gösteren
	Değerlendirilen çalışmaların sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü
	sonuçların genel sürdürülebilirliği
	1++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
	Değerlendirilen çalışmaların sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü
	sonuçların genel sürdürülebilirliği;
	2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
	Seviye 3 veya 4 kanıtı;
	2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar

İyi Uygulama Noktaları (GPP'ler):

Ekonomik analiz:

Hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi.

Dış uzman değerlendirmesi;

Dahili uzman değerlendirmesi.

Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından incelendi.

Önerilerin netliği ve önerilerin günlük pratikte bir çalışma aracı olarak öneminin değerlendirilmesi konusunda birinci basamak hekimlerinden ve yerel terapistlerden yorumlar alındı.

Hasta bakış açılarından gelen yorumlar için tıbbi olmayan bir incelemeciye de bir ön versiyon gönderildi.

Uzmanlardan alınan yorumlar çalışma grubu başkan ve üyeleri tarafından dikkatle sistematize edildi ve tartışıldı. Her nokta tartışıldı ve önerilerde ortaya çıkan değişiklikler kaydedildi. Değişiklik yapılmadıysa değişiklik yapmayı reddetme nedenleri kaydedildi.

Danışma ve uzman değerlendirmesi:

Kongreye katılmayan kişilerin de önerilerin tartışılmasına ve geliştirilmesine katılma fırsatı bulması amacıyla ön versiyon RPO web sitesinde geniş tartışmaya sunuldu.

Çalışma Grubu:

Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna varıldı.

2. KOAH'ın tanımı ve epidemiyolojisi

Tanım

KOAH, genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik parçacıklara veya gazlara karşı önemli bir kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan, kalıcı hava akışı sınırlamasıyla karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir (GOLD 2014).

Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir. Kronik bronşit genellikle klinik olarak öksürük ile birlikte görülen öksürük varlığı olarak tanımlanır.

Önümüzdeki 2 yıl boyunca en az 3 ay boyunca balgam üretimi.

Amfizem, morfolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde, fibrozla ilişkili olmayan, alveol duvarlarının tahrip edilmesiyle ilişkili, hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır.

KOAH'lı hastalarda çoğunlukla her iki durum da mevcuttur ve bazı durumlarda hastalığın erken evrelerinde bunları klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur.

KOAH kavramı, bronşiyal astımı ve geri dönüşü zor olan bronşiyal obstrüksiyonla ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibrozis, bronşektazi, bronşiyolit obliterans) kapsamaz.

Epidemiyoloji

Yaygınlık

KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.

Küresel Çalışmalardan biri (BOLD Projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standart anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre 40 yaş üstü kişiler arasında evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008) %10,1 ± 4,8; erkekler için – %11,8±7,9 ve kadınlar için – %8,5±5,8. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler - %18,7, kadınlar - %11,2). Rusya'da Irkutsk bölgesinde yapılan bir başka çalışmanın sonuçlarına göre, 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı kentsel nüfusta %3,1, kırsal nüfusta ise %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubundaki erkeklerde şehirdeki erkeklerin %10,1'i ve kırsal kesimdeki erkeklerin %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.

Ölüm oranı

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor ve bu da tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturuyor. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100.000 kişi başına 0,20'den 100.000 kişi başına 80'e kadar.

V Ukrayna ve Romanya.

İÇİNDE 1990'dan 2000'e kadar olan dönem ölüm oranı kardiyovasküler hastalıklar

V genel ve felçten kaynaklanan ölümler sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölüm oranı %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.

KOAH hastalarında mortalitenin belirleyicileri bronş tıkanıklığının şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti, pulmoner hipertansiyon gibi faktörlerdir. .

KOAH'lı hastalarda başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer lokalizasyonlardaki tümörlerdir.

KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi

İÇİNDE Gelişmiş ülkelerde KOAH'ın toplam ekonomik maliyeti akciğer hastalıklarının yapısında yer almaktadır. Akciğer kanserinden sonra 2. ve 1. sıra

doğrudan maliyetler açısından bronşiyal astımın doğrudan maliyetlerini 1,9 kat aşıyor. KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, bronşiyal astımı olan bir hastaya göre üç kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıdaki rapor, maliyetlerin %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (kötü sağlık nedeniyle daha az etkili çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble tutarındadır.

3. KOAH'ın klinik tablosu

Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, hastalığın uzun süre belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).

Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde “sık soğuk algınlığı” yaşanır. Bu, doktorun sigara içen bronşitin bir belirtisi olarak gördüğü hastalığın başlangıcının klinik tablosudur ve bu aşamada KOAH tanısı pratikte yapılmamaktadır.

Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak düşünüldüğünden hastalar tarafından sıklıkla hafife alınır. Tipik olarak hastalar az miktarda viskoz balgam üretirler. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.

Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Çoğu zaman tıbbi yardım aramanın nedeni ve hastanın iş aktivitesini sınırlandıran ana nedendir. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi İngiliz Tıp Konseyi (MRC) anketi kullanılarak değerlendirilmektedir. Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, MRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH'lı hastaların hayatta kalma oranını tahmin etmede hassas bir araçtır.

Tablo 3. Tıbbi Araştırma Konseyi Ölçeği (MRC) Dispne Ölçeği kullanılarak yapılan Dispne puanı.

			Tanım
			Sadece yoğun fiziksel aktivite sırasında nefes darlığı hissediyorum.
			yük
			Düz zeminde hızlı yürüdüğümde ya da
			hafif bir tepeye doğru yürümek
			Nefes darlığı düz zeminde daha yavaş yürümeme neden oluyor,
			aynı yaştaki insanlardan daha fazla veya bana karşı duruyor
			her zamanki gibi düz zeminde yürüdüğümde nefes alıyorum
			benim için tempo

KOAH'ın klinik tablosunu tanımlarken, bu özel hastalığın karakteristik özelliklerini hesaba katmak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın sürekli ilerlemesi.

Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmeli ve bu durumda hastalığın ilerlemesi ancak hastanın uzun süreli (6-12 ay) takibi ile tespit edilebilir.

Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde önemli bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artış ile birlikte periyodik olarak ortaya çıkan durum bozulması (en az 2-3 gün süren). Bir alevlenme sırasında hiperinflasyonun şiddetinde ve sözde bir artış olur. nefes darlığının artmasına yol açan azalmış ekspiratuar akışla birlikte hava tuzakları, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması, göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma eşlik eder. Ayrıca öksürüğün yoğunluğu artar, balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi değişir (artar veya keskin bir şekilde azalır). Aynı zamanda dış solunum ve kan gazlarının fonksiyon göstergeleri de bozulur: hız göstergeleri (FEV1 vb.) azalır, hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir.

KOAH'ın seyri, hastalığın stabil bir evresi ve alevlenmesinin birbirini izlemesidir, ancak kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır.

Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.

Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam üretimi) baskınlığı ile karakterize edilir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde olarak ayırt etmek çok nadiren mümkündür. “saf” form (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.

Tablo 4. KOAH'ın iki ana fenotipinin klinik ve laboratuvar özellikleri.

Özellikler	harici	Azaltılmış beslenme			Artan beslenme
		Pembe ten			Yaygın siyanoz
		Ekstremiteler soğuk			Uzuvlar sıcak
Baskın semptom
		Yetersiz - sıklıkla mukoza			Bol – sıklıkla mukoza-
Bronş enfeksiyonu
Pulmoner kalp
		son aşama
Radyografi		Hiperenflasyon,			Kazanmak	akciğer
göğüs		büllöz	değişiklikler,			arttırmak
		"dikey" kalp			kalp boyutu
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difüzyon						küçük
yetenek					reddetmek

Bir fenotipin veya diğerinin baskınlığını ayırt etmek mümkün değilse, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.

Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri de şu anda tanımlanmıştır. Her şeyden önce bu, örtüşme fenotipi (KOAH ve astımın bir kombinasyonu) için geçerlidir. KOAH ve astım hastalarını ve bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki anlamlı farkı dikkatli bir şekilde ayırt etmek gerekli olmasına rağmen, bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda mevcut olabilir. Bu fenotip, bronşiyal astımı olan sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH'lı hastaların yaklaşık %20-30'unda geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastaların bir kısmı aynı zamanda “KOAH + BA” fenotipine de atfedilebilir. Bu tür hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.

Yakın zamanda bildirilen başka bir fenotip, sık alevlenmeler yaşayan hastaların fenotipidir (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye kaldırılmaya yol açan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın bir alevlenmeden akciğerlerin azalmış fonksiyonel göstergeleri ile çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ve tedaviye bireysel bir yaklaşım gerektirmesi ile belirlenir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, KOAH'ın klinik sunumunda erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklara dikkat çekmiştir. Anlaşıldığı üzere, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize ediliyor, erkeklerle aynı düzeyde bronş tıkanıklığı durumunda daha belirgin nefes darlığı bildiriyorlar, vb. Aynı fonksiyonel göstergelerle oksijenlenme kadınlarda erkeklere göre daha iyi gerçekleşir. Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, rehabilitasyon programlarında beden eğitiminin daha az etkisini gösterirler ve standart anketlere göre yaşam kalitelerini daha düşük olarak değerlendirirler.

Kronik akciğer hastalığının sistemik etkisi nedeniyle KOAH hastalarında hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerinin olduğu iyi bilinmektedir.