"Koroner öyküsü" olmayan hastalarda, özellikle orta yaşlı koroner arter hastalığı olasılığı olan ve yorumlanabilir bir EKG'si olan hastalarda koroner kalp hastalığının teşhisi

Koroner arter hastalığı öyküsü, önceden miyokard revaskülarizasyonu ve yorumlanabilir EKG'si olan hastalarda anjina nüksü

Efor dispnesi ve/veya performans düşüklüğünün kardiyak ve pulmoner nedenlerinin ayırıcı tanısı*

Hastalarda prognozun değerlendirilmesi: Kronik kalp yetmezliği*

Hastaların fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi: bilinen koroner arter hastalığı veya varlığından şüphe; son miyokard enfarktüsü; Kronik kalp yetmezliği*;

Aşağıdakilere sahip hastalara fiziksel aktivite ve beden eğitiminin genişletilmesini reçete ederken: bilinen koroner arter hastalığı veya varlığından şüphe; son miyokard enfarktüsü; önceki miyokardiyal revaskülarizasyon prosedürü; kalbin kapak aparatının patolojisi; Kronik kalp yetmezliği; önceki kalp nakli

Hastaların tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi: bilinen koroner arter hastalığı veya varlığından şüphe; son miyokard enfarktüsü; önceki doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon; fiziksel aktivitenin neden olduğu aritmiler; Kronik kalp yetmezliği

Aşağıdakilere sahip hastalarda kalp atış hızı egzersizine yanıtın değerlendirilmesi: frekansa uyumlu kalp pilleri; egzersizle kışkırtılan aritmiler veya bunların varlığından şüphe

Sağlıklı kişilerin muayenesi: fonksiyonel durumun değerlendirilmesi; artan fiziksel aktivite ve egzersiz için öneriler

Not: * - kardiyopulmoner testin yapılması gereken durumlar/hastalıklar.

Test kesinlikle gösterilir: Kanıtlanmış veya muhtemel koroner arter hastalığı olan hastalar; egzersize bağlı semptomları olan hastalar (çarpıntı, baş dönmesi, bilinç kaybı) [tanı] atipik erkekler ağrı sendromu(Teşhis) olan hastalar stabil anjina veya MI geçirmiş olanlar (prognoz, fonksiyonel değerlendirme) egzersizle tetiklenen semptomatik aritmiler miyokardiyal revaskülarizasyon prosedüründen sonra muayene

Test gösterilebilir: tipik veya atipik anginası olan kadınlar; tedavi sırasında IHD veya CHF'li hastaların fonksiyonel durumunun dinamiklerinin değerlendirilmesi; varyant angina pektorisli hastaların muayenesi; koroner arter hastalığı olan hastaların dinamik izlenmesi; Özel uzmanlık alanlarında (pilotlar, itfaiyeciler, polisler, kamu, yük, demiryolu taşımacılığı) 40 yaşın üzerindeki veya 2 veya daha fazla risk faktörüne sahip veya yoğun fiziksel aktivite planlayan asemptomatik erkeklerin muayenesi

Test muhtemelen gösterilmez: tek bir PVC ile koroner arter hastalığı olmayan hastaların muayenesi; koroner arter hastalığının sekonder önlenmesi sırasında tekrar tekrar test etme; ventriküler preeksitasyon sendromu veya tam LBBB'si olan hastalarda veya kardiyak glikozitlerle tedavi sırasında koroner arter hastalığının teşhisi;

Egzersiz testleri, bazılarının yük gücünde kademeli bir artış sağlarken bazılarının sabit kalmasıyla farklılık gösteren farklı protokoller kullanılarak gerçekleştirilebilir. Aşamalı yük testlerinin amacı, maksimum gerilime ulaşmaktır. kardiyovasküler sistemin;

Yükü giderek artan protokoller arasında, yükün sürekli ve sorunsuz arttığı protokoller giderek daha fazla kullanılmaktadır, hem hasta (iyi tolerans) hem de doktor (testin yorumlanmasındaki kolaylık) avantajlarından dolayı mümkünse bu protokoller tercih edilmelidir. yük gücünde kademeli bir artış sağlayan protokollere göre tercih edilir.

Stres testi protokolleri: Progresif yükleme yöntemleri arasında hem hasta (iyi tolere edilebilirlik) hem de klinisyen (testin yorumlanma kolaylığı) açısından avantajları nedeniyle yükün sürekli ve yumuşak bir şekilde artırıldığı (A) protokoller giderek daha fazla kullanılmaktadır. mümkünse, yük gücünde (B) kademeli bir artış sağlayan protokollere göre tercih edilmelidirler.

Egzersiz testleri için kullanılabilir Farklı türde Avantajları ve dezavantajları tabloda özetlenen bisiklet ergometresi veya koşu bandı testi gibi ergometreler.

Özellikler	koşu bandı	bisiklet ergometresi
Daha yüksek tepe oksijen tüketimi	X
Yapılan işin sayısallaştırılması		X
Daha iyi EKG kayıt kalitesi		X
Kan alma kolaylığı		X
Daha fazla güvenlik		X
Sırt üstü yatarken test edebilme		X
Daha küçük ekipman boyutları		X
Daha düşük gürültü seviyesi		X
Daha az maliyet		X
taşıması kolay		X
Daha tanıdık yük modeli	X
Avrupa'da daha fazla deneyim		X
Daha fazla ABD deneyimi	X

Klinik veya bilimsel amaçlar için O2 taşınmasının ve/veya kullanım etkinliğinin ayrıntılı bir çalışmasının gerekli olduğu durumlarda, bir kardiyopulmoner egzersiz testi gerçekleştirilir; bunun sonuçlarına göre, egzersiz testinin geleneksel göstergeleri bir değerlendirme ile desteklenebilir. havalandırma, oksijen tüketimi (O2in) ve karbondioksit emisyonu (CO2e). ).

Egzersiz testleri, KAH'ın en yaygın nedeni olan obstrüktif koroner arter hastalığını teşhis etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır; en çok iken yaygın neden tıkanıklık koroner aterosklerozdur, bu hem daha önce koroner kalp hastalığı öyküsü olmayan hastalar hem de doğal koroner arterlerin veya koroner baypas greftlerinin aterosklerozunun ilerlemesine bağlı olarak ilerleyici bir koroner arter hastalığı seyri olan hastalar için geçerlidir.

Koroner arter hastalığı olan hastalarda egzersiz sırasında olası EKG değişiklikleri şekilde gösterilmiştir. Miyokardiyal iskemide ST segmenti değişiklikleri: aşağı doğru eğimli ST segmenti depresyonu, strese bağlı miyokardiyal iskeminin (A) genel olarak kabul edilen bir göstergesidir, J'den 80 ms'den taban çizgisinden en az 1 mm'ye ulaşması tanısal olarak anlamlı kabul edilir -nokta QRS kompleksi;

QRS kompleksinin J noktasından 80 ms uzaklıkta izolinden en az 1 mm derinlikte yatay veya eğimli ST segment çökmesi, egzersize bağlı miyokardiyal iskeminin genel olarak kabul edilen bir göstergesidir. Bununla birlikte, bir testin yanlış pozitif veya yanlış negatif olmasının birkaç nedeni vardır;

Kardiyak Stres Testi Türleri

Talyum stres testi, kalbe ne kadar kan aktığını ve bunun egzersizle nasıl değiştiğini belirlemek için kullanılır. Kalp krizi geçiren hastalarda stres düzeylerinin izlenmesinde ve göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi semptomların nedenlerinin belirlenmesinde de kullanılmaktadır. Bazen bu test, etkinliğini değerlendirmek için ameliyattan sonra yapılır. Koroner arterlerde kan akışının ne kadar bloke edildiğini belirlemeye yardımcı olacaktır.

Bu test sırasında hasta, yük maksimum olana kadar koşu bandında yürür. Daha sonra hastanın damarına talyum enjekte edilir ve bir gama kamera kullanılarak kanın kalbe hareketi izlenir. Kan akışının ihlali varsa (ne zaman meydana gelir? koroner hastalık), bir sintigram (kalbin görüntüsü) talyum birikiminin azaldığı lezyonları gösterecektir. Bu bir hastalık belirtisi olacaktır.

Teknesyum pirofosfat taraması, radyoaktif izleyiciler kullanan başka bir stres testidir. Bu test kalp krizini doğrulamak ve tespit etmek için yapılır.

Testten 2-3 saat önce radyoaktif izotop Tc-99m (teknetyum pirofosfat) kana enjekte edilir. Ardından, bir süre sonra bir gama kamera kullanılarak bir dizi görüntü alınır. Bir kalp krizi meydana gelirse, kalp hücrelerinin bir kısmı nekrotize olur (ölür). İzotop bu hücrelerde birikecektir. Bu birikim gama kamera tarafından kaydedilecektir.

Bu test, kalbin ne kadar iyi kan pompalayabildiğini kontrol etmek için kullanılır.Hasta sırtüstü pozisyonda bir kalp monitörüne bağlanır ve ardından 2 teknesyum işaretli kırmızı kan hücresi enjeksiyonu yapılır. Bundan sonra hasta, süresi giderek artan fiziksel aktivite yaşar.

Sağlıklı bir insanda egzersiz sırasında dışarı atılan kan hacmi artarken, hasta bir insanda azalabilir. Ayrıca sol ventrikül duvarının hareketinde bozukluklar olabilir. Aynı test, kalbin dört odasının hepsinin çalışmasının bir resmini gösterecektir.

Bu başka bir kardiyak stres testidir. Kalbin kan dolaşımının bozulduğu bölgelerini belirlemek için kullanılır. Bu test, etkinliği kontrol etmek için koroner kalp hastalığını teşhis etmek için yapılır. ilaç tedavisi ve kalp naklinin çalışması Teknesyum pirofosfat ile yapılan stres testi ile aynı.

Kademeli Artan Kardiyovasküler Yük ile Testlerin Fizyolojik Temeli

Stres testinin ilk aşamalarında (maksimum yükün %50'sine kadar), kalp atış hızı ve VR'deki artışa bağlı olarak kalp debisi artar; daha yüksek bir yük yoğunluğunda, kardiyak debideki bir artış, esas olarak kalp atış hızındaki bir artıştan kaynaklanır, böyle bir adaptasyon mekanizması, maksimum stres sırasında kardiyak debinin 4-6 kat artmasına izin verir.

Testin önemli tanısal değeri ile maksimum egzersiz seviyesinin elde edilmesi ve doğasında var olan potansiyel komplikasyon riski arasında bir denge sağlamak için, test sonlandırma kriterlerinin tam bir listesi derlendi.

Kas Güçsüzlüğü

Özellikle yükün yoğunluğuyla orantısız şiddetli nefes darlığı

Orta veya şiddetli yoğunlukta anjina pektoris atağı

Başlangıç ​​EKG'sine kıyasla yatay veya eğik ST segment çökmesi (amp) gt; 3 mm

V 1 ve aVR derivasyonları hariç, patolojik Q dalgası olmayan derivasyonlarda ST segmentinin (amp) gt; konturdan 1 mm yükselmesi

Kompleks aritmiler ve iletim bozuklukları (AV blok II ve III derece, atriyal fibrilasyon, paroksismal SVT ve VT)

Özellikle VT'den ayırt edilmesi zorsa, egzersize bağlı tam KBB

Sistolik kan basıncındaki artış 240 mm Hg'den fazla, diyastolik - 120 mm Hg'den fazla.

Sistolik kan basıncında azalma (amp) gt; 10 mm Hg. önceki ölçümden, özellikle miyokard iskemisinin diğer belirtilerinin eşlik etmesi

artan atipik ağrı sendromu göğüs

Periferik hipoperfüzyon belirtileri (solgunluk, siyanoz, Soğuk ter ve diğerleri)

Nörolojik belirtiler/belirtiler (bozuk motor koordinasyon, baş dönmesi, kafada boşluk hissi, gözlerin önünde ışık parlaması ve diğerleri)

Aralıklı topallama

Kas-iskelet sistemi patolojisi ile ilişkili kısıtlamalar

Sürekli EKG izlemenin teknik imkansızlığı

hastanın isteği

Ek olarak, stres testinin kontrendikasyonları mevcut kılavuzlarda açıkça belirlenmiş ve ana hatlarıyla belirtilmiştir. Bu kriterlerin uygulanması çok önemlidir. klinik uygulama, çünkü bunların ihmal edilmesi, komplikasyonlar durumunda yasal sonuçlar doğurabilir.

mutlak	akraba
MI'nın en akut dönemi. CHF'nin dekompansasyonu. Kararsız anjina. Akut miyokardit, perikardit veya endokardit. Akut PE veya derin ven trombozu. Karmaşık atriyal veya ventriküler aritmiler. Şiddetli aort darlığı. Şiddetli sistemik veya pulmoner hipertansiyon. Aortun şiddetli anevrizmal genişlemesi. Akut kalp dışı hastalık. Şiddetli anemi Kas-iskelet sisteminin ağır yük sınırlayıcı hastalığı	Orta derecede aort darlığı. Sol koroner arterin şiddetli proksimal stenozu. Şiddetli subaortik hipertrofik stenoz. Gelişmiş AV bloğu. elektrolit bozuklukları Ruhsal bozukluklar

Yük Testi Güvenliği

Geçtiğimiz yıllarda, egzersiz testinin risk-fayda oranına ilişkin veriler, çeşitli hastalıklar. Sonuç olarak, egzersiz testi endikasyonları ve kontrendikasyonları, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin tavsiyelerinde açıkça ifade edilmiştir.

Egzersiz testi, yalnızca egzersizle indüklenen miyokardiyal iskemiyi saptamak veya dışlamak için değil, aynı zamanda bir egzersiz programına başlamadan önce hastanın kondisyon düzeyini belirlemek için de değerli bir araç olarak görülmektedir. Aerobik düzeyde egzersiz sağlayan kalp atış hızını belirlemek ve fiziksel egzersiz sırasında egzersize bağlı ritim bozuklukları veya kan basıncında aşırı artış gibi potansiyel komplikasyon gelişme riskini önlemek için uygulanması gereklidir.

Stres testi için endikasyonlar yukarıda sunulmuştur.

Büyük epidemiyolojik çalışmalar, fiziksel dayanıklılık ile ölüm oranı arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir; egzersiz testleri, KKY'li hastaların risk sınıflandırması için hastalığa bağlı egzersiz toleransının sınırlanma derecesini nesnelleştirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır.

İnkar edilemez klinik değerine rağmen, maksimum yüke ulaşılan egzersiz testlerinde belirli bir yan etki riski vardır. Stres testi için sevk edilen hastaların genel popülasyonunda, hastaların <%0,01'inde ölüm vakaları kaydedilmiştir, diğerleri patolojik durumlar— hastaların <%0,05'inde.

İlk 4 hafta stres testi yaparken akut enfarktüs miyokardiyal ölüm oranı %0,03'e yükselir ve ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü veya kardiyak resüsitasyon ihtiyacı %0,09'a ulaşır.Stabil bir kompanse KKY seyri olan hastalarda, ek bir test yapma riski (KKY olmayan hastalara göre) yoktur. maksimum yük seviyesi ile; çalışmalardan birinde bildirildiği gibi, 1286 bisiklet ergometrisi analiz edildiğinde ciddi bir komplikasyon tespit edilmedi.

Egzersiz testi sırasında mutlak ciddi komplikasyon riski, kabul edilen hasta seçim kriterlerine sıkı sıkıya bağlı kalarak, dikkatli öykü alarak, ayrıntılı Klinik muayene, 12 kanallı bir EKG'nin sürekli izlenmesi, kan basıncı ve bunların egzersiz sırasında ve bittikten hemen sonra her dakika (en az 3 dakikada bir) kaydedilmesi.

Egzersiz testi sırasında ciddi komplikasyonların mutlak sayısı az olsa da, yapılan çok sayıda çalışma nedeniyle zaman zaman ortaya çıkması beklenebilir. Testlerin yapıldığı odada, testlerin yapılması için gerekli her şey mevcut olmalıdır. kardiyopulmoner resüsitasyon acil durum ilaçları, bir defibrilatör ve bir endotrakeal entübasyon kiti dahil.

Acil telefon numarası her zaman ulaşılabilir olmalıdır. gerekli olana acil Bakım nitelikli ve zamanında sağlanmışsa, personel ile düzenli olarak kardiyopulmoner resüsitasyon eğitimleri yapılmalıdır.

Kardiyolojide en sık kullanılan fonksiyonel testler fiziksel aktivite içeren testlerdir (bisiklet ergometresi, koşu bandı). Genellikle tanı, prognoz ve fonksiyonel değerlendirme amacıyla hastalarda gerçekleştirilirler. Toleransının zayıf olduğunu gösteren semptomlar ortaya çıkana veya denek belirli bir kalp atış hızına (maksimum altı, maksimum) ulaşana kadar sürekli bir adım artan yük verilir. Gerçekleştirilen yük miktarı genellikle watt (W) cinsinden ifade edilir. MET birimleri (metabolik eşdeğer) cinsinden maksimum oksijen tüketimi, dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına kullanılan ml oksijen cinsinden de belirtilebilir. Yük sırasında bir EKG, kan basıncı ve bazen ventilasyon göstergeleri kaydedilir. Strese karşı fizyolojik ve patolojik tepkileri ayırt eder. KKH'de en büyük klinik ve tanısal önemi olan patolojik reaksiyon, anjina pektorisin ortaya çıkması ve ST segmentinde yatay veya oblik bir görünümün 1 mm veya daha fazla azalması şeklinde EKG değişiklikleridir. Kan basıncındaki patolojik değişiklikler, şiddetli sol ventrikül disfonksiyonunun gelişimini veya kan basıncında (arteriyel hipertansiyon ile) aşırı bir artışı gösteren egzersiz sırasında yetersiz artışı veya düşüşü içerir.

anahtar kelimeler: teşhis, koroner hastalık kalp, dozlanmış fiziksel aktivite testleri, bisiklet ergometrisi, dobutamin testi, dipiridamol testi.

GENEL ÖZELLİKLERİ

Kardiyolojide fonksiyonel veya stres testleri, tanı, prognoz için artan taleplerle (fiziksel, psiko-duygusal stres) veya yapay koşullar altında (ilaçların uygulanmasından sonra uzayda vücut pozisyonundaki değişiklikler) kardiyovasküler sistemin tepkisini belirlemek için kullanılır. ve fonksiyonel değerlendirme (Tablo .5.1).

En fizyolojik ve bilgilendirici olarak fiziksel aktiviteye sahip testler diğerlerinden daha sık kullanılır.

Psiko-duygusal test, mantıksal, matematiksel veya mekanik bir görevi olumsuz dış koşullar altında (sınırlı süre, gürültü, sıcaklık, aydınlatma vb.) gerçekleştirmeyi içerir.

Farmakolojik testler genellikle hızlı ve belirgin bir inotropik etkiye sahip olan dobutamin veya koroner dilatasyon ve koroner çalma sendromuna neden olan dipiridamol gibi hemodinamik reaksiyonlara neden olan ilaçlarla yapılır.

Eforlu anginalı hastalarda egzersiz sırasında ağrı oluşumundaki EKG değişiklikleri ilk kez 1928 yılında ABD'de N. Feil ve M. Segal tarafından tanımlanmıştır.

Bir yıl sonra A. Master ve F. Oppenheimer standart bir egzersiz protokolü geliştirdi.

1993 yılında, Almanya'da D. Sherif ve S. Goldhammer, eş zamanlı EKG kaydı ile stres testi yapmak için bir teknik önerdiler.

1950'de ABD'de A. Master iki aşamalı bir yük testi başlattı.

Tablo 5.1

Yük testi türleri

Fiziksel aktivite ile:

Dinamik (veloergometre, koşu bandı)

İzometrik (bilek presi)

Farmakolojik (dobutamin, dipiridamol)

Uzayda ve hızlanmalar sırasında vücut pozisyonundaki değişikliklerle

transözofageal pacing

Uzay tıbbında, pilotların ve astronotların eğitimini seçmek ve kontrol etmek için uzayda vücut pozisyonunda değişiklik ve ivme ile yapılan testler kullanılır.

Fonksiyonu değerlendirmek için transözofageal pacing kullanılır sinüs düğümü veya artan kalp hızının neden olduğu miyokardiyal iskemi provokasyonu.

Egzersiz sırasında hemodinamik (kalp hızı, kan basıncı) ve ventilasyon parametreleri (oksijen tüketimi, karbondioksit atılımı, solunum hızı, dakika ventilasyonu) ölçülebilir. Özel durumlarda, stres testleri genellikle diğer çalışmalarla birleştirilir: örneğin miyokardiyal asinerji alanlarını belirlemek için ekokardiyografi ile veya perfüzyonunu değerlendirmek için talyum-201 ile miyokardiyal sintigrafi ile. Enstrümantal kontrol otomatik modda gerçekleştirilebilir (EKG, kan basıncı). EKG'yi değerlendirmek için, ortalama EKG kompleksini kullanarak ST segmentinin pozisyonunu, ST'nin yükselme veya alçalma dikliğini ve diğer parametreleri analiz eden bir bilgisayar kullanılır. Aynı zamanda, oksijen tüketimi ve karbondioksit salınımı belirlenebilir, bu da enerji harcamasını ve aerobik kapasiteyi (1 kg vücut ağırlığı başına 1 dakikada emilen oksijen miktarı) hesaplamayı mümkün kılar.

YÜKE FİZYOLOJİK VE PATOLOJİK YANITLAR

Egzersizle birlikte kalp hızı, egzersizin yoğunluğuna ve dahil olan kişiye bağlı olarak hızla artar. kas kütlesi. Bunun sonucunda Frank-Starling mekanizmasının yanı sıra kalp debisi ve oksijen alımı artar. Maksimum oksijen alımı veya maksimum aerobik kapasite, arteriyovenöz oksijen farkı ve kalp debisi ile belirlenir. Yaş ilerledikçe bu yetenek azalır. Kardiyovasküler hastalık veya egzersizin kısıtlanması durumunda, kalp debisi sınırlaması nedeniyle aerobik kapasite de azalır.

Maksimum aerobik kapasite, cinsiyet, yaş, kilo ve boyu hesaba katan ampirik formüllerle makul bir doğrulukla belirlenebilir. Yeterli yük gücü ile erişim

maksimum aerobik kapasitenin yaklaşık %50-60'ına ulaşan kaslar anaerobik metabolizmaya geçer. Kandaki laktat içeriği yükselmeye başlar. Laktatın tamponlanmış kan bikarbonatı ile etkileşimi nedeniyle, oksijen tüketimine göre orantısız bir şekilde artan karbondioksit salınımı artar. Solunum katsayısı, salınan karbondioksit hacmi ile emilen ve genellikle dinlenme halindeki oksijen miktarı arasındaki oranı yansıtır, oksidasyon için kullanılan substrata bağlı olarak 0.7-0.85 arasında değişir (1.0 - ağırlıklı olarak karbonhidrat kullanımıyla ve 0.7 - ile yağ asitlerinin baskın kullanımı). Egzersiz sırasında kişi anaerobik eşiğe ulaşırsa, solunum katsayısı 1.1'i aşar.

"Metabolik eşdeğer" (MET) terimi, 70 kg ağırlığındaki 40 yaşında bir erkekte dinlenme halindeki oksijen tüketimini karakterize eder. Bir ünite MET, dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 3,5 ml oksijen tüketimine eşittir. Bu nedenle, işin yoğunluğu MET birimleriyle ifade edilebilir.

Maksimum kalp atış hızında, vücut aerobik kapasitesinin %100'ünü kullanır, yani; oksijeni yakalama ve kullanma yeteneği.

Maksimum kalp atış hızı aşağıdaki formülle hesaplanır:

Kalp atış hızı maks = 220 - yaş.

Maksimum kalp atış hızı yaklaşık değerleri aşağıdaki gibidir: 20 yıl - 200; 30 yıl - 190; 40 yıl - 180; 50 yıl - 170; 60 yıl - 160. Ek olarak, %100 aerobik kapasiteye ulaşılmadığında, ancak daha küçük, önceden belirlenmiş, örneğin %70 veya %80 aerobik kapasiteye ulaşıldığında, maksimum altı yük ile ortaya çıkan maksimum altı kalp atış hızı kavramı vardır. Bu önceden belirlenmiş hedef yük, deneysel olarak belirlenen kalp atış hızı değerlerine karşılık gelir ve yük, denek maksimum altı kalp atış hızı değerlerine ulaşana kadar devam eder. Bu, maksimum altı yük olacaktır.

Maksimal altı kalp atış hızı aşağıdaki denklemle belirlenir:

HR altmaks = 220 - (yaş? 0,65).

Bazı insanlarda, egzersize yanıt olarak, kalp atış hızı hafifçe artar, bu da sinüs düğümünün işlev bozukluğunu (hasta sinüs düğümü sendromu, hipotiroidizm) veya etkiyi gösterir. ilaçlar(β-blokerler, ivabradin). Kalp hızının aşırı hızlanması, egzersiz yapmama, olağandışı heyecan, LV işlev bozukluğu, anemi ve hipertiroidizm ile ortaya çıkar.

Artan yük ile sistolik kan basıncı artar ve 200 mm Hg'ye ulaşır. ve dahası. Kan basıncında daha belirgin bir artış, hipertansif hastaların karakteristiğidir. diyastolik kan basıncı sağlıklı insanlarönemli ölçüde değişmez (±10 mm Hg dalgalanmalarla), ancak hipertansif hastalarda artar.

Egzersiz sırasında SBP artmaz veya azalmazsa, bunun nedeni yetersiz kalp debisi (miyokardiyal disfonksiyon) veya aşırı sistemik vazodilatasyon olabilir. Egzersiz sırasında kan basıncında yetersiz bir artış veya hatta azalması, yalnızca egzersiz sırasında miyokardiyal disfonksiyonun geliştiği kardiyovasküler hastalıklarda (anjina pektoris, miyokardiyal hastalıklar, antihipertansif ilaçlar, aritmiler ile) değil, aynı zamanda şiddetli kişilerde de meydana gelir. vazovagal reaksiyonlar. Egzersiz sırasında anjina pektorisin başlangıcında kan basıncında bir düşüş, ciddi stenoz oluşturan koroner lezyonlar ve sol ventrikül miyokardiyumunun iskemik alanlarındaki asinerji için tipiktir.

Sabit bir maksimal altı yük seviyesinde, 2-3 dakikada kalp atış hızı, kan basıncı, kalp debisi ve pulmoner ventilasyonun nispeten sabit bir seviyede kaldığı bir kararlı durum oluşturulur.

Kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu olan kişilerde sabit bir durum olmayabilir ve yük arttıkça oksijen borcu artar. Yükün sona ermesinden sonra, içlerindeki oksijen emilimi, oksijen borcu miktarı kadar dinlenme halindeki normal tüketimi aşar.

Kalp atış hızı ve sistolik kan basıncının ürünü (çift ürün), artan yük ile artar ve miyokardiyal oksijen tüketimi ile ilişkilidir. Bu ürünün hesaplanması kullanılır

miyokardiyal oksijen tüketiminin dolaylı bir indeksi olarak.

Egzersizi bırakma ve artan yaşla birlikte, maksimum kalp hızı ve sistolik çıktıdaki yaşa bağlı azalma nedeniyle egzersiz sırasında miyokardın maksimum oksijen tüketimi azalır.

Miyokardiyum tarafından istirahatte bile koroner kan akışından oksijen alımı maksimumdur ve egzersiz sırasındaki artışı koroner dilatasyon nedeniyle sağlanır. KAH ile darlık bölgelerinde bu dilatasyon imkansızdır. Ek olarak, nadir görülen Prinzmetal varyantı anginası olan hastalarda egzersiz sırasında koroner spazm gelişebilir. Bu nedenle, egzersiz sırasında anjina pektorisli hastalarda, koroner damarların stenozu nedeniyle, miyokardiyuma oksijen sunumunda bir artışın imkansız hale geldiği ve belirli bir seviyenin (internal anjina eşiği) üzerine çıkamadığı bir dönem gelir.

Bu nedenle, anjina pektorisin gelişimi sırasında miyokardiyal oksijen tüketimi maksimumdur ve bu, ağrının başlangıcındaki değeri de bu hasta için maksimum olan ve dahili anjina eşiğini karakterize eden bir çift ürün olarak ifade edilebilir.

Miyokardın subendokardiyal alanları, daha yüksek sistolik stres nedeniyle iskemiye daha duyarlıdır. İskeminin gelişmesiyle birlikte, sözde iskemik kaskad başlar (Tablo 5.2).

Tablo 5.2

iskemik kaskad

laktat üretiminde artış

Küçük tansiyon fonksiyon bozukluğu:

Diyastolik dolum ihlali;

Artan diyastolik basınç Sistolik disfonksiyon:

Kalbin iskemik bölgelerinin kontraktilitesinin ihlali;

Azalmış ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve sistolik ejeksiyon EKG değişiklikleri

angina pektoris

Çift ürün (sistolik kan basıncı başına kalp atış hızı) miyokardiyal oksijen tüketiminin bir indeksidir ve anjin gelişimi sırasında bu hasta için maksimumdur.

EGZERSİZ SIRASINDA EKG DEĞİŞİKLİKLERİ

Kalp atış hızı arttıkça yük altında P-Q aralıkları, QRS ve QT kısalır, P voltajı yükselir, J noktası ve ST segmenti azalır, ST segmenti oblik olarak yükselir (fonksiyonel azalma) (Şekil 5.1).

Sol yukarıdan aşağıya: normal EKG, S dalgası ve ST segmentinin J bağlantı noktası ("kavşak", İngilizce); hızla artan ST segment çökmesi, normal varyant; subendokardiyal miyokardiyal iskemiyi gösteren derin yatay ST depresyonu.

Yukarıdan aşağıya doğru: subendokardiyal miyokardiyal iskeminin özelliği olan eğik aşağı ST depresyonu; transmural miyokard iskemisini gösteren ST segment yükselmesi; sol ventrikül miyokardının asinerjisi ile ilişkili bir Q-enfarktüsünden sonra skar bölgesinde ST segmentinin yükselmesi.

Efor anginası olan hastalarda, subendokardiyal miyokardiyal iskemi meydana geldiğinde, ST segmentinde yavaş yükselen, yatay veya oblik tipte bir azalma meydana gelir (Şekil 5.1-5.4). Artan iskemi ile depresyonun derinliği artar.

İskemide bir artışla, yavaşça yükselen bir depresyon, yatay bir depresyona ve ardından eğimli bir alçalan depresyona dönüşebilir. Yükün kesilmesinden sonra bu değişiklikler birkaç dakika içinde kaybolur ve EKG normale döner ancak yükün kesilmesinden hemen sonra ST segmentindeki yatay çöküntü aşağı doğru eğimli hale gelebilir. ST segmentinin pozisyonundaki değişiklikler zaten hareketsizse, sonraki değerlendirmede bu dikkate alınmalıdır. İstirahat halindeki bu segmentte büyük bir azalma ile, stres testinin ST segmentinin pozisyonundaki değişikliği değerlendirmedeki değeri önemli ölçüde azalır.

ST segment depresyonunu ölçmek için, PQ segmenti izolin olarak kullanılır. Üç ardışık olması arzu edilir

Pirinç. 5.1. Egzersiz sırasında ST segmentindeki değişiklikler. Metindeki açıklamalar

Pirinç. 5.2. KAH'lı bir hastada istirahatte (solda) ve eşik yükte (sağda) göğüs derivasyonlarında EKG. Egzersiz sırasında, miyokardiyal iskemiyi gösteren, yavaşça yükselen ST segment depresyonu (V5'te ST60'ta 2 mm)

Pirinç. 5.3. KAH'lı bir hastada istirahatte (solda) ve eşik yükte (sağda) göğüs derivasyonlarında EKG. Sağ yatay ST çökmesi (V5'te 1,8 mm) miyokard iskemisini gösterir

Pirinç. 5.4. KAH'lı bir hastada istirahatte (solda) ve eşik yükte (sağda) göğüs derivasyonlarında EKG. Sağda, miyokard iskemisini gösteren aşağı eğimli ST segment depresyonu (V5'te 1,6 mm)

İyi bir izoline sahip EKG kompleksi. J noktasından (ST 80) 80 milisaniyelik bir mesafede yatay veya eğik tipte 1 mm'den fazla ST segmentinin çökmesi fizyolojik değildir ve miyokardiyal iskemi ile ortaya çıkar. 130 atımdan daha yüksek bir kalp atış hızında, ST segment çökmesini belirlemek için bazen ST 60 noktası kullanılır (bazı EKG makinelerinde, her zaman ST 60 noktası kullanılır).

ST 60 ve ST 80 noktaları bazen "i" harfi ile gösterilir. (iskemi), ve izolinden "h" harfi ile ofseti (yükseklik, dikey boyut).

Maksimum eforda hızla yükselen ST çökmesi (ST 80'de 1,5 mm'den az) normal bir yanıt olarak kabul edilir. ST 80'de yavaşça yükselen 1,5 mm veya daha fazla depresyon anormal bir yanıt olarak kabul edilir ve koroner stenozlu aterosklerotik hastalığı olan hastalarda ve test öncesi KAH olasılığı yüksek olan kişilerde görülür. Test öncesi KVH olasılığı düşük olan kişilerde, bu tür değişikliklerin kesin olarak değerlendirilmesi zordur.

Bazen patolojik Q dalgası olan (miyokard enfarktüsü sonrası) veya böyle bir Q dalgası olmayan derivasyonlarda ST segment yükselmesi görülür. İlk durumda, genellikle azalmış EF ve kötü prognozlu hastalarda, eski MI bölgesinde miyokardiyal disfonksiyonun (akinezi, diskinezi) bir göstergesi olarak yorumlanır. Patolojik Q olmaksızın derivasyonlarda ST yükselmesi, şiddetli transmural miyokardiyal iskeminin bir göstergesi olarak kabul edilir (Şekil 5.5).

Koroner arter hastalığı olan hastalarda egzersiz sırasında ST segmentindeki değişiklikler iskemi ve koroner lezyonları lokalize etmek için kullanılamaz.

ST segment düşüklüğünün koronere ek olarak koroner dışı nedenleri de vardır:

LV hipertrofisi (aort darlığı, arteriyel hipertansiyon);

hipokalemi;

Kardiyak glikozitler ile tedavi;

hiperventilasyon;

Mitral kapak prolapsusu;

WPW sendromu;

İntraventriküler iletim ihlalleri;

belirgin hacim aşırı yüklenmesi (aort, mitral yetmezlik);

Supraventriküler taşikardi.

Pirinç. 5.5. Enfarktüs sonrası erken anginası olan bir hastada göğüste EKG, istirahatte (solda) ve eşik yükün altında (sağda) V1-5'e yol açar. Q dalgası olmayan miyokard enfarktüsü geliştikten 3 hafta sonra stres testi uygulandı.Küçük bir yükle (25 W) göğüs derivasyonlarında 2.5-3.0 mm ST segment yükselmesi ile birlikte şiddetli transmural durumu gösteren grade 3 anjina pektoris gelişti. miyokardiyal iskemi

Egzersiz sırasında T dalgasındaki değişiklikler spesifik değildir. İstirahat halindeyken ve sağlıklı insanlarda bile formu çok değişkendir ve birçok faktöre (vücut pozisyonu, nefes alma) bağlıdır. Hiperventilasyon ile T dalgalarının düzleşmesi veya negatif olanların ortaya çıkması sıklıkla görülür. T dalgaları egzersizden önce negatifse, egzersiz sırasında genellikle pozitif hale gelir ve bu hastalık belirtisi olarak kabul edilmez.

Sağlıklı insanlarda egzersiz sırasında grup veya ventriküler "koşu" dahil olmak üzere ventriküler ekstrasistol meydana gelir. Öte yandan, hem sağlıklı insanlarda hem de KAH hastalarında ventriküler ekstrasistol yük altında kaybolabilir. Bu nedenle, önemli bir özelliği yoktur. teşhis değeri. MI sonrası hastalarda, ani ölüm riski yüksek olan hastalarda egzersiz sırasında grup ventriküler ekstrasistoller veya ventriküler paroksismal taşikardi dönemleri daha yaygındır.

Egzersiz sırasında supraventriküler ekstrasistol hem sağlıklı insanlarda hem de kalp hastalığı olan hastalarda görülür. Koroner kalp hastalığının teşhisi için test sırasındaki görünümünün bir önemi yoktur.

Yük altında, nadiren de olsa sol veya sol blokaj olabilir. sağ bacak bağımsız bir teşhis veya prognostik değeri olmayan His demeti.

Miyokardiyal iskemi ile EKG, ST segmentinde çöküntü (derin oblik, yatay, oblik) veya ST segmentinde yükselme (nadiren) (enfarktüs sonrası Q dalgası olmayan derivasyonlarda) gösterir.

DOZ FİZİKSEL AKTİVİTE İLE BİR TESTİN YAPILMASI

Kalp hastalarının çalışmasında, en fizyolojik ve bilgilendirici, bisiklet ergometresi veya koşu bandı (koşu bandı) üzerinde fiziksel aktivite ile yapılan testlerdir, ancak 6 dakikalık yürüme testi de kullanılabilir. "Koşu bandı" adı buradan geliyor İngilizce fiil "iplik geçirmek"- adım atmak, bacağını indirmek ve isim "değirmen"- değirmen. Orta Çağ'da mahkumlar, büyük bir çarkın basamaklarına basarak değirmen mekanizmasını harekete geçirmeye zorlandı.

Bisiklet ergometrisinin dezavantajları, yaşlı kadınlara öğretmenin zorluğunun yanı sıra koşu bandında yürümeye kıyasla kan basıncında büyük bir artışı içerir. Ancak bir bisiklet ergometresi daha az yer kaplar, daha az ses çıkarır ve daha az maliyetlidir. Bisiklet ergometresi gibi bir cihaz da manuel çalışma için uyarlanabilir.

Egzersiz öncesi sırtüstü ve oturur pozisyonda 12 derivasyonlu EKG çekilir, kan basıncı ölçülür. Çoğu stres testi, sürekli artan bir yük olarak gerçekleştirilir. Her yük seviyesinin süresi 1-5 dakikadır. Çalışmanın toplam süresinin 15 dakikayı geçmemesi arzu edilir, aksi halde çoğu hasta bacaklardaki genel yorgunluk ve güçsüzlük nedeniyle çalışmaya devam edemez.

Test, 1-2 dakikalık bir ısınma ile başlar, ardından yükün kademeli olarak veya aralıklı olarak (adımlarla) arttığı bir yükleme süresi gelir.

Yükün her adımının sonunda bir EKG kaydedilir ve kan basıncı ölçülür.

Yük, watt (W) veya dakikada kilopond metre cinsinden dozlanır, 1W = 6 kilopond metre / dak.

Diğer ülkelerde ve merkezlerde kullanılanlardan farklı olabilecek birkaç bisiklet ergometrisi protokolü (Şekil 5.6) aşağıda verilmiştir:

Pirinç. 5.6. Stres testi protokolleri

1. Yük 1 dakikada 10 watt ile başlar ve her dakika 10 watt artar.

2. Yük 2 dakika boyunca 20 watt ile başlar ve her 2 dakikada bir 20 watt artar.

3. Yük 3 dakika boyunca 30 watt ile başlar ve her 3 dakikada bir 30 watt artar.

4. Yük, 5 dakika boyunca 25 veya 50 watt ile başlar ve her 5 dakikada bir 25-50 watt artar ("İskandinav" protokolü).

Gerçekleştirilen yükün eşik gücü aşağıdaki formülle hesaplanır:

Güç \u003d A + [(B - A) / T] g,

burada A, tamamen tamamlanmış son yük aşamasının gücüdür; B, testin sonlandırıldığı yük aşamasının gücüdür; T - protokole göre yükün her aşamasının süresi (dk); t, yükün son aşamadaki süresidir (min).

Denek, yükün bir sonraki aşamasını tamamen tamamladıysa, ancak daha fazla ilerlemediyse, bu onun eşik gücü olacaktır. Örneğin, denek 50 ve 100 watt'lık yük adımlarını her adımda 5 dakika boyunca tam olarak tamamlamış ve test sonlandırılmışsa eşik gücü 100 watt'tır.

100 watt'lık bir yükü gerçekleştirdikten sonra, denek bir sonraki yükü 150 watt'lık bir güçle 1 dakika boyunca gerçekleştirdiyse, eşik gücü 110 watt, 2 dakika - 120 watt, 3 dakika - 130 watt, 4 dakikadır. - 140 watt ve 5 dakika - 150 watt, vb.

Veya başka bir protokolle. Örneğin, denek, 60 ve 90 watt'lık bir güçle art arda 3 dakikalık yük adımları gerçekleştirdi, yani. eşik gücü 90 watt'tır, eğer 120 watt'lık bir sonraki yükleme adımı varsa ve bunu 1 dakika içinde tamamladıysa eşik gücü 100 watt, 2 dakika - 110 watt, 3 dakika - 120 watt vb.

Bisiklet ergometresindeki yük, yükün sonlandırma kriterleri olarak adlandırılan, devamının uygunsuzluğuna veya imkansızlığına dair öznel veya nesnel işaretler ortaya çıkana kadar gerçekleştirilir (Tablo 5.3).

Testin sona ermesinden sonra, EKG monitöründe 5 dakika veya tamamen normal olana kadar kaydedin / veya gözlemleyin.

Çalışmanın sonuçlarının değerlendirilmesi Test pozitif

Bu sonuç, yalnızca aşağıdakileri içeren ST segmentindeki iskemik değişikliklere dayanmaktadır:

1 mm veya daha fazla yatay veya aşağı eğimli ST segment çökmesi (ST 80);

1,5 mm veya daha fazla yavaş yükselen ST segment çökmesi (ST 80);

Enfarktüs sonrası Q dalgası olmayan derivasyonlarda ST segment yükselmesi (ST 60) 1 mm veya daha fazla.

Tablo 5.3

Yük sonlandırma kriterleri*

öznel Anjina pektoris, 5 puanlık bir ölçekte 3. derece:

1 - çok hafif

2 - kolay

3 - oldukça güçlü

4 - güçlü

5 - dayanılmaz yorgunluk

Şiddetli nefes darlığı (bağıl gösterge) Bacaklarda, eklemlerde ağrı Baş dönmesi

Solukluk veya siyanoz

Konunun yüke devam etme isteksizliği amaç EKG değişiklikleri

ST segmenti çökmesi taban çizgisinden 2 mm veya daha fazla J noktasından 80 ms (ST 80) yatay veya azalan tip (bağıl okuma)

Q dalgası olan derivasyonlarda 2 mm'den fazla veya anormal Q dalgası olmayan derivasyonlarda 1 mm'den fazla ST segmenti yükselmesi (ST 60)

Paroksismal kardiyak aritmilerin görünümü

Artan ventriküler ekstrasistol sıklığı, özellikle polimorfik, grup (bağıl endikasyon)

Supraventriküler taşikardi (bağıl endikasyon)

Yeni iletim bozukluklarının ortaya çıkışı, bradiaritmi (bağıl endikasyon)

Maksimal altı kalp atış hızı (maksimumun yaklaşık %85'i, yaklaşık olarak 200 - yaşa eşittir):

20 yıl - 180

30 yıl - 170

40 yıl - 160

50 yıl - 150

60 yaş ve üstü - 140-130 Tansiyon değişiklikleri

Sistolik kan basıncının 220 mm Hg'nin üzerine çıkması. veya diyastolik 115 mm Hg'den fazla. (göreceli okuma)

Egzersizde artışa veya egzersizin iki veya daha fazla adımında artış olmamasına rağmen sistolik kan basıncında 10 mmHg'den fazla azalma (bağıl okuma)

Not:* bağlı olarak değişebilir Farklı ülkeler ve merkezler.

negatif test

Böyle bir sonuç, hasta EKG'de iskemik değişiklikler olmadan submaksimal kalp hızına ulaştığında mümkündür. Bir dizi klinikte, özelliklerle - çalışma sırasında ritim ve iletim bozuklukları ortaya çıktığında veya kan basıncı yükseldiğinde - negatif bir test izole edilir. normal göstergeler ilgili yük seviyesi vb. için

Test şüpheli

Sonucun bu varyantı, ST 80 depresyonu EKG'de 1 mm'den azsa ve (veya) ağrı göğsünde.

Test başka nedenlerle sonlandırılırsa bu sonuca da yansıtılır. Örneğin sistolik KB 230 mmHg'ye ulaştığı için test sonlandırılır. veya genel yorgunluk vb.

Sonucun ikinci kısmı, fiziksel aktivitenin toleransını karakterize eder. Bunu yapmak için, yük gücünün eşiğini hesaplamak gerekir (yukarıya bakın).

Koşu milimetrisi yapılırken, gücün, aerobik kapasitenin (MET birimlerinde) yük düzeyi tarafından belirlendiği veya bu parametrelerin, test sonucu gibi bilgisayar tarafından otomatik olarak verildiği özel tablolar kullanılır.

40-50 yaşlarındaki eğitimsiz erkekler için normal eşik yük 2 W/kg vücut ağırlığı, kadınlar için 1,5 W/kg vücut ağırlığıdır.

Fonksiyonel sınıf 1 anginası olan erkeklerde eşik yükünün yaklaşık 1,5 W/kg, sınıf 2'de 1-1,5 W/kg, sınıf 3'te 0,5-1 W/kg ve sınıf 4'te 0,5 W/kg olduğuna inanılmaktadır. vücut ağırlığı. Bunlar ortalama değerlerdir.

Treadmilometri

Çok aşamalı protokoller kullanılır (Naughton, Bruce vb.), her yükleme aşamasının süresi 1-3 dakikadır. Yük gücünü artırmak için paletin hızını ve yükselme açısını artırın. Pist boyunca yürürken denekler korkuluklara tutunabilir.

Bilek presi

Üzerindeki yüke kıyasla kan basıncında daha fazla artışa ve kalp atış hızında daha küçük bir artışa neden olan bir statik egzersiz şekli.

bisiklet ergometresi veya koşu bandı. Kalp hızındaki bir artış genellikle miyokard iskemisini tetiklemek için yetersizdir. Önce maksimum sıkıştırma kuvveti manuel dinamometreye kaydedilir, ardından denek dinamometreyi maksimum kuvvetin 1/4-1/3'ü kadar sıkar ve 3-5 dakika bench press'i tutar.

Stres testi için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Koroner arter hastalığı olan hastalarda tanı, fonksiyonel ve prognostik değerlendirmede egzersiz testleri büyük önem taşımaktadır (Tablo 5.4).

Tablo 5.4

Stres testi için endikasyonlar

Koroner arter hastalığının teşhisi

Anjina pektorisin fonksiyonel sınıfının oluşturulması, çeşitli müdahalelerin (ilaçlar, ameliyatlar vb.) etkinliğinin değerlendirilmesi.

Kardiyak hastalarda prognozun değerlendirilmesi

Fiziksel rehabilitasyon için eğitim yükü seçimi

Kardiyovasküler sistemin yüke yanıtının belirlenmesi

Egzersiz testleri sırasında komplikasyonlar gelişebileceğinden egzersiz sırasında hastanın durumu (görsel, EKG, tansiyon) takip edilmeli ve komplikasyon riski yüksek olan hastalarda test yapılmamalıdır (Tablo 5.5).

Egzersiz testini öneren hekim, çalışmanın amacını ve egzersize olası yanıtı açıklamalıdır. Test için hastadan bilgilendirilmiş onam alınması arzu edilir. Çalışma, kardiyoreanimasyon sahibi bir doktor tarafından yürütülür. Stres testi odası, bir defibrilatör ve diğer resüsitasyon ekipmanı ile donatılmıştır.

Teşhis testinden önce antianjinal ilaçlar iptal edilir (nitratlar çalışmadan 24 saat önce, kalsiyum antagonistleri ve β-blokerler çalışmadan 48 saat önce). İstirahat ve egzersiz sırasında ST segmentindeki değişiklikler, kardiyak glikozitler (testten 7 gün önce iptal edilmesi önerilir), saluretikler, trisiklik antidepresanlar, lityum tuzları tarafından etkilenebilir. Mümkünse son ilaçlar testten 3-4 gün önce iptal edilir. Anjina pektorisli hastalarda egzersiz toleransına etkisi belirlenirken antianginal ilaçlar iptal edilmez.

Tablo 5.5

Egzersiz testi için kontrendikasyonlar*

kararsız anjina

Akut MI (ilk günlerde)

Tehlikeli aritmiler

Dekompanse kalp yetmezliği

Yüksek derecede sino-auriküler veya atriyoventriküler blokaj

Akut miyokardit, perikardit

kontrolsüz hipertansiyon

aort anevrizması

Şiddetli aort veya subaortik stenoz

Akut sistemik hastalık

Akut tromboflebit

Akut ihlal serebral dolaşım Not:* farklı ülke ve merkezlerde farklılık gösterebilir.

AKTİVİTE TESTLERİNİN ÖNEMİ

CAD'i teşhis etmek için egzersiz testlerini kullanma

Stres testlerinin sonuçlarını açıklarken, bu yöntemlerin doğasında var olan olası sınırlamalar dikkate alınmalı ve herhangi bir araştırma yöntemiyle ilgili bir dizi yeni kavram öğrenilmelidir (Tablo 5.6).

Bisiklet ergometrisi sonuçlarının 1998 tarihli bir Avrupa meta-analizi ile karşılaştırmalı olarak koroner anjiyografi 24.074 hastada orta yaşta duyarlılığın %68 (%23-100) ve özgüllüğün %77 (%17-100) olduğunu gösterdi.

Testin duyarlılığı, etkilenen damarların sayısındaki artışla birlikte artar: tek damar hastalığında %25-71'den çok damar hastalığında %81-86'ya (%40-100). Egzersiz sırasında ST segmentindeki değişiklikler daha çok sol koroner arterin ön dalındaki aterosklerotik değişikliklerle saptanır.

Pozitif bir egzersiz testi, anjiyografik olarak normal koroner damarları olan kişilerde ortaya çıkabilir, örneğin

LV hipertrofisi, kardiyomiyopatiler ile koroner vazodilatasyon mekanizmasının (koroner X sendromu) ihlali nedeniyle önlemler. Ayrıca egzersiz sırasında ST segmentinde "iskemik" değişikliklerin ortaya çıkması, kardiyak glikozitlerin hipokalemi, anemi, mitral kapak prolapsusu ile tedavisinde mümkündür.

Tablo 5.6

Fiziksel testlerin sonuçlarını değerlendirirken temel terminoloji

yük

gerçek pozitif	Hastalık sırasında egzersize anormal tepki
Yanlış pozitif (FP)	Hastalık yokluğunda anormal yanıt
gerçek negatif	Hastalık yokluğunda normal yanıt
yanlış negatif	Hastalık varlığında normal yanıt
Duyarlılık	Egzersize anormal yanıt veren KAH hastalarının yüzdesi = PI/(PI+LP)
özgüllük	Fiziksel aktiviteye normal yanıt veren koroner arter hastalığı olmayan hastaların yüzdesi = TI / (AI + LP)
Öngörülen Önem (test pozitif)	CAD = PI/(PI + LP) olan anormal yanıtlı hastaların yüzdesi
Öngörülebilir önem (test negatif	KAH olmayan normal yanıtlı hastaların yüzdesi, IE/(IE + LO)

Egzersiz sırasında EKG'deki iskemik değişiklikler, koroner arter hastalığı olan hastalarda çok damar koroner lezyonlarının gelişmesi ve egzersiz seviyesinin artması ile daha belirgin hale gelir ve V4-6 en bilgilendiricidir (Tablo 5.7).

Tablo 5.7

Stres testi sırasında belirgin bir koroner lezyon belirtileri

Anjinin erken başlangıcı

Egzersiz seviyeleri arttıkça veya azaldıkça sistolik kan basıncında artış olmaz

Eğik inen tipte ST segmentinin derin depresyonu,

egzersizden sonra 5 dakikadan fazla devam eden

Yük altında ST segment yükselmesi

(patolojik Q olmayan derivasyonlarda)

Egzersiz testlerinin öngörücü değeri

Stres testlerinin prognostik değeri, sağlıklı kişilerde ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda incelenmiştir (Tablo 5.8).

Tablo 5.8

Egzersiz testinin incelenen grupları ve özellikleri, gelişme riskinin arttığını karakterize ediyor kardiyovasküler hastalıklar ve komplikasyonlar

Kardiyovasküler hastaların fonksiyonel değerlendirmesi için dozlanmış fiziksel aktivite ile testlerin kullanımı

Her şeyden önce, bunlar koroner kalp hastalığı, kronik kalp yetmezliği ve kalp kusurları olan hastalardır.

Diğer araştırma yöntemlerinin yanı sıra kardiyak ritim bozukluğu olan hastaların fonksiyonel değerlendirilmesi ve antiaritmik ilaçların etkisinin test edilmesi için stres testleri kullanılmaktadır. Bu nedenle, paroksismal ventriküler taşikardisi olan hastalarda, fiziksel aktivite genellikle ventriküler aritmilere neden olur. ve ventriküler taşikardi nöbetleri. Hasta sinüs sendromlu hastalarda, egzersiz testi, kural olmasa da, egzersiz sırasında kalp hızında yetersiz bir artış olduğunu gösterir.

Hipertansiyon eğilimi olan hastalarda egzersiz sırasında kan basıncında daha belirgin bir artış saptanır.

Kalp defekti olan hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası fonksiyonel değerlendirme yapılır.

FARMAKOLOJİK TESTLER

dipiridamol

Miyokard iskemisini provoke etmek için ve esas olarak talyum-201 ile miyokardiyal perfüzyon çalışması sırasında kullanılır. Dipiridamol, adenozin metabolizmasını bloke eder. Adenozin, ATP'den oluşur, kısa bir yarı ömre (10 saniye) sahiptir ve belirgin bir lokal damar genişletici etkiye sahiptir. İntravenöz dipiridamol uygulaması miyokardiyumdaki adenosin konsantrasyonunu arttırır, koroner kan akışını arttırır, sistolik kan basıncını hafifçe düşürür ve kalp atış hızını hızlandırır. Stenotik arterler yoluyla kan sağlanan miyokardiyum alanlarında (%85-90 darlık), stenozun distalindeki koroner yatak istirahat halindeyken maksimum düzeyde genişler. Bu zonlarda koroner rezerv yoktur. Dipiridamolün eklenmesi, koroner kan akışının daha az stenotik veya sağlıklı arterlere doğru yeniden dağılımına ve "interkoroner çalmaya", örn. stenozun distalinde miyokardın iskemisi. İskemi görünümü, anjina pektorisin gelişimi, EKG'deki değişiklikler ile gösterilir.

Belirteçler: fiziksel aktivite ile test yapmanın imkansızlığı (hasta olan kişilerde eklem hastalıkları, gemiler alt ekstremiteler vb.) veya değerlendirme kriterlerine ulaşmadan egzersiz testinin sonlandırılması, radyonüklid çalışmaları sırasında miyokardiyal iskemi provokasyonu.

Kontrendikasyonlar egzersiz testi ile aynı.

Dipiridamol intravenöz olarak 0.75 mg/kg vücut ağırlığı hızında (bazen 0.84 mg/kg vücut ağırlığı dozu kullanılır), 20 ml'lik bir fizyolojik solüsyon içinde 5 dakika süreyle (4 ml/dak) uygulanır. Dipiridamol testini değerlendirmek için son noktalar ve kriterler, egzersiz testine benzer.

Koroner vazodilatasyona neden olan dipiridamol, değişmeyen damarlarda kan akışında bir artışa ve kanlanma alanında iskemi oluşturan stenotiklerde azalmasına (çalma) katkıda bulunur.

Dipiridamol alırken yan etkiler: baş ağrısı, mide bulantısı, halsizlik.

Dipiridamol testi, esas olarak koroner arterlerin ciddi darlıklarında miyokard iskemisine neden olur ve duyarlılığı düşüktür (%20-30).

Dipiridamol infüzyonu genellikle miyokard sintigrafisi sırasında bir radyoaktif maddenin verilmesinden önce yapılır.

Bazen dipiridamol testi, düşük güç stres testi ile birleştirilir.

Dobutamin

Dobutamin - sentetik bir katekolamin kısa eylem, intravenöz uygulama ile kalp atış hızını, kan basıncını, miyokardiyal kontraktiliteyi ve sonuç olarak miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırır. İskemi oluşumu, talyum-201 miyokard sintigrafisi veya stres ekokardiyografi ile tanınır. İkincisi sırasında, miyokardiyal iskemi gelişimi sırasında bozulan lokal kontraktilitede değişiklikler gözlenir.

Dobutamin testi, dozlu fiziksel aktivite ile test yapamayan hastalarda veya böyle bir testin bilgilendirici olmaması durumunda tanı amaçlı kullanılır.

EKG kontrolü altında yürüme ile yapılan bir stres testi olan koşu bandı, GE, ABD'den kan basıncını otomatik olarak ölçebilen bir koşu bandı ve bisiklet ergometresi ile tamamlanmış bir Case stres sistemi üzerinde gerçekleştirilir. Pistteki bir kişi, geniş bir aralıkta düzenlenmiş olan pistin hızına karşılık gelen bir yürüyüş yapar. Dereceli bir eğim oluşturarak (yokuş yukarı yürüme taklidi) yük artırılabilir. Her hastaya, seçimi çalışmanın amacına ve hastanın başlangıçtaki yeteneklerine bağlı olan mevcut protokollerden birine göre bir yük verilir. Stres testi boyunca ve iyileşme sürecinde hastanın durumu sürekli olarak izlenir (EKG, kalp atış hızı ve tansiyon).

Fonksiyonel stres testleri şu amaçlarla kullanılır:

• koroner yetmezliğin gizli belirtilerinin teşhisi (iskemik kalp hastalığı);
• miyokard enfarktüsü sonrası dahil olmak üzere tedavi ve rehabilitasyon önlemlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi;
• vücudun fonksiyonel sistemlerinin yüke tepkisinin doğasının belirlenmesi (kan basıncında aşırı artış veya azalma, kalp atış hızındaki artış derecesi, kalp ritmi ve iletiminin ihlali);
• hastalığın prognozunun belirlenmesi.

Testten önce gerekirse, çalışmanın amacına bağlı olarak ilaçları iptal edin; hasta çalışma gününde sigara içmemelidir; çalışma aç karnına veya yemekten 2 saat sonra yapılır; hastanın yanında spor veya rahat ayakkabı ve pantolon olması gerekir. Daha önce yapılmış çalışmaların sonuçlarının (istirahatte ve egzersiz sırasında EKG, ekokardiyografi, hastaneden taburculuk veya ayakta tedavi kartı, laboratuvar sonuçları) olması istenir.

Stres ekokardiyografi, egzersiz sırasında koroner dolaşımın gizli bozukluklarını (yürüme, ilaca maruz kalma, TPE stimülasyonu vb.) Ekokardiyografinin kontrolü altında değerlendirmenize ve koroner kan akışının yetersizliğine dair objektif belirtiler elde etmenize olanak tanıyan bir kalbi inceleme yöntemidir. miyokardın belirli bölgelerinin bozulmuş kontraktilite şeklinde. Hastanemizde şu anda stres ekokardiyografi yapılmaktadır. farklı şekiller fiziksel aktivite (yüzüstü pozisyonda bisiklet ergometresi ve koşu bandı); Ayrıca 2014 yılında bölümümüzde 2 yeni teknik kullanılmaya başlandı: transözofageal atriyal stimülasyonlu ve dobutaminli stres ekokardiyografi, herhangi bir nedenle fiziksel aktivite yapamayan hastalarda öncelikli olarak test yapılmasını mümkün kıldı.

Fiziksel aktivite ile stres-ECHOCG, egzersiz sırasında (yürüme, ilaca maruz kalma, TEE stimülasyonu vb.) Gizli koroner dolaşım bozukluklarının ekokardiyografi kontrolünde değerlendirilmesine ve koroner arterlerin objektif belirtilerinin elde edilmesine olanak sağlayan bir kalp muayene yöntemidir. miyokardın belirli bölgelerinin bozulmuş kontraktilite şeklinde kan temini yetersizliği. Hastanemizde stres ekokardiyografisi farklı fiziksel aktivite türleri (sırtüstü pozisyonda bisiklet ergometresi ve koşu bandı) ile yapılabilmektedir. Egzersiz sırasında ekokardiyografik pozisyonların kaydedilme zamanına bağlı olarak, stres ekokardiyografisi yapmak için birkaç seçenek vardır. Stres ekokardiyogramının en bilgilendirici çeşidi, ekokardiyografik pozisyonları sürekli olarak izlemenizi sağlayandır. Bölümümüzde böyle bir fırsat var çünkü. hastanın yatay pozisyonunda ve sol tarafa döndürülerek test edilmesi için bisiklet ergometresi mevcuttur. Böylece, numunenin maksimum hassasiyeti elde edilir.
Stres ekokardiyografi, EKG kılavuzluğunda yürüme bandı testi gibi bölümde mevcut olan KAH tanı yöntemlerinin yerini almaz, ancak başlangıçta patolojik EKG'si olan ve egzersiz yapamayan hastalar için tanı yeteneklerini genişletir.

Transözofageal elektriksel atriyal stimülasyon ile stres ekokardiyografi.

Egzersize kıyasla transözofageal stimülasyonun avantajları:

Bu test egzersiz yapamayan hastalarda yapılabilir;
- muayene sırasında hasta hareket etmez (daha kaliteli görüntü mümkündür);
- test fiziksel aktiviteden daha güvenlidir (stimülasyonun kesilmesinden hemen sonra kalp atış hızı taban çizgisine döner, test sırasında sol ventrikülün lokal kontraktilitesi iyi kontrol edilir, ventriküler aritmi olasılığı önemli ölçüde daha azdır);
- teste hipertonik bir reaksiyon eşlik etmez.

Transözofageal stimülasyonun dezavantajları:

Fizyolojik olmayan numune;

Bazı hastalar işlem sırasında rahatsızlık duyabilir;

Hastaların 1 / 3'ünde, intravenöz gerektiren 2. derece AV blokajı gelişir.

atropin verilmesi.

Dobutamin stres ekokardiyografisi.

Stres ekokardiyografi sırasında stres türlerinden biri de farmakolojik testlerdir. Bunlar şunları içerir:

Adenosin ile test edin;
- dipiridamol ile test edin;
- dobutamin ile test edin.

Bölümümüzde dobutamin stres ekokardiyografi uygulamasına geçilmiştir. KAH'lı hastaların dobutamin uygulamasına iki aşamalı bir yanıtı vardır:

Küçük dozlar - LV miyokard kontraktilitesinde bir artış, dahil. canlı bir miyokard içeriyorlarsa, başlangıçta bozulmuş kontraktiliteye sahip segmentler;
- daha sonra, orta ve yüksek dozların arka planına karşı, stenotik koroner arterler tarafından kanla beslenen LV miyokardının kasılma ihlalleri vardır.

Dobutaminin verilmesine karşı miyokardiyal reaksiyonun özellikleri, bu testi aşağıdakiler için kullanmayı mümkün kılar:
1) miyokardiyal canlılığın saptanması, örn. hem geri dönüşümsüz bileşenlerin (nekroz, fibroz, transfer edilen miyokardın bir sonucu olarak yeniden şekillenmesi) hem de geri dönüşümlü bileşenlerin (sersemlemiş veya hibernasyondaki miyokard) neden olabileceği miyokardiyal işlev bozukluğunun nedeninin belirlenmesi;
2) operasyonel riskin belirlenmesi.

Stres ekokardiyografi endikasyonları:

1. Koroner arter hastalığının teşhisi:

• önemli başlangıç ​​EKG değişiklikleri olan bireylerde ( tam abluka His'in sol dal dalı, ventriküler pacing, ventriküler kompleksin son kısmında değişikliklerle birlikte şiddetli sol ventrikül hipertrofisi, WPW sendromu, vb.);
• ağrısız miyokardiyal iskemi ile;
• miyokardiyal iskemi için EKG kriterlerine göre stres testinin şüpheli sonucu;
• stres EKG testinin negatif sonucu ve anjina pektorisin varlığına dair güçlü klinik şüphe ile.

2. Koroner arter hastalığı olan hastalarda ana koroner arterlerdeki lezyonların fonksiyonel öneminin değerlendirilmesi.

3. Kapsamlı sol ventrikül kontraktilite bozukluğu olan hastalarda miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesi:

• miyokard enfarktüsü ve akut koroner sendromdan sonra;
• de kronik formlar iskemik kalp hastalığı;
• kardiyak revaskülarizasyon prosedürlerinden önce.

4. Miyokardiyal revaskülarizasyonun etkinliğinin değerlendirilmesi (baypas ameliyatı, anjiyoplasti, koroner arterlere stent takılması).

5. İlaç tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi.

6. Koroner arter hastalığı seyrinin prognozunun değerlendirilmesi:

• koroner arter hastalığının kronik formlarında;
• komplikasyonsuz miyokard enfarktüsü ve akut koroner sendromdan sonra.

7. Komplikasyon riski derecesinin değerlendirilmesi:

• kalp, aort ve akciğer operasyonları sırasında;
• büyük kalp dışı cerrahi sırasında.

8. Engellilik muayenesi konularını ele almak.

Stres ekokardiyografinin avantajları, miyokardiyal iskemi belirtilerinin daha güvenilir bir şekilde görüntülenmesi ve stres çalışmasına tabi tutulabilecek hasta aralığının genişletilmesidir.

7511 0

Göğüs ağrısının doğasını ve miyokardiyal iskemi belirtilerini değerlendirmek için nispeten ucuz, invazif olmayan yöntemler olan egzersiz testleri mevcuttur.

Stres testleri arasında bisiklet ergometrisi ve koşu bandı testi koroner arter hastalığı tanısını netleştirmede başlıca yöntemlerdir. standart yöntemler koroner arter hastalığı tanısı konmuş veya şüphelenilen hastalarda egzersiz toleransının belirlenmesi). Hastalığın prognozunu, ilaçların etkisini ve rehabilitasyon önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek için kullanılabilirler.

Egzersiz testinde, iki tür miyokardiyal iskemi belirtisi kaydedilebilir: klinik ve elektrokardiyografik. Bir test yapılırken, sadece anjina pektorisin varlığının değil, aynı zamanda ciddiyetinin de özel bir ölçek kullanılarak noktalar halinde değerlendirilmesi tavsiye edilir. İşlemden önce hasta bu skalaya aşina olmalıdır.

Miyokardiyal iskeminin tek güvenilir EKG bulgusu yatay veya aşağı ST segmentinde 1 mm veya daha fazla azalmadır. Q, R ve özellikle T dalgalarının genliklerindeki değişiklikler miyokardiyal iskemi için spesifik değildir, pozitif bir testin güvenilir bir işareti olarak değerlendirilmemelidir. Bazı durumlarda egzersiz testi sırasında ST segmentindeki yatay düşüşün miyokard iskemisini (ST segmentinde sözde yanlış pozitif değişiklikler) yansıtmayabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle egzersiz testi sırasında miyokardiyal iskeminin en güvenilir belirtisi, elektrokardiyografik (ST segmentinde yatay azalma) ve klinik (anjina atağı) belirtilerin bir kombinasyonudur.

Tipik anjina pektorisli veya önceden MI geçirmiş hastalarda egzersiz testi sırasında ST segmentinde asemptomatik bir azalma (3 mm'den fazla) sözde ağrısız miyokard iskemisinin bir tezahürü olarak kabul edilir. Ancak bu tür değişiklikler ilk kez kaydediliyorsa hastaya ek tetkik yöntemleri gösterilir. Doğrulanmamış koroner arter hastalığı olan bir hastada ST segmentinde asemptomatik azalma (yatay tipte olsa bile), bu azalmayı miyokardiyal iskeminin bir tezahürü olarak değerlendirme hakkını vermez.

Egzersiz testinin duyarlılığı, farklı şiddette koroner arter hastalığı olan hastalarda aynı değildir (özellikle koroner arterlerdeki hasarın derecesine bağlıdır). Sadece bir koroner arter etkilendiğinde, egzersiz testi sonuçlarının genellikle (hastaların% 40-50'sinde) negatif olduğu gösterilmiştir ve bu, anjina pektoris teşhisini dışlama hakkı verir, ancak hiçbir durumda İHD böyle. İki veya daha fazla ana koroner arter lezyonu olan hastalarda, egzersiz testi verileri ile CAG sonuçları arasında anlamlı olarak daha yakın bir korelasyon gözlenmektedir. Bu durumlarda tesadüf% 90 veya daha fazlasına ulaşır.

Egzersiz testinin duyarlılığı %70-75, özgüllüğü %60-80'dir.

Egzersiz testinin sonuçları, bir dereceye kadar uygulama şemasına ve kullanılan ekipmana bağlıdır. Egzersiz testinin miyokard iskemisini tespit etme duyarlılığı, koşu bandında yapıldığında bisiklet ergometresinden çok daha yüksektir. Bu öncelikle yüksek egzersiz toleransı olan hastalar için geçerlidir.

Egzersiz testinin tanısal değeri erkekler ve kadınlar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir. Koroner patolojinin yokluğunda bir stres testi ile ilişkili EKG'deki değişiklikler, kadınlarda erkeklerden çok daha sık görülür. Egzersiz testinin yanlış pozitif sonuçları, kural olarak, oldukça tipik olmayan ağrı sendromu olan kadınlarda not edilir. Kadınlarda tanısal testin özgüllüğünü artırmak için ST segment çökme derinliğini testin pozitif olarak kabul edilebileceği 2 mm'ye kadar artırmak mümkündür. ST segmentinde belirgin değişiklikler ve aynı anda birkaç derivasyonda bu değişikliklerin kaydedilmesi büyük olasılıkla şunu gösterir: olumlu bir sonuçörnekler.

Bu durum kadınlarda egzersiz testine karşı olumsuz bir tutuma yol açmamalıdır. Elde edilen sonuçlar aşağıdakilerle bağlantılı olarak değerlendirilmelidir: klinik bulgular, anjina ataklarının doğası, miyokard enfarktüsü öyküsü, yaş, koroner arter hastalığı için risk faktörlerinin varlığı (kandaki kolesterol seviyeleri, sigara, glukoz toleransı, vb.).

Şu anda iki ana fiziksel aktivite türü kullanılmaktadır: bisiklet ergometresinde ve koşu bandında. Bir bisiklet ergometresi üzerinde bir test yapılırken, hastanın yaptığı iş miktarını doğrudan ölçmek mümkünken, bir koşu bandı üzerinde bir yükle yükü yalnızca dolaylı olarak tahmin etmek mümkündür. Bir bisiklet ergometresi üzerinde testler yaparken, iyi kalite EKG kaydederken, koşu bandı kullanırken yüksek kaliteli bir EKG elde etmek için özel elektrotlar kullanmanız gerekir. Ancak koşu bandı üzerindeki stres testi daha fizyolojiktir.

Egzersiz testleri yapılırken önlemler alınmalıdır. Her şeyden önce, bu, hastanın yüklemeden önceki durumunun bir değerlendirmesi ve test için olası kontrendikasyonların belirlenmesidir. Numunelerin alındığı tesisler, resüsitasyon için gerekli ekipmanla donatılmalıdır. Stres testinin kontrendikasyonları, testin yapıldığı yere (uzman bir merkezde veya bir bölge kliniğinde) ve bunları yapan personelin niteliklerine bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Stres testleri yapmak için ana endikasyonlar (VNOK'un önerileri, 2004):

• koroner arter hastalığının ayırıcı tanısı ve bireysel formları;
• koroner arter hastalığı tanısı konmuş hastalarda fiziksel aktiviteye bireysel toleransın belirlenmesi ve anjina pektorisin FC'sinin netleştirilmesi;
• cerrahi ve rehabilitasyon önlemleri dahil olmak üzere tıbbi önlemlerin etkinliğinin değerlendirilmesi;
• CVD'li hastaların çalışma kapasitesinin incelenmesi;
• tahmin değerlendirmesi;
• antianginal ilaçların etkinliğinin değerlendirilmesi.

Stres testi için mutlak kontrendikasyonlar (VNOK. 2004'ün önerileri):

• MI'nın akut aşaması (2-7 gün);
• kararsız anjina;
• serebral dolaşımın ihlali;
• akut tromboflebit;
• TELA;
• NYHA sınıflandırmasına göre kalp yetmezliği III-IV FC;
• belirgin akciğer yetmezliği;
• ateş.

Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

stabil anjina