Yetkinlikler: OK-1, OK-8, PC-3, PC-5, PC-15, PC-17, PC-27

Konunun alaka düzeyi. Hemoblastozlar, klinik belirtilerin polimorfizminde farklılık gösteren ve tüm uzmanlık doktorlarının uygulamalarında bulunan geniş bir hastalık grubu ile temsil edilir.

1. Hemoblastozların etiyolojisini, patogenezini kavrar.

2. Akut ve kronik lösemilerin sınıflandırılmasını, klinik ve laboratuvar tanısını bilir.

3. Bu tip patolojiye sahip hastalarda objektif bir çalışma yürütebilecektir.

Önceki bölümlerde ve derslerde çalışılan ilgili disiplinlerle ilgili kontrol soruları.

Hangi organlar hematopoetiktir?

Kemik iliğinin hücresel bileşimini adlandırın.

Hematopoez normalde nasıl oluşur?

Eritrositlerin yapı ve görevlerini açıklayınız?

isim normal performans insan kırmızı kanı

Lökositlerin ana fonksiyonlarını listeler.

Periferik kandaki normal lökosit içeriği nedir?

Lökosit formülünü adlandırın.

Hangi kan hücreleri granülositlerdir?

Nötrofillerin morfolojik yapısı nasıldır?

Nötrofillerin fonksiyonel rolü nedir?

Bazofillerin morfolojik yapı ve fonksiyonlarını tanımlar ve Mast hücreleri.

Eozinofillerin fonksiyonlarını ve yapılarını tanımlar.

Monosit ve makrofajların fonksiyonel rolü ve yapısı nedir?

Lenfositlerin yapısını, tiplerini ve fonksiyonlarını tanımlar.

Lenf bezlerinin morfolojik yapısı nasıldır?

Lenf bezlerinin anatomik gruplarını listeler.

Dalağın yapısı ve işlevi hakkında bilgi verir misiniz?

Trombositlerin morfolojik yapısı ve işlevi nedir?

Çalışılan konuyla ilgili kontrol soruları.

Hangi etiyolojik faktörler lösemiye neden olabilir mi?

Löseminin patogenezini açıklar.

Lösemiler nasıl sınıflandırılır?

ana nelerdir klinik sendromlar Akut lösemide görülür mü?

Akut lösemi tanısında hangi laboratuvar sendromu belirleyicidir?

Akut löseminin evrelerini yazınız.

Lösemik proliferasyon sendromu klinik olarak nasıl kendini gösterir?

Akut lösemide hemorajik sendromun klinik ve laboratuvar bulgularını adlandırın.

En tipik olan nedir? klinik belirti Kronik miyeloid lösemi?

Kronik miyeloid löseminin karakteristik laboratuvar bulgularını adlandırın.

Kronik lenfositik lösemi için en tipik klinik semptom hangisidir?

Kronik lenfositik lösemide hangi kan tablosu görülür?

Eritremide hangi klinik sendromlar gözlenir?

Hangi laboratuvar verilerine dayanarak eritremi teşhisi konulabilir?

Multipl miyelomun karakteristik klinik sendromlarını adlandırın.

Hangi laboratuvar verileri multipl miyelom tanısını koymaya izin verir?

Hangi teşhis kriteri multipl miyelom tanısında belirleyici midir?

Hemoblastoz, hematopoietik hücrelerden kaynaklanan bir grup tümördür. Lösemiler ve hematosarkomlar olarak ikiye ayrılırlar. Lösemiler, birincil lokalizasyonu kemik iliğinde olan hematopoietik dokunun tümörleridir. Hematosarkomlar, birincil ekstramedüller yerleşimli ve belirgin yerel tümör büyümesi olan hematopoietik dokudan gelen tümörlerdir.

Tüm lösemiler akut ve kronik olarak ayrılır. Belirleyici özellik, sürecin hızı değil, tümörü oluşturan hücrelerin morfolojisidir. Hücrelerin büyük kısmı patlamalarla temsil ediliyorsa, o zaman akut lösemiden bahsediyoruz. Kronik lösemide, tümör hücrelerinin büyük kısmı olgun ve olgunlaşan elementlerdir.

Kimyasal mutajenler: toksik maddeler (benzen), sitostatikler.

Viral faktör (Epstein-Barr virüsü)

Kalıtımın rolü: hematopoietik mikroplardaki genetik kusurlar, bağışıklık sistemi kromozom anormallikleri.

Tüm hemoblastozların neoplastik büyümesi klonaliteye dayalıdır: her lösemi, hücrelerinin tüm kütlesini ana tek hücrelerindeki mutasyonlara borçludur. Hemoblastozların patogenetik özelliği, tümör ilerlemesi terimi ile gösterilen, tümör sürecinin kademeli malignitesidir. Tümör ilerlemesinin modelleri bir dizi kuralla temsil edilir:

1. Hemoblastozlar iki aşamadan geçer: monoklonal (benign) ve poliklonal (malign).

2. Normal hematopoietik filizlerin ve her şeyden önce hemoblastozun geliştiği filizin inhibisyonu.

3. Kronik lösemide tümörü oluşturan farklılaşmış hücrelerin değişimi, patlama (bir patlama krizinin başlangıcı).

4. Tümör hücreleri tarafından enzimatik özgünlüğün kaybı: morfolojik olarak, hücreler farklılaşmamış hale gelir.

5. Ekstramedüller hematopoez odaklarının görünümü.

6. Tümörün spazmodik veya kademeli olarak sitostatik tedaviden çekilmesi.

Lösemi sırayla farklı ilerleme aşamalarından geçebilir, ancak bazen hastalık son aşamaya özgü semptomlarla başlar.

Akut lösemiler, kan sisteminin bir grup tümör hastalığıdır - hemoblastozlar. Akut lösemiler, morfolojik olarak olgunlaşmamış - blast - hematopoietik hücreler tarafından kemik iliğine verilen hasar ve bunların periferik kanda görünmesi ile karakterize edilir. Gelecekte veya en başından itibaren, çeşitli organ ve dokuların blast hücreleri tarafından infiltrasyon meydana gelebilir. Tüm akut lösemiler klonaldır, yani mutasyona uğramış tek bir hücreden kaynaklanırlar. Tüm akut lösemi tiplerindeki patlama hücreleri, büyük boyut, neredeyse tüm hücreyi kaplayan ve büyük tek nükleollere sahip hassas bir kromatin ağ yapısı ile ayırt edilen büyük bir çekirdek ile karakterize edilir. Tek küçük granüller ile dar mavimsi veya gri-mavi bir kenar şeklinde hücrelerin sitoplazması.

Sınıflandırma, blast hücrelerinin morfolojik, esas olarak sitokimyasal, immünohistokimyasal özelliklerine dayanmaktadır. Akut lösemiler, karşılık gelen hematopoietik filizlerin normal patlamalarından sonra adlandırılır. Blast hücrelerinin bir veya başka bir hematopoez hattına ait olması, farklılaşma dereceleri bir dereceye kadar akut löseminin klinik seyrini, tedavi programını ve hastalığın prognozunu belirler. Akut löseminin aşağıdaki ana biçimleri vardır (yerel sınıflandırma):

Akut miyeloid lösemiler:

Akut miyeloid lösemi

Akut promiyelositik lösemi

Akut miyelomonoblastik lösemi

Akut monoblastik lösemi

Akut lenfoblastik lösemi

Akut farklılaşmamış lösemi

Akut bifenotipik lösemiler.

Hücre farklılaşması kümeleri (immünofenotipleme) hakkında bazı açıklamalarla birlikte temel farklılıklar olmaksızın uluslararası Fransız-Amerikan-İngiliz (FAB) sınıflandırması.

karakteristik başlangıç, spesifik dış işaretler Akut löseminin özelliği bulunamaz. Akut lösemi teşhisi yalnızca morfolojik olarak - kanda veya kemik iliğinde blast hücrelerinin saptanmasıyla konulabilir.

Aşağıdaki klinik sendromlar ayırt edilir:

1. Anemi sendromu: halsizlik, baş dönmesi, nefes darlığı, taşikardi, baş ağrısı, solgunluk deri, tüm noktalarda sistolik üfürüm, kan basıncını, hemoglobin seviyelerini, kırmızı kan hücrelerini düşürür.

2. Hemorajik sendrom: cilt kanamaları, diş eti kanamaları, burun ve rahim kanaması, öncelikle trombositopeninin neden olduğu sıyrıklar, küçük kesikler vb. nedeniyle kanama.

Bakteriyel ve viral komplikasyonların sendromu: ateş, halsizlik, terleme, kilo kaybı, zehirlenme belirtileri, çeşitli bulaşıcı hastalıklar(Katar üst solunum sistemi, bademcik iltihabı, pnömoni, menenjit, sepsis vb.)

Lösemik proliferasyon sendromu: genişlemiş lenf düğümleri, dalak, karaciğer, dişeti hiperplazisi, deri lösemileri, nörolösemi (beyin zarlarının lösemik infiltrasyonu).

Akut lösemi sırasında, aşağıdaki aşamalar ayırt edilir:

1. İlk - preleukemia. Sadece geriye dönük olarak değerlendirilebilir.

2. Hastalığın ileri evresi. Normal hematopoezin şiddetli inhibisyonu, kemik iliğinin belirgin blastozu, periferik kan ile karakterizedir.

3. Tam (klinik ve hematolojik) remisyon: kemik iliğindeki patlama hücrelerinin en fazla %5'i noktasaldır.

4. İyileşme: 5 yıl boyunca tam remisyon.

5. Tamamlanmamış remisyon.

7. Son aşama: sitostatik tedavinin etkisi yok.

Bir periferik kan çalışmasının sonuçlarına göre hastalığın formları: 1) aleusemik - kana blast hücrelerinin salınması olmadan; 2) lösemik - patlama hücrelerinin periferik kana salınmasıyla.

Periferik kan testi:

Lökosit sayısı farklı olabilir. Lösemik form ayırt edilir - lökosit sayısında önemli bir artış, subleusemik - lökosit sayısında orta derecede bir artış, normo- veya lökopenik - normal veya azalmış bir lökosit sayısı.

patlama hücrelerinin varlığı. Formülde lösemik bir başarısızlığın resmi var: genç patlama hücreleri ve olgun granülositler, monositler, lenfositler var, geçiş formları yok (promiyelositler, miyelositler, metamiyelositler.

Sternal punktat çalışması: blast hücrelerinin tespiti ve sitokimyasal analizi, kemik iliği hücrelerinin immünofenotiplemesi.

İndüksiyon (elde etme) remisyonu - seçilen programa göre çeşitli sitostatik ilaçların bir kombinasyonu.

Remisyonun konsolidasyonu (remisyonun konsolidasyonu).

Semptomatik tedavi: komplikasyonların tedavisi.

Kemik iliği nakli.

Lösemi tipine bağlı olarak hastaların %60-70'inde remisyon sağlanır, tedavi edilen hastaların %80'inde nüks görülür ve %10-15'inde tam kür sağlanır.

Akut lösemi teşhisi

Akut lösemi, kırmızı kemik iliğinde zorunlu bir başlangıcı olan farklılaşmamış genç hematopoietik hücrelerden oluşan bir tümördür. Akut lösemiler aşağıdaki özelliklerle karakterize edilir: klonal karakter (lösemik bir tümörü oluşturan tüm hücreler, herhangi bir yön ve farklılaşma seviyesindeki bir kök hücrenin veya öncü hücrenin torunlarıdır), tümör ilerlemesi, geno- ve fenotipik (morfolojik - atipizm, anaplazi; sitokimyasal - kimyasal anaplazi) lösemik hücrelerin özellikleri.

Akut lösemiler, lösemik hücrelerin sitokimyasal özellikleriyle birlikte morfolojik özelliklerine göre iki büyük gruba ayrılır.

Akut lösemi teşhisi

Akut lösemi teşhisi için, açık bir morfolojik doğrulama gereklidir - kırmızı kemik iliğinde şüphesiz blast hücrelerinin saptanması. Akut löseminin teşhisi için, patlama hücrelerinin çekirdeğinin klasik yapısını oluşturmak kesinlikle gereklidir (yumuşak kromatin - tek tip bir kalibreye ve kromatin ipliklerinin rengine sahip ince ağ).

Periferik kandaki değişiklikler

Tüm hemopatilerdeki değerli bilgiler, öncelikle periferik kan hücrelerinin sitomorfolojik çalışması ile sağlanır. Akut lösemide, hematopoezin tüm unsurları derin patolojik değişikliklerle karakterize edilir. Çoğu akut lösemi vakasında anemi gelişir. Anemi normokromik veya hiperkromiktir, doğası gereği daha az sıklıkla hipokromiktir ve hastalık ilerledikçe derinleşir (hemoglobin konsantrasyonu köpek / l azalır, kırmızı kan hücrelerinin sayısı 1.5-1.0 × 10.2 / l'dir). Bir diğer özellik akut lösemi - trombositopeni (genellikle kritik seviyenin altında). Hastalığın seyri sırasında ve tedavinin etkisi altında trombosit sayısı döngüsel dalgalanmalara uğrar: hastalığın başlangıcında genellikle normaldir, alevlenme ve ilerleme sırasında azalır ve remisyon sırasında artar. Toplam lökosit sayısı, lökopeniden × 10 9 /l'ye kadar büyük ölçüde değişir (daha yüksek oranlar nadiren kaydedilir). Akut löseminin birincil tanısı sırasında lökositoz, vakaların üçte birinden daha azında görülür ve genellikle buna yüksek miktarda blast hücresi eşlik eder. İlk kan testinde çok daha sık olarak, lökosit sayısı normaldir veya göreceli lenfositozlu lökopeni tespit edilir. Genellikle, lenfoid elementler arasında blast hücreleri tespit edilebilir, ancak kanda tipik blast hücrelerinin bulunmadığı durumlar olabilir. Lökopenik formlar, tüm akut lösemi vakalarının %40-50'sini oluştururken, nötrofil sayısı katastrofik bir düzeye (0,2-0,3×10 9 /l) düşebilir. Akut lösemide sitopenilerin (granülositopeni, anemi, trombositopeni) gelişimi, bu hastalığa özgü normal hematopoezin inhibisyonunun bir sonucudur. Herhangi bir löseminin seyrini zorlaştırabilen otoimmün sitolitik mekanizma, sitopeni oluşumunda da belirli bir öneme sahiptir.

Lökopenik olarak başlayan akut lösemi, genellikle hastalık boyunca bu eğilimi korur. Bazen lökositozlu lökopenide bir değişiklik gözlenir (tedavi edilmeyen hastalarda süreç ilerledikçe) ve tersi (örneğin, sitostatik tedavinin etkisi altında). Akut lösemi, sözde lösemik boşluk ile karakterize edilir: hastalığın morfolojik substratını oluşturan hücreler ile olgun lökositler arasında geçiş elementlerinin olmaması.

Periferik kanda patolojik blast hücrelerinin saptandığı lösemi lösemik, kanda blast hücrelerinin bulunmadığı lösemi (veya löseminin fazı) ise aleusemik olarak adlandırılır.

Kırmızı kemik iliğindeki değişiklikler. Kırmızı kemik iliği çalışması, periferik kan çalışmasından sonra akut lösemi tanısının şüpheli olmadığı durumlar da dahil olmak üzere, akut lösemi tanısında zorunlu bir çalışmadır. Bunun nedeni onkolojinin temel kuralıdır - yalnızca tümör substratının incelenmesi tanı koymak için bir temel sağlar.

Akut löseminin tezahürü sırasında kırmızı kemik iliğinde, patlama formları genellikle baskındır (% 60'tan fazla), kural olarak, eritrosit mikropunun keskin bir şekilde inhibisyonu ve megakaryositogramda dejeneratif bir kayma ile megakaryosit sayısında bir azalma vardır. kayıt edilmiş.

Kan tablosu genellikle aplastik anemi ve agranülositoza benzediğinden, löseminin sitopenik formlarının teşhisi zordur: anemi, lökopeni (granülositopeni ve göreceli lenfositoz). Kemik iliği delinmesi genellikle teşhis konularını çözer. İstisna, akut löseminin M7 (megakaryoblastik) varyantıdır; burada kemik iliği fibrozunun belirgin gelişimi, tam teşekküllü bir punktat (düşük hücresellik, önemli bir periferik kan karışımı) elde edilmesine izin vermez. Akut löseminin bu formu için önemli bir tanı yöntemi kemik trefin biyopsisidir. Kemik bölümlerinin histolojik incelemesi, kırmızı kemik iliğinin belirgin bir patlama hiperplazisi oluşturmasına izin verir.

Akut lösemi tanısı aşağıdaki durumlarda konulabilir.

Diğer, daha nadir durumlarda, tüm kemik iliği hücreleri arasında miyeloid patlamaların% 5-30'unun saptanması, miyelodisplastik sendromun, yani artan patlama içeriğine sahip refrakter aneminin (daha önce bu miyelodisplastik sendrom şekli) teşhisi hakkında konuşmamızı sağlar. düşük yüzdeli akut lösemi olarak adlandırıldı). Blast hücrelerinin lenfoid doğasını kurarken, genelleme aşamasında malign lenfomayı dışlamak gerekir. Şu anda, miyelodisplastik sendromun FAB sınıflandırması kullanılmaktadır.

Miyelodisplastik sendromun FAB sınıflandırması

Miyelodisplastik sendromun formu

lösemiler. Klinik ve laboratuvar teşhisi.

Hematolojide, hematopoietik dokudan yayılan tümörler olan hemoblastoz kavramı vardır. Hemoblastozlar lösemileri ve hematosarkomları içerir. Lösemiler, kemik iliğinde primer tümör lezyonu olan hemoblastozlardır. Hematosarkomlar - kemik iliğinin dışında birincil lokal tümör büyümesi ile oluşur, bu katı tümörler hematopoietik dokunun blast hücrelerinden oluşur.

Lösemi, hematopoietik hücrelerden kaynaklanan ve zorunlu olarak kemik iliğini etkileyen hematopoietik dokunun sistemik bir hastalığıdır. Şu anda, löseminin tümör doğası şüphesizdir ve çoğu lösemi için klonal yapıları kanıtlanmıştır. Tüm tümör hücrelerinin bir klon olduğu, yani daha sonra hematopoietik sistem boyunca yayıldığı ve metastaz yaptığı, değiştirilmiş bir hücrenin yavruları olduğu ortaya çıktı. Tümör büyümesinin kaynağı, ana - hematopoietik kök hücrenin en yakın soyu (klonu). Metastaz yapma yeteneği, sürecin sistemik doğasını belirler ve bu tümör hücrelerinin ana dağıtım yeri, normal hematopoez hücrelerinin yer değiştirmesinin bir sonucu olarak kemik iliğidir.

Löseminin etiyolojisi belirsizliğini koruyor. A.I. Vorobyov'un yazdığı gibi: "Yoksulluklarındaki insan tümörlerinin bir veya aynı türden nedenlerinin bir grubunu aramak, yalnızca Atlantis'i aramakla rekabet edebilir." Bireysel lösemiler için, etiyolojilerinin açıklanmasına katkıda bulunan bazı faktörler zaten bulunmuştur. Böylece kromozomun uzun kolunun 22. çiftten ayrılması ve bu segmentin 9. çiftin büyük kromozomlarından birine transferi kronik miyeloid lösemili hastalarda hemen hemen tüm kemik iliği hücrelerinde bulunur. Kısaltılmış uzun kollu 22 çiftten oluşan patolojik kromozom, 1959'da Nowell ve Hungerford tarafından keşfedildiği şehirden sonra Philadelphia adını almıştır. Benzer kromozom translokasyonları, kural olarak, iyonlaştırıcı radyasyonun etkisi altında meydana gelir, bu nedenle bu gerçekler, kronik miyeloid löseminin mutasyonel doğasını (çoğunlukla radyasyon) doğrular. Japonya'da bir nükleer bombanın patlamasından sonra kronik miyeloid lösemi ve akut lösemi vakaları diğer ülkelere göre 7 kat daha fazla görülüyor.

Akut lösemideki kromozomal anormallikler anöploidinin doğasındadır - kronik miyeloid lösemide olduğu gibi yapıdaki değil, tümör hücresindeki kromozom sayısındaki değişiklikler. Akut löseminin özellikle Afrika'da bulunan tuhaf bir türü olan Burkitt lenfoması, viral doğası hakkında düşünmek için sebep vererek salgın salgınlar ortaya çıkarır. Böylece, akut lösemi gelişiminde, farklı sebepler: iyonlaştırıcı radyasyon, genetik bozukluklar, virüslerin rolü dışlanmaz.

Kronik lenfositik lösemi, iyonlaştırıcı radyasyon dahil olmak üzere mutajenik faktörlerin etkilerine bağımlılık göstermez, ancak etnik özelliklerle açık bir bağlantısı vardır. Bazı kabilelerde ve halklarda kronik lenfositik lösemi nadiren teşhis edilir.

Şu anda, lösemi için etiyotropik tedavinin yokluğunda, bazı durumlarda belirli lösemili hastaların tedavisi hakkında konuşmamıza izin veren patogenetik tedavisi uygulanmaktadır. Tam bir remisyon durumunda olan akut lenfoblastik lösemili çocukların 3-5 yıldan uzun süredir gözlemlenmesi, hematopoietik sistem boyunca geniş bir şekilde dağılmış olsalar bile tümör hücrelerinin elimine edilmesinin temel bir olasılığının olduğunu göstermektedir.

İnsanlarda, kırmızı kemik iliği tüm tübüler kemiklerde, kafatasında, kaburgalarda, sternumda, köprücük kemiğinde, kürek kemiğinde, omurgada ve pelvik kemiklerde bulunur. Kemik iliğinde 2 tip hücre vardır: retiküler stroma ve parankima. Hematopoez, olgun periferik kan hücrelerinin ortaya çıkmasına yol açan bir dizi hücresel farklılaşmadır.

Hematopoezin modern şeması. Hematopoez ile ilgili modern fikirler, 20'li yıllarda A.A. Maksimov tarafından ortaya atıldı. Ülkemizde en yaygın hematopoez şeması, I.A. Kassirsky ve G.A. Alekseev'in şemasıydı. Bununla birlikte, bu şemada, en varsayımsal olanı onundu. Üst kısmı, yani hücre - hematopoezin atası. Şu anda kullanılan hematopoez şeması önerilmiştir

I.L. Chertkov ve A.I. Vorobyov, 1973'te.

Tüm kan hücreleri 6 sınıfa ayrıldı.

1. hücre sınıfı, hematopoietik dokudaki kantitatif içeriği yüzde bir fraksiyonu geçmeyen hematopoietik kök hücrelerden oluşur. Bu hücreler, rahatsız edici etkilerden sonra stabil hematopoez ve iyileşmesini sağlar. Kök hücre, bir bireyin ömründen daha uzun süre kendi kendini idame ettirebilen tek hücredir. Kök hücreler pluripotenttir ve tüm hematopoietik soylar boyunca farklılaşma yeteneğine sahiptir. Lenfopoezin, başlangıç ​​halkasıyla aynı kök hücreye sahip olduğu göz ardı edilmemiştir. Bu nedenle kök hücreler, hem sınırsızca kendini idame ettirebilme, hem de çoğalma ve farklılaşma yeteneğine sahip hücrelere denir.

Retiküler hücreler, fibroblastlar ve endotel hücrelerinin kendi öncü hücrelerine sahip olduğu görülmektedir. Kök hücrenin çapı 8-10 µm, hücrenin şekli yuvarlak veya düzensizdir. Çekirdek genellikle homojen, yuvarlak veya böbrek şeklindedir, genellikle 1-2 büyük nükleol görülür. Açık mavi sitoplazmanın kenarı dardır, tanecik içermez. Kök hücrelerin %65'i eritroid yol boyunca, %30'u miyeloid yol boyunca ve %5'i megakaryositik yol boyunca farklılaşır.

Sınıf 2 hücreler - çoğalma ve farklılaşma yeteneğine sahip bir pluripotent progenitör hücre sınıfı: T-lenfositlerin progenitör hücreleri, kültürün koloni oluşturan hücresi, iki çizgili hücrelerin histogenezinde ilk bağlantı görevi görür: granülositler ve monositler .

Sınıf 3 - eritropoietin duyarlı ve trombopoietin duyarlı hücreler gibi bir bipotent progenitör hücre sınıfı. Bu üç sınıf morfolojik olarak farklılaşmamış hücrelerdir.

Sınıf 4 - sadece bir hematopoietik soy yönünde farklılaşabilen unipotent progenitör hücreler. Bu hücreler morfolojik olarak tanınabilir. Ayrı hematopoez sıralarını başlatan patlamalar (çekirdeğin yapısına göre) olarak adlandırılırlar: plazmablast, lenfoblast, monoblast, miyeloblast, eritroblast, megakaryoblast.

5. Derece - bir olgunlaşan hücre sınıfı.

6. Derece - sınırlı bir yaşam döngüsüne sahip bir olgun hücre sınıfı.

Böylece, farklılaşmamış patlamalar (ilk 3 sınıfın hücreleri) terimi, hemositoblastların eski adının yerini aldı. Modern hematolojide, tanımlamayı mümkün kılan sitokimyasal araştırma yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Çeşitli tipler kan hücreleri, olgunluk dereceleri, bir veya daha fazla hematopoetik seriye aittir.

Lösemilerin sınıflandırılması. 1857'de Friedrich tüm lösemileri akut ve kronik olarak ayırdı. Bölünme, morfolojik ilkeye dayanıyordu: akut lösemi grubu, ortak özellik- tümörün substratı genç hücrelerdir - ilk 3 sınıf veya 4. sınıf farklılaşmamış hücreler - patlamalar. İlk 3 sınıfa ait morfolojik olarak farklılaşmamış hücrelerden kaynaklanan akut lösemi, farklılaşmamış akut lösemi olarak adlandırılır. Tümör, 4. sınıf hücrelerden kaynaklanıyorsa, 4. sınıf hücreler olarak adlandırılır. Kronik lösemiler grubu, ana substratı olgunlaşan ve olgun hücreler olan farklılaşan kan sistemi tümörlerini içerir. Hastalığın süresi, akut ve kronik lösemi seçimini etkilemez, ancak daha sıklıkla akut lösemiler daha kısa bir yaşam beklentisi ile karakterize edilir ve kronik olanlar çok daha uzundur. Aynı zamanda, modern sitostatik tedavi ile, uzun süreli akut lösemi (yıl) vakaları vardır. Aksine, hızlı bir kronik lösemi seyri olabilir.

Daha 20. yüzyılın başında akut lösemi, lenfoblastik ve miyeloblastik varyantlara ayrılmaya başladı. Bu bölünme birincil olarak miyeloperoksidaz enziminin varlığı veya yokluğu ile ilişkilendirilmiştir. Daha sonra, 1964'te Cambridge'de akut löseminin genel bir sınıflandırmasını geliştirmek için bir komisyon kuruldu. Morfolojik özelliklere dayanıyordu. Şu anda, akut löseminin sınıflandırılması sitokimyasal özelliklere dayanmaktadır. İlk 3 sınıfa ait morfolojik olarak farklılaşmamış hücrelerden kaynaklanan akut lösemi, farklılaşmamış akut lösemi olarak adlandırılır. Tümör, 4. sınıf hücrelerden kaynaklanıyorsa, 4. sınıf hücrelerin tanımıyla adlandırılır: miyeloblastik, miyelomonoblastik, monoblastik, promiyelositik, akut eritromyeloz, megakaryoblastik, lenfoblastik, plazmablastik, farklılaşmamış akut lösemi.

Akut lösemi teşhisi. Yukarıda belirtildiği gibi, akut lösemi

Morfolojik substratı, hematopoietik soylardan birinin progenitör elemanlarına karşılık gelen transforme blast hücreleri olan, hematopoietik dokunun habis bir tümörü. Akut lösemi tanısı sadece morfolojik olabilir. Bu amaçla, bir sternal ponksiyon gerçekleştirilir ve yalnızca ilk 3 sınıftaki hücrelerin veya 4. sınıftaki hücrelerin keskin bir şekilde artan yüzdesi, akut lösemi teşhisini mümkün kılar. Genellikle akut lösemide ilk 4 sınıfa ait hücrelerin yüzdesi yüzde birkaç ondur, bazen bu yüzde %10-20'dir, bu akut löseminin düşük yüzdeli bir şeklidir. Blast hücrelerinin yüzdesi bu sayıların altındaysa, iliak kanattan alınan kemik iliği çalışması olan bir trepanobiyopsi yapılabilir. Trepanobiyopsi ile önemli miktarda genç hücre birikimi bulunur. Bu durumda tanı şüpheli ise, analiz 3-4 hafta sonra tekrarlanmalıdır.

Akut lösemide periferik kanda, miyelogramda promiyelositlerin ve miyelositlerin yokluğunda, hiatus leucemicus olarak adlandırılan bir boşluk, blast hücreleri ve olgun elementler arasında bir boşluk vardır.

Akut löseminin aşamaları: başlangıç ​​aşaması, uzun dönem (ilk atak, nüksetme), remisyon (tam veya kısmi), iyileşme, akut löseminin nüksetmesi (hangisi olduğunu gösterir) ve son aşama.

Şu anda mevcut olan bilgiler İlk aşama akut lösemi nadirdir, bu aşama yalnızca geriye dönük olarak değerlendirilebilir. Hastalarda giderek artan halsizlik, terleme vardır.

Teşhis rastgele bir kan testi ile veya hastalığın en yüksek evresinde konulabilir. İleri klinik semptomlarla hastalarda yüksek ateş, titreme, baş dönmesi, kemiklerde, eklemlerde ağrı, iştahsızlık, diş eti kanaması görülür. Hastalığın başlangıcında, insanların% 55-70'inde, herhangi bir lokalizasyonda kanama ve trombositopeni ile ilişkili ciltte kanamaların ortaya çıktığı bir hemorajik sendrom vardır. Granülositik mikropun inhibisyonu ile ülseratif nekrotik bademcik iltihabı ve sıcaklıkta bir artış kaydedilmiştir.

Kan testlerinde orta derecede anemi var, lökosit sayısı artabilir, normal, azalabilir, periferik kanda patlamalar ile trombositopeni not edilir. Periferik kandaki değişiklikler belirsiz olsa bile, kemik iliği tanıyı deşifre eder: miyelogramda blastların %100'ü veya %100'ü bulunur. Genellikle dalak büyümesi orta düzeydedir, büyümesi diğer ilerleme belirtileriyle çakışır. Karaciğerde de belirgin bir artış gözlenmez. Cilt büyümeleri sıklıkla görülürken, lösemik infiltrasyon da bulunur. deri altı doku yoğun oluşturan, cilde lehimlenen ve düğümlerini kaldıran. lösemi olabilir Akciğer dokusu ve beyin.

Bu klinik tablo erişkinlerde akut miyeloid lösemi için tipiktir.

İsrail'de löseminin teşhis ve tedavisine yönelik programla tanışın.

Akut promyelositik lösemi, akut lösemiler grubundan, öncelikle promyelositin bir sınıf 5 hücre olması gerçeğiyle bir şekilde ayrılır. Görünüşe göre, isim tam olarak doğru değil ve hücre 4. sınıfa ait, ancak geleneksel bir ışık mikroskobunda bir promiyelositten ayırt edilemiyor. Kursun keskin bir malignitesi, hemorajik sendromun şiddeti, hipofibrinojenemi ve kursun hızı ile ayırt edilir. Hastalığın ilk ve en tipik semptomu hemorajik sendromdur. Kural olarak, diş etlerinden kanama olan küçük yaralanmaların olduğu yerde morlukların ortaya çıkmasından bahsediyoruz. Hastalığın hızlı bir başlangıcı mümkündür: yüksek ateş, kanamalar, mukoza zarının nekrozu. Hemen hemen tüm hastalar beyin kanaması veya gastrointestinal kanama nedeniyle ölür. Bu lösemide, patolojik hücreler, morfolojik olarak heparin içeren mast hücreleri ve bazofillerinkine benzer bir granülerliğe sahiptir. Bu lösemi bazen şu şekilde adlandırılır:

parinositik veya bazofilik, ancak promiyelositik terim

geleneksel hale geldi ve en sık klinik uygulamada kullanılmaktadır. Daha önce fulminan formlar bu form ile tarif ediliyordu ve hastaların yaşam beklentisi 1 ayı geçmiyordu. Yüksek ateş ve aşırı terleme hastaları yıpratır. Şu anda, yeni kullanımı nedeniyle ilaçlar, özellikle rubomisin, hastaların yaşam beklentisini arttırdı. Yaşam beklentisi ortalama 26 aydır ve hatta yaşam beklentisi 4 yıldan fazla olduğunda formları tarif edilir.

Akut monoblastik ve miyelomonoblastik lösemiler, akut miyeloid lösemilerden çok farklı değildir. Nekrotik lezyonlar da vardır. ağız boşluğu, diş eti iltihabı, cilt lösemileri sık görülür, dalak genişler. Bu tip löseminin özelliği, remisyonların diğer lösemi tiplerine göre daha az sıklıkta meydana gelmesidir. Ortalama yaşam beklentisi yaklaşık 3 aydır.

Akut eritromiyeloz. Nadiren oluşur. Kemik iliğinde, kemik iliğindeki çekirdekli kırmızı hücrelerin içeriği, yüksek oranda farklılaşmamış patlamalar veya miyeloblastlar veya monoblastlar ile birlikte keskin bir şekilde artar.

Akut lenfoblastik lösemi. Bu form onkologların ve hematologların dikkatini çekiyor çünkü bu formla karmaşık sitostatik etkilerin kullanılması hasta çocukların% 90'ından fazlasında remisyona ulaşmayı mümkün kıldı ve birçok hastada remisyonlar o kadar uzundu ki biri konuşabilirdi. çocukların iyileşmesi hakkında. Bu veriler aynı anda birçok ülkeden bilim adamları tarafından elde edildi. Pozitif etki 2 ila 9 yaş arası çocuklarda stabil olmuş, bu yaştan daha küçük ve daha büyük çocuklarda daha kötü olmuş ve yaşlılarda lenfoblastik ve miyeloid akut lösemi arasındaki farklar bu formlarda yaşam beklentisi daha yüksek olmasına rağmen giderek silinmektedir. diğer akut lösemi formlarından daha fazladır. Vakaların %80'inde lenfoblastik lösemi oluşur. çocukluk. Tuhaflığı, lenf düğümlerinin ve dalağın genişlemesinde yatmaktadır.

Çocuklarda akut lenfoblastik löseminin diğer özellikleri, çoğunlukla bacaklarda ağrı olan ossaljidir. Genellikle bu gibi durumlarda hastalarda romatizma şüphesi vardır. Anemi gelişmeye başlar. Kemik iliği ponksiyonu, lenfoblastların varlığı nedeniyle tanıyı doğrular. Bu hücreler ayrıca lenf düğümü ve dalak noktalarında bulunur. Temel olarak, bu lösemi, T-lenfositlerin progenitör hücrelerinden kaynaklanır. Tedavi olmadan, akut lenfoblastik löseminin seyri herhangi bir özelliğe sahip değildir: normal hematopoietik filizlerin inhibisyonu artar, bulaşıcı komplikasyonlar, kanamalar ortaya çıkar ve anemi ilerler. Metotreksat, 6-merkaptopürin ve prednizolonun ortaya çıkmasından önce, hasta çocukların yaşam beklentisi yaklaşık 2,5-3,5 aydı, yetişkinler - 1,4-2 aydı. Hastalığın her nüksetmesinin seyri, ilk atağına kıyasla hastalığın tezahürünün belirli bir kalıcılığı ile karakterize edilir. Genellikle, süreç testislere ve meninkslere metastaz yapar, yani nörolösemi fenomeni vardır. Akut lenfoblastik lösemi vakalarının büyük çoğunluğunun T-lenfositlerden kaynaklandığını düşünün.

B-lenfositlerin progenitör hücrelerinden gelişen akut lösemi vakaları da vardır. Bu grup akut plazmablastik lösemilere aittir. Akut megakaryoblastik lösemi daha az yaygındır.

Şu anda, lösemide nörolösemi kavramı tanıtıldı. Akut löseminin tüm formlarında ve özellikle çocuklarda sıklıkla akut lenfoblastik lösemide görülür, özünde nörolösemi metastatik bir süreçtir,

Klinik tablosu ağırlıklı olarak menenjit ve hipertansiyon sendromu semptomlarından oluşmaktadır. Akut lösemi tedavisine endolüminal ilaçlar dahil edilene kadar nörolösemi önlenememiştir.

Akut lösemide tam klinik ve hematolojik remisyon, aşağıdaki özelliklere sahiptir: hastanın genel durumunun normalleşmesi, kemik iliği punktatında blast hücrelerinin en fazla %5'inin varlığı ve toplam blast hücrelerinin sayısı (%5'ten az) ve lenfoid hücreler %40'ı geçmez. Aynı zamanda, periferik kanda blast hücreleri yoktur, kan bileşimi normale yakındır, ancak orta derecede lökopeni, yaklaşık 1,5-3 x 10,9 / l ve 100 x 10,9 / l'ye kadar trombositopeni mümkündür. Karaciğer, dalak ve diğer organlarda lösemik proliferasyonun klinik belirtileri yoktur. Çocuklarda lenfoblastik lösemi için beyin omurilik sıvısının normalleştirilmesi zorunludur.

Akut lösemiden iyileşme, 5 yıl veya daha uzun süre tam bir remisyon durumu olarak kabul edilir.

Kısmi remisyonlar, ya kemik iliğindeki blast hücrelerinin yüzdesinde azalma ile belirgin bir hematolojik iyileşme ve Beyin omurilik sıvısı nörolösemi semptomlarının ortadan kaldırılmasında ve ayrıca blast hücrelerinin kandan kaybolmasında.

Akut löseminin nüksetmesi. Lösemik infiltrasyonun herhangi bir lokalizasyonu ile kemik iliği (punktattaki patlamaların %5'inden fazlasının görünümü) veya lokal (ekstramedüller) olabilir.

Akut löseminin son aşaması, tüm sitostatik ajanlar etkisiz olduğunda ve arka planlarına rağmen kan tablosunda bir bozulma olduğunda ortaya çıkar: granülositopeni ve trombositopeni artar, mukozal nekroz ve spontan kanamalar ortaya çıkar.

Kronik löseminin sınıflandırılması:

1. Kronik miyeloid lösemi

2. Subleukemik miyeloz

4. Kronik megakaryositik

5. Kronik eritromiyeloz

6. Kronik lenfositik lösemi

Kronik miyeloid lösemi, olgun formlara farklılaşma yeteneğini koruyan miyelopoez öncü hücrelerinden kaynaklanan bir tümördür. Tümör substratı ağırlıklı olarak granülositler, esas olarak nötrofillerdir.

Hastalık, artan nötrofilik lökositoz, sıklıkla hipertrombositoz, dalağın ilerleyici büyümesi ile karakterizedir. Tümör süreci iki aşamadan geçer: genişletilmiş - monoklonal iyi huylu ve terminal - poliklonal malign. İleri evredeki kronik miyeloid lösemi, normal granülositopoez elementlerinin neredeyse tamamen yerini almış olan, hematopoezin nötrofilik mikropunun bir tümörüdür.

Patolojik klonun atası olarak, 22 çiftinde normal yerine kısaltılmış uzun kolu olan bir kromozom bulunan pluripotent bir hematopoietik hücre vardır. Hastalığın ilk belirtileri ya genişlemiş bir dalak ya da artan zehirlenme ile ilişkilidir. İlk durumda, hasta karın ağırlığına, sol hipokondriyumda ağrının ortaya çıkmasına dikkat eder. Diğer durumlarda ilk belirtiler halsizlik, terleme, kilo kaybıdır. Teşhis bir kan testine dayanır. Bu her zaman lösemik bir süreçtir, yani kanda nötrofilik serinin genç hücreleri bulunur: keskin nötrofiller, metamiyelositler, miyelositler, promiyelositler ve daha sonra miyeloblastların içeriği artar. Lökosit formülünde, bazofillerin içeriği artar ve bazen eozinofiller - "bazofilik-eozinofilik birliktelik". Lökositoz her zaman artar, trombosit içeriği artar. Bu nedenle, miyelositlere ve promiyelositlere sola kayma ile büyüyen nötrofilik lökositoz, hastanın tatmin edici bir durumunun arka planında meydana gelen trombosit sayısındaki artış, kronik miyeloid lösemiyi düşündürmelidir.

Bununla birlikte, nötrofilik lökositoz ve trombositozun, vücuttaki herhangi bir hücresel bozulmaya ve her şeyden önce kanserli bir tümöre yanıt olarak sık görülen reaktif durumlar olduğu bilinmektedir. Bu durumlarda lösemoid reaksiyonlardan bahsederler. Kemik iliğinin protein parçalama ürünleri tarafından tahrişe tepkisi olarak veya kemik iliğinin bütünlüğünün kanserli metastazlarla bozulmasının bir sonucu olarak ortaya çıkabilirler. Teşhis genellikle periferik kan yaymasının analizine dayanır. Şüpheli durumlarda, bir sternal ponksiyon yapılır. Granülositlerde keskin bir nispi artış bulunur, lökositlerin: eritrositler oranı 10: 1 ve 20: 1'e ulaşır. Alkalen fosfatazda keskin bir düşüş vardır.

Sitostatik tedavinin yokluğunda kronik miyeloid löseminin gelişimi, patolojik olaylarda kademeli bir artışla karakterize edilir: dalak büyür, karındaki ağırlık artar, lökositoz artar ve zehirlenme daha belirgin hale gelir. 500 x 10.9/l veya daha fazla hücre düzeyine ulaşıldığında, beyin, dalak ve akciğer damarlarında lökosit trombüsü oluşumu tehlikesi vardır. Lösemik infiltrasyon karaciğerde yayılır. Önceden, kronik miyeloid lösemili hastaların sitostatik tedavi olmaksızın yaşam beklentisi ortalama 2,4-2,6 yıldı. Bu dönemde ölüm sebebi terminal aşaması: normal hematopoezin inhibisyonu, hemorajik sendrom, enfeksiyonlar, nekroz, patlama kriziyle %70 ilişkili.

Modern sitostatik tedavi koşulları altında, kronik miyeloid lösemi tablosu yukarıda açıklanandan farklıdır. Miyelosan kullanımı, hastaların durumunun pratik olarak normalleşmesine yol açar: lökosit seviyesi 10.9/l sınırları içinde tutulabilir ve dalak boyutu sabit kalır. Yıllar geçtikçe, periferik kanda promiyelositler de dahil olmak üzere daha genç formların içeriği artar. Bu, hastalığın ileri aşamasıdır.

Hasta devam eden sitostatik tedaviye dirençli hale gelirse, genel zehirlenme artar, trombosit sayısı düşer ve ardından hastalığın terminal aşaması teşhis edilir. Trombositlerdeki azalma, belirgin bir hemorajik sendromun görünümünü belirler. Sonra pansitopeni katılır. Bu aşamanın en önemli belirtisi önce kemik iliğinde sonra da periferik kanda blast hücrelerinin bulunmasıdır. Miyelemi belirtileri vardır: kemik iliğinin içeriği, esas olarak çekirdekli kırmızı hücreler ve megakaryositler için periferik kana girer. Patolojik hematopoez odakları kemik iliği, dalak, karaciğerin ötesine geçer ve cilt altında cilt lösemilerini oluşturur. kutlanır şiddetli acı kemiklerde, dalak enfarktüsleri, inatçı ateş.

Tipik olarak, bir hastanın son aşamaya kadar olan yaşam beklentisi yıl olarak hesaplanır ve en uzun son aşamanın kendisi 3-6 aydır. Kanda bir patlama krizinin belirtileri vardır - kanda akut lösemideki kan resmine benzeyen, patlama ve farklılaşmamış hücrelerin görünümü. Bu gerçek, kronik miyeloid löseminin üç çatallı doğasını, miyelopoiesis progenitör hücre seviyesinde meydana geldiğini doğrular.

Eritremi. Daha önce buna Wakez hastalığı veya polisitemi vera deniyordu. Hastalık, bir miyelopoiesis progenitör hücresinden gelişen iyi huylu bir kan sistemi tümörüdür, ancak bazı varyantlar için eritropoietin-yanıt veren bir hücreden gelişmesi dışlanamaz. Kan dolaşımında ve damar deposunda eritrositlerin kütleleri artarken niteliksel özellikleri de değişir. Bu nedenle, bu eritrositler, bazen eritrosit sedimantasyonunun yokluğuna kadar, keskin bir şekilde yavaşlamış bir ESR (1-4 mm / s) verir.

Hastalar baş ağrısından, başın ağırlığından şikayet ederler. Bazen hastalığın ilk belirtisi yüz ve avuç içlerinde kızarıklıktır. Eritreminin yaygın bir semptomu kaşıntı. Hastalarda tromboz eğilimi vardır. Trombüsler hem ekstremite arterlerinde nekroz oluşumu ile hem de koroner ve serebral arterlerde lokalizedir. Genellikle bir artış var tansiyon. Karaciğer ve dalak genişler.

Eritreminin hematolojik tablosu oldukça karakteristiktir: eritrositlerin yanı sıra trombosit ve lökosit sayısında bir artış. Kemik iliğinde hücresel elementlerin belirgin bir hiperplazisi vardır, tüm hematopoietik filizler, özellikle eritroid olmak üzere genişler. Kronik miyeloid lösemi gibi, eritreminin de iki aşaması vardır: ilerlemiş iyi huylu ve ölümcül kötü huylu. Semptomatik eritrositoz ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Kronik lenfositik lösemi. Kronik lenfositik lösemi, bağışıklık sistemi olan lenfoid dokunun bir tümörüdür. Tümör substratı, morfolojik olarak olgun lenfositlerle temsil edilir. Hastalık lökositoz, kemik iliğinde zorunlu lenfositik proliferasyon, genişlemiş lenf düğümleri, karaciğer ve dalak ile karakterizedir. Bağışıklık sisteminin yenilgisi, enfeksiyöz komplikasyonların gelişme eğilimi ve sıklıkla otoimmün (hemolitik ve trombositopenik) durumların gelişmesi ile karakterize edilir.

Lenfositlerin heterojen olduğu bilinmektedir. 1970 yılında, transplantasyon bağışıklığı, gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonlarından sorumlu timus bağımlı (T-lenfositler) izole edildi. Bu antijene duyarlı lenfositler, yeni bir antijenin ortaya çıkmasına ilk yanıt verenlerdir.

İkinci grup, kuşlarda ilk kez Fabricius bursasında bulunan B-lenfositlerdir. Kronik lenfositik lösemi, T hücreleri ve B hücreleri ile temsil edilebilir. Ancak, kural olarak, kronik lenfositik lösemi B-lenfositleri ile temsil edilir. Kandaki içerikleri %80-98'e ulaşırken, T-lenfosit sayısı %3-9'a düşer. Yalnızca T-lenfositleri tarafından temsil edilen izole edilmiş kronik lenfositik lösemi vakaları bulunmuştur. Büyük olasılıkla, kronik lenfositik lösemi, bir öncü lenfopoez hücresinden kaynaklanır. Aynı zamanda, göreceli olarak iyi huylu bir sürecin bazı belirtileri ortaya çıkar: kromozom setinde herhangi bir ihlal yoktur, hücre atipisi hakkında net bir veri elde edilmemiştir. Kronik lenfositik lösemideki patolojik hücreler pratik olarak normal lenfositlerden ayırt edilemez. Hastalığın önemli bir döneminde, tümör ilerlemesi olmaz. Ek olarak, hastalık tek bir sitostatik ajanla birkaç yıl süreyle kontrol altına alınabilir ve hastalığın son evrelerinde bir patlama krizi nadirdir.

Aynı zamanda, bazı durumlarda, uzun süredir iyi huylu bir tümör olan kronik lenfositik lösemi, tümörün çeşitli sitostatik tedaviye direnci ile kendini gösteren malignite özelliklerini dönüştürür ve kazanır. Lenfositlerin morfolojisinde, atipizmin özellikleri tespit edilebilir, kanda büyük oranda prolenfositler ve lenfoblastlar bulunur. İyonlaştırıcı radyasyona maruz kalan kişilerde izlenen mutajenik faktörlerle de bağlantı yoktur. Akut lösemi, kronik miyeloid lösemi insidansı, ancak kronik lenfositik lösemi değil, Hiroşima ve Nagazaki sakinleri ile X-ışını tedavisi görenler arasında daha sık hale geldi.

Hastalık uzun sürelidir, bazen uzun yıllar boyunca, tümör ilerlemesi belirtisi göstermeden ilerleyebilir. Bu nedenle, ilk aşamalarda bu tümör iyi huyludur, ancak belirli koşullar altında kötü huylu olabilir: bir patlama krizi, bir sarkomaya dönüşme.

Yukarıda bahsedildiği gibi, kronik lenfositik lösemi esas olarak kemik iliğinde, lenf düğümlerinde, dalakta, karaciğerde büyüyen ve iç organlara salınan morfolojik olarak olgun lenfositlerden oluşur. çok sayıda periferik kana. Hastalığın tanısı genellikle periferik kanda artan lenfosit sayısı ile birlikte lenf nodlarındaki artışın saptanmasıyla konur. Kanda nükleolus - Gumprecht'in gölgesi kalıntıları ile yarı yok edilmiş lenfosit çekirdekleri bulunur. Özünde, bu lökoliz hücreleri yapaydır; sıvı kanda bulunmazlar. Bu hücreler yaymanın hazırlanması sırasında oluşur. Gumprecht'in birçok gölgesinde, kromatin yığınları arasında nükleoller görülebilir. Bazen bu lökoliz hücrelerine Botkin-Gumprecht adı verilir, ancak bu ad tamamen doğru değildir. Oğul

S.P. Botkin S.S. Botkin, kanda parçalanmış hücreleri tifo ateşinde tanımladı, ancak kronik lenfositik lösemide tanımlamadı. Bu tür hücrelerin görünümü, kronik lenfositik löseminin karakteristiğidir. Bazen periferik kanda, tek prolenfositlerin görünümü, daha az sıklıkla - tek lenfoblastlar görülür. Kemik iliği punktatında lenfositlerde keskin bir artış kaydedilmiştir. Kemik iliğinin trepanatında, lenfoid hücrelerin karakteristik birikimleri vardır.

Kural olarak, hasta zaten genişlemiş lenf düğümleri ve lenfosit içeriğinde önemli bir artış varlığında doktora gider. Hastalık yavaş yavaş başlar, birkaç yıl içinde kanda %40-50'ye varan lenfositoz görülebilir. Yavaş yavaş boyundaki, koltuk altlarındaki lenf düğümleri artmaya başlar. Daha sonraki aşamalarda anemi ve trombositopeni birleşir.

Kronik lenfositik löseminin immün yetmezlikli sistemin hücrelerinden kaynaklanması, bu sürecin tümör doğası, kronik lenfositik löseminin doğasında bulunan komplikasyonların özelliklerini belirler. Bu hastalar bakteriyel nitelikteki enfeksiyonlara karşı çok hassastır: bademcik iltihabı, zatürree, akciğerlerdeki süpüratif süreçler. Enfeksiyöz komplikasyonlara ek olarak, kronik lenfositik lösemi, kendi normal kan hücrelerine karşı antikorların ortaya çıkmasıyla ilişkili bağışıklık çatışmalarıyla karakterize edilir. En sık teşhis edilen otoimmün hemolitik anemi: sarılık, retikülositoz görülür, eritrosit ve hemoglobin içeriği azalır, dalak artar. Sık ve otoimmün trombositopeni. AI Vorobyov ayrıca lökositlerle ilgili otoimmün durumları da tanımlar.

Hastanın terminal durumu, bağışıklık çatışmalarının neden olduğu artan bitkinlik, ciddi enfeksiyöz komplikasyonlar, stomatit, hemorajik sendrom ve anemi ile karakterize edilebilir.

"Tüylü hücre" veya tüylü hücreli lösemi, B-lenfosit tipindeki hücrelerle temsil edilir. Bu hücrelerin morfolojik özelliği, sitoplazmanın villöz çıkıntılarının varlığıdır. Hastalık sitopeni ile karakterizedir, orta derecede genişlemiş lenf düğümleri, karaciğer ve dalak büyük boyutlara ulaşır. Kıllı hücreler kemik iliğinde baskındır.

Bu grup, hümoral bağışıklığın işlevlerini yerine getiren bağışıklık sistemi yeterli hücreler sistemindeki tümör süreçlerini birleştirir. Üç içerir nozolojik formlar: plazmasitoma, multipl miyelom, ağır zincir hastalıkları ve diğerleri.

Bu grubun ana özelliği, tümör hücrelerinin homojen immünoglobülinleri veya bunların parçalarını - paraproteinleri sentezleme yeteneğidir. Bilindiği gibi, antikorların sentezi normal olarak, olası antijenlerin hemen hemen her biri ile spesifik olarak reaksiyona girebilen bir poliklonal plazma hücreleri ve lenfosit sistemi tarafından gerçekleştirilir. Ayrıca, klonun her bir temsilcisi - bir hücre - genetik olarak yalnızca bir tür antikorun - homojen bir immünoglobulin - sentezi için programlanmıştır. Paraproteinemik hemoblastozlarda, bir hücrenin yavrularını temsil eden tümörün tüm kütlesi genotipik olarak homojen, homojendir ve üretimi monoklonal immünoglobulindir. Bir paraprotein her zaman patolojik bir proteindir. Modern immünoglobulin sınıflandırmasına göre, paraproteinler 5 sınıfa ayrılır: A, C, M, D ve E.

Plazmasitoma (multipl miyelom). Soliter plazmasitomlar, multipl tümör formu, diffüz nodüler ve diffüz formlar olabilir. Kemik iliğinde çoğalan miyelom hücreleri, yassı kemiklerde, omurgada, tübüler kemiklerde kemik iliğinin yıkımına yol açar.

Klinik olarak, kemik lezyonları klasik Kahler üçlüsü ile kendini gösterir: ağrı, tümörler, kırıklar. Kemik değişikliklerini kemik metastazlarından ayırt edecek spesifik radyolojik işaretler yoktur. Kemik iliğinin sitolojik incelemesi, miyelom hücre metaplazisinin spesifik bir resmini ortaya koymaktadır.

Protein patoloji sendromu şu şekilde kendini gösterir: hiperglobulinemi ile hiperproteinemi, ESR'de artış ve kan viskozitesi, pozitif tortul protein reaksiyonları. Miyelom nefropatisi, yavaş yavaş gelişen kalıcı proteinüri ile ifade edilir. böbrek yetmezliği nefrotik sendrom belirtilerinin yokluğunda: ödem, hipoproteinemi, hiperkolesterolemi. Hipertansiyon ve retinopati de tipik değildir.

Lösemi hematopoietik sistemin tümör hastalıklarıdır. "Lösemi" terimi kolektiftir. Hematopoietik hücrelerden kaynaklanan çok sayıda neoplazmayı birleştirir. Bu durumda öncelikle kemik iliği etkilenir.

Menşei

Löseminin tek bir yaygın nedeni yoktur. Çeşitli lösemi formlarına neden olan birçok farklı neden bulunmuştur. Bazı durumlarda bu, bir virüsün, diğerlerinde iyonlaştırıcı radyasyonun ve diğerlerinde kimyasalların etkisidir. Bütün bunlar ve diğer birçok faktör, hematopoietik hücrelerin genetik aparatının (mutasyon) hasar görmesine ve özelliklerinde değişikliklere neden olur. Hasarlı bir hücreden bir tümör gelişir. Tümör bir klondur, yani değiştirilmiş bir hücrenin ürünüdür. Tümör büyümesi hematopoietik progenitör hücrelerle başlar.

Hematopoietik doku hareketlidir. Hücreleri, kemik iliğini terk ederek kan dolaşımına girme yeteneğine sahiptir, bu nedenle kan tümörleri çok hızlı bir şekilde metastaz yapar. Lösemi hücreleri genellikle kemik iliğinde oluşur. Patolojik (anaplastik) hücreler hızla büyür ve normal hematopoez elemanlarının yerini alır. Metastazlar öncelikle hematopoietik organlarda, dalakta ve lenf düğümlerinde meydana gelir, bu nedenle hastalık sistemiktir. Ek olarak, tümör hücreleri, patolojik hematopoezin metastatik odaklarının oluştuğu diğer organlara ve dokulara sokulur.

§ 2. Sınıflandırma

Lösemilerin sınıflandırılması, tümörü (tümör substratı) oluşturan hücrelerin özelliklerine dayanmaktadır.

Tümörlerin hücresel bileşimine göre, tüm lösemiler 2 gruba ayrılır: akut ve kronik. Bu bölünme klinik değildir, yani hastalığın seyrini yansıtmaz, ancak tümör hücrelerinin yapısal özelliklerine dayanan morfolojiktir.

Akut lösemi grubu ortak bir özellik ile birleşir - tümörün substratı en genç hücrelerdir. Bunlar ya hematopoezin öncü hücreleridir ya da patlama formlarıdır - bireysel hematopoez sıralarının atalarıdır. Hematopoetik şemaya göre, bunlar 2, 3, 4. sınıf hücrelerdir.

Kronik lösemide, tümör substratı, olgunlaşan veya olgun hücreler, yani hematopoietik şemanın V ve VI sınıfı tarafından oluşturulur.

Akut ve kronik lösemi grupları içinde, sınıflandırma, tümörün kaynaklandığı hücrelerin adlarına göre yapılır. Bu nedenle, tümör substratı sınıf IV hücreler ise akut lösemi miyeloblastik, promiyelositik, monoblastik, lenfoblastik, plazmablastik, eritroblastik veya megakaryoblastik olabilir ve tümör substratı morfolojik olarak birbirinden ayırt edilemeyen sınıf II ve III hücreler ise farklılaşmamış olabilir. Kronik lösemi grubu, kronik miyeloid lösemi, kronik lenfositik lösemi, eritremi, kronik monositik lösemi, miyelofibroz, miyelomu içerir.

§ 3. Lösemik hücrelerin morfolojik ve sitokimyasal özellikleri

Teşhiste belirleyici rol, kanın, kemik iliğinin, lenf düğümlerinin ve dalağın morfolojik bileşiminin laboratuvar çalışmasına aittir.

Laboratuarda, kan yaymasında olduğu gibi hazırlanan ve boyanan yaymada kemik iliğinin oluşan elemanlarının sayısı sayılır ve hücresel bileşimi incelenir. Birim kan hacmi başına lökosit sayısına büyük önem verilir. Lösemi, hem normal sayıda lökosit ile hem de lökositoz ve lökopeni ile ortaya çıkabilir. Lökosit sayısı, herhangi bir lösemi türü için değişken bir işarettir. Ayrıca kanın birim hacmindeki lökosit sayısı hastalığın evresine bağlıdır.

Lösemik hücreler, onları normal hücrelerden ayıran bir takım morfolojik ve kimyasal özelliklere sahiptir. Anaplastik hücreler, çekirdekte bir artış ve içinde büyük kaba nükleollerin varlığı ile karakterize edilir. Çekirdek vakuolasyonu kaydedildi. Sitoplazma keskin bir şekilde bazofiliktir, sıklıkla vakuollüdür. Bazı genç tümör hücrelerinin sitoplazmasında granüler yapı oluşur. Akut lösemide hücre anaplazisinin derecesi, kronik lösemiden çok daha belirgindir.

Löseminin şeklinin belirlenmesinde morfolojik, sitokimyasal araştırmaların yanı sıra belirleyici öneme sahiptir. Sitokimyasal yöntemler sayesinde lösemik hücreler arasındaki bir takım farklılıkları ortaya çıkarmak mümkündür.

Sitokimyasal çalışmalar Hücresel yapıların mikrokimyasal analizlerinin, hücre düzeyinde biyokimyasal çalışmaların yapılmasını mümkün kılar. Hücrelerde lipitlerin, glikojenin, mukopolisakaritlerin varlığı ve bir dizi enzimin aktivitesi belirlenir: peroksidaz, asit ve alkalin fosfatazlar, spesifik olmayan esterazlar.

Peroksidaz miyelositlerden segmentli nötrofillere kadar nötrofilik serinin tüm elementlerinde benzidin kullanılarak saptanır. Peroksidaz varlığında hücrelerin sitoplazması sarıya döner. Lenfoid hücrelerde peroksidaz yoktur. Bu özellik miyeloid ve lenfoblastik lösemileri ayırt etmek için kullanılır.

Glikojen, tüm hücrelerde az ya da çok miktarda bulunur. Ağırlıklı olarak olgun granülositlerde bulunur. Miyeloblastlarda glikojen ya hiç bulunmaz ya da homojen bir kütle şeklinde sunulur. Pembe renk Schiff reaktifinin bir parçası olan fuksin ile boyandığında. Glikojen lenfositlerde kırmızı granüller halinde bulunur. İçeriği kronik lenfatik ve akut lenfoblastik lösemide artar.

Lipitler, sitoplazmada ve çekirdekte bulunan siyah granüller şeklindeki miyeloid serideki hücrelerde siyah Sudan ile boyanarak tespit edilir. Lenfoid hücrelerde çok az lipit vardır ve bu nedenle tespit edilemezler.

Asit fosfataz genç prestage nötrofillerde ve monoblastlarda aktiftir. Enzim aktivitesinin olduğu yerlerde, boyama yöntemine bağlı olarak sitoplazmanın kırmızı veya kahverengi lekelenmesi görülür. Olgun nötrofillerde asit fosfataz aktivitesini kaybeder. Teşhis değeri akut miyeloblastik ve monoblastik lösemilerde bulunur.

Alkalen fosfataz, olgun nötrofillerde, belirli bir reaksiyonla tespit edilen siyah veya kahverengi granüller olarak bulunur. Kronik miyeloid lösemide lösemik nötrofillerdeki aktivitesi azalır ki bu hastalığın teşhisinde büyük önem taşır.

Spesifik olmayan esteraz pratik olarak tüm kan ve kemik iliği hücrelerinde bulunur, ancak nötrofilik serinin hücrelerinde içeriği lenfoid elementlerden daha yüksektir. Spesifik olmayan esteraz, monositik hücrelerde en yüksek aktiviteye sahiptir. Özel bir boyama yöntemi ile monoblastların sitoplazması ince koyu kahverengi taneciklerle doldurulur. Reaksiyon, akut monoblastik lösemiyi teşhis etmek için kullanılır.

Asit mukopolisakkaritler, esas olarak olgunlaşmamış granülositlerin taneciklerinde bulunur. Tespitleri en çok akut promyelositik lösemide spesifiktir. Özel boyama yöntemleri, promyelositlerin sitoplazmasında büyük pembe-kiraz granüllerinin saptanmasını mümkün kılar.

§ 4. Akut lösemide kan tablosu

Tüm lösemi formları, hematopoezde keskin bir değişiklik, yani normal hematopoietik dokunun tamamen veya neredeyse tamamen patolojik tümör dokusu ile değiştirilmesi ile karakterize edilir. Tümör substratı blast hücreleridir. Bu patolojik hücreler olgunlaşma yeteneklerini kaybederler. Blast formları periferik kanda görülür: miyeloblastlar, lenfoblastlar, eritroblastlar, vb. Morfolojik olarak, blast hücreleri birbirinden çok az farklıdır, bu nedenle onları ayırt etmek için sitokimyasal yöntemler kullanılır.

Periferik kan ve kemik iliği yaymasında "blastlar" baskındır (%99'a kadar), ancak tek olgun hücreler de vardır (%1-5). Aralarında olgunlaşan hücreler yoktur. Bu fenomene "lösemik boşluk" denir ve yalnızca akut löseminin karakteristiğidir.

Genişlemiş lenf düğümlerinin noktalarında, karaciğer ve dalakta, aynı patlama formları (metaplazi) bulunur.

Akut lösemi genellikle periferik kanda lökositoz ile ortaya çıkar (1 litrede 100-109 -300-109'a kadar). Ancak bu hastalığa şiddetli lökopeni (1 litre kanda 0,2-109 -0,3-109'a kadar) eşlik edebilir. Bazen beyaz küre sayısı normal kalabilir.

Tümör dokusunun hızlı büyümesi nedeniyle, hematopoezin eritrosit ve trombosit filizleri inhibe edilir. Bu, şiddetli anemi ile kendini gösterir: hemoglobinde (0.3-1 g / l'ye kadar) ve kırmızı kan hücrelerinde (1 litre kanda 1-10 12 -1.5-10 12'ye kadar) azalma. Buna paralel olarak trombositopeni gelişir. ESR önemli ölçüde artar.

için klinik kan testi. Hastalığın tanı anında akut lösemili (AL) hastaların çoğu, akut miyeloid lösemide daha belirgin olan normokromik normositer anemiye sahiptir. Hemorajik komplikasyonların gelişmesiyle birlikte demir eksikliğine bağlı hipokromi not edilebilir. Periferik kan lökositlerinin sayısı çok geniş bir aralıkta değişir (1 10 9 /l ila 200 10 9 /l), ancak daha sıklıkla sublösemik seviyede kalır ve 20-30 10 9 /l'yi geçmez.

En belirgin lökositoz T-ALL ve akut monoblastik lösemili hastalarda gözlenmiştir. Akut lösemili hastaların %90'ında lökosit formülü hesaplanırken sayıları %1-2 ile %100 arasında değişebilen blast hücreleri saptanır. Tipik durumlarda, patlamalar ve olgun granülositler arasında ara nötrofilik hücre formları yoktur (“lösemik başarısızlık” veya hiatus leukaemicus).

Hastaların %20'sinde bu sayı patlama hücreleri 50 109/l'yi aşar ve %10'unda periferik kanda blast yoktur (genellikle pansitopeni ve rölatif lenfositoz not edilir). 100 10 9 /l'nin üzerindeki bir lökosit seviyesinde, lökostatik komplikasyonlar (nörolojik bozukluklar, erkeklerde akut solunum sıkıntısı sendromu, ayrıca priapizm) geliştirme riski keskin bir şekilde artar.

trombositopeni akut lösemili hastaların büyük çoğunluğunda saptanır ve akut miyeloid lösemide (AML) daha belirgindir (hastaların yarısında trombosit sayısı 50 10 9 /l'den azdır). Aynı zamanda hastaların %1-2'sinde trombositoz vardır (400 10 9 /l'den fazla).

Bazı hastalarda protrombin artışı ve kısmi olabilir. tromboplastin zamanı; akut promyelositik lösemide, fibrinojen seviyelerinde ve DIC'nin diğer belirtilerinde sıklıkla bir azalma olur. Akut löseminin herhangi bir varyantında DIC sendromu gelişiminin mümkün olduğu unutulmamalıdır.

Akut lösemide miyelogram. Akut löseminin bir varyantının teşhisi ve saptanması için kemik iliği aspiratı çalışması gereklidir. Miyelokaryositlerin sayısı genellikle artar, megakaryositler yoktur veya sayıları azalır. Miyelogram hesaplanırken, normal hematopoez mikroplarının daralması olan patlamaların en az% 20'si tespit edilir. Akut lösemi varyantını doğrulamak için, sonuçları prognostik değeri olan ve tedavi taktiklerinin planlanmasına izin veren sitokimyasal, immünolojik ve sitogenetik çalışmaların yapılması gereklidir.

Trepanobiyopsi akut lösemi için zorunlu bir çalışma değildir, ancak aplastik anemi ve subleukemik miyelozu dışlamak için kemik iliğinin düşük selülaritesi veya "kuru" punktat için gereklidir.

sitolojik akut lösemide beyin omurilik sıvısının incelenmesi tedaviden önce akut lösemili tüm hastalarda yapılır. Akut lenfoblastik lösemi, miyelomonoblastik ve monoblastik akut lösemide patoloji yokluğunda, nörolöseminin daha fazla önlenmesi gerçekleştirilir. Nörolöseminin gelişmesiyle birlikte, sonuçları beyin omurilik sıvısının hücresel bileşiminin bir analizine dayanarak değerlendirilen tedavi edilir.

Akut lösemide biyokimyasal çalışmalar. Çoğu durumda, biyokimyasal parametreler normal sınırlar içindedir, ancak bazı akut lösemi vakalarında (ALL, monoblastik lösemi), tümör hücreleri tarafından infiltrasyonları nedeniyle böbrek fonksiyonlarında bozulma (artan kreatinin seviyeleri) olabilir. Spesifik renal infiltrasyon ve/veya genişleme, ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile belgelenebilir. Bazı durumlarda (hiperlökositozlu akut lösemi, organomegalili akut lenfoblastik lösemi), tümör lizis sendromu hastalığın başlangıcında tespit edilir.

Ancak daha sıklıkla bu sendrom kemoterapi zemininde hızlı hücre lizisi ile gözlenir ve böbrek yetmezliği gelişimi ile birlikte hipokalsemi, hiperkalemi, artmış LDH seviyeleri ve hiperürisemi ile karakterizedir.

Akut lösemide enstrümantal çalışmalar akut lösemide belirleyici değildir, ancak sonuçları tedavinin doğasını ve hastalığın prognozunu etkileyebilir. Evet, röntgen göğüs mediastenin lenf düğümlerinde, pnömonide bir artışı belirlemenizi sağlar; elektrokardiyografi - spesifik miyokardiyal infiltrasyon, antrasiklin kardiyomiyopati vb. nedeniyle ritim ve / veya iletim bozuklukları.

Sığır lösemisi, ana semptomu hücrelerin habis çoğalması olan, tümör niteliğindeki kronik bulaşıcı bir hastalıktır. hematopoietik organlar olgunlaşmalarının ihlali ile, bu hücreler tarafından organların yaygın infiltrasyonunun meydana gelmesi veya tümörlerin ortaya çıkması nedeniyle.

Hayvan lösemileri dünyanın hemen hemen tüm ülkelerinde teşhis edilmektedir. En yaygın olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde, Orta Avrupa'daki bazı ülkelerde, Danimarka'da, İsveç'te ve Orta Doğu ülkelerinde dağıtılırlar.

Ülkemizde lösemi oluşumu 1940, 1945 - 1947 yıllarında damızlık ithalatı ile ilişkilendirilmektedir. Almanya'dan Batı Sibirya, Moskova, Leningrad, Kaliningrad bölgelerinin yanı sıra Ukrayna, Letonya ve Litvanya'daki çiftliklere. Akabinde lösemi Tacikistan, Pskov, Novgorod bölgelerine sıçradı.

Doğal koşullar altında, VLKRS sığır, koyun, zebu ve manda arasında yaygındır.

Sığır lösemi virüsü (BLV), sığır lösemisi ve insan T hücreli lösemi retrovirüslerinin bir cinsi olan Retroviridae familyasına aittir. VLKRS, belirgin bir antijenik aktiviteye sahiptir ve VNA ve KSA'nın sentezini indükler. GA özellikleri. VLKRS sadece fare eritrositlerini aglütine eder

Lösemi tanısı epidemiyolojik verilere dayanılarak konulur, klinik işaretler, patolojik değişiklikler ve sonuçları laboratuvar araştırması hematolojik ve histolojik olduğu kadar serolojik çalışmaları da içerir.

Bazı retrovirüslerin temel özellikleri

Tüm lösemi formları, değişen derecelerde lenf düğümlerinde bir artış ile karakterize edilir. Lenfositik lösemide eşit şekilde büyümüştür, çevre dokularla kaynaşmaz, kapsül kolayca çıkarılabilir, kesi üzerinde, düğümler gri-beyaz renkli, sulu ve yağlıdır. Lenfogranülomatozis, lenfosarkom ve histiyositik sarkomlu lenf düğümleri tüberozdur, kapsül parankim ile kaynaşmıştır, kesimde sıklıkla kanamalar ve nekroz bulunur; karın organlarında, pelvik boşluklarda, seröz zarlarda, gri-beyaz, sarı-gri konglomeralar şeklinde düğümlerin tümör büyümeleri görülür. Dalak, lenfoid ve miyeloid lösemide büyümüştür. İlk 2 formda, foliküler hiperplazi nedeniyle açıkça tanımlanmış kırmızı ve beyaz pulpa ile kahverengi-kırmızı renktedir. Daha fazlası geç dönem hastalık, beyaz ve kırmızı hamur arasındaki sınır silinir. Miyeloid lösemi ile dalak kırmızı-kızıl renktedir, foliküller zayıf bir şekilde görünür ve bazı bölgelerde yoktur, doku kanamalarla tutarlı olarak gevşektir. Lenforetikülosarkomda dalak genişlemez. Tüm lösemi formlarında, karaciğer, böbrekler, kalın kalp kası, sindirim organları, rahim, iskelet kasları, diyafram ve diğer organlarda gri-beyaz veya gri-pembe renkte fokal veya yaygın büyümeler görülür.

Malzeme alma ve hazırlama. Hematolojik inceleme için, geçici bir damardan, 1 ml kan başına 0.02 ml çözelti oranında bir antikoagülan -% 10 etilendiamintetraasetik asit disodyum tuzu çözeltisi (EDTA, Trilon B) içeren test tüplerine kan alınır. Doğumdan 15 gün önce ve doğumdan 15 gün sonra hayvanlardan kan alınmasına izin verilmez. Serolojik testler için kanın 6 aylık ve daha büyük hayvanlardan alındığına dikkat etmek önemlidir. Buzlu termos içinde 5-6 ml serum laboratuvara gönderilir. Histolojik inceleme için etkilenen organlardan parçalar (dalak, lenf düğümleri, sternum, karaciğer, böbrekler, akciğerler, kalp ve kalp kasının sağ kulak kepçesi, abomasum duvarı, uterus ve iskelet kasları) taze olarak buzlu termos veya içinde gönderilir. %10 formalin çözeltisi.

Akut lösemiler miyeloid ve lenfoid olmak üzere iki gruba ayrılır. Akut lenfoid ve miyeloid lösemi insidansı farklı yaş gruplarında değişiklik gösterir. Akut lenfoblastik lösemiler çocuklarda vakaların %80'inde ve yetişkinlerde sadece %20'sinde kayıtlıdır. Akut miyeloid lösemi, 15 yaşın altındaki çocuklarda tüm akut lösemilerin %15-20'sini ve yetişkinlerde %80'in üzerindedir. Klinik bulgular akut lösemi çeşitlidir ve hastalığın gelişiminin patofizyolojik mekanizmaları tarafından belirlenir.

Akut löseminin teşhisi, periferik kan, kemik iliği ve gerekirse trepanobiyopsi çalışmasını içerir. Akut löseminin teşhisi yalnızca morfolojiktir ve kanda ve/veya kemik iliğinde blast hücreleri saptandığında konur. Miyelogramda, eritropoez ve trombositopoez elementlerinin proliferasyonunun inhibisyonunun eşlik ettiği patlama sayısında bir artış vardır (WHO düzenlemesine göre - %20'den fazla).

Tümörün kütlesine bağlı olarak, periferik kan analizindeki değişiklikler, tek ve çift sarmallı sitopeniden pansitopeniye kadar önemli ölçüde değişir.

Pansitopeninin saptanması, hematopoietik hipoplazili löseminin ayırıcı tanısı için sternal ponksiyon için mutlak bir endikasyondur. Eritrokaryosit proliferasyonunun inhibisyonuna bağlı anemi genellikle normokromik normositer yapıdadır. Periferik kandaki trombosit sayısı normal, düşük veya yüksek olabilir.

OL'nin ortaya çıkmasıyla, periferik kandaki lökositlerin sayısı değişir: normal olabilir, lökosit formülünde göreceli lenfositoz ile azalmış veya artmış olabilir. Hemogramda güç hücreleri bulunmayabilir (aleukemik evre) veya küçük bir miktar(%3-5) veya hücre popülasyonunun büyük kısmını oluştururlar. Akut lösemili hastaların %10'unda, çoğunlukla akut miyeloid löseminin Mi M2 varyantlarında olmak üzere, blastozlu hiperlökositoz (50x109/l'den fazla hücre) gözlenir.

Akut promiyelositik lösemide lökopeni daha sık görülür, daha az sıklıkla hiperlökositoz görülür.

Nörolösemi gelişiminden şüpheleniyorsanız ve ayrıca terapötik amaçlar için hastalara lomber ponksiyon. Beyin omurilik sıvısında yüksek düzeyde protein saptanması ve 1 µl'de 5'ten fazla hücrenin sitozu nörolösemiyi düşündürür. Teşhisi doğrulamak için, boyalı BOS yaymalarının blast hücrelerinin varlığı açısından morfolojik olarak incelenmesi gereklidir.
AKUT MİYELOİD LÖSEMİ
Akut miyeloid lösemi en sık 60 yaş üstü hastalarda görülür. Akut miyeloid lösemi gelişimi, önceki miyelodisplazi, kemoterapi, iyonlaştırıcı radyasyon, benzen türevlerine maruz kalma, yapısal kromozomal anormallikler ile ilişkili olabilir.

Kemoterapinin arka planına karşı, hastalarda, özellikle hiperlökositozu olanlarda, laktat dehidrojenaz, hiperkalemi, hiperürisemi, hipokalsemi içeriğinde bir artışla kendini gösteren tümör lizis sendromu gelişir ve bu nedenle göstergelerin laboratuvar olarak izlenmesi gereklidir. elektrolit metabolizması, laktat dehidrojenaz ve ürik asit.

Morfolojik ve sitokimyasal çalışmalar, akut löseminin modern tanı ve sınıflandırmasının temelini oluşturmaya devam etmektedir.

Fransız-Amerikan-İngiliz sınıflandırmasına (FAB-sınıflandırması) göre, akut miyeloid löseminin 8 çeşidi tanımlanmıştır.

Akut miyeloid löseminin farklılaşması, lösemi hücrelerinin (granülositik, monositik, eritroid) doğrusal farklılaşma yönünü karakterize etmeyi ve bu farklılaşmanın derecesini belirlemeyi mümkün kılan morfoloji ve sitokimya temelinde gerçekleştirilir. M0 ve M7 varyantlarının izolasyonu, yalnızca immünolojik yöntemlerin kullanılmasıyla mümkündür.

Akut löseminin ayırıcı tanısında kullanılan zorunlu sitokimyasal reaksiyonlar şunları içerir:
miyeloperoksidaz ve/veya lipidlerin saptanması:
spesifik olmayan esterazların - a-naftil asetat esterazın aktivitesinin, reaksiyonun sodyum florür ve / veya a-naftil bütirat esteraz tarafından inhibisyona duyarlılığının değerlendirilmesiyle incelenmesi;
PAS reaksiyonunu gerçekleştirmek.

Miyeloperoksidaz aktivitesi genellikle, enzimin yokluğunda daha az olgun miyeloblastlarda daha az sıklıkla saptanan lipitlerle paralel olarak miyeloid patlama hücrelerinde saptanır. Lösemik lenfoblastlardaki lipidlere pozitif reaksiyon gösteren akut lenfoblastik lösemi vakaları tarif edilmiştir. Miyeloperoksidaz ve lipidlerin dağılımı, granülositik ve monositik serilerin hücrelerinde farklılık gösterir. Miyeloblastlarda, miyeloperoksidazlar ve lipitler kompakt bir şekilde, daha sıklıkla hücrenin bir kutbunda ve monositik hücrelerde - dağınık granüller şeklinde bulunur. Patlamaların miyeloid doğasını doğrulamak için, patlama hücrelerinin miyeloperoksidaz ve/veya lipidleri için %3 veya daha fazla pozitif belirlemek gerekir. Miyeloperoksidaz ve lipidler genellikle akut monoblastik ve megakaryoblastik lösemide bulunmaz.

Tümör hücrelerinin monositik doğası, sodyum florürün etkisine duyarlı spesifik olmayan esterazların tespiti ile doğrulanır. Megakaryoblastlar ayrıca a-naftil asetat esteraz için pozitif test yapabilirler, ancak monoblastların aksine a-naftil butirat esteraz içermezler. M6 varyantındaki eritroblastlar, a-naftil asetat esteraz ve a-naftil butirat esteraz'a pozitif reaksiyon verir.

Miyeloblastlardaki PAS reaksiyonu, monositik hücrelerde yaygın bir biçimde - yaygın granüler bir biçimde sunulur. Eritrositlerde PAS-pozitif granüllerin veya blokların varlığı, akut miyeloid löseminin M6 varyantının karakteristiğidir, ancak miyelodisplastik sendromda ve bazı anemilerde görülebilir. Akut lenfoblastik lösemide, PAS reaksiyon ürünü vakaların %50-70'inde granül formda saptanır. Miyeloblastlarda benzer bir PAS-pozitif madde dağılımına sahip akut miyeloid lösemi vakaları açıklanmaktadır.

Diğer yöntemler gibi sitokimyasal çalışmaların da sınırlamaları vardır, çünkü bazı akut lösemi vakalarında bilgilendirici değildirler veya elde edilen sonuçların yorumlanması zordur, bu da akut löseminin hatalı bir varyantının teşhisine yol açabilir. Miyeloid veya lenfoid farklılaşmanın morfositokimyasal belirtilerinin yokluğunda, zor vakalarda akut lenfoblastik ve miyeloid lösemileri ayırt etmeye, B ve T hücreli akut lenfoblastik lösemileri, minimal miyeloid farklılaşmalı akut miyeloid lösemiyi ve megakaryoblastik lösemiyi teşhis etmeye olanak tanıyan immünofenotipleme gereklidir. (FAB - M0 ve M7), miyeloid ve lenfoid antijenleri birlikte ifade eden lösemileri saptar (bifenotipik lösemiler olarak adlandırılır). Akut lösemi varyantının doğru belirlenmesi, uygun tedavi programının akılcı seçimi ve hastalığın seyrinin öngörülmesi açısından önemlidir.

Morfolojik ve sitogenetik çalışmalardan elde edilen verilerin bir kombinasyonuna dayanan, hematopoietik ve lenfoid doku tümörlerinin WHO sınıflandırmasında ve 2008'deki revizyonunda, değerlendirmeye yönelik yeni yaklaşımlar klinik özellikler tümör hücrelerinin biyolojik özelliklerini kullanan akut miyeloid lösemi. DSÖ tavsiyelerine göre, akut lösemi tanısı kemik iliğindeki blast hücrelerinin sayısı %20'den fazla olduğunda konur. Kemik iliğinde blast hücrelerinin %20'den azı ve periferik kanda %20'den fazlası bulunursa akut lösemi tanısı da konulur. Kemik iliğinde% 5-19'luk patlamaların varlığı, fazlalıkları (akut düşük lösemi yüzdesi) ile refrakter anemi tanısını düşündürür. Kemik iliği noktasındaki tüm çekirdekli hücrelerin %50'sinden azı varsa, patlamalar tüm çekirdekli elemanlarına göre sayılır. Eritrokaryosit yüzdesi 50 veya daha fazla ise blast yüzdesine bağlı olarak eritroid olmayan çekirdekli hücreler için yeniden hesaplanır. Patlatma sayısı %20 ve üzeri olduğunda yeniden hesaplama yapılmaz. Akut miyeloid lösemi sınıflandırmasının güncellenmiş versiyonunda 7 ana alt grup ayırt edilir. Koşullu olarak eklenenler, NPM1 mutasyonlu akut miyeloid lösemi ve CEBRA mutasyonlu akut miyeloid lösemidir.

Tekrarlayan genetik anormallikler ile akut miyeloid lösemi
t(8;21) (q22;q22) ile akut miyeloid löseminin tekrarlayan genetik anormallikleri olan akut miyeloid lösemi; RUNX1-RUNX1T1, akut miyeloid lösemi vakalarının %5'inde ve özellikle gençlerde olmak üzere akut miyeloid löseminin M2 varyantının %10'unda bulunur. Tümörün miyeloid sarkom şeklinde primer ekstramedüller lokalizasyonu mümkündür. Bu gibi durumlarda, kemik iliğinde düşük bir blast hücre yüzdesi olabilir, bu da akut miyeloid lösemi tanısını dışlamak için bir neden değildir. Güç hücreleri, M2 varyantındaki patlamalara benzer morfolojik özelliklere sahiptir. Kemik iliği, değişen şiddette displazi belirtileri olan olgunlaşmamış ve olgun granülositler içerir. Güç hücreleri, yüksek oranda CD34, HLA-DR, MPO, CD 13, nispeten azaltılmış - CD33 ifadesine sahiptir. Bazı durumlarda, TdT'nin zayıf bir ifadesi vardır. Bazen patlamaların eşzamansız olgunlaşmasını gösteren CD34/CD15'in birlikte ifadesi vardır.

CD19/CD56'nın patlama hücreleri üzerinde birlikte ifadesi karakteristiktir. t(8;21) ile tekrarlayan genetik anormallikleri olan akut miyeloid lösemi, genellikle kemoterapiye iyi bir yanıt, yüksek oranda tam remisyon ve hastalıksız uzun bir sağkalım ile karakterize edilir. Olumsuz prognostik faktörler, CD56 ekspresyonu ve CGG mutasyonlarını içerir.

inv(16) (p13.1q22) veya t(16;16) (p13.1; q11) ile akut miyeloid lösemi; CBFB-MYH11, granülositik ve monositik farklılaşma ve kemik iliğinde artmış sayıda eozinofil ile karakterizedir. Akut miyeloid lösemi vakalarının %5-8'ini oluşturur. Her yaş grubunda görülür. Blast hücrelerinin morfolojik özellikleri AML-M4'e karşılık gelir. Kemik iliğinde, farklılaşmalarının herhangi bir aşamasında sıklıkla artan sayıda eozinofil bulunur. Eozinofilik promiyelosit ve miyelosit aşamasında immatür granüller şeklinde anomalilerin varlığı karakteristiktir. Anormal eozinofillerde, onları reaksiyonun negatif olduğu normal hücrelerden ayıran, naftil-ASD-kloroasetat esteraz'a karşı zayıf bir reaksiyon vardır. Periferik kanda, eozinofili kemik iliğine göre çok daha az yaygındır. İmmünfenotipleme ile, bir dizi işaretçinin ifadesine göre birkaç patlama popülasyonunu tanımlamak mümkündür. Örneğin olgunlaşmamış blast hücreleri, granülositik farklılaşmaya - CD13, CD33, CD15, CD65, MPO, monositik farklılaşmaya - CD14, CD64, CD4, CDllb, CDllc, CD36 sahip olan CD34+CD117+ ifadesi ile karakterize edilir. Genellikle antijenlerin eşzamansız ifadesi vardır. Akut miyeloid löseminin bu varyantı için spesifik olmayan, CD2'nin miyeloid belirteçlerle birlikte ifadesi mümkündür. inv(16) (p13.1; q22) veya t(16;16) (p13.1; q11) ile akut miyeloid lösemi, tedaviye iyi yanıt ve uzun süreli tam remisyon ile karakterizedir. Yaşlı hastaların hayatta kalma oranı daha düşüktür ve KIT mutasyonlarının varlığında yüksek nüks riski vardır.

t (9; ll) (p22; q23) ile akut miyeloid lösemi; MLLT3-MLL en sık çocuklarda görülür ve yetişkinlerdeki tüm akut miyeloid lösemilerin %2'sini oluşturur. Genellikle klinik tabloda DIC vardır. Blast hücrelerinin morfolojik ve fenotipik özellikleri, AML-M5a veya AML-M4'e karşılık gelir. Monoblastlar ve promonositler baskındır. Vakaların %80-100'ünde, blast hücreleri HLA-DR, CD4, CD11b, CD15, CD33, CD38, CD64'ü, daha az sıklıkla CD34, CD13, CD14'ü ifade eder. Lenfoid belirteçler CD2, CD7'nin birlikte ifadesi ayırt edici özellik bu lösemi.

t(6;9) (p23; q34) ile akut miyeloid lösemi; DEK-NUP214, hem çocuklarda hem de yetişkinlerde vakaların %0,7-1,8'inde bulunur. Blast hücrelerinin morfolojik ve immünofenotipik özellikleri, AML-M2'ye, daha az sıklıkla -M veya -M4'e karşılık gelir. Vakaların %44-60'ında kemik iliği ve periferik kanda granülositik ve eritroid filizlerden daha sık bazofili (>%2) ve displazi görülür. Hastalığın başlangıcında, patlamalar daha sıklıkla CD45, CD13, CD33, CD38, HLA-DR, MPO için pozitiftir ve CD34 için negatif olabilir. Vakaların yarısında TdT ifadesi görülür. Prognoz elverişsizdir.

inv(3) (q21; q26.2) veya t(3;3) (q21; q26.2) ile akut miyeloid lösemi; RPN1-EVI1, tüm akut miyeloid lösemilerin %1-2'sini oluşturur. Blast hücrelerinin morfolojik ve immünofenotipik özellikleri, AML-M3 hariç, FAB sınıflandırmasının herhangi bir varyantına karşılık gelebilir. Periferik kanda trombositoz yaygındır ve kemik iliğinde artmış sayıda atipik megakaryosit vardır. Multilineer displazinin karakteristik belirtileri. Patlama hücresi fenotipi - CD13, CD33, CD34, CD38, HLA-DR. Genellikle CD7'nin anormal ifadesi, nadiren CD41 veya CD61. inv(3) (q21; q26.2) veya t(3;3) (q21; q26.2) ile akut miyeloid lösemi; RPN1-EVI1, kısa hasta sağkalımı ile karakterize agresif bir hastalıktır.

Miyelodisplazi ile ilişkili değişikliklerle birlikte akut miyeloid lösemi
Bu grubun akut miyeloid lösemisi esas olarak yaşlı hastalarda görülür ve tüm vakaların %24-35'ini oluşturur.

Miyelodisplazi ile ilişkili değişikliklerle akut miyeloid lösemi tanısını koymak için, hücrelerin en az %50'sinde, en az iki hücre soyunda displazi kanıtı gereklidir. Bu akut miyeloid lösemi grubu heterojendir ve FAB sınıflandırmasına göre çeşitli morfolojik varyantları içerebilir. Patlamalar genellikle CD14, CD4dim, CD34, CD13, CD33'ü ifade eder. CD56 ve CD7'nin anormal ifadesi gözlenebilir. Ayırıcı tanı, aşırı blast ve AML-M6/M7 ile refrakter anemi ile gerçekleştirilir. Örneğin, kemik iliğinde >%20 blast, >%50 eritrokaryosit, multilineage displazi ve monozomi 7 varsa miyelodisplazi ile ilişkili değişikliklerle akut miyeloid lösemi tanısı akut eritromiyeloza tercih edilir. Benzer şekilde, >%20 megakaryoblast ve multilineage displazi varlığında miyelodisplazi ile ilişkili değişikliklerle birlikte akut miyeloid lösemi tanısı konulur.

Akut miyeloid löseminin bu varyantının prognozu elverişsizdir. Bazı durumlarda, kemik iliğindeki blast hücreleri %20-29'u oluşturur ve daha önce bu varyant RAIBT (FAB sınıflandırmasına göre transformasyonda blastların fazla olduğu refrakter anemi) olarak anılırdı. Yavaş ilerleme ve nispeten stabil periferik kan sayımı ile karakterizedir.

Önceki tedaviyle ilişkili miyeloid neoplazmalar
Bu grup, önceki neoplastik veya neoplastik olmayan hastalıklar için reçete edilen sitotoksik veya radyoterapinin geç komplikasyonları olarak önceki tedaviyle ilişkili akut miyeloid lösemi ve t-MDS/miyeloproliferatif tümörleri içerir. Bu hastalıklar tüm akut miyeloid lösemi, MDS ve t-MDS/MPO vakalarının yaklaşık %10-20'sini oluşturur. Bu hastalıklara yakalanma riski özellikle alkilleyici ilaçlar ve topoizomeraz II inhibitörleri alındığında artar. Bu tümörlerin gelişimi, alkilleyici ilaçlar ve radyasyon tedavisi kullanımından ortalama 5-10 yıl sonra ortaya çıkar. Çoğu zaman, bu tür hastalarda t-MDS belirtileri vardır, bir veya üç sıralı sitopeni şeklinde kemik iliği yetmezliği, daha az sıklıkla t-MDS/MPO ve t-AML görülür. Hastaların yaklaşık %20-30'unda 1-5 yıllık gizli dönem vardır ve kural olarak bu, topoizomeraz II inhibitörlerinin kullanımıyla ilişkilidir. Bu hasta alt grubunda miyeloid neoplazmların gelişiminin bir özelliği, miyelodisplastik fazın olmamasıdır. Çoğu durumda, t-AML ve t-MDS, çok soylu displazinin özellikleriyle ilişkilidir. Periferik kanda anemi not edilir, sıklıkla makrositik, poikilositoz, bazofili karakteristiktir. Kemik iliği selülaritesi değişir, vakaların %15'inde fibroz gözlenir. Spesifik immünofenotipik özellikler yoktur.

DSÖ sınıflandırmasında "başka türlü karakterize edilmemiş akut miyeloid lösemi" olarak adlandırılan akut miyeloid lösemi alt grubu, 1991 FAB sınıflandırmasında belirtilen akut miyeloid lösemi varyantlarından oluşur.

Patlamaların minimal miyeloid farklılaşması olan akut miyeloid lösemiler (M0)
Görülme sıklığı tüm akut miyeloid lösemilerin %2-3'üdür. Patlamalar, orta veya büyük boy, yuvarlak veya oval çekirdekler, ince kromatin, nükleol (1-3) varlığı, granülerlik olmaksızın zayıf bazofilik sitoplazma ile karakterize edilir. Miyeloperoksidaz ve lipidlere karşı sitokimyasal reaksiyonlar genellikle negatiftir, a-naftil asetat esteraz zayıf pozitiftir, bazı durumlarda bu patlamaların miyeloid farklılaşmasını düşündüren yaygın PAS reaksiyonudur. Bu varyant morfositokimyasal yöntemlerle teşhis edilemez. Akut miyeloid löseminin M0 varyantını doğrulamak için, miyeloid antijenler CD33 ve/veya CD13, CD117 ve intrasitoplazmik miyeloperoksidazın ekspresyonunu saptamak amacıyla patlamaların immünofenotiplemesi gereklidir. Akut löseminin bu varyantındaki güç hücreleri çoğu durumda HLA-DR, CD38, CD34 ifade eder. Miyeloid farklılaşma belirteçlerinin ekspresyonunun yanı sıra, tümör hücreleri vakaların %50-70'inde CD2, CD4, CD7, CD10, TdT lenfoid antijenleri birlikte eksprese eder.

Olgunlaşmamış akut miyeloid lösemi (M1)
İnsidans, olgunlaşan granülositlerin sayısında keskin bir azalma ve miyeloblastların sayısında bir artış (> %90) ile karakterize edilen tüm akut miyeloid lösemilerin %10-20'sidir. FAB sınıflandırmasında M1 ve M2 varyantları arasında net bir ayrım için bir kriter önerilmiştir - promiyelosit aşamasından başlayarak miyelogramda olgunlaşan granülositlerin eşik değeri. M1 için tanımlayıcı gösterge, granülositik mikrop hücrelerinin% 10'undan azı ve M2 için -% 10'dan fazladır. Blast hücreleri, hücre boyutu, çekirdek şekli, nükleol sayısı bakımından belirgin polimorfizm ile karakterize edilir. Çekirdekler yuvarlak veya oval, kromatin ağsı, eşit dağılmış, çekirdekte 1-3 nükleol var. FAB sınıflandırmasına göre, tip I patlamalar ayırt edilir - Romanovsky-Giemsa'ya göre boyandığında içlerinde tanecik olmaması, tip II - azurofilik taneciklik ve / veya Auer çubukları ile (patlama hücrelerinin sitoplazmasındaki varlıkları bize izin verir) hücreleri M0 varyantından daha farklı bir türe atfeder). Sitoplazma soluk mavidir, bazen vakuollüdür. Blastların %3'ünden fazlası miyeloperoksidaz ve/veya lipidler için pozitiftir, PAS-reaksiyonu yaygın bir biçimde sunulur. Spesifik olmayan esteraza yanıt zayıftır ve sodyum florür tarafından inhibe edilmez.

Olgunlaşmamış akut miyeloid lösemi, M0 varyantına kıyasla immünolojik olarak daha tanımlanmış bir gruptur. Tümör hücreleri, miyeloid ve doğrusal olarak kısıtlanmamış antijenlerin (HLA-DR, CD38) yüksek düzeyde ekspresyonu ile karakterize edilir. CD34'ün ifadesi, M0'dakinden daha az belirgindir; CD4, CD11b, CD15, CD66 nadiren tespit edilir.

Olgunlaşma ile akut miyeloid lösemi (M2)
Görülme sıklığı %25-30'dur. Tip I ve II patlamalar %20-89 oranındadır. Orta ve büyük boyutlar, orta nükleer-sitoplazmik oran, yuvarlak veya düzensiz şekilli çekirdekler ve birkaç nükleolün varlığı ile karakterize edilirler. Sitoplazma, hücrelerin %10'undan fazlasında çok sayıda azurofilik granül ve tek Auer çubukları ile zayıf bazofiliktir. Akut miyeloid löseminin M2 varyantının özelliği, genellikle displazi belirtileri olan, granülositik serinin olgunlaşan hücrelerinin farklı bir oranıdır. Güç hücreleri, miyeloperoksidaza karşı pozitif bir reaksiyon ve yaygın bir PAS reaksiyonu ile karakterize edilir.

M2 varyantının blast hücrelerinin immünofenotiplemesi, belirgin bir sitoplazmik miyeloperoksidaz aktivitesi, CD11b, CD15, CD65, CD13 ve CD33'ün artan ekspresyonunu kaydetti; bu, M1 varyantına kıyasla M2 varyantında miyeloblastların daha belirgin bir olgunluğuna karşılık gelir. Vakaların %35-40'ında, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda prognostik olarak olumlu bir belirteç olan tipik bir t(8;21) translokasyonu meydana gelir.

Akut promiyelositik lösemi (M3)
Görülme sıklığı -% 5-10, genç hastalarda hakimdir. Hiper- ve hipogranüler varyantlar (M3v) vardır. Akut promiyelositik löseminin bir dizi klinik ve biyolojik özelliği vardır. Blast hücrelerinin farklılaşma bloğu, tümörün morfolojik substratını oluşturan promiyelositler aşamasında meydana gelir. Klinik tablo Hastalık, yayılmış intravasküler pıhtılaşmanın gelişmesiyle komplike olan belirgin bir hemorajik sendrom ile karakterizedir.

Patlamalar (atipik promyelositler), orta büyüklükte (çap - 15-20 mikron), yüksek nükleer sitoplazmik oran, hücrelerin anizositozu ve bunların fasulye şeklindeki, bükülmüş, katlanmış, loblu bir şekle sahip polimorfik çekirdekleri ile karakterize edilir. İkincisi genellikle eksantrik olarak yerleştirilmiştir; hiperkromileri ve ayrıca nükleol yokluğu karakteristiktir. Sitoplazma, kaba, bol, polimorfik azurofilik granülerlik ile mavidir. Granüllerin boyutu, şekli değişir; büyük olanlar, bazen demetler şeklinde Auer'in çubuklarını oluşturarak birleşebilir. Bazı durumlarda, tahrip olmuş hipergranüler promyelositler gözlenirken, hücre dışı olarak granüller ve Auer çubukları belirlenir. Parçacıklı patlatma sayısı en az %40'tır. Güç hücreleri, yaygın formda miyeloperoksidaz, lipidler, PAS-pozitif maddenin belirgin aktivitesi ile karakterize edilir.

Akut miyeloid löseminin M3 varyantının blast hücrelerinin immünofenotipi, miyeloid antijenlerin - miyeloperoksidaz, CD13, CD33, CD65 - belirgin bir ifadesiyle ilişkilidir. Akut promiyelositik löseminin hiper- ve hipogranüler varyantları, düşük düzeyde bir CD34 ekspresyonu ve HLA-DR antijeninin yokluğu ile karakterize edilir. Akut promiyelositik lösemili hastaların büyük çoğunluğunda, spesifik bir kromozomal anomali tespit edilir - translokasyon t (15; 17).

Akut miyelomonoblastik lösemi (M4)
Görülme sıklığı tüm akut miyeloid lösemilerin %15-20'sidir. Akut miyeloid löseminin bu varyantı, tip I ve II miyeloblastların, monoblastların ve promonositlerin sitomorfolojik özelliklerine sahip %20 veya daha fazla blast hücrelerinin varlığında kurulur. Kemik iliğindeki monositik bileşen tüm NEC'in en az %20'sidir ve periferik kanda en az 5x109/l'dir. Monoblastlar, yüksek nükleer sitoplazmik orana sahip miyeloblastlara kıyasla daha büyük hücrelerdir. Çekirdekler, eşit olarak dağılmış kromatin ile yuvarlak veya ovaldir, daha sıklıkla bir nükleol içerir. Değişen derecelerde bazofili sitoplazması, tozlu azurofilik granülerlik mevcut olabilir. Bununla birlikte, periferik kanda daha farklılaşmış hücreler, promonositler bulunur. Hem monoblastlar hem de promonositler, polimorfizm ile karakterize edilir. Granülositik serinin miyeloblastları ve olgunlaşmamış hücreleri sitomorfolojik olarak AML-M2'dekilere benzer. Auer çubukları, miyeloblastlarda oldukça yaygındır.

Sitokimyasal inceleme sırasında, patlamaların bir kısmı, granülositik serinin hücrelerinin karakteristik özelliklerine, geri kalanı ise monositik farklılaşma çizgisine sahiptir. Miyeloblastlar, miyeloperoksidaz, kloroasetat esteraz ve lipidlere karşı orta ve belirgin bir reaksiyon gösterir. Monoblastlar için, sodyum florür tarafından inhibe edilen spesifik olmayan bir esteraza karşı belirgin bir reaksiyon karakteristiktir; miyeloperoksidaza yanıt negatif veya zayıftır. PAS reaksiyonu miyeloblastlarda yaygın, monoblastlarda yaygın granülerdir.

Akut miyeloid löseminin M4 varyantı, granülositik ve monositik farklılaşma antijenlerinin (CD11b, CD13, CD33, CD64, CD14), HLA-DR antijeninin ekspresyonu ile karakterize edilir. Vakaların %20'sinde, monositik yönelimin dolaylı bir işareti olan CD4 ekspresyonu kaydedilmiştir. CD2 antijeninin varlığı, M4Eo varyantı ile ilişkilidir.

AML-M4'ün ayırıcı tanısı çoğunlukla AML-M2 ve AML-M5b ile yapılır. 0ML-M7 ile, kemik iliğindeki monositik hücrelerin sayısı %20'den azdır ve periferik kanda - 5x109/l'den azdır, bu da sitokimyasal çalışmaların sonuçlarıyla doğrulanmaktadır. AML-M5b'de kemik iliğindeki monositik hücre içeriği en az %80'dir.

AML-M4 vakalarının %15-30'unda kemik iliğinde hem olgunlaşmamış hem de olgun eozinofillerle temsil edilen eozinofili (%5'ten fazla) gözlenir. Periferik kanda sayıları artmaz. M4'ün bir özelliği, sitogenetik bir belirteç - inv (16) (p13; q22) ve t (16; 16), daha sık ekstramedüller hematopoez odaklarının (servikal) varlığıdır. Lenf düğümleri, bademcikler, yumurtalık ve bağırsaklar). AML-M4, hastalığın daha olumlu seyri ile karakterize edilir.

Olgunlaşmamış akut monoblastik lösemi (M5)
Tüm akut miyeloid lösemi vakalarının görülme sıklığı %5-10'dur. Daha sık görülen genç yaş. Kemik iliğindeki güç hücreleri %80'den fazlasını oluşturur. Büyük boy, orta nükleer-sitoplazmik oran, büyük, yuvarlak veya fasulye şeklindeki çekirdekler, kromatinin hassas ağ yapısı, 1-2 nükleol, değişen derecelerde bazofili sitoplazması, psödopodi oluşturma ile karakterize edilirler. Hassas azurofilik granüller, hücrelerin vakuolize sitoplazmasında bulunabilir. Promonositler mevcut olabilir. Tipik monoblastlarda, Auer çubukları genellikle tespit edilmez. Monoblastlar, sodyum florür tarafından tamamen inhibe edilen, spesifik olmayan esteraza belirgin bir reaksiyon ile karakterize edilir. Bazı durumlarda, miyeloperoksidaza karşı zayıf bir reaksiyon olabilir. PAS reaksiyonunun doğası farklıdır. Çoğu durumda, boyama zayıftır.

Akut miyeloid löseminin M5 varyantının patlamaları, polimorfik bir immünofenotip ile karakterize edilir. Genellikle miyeloperoksidaz, HLA-DR, CD4, CDllb, CDllc, CD33, CD65'i ifade ederler. Vakaların %30'unda blastlar yüzey antijeni CD117'ye sahiptir, çok nadiren CD34'ü saptarlar. Çoğu durumda, hücreler CD15, CD36, nadiren CD56 ifade eder. CD 14'ün ekspresyonu temel olarak blast hücrelerinin monositik oryantasyonunu karakterize eder, ancak bu antijen, çocuklarda kesinlikle miyeloid löseminin M5 varyantında bulunmayabilir. Sık görülen bir sitogenetik belirteç, kötü prognoz ile ilişkili olan 11q23'tür, ekstramedüller hematopoez odakları vardır.

Olgunlaşma ile akut monoblastik lösemi (M5b)
AML-M5b, akut monoblastik löseminin daha yüksek dereceli bir varyantıdır. Akut miyeloid löseminin bu varyantının sıklığı %3-6'dır. Lösemik popülasyonda promonositler baskındır - azurofilik granülerlik içeren geniş soluk mavi sitoplazmaya sahip büyük hücreler. Çekirdekler fasulye şeklindedir, lobludur, kromatinin yapısı hassastır, nükleoller bulanıktır. Kemik iliğindeki monoblastlar %80'den azdır. Monositik hücrelerin ana sitokimyasal belirteci, içlerinde sodyum florür tarafından inhibe edilen spesifik olmayan bir esterazın varlığıdır.

Akut sritromiyeloz (M6)
Görülme sıklığı tüm akut miyeloid lösemilerin %3-4'üdür. Eritroid bileşeni, kemik iliğindeki tüm çekirdekli hücrelerin %50'sinden fazladır. Patlamalar genellikle iki tip hücre ile temsil edilir: eritroblastlar ve miyeloblastlar. Diseritropoezisin morfolojik belirtileri (eritronormoblastların çok çekirdekli olması, hücreler arası ve çekirdekler arası köprüler, megaloblastoid çekirdekler, karyoreksis, nükleer zarın düzensiz konturları, şekli bir rozete benzeyen çekirdeklerin çirkinliği gibi) belirgin bir kırmızı hücre çoğalması vardır. , bazofilik noktalama, Jolly cisimleri, sitoplazmanın vakuolizasyonu). Bazı durumlarda eritropoez megaloblastik olabilir. AML-M6'da tip I ve tip II miyeloblastlar bulunur. Çoğu zaman, Auer çubukları sitoplazmalarında bulunur. Periferik kanda, eritroid serisinin hücreleri ve granülositik germin olgunlaşmamış hücreleri belirlenebilir. FAB sınıflandırması iki alt varyantı ayırt eder: kemik iliğinde iki patlama hücresi popülasyonunun (miyeloblastlar ve eritroblastlar) bulunduğu AML-M6a ve yalnızca eritroid yönünde işlenen hücrelerin tümör proliferasyonunu temsil eden AML-Mbb. Miyeloblast yoktur. AML-M6'daki eritroid hücreler, büyük granüller veya bloklar şeklinde granüler bir PAS reaksiyonu ile karakterize edilir. Miyeolperoksidaza reaksiyon negatiftir, Golgi aparatı alanında spesifik olmayan esterazın aktivitesi mümkündür.

Eritroblastların immünolojik fenotipinin bir özelliği, eritroid antijen - glikoforin A'nın (GPA) yüksek ifadesidir. Eritroblastların yüzeyinde, lineer olarak sınırsız antijenler HLA-DR, CD38, transferrin reseptörü CD71, daha az sıklıkla CD34 yüksek bir frekansla tespit edilir; T hücresi antijeni CD7 tespit edilebilir. Miyeloid bileşenin hücreleri CD13, CD33 ve miyeloperoksidazları eksprese eder. Doğrusal olarak kısıtlanmamış antijenlerin ve CD34'ün yüksek saptanma sıklığı, CD34+HLADR+CD38 immünofenotipi ile karakterize edilen erken eritroid öncülerinin baskınlığını gösterir. Akut miyeloid löseminin M6 varyantının en yaygın sitogenetik belirteci, kötü prognoz ile ilişkili olan 5. ve 7. kromozomların silinmesidir (del).

Akut megakaryoblastik lösemi (M7)
Tüm yaş gruplarında çok nadirdir (tüm akut miyeloid lösemi vakalarının %1'inden az). AML-M, Down sendromu ile ilişkilendirilmiştir. Güç hücreleri, küçük boyutlu farklılaşmamış patlamalardan azurofilik granüller içeren geniş bir sitoplazma kenarına sahip büyük hücrelere kadar oldukça çeşitli olabilir. Patlamalar, yüksek bir nükleer sitoplazmik oran, çekirdeklerin yuvarlak bir şekli, tek tip bir kromatin dağılımı, hiperkromi ve bir işlem, keskin bazofilik sitoplazma ile karakterize edilir. Nadir durumlarda, megakaryositik farklılaşma belirtileri ortaya çıkar ve promegakaryositler belirlenir. Olgun megakaryositler genellikle normalden daha küçüktür, çekirdekleri loblu bir yapıya sahip değildir. Megakaryoblastlar ve promegakaryositler, metastazları taklit eden küçük gruplar halinde düzenlenebilir. malign neoplazmalar kemik iliğinde. Periferik kanda, farklılaşmamış blast hücrelerinin monomorfik bir popülasyonu veya megakaryositik farklılaşma belirtileri bulunur. Trombositler anizositoz ile karakterize edilir, kısmen veya tamamen granül içermeyen büyük, uzun hücreler vardır. Periferik kan, tek normoblastlar ve olgunlaşmamış granülositler içerebilir.

Sitokimyasal çalışmada, blast hücreleri diffüz-granüler formda miyeloperoksidaz, lipidler, PAS-reaksiyonuna negatif bir reaksiyon verir. Patlamalarda, bir substrat a-naftil asetat ile spesifik olmayan bir esteraz tespit edilir.

Akut miyeloid löseminin M7 varyantının morfolojik tanısı çok zordur. Sadece immünolojik fenotipleme, patlamaların megakaryosit farklılaşmasını oluşturmayı ve gerçekleştirmeyi mümkün kılar. ayırıcı tanı akut lenfoblastik lösemi, akut miyeloid löseminin M0-, M6 varyantları, küçük hücrelilerin kemik iliğinde metastazlar malign tümörler. Atipik hücreler, CD41a ve/veya CD42b ve/veya CD61 antijenlerini eksprese eder. Çoğu durumda, miyeloid antijenler CD 13, CD33'ün ekspresyonu patlama hücrelerinde bulunur, doğrusal olarak sınırsız antijenler bulunur - HLA-DR, CD38, CD34.

Kromozom 3 - inv (3), t (3; 3), t (9; 22), kromozom 21'in trizomisi anomalileri megakaryoblastik lösemi ile ilişkilendirilebilir. WHO sınıflandırması, patlamaların orta büyüklükte olduğu akut bazofilik lösemiyi tanımlar. , bazofilik granüllerle orta derecede bazofilik sitoplazma. Blast hücrelerinde miyeloperoksidaz, lipidler ve spesifik olmayan esteraza karşı sitokimyasal reaksiyonlar negatiftir. Akut bazofilik lösemide, patlamalar toluidin mavisi ile pozitif reaksiyona ve asit fosfataza yaygın reaksiyona sahiptir. Güç hücreleri CD9'u, daha az sıklıkla CD10, CD7'yi ifade eder.

AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ
Akut lenfoblastik lösemi, her biri klinik, immünolojik ve prognostik özelliklere sahip heterojen bir hastalık grubudur. Çocuklarda akut lenfoblastik lösemi hemoblastozların %75'ini ve tüm tümörlerin %25'ini oluşturur. Kemik iliğinde blast hücrelerinin %20'den azı mevcutsa, durum lenfoblastik lenfoma olarak kabul edilir.

Akut lenfoblastik löseminin klinik tablosu çok değişkendir ve tümör infiltrasyonu ve etkilenen organların işlev bozukluğundan kaynaklanır. Kemik iliği disfonksiyonu ortaya çıkıyor anemik sendrom; trombositopeni ve koagülopatinin sonucu hemorajik sendromdur (kanama, purpura). Hiperplastik sendrom, lenfadenopati, hepatosplenomegali, kemik ağrısı, testis büyümesini içerir. Zehirlenme sendromu ateş, asteni, kilo kaybı ile kendini gösterir.

Akut lenfoblastik lösemide blast hücrelerinin sitokimyasal belirtileri: lenfoblastlar, bazen bloklar halinde birleşen küçük veya büyük granüller şeklinde hücrelerin %3'ünden fazlasında saptanan pozitif bir PAS reaksiyonu ve miyeloperoksidaz ve kloroasetat esteraza karşı negatif bir reaksiyon ile karakterize edilir. . Lipidlere verilen reaksiyon çoğunlukla negatiftir, nadiren de olsa pozitiftir.

Akut lenfoblastik lösemiyi teşhis etmek için en bilgilendirici ve belirleyici yöntem, bifenotipik ve çift doğrusal akut lösemiyi teşhis etmek için patlama hücrelerinin doğrusal yönelimini ve ayrıca her hat içindeki farklılaşma aşamasını belirlemenizi sağlayan monoklonal antikorlar kullanan akış sitometrisidir. Modern teşhis akut lenfoblastik lösemi, klinik olarak önemli genetik kromozomal sapmaları tanımlamak için sitogenetik ve moleküler genetik testleri içermelidir. Teşhis aşamasında, meninkslerin klinik olarak gizlenmiş bir lezyonunu tanımlamak için lomber ponksiyon yapılması zorunludur.

Akut lenfoblastik löseminin modern immünofenotipik sınıflandırması, blast hücrelerinin nükleer, sitoplazmik ve yüzey antijenlerinin ekspresyonunun saptanmasına dayanır. Lenfoid hücrelerin farklılaşmasının çeşitli aşamaları, tespiti lösemik hücrelerin farklılaşmasında bir blok oluşturmanıza izin veren spesifik antijenlerin ekspresyonu ile karakterize edilir.

En uygun varyant, en sık çocuklarda bulunan akut lenfoblastik löseminin B-II'sidir (yaygın). Akut lenfoblastik lösemi seyri için olumsuz prognostik faktörler şunlardır: 1 yaşından küçük yaş, Ph kromozomunun varlığı, merkezi hücrede erken hasar gergin sistem, tümör sürecinin prevalansı, akut lenfoblastik löseminin T-hücre varyantı.

Erken B progenitör hücrelerinden akut lenfoblastik lösemi
Yetişkinlerde çocuklardan daha sık görülür. Güç hücreleri, kemik iliğinde B-lenfosit öncülerinin immünolojik bir fenotipine sahiptir. CD 19'u ifade ederler, çoğu durumda yüzey CD22'nin zayıf bir ifadesi olan sitoplazmik CD22 ve CD79a'nın bir ifadesi vardır. TdT antijeninin yüksek ekspresyonu vakaların %90'ında, CD34 - vakaların %75'inde belirlenir. CD20 antijeni, vakaların %50'sinde küçük bir blast hücre popülasyonunda belirlenir. CD15 ekspresyonu, 11q23 yeniden düzenlemesi ile pro-B-ALL'de blast popülasyonunda bulunur, bu nedenle bu antijenin akut lenfoblastik lösemide saptanması, bu kromozomal anormalliğin bir göstergesi olabilir.

Akut lenfoblastik löseminin pre-B-hücresi varyantı (B-II)
B-öncesi tip (yaygın) akut lenfoblastik lösemi, çocuklarda (vakaların %58-65'i), yetişkinlerde - yaklaşık %40'ında akut lenfoblastik löseminin baskın varyantıdır. Ana teşhis belirteci, patlama hücrelerinin yüzeyindeki yaygın veya ortak antijendir (CD10).

Akut lenfoblastik löseminin (B-III) B hücre öncesi varyantı
Akut lenfoblastik löseminin bu varyantının blast hücrelerinin immünofenotipindeki belirleyici faktör, yüzey immünoglobulinlerinin yokluğunda sitoplazmik bir ağır 1a-zincirinin varlığıdır. Akut lenfoblastik löseminin önceki varyantı gibi, patlamalar CD19, CD22, CD79a, CD10, TdT ve biraz daha az sıklıkla CD34'ü ifade eder. Birçok B-ALL öncesi vakada, CD20 ifadesi yoktur veya çok zayıftır.

B hücreli akut lenfoblastik lösemi (B-IV)
Çocuklarda akut lenfoblastik lösemi vakalarının %2-4'ünde kayıtlıdır ve lösemi fazındaki Burkitt lenfoma eşdeğeri olarak kabul edilir. Sitokimyasal reaksiyonlar çoğunlukla negatiftir. İmmünolojik fenotip, olgun B hücrelerine karşılık gelir, yani patlamalar, yüzey immünoglobulinlerini ifade eder. Blast membranında, CD 19, CD22, CD20, IgM ile hafif zincirlerin kısıtlanması veya X, CD34, TdT'nin yokluğu çok nadiren saptanır.

T hücreli akut lenfoblastik lösemi
Yetişkinlerde, T hücreli akut lenfoblastik lösemi, akut lenfoblastik löseminin yaklaşık %25'ini oluşturur ve çocuklarda çok daha az yaygındır. Akut lenfoblastik löseminin bu varyantı olumsuz olarak kabul edilir. T-lineer akut lenfoblastik lösemi için spesifik bir belirteç, cytCD3'ün ifadesidir.

Farklılaşma derecesine göre, T-lineer akut lenfoblastik lösemiler de 4 tipe ayrılır:
pro-T tipi (T-I) - patlama hücreleri, erken timositlere karşılık gelir ve ortak T-antijeni CD7'nin ekspresyonu ile karakterize edilir;
T tipi öncesi (T-II) (kortikotimositik) - CD2 ve / veya CD5 ve / veya CD8 ve / veya CDla antijenlerinin ekspresyonu ile belirlenir:
kortikal T-tipi (T-III) - CD4 ve CD8'in birlikte ekspresyonu ile cytCD3, CD5, CD7'ye ek olarak membran üzerinde CDIA'nın varlığı ile karakterize edilir;
olgun T-ALL (T-IV) (bazı durumlarda periferik T hücreli lenfomanın lösemizasyonu olarak kabul edilir) - CD3'ün membran ekspresyonu ve CDIA'nın olmaması ile karakterize edilir. Bu alt tip ise membran T hücre reseptörünün a/p veya y/5 zincirlerinin ifadesine göre iki gruba ayrılır.

ABERRANTİF LENFOİD VEYA MYELOİD ANTİJEN EKSPRESYONU OLAN AKUT LÖSEMİ
Tümör hücrelerinin lenfoid ve miyeloid gibi birden fazla farklılaşma soyuna ait özelliklere sahip olduğu akut lösemiler, "biklonal/bilineer" veya "oligoklonal akut lösemi" terimlerinden ayırt edilmesi gereken karışık-doğrusal, hibrit, bifenotipik olarak adlandırılır. ", iki veya daha fazla bağımsız tümör hücre dizisi ile karakterize edilir. Farklı hatların belirteçlerinin birlikte ifadesi, lökomogenezin mutlak bir hücre farklılaşması bloğu olmadığı, ancak normalde bulunmayan antijenlerin ifade edilmesini mümkün kılan bir olgunlaşma ve çoğalma bozukluğunun bir kombinasyonu olduğu gerçeğiyle açıklanır. İki karma akut lösemi kategorisi tanımlanmıştır: miyeloidle ilişkili antijenlerle akut lenfoblastik lösemi (My+ALL) ve lenfoidle ilişkili antijenlerle (Ly+AML) akut miyeloid lösemi.

Akut löseminin bu varyantlarının sınıflandırılması için D. Satrapa, F. Behm tarafından önerilen kriterler aşağıdadır:
B-doğrusal Mu + ALL ile patlama hücreleri mutlaka şunları ifade etmelidir:
- CD79a veya clgju veya CD19 ve CD22:
- CD3-;
- MRO-;
- CD13, CD15, CD33 veya CD65;

T-doğrusal Mu + ALL ile patlama hücreleri mutlaka şunları ifade etmelidir:
- CD7 ve CD3 (yüzeysel veya sitoplazmik);
- CD79a-;
-MRO;
- CD13, CD15, CD33 veya CD65;

Ly+AML ile blast hücreleri mutlaka şunları ifade etmelidir:
- MPO veya diğer en az iki miyeloid markörün ifadesi;
- CD3-;
- CD79a-;
- CD2, CD5, CD7 CD19 CD22 veya CD56;

Gerçek mikst lineer lösemide, blast hücreleri şunları birlikte ifade eder:
- MPO ve CD79a veya clgja;
- veya MPO ve CD3;
- veya cCD3 ve cIgU.

AYRIŞMAMIŞ LÖSEMİ
Nadir akut lösemi vakalarında, blast hücreleri doğrusal farklılaşma belirtileri göstermez (farklılaşmamış lösemi). Gerçek akut farklılaşmamış löseminin tümör hücreleri, B- (CD19, CD22, CD79a), T- (CD2, CD3, CD5, TCR), miyelomonositik (CD13, CD14, CD33, CD15, CD65) ile ilişkili yüzey ve sitoplazmik antijenleri ifade etmez. , megakaryositik veya eritroid (CD36, CD41a, CD42b, CD61, GPA) hücreleri. Patlamalar CD9, CD34, CD38, CD45, CD71, HLA-DR veya TdT ifade edebilir, ancak bu antijenler soylarını belirlemede anahtar değildir.

Kemik iliği punktatında %5'ten az blast hücre varsa, lökosit sayısı 1.5x109/L'den fazlaysa, trombositler 100x109/L'den fazlaysa ve ekstramedüller hematopoez odakları yoksa tam remisyon sağlanır. Modern yeterli kemoterapiye rağmen, tam klinik ve hematolojik remisyondaki akut lösemili hastalarda, geleneksel morfolojik yöntemlerle tespit edilemeyen belirli sayıda rezidüel lösemik hücre kalır. Kemik iliği punktatında %5'ten az patlama varsa, rezidüel tümör klonu 1010-10 lösemik hücredir. Hastalığın remisyonu sırasında minimal bir lösemik hücre kalıntı popülasyonunun devam etmesi, akış sitometrisi, polimeraz zincir reaksiyonu (hassasiyet - 104 normal hücre başına 1 tümör) ve floresans içeren daha hassas yöntemler kullanılarak yapılan çalışmasına temel teşkil etti. situ hibridizasyon (FISH) ( hassasiyet - 1:1000). Akut lösemide minimal rezidüel hastalığın saptanması ve izlenmesinin temeli, tümör hücrelerinin zarı üzerinde antijenlerin anormal ekspresyonu olgusudur (örneğin, miyeloblastlar üzerindeki lenfoid antijenler, hücre farklılaşmasının belirli aşamalarının karakteristiği olan antijenlerin ekspresyon eksikliği, antijenlerin eşzamansız ifadesi, vb.). Anormal fenotipe sahip hücrelerin sayısı %0,12'yi aşarsa, minimum rezidüel tümör klonunun kalıcılığı belirlenir. Artık bir tümör hücresi popülasyonunun varlığının veya yokluğunun değerlendirilmesi, hastaları yönetme taktiklerini değiştirmenize ve hematolojik ileri nüks gelişimini önlemenize olanak tanıyan moleküler remisyon veya nüksün varlığını belirtir. Moleküler nüks tedavisi, uzun vadeli tedavi sonuçlarını birçok yönden önemli ölçüde iyileştirir.