K40-K46 Fıtıklar
K50-K52 Enfeksiyöz olmayan enterit ve kolit
K55-K64 Diğer barsak hastalıkları
K65-K67 Periton hastalıkları
K70-K77 Karaciğer hastalıkları
K80-K87 Safra kesesi, safra yolları ve pankreas hastalıkları
K90-K93 Sindirim sisteminin diğer hastalıkları

K80-K87 Safra kesesi, safra yolları ve pankreas hastalıkları

K80 kolelitiazis[safra taşı]

K81.0 Akut kolesistit

Taşsız:

safra kesesi apsesi
anjiyokolesistit
kolesistit:

• amfizemli (akut)
• kangrenli
• cerahatli

safra kesesi ampiyemi
safra kesesi kangreni

K81.1 Kronik kolesistit

K81.8 Diğer kolesistit formları

K81.9 Kolesistit, tanımlanmamış

K82 Safra kesesinin diğer hastalıkları

Hariç:

röntgende safra kesesi kontrastının olmaması (R93.2)
K91.5)

K82.0 Safra kesesi tıkanıklığı

Taşsız sistik kanal veya safra kesesi:

oklüzyon
stenoz
daralma

Hariç: kolelitiazisin eşlik ettiği ()

K82.1 Safra kesesi damlası

Safra kesesi mukoseli

K82.2 Safra kesesi perforasyonu

Kistik kanal veya safra kesesinin yırtılması

K82.3 Safra kesesi fistülü

Fistül:

vezikokolonik
kolesistoduodenal

K82.4 Safra kesesi kolesterozu

Ahududu ["ahududu" safra kesesi] anımsatan safra kesesinin mukoza zarı

K82.8 Safra kesesinin diğer tanımlanmış hastalıkları

Sistik kanal veya safra kesesi:

adezyonlar
atrofi
kist
diskinezi
hipertrofi
fonksiyon eksikliği
ülser

K82.9 Safra kesesi hastalığı, tanımlanmamış
K83 Safra yollarının diğer hastalıkları

Hariç:

ilgili listelenen koşullar postkolesistektomi sendromu (K91.5)

K83.0 Kolanjit

kolanjit

• artan
• öncelik
• yinelenen
• sklerozan
• ikincil
• darlık
• cerahatli

Hariç: kolanjit karaciğer apsesi (K75.0)
koledokolitiazisli kolanjit ()
kronik nonsüpüratif yıkıcı kolanjit (K74.3)

K83.1 Safra kanalı obstrüksiyonu

Taşsız safra kanalı:

• oklüzyon
• stenoz
• daralma

Hariç: kolelitiazisli ()

K83.2 Safra kanalı perforasyonu

Safra kanalının yırtılması

K83.3 Safra kanalı fistülü

Koledokoduodenal fistül

K83.4 Oddi sfinkterinin spazmı

K83.5 Biliyer kist

K83.8 Safra yollarının diğer tanımlanmış hastalıkları

Safra kanalı:

• adezyonlar
• atrofi
• hipertrofi

K83.9 Safra yolu hastalığı, tanımlanmamış
K85 Akut pankreatit

Dahil: pankreas apsesi
Pankreas nekrozu:
Pankreatit:

• akut (tekrarlayan)
• hemorajik
• subakut
• cerahatli

K85.0 İdiopatik akut pankreatit

K85.1 Biliyer akut pankreatit

safra taşı pankreatiti

K85.2 Akut pankreatitalkollü etiyoloji

K85.3 İlaca bağlı akut pankreatit

Gerekirse lezyona neden olan ilacı tanımlayın, ek bir kod kullanın dış nedenler(sınıf XX)

K85.8 Akut pankreatit, diğer

K85.9 Akut pankreatit, tanımlanmamış
K86 Pankreasın diğer hastalıkları

hariç: K86.0 Alkol etiyolojisine bağlı kronik pankreatit

K86.1 Kronik pankreatit, diğer

Kronik pankreatit:

• bulaşıcı
• yinelenen
• yinelenen

K86.2 Pankreas kisti

K86.3 Yalancı pankreas kisti

K86.8 Pankreasın diğer tanımlanmış hastalıkları

Pankreas:

atrofi
taşlar
siroz
fibroz

Pankreas:

• geliştiriliyor
• nekroz:
• aseptik
• yağlı

K86.9 Pankreas hastalığı, tanımlanmamış
K87* Safra kesesi, safra yolları ve pankreas bozuklukları, başka yerde sınıflanmış hastalıklarda

K87.0* Safra kesesi ve safra yolu bozuklukları, başka yerde sınıflanmış hastalıklarda

K87.1* Pankreas bozuklukları, başka yerde sınıflanmış hastalıklarda

Sitomegalovirüs pankreatiti (B25.2†)
Kabakulakta pankreatit (B26.3†)

notlar 1. Bu sürüm, bazı pozisyonları Rusya Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan ICD-10 sürümünden farklı olabilecek DSÖ'nün 2016 sürümüne (ICD-10 Sürümü: 2016) karşılık gelir.
2. Bu yazıda bazı terimlerin Rusçaya tercümesi, Rusya Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan ICD-10'dan farklı olabilir. Çeviri, tasarım vb. ile ilgili tüm yorum ve açıklamalar e-posta ile şükranla kabul edilir.
3. NOS - ek özellikler olmadan.
4. Çarpı †, mutlaka kullanılması gereken altta yatan hastalığın ana kodlarını işaretler.
5. Yıldız işareti, bağımsız bir klinik problem olan vücudun ayrı bir organında veya bölgesinde hastalığın tezahürü ile ilgili isteğe bağlı ek kodları işaretler.

Oddi sfinkterinin disfonksiyonu(İngilizce) Oddi sfinkteri disfonksiyonu) - Oddi sfinkterinde safra kanallarının ve pankreas suyunun kısmi tıkanması ile karakterize edilen bir hastalık (klinik durum). Oddi sfinkterinin disfonksiyonları, modern kavramlara göre sadece iyi huyludur. klinik koşullar hesap dışı etiyoloji. Sfinkterin motor aktivitesinin ihlali ile ilişkili hem yapısal (organik) hem de fonksiyonel bir yapıya sahip olabilir.

Roma Uzlaşmasına göre, fonksiyonel bozukluklar yıldan itibaren sindirim organları (“Roma II kriterleri”), “postkolesistektomi sendromu”, “biliyer diskinezi” ve diğer terimler yerine “Oddi sfinkteri disfonksiyonu” teriminin kullanılması önerilir.

Oddi sfinkterinin spazmı

Oddi sfinkterinin spazmı
ICD-10	K83.4
ICD-9	576.5

Oddi sfinkterinin spazmı(İngilizce) Oddi sfinkterinin spazmı), ICD-10 tarafından K83.4 koduyla sınıflandırılan Oddi sfinkterinin bir hastalığıdır. 1999 Roma Uzlaşısına göre, Oddi sfinkterinin disfonksiyonu olarak sınıflandırıldı.

Postkolesistektomi sendromu

Postkolesistektomi sendromu
ICD-10	K91.5
ICD-9	576.0

Postkolesistektomi sendromu(İngilizce) postkolesistektomi sendromu) - Oddi sfinkterinin, kolesistektomi operasyonunun sonucu olan organik tıkanıklıkların yokluğunda safra ve pankreas salgılarının duodenuma normal çıkışını engelleyen, kasılma fonksiyonunun ihlali nedeniyle işlev bozukluğu. Safra taşı nedeniyle kolesistektomi yapılan hastaların yaklaşık %40'ında görülür. Kolesistektomi ameliyatından önceki aynı klinik semptomların tezahüründe ifade edilir (hayalet ağrı, vb.). ICD-10 tarafından K91.5 koduyla sınıflandırılmıştır. 1999 Roma Konsensüsü "postkolesistektomi sendromu" terimini önermemektedir.

Klinik tablo

Oddi sfinkterinin disfonksiyonunun ana semptomları, 20 dakikadan uzun süren, 3 aydan fazla tekrarlayan şiddetli veya orta şiddette ağrı atakları, dispepsi ve nevrotik bozukluklardır. Çoğu zaman bir ağırlık hissi vardır. karın boşluğu, net bir ışınlama olmadan sağ hipokondriyumda donuk, uzun süreli ağrı. Temel olarak, ağrı süreklidir, kolik değildir. Birçok hastada, ilk başta ataklar oldukça nadiren meydana gelir, birkaç saat sürer ve ataklar arasındaki aralıklarla ağrı tamamen kaybolur. Bazen ağrı ataklarının sıklığı ve şiddeti zamanla artar. Ağrı ataklar arasında devam eder. Ağrı ataklarının gıda alımı ile ilişkisi farklı hastalarda farklı şekilde ifade edilmektedir. Çoğu zaman (ancak zorunlu değil) ağrı yemekten 2-3 saat sonra başlar.

Oddi sfinkteri disfonksiyonu her yaşta ortaya çıkabilir. Ancak en çok orta yaşlı kadınlarda görülür. Oddi sfinkterinin disfonksiyonu, kolesistektomi (safra kesesinin çıkarılması) geçiren hastalarda çok yaygındır. Hastaların% 40-45'inde şikayetlerin nedeni yapısal bozukluklardır (safra darlıkları, ortak safra kanalının teşhis edilmemiş taşları ve diğerleri),% 55-60'ında - fonksiyonel bozukluklar.

sınıflandırma

1999 Roma Konsensüsüne göre, Oddi sfinkterinin 3 tip safra disfonksiyonu ve 1 tip pankreatik fonksiyon bozukluğu vardır.

1. Biliyer tip I, içerir:

• tipik biliyer ağrı ataklarının varlığı (tekrarlayan orta veya şiddetli acı epigastrik bölgede ve/veya sağ hipokondriumda 20 dakika veya daha fazla süren;
• ortak safra kanalının 12 mm'den fazla genişlemesi;
• endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ile, 45 dakikadan fazla bir gecikmeyle bir kontrast maddenin atılımının gecikmesi;
• 2 veya daha fazla kat fazlası normal seviye en az iki karaciğer enzim testinde transaminazlar ve/veya alkalin fosfataz.

2. Biliyer tip II, içerir:

• biliyer tipte tipik ağrı atakları;
• bir veya iki diğer tip I kriterini karşılama.

Bu gruptaki hastaların %50-63'ü, bir manometrik çalışmada Oddi sfinkterinin işlev bozukluğunun manometrik olarak doğrulanmasına sahiptir. Biliyer tip II olan hastalarda bozukluklar hem yapısal hem de fonksiyonel olabilir.

3. Biliyer tip III tip I'e özgü herhangi bir nesnel bozukluk olmadan sadece safra tipi ağrı atakları ile karakterize edilir. Bu gruptaki hastalarda Oddi sfinkterinin manometrisi yapıldığında, Oddi sfinkterinin disfonksiyonu hastaların sadece %12-28'inde doğrulanır. III biliyer grupta, Oddi sfinkterinin işlev bozukluğu genellikle doğası gereği işlevseldir.

4. pankreas tipi sırta yayılan ve gövde öne doğru eğildiğinde azalan, pankreatitin karakteristik epigastrik ağrısı ile kendini gösterir ve buna serum amilaz ve lipazda önemli bir artış eşlik eder. Bu semptomları olan ve pankreatitin geleneksel nedenlerinin (kolelitiazis, alkol kötüye kullanımı vb.) bulunmadığı hasta grubunda, manometri vakaların %39-90'ında Oddi sfinkterinin işlev bozukluğunu ortaya çıkarır.

Teşhis testleri

Enstrümantal teşhis yöntemleri

non-invaziv

• Uyarıcıların verilmesinden önce ve sonra ortak safra ve / veya pankreas kanallarının çapını belirlemek için ultrason muayenesi.
• Hepatobiliyer sintigrafi.

invaziv

• Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi.
• Oddi sfinkteri manometrisi (Oddi sfinkteri fonksiyon bozukluğu tanısında "altın standart").

Tedavi

Tedavide kullanılır ilaç tedavisi dispepsinin ağrı ve semptomlarını ortadan kaldırmayı, komplikasyonları ve diğer organların eşlik eden lezyonlarını önlemeyi amaçlar.

Papillosfinkterotomi

Papillosfinkterotomi(bazen denir sfinkterotomi) - safra çıkışını ve / veya Oddi sfinkterinin işleyişini normalleştirmeyi amaçlayan ve büyük duodenal papillanın diseksiyonundan oluşan cerrahi bir müdahale. Safra yollarındaki taşları çıkarmak için de kullanılır.

Şu anda endoskopik olarak gerçekleştirilir ve bu durumda endoskopik papillosfinkterotomi olarak adlandırılır. Genellikle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ile aynı zamanda yapılır.

Ayrıca bakınız

kaynaklar

• Vasiliev Yu.V. Kronik pankreatit gelişimindeki faktörlerden biri olarak Oddi sfinkterinin disfonksiyonu: hastaların tedavisi. Dergi "Zor Hasta", Sayı 5, 2007.
• Kalinin A.V. Oddi sfinkteri disfonksiyonları ve tedavisi. RMJ, 30 Ağustos 2004.

notlar

Wikimedia Vakfı. 2010

Postkolesistektomi sendromu, kolesistektomi sonrası hastalarda ortaya çıkan biliyer sistemin çeşitli fonksiyonlarındaki bozuklukların bir kompleksini birleştirir.

ICD-10: K91.5

Genel bilgi

"Postkolesistektomi sendromu" kavramı, daha önce yapılan cerrahi müdahale ile ilişkili hem organik patolojik durumları (safra yollarında kalıntı taşlar, sistik kanalın uzun güdük, koledokus veya Vater papillasının terminal kısmındaki stenoz, iyatrojenik hasar) kapsıyordu. kanallar, skatrisyel darlıklar, safra yollarının fistülleri) ve safra kesesi fonksiyon kaybına bağlı olarak gelişen fonksiyonel bozukluklar. Organik bozuklukların teşhisleri kendi şifreleri ile kodlanır. Şu anda, "postkolesistektomi sendromu" terimi, yalnızca safra kesesinin yokluğuna bağlı olarak gelişen ve organik süreçleri değil fonksiyonel bozuklukları yansıtan patolojik sendromla ilgili olarak kullanılmaktadır.
Postkolesistektomi sendromunu oluşturan fonksiyonel bozukluklardaki ana yer, Oddi sfinkterinin işlev bozukluğudur - safra ve pankreas salgılarının duodenuma normal çıkışını önleyen kasılma fonksiyonunun ihlali.
Epidemiyolojik çalışmaların çelişkili sonuçları vardır: kolesistektomi sonrası Oddi sfinkterinin işlev bozukluğu insidansı %1-14'tür.
komplikasyon: kronik tekrarlayan pankreatit.
patogenez
Belirli bir sırrın dışarı akışının baskın ihlaline ve doğasına bağlı olarak ağrı sendromu Oddi sfinkterinin biliyer ve pankreatik disfonksiyon tiplerini ayırt eder. Kolesistektomi sonrası duodenum lümeninde hipertansiyon, duodenogastrik ve ardından gastroözofageal reflü ile kronik duodenal obstrüksiyon gelişir. Bu, duodenumdaki safra ve pankreas salgılarının akışının ihlalini şiddetlendirir. Duodenal hipertansiyonun çözülmesi, Oddi sfinkterinin işlev bozukluğu olan hastaların tedavisinde zorunlu bir yön olarak kabul edilir. Bu hipertansiyon, yine kolesistektomi sonrası gelişen duodenumun mikrobiyal kontaminasyonu ile daha da kötüleşir.
Kimus, safra ve pankreatik sekresyonların duodenuma akışındaki asenkronizm ve mikrobiyal kontaminasyonu sonucu sekonder pankreas yetmezliği gelişir.

Klinik tablo

Oddi disfonksiyonunun her iki sfinkteri tipi (safra ve pankreas), ağrının doğasına ve nesnel belirtilere ve enstrümantal testlerin sonuçlarına göre klinik tabloya göre şartlı olarak üç gruba ayrılır.
Oddi sfinkterinin ilk tip safra disfonksiyonu(kesin) - safra kanalının genişlediği (12 mm'den fazla) veya safra çıkışının bozulduğu tipik safra ağrısı (biliyer kolik gibi) olan hastalar - ERCP sırasında kontrast salınım süresi 45 dakikadan fazladır ve ayrıca karaciğer fonksiyon testlerinde sapma (iki veya daha fazla çalışmada alkalin fosfataz ve/veya aminotransferazların aktivitesinde iki kattan fazla artış).
Oddi sfinkterinin ikinci tip safra disfonksiyonu(varsayımsal) - tipik biliyer ağrı ve ayrıca birinci tipte 1 veya 2 kriter.
Oddi sfinkterinin üçüncü tip safra disfonksiyonu(mümkün) - ilgili ihlalleri doğrulayan nesnel kriterler olmaksızın yalnızca tipik biliyer ağrı.
Pankreas segmentindeki Oddi sfinkterinin hipertansif bozuklukları da üç tipe ayrılır.
Birinci tip (kesin)- amilaz / lipaz aktivitesinde normalden 2 kat veya daha fazla artış, genişlemiş bir pankreatik kanal (5 mm'den fazla) ve salgılama süresinde artış olan idiyopatik tekrarlayan pankreatit ve / veya tipik pankreas ağrısı (pankreas atakları) olan hastalar Pankreas kanalından duodenuma 10 dakikadan fazla.
İkinci tip (muhtemel)- hastalarda tipik pankreas ağrısı ve birinci tipten 1 veya 2 kriter vardır.
Üçüncü tip (mümkün)- Pankreas ağrısı olan, ancak birinci tip (wirsungodyskinesia) nesnel belirtileri olmayan hastalar.
Birinci tip Oddi sfinkteri disfonksiyonu olan hastalarda sfinkterin kendisinde veya Vater meme ucunda yapısal bozukluklar (örneğin, stenoz papillit), ikinci ve üçüncü tip hastalarda Oddi sfinkterinde fonksiyonel bozukluklar vardır.
Safra tipi ağrı ile genellikle hafif büyümüş ve hafif ağrılı bir karaciğeri palpe etmek mümkündür, pankreas tipi ile pankreasın çıkıntısında palpasyon ağrısı belirlenir.

Teşhis

Fizik muayene yöntemleri:
anket;
denetleme;
karın organlarının palpasyonu.
Laboratuvar araştırması
Zorunlu:
genel analiz kan;
idrar tahlili + bilirubin + ürobilin;
toplam kan bilirubini ve fraksiyonları;
AlAT, AsAT;
AP;
GGTP;
kan şekeri;
kan ve idrar amilazı;
yardımcı program
Belirtiler varsa:
safranın mikroskobik, bakteriyolojik, biyokimyasal çalışmaları;
Debray ve Nardi'nin kışkırtıcı testleri;
fekal pankreatik elastaz-1.
Enstrümantal ve diğer teşhis yöntemleri
Zorunlu:
Karaciğerin ultrasonu (safra kanalları dahil), pankreas.
Belirtiler varsa:
çok kesirli duodenal sondaj;
yağlı yiyecekler yemeden önce ve sonra dinamik ultrason;
EKG;
genel bakış röntgen muayenesi karın boşluğu ve göğüs;
kolografi;
ERCP;
Oddi sfinkterinin endoskopik manometrisi;
Karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun BT taraması;
MRG ve kolanjiyopankreatografi.
Uzman tavsiyesi
Belirtiler varsa:
Cerrah.

Tedavi

Farmakoterapi
Zorunlu (önerilen)
Belirtiler varsa:
biliyer kolik ile: bir analjezik (gerektiğinde) ile kombinasyon halinde M1 antikolinerjik (atropin sülfat veya pirenzepin) ile kombinasyon halinde miyotropik antispazmodik (papaverin hidroklorür veya drotaverin);
şiddetli ağrı ile, ancak biliyer koliklere ulaşmayan, onları durdurmak için, günde 40 mg 2-3 r / gün oral drotaverin uygulaması belirtilir; sık yoğun biliyer ağrı atakları ile - 5-7 gün boyunca 80 mg 2 r / gün;
pankreas ağrısı ile, ikincil holojen pankreatik yetmezliğin gelişimi - minimikrosferik iki kabuklu bir enzim hazırlığı (iki haftaya kadar ve daha sonra talep üzerine);
duodenumun mikrobiyal kontaminasyonu ile - 2 tabloda sülfametoksazol ve trimetoprim (biseptol) kombinasyonu. 2 r / gün veya doksisiklin 0.1 g 2 r / gün veya siprofloksasin 250 mg 2 r / gün, 5-7 gün, ardından 2 hafta boyunca bir probiyotik ile kombinasyon halinde antidiyareik antimikrobiyal; bağırsak antiseptiklerine paralel olarak, pro- ve prebiyotikler - 2 haftaya kadar alüminyum içeren antasitler;
reaktif hepatit - hepatotropik ilaçların gelişimi ile;
kronik tekrarlayan pankreatit gelişimi ile - (bkz. "Pankreas hastalıkları: kronik pankreatit" (K86.0, K86.1)
Diğer tedaviler
Oddi sfinkterinin (papillostenoz, vb.) Organik bir disfonksiyon nedeni varlığında - endoskopik tedavi (papillosfinkterotomi, Oddi sfinkterinin balon dilatasyonu, ortak safra kanalı ve / veya Wirsung kanalının stentlenmesi).
Oddi sfinkterinin belirgin hipertonisitesi ile, sık nöbetler biliyer ağrı ve pankreas atakları - Vater'in meme ucuna botulinum toksini enjeksiyonu (Botox 100 fare ünitesi).
fizyoterapi tedavisi (pankreas krizi belirtilerinin yokluğunda) - UHF, indüktotermi, mikrodalga tedavisi, novokain elektroforezi, magnezyum sülfat, parafin ve ozokerit uygulamaları.
akupunktur.
Tedavinin etkinliği için kriterler
Klinik belirtilerin giderilmesi, ağrı ataklarının azalması veya kaybolması, laboratuvar ve enstrümantal testlerin sonuçlarında iyileşme.
tedavi süresi
Ayakta tedavi - 3-4 hafta.
önleme
Kolesistektomi sonrası Oddi sfinkterinin işlev bozukluğu gelişimini önlemek için safra çamuru oluşumu önerilir:
kolesterol ve yağ asitleri açısından zengin gıdaların kısıtlanması (ancak hariç tutulmaması);
günde düzenli 4-6 öğün;
diyetin diyet lifi ile zenginleştirilmesi;
başlangıçta artan vücut ağırlığında yavaş azalma;
günlük dışkı sağlamak;
Düşük kalorili diyet uygularken, oruç tutarken veya biliyodigestif anastomozlar uygularken 2-3 ay boyunca günde 10 mg/kg ursodeoksikolik asit alınması önerilir.

Dergi numarası: Aralık 2008

A.A. Ilchenko
Merkezi Gastroenteroloji Araştırma Enstitüsü, Moskova

Oluşum aşamasında kolelitiazis (GSD) teşhisi safra taşları bu hastalıkta yüksek operasyonel aktivitenin nedenidir. tanıtımına rağmen klinik uygulama Abdominal kolesistektomiye kıyasla daha az invaziv teknolojiler kullanıldığında, bazı hastalarda postkolesistektomi sendromu (PCS) olarak adlandırılan postkolesistektomi bozuklukları görülür.

PCES dahil olmasına rağmen modern sınıflandırma ICD-10 hastalıkları (kod K.91.5), bugüne kadar bu sendromun özüne dair kesin bir anlayış yoktur.
1999 tarihli Sindirim Organlarının İşlevsel Bozukluklarına İlişkin Roma Konsensüsüne göre, "postkolesistektomi sendromu" terimi, Oddi sfinkterinin, safra ve pankreatik salgıların normal çıkışını önleyen, kasılma işlevinin ihlalinden kaynaklanan işlev bozukluğunu belirtmek için kullanılır. organik engellerin yokluğunda duodenuma. Safra sistemi ile diğer sindirim organları arasında yakın anatomik ve işlevsel bir ilişki yoksa, böyle bir yoruma katılabilir. Safra kesesinin çıkarılması, yalnızca zorunlu bir önlemdir ve bir kural olarak kolesistektomiye yol açan safra kesesinin patolojisi, uzun bir süre gelişir ve neredeyse her zaman, başta pankreatoduodenal bölge olmak üzere diğer sindirim organlarının patolojisi ile ilişkilidir. Bu nedenle safra kesesi kaybının ameliyat öncesi gelişen patolojik süreçlerin seyrini etkilemeyeceğini düşünmek güçtür.
Buna dayanarak, pratik bir bakış açısıyla, PCES'in tüm kompleksi dikkate alma açısından dikkate alınması tavsiye edilir. patolojik durumlar uzun süreli kolelitiazis ile ilişkilidir. Bu bağlamda, PCES'in gelişimi için aşağıdaki ana neden grupları ayırt edilebilir:

1. Ameliyat öncesi aşamada ve/veya ameliyat sırasında yapılan biliyer sistemle ilişkili patolojinin saptanmasıyla ilişkili tanısal hatalar.
2. Harekât esnasında yapılan teknik hatalar ve taktik hatalar.
3. Safra kesesinin çıkarılmasından sonra gelişen veya kolesistektomi ile şiddetlenen fonksiyonel bozukluklar.
4. Ameliyattan önce var olan hepatopankreatoduodenal bölge hastalıklarının alevlenmesi ve / veya ilerlemesi.

İlk grup
Safra yollarının fonksiyonel bozuklukları, oluşumunu ve ilerlemesini sağlayan safra taşı hastalığının vazgeçilmez bir özelliğidir. Kolelitiazis ile en önemlisi, Lutkens sfinkterinin ve Oddi sfinkterinin koordineli çalışmasında ihlallerdir. Bu nedenle biliyer disfonksiyonların tanısı ve ameliyattan önce düzeltilmesi vücudun safra kesesi fonksiyon kaybına daha hızlı adapte olmasına katkıda bulunur. Erken dönemde ameliyat öncesi dönemde fonksiyonel bozuklukların hafife alınması ameliyat sonrası dönem Oddi sfinkterinin (safra, pankreatik veya karışık tipler) çeşitli işlev bozukluklarında kendini gösterebilir.
Safra yollarındaki yapısal değişiklikler genellikle ortak safra kanalının terminal bölümünün darlığı veya mikrolitlerin veya küçük taşların göç etmesiyle mukoza zarına ve doğrudan sfinkter aparatına travma sonucu oluşan stenoz papillit ile temsil edilir. Bu ve diğer değişikliklerin (kolanjit, koledokolitiyazis ve diğerleri) ameliyattan önce tanımlanması, yalnızca klinik semptomları değil, aynı zamanda kolesistektomiye hazırlanan bir hastayı yönetme taktiklerini de belirlediği için özellikle önemlidir.
Cerrahi müdahale son teşhis aşamasıdır, bu nedenle operasyon sırasındaki patolojik değişikliklerin doğasını kullanarak mümkün olan en geniş ölçüde açıklığa kavuşturmak gerekir. modern yöntemler intraoperatif teşhis - intraoperatif kolanjiyografi, direkt kolanjiyoskopi ve son yıllar ve intraoperatif sonografi. Bu tür teşhis hatalarının bir sonucu olarak, ortak safra kanalındaki patolojik değişiklikler fark edilmeden kalır. Bu nedenle, örneğin, durumları üzerinde x-ışını kontrolü olmayan safra kanallarının eksik bir çalışması, vakaların yarısında duktal sistemdeki taşların fark edilmemesine yol açar.

İkinci grup
Bu hata grubu, “gerçek postkolesistektomi sendromu” olarak adlandırılan ve safra yollarında tekrarlayan ameliyatların oluşmasının ana nedenidir ve pratik cerrahi kılavuzlarda detaylandırılmıştır.

Üçüncü grup
Kolesistektomi sonrası Oddi sfinkterinde hipertonisite gelişir ve ameliyattan sonraki 1. ayda hastaların %85.7'sinde bu patoloji görülür. Oddi sfinkterinin hipertonisitesine klinik olarak biliyer hipertansiyon, kolestaz, sağ hipokondriyumda ağrı eşlik eder ve bazı durumlarda biliyer pankreatit alevlenme kliniği gelişir.
Oddi sfinkterinin hipertonisitesinin gelişim mekanizması, Lutkens sfinkterinin düzenleyici rolünün ve safra kesesinin kas aktivitesinin kapanmasıyla ilişkilidir, çünkü Oddi sfinkterinin tonu, safra kesesinin kasılması sırasında refleks olarak azalır. safra yolunun tüm sfinkter aparatının koordineli aktivitesini sağlar. Kolesistektomi sonrası kolesistokinin'e yanıt olarak Oddi sfinkterinin reaksiyonunda bir azalma deneysel olarak belirlendi. Oddi sfinkterinin kolesistektomi sonrası hipertonisite şeklinde disfonksiyonu genellikle geçicidir ve kural olarak ameliyattan sonraki ilk aylarda kendini gösterir. Oddi sfinkterinin motor disfonksiyonu, postoperatif dönemde akut veya kronik karın ağrısı ve dispeptik sendromun oluşmasının nedenlerinden biridir. Ameliyattan önce safra kesesinin kontraktil fonksiyonu azalmış hastalarda kolesistektomi sonrası yaşam kalitesinin, korunmuş veya artmış olandan daha iyi olduğu belirtilmelidir. Örneğin, sözde engelli hastalarda olduğu bilinmektedir. safra kesesi, koledok dilatasyonu ameliyat öncesi ve sonrası nadiren görülür. Kademeli adaptasyon, bu tür hastaların nadiren PCES geliştirmesine yol açar.

Dördüncü grup
Kolelitiazis ile ilişkili kronik biliyer yetmezlik, safra kesesi çıkarıldıktan sonra bile devam eder. Üstelik bu değişiklikler hastaların %100'ünde ameliyattan sonraki ilk 10 günde saptanmakta ve hastaların %81,2'sinde kolesistektomi sonrası uzun süre kaybolmamaktadır. Kronik biliyer yetmezliğin zaten belirlenmiş olması dikkat çekicidir. Ilk aşamalar ZhKB. Yani, O.V.'ye göre. Delyukina, hiperekoik partikül süspansiyonu şeklinde safra çamuru olan hastalarda %91.7, %50 hafif ve %41.7 orta şiddette saptandı.
Kolesistektomi sonrası safra asitlerinin eksikliği, enterohepatik dolaşımı hızlandırarak bir dereceye kadar telafi edilir. Bununla birlikte, enterohepatik dolaşımın önemli bir hızlanmasına safra asitlerinin sentezinin baskılanması eşlik eder, bu da ana bileşenlerinin oranında bir dengesizliğe ve safranın çözündürücü özelliklerinin ihlaline yol açar.
Safra kesesinin çıkarılmasına safra oluşumu ve safra salgılanması süreçlerinin yeniden yapılandırılması eşlik eder. R.A.'ya göre. Ivanchenkova, kolesistektomiden sonra, hem aside bağımlı hem de asitten bağımsız fraksiyonlar nedeniyle kollerezis artar. Kolesistektomiden sonraki 2 hafta içinde safra sekresyonunda bir artış meydana gelir. Kolesistektomi sonrası kolajenik diyarenin ana nedeni artan kollerezistir.
Hepatopankreatoduodenal bölgenin organları arasında safra kesesinin çıkarılması en çok pankreasın işlevini etkiler. Biliyer etiyolojiye bağlı kronik pankreatit gelişimi, sık görülen fonksiyonel bozukluklar (safra yolunun sfinkter aparatının işlev bozuklukları) veya organik hastalıklar safra geçişini ihlal eden duktal sistem (daralma, kistlerin sıkışması veya genişlemiş lenf düğümleri, ortak safra kanalının terminal bölümünde lokalizasyonu olan taşlar, özellikle distal bölümlerinde lokalizasyonu olan enflamatuar süreçler, vb.). Bu bağlamda, kolesistektomi geçiren hastalarda kronik pankreatit alevlenmesi oldukça yaygındır. V.A.'ya göre. Zorina ve ark. kolesistektomiden 4-10 gün sonra hastaları muayene eden hastaların% 85'inde kan serumunda artan β1-antitripsin içeriği kaydedildi ve vakaların% 34,7'sinde göstergeler normu 2 kattan fazla aştı.
Kronik gastrit sindirim sisteminin en sık görülen patolojisidir. Postkolesistektomi sendromunun oluşumundaki rolünün küçük olduğuna ve esas olarak fonksiyonel bozukluklar tarafından belirlendiğine inanılmaktadır. Kronik gastrit sıklıkla Helicobacter pylori (HP) ile ilişkilidir. Bu bağlamda, kolesistektomi yapılan hastalarda anti-Helicobacter tedavisinin gerekliliği konusu tartışılmaktadır. Örneğin gastrik rezeksiyondan önce uygulanan anti-Helicobacter tedavisinin postoperatif komplikasyonların sayısını önemli ölçüde azalttığını gösteren birikmiş deneyim, yaklaşmakta olan kolesistektomi ile bağlantılı olarak aynı ihtiyaca ikna ediyor.
Helicobacter pylori enfeksiyonu ile biliyer patoloji ve özellikle hepatobilier kanser arasında olası bir bağlantı olduğunu gösteren son araştırmalar, anti-Helikobakter tedavisine duyulan ihtiyacı da ikna etmiştir. F. Fukuda ve ark. Hepatobilier kanserli 19 hastayı ve hepatobilier sistemin iyi huylu hastalıkları olan 19 hastayı PCR kullanarak inceleyen Dr. İnsanlarda safra ve safra kesesi mukozasında HP varlığına dair ilk kanıtların yanı sıra veriler de elde edilmiştir. Deneysel çalışmalar hayvanlar üzerinde, biliyer litogenezde enterohepatik Helicobacter'in (H. bilis, H. hepaticus, H. rodentium) rolünü doğrulamaktadır. Biliyer patoloji etiyolojisinde Helicobacter pylori'nin rolü konusunun ele alınması, postkolesistektomi sendromunun önlenmesi konusu da dahil olmak üzere safra yolu hastalıkları olan hastaların tedavi taktiklerine yönelik yaklaşımları önemli ölçüde değiştirebilir.
Kronik duodenit ve bakteriyel aşırı büyüme sendromu (SIBO). Kolesistektomiye safranın bakterisidal özelliklerinde bir azalma eşlik eder, bu da safrada aşırı bakteri üremesine yol açar. duodenum. Bu, hidroklorik asidin hiposekresyonu nedeniyle midenin bariyer fonksiyonundaki bir azalma ile kolaylaştırılır. Kronik biliyer yetmezlik, safranın bakterisidal özelliklerinde bir azalma ve eklenen SIBO, ilgili semptomların gelişmesine neden olan ve tıbbi düzeltme gerektiren önemli bir sindirim bozukluğuna yol açar.
Bu nedenle, kolesistektomi ile ilişkili patolojik süreçlerin doğasını analiz ederek, postkolesistektomi sendromunun aşağıdaki tanımını verebiliriz: PCES, safra kesesi veya duktal sistem patolojisi ile ilişkili, kolesistektomi ile şiddetlenen veya bağımsız olarak gelişen bir dizi fonksiyonel ve / veya organik değişikliktir. uygulanmasındaki teknik hataların bir sonucu olarak.
Böyle bir tanım, doktoru, hem sindirim organlarının hem de diğer organ ve sistemlerin eşlik eden çeşitli patolojilerini belirlemek için ameliyattan önce hastaları daha kapsamlı bir şekilde incelemeye yönlendirir ve ameliyat ile ameliyat sonrasında gelişen klinik semptomlar arasındaki patogenetik ilişkiyi anlamamızı sağlar. .
Klinik semptomların analizi, PCES seyrinin aşağıdaki varyantlarını tanımlamayı mümkün kılmıştır:

Dispeptik varyant - mide bulantısı şeklinde dispepsi semptomları, ağızda acılık hissi ve ifade edilemeyen ağrı sendromu;
ağrı varyantı - değişen şiddette ağrı sendromu ile;
sarılık varyantı - periyodik olarak subekterik deri ve ağrısı olan veya olmayan sklera;
klinik olarak asemptomatik varyant - hiçbir şikayeti olmayan, kan biyokimyasal parametrelerinde değişiklikler (artmış alkalin fosfataz, bilirubin, AST, ALT, amilaz seviyeleri) ve / veya CBD'nin ultrasona göre 6 mm'den fazla genişlemesi.

PCES'li 820 hastayla yapılan bir anketin sonuçları, dispeptik varyantın diğerlerine kıyasla en yaygın varyant olduğunu göstermiştir (şekil).

Teşhis
PCES'in teşhisi için, hem bağımsız olarak hem de sindirim sisteminin diğer hastalıkları ile birlikte ortaya çıkan safra yollarının fonksiyonel ve yapısal bozukluklarını tanımlamaya yönelik yöntemler kullanılır. Tarama yöntemleri olarak laboratuvar yöntemleri (GGTP, alkalen fosfataz, bilirubin, AST, ALT, amilaz düzeylerinin belirlenmesi) ve enstrümantal (ultrason, endoskopi) tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Ek yöntemler olarak - Oddi sfinkterinin manometrisi, dinamik kolesintigrafi, manyetik rezonans kolanjiyografi, endoskopik ultrasonografi, aşamalı kromatik duodenal sondaj ve diğer yöntemler dahil olmak üzere endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERCP).
PCES'li hastaların oldukça bilgilendirici teşhis yöntemleri kullanılarak kapsamlı bir şekilde incelenmesi, safra kesesinin çıkarılmasından sonra gelişen veya kolesistektomi ile şiddetlenen anatomik ve fonksiyonel bozuklukların zamanında ve yeterli şekilde düzeltilmesini sağlar.

Tedavi
Çoğu durumda konservatif tedavi PCES'deki ana patofizyolojik bozuklukların düzeltilmesine izin verir, ancak cerrahi tedavi endikasyonları kolesistektomi sonrası çeşitli zamanlarda ortaya çıkabilir.
Ameliyat sonrası erken dönemde sağlıklı beslenme önemlidir. Diyet önerileri sık (günde 6 defaya kadar) ve kesirli öğünlerdir. Yağları günde 60-70 g ile sınırlamak gerekir. Korunan pankreas fonksiyonu ile diyete günde 400-500 g'a kadar karbonhidrat dahil edilebilir. Sindirim organlarının safra kesesi fonksiyonlarının kaybına yeterli fonksiyonel adaptasyonu amacıyla, diyetin mümkün olduğu kadar erken genişletilmesi tavsiye edilir (eşlik eden hastalıklara bağlı olarak). Konservatif tedavinin ana ilkeleri, safranın normal biyokimyasal bileşiminin restorasyonu, safra ve pankreas salgılarının duodenuma çıkışı ve ayrıca safra yollarının patolojisi ile ilişkili hastalıkların tedavisidir.
Kronik safra yetmezliği varlığında ursodeoksikolik asit (UDCA) preparatları ile replasman tedavisi gereklidir. Deneyimlerimiz, 1 kg vücut ağırlığı başına 10-15 mg ortalama günlük dozda UDCA kullanımının biliyer yetmezlik derecesini ve diskolinin ciddiyetini etkili bir şekilde azalttığını göstermektedir. UDCA ile tedavinin dozu ve süresi, biliyer yetmezliğin derecesine ve tedavi sırasında kolat-kolesterol katsayısındaki değişikliklerin dinamiklerine göre belirlenir.
Yeterli safra akışını sağlamak için miyotropik antispazmodikler endikedir: hymecromone - 200-400 mg 3 defa günde veya mebeverin hidroklorür 200 mg günde 2 defa veya pinaverium bromür 50-100 mg günde 3 defa 2-4 hafta.
Bu grubun ilaçları esas olarak antispazmodik etkiye sahiptir ve karaciğerdeki patolojik değişikliklerin doğasını etkilemez. Bu bağlamda, hepabene dikkati hak ediyor - kombinasyon ilacı bitki kökenli, bir duman özü ve bir süt devedikeni özünden oluşur.
Fumarin alkaloid içeren Fumaria officinalis özü kolleretik etkiye sahiptir, antispazmodik bir etkiye sahiptir, Oddi sfinkterinin tonunu düşürerek safranın bağırsaklara akışını kolaylaştırır.
Süt devedikeni meyve özü (Fructus Silybi mariani), silibinin, silydianin ve silicristin izomerlerini içeren bir grup flavonoid bileşik olan silymarin içerir. Silymarin hepatoprotektif bir etkiye sahiptir: karaciğer dokusundaki serbest radikalleri bağlar, antioksidan membran stabilize edici aktiviteye sahiptir, protein sentezini uyarır, hepatositlerin rejenerasyonunu destekler, böylece akut ve çeşitli karaciğer fonksiyonlarını normalleştirir. kronik hastalıklar karaciğer. Hepabene ile tedavinin arka planında, safranın biyokimyasal bileşimi stabilize olur, safra kesesi safrasının kolesterol doygunluk indeksi düşer. Hepabene'nin ikili etki mekanizması (antispazmodik ve hepatoprotektif) onu PCES'li hastalarda tercih edilen ilaçlardan biri yapar. Gepabene günde 3 kez 1-2 kapsül reçete edilir, tedavi süresi 1-3 aydır.
Bakteriyel aşırı büyüme sendromu varlığında, genel kabul görmüş dozlarda kullanılan ko-trimoksazol, intetrix, furazolidon, nifuroksasit, siprofloksasin, eritromisin, klaritromisin gibi antibakteriyel ilaçlar reçete edilir. Tedavi süresi 7 gündür. Gerektiğinde birden fazla kurs mevcuttur. antibiyotik tedavisi bir sonraki kursta ilaçların değiştirilmesi ile. Absorbe olmayan antibiyotikler, SIBO tedavisinde çok umut verici olabilir. Rifaximin'in ilk klinik denemeleri, ilacın bakteriyel mikroflorayı normalleştirdiğini, PCES'li hastalarda da önemli olan duodenal hipertansiyon semptomlarını azalttığını göstermektedir. Antibakteriyel bir kurstan sonra, probiyotikler reçete edilir (bifiform, bifidumbacterin, sporobacterin, vb.), Prebiyotikler - bağırsak mikroflorasını normalleştiren hilak-forte, dekonjuge safra asitleri tarafından hasar görmüş bağırsak duvarının epitel hücrelerinin yenilenmesini uyarır.
Fazla safrayı ve diğerlerini bağlamak için organik asitler, özellikle kolajenik ishal varlığında alüminyum içeren antiasitlerin 10-15 ml (1 saşe) 7-14 gün süreyle günde 3-4 kez, yemeklerden 1-2 saat sonra kullanılması endikedir. Endikasyonlara göre, kullanmak mümkündür enzim müstahzarları(pankreatin vb.).
Postoperatif geç dönemde tekrarlayan operasyonlar gerektiren bir takım komplikasyonlar gelişebilir. Taşların tekrarlaması oldukça nadirdir ve oluşumlarına katkıda bulunan nedenler (zayıf safra çıkışı ve litojenik safra salgılanması) olması koşuluyla ortaya çıkar. Koledok taşları balon dilatasyon, papillotomi veya papillosfinkterotomi ile çıkarılır. Bazı durumlarda, bu operasyonlar kontakt litotripsi ile birleştirilir. E.I.'ye göre darlıkların tekrarı. Halperin, en sık görülen komplikasyondur ve skatrisyel safra kanalları ameliyatlarından sonra %10-30'unu oluşturur. Majör duodenal papillanın restenozları, papillosfinkterotomiden sonra da gelişir, bu da koledokoduodenoanastomoz uygulamasının tavsiye edilebilirliği sorusunu gündeme getirebilir.

önleme
Önleme tedbirleri, ameliyat için hazırlık sürecindeki hastaların teşhis ve zamanında tedaviöncelikle hepatopankreatoduodenal bölgenin hastalıkları. Gerektiğinde intraoperatif diagnostik tekniklerin kullanımı ile teknik olarak yetkin ve tam olarak yapılmış bir operasyon önemlidir ve postoperatif komplikasyonları ve özellikle postkolesistektomi sendromunu önlemeyi amaçlar. PCES'in önlenmesinin ana koşullarından biri, hastalığın komplikasyonlarının gelişmesinden önce zamanında cerrahi müdahale ve ayrıca tespit edilen ihlalleri düzeltmek için gerekli ölçüde preoperatif hazırlıktır. Bununla birlikte, kolelitiyaziste yüksek operasyonel aktivite, sağlık hizmetleri için yüksek ekonomik maliyetlerle ilişkilidir (tablo). Bu bağlamda, kolelitiazisi ve dolayısıyla PCES'i önlemenin en etkili yolu, kolelitiazisli hastaları erken dönemde (taş öncesi aşamalar) tespit etmek ve tedavi etmektir. Bu amaçla, Merkezi Gastroenteroloji Araştırma Enstitüsü modern bir klinik sınıflandırma JCB:
Evre I - başlangıç ​​veya prestone: Çalışmaların gösterdiği gibi, biliyer disfonksiyonu ortadan kaldırmayı ve safranın normal biyokimyasal bileşimini eski haline getirmeyi amaçlayan kısa süreli tedaviler kullanılabilir. etkili araç kolelitiazisin birincil önlenmesi.

Edebiyat
1. Galperin E.I., Volkova N.V. Kolesistektomi sonrası safra yolları hastalıkları. M.: Tıp. 1998; 272.
2. Tarasov K.M. Kolesistektomi geçiren hastalarda biliyer yetmezliğin klinik ve laboratuvar değerlendirmesi. Soyut Tıp Bilimleri Adayı Moskova, 1994; 22.
3. Delyukina O.V. Safra yollarının motor işlev bozuklukları ve safra çamurundaki safranın biyokimyasal bileşiminin özellikleri, bunların düzeltilmesi için yöntemler. Soyut samimi Bal. Bilimler. Moskova, 2007; 25.
4. Gastroenteroloji Rehberi / Ed. F.I. Komarov ve A.L. Grebenev. M.: Tıp, 1995; 2.
5. Zorina V.A., Kononova N.Yu., Zubkovskaya N.S., Kononov Yu.N. Postkolesistektomi koşullarında balneoterapinin etkinliğinin kapsamlı bir değerlendirmesinde antitripsinlerin etkinliğinin incelenmesi. 7. Uluslararası Slav-Baltık Bilimsel Forumu "St. Petersburg - Gastro-2005" Materyalleri. Petersburg Gastroenterolojisi. 2005; 1-2: M52.
6. Fukuda K., Kuroki T., Tajima Y., et al. Hepatobilier kanseri olan ve olmayan hastalarda Helicobacter DNA'larının ve safra patolojisinin karşılaştırmalı analizi // Karsinojenez. 2002; 23:1927-31.
7. Lin T.T., Yeh C.T., Wu C.S., Liaw Y.F. Safra örneklerinde Helicobacter pylori DNA'sının saptanması ve kısmi dizi analizi // Dig. Dis. bilim 1995; 40:3:2214-2219.
8. Kawaguchi M., Saito T., Ohno H. ve ark. Helicobacter pylori'ye çok benzeyen bakteriler, rezeke edilmiş safra kesesi mukozasında immünohistolojik ve genetik olarak tespit edildi // J. Gastroenterol. 1996; 31:1:294-298.
9. Maurer KJ, Ihrig MM, Rogers AB. et al. Kolelitojenik enterohepatik helikobakter türlerinin tanımlanması ve murin kolesterol safra taşı oluşumundaki rolleri // Gastroenteroloji. 2005 Nisan;128:4:1023-33.
10. Vikhrova T.V. Safra çamuru ve onun klinik önemi. Soyut Tıp Bilimleri Adayı Moskova, 2003; 28.

AA Ilchenko

Merkezi Gastroenteroloji Araştırma Enstitüsü, Moskova

1 Postkolesistektomi sendromunun tanımı

"Yüksek nitelikli bir cerrahi hastanede endikasyonlara göre zamanında planlanmış kolesistektominin, çoğu hastada tam iyileşmeye ve çalışma kapasitesinin ve yaşam kalitesinin tam olarak geri kazanılmasına yol açtığına" inanılmaktadır. Bu bağlamda, cerrahi çevrelerde, kolesistektomi geçirmiş hastaların daha fazla tıbbi "yardımcı düzeltmeye" ihtiyaç duymadıkları, yani cerrahi çevrelerde hala bir görüş vardır. safra kesesinin kendisinin "otomatik olarak" çıkarılması, hastalığın gelişmesine ve ilerlemesine katkıda bulunan faktörleri ortadan kaldırır. Bununla birlikte, çok sayıda literatür kaynağına göre, ameliyattan sonra çeşitli zamanlarda hastaların %5-40'ında ağrı ve dispeptik bozukluklar devam eder veya devam eder, bunların oluşumu postkolesistektomi sendromu (PCS) ile ilişkilidir.

PCES adı ilk olarak geçen yüzyılın 30'lu yıllarında Amerikan edebiyatında ortaya çıktı ve o zamandan beri edebiyatta sağlam bir yer edindi. tıbbi terminoloji. Tıpta bu kadar uzun süredir haklı olarak çok genel ve spesifik olmamakla eleştirilen, ancak yine de günümüze kadar geçerliliğini koruyan başka bir sendrom bulmak neredeyse imkansızdır. Kolesistektomi sonrası ağrı ve dispeptik bozuklukların nedenlerinin yorumlanması ilk ameliyattan bu yana sürekli değişmektedir. İlk başta operasyon sırasındaki teknik hatalarla, ardından operasyon bölgesinde yapışıklıkların gelişmesiyle açıklandı. Daha sonra safra kesesinin fonksiyonlarını kaybetmesine ve safra yolunun sfinkter aparatı ile ilgili düzenleyici rolüne önem vermeye başladılar. PCES'in modern ICD 10 hastalık sınıflandırmasına dahil olmasına rağmen (kod K91.5), bu sendromun özüne dair hala kesin bir anlayış yoktur. Çoğu yazar, bu terimi, kolesistektomi sonrası farklı zamanlarda gelişen birçok patolojik durumu birleştiren kolektif bir kavram olarak görmektedir.

1998 yılında Rusya Sağlık Bakanlığı Sindirim Organları Hastalıklarının Teşhis ve Tedavi Standartlarında yayınlanan PCES'in tanımı netlik getirmedi ve şu şekilde yorumlandı: " sembol kolesistektomi sonrası hastalarda ortaya çıkan çeşitli bozukluklar, tekrarlayan ağrı ve dispeptik belirtiler". Böyle bir tanım, hem teşhisin formüle edilmesinde hem de ameliyattan sonra meydana gelen nedensel bozuklukların anlaşılmasında doktora yardımcı olduğu ve başarılı olduğu düşünülemez.

Kolesistektomi sonrası ağrı şikayeti olan bir hastayla karşılaşan bir hekimin teşhis koyması için mutlak bir ihtiyaç vardır. gerçek sebep hastalık, spesifik bozukluk ve PCES'in belirsiz kavramı ile yetinmeyin. 1999 tarihli Sindirim Organlarının İşlevsel Bozukluklarına İlişkin Roma Konsensüsüne göre, "PCES" terimi, Oddi sfinkterinin, safra ve pankreatik salgıların normal çıkışını önleyen, kasılma işlevinin ihlalinden kaynaklanan işlev bozukluğunu belirtmek için kullanılır. organik engellerin yokluğunda duodenum. Bu tanım, sindirim sistemi hastalıkları olan hastaların tanı ve tedavisine yönelik yeni Standartlara da dahil edilmiştir. Bazı yazarlar, "gerçek" PCES'yi ayırmayı önermektedir ve bu konsepte yatırım yapmak, yalnızca tam olarak gerçekleştirilmemiş bir kolesistektomiden kaynaklanan hepatik kolik nüksetmeleridir. Diğerleri, bu sendromu hem safra kesesinin çıkarılmasından sonra ortaya çıkan fonksiyonel bozukluklar hem de alevlenmesi ve ilerlemesi kolesistektomi ile tetiklenen hepatopankreatobilier bölgenin önceden var olan organik hastalıkları dahil olmak üzere bu terimi çok daha geniş bir şekilde yorumlar. Böyle bir yargı için ikna edici bir temel, çeşitli tahminlere göre kolelitiazis (GSD) seyrinin% 60-80'inde sindirim organlarının diğer hastalıklarının, özellikle sindirim sistemi ile yakın anatomik fonksiyonel bir ilişkiye sahip olanların eşlik etmesidir. bilier sistem.

Bu bağlamda, kolesistektomi bu patolojinin şiddetlenmesine ve ilerlemesine katkıda bulunan bir neden olabilir. Bu hükümlere dayanarak, kolesistektomi sonrası çeşitli klinik semptomların gelişimini belirleyen en az 4 ana neden grubu ayırt edilebilir:

1. ameliyat öncesi aşamada hastanın muayenesi sırasında ve/veya ameliyat sırasında yapılan teşhis hataları;
2. operasyon sırasında yapılan teknik hatalar ve taktik hatalar;
3. safra kesesinin çıkarılmasıyla ilişkili fonksiyonel bozukluklar;
4. başta hepatopankreatobilier bölge olmak üzere ameliyattan önce var olan hastalıkların alevlenmesi veya ilerlemesinin yanı sıra sindirim organlarının adaptif yeniden yapılanması ve kolesistektomi ile bağlantısı nedeniyle yeni patolojik durumların gelişmesi.

İlk iki neden grubu, esas olarak sorunun cerrahi yönlerini etkiler ve ilgili literatürde yeterince ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Halihazırda ameliyat geçirmiş bir hastayla karşı karşıya olan bir terapist için, kolesistektominin neden olduğu patofizyolojik bozuklukların doğasını anlamak önemlidir; bu, klinik semptomların doğasını doğru bir şekilde değerlendirmenize ve tanımlananları düzeltmek için en uygun tedaviyi seçmenize olanak tanır. bozukluklar.

2 Kolesistektomi sonrası sindirim organlarının fonksiyonel ve yapısal olarak yeniden düzenlenmesi

Kolesistektomi ve safra yollarının sfinkter aparatının işlev bozukluğu

Deneysel ve klinik gözlemler, işleyen bir safra kesesinin sarkmasının safra yollarının sfinkter aparatının çalışmasını etkilediğini ortaya koymuştur. Kolesistektomi sonrası Oddi sfinkterinin fonksiyonel durumunun doğası hakkında fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar, majör duodenal papilla sfinkterinin tonusunda bir artışa işaret etmektedir ve bu, ameliyattan sonra koledoktaki genişlemeyi açıklamaktadır. Diğerleri, Oddi sfinkterinin karaciğerin yüksek salgı basıncına uzun süre dayanamadığı için kolesistektominin bir sonucu olarak yetersizliğinin geliştiğine inanır. Günümüzde hakim görüş, kolesistektomi sonrası sfinkter hipertonisitesinin geliştiği ve cerrahi sonrası ilk ayda hastaların %85,7'sinde bu patolojinin görüldüğü yönündedir. Oddi sfinkterinin hipertonisite mekanizması, Lutkens sfinkterinin düzenleyici rolünün ve safra kesesinin kas aktivitesinin kapanmasıyla ilişkilidir, çünkü Oddi sfinkterinin tonu safra kesesinin kasılması sırasında refleks olarak azalır, bu da safra kesesinin kasılmasını sağlar. safra yolunun tüm sfinkter aparatının koordineli aktivitesi. Çalışan bir safra kesesi, Oddi sfinkterinin kolesistokinin etkilerine verdiği yanıtı modüle eder. Kolesistektomi sonrası kolesistokinin'e yanıt olarak Oddi sfinkterinin reaksiyonunda bir azalma deneysel olarak belirlendi.

Oddi sfinkterinin (DSO) motor disfonksiyonu, postoperatif dönemde akut veya kronik karın ağrısı ve dispeptik sendromun nedenlerinden biridir. Kolesistektomi sonrası hipertonisite şeklinde DSO geçici veya kalıcı olabilir ve ameliyattan sonraki ilk aylarda daha sık kendini gösterir. Çalışmalar, işleyen bir safra kesesi ile ortak safra kanalındaki safra hacminin yaklaşık 1.5 ml, ameliyattan 10 gün sonra - 3 ml olduğunu ve bir yıl sonra 15 ml'ye kadar tutabileceğini göstermiştir. Kolesistektomi sonrası Oddi sfinkterinin hipertonisitesini gösteren ortak safra kanalının kabarmasının sözde etkisi meydana gelir.

Ancak bu fenomen sadece bazı hastalarda görülür. Diğer yazarlar, kolesistektomiden sonra, aksine, Oddi sfinkterinin yetersizliğinin hüküm sürdüğüne inanmaktadır. Bu gerçek, Oddi sfinkterinin normal koşullar altında ortak safra kanalındaki 300-350 mm su aralığındaki basınca dayanabilmesi gerçeğiyle açıklanmaktadır. Sanat. Safra kesesinin rezervuar fonksiyonunun ve safranın ortak safra kanalında kalan günlük akışının yokluğunda, yüksek tansiyon Oddi sfinkterinin hipertonisitesinin bile üstesinden gelebilir. Bu çelişkiler muhtemelen hem araştırma yöntemlerinin kusurlu olması hem de Oddi sfinkterinin fonksiyonel durumunun kolesistektomi sonrası çeşitli zamanlarda, safra kesesinin katılımı olmadan sfinkter aparatının çalışmasına adaptasyon mekanizmalarının çalıştığı çalışma ile ilişkilidir. Aktif. Bu nedenle, çalışmalar, ameliyattan önce safra kesesinin kontraktil fonksiyonu azalmış olan hastalarda kolesistektomi sonrası yaşam kalitesinin, korunmuş veya artmış olandan daha iyi olduğunu göstermiştir. Safra kesesi olarak adlandırılan hastalarda, hem ameliyat öncesi hem de sonrasında nadiren koledok dilatasyonu görüldüğü bilinmektedir.

Vücudun "bağlantısız" bir safra kesesi koşullarında çalışmaya kademeli olarak adaptasyonu, bu tür hastaların nadiren PCES geliştirmesine yol açar. Aynı zamanda, ortak safra kanalındaki basınç değişikliklerinin PCES gelişiminde rol oynayıp oynayamayacağı sorusu da belirsizliğini koruyor. Klinik açıdan, ağrı oluşumunun nedeni olan majör duodenal papilla sfinkterinin tonunun artması daha önemlidir. Klinik tablo, patolojik sürece hangi sfinkter veya sfinkter grubunun dahil olduğuna bağlıdır. Koledok sfinkterinin disfonksiyonu biliyer hipertansiyona, kolestaz yol açar ve buna sağ hipokondrium veya epigastriumda ağrı eşlik eder. Pankreas kanalı sfinkterinin disfonksiyonunun baskın olmasıyla, pankreas patolojisinin özelliği olan bir klinik tablo ortaya çıkar. Bununla birlikte, klinik semptomların polimorfizmi her zaman sadece tipin ayırt edilmesine izin vermez. fonksiyonel bozukluk safra sisteminin sfinkter aparatı, ancak PCES teşhisini de zorlaştırır.

Kolesistektomi ve hepatopankreatoduodenal bölge organlarındaki değişiklikler

Karaciğerin ekzokrin fonksiyonu ile ilgili çalışmalar, kolesistektominin safranın ana bileşenlerinin salgılanmasını önemli ölçüde etkilemediğini göstermektedir. Değişiklikler yalnızca hepatosit hasar gördüğünde veya ameliyattan önce var olan kolestaz meydana geldiğinde ortaya çıkar, bu, örneğin uzun süreli litiazisli kolelitiazis ile belirtilir. İÇİNDE VE. Nemtsov ve ark. kolelitiazisli hastalara laparoskopik kolesistektomi sırasında karaciğer biyopsisi yapıldı. Ameliyat öncesi muayene, viral hepatit B ve C'nin serum belirteçlerinin yanı sıra alkol kötüye kullanımı belirtilerinin bulunmadığını gösterdi. Tüm hastalarda ortaya çıkan morfolojik inceleme distrofik değişiklikler hepatositlerde (%76'sında distrofi şiddeti 2-3 puandır) ve %90'ında portal yolların infiltrasyonu bulunur. Tüm hastalarda portal yollarda ve damarların çevresinde değişen derecelerde sklerotik değişiklikler de bulundu. Dinamik hepatobilier sintigrafiye göre, karaciğerin emilim fonksiyonu çoğu hastada kolesistektomi sonrası yavaşlar: endoskopik - %54,3'te (Tmaks = 17,75±0,47 dk), geleneksel sintigrafide - %77,8'de (Tmaks = 18 ,11±0,94) dakika) .

Bazı hastalarda, ameliyattan sonra, bu tür hastaların erken rehabilitasyonu sırasında dikkate alınması gereken sitoliz ve kolestaz indeksleri artar. Eşlik eden kolelitiazis biliyer yetmezlik safra kesesinin çıkarılmasından sonra da devam eder. Üstelik bu değişiklikler hastaların %100'ünde ameliyattan sonraki ilk 10 günde saptanmakta ve hastaların %81,2'sinde kolesistektomi sonrası uzun süre kaybolmamaktadır. Kolesistektomi sonrası safra asitlerinin eksikliği, enterohepatik dolaşımı hızlandırarak bir dereceye kadar telafi edilir. Bununla birlikte, enterohepatik dolaşımın önemli bir hızlanmasına safra asitlerinin sentezinin baskılanması eşlik eder, bu da ana bileşenlerinin oranında bir dengesizliğe ve safranın çözündürücü özelliklerinin ihlaline yol açar. Safra kesesinin çıkarılması, safra oluşumu ve safra salgılanması süreçlerini yeniden oluşturur. R.A.'ya göre. Ivanchenkova, kolesistektomiden sonra, hem aside bağımlı hem de asitten bağımsız fraksiyonlar nedeniyle kollerezis artar. Kolesistektomiden sonraki 2 hafta içinde safra sekresyonunda bir artış meydana gelir.

Kolesistektomi sonrası kolajenik diyarenin ana nedeni artan kollerezistir. Yakın tarihli çalışmalar kolelitiazisli hastaların hepatik hemodinamisinin bozulduğunu göstermiştir. Ameliyat öncesi sıvı-hepatik sinüzoidal hacim indeksi (l/m2) ve hepatik indeks (l/dak/m2), kronik taşlı kolesistitin sık alevlenmeleri olan hastalarda, hastalığın daha olumlu seyrine kıyasla daha yüksekti. Hepatopankreatoduodenal bölgenin organları arasında safra kesesinin çıkarılması en çok pankreasın işlevini etkiler. Biliyer patolojide kronik pankreatit gelişimi, sık görülen fonksiyonel bozukluklar (safra yolunun sfinkter aparatının işlev bozuklukları) veya safra geçişini bozan duktal sistemin organik hastalıkları (daralma, kistlerle sıkışma veya genişlemiş) ile kolaylaştırılır. Lenf düğümleri, ortak safra kanalının terminal bölümünde lokalizasyonu olan taşlar, inflamatuar süreçler, özellikle distal bölümlerinde lokalizasyonu olan vb.).

Bu bağlamda, kolesistektomi geçiren hastalarda kronik pankreatit alevlenmesi oldukça yaygındır. V.A.'ya göre. Zorina ve ark. kolesistektomiden 4-10 gün sonra hastaları muayene eden , bunların% 85'inde kan serumunda artmış α1 antitripsin içeriği vardı ve vakaların% 34,7'sinde değerler normu 2 kattan fazla aştı. Kronik pankreatit formlarının çeşitliliği ve pankreasın durumunun objektif bir değerlendirmesinin zorluğu, bazı hastalarda bu hastalığın teşhis edilmemesine ve bazı durumlarda aşırı teşhis edilmesine yol açar. Bu bağlamda, kolesistektomi sonrası kronik pankreatit saptanma sıklığı oldukça değişkendir ve %5-90'dır. Taş taşıyıcı ne kadar uzun olursa, kronik pankreatit o kadar sık ​​görülür ve seyri o kadar şiddetli olur. Safra kesesinin çıkarılmasından hemen sonra pankreas nekrozu gelişimi vakaları açıklanmaktadır. Safra yollarının hastalıklarında pankreasta meydana gelen uzun süreli patolojik değişiklikler sonucunda interstisyel dokunun ödemine yol açar. inflamatuar süreç fibroz gelişimi ile bez dokusunun yeniden yapılandırılmasına yol açabilen müteakip distrofik bozukluklar ile. Bu değişiklikler pankreasın işlevsel durumunu etkiler - salgı hacmi azalır, enzimler ve bikarbonatlar azalır ve bunlar zaten görünür. erken aşamalar hastalıklar.

Bu bağlamda, operasyonun başarısız sonuçlarının nedenlerinden biri, bezin enzim oluşturma fonksiyonunun kalıcı ihlalleridir. Özellikle safra taşı hastalığının ilk aşamalarında zamanında ve teknik olarak yetkin bir şekilde gerçekleştirilen kolesistektomi, pankreasın fonksiyonel durumunu etkilemez. Safra ve pankreas kanallarının açıklığının tamamen restorasyonunun, pankreastaki patolojik değişikliklerin ciddiyetini ortadan kaldırmaya veya azaltmaya yardımcı olduğu belirtilmelidir. Aynı zamanda pankreatositler yenilenir ve aktiviteleri artar. Onarım süreçleri stromadan başlar ve ters gelişim ile karakterize edilir. bağ dokusu, sonra bezin fonksiyonel aktivitesini geri kazanmaya yardımcı olan parankime gidin. Kolesistektomi, kolelitiazisli hastaların %62.5'inde bezin ekzokrin fonksiyonunu iyileştirir veya normalleştirir. Her şeyden önce, tripsin salgılanması (6. ayda) geri yüklenirken, amilaz aktivite göstergelerinin normalleşmesi çok daha sonra, ancak 2 yıl sonra gerçekleşir.

Bununla birlikte, uzun bir patolojik süreç ile, tahrip olmuş dokuların tam olarak restorasyonu gerçekleşmez. Klinik bulgular Ameliyattan sonra herhangi bir zamanda kronik pankreatit ortaya çıkabilir. Ancak çoğu zaman ilk 6 ayda ortaya çıkarlar ve diğerlerinden farklı değildirler. klinik tablo hastalığın bağımsız seyri ile. Kronik pankreatit tanısını doğrulamak için genel kabul görmüş laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri gerçekleştirilir. Biliyer patoloji (GSD, GSD, kronik kolesistit). Aynı zamanda, midenin asit oluşturma işlevinde en büyük azalma, 10 yıldan uzun süredir hastalık öyküsü olan kronik kolesistitli hastalarda görülür. Mide mukozasındaki morfolojik değişikliklerle birlikte asit üretiminde azalma, hastaların %80'inden fazlasında antral gastrit şeklinde daha sık saptanır. Kolesistektomi, midenin asit oluşturma işlevini geri getirmez ve genellikle antrumun mukoza zarındaki morfolojik değişiklikler, ameliyattan sonra bile ilerler. Bezlerin kısmi atrofisi gelişir ve hastaların üçte birinde - fokal bağırsak metaplazisi. Bu süreçlere, midenin salgı yetersizliğini açıklayan fundik bezlerin pilorizasyonu eşlik eder. Bu tür değişikliklerin ana nedeni ilk etapta sıklıkla ameliyatlardan sonra gelişen duodenogastrik reflüdür. motorlu tahliye duodenal bozukluklar. Duodenal içerikler ve duodenal mukozanın homojenatlarının incelenmesi, kolesistektomi sonrası dispeptik sendromlu hastalarda vakaların %91,7'sinde mikrobiyal flora büyümesinin tespit edildiğini göstermektedir. İzole edilmiş mikroflora arasında E. coli hakimdir (%64,7), daha sıklıkla monokültürde.

Clebsiella, Proteus, Streptococcus spp., Enterobacter cinsi mikroorganizmalar sadece duodenal mukozada enflamatuar değişiklikler olan hastalarda izole edilir. Kolelitiazisin seyrine, kolesistektomi sonrası ağırlaşan sindirim süreçlerinin ihlali eşlik eder. Gıdanın tüm ana bileşenlerinin sindirimi ve emilimi bozulur, ancak lipit metabolizması daha fazla zarar görür. L.P. Averyanova ve ark. kolelitiazis ve PCES hastalarının proteinlerin, yağların ve karbonhidratların sindirimini ve emilimini etkileyen önemli sindirim bozuklukları olduğu gösterilmiştir (tabloya bakınız). Gruplar için ortalama olarak, egzersiz öncesi ve sonrası bu göstergeler (yenilebilir jelatin, bitkisel yağ ve patates nişastası) PCES'li hastalarda 4,6±0,156−4,9±0,167 mmol/l idi - karbonhidratlar için %7,3'lük bir artış; 7,13 ± 0,55 - 7,99 ± 0,57 g / l - yağlar için %14,4 artış; 10,9 ± 0,6 - 37,6 ± 3,2 mmol / l - proteinler için %258,3'lük bir artış.

Safra kesesinin çıkarılması, D ksilozun tespit edilen malabsorpsiyon sıklığı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve normal olarak işleyen mukoza alanını gösterir. ince bağırsak, yoktu ve GSD'de %54,5'e, PCES'e - %56,3'e ulaştı. Safra kesesinin çıkarılmasının kolonik mukozanın yapısal olarak yeniden düzenlenmesine yol açtığını gösteren veriler de klinik olarak ilgi çekicidir. Kolesistektomi sonrası içinde atrofi gelişir ve aynı zamanda mukoza zarının proliferatif aktivitesi artar. Bilgisayar ploidometrisi kullanılarak kalın bağırsağın biyopsi materyali üzerinde yapılan çalışmalar, kolesistektomi sonrası hastalarda ameliyat edilmemiş hastalara kıyasla kolonositlerin proliferatif aktivitesinin önemli ölçüde arttığını göstermiştir.

Kolonun farklı bölümlerindeki epitelosit çekirdeklerinin ortalama ploidi indeksleri, kör kolonda 2.0±0.06 ile enine kolonda 3.9±0.9 arasında değişiyordu. Kolesistektomi sonrası hastalarda kolon mukozasında atrofi ve skleroz süreçlerinde bir artış ile kolonositlerde, stromal hücrelerde ve hücre dışı matriste TGF b içeriğinde bir artış ortaya çıktı. Kalın bağırsakta motor bozuklukların oluşumuna yol açan serotonin üreten EC hücrelerinin sayısında azalma olduğuna dair veriler elde edilmiştir.

3 PCES Teşhisi

Hem ameliyattan önce var olan hem de ameliyattan sonra teknik hatalar nedeniyle gelişen veya ameliyatın tam olarak gerçekleştirilememesi ve ayrıca ameliyat sonrası komplikasyonların bir sonucu olarak ortaya çıkan hastalıkların tanımlanması amaçlanmaktadır. Tanı temelinde kurulur klinik semptomlar, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemlerinin verileri, bunların başlıcaları PCES (ERCP) ve ultrasonografi(ultrason). Gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT), dinamik kolesintigrafi, manyetik rezonans kolanjiyografi, perkütan transhepatik kolanjiyografi, ince iğne aspirasyon biyopsisi ultrasonun kontrolü altında ve ayrıca sadece safra sisteminin değil, aynı zamanda diğer sindirim organlarının durumunu değerlendirmek için diğer yöntemler. Son yıllarda PCES ve DSO'da biliyer hipertansiyonu saptamak için direkt manometri kullanılmıştır.

4 Tedavi

Konservatif tedavi, ameliyat öncesi var olan veya ameliyat sonucu gelişen fonksiyonel ve yapısal bozuklukların düzeltilmesine yöneliktir. İlaç tedavisi, bağımsız seyrinde bundan farklı olmayan, tanımlanmış hastalıkların tedavisinden oluşur. Kolesistektomi sonrası hastalıkların önemli bir kısmının devam ettiği ve hatta ilerlediği unutulmamalıdır. Ameliyat sonrası erken dönemde sağlıklı beslenme büyük önem taşır.

Diyet önerileri, sık (günde 6 defaya kadar) ve kesirli öğünleri içerir. Yağı günde 60-70 gr ile sınırlamak gerekir. Korunmuş pankreas fonksiyonu ile diyete günde 400-500 g'a kadar karbonhidrat dahil edilebilir. Sindirim organlarının safra kesesi fonksiyonlarının kaybına yeterli fonksiyonel adaptasyonu amacıyla, diyetin mümkün olduğu kadar erken genişletilmesi tavsiye edilir (eşlik eden hastalıklara bağlı olarak). Hastaları psikosomatik şikayetler ölçeğinde test etmek, kolesistektomi sonrası psikosomatik ıstırabın arttığını gösterir ve bu da psikosomatik düzeltmenin (sakinleştiriciler, antidepresanlar, antipsikotikler) uygulanmasını haklı çıkarır. Safra yetmezliği varlığında, ursodeoksikolik asit preparatları ile ikame tedavisi gereklidir. Kendi deneyimleri, "" ilacının 1 kg vücut ağırlığı başına ortalama günlük 10-15 mg dozunda kullanımının diskoliyi etkili bir şekilde azalttığını göstermektedir. Ursosan ile tedavinin dozu ve süresi, biliyer yetmezliğin derecesi ve tedavi sırasında kolat-kolesterol katsayısındaki değişikliklerin dinamikleri ile belirlenir. 1. derece safra yetmezliği ile ursosan 1-2 ay 7-10 mg / kg, 2. derece - en az 3 ay 10-15 mg / kg reçete edilir.

3. derece biliyer yetmezlikte ursosan 15 mg/kg ve üzeri dozlarda reçete edilir. Aynı zamanda, safranın hepatik kısmının biyokimyasal parametrelerinin dinamiklerine bağlı olarak replasman üroterapisinin zamanlaması düzeltilebilir. Safranın litojenik özelliklerinin ortadan kalkmasından sonra, ursosan dozu 3 ay boyunca kademeli olarak azaltılır ve ardından tamamen iptal edilir. Periyodik olarak (yılda 1-2 kez), içindeki kolesterol ve safra asitlerinin seviyesinin belirlenmesi ile safranın biyokimyasal bir çalışması yapılır. Uzun süre ursosan alan PCES'li hastaların gözlemlenmesi, yan etkiler nadirdir ve %2-5'i geçmez. Ursosan ile zamanında ve yeterli replasman tedavisi, safra yetmezliğinin neden olduğu semptomların giderilmesine katkıda bulunur, PCES'li hastaların yaşam kalitesini artırır. Ek olarak ilaç tedavisi PCES ile antispazmodiklerin atanmasını içerir: gimekromon - günde 3 kez 200-400 mg veya günde 2 kez mebeverin hidroklorür 200 mg veya 2-4 hafta boyunca günde 3 kez pinaverium bromür 50-100 mg.

Bağırsak içeriğinde koşullu olarak patojenik mikroflora tespit edildiğinde, duodenit, papillit, bağırsakta aşırı bakteri kolonizasyonunun varlığı için antibakteriyel ilaçlar reçete edilir. Tercih edilen ilaçlar, genel kabul görmüş dozlarda reçete edilen ko-trimoksazol, intetriks, furazolidon, nifuroksasit, siprofloksasin, eritromisin, klaritromisindir. Tedavi süresi 7 gündür. Gerekirse, bir sonraki kursta ilaç değişikliği ile birkaç antibiyotik tedavisi kürü gerçekleştirilir. Özellikle kollajenik ishal varlığında fazla safra ve diğer organik asitleri bağlamak için alüminyum içeren antasitler 10-15 ml (1 saşe) 7-14 gün yemeklerden 1-2 saat sonra günde 3-4 defa kullanılması önerilir. gösterildi. Endikasyonlara göre enzim preparatlarının (pankreatin vb.) Kullanılması mümkündür. Kurs tedavisi "talep üzerine" genellikle remisyonun başlamasını sağlar.

Postoperatif geç dönemde tekrarlayan operasyonlar gerektiren bir takım komplikasyonlar gelişebilir. Taşların tekrarlaması oldukça nadirdir ve oluşumlarına katkıda bulunan nedenler (zayıf safra çıkışı ve litojenik safra salgılanması) olması koşuluyla ortaya çıkar. Koledok taşları balon dilatasyon, papillotomi veya papillosfinkterotomi ile çıkarılır. Bazı durumlarda, bu operasyonlar kontakt litotripsi ile birleştirilir. E.I.'ye göre darlıkların tekrarı. Halperin, en sık görülen komplikasyondur ve skatrisyel safra kanalları ameliyatlarından sonra %10-30'unu oluşturur. Majör duodenal papillanın restenozları, papillosfinkterotomiden sonra da gelişir, bu da koledokoduodenoanastomoz uygulamasının tavsiye edilebilirliği sorusunu gündeme getirebilir.

5 Önleme

Önleme tedbirleri, her şeyden önce hepatopankreatoduodenal bölge hastalıklarını tanımlamak ve zamanında tedavi etmek için ameliyata hazırlık sürecindeki hastaların kapsamlı bir incelemesinden oluşur. Gerektiğinde intraoperatif tanı yöntemleri kullanılarak teknik olarak yetkin ve tam olarak yapılmış bir operasyon önemlidir ve postoperatif komplikasyonları ve özellikle postkolesistektomi sendromunu önlemeyi amaçlar.

PCES'in önlenmesinin ana koşullarından biri, hastalığın bir komplikasyonunun gelişmesinden önce zamanında cerrahi müdahale ve ayrıca tespit edilen ihlalleri düzeltmek için gerekli ölçüde preoperatif hazırlıktır. Yani, E.N. Yezhovskaya ve ark. safra taşı hastalığı olan hastalarda ve kronik pankreatit laparoskopik kolesistektomiden önce 4 hafta famotidin, mebeverin, pankreatin ve laktuloz ve ardından 2 ay ursodeoksikolik asit (URSOSAN) içeren tedavi önerilir. Bu, ameliyat sonrası pankreatit alevlenme sıklığını 2,5 kat azaltmayı mümkün kıldı, ziyaret sayısı Tıbbi bakım- 3,7 kat, hastaneye yatış sayısı - bu tür bir tedavi almayan kişilere kıyasla 4,2 kat. Kolesistektomi sonrası hastaların, terapist ve cerrah ile birlikte gerçekleştirilmesi gereken tıbbi gözetim ve aktif rehabilitasyon önlemlerine ihtiyacı vardır. N.V.'ye göre. Merzli kina ve ark. , en büyük sayı Ameliyattan sonraki ilk 2,5 yıl içinde hastalarda şikayetler kaydedildi. Kolelitiazis için kolesistektomi geçiren hastaların erken rehabilitasyonunun (4-10 gün arası) uygun olduğunu gösteren olumlu deneyimler birikmektedir.

Hastaların erken rehabilitasyonu ve PCES'in önlenmesi amacıyla, özel bir gastroenterolojik sanatoryumda tedavi endikedir. Maden sularının kullanımı olumlu bir klinik etkiye sahiptir. V.A.'ya göre. Zorina ve ark. , düşük mineralli sülfat klorür ancak sodyumun çalıştırılmasından sonra erken rehabilitasyon önlemleri kompleksine dahil edilmesi maden suyu Balneoterapinin sonunda, ağrının önemli ölçüde azalmasına veya kaybolmasına, iştahın artmasına, yağlı yiyeceklere toleransın artmasına, başlangıçta artan sitoliz oranlarında önemli bir azalmaya ve hastaların% 25'inde a1 antitripsin seviyesinin normalleşmesine yol açtı. AP Tarnovsky ve ark. distal bağırsağın irrigasyonu ile birlikte sülfat sodyum-magnezyum-kalsiyum suyu (toplam mineralizasyon 2,8 g/l) kullanılarak sanatoryum "Kashin" koşullarında PCES'li 277 hastanın kurs tedavisini gerçekleştirdi maden suyu, turba çamuru uygulamaları. Tedavi süreci ayrıca brom klorür sodyum banyolarını da içermiştir. Hastaların %68'inde PCES belirtilerinde tam bir kaybolma ve %32'sinde anlamlı bir azalma oldu. Bir sanatoryum tutma olasılığına ilişkin önceden var olan tavsiyeler kaplıca tedavisi operasyondan en geç 6 ay sonra eskimiş kabul edilmelidir.

6 Kolesistektomi sonrası uzun vadeli sonuçlar ve yaşam kalitesi

Cerrahlara ve terapistlere göre kolesistektominin uzun vadeli sonuçlarının değerlendirilmesine ilişkin bilgiler önemli ölçüde farklılık gösterir. Bunun nedeni, ameliyattan sonra şikayetlerin varlığına rağmen hastaların önemli bir kısmının terapistler tarafından gözlemlenmesidir. Sadece küçük bir kısmı, genellikle tekrarlanmaya ihtiyaç duyar. cerrahi müdahaleler cerrahlardan yardım istemek zorunda kaldı. Unutulmamalıdır ki, kolesistektomi sonrası uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesi, birçok faktöre bağlı olduğundan zordur: önceki hastalığın süresi, komplikasyonların varlığı, komorbidite, hacim teşhis testleri vesaire. Özet tahminlere göre, PCES sıklığı %5 ila %40 arasında değişmektedir.

Çok sayıda çalışma, kolesistektomi sonrası hastalarda yaşam kalitesinin düştüğünü göstermektedir. Safra kesesinin alınmasından sonraki uzun dönemde (4 ila 12 yıl arası) dahi tüm hastalarda yaşam kalitesinde azalma ve Çeşitli tipler uygun rehabilitasyon önlemleri gerektiren biliyer disfonksiyonlar. L.B.'ye göre. Lazebnik ve ark. Kolelitiazisli 68 ve kolelitiazisli 108 hastada Nottingham Sağlık Profilini kullanarak yaşam kalitesini inceleyen bir araştırma, kolelitiazisli hastalarda tüm alanlarda (ağrı, fiziksel hareketlilik, duygusal reaksiyonlar, ev işleri vb.) yaşam kalitesi göstergelerinde bir azalma bulmuşlardır. kolelitiazisli hastalarla karşılaştırıldığında. Bu veriler, daha yaygın kullanıma izin verecek olan hastalığın erken evrelerinde kolelitiazis tespitinin uygunluğunu kanıtlamaktadır. muhafazakar yöntemler tedavi, kolesistektomi endikasyonlarını daraltmak için.

7 Edebiyat

1. Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shulutko A.M., Prudkov M.I. Kolelitiazis. M.: "Vidar M" yayınevi, 2000. 2. Petukhov V.A., Turkin P.Yu. Kolelitiaziste ekzokrin pankreas yetmezliği: etiyopatogenez, tanı ve tedavi ilkeleri // Rus. Bal. dergi 2002; 10(4):167-71. 3. Sindirim sistemi hastalıklarının teşhis ve tedavisi için standartlar (protokoller). M., 1998. 4. Galperin E.I., Volkova N.V. Kolesistektomi sonrası safra yolları hastalıkları. M.: Tıp, 1998. 5. Sindirim sistemi hastalıkları olan hastaların teşhis ve tedavisi için standartlar (protokoller) / Ed. prof. P.Ya. Grigoryev. M., 2001. 6. Nemtsov V.I., Aleksandrova R.A., Ivanova G.V. ve kolelitiazisli hastalarda karaciğerdeki diğer değişiklikler. 7. Slav-Baltık Bilimsel Forumu'nun Materyalleri " Sankt Petersburg- Gastro 2005". Gastroenterol. St. Petersburg, 2005; 1-2: M98. 7. Korepanov A.M., Abdullina G.I., Gorbunov Yu.V. Laparoskopik ve geleneksel kolesistektomi sonrası karaciğerin emici boşaltım fonksiyonunun karakterizasyonu. 5. Slav-Baltık Bilimsel Forumu "St. Petersburg - Gastro 2003" Materyalleri. Gastroenterol. Petersburg, 2003; 2-3:79. 8. Tarasov K.M. Kolesistektomi uygulanan hastalarda biliyer yetmezliğin klinik ve laboratuvar değerlendirmesi: Tezin özeti. dis. ... şeker. Bal. Bilimler. M., 1994. 9. Gastroenteroloji Rehberi / Ed. F.I. Komarov ve A.L. Grebenev. M.: Tıp, 1995; 2. 10. Baidakova O.N., Popov A.V., Palatova L.F. Geleneksel ve küçük yaklaşımlardan kolesistektomi sonrası merkezi ve hepatik hemodinamik parametrelerindeki değişiklikler. Rusya Gastroenterologlar Bilimsel Derneği 5. Kongresi Materyalleri, 3-6 Şubat 2005. MS 326−7. 11. V. A. Zorina, N. Yu Kononova, N. S. Zubkovskaya ve Yu. Postkolesistektomi koşullarında balneoterapinin etkinliğinin kapsamlı bir değerlendirmesinde antitripsinlerin etkinliğinin incelenmesi. 7. Uluslararası Slav-Baltık Bilimsel Forumu "St. Petersburg - Gastro 2005" Materyalleri. Gastroenterol. Petersburg, 2005; 1-2: M52. 12. Zaniewski M., Ziaja K., Nowakowski P. ve ark. Post cbo lesistektomi sendromu, uygun olmayan preoperatif tanının sonucu mudur? Wiad Lek 1999; 52(11-12): 597-90.

13. Yagmur V., Melnichenko L., Yagmur S. ve ark. Kolesistektomi sonrası hastalarda yemek borusu, mide ve duodenumun durumu. Onuncu Rus Gastroenterolojik Haftası Bildirileri 25−28 Ekim 2004, Moskova // Ros. dergi gastroenterol, hepatol., koloproktol. 2004; 5(14):101. 14. N. A. Agafonova, E. P. Yakovenko ve P. Ya. Kolesistektomi sonrası dispepsi sendromu. Rusya Gastroenterologlar Bilimsel Derneği 5. Kongresi Materyalleri, 3-6 Şubat 2005. MS 325−6. 15. Averyanova L.P., Melnichenko L.Ya., Butenko A.A. ve diğerleri Kolelitiazisli ve kolesistektomi geçiren hastalarda sindirimin özellikleri. Sekizinci Rus Gastroenteroloji Haftası Bildirileri 18−21 Kasım 2002, Moskova // Ros. dergi gastroenterol., hepatol., koloproktol. 2002; 5(12):123. 16. Ilchenko A.A. Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları. M.: Anaharsis, 2006. 17. Ezhovskaya E.N., Mekhtiev S.N., Kravchuk Yu.A. Laparoskopik kolesistektomi öncesi kronik pankreatit ile birlikte kolelitiazisli hastaların konservatif tedavisi. Rusya Gastroenterologlar Bilimsel Derneği 5. Kongresi Materyalleri, 3-6 Şubat 2005. MS 360−2. 19. Merzlikin N.V., Klinovitsky I.Yu., Chigan A.V. Batı Sibirya bölgesindeki hastalarda laparoskopik kolesistektominin uzun vadeli sonuçları. Rusya Gastroenterologlar Bilimsel Derneği 5. Kongresi Materyalleri, 3-6 Şubat 2005. MS 360−2. 20. Tarnovsky A.P., Belov I.M., Gusev V.I. ve diğer "Kashin" sanatoryumunda postkolesistektomi sendromlu hastaların tedavisi. Rusya Gastroenterologlar Bilimsel Derneği 5. Kongresi Materyalleri, 3-6 Şubat 2005. MS 369−70. 21. Lvova M.A. Kolesistektomi sonrası uzun dönemde hastaların yaşam kalitesi. Rusya Gastroenterologlar Bilimsel Derneği 5. Kongresi Materyalleri, 3-6 Şubat 2005. MS 356−7. 22. Lazebnik L.B., Kopaneva M.I., Ezhova T.B. Kolelitiazis ve postkolesistektomi sendromu olan hastalarda yaşam kalitesinin karşılaştırmalı çalışması. 5. Slav-Baltık Bilimsel Forumu "St. Petersburg - Gastro 2003" Materyalleri. Gastroenteroloji. Petersburg, 2003; 2-3:93.