Disfonksiyonel uterin kanama (DUB, anormal uterin kanama) - bağlantılardan birinin işlev bozukluğundan kaynaklanan düzenleyici kanama nörohumoral düzenleme adet fonksiyonu. Bu, genital sistemden anormal bir kanamadır, bununla ilişkili değildir. organik lezyonlar adet döngüsünde yer alan organlar. Göreceli doğaya dikkat edin bu tanım, bazı kongrelere göre. İlk olarak, rahim kanamasının organik nedenlerinin tespit edilemeyeceğini düşünmek oldukça kabul edilebilir. mevcut yöntemler teşhis ve ikinci olarak, DMC'de gözlenen endometriyal lezyonlar organik olarak tanınamaz.

ICD-10 kodu

N93 Uterus ve vajinadan diğer anormal kanamalar

Disfonksiyonel uterin kanamanın nedenleri

Disfonksiyonel uterin kanama, anormal uterin kanama için en yaygın terimdir.

Ana sebep, östrojen üretiminin artması ve progesteron üretimindeki azalmadır. Artan östrojen üretimi endometriyal hiperplaziye yol açabilir. Bu durumda, endometriyum düzensiz bir şekilde reddedilir, bu da ya bol ya da uzun süreli kanamaya yol açar. Endometriyal hiperplazi, özellikle atipik adenomatöz hiperplazi, endometriyal kanser gelişimine zemin hazırlar.

Çoğu kadında, disfonksiyonel uterin kanama anovulatuardır. Anovülasyon, polikistik over sendromunda olduğu gibi genellikle sekonderdir veya menşei idiyopatiktir; bazen hipotiroidizm anovulasyonun nedeni olabilir. Bazı kadınlarda, disfonksiyonel uterin kanama, buna rağmen anovulatuar olabilir. normal seviyeler gonadotropin; Bu tür kanamaların nedenleri idiyopatiktir. Endometriozisli kadınların yaklaşık %20'sinde sebebi bilinmeyen disfonksiyonel uterin kanama vardır.

Disfonksiyonel uterin kanamanın belirtileri

Kanama, tipik bir adet döneminden daha sık meydana gelebilir (21 günden az bir süre sonra - polimenore). Adetin kendisinin uzaması veya kan kaybının artması (> 7 gün veya > 80 ml) menoraji veya hipermenore, adetler arasında sık, düzensiz kanama görülmesi ise metroraji olarak adlandırılır.

Disfonksiyonel uterin kanama, oluşum zamanına bağlı olarak jüvenil, üreme ve menopoz olarak ayrılır. Disfonksiyonel uterin kanama ovulatuar veya anovulatuar olabilir.

Yumurtlama kanaması, iki fazlı bir döngünün korunması ile karakterize edilir, ancak, türe göre yumurtalık hormonlarının ritmik üretiminin ihlali ile:

• Foliküler fazın kısalması. Ergenlik ve menopoz döneminde daha sık görülür. Üreme döneminde, neden olabilirler inflamatuar hastalıklar, ikincil endokrin bozukluklar, vejetatif nevroz. Aynı zamanda adet dönemleri arasındaki aralık 2-3 haftaya iner, adet görme hiperpolimenore tipine göre geçer.

Yumurtalık TFD çalışmasında, rektal sıcaklığın (RT) 37 ° C'nin üzerine çıkması, döngünün 8-10. Gününden itibaren başlar, sitolojik yaymalar 1. fazın kısaldığını gösterir, endometriyumun histolojik incelemesi bir resim verir. 2. fazın yetersizliği türünün salgı dönüşümleri.

Terapi öncelikle altta yatan hastalığı ortadan kaldırmayı amaçlar. Semptomatik tedavi- hemostatik (vikasol, dicynon, syntocinon, kalsiyum preparatları, rutin, askorbik asit). Ağır kanama ile - kontraseptif (veya başlangıçta hemostatik - günde 3-5 tablete kadar) şemasına göre oral kontraseptifler (ovlon olmayan, ovidon) - 2-3 döngü.

• luteal fazın kısalması genellikle menstrüasyondan önce ve sonra genellikle küçük lekelenmelerin ortaya çıkmasıyla karakterize edilir.

Yumurtalık TFD'sine göre, yumurtlamadan sonra rektal sıcaklıktaki artış sadece 2-7 gün için kaydedilir; sitolojik ve histolojik olarak endometriyumun salgısal dönüşümlerinin yetersizliği ortaya çıktı.

Tedavi, korpus luteum - gestagens (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterogestan, noretisteron, norkolut) preparatlarının reçetelenmesinden oluşur.

• Luteal fazın uzaması (korpus luteumun kalıcılığı). Genellikle hiperprolaktinemi ile ilişkili olan hipofiz bezinin işlevinin ihlali ile oluşur. Klinik olarak menstrüasyonda hafif bir gecikme ve ardından hiperpolimenore (meno-, menometroraji) şeklinde ifade edilebilir.

TFD: yumurtlamadan sonra rektal sıcaklıktaki artışın 14 veya daha fazla güne uzaması; rahimden kazımanın histolojik incelemesi - endometriyumun yetersiz salgı dönüşümü, kazıma genellikle orta düzeydedir.

Tedavi, kanamanın durmasına (mevcut döngünün kesintiye uğramasına) yol açan uterus mukozasının küretajı ile başlar. Gelecekte - dopamin agonistleri (parlodel), gestagens veya oral kontraseptiflerle patogenetik tedavi.

Anovulatuar kanama

Yumurtlamanın olmaması ile karakterize anovulatuar disfonksiyonel uterin kanama daha yaygındır. Döngü, işlevsel olarak aktif bir korpus luteum oluşmadan tek fazlıdır veya döngüsellik yoktur.

Puberte, laktasyon ve premenopoz sırasında, sık anovulatuar sikluslara patolojik kanama eşlik etmeyebilir ve patogenetik tedavi gerektirmez.

Yumurtalıklar tarafından üretilen östrojen seviyesine bağlı olarak, anovulatuar döngüler ayırt edilir:

1. Daha sonra ters gelişme (atrezi) geçiren folikülün yetersiz olgunlaşması ile. Uzamış bir döngü ve ardından hafif uzun süreli kanama ile karakterizedir; genellikle gençlik çağında ortaya çıkar.
2. Folikülün uzun süreli kalıcılığı (Schroeder'in hemorajik metropatisi). Olgun folikül yumurtlamaz, artan miktarda östrojen üretmeye devam eder, korpus luteum oluşmaz.

Hastalık genellikle üç aya kadar ağır, uzun süreli kanama ile karakterize edilir ve bundan önce adet görmede 2-3 aya kadar bir gecikme olabilir. Üreme sisteminin hedef organlarının hiperplastik süreçleri ile birlikte 30 yaşından sonra kadınlarda veya erken premenopozda daha sık görülür. Anemi, hipotansiyon, sinir ve kardiyovasküler sistemlerin işlev bozukluğu eşlik eder.

Ayırıcı tanı: RT - tek fazlı, kolpositoloji - azalmış veya artmış östrojenik etki, kan serumundaki E2 seviyesi - çok yönlü, progesteron - keskin bir şekilde azalır. Ultrason - doğrusal veya keskin bir şekilde kalınlaştırılmış (10 mm'den fazla) heterojen endometriyum. Histolojik inceleme, endometriyumun döngünün folikülin fazının başlangıcına uyumunu veya salgı dönüşümleri olmadan belirgin proliferasyonunu ortaya çıkarır. Endometriyal proliferasyonun derecesi glandüler hiperplazi ve endometriyal poliplerden atipik hiperplaziye (yapısal veya hücresel) kadar değişir. Şiddetli hücresel atipi, preinvaziv endometriyal kanser (klinik evre 0) olarak kabul edilir. Üreme çağında disfonksiyonel uterin kanaması olan tüm hastalar infertiliteden muzdariptir.

Disfonksiyonel uterin kanamanın teşhisi

Disfonksiyonel uterin kanama tanısı dışlama tanısıdır ve genital sistemden açıklanamayan kanaması olan hastalarda şüphelenilebilir. Disfonksiyonel uterin kanama, bu tür kanamalara neden olan bozukluklardan ayırt edilmelidir: gebelik veya gebelikle ilgili bozukluklar (örn. dış gebelik, spontan düşük), anatomik jinekolojik bozukluklar (örn. yabancı vücutlar vajinada inflamatuar süreçler(örneğin, servisit) veya hemostaz sistemindeki bozukluklar. Hastalarda yumurtlama kanaması varsa, anatomik değişiklikler dışlanmalıdır.

Öykü ve genel muayene, iltihaplanma ve şişme belirtileri aramaya odaklanır. Üreme çağındaki kadınlar için hamilelik testi gereklidir. Bol kanama varlığında hematokrit ve hemoglobin belirlenir. TGG düzeyi bu şekilde incelenir. Anatomik değişiklikleri saptamak için transvajinal ultrasonografi yapılır. Anovulatuar veya yumurtlama kanamasını belirlemek için kan serumundaki progesteron seviyesinin belirlenmesi gerekir; luteal faz sırasında progesteron seviyesi 3 ng / ml veya daha fazla (9.75 nmol / l) ise, kanamanın doğası gereği ovulatuar olduğu varsayılır. Endometriyal hiperplazi veya kanseri ekarte etmek için 35 yaş üstü, obez, polikistik over sendromlu, yumurtlama kanaması olan, kronik anovulatuar kanama varlığını düşündüren düzensiz adet dönemleri olan, Şüpheli ultrason verileriyle birlikte 4 mm'den fazla endometrial kalınlık. Yukarıdaki durumların bulunmadığı kadınlarda, anovulasyon periyodunun kısaldığı düzensiz adet döngüsü olan hastalar da dahil olmak üzere endometrial kalınlığı 4 mm'den az olan kadınlarda, ileri inceleme gerekli değil. Atipik adenomatöz hiperplazisi olan hastalarda histeroskopi ve ayrı tanısal küretaj yapılmalıdır.

Hastaların östrojen reçeteleme konusunda kontrendikasyonları varsa veya 3 aylık oral kontraseptif tedaviden sonra normal adet dönemleri devam etmiyorsa ve gebelik istenmiyorsa, bir progestin reçete edilir (örneğin, medroksiprogesteron 510 mg günde 1 kez oral olarak 10-14 gün boyunca). her ay). Hasta gebe kalmak istiyorsa ve kanama şiddetli değilse yumurtlamayı başlatmak için 5 ila 9. günlerde ağızdan 50 mg klomifen verilir. adet döngüsü.

Disfonksiyonel uterin kanama hormonal tedaviye cevap vermiyorsa, gereklidir. ayrı tanısal küretaj ile histeroskopi yapmak. Bir histerektomi veya endometrial ablasyon yapılabilir.

Endometriyal çıkarma, histerektomiden kaçınmak isteyen veya büyük cerrahi için aday olmayan hastalar için bir alternatiftir.

Atipik adenomatöz endometriyal hiperplazi varlığında medroksiprogesteron asetat 36 ay boyunca günde bir kez 20-40 mg reçete edilir. Tekrarlanan bir intrauterin biyopsi, hiperplazi ile endometriyumun durumunda bir iyileşme gösterirse, siklik medroksiprogesteron asetat reçete edilir (her ayın 10-14 günü, günde 1 kez oral olarak 5-10 mg). Gebelik isteniyorsa klomifen sitrat verilebilir. Bir biyopsi, hiperplazi tedavisinin etkisinin olmadığını veya atipik hiperplazinin ilerlediğini ortaya çıkarırsa, histerektomi gereklidir. Endometriyumun iyi huylu kistik veya adenomatöz hiperplazisi ile siklik medroksiprogesteron asetatın atanması gereklidir; Yaklaşık 3 ay sonra biyopsi tekrarlanır.

Disfonksiyonel uterin kanama - bozulmuş yumurtalık fonksiyonunun neden olduğu anovulatuar kanama. Üreme çağında disfonksiyonel uterin kanama - organik bir kanama nedeninin dışlanmasının teşhisi.

ICD-10 KOD N93.8 Uterus ve vajinadan diğer tanımlanmış anormal kanama.

EPİDEMİYOLOJİ

Üreme döneminde, disfonksiyonel uterin kanama sıklığı, farklı yazarlara göre %10 ile %37 arasında değişmektedir.

ÖNLEME

Sağlıklı yaşam tarzı, iş ve dinlenmenin normalleşmesi.

TARAMA

Doktora düzenli ziyaretler doğum öncesi Kliniği. Klinik bulgular adet gecikmesinden sonra uterus kanaması ile kendini gösteren adet bozuklukları.

ETİYOLOJİ (NEDENLERİ)

Üreme döneminde yumurtalık disfonksiyonunun nedenleri çeşitli çevresel faktörlerdir: stres, enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler, travma, kürtaj, metabolik sendrom, yatış ilaçlar vesaire.

PATOGENEZ

Disfonksiyonel uterin kanamanın patogenetik mekanizmalarının temeli, sırasıyla hipofiz bezinde - yumurtalık fonksiyonunu düzenleyen gonadotropik hormonlarda - hipotalamusta GnRH'nin sentezi ve salınmasının nöroendokrin kontrolünün ihlalidir. Sonuç olarak, yumurtalık fonksiyonu, düşük progesteron seviyeleri ile mutlak veya göreceli hiperöstrojenizme yol açan foliküllerin kalıcılığı veya atrezisi ile anovülasyon tipi tarafından bozulur.

Hiperöstrojenizm, endometriyumda uterus kanaması için substrat haline gelen hiperplastik süreçlere neden olur. Kanamanın yoğunluğu büyük ölçüde lokal, endometriyal faktörler tarafından belirlenir: artan fibrinoliz, vazokonstriktörler ve vazodilatörler (prostaglandinler ve tromboksanlar) oranının yanı sıra çeşitli büyüme faktörlerinin ifadesinin ihlali.

BELİRTİLER VE KLİNİK RESİM

Klinik tablo, menstrüasyonun 1.5-3 ay gecikmesinden sonra ortaya çıkan, 7 günden fazla süren bol kanama ile karakterizedir. Daha az sıklıkla, disfonksiyonel uterin kanama, menomeroraji tipine göre ilerler, ağır adet kanamasından sonra minör kanlı sorunlar. Kanamanın yoğunluğu, pıhtıların varlığı veya yokluğu ile değerlendirilebilir. Semptomlar ayrıca ciddiyetle belirlenir posthemorajik anemi ve soluk cilt, taşikardi, halsizlik, baş dönmesi, uyuşukluk ile karakterizedir. Hafif kanama ile genel refah çok az acı çeker.

TEŞHİS

Anormal uterin kanamanın tipik klinik tablosu nedeniyle tanı zor değildir.

ANAMNEZ

Anamnez incelendiğinde, dış etkenlere (geçmiş bir nöroenfeksiyon, zihinsel veya fiziksel stres, ameliyat, travma vb.) Maruz kaldıktan sonra adet döngüsü bozukluğu olduğu gerçeği ortaya çıkar. Ergenlik döneminde, bu hastalarda genellikle jüvenil kanama şeklinde adet düzensizlikleri görülür; sık SARS, kronik bademcik iltihabı, ekstragenital hastalıklar.

FİZİKSEL MUAYENE

Anemi derecesini belirlemek için mukoza zarlarının, cildin durumunu değerlendirin, nabzı ve kan basıncını ölçün. Vücut kitle indeksi, obezite durumunda - bel çevresinin kalça çevresine oranı hesaplanarak yağ dokusunun dağılımının doğası belirlenir. Jinekolojik muayenede uterus kanamasının derecesi değerlendirilir, serviks patolojisini dışlamak için kolposkopi yapılır.

LABORATUVAR ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Anemi derecesini belirlemek ve hemostaz sisteminin patolojisini dışlamak için bir klinik kan testi, bir pıhtılaşma testi yapılır. Cinsiyet ve hipofiz hormonlarının belirlenmesinin bilgilendirici bir değeri yoktur.

ALETLİ YÖNTEMLER

Ultrason, submukozal fibroidleri, polipleri, iç endometriyozu dışlayabilir. En bilgilendirici olanı, bir hastanede ayrı terapötik ve tanısal küretaj sırasında gerçekleştirilen histeroskopi ve ardından çıkarılan endometriyumun histolojik incelemesidir.

AYIRICI TANI

Üreme döneminde uterus kanamasının diğer nedenlerini dışlamak için ayırıcı tanı yapılır:

• gebelikle ilgili - spontan düşük, ektopik gebelik, plasental polip, trofoblastik hastalık;
• enfeksiyon nedeniyle - servisit, endometrit;
• endo ve miyometriyumun iyi huylu hastalıkları - polipler, submukozal fibroidler, iç endometriozis;
• serviks, servikal kanal, endometriyum (adenokarsinom) ve miyometriyumun (sarkom) prekanseröz ve habis hastalıkları;
• sistemik hastalıklar: trombositopeni, von Willebrand hastalığı, Fanconi anemisi, hastalıklar tiroid bezi, karaciğer.

DİĞER UZMANLARIN DANIŞMASI İÇİN ENDİKASYONLAR

Disfonksiyonel uterin kanamaya neden olabilecek sistemik hastalıkların yanı sıra üreme sisteminin malign hastalıklarının teşhis edilmesi.

DİŞFONKSİYONEL RAHİM KANAMALARININ TEDAVİSİ

TEDAVİNİN HEDEFLERİ

Kanamayı durdurun, hemodinamik parametreleri geri yükleyin, endometriyal hiperplazi için hormonal tedavi, işlevsiz uterin kanamanın tekrarının önlenmesi.

HASTANEDE YATIŞ İÇİN ENDİKASYONLAR

Pıhtılarla aşırı kanama, posthemorajik anemi belirtileri.

İLAÇSIZ TEDAVİ

İlaçsız tedavi kesinlikle kontrendikedir.

TIBBİ TEDAVİ

Hormonal hemostaz sadece genç hastalarda (18-30 yaş arası), orta derecede kanama yoğunluğu olan, posthemorajik anemi belirtileri olmayan ve muayene ve ultrasona göre diğer uterin kanama nedenlerinin dışlanmasından sonra gerçekleştirilir. Hormonal hemostaz için 0.03 mg östrojen bileşeni içeren COC preparatları (rigevidon©, marvelon©, femoden© vb.) kullanılır. İlaçlar ilk gün 4 tablet dozunda, kanamanın yoğunluğuna bağlı olarak reçete edilir, kanama durana kadar her üç günde bir 1-2 tablet doz azaltılır ve ardından 21 gün KOK almaya devam edilir. İlacın kesilmesinden sonra adet reaksiyonu şiddetli olabilir, bu nedenle semptomatik ve uterotonik ilaçlar reçete edilir. Ayrıca, disfonksiyonel uterin kanamanın tekrarını önlemek için KOK almaya devam edilmesi önerilir.

AMELİYAT

Sabit ameliyat Kanamanın yoğunluğuna bakılmaksızın 30 yaşından büyük tüm hastalara önerilir. Histereskopinin kontrolü altında uterus boşluğunun duvarlarının ayrı küretajı yapılır. Histeroskopi sadece hiperplastik endometriyumun (kanama substratı) tamamen çıkarılmasına değil, aynı zamanda eşlik eden patolojinin (polipler, submukozal fibroidler, iç endometriozis) tanımlanmasına da izin verir.

Semptomatik hemostatik tedavi - fibrinoliz inhibitörleri (traneksamik asit), NSAID'ler (diklofenak, naproksen), anjiyoprotektif ve mikro dolaşımı iyileştiren ilaçlar (etamsilat) - tam hemostaz oluşturmaz. Bu ilaçlar sadece kan kaybını azaltır ve ek fonlar. İkinci aşama olarak hormonal hemostaz uygulanan hastalarda kanamanın tekrarını önlemek için önerilir. Bunun için genç kadınlarda tercih edilen ilaçlar monofazik COC'lerdir (Marvelon©, Zhanin©, Yarina©, vb.). Bir kadın önümüzdeki yıllarda hamilelik planlamıyorsa, 6-8 ay sonra, endometriyumu 5 yıl boyunca proliferatif süreçlerden güvenilir bir şekilde koruyan bir intrauterin hormonal salma sistemi olan Mirena ©'nin tanıtılması önerilir.

Ayrı teşhis küretajı yapılan ve histolojik inceleme sonuçlarına göre HPE teşhisi konan hastalara hormonal tedavi verilir. Hormon tedavisinin ilkeleri GPE, ilacın merkezi antigonadotropik etkisidir, bu da gonadotropinlerin ve sonuç olarak yumurtalık steroidlerinin sentezinde ve salınmasında bir azalmaya neden olur. İlaç seçerken şunları dikkate almak gerekir: endometriyumun histolojik yapısı, hastanın yaşı, ilacın kontrendikasyonları ve tolere edilebilirliği, eşlik eden metabolik bozuklukların varlığı, östrojen ve jinekolojik patoloji. 35 yaşın altındaki hastalarda, 0.03 mg östrojen bileşeni içeren monofazik KOK'lerin 6 ay süreyle uzatılmış bir rejimde kullanılması önerilir. Bu tür bir tedaviden sonra, geri tepme etkisinin türüne göre, yumurtlama adet döngüleri geri yüklenir.

Tekrarlayan disfonksiyonel uterin kanaması olan geç üreme çağındaki (35 yaşından sonra) kadınlar için, östrojen içeren KOK'lerin kontrendikasyonları, antigonadotropik ilaçların kullanılması önerilir: 6 ay boyunca haftada 2 kez gestrinon 2.5 mg, günde 400 mg danazol 6 ay. Bunlardan en etkili olanları parenteral olarak 28 günde 1 kez, 6 enjeksiyon olarak verilen buserelin, goserelin, triptorelin'dir. Kadınlar, menopoz semptomlarının tedavi sırasında ortaya çıktığı konusunda uyarılmalıdır: ilaç kesildikten sonra duran sıcak basması, terleme, çarpıntı ve diğerleri.

Hamilelikle ilgilenmeyen 35 yaş üstü kadınlarda disfonksiyonel uterin kanamanın, HPE'nin tekrarının en etkili şekilde önlenmesi, levonorgestreli özel bir rezervuardan maksimum konsantrasyonuyla serbest bırakan intrauterin hormonal salım sistemi Mirena © RİA'nın kullanılmasıdır. endometriyum ve kanda minimum. Sonuç olarak yerel eylem ilaç endometriyumun atrofisine neden olur.

Üreme çağında disfonksiyonel uterin kanamayı tedavi etmenin bir yöntemi olarak histerektomi, kural olarak, disfonksiyonel uterin kanama, hormon tedavisi için kontrendikasyonlarla birlikte fibroidler veya iç endometriozis ile birleştirildiğinde, çok nadiren kullanılır.

YAKLAŞIK ÇALIŞAMAMA SÜRELERİ

Post-hemorajik aneminin şiddetine bağlı olarak 7-14 gün.

İLERİ YÖNETİM

Dispanser gözlemi, yumurtlama adet döngülerinin restorasyonu veya adet döngüsünün COC'ler, döngünün II aşamasında progestojenler alarak düzenlenmesi, intrauterin hormonal levonorgestrel salma sistemi mirena ©'nin tanıtılması.

HASTA İÇİN BİLGİLER

Adet döngüsünün herhangi bir ihlali durumunda (kaçırılan bir adetten sonra veya bir sonraki adet sırasında pıhtılarla birlikte ağır adet kanaması, 7 günden fazla devam eden lekelenme), bir doktora danışmalısınız.

TAHMİN ETMEK

Sağlık ve yaşam için prognoz olumludur.

KAYNAKÇA
Burlev V.A. // Üreme Sorunları. - 2004. - No.6. -S. 51–57.
Manukhin I.B., Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. Jinekolojik endokrinoloji üzerine klinik dersler. - M.: GeotarMedia, 2006. - S. 113–141.
Smetnik V.P., Tumilovich L.G. kitapta. ameliyatsız jinekoloji - M.: MIA, 2003. - S. 145–152.
Cameron J. ve ark. "Endometriyum ve Menstrüasyonun Klinik Bozuklukları. döngü". - Oxford Üniversitesi. Basın, 1998.
Cameron J. ve ark. // Obstetr. bir Jinekol. - 1990. - Cilt. 76.-S.85–88.
Dahmon M. ve ark. // Günlük. Klinik Endokrin ve Metabol. - 1999. - Cilt. 89. - S. 1737–1743.
De Cherry A., Polan M. // Kadın Hastalıkları ve Doğum. - 1983. - Cilt. 6.-S.392–397.
Hillard P. Novak'ın Jinekolojisi. - 2002. - ed. 13. - Bölüm 13. - S.372.
Lessey B. ve ark. molekül. üreme. geliştirici - 2000. - 62. - S. 446–455.
Mote P. ve ark. // İnsan üremesi. - 2000. - Cilt. 15.-Ek. 3. - S.48–56.
Nicas G. ve ark. // İnsan üremesi. -Cilt. 14, Ek 2 - S.99–106.
Robertson S. ve ark. Endometriyum / Glasse S. ve ark. - Londra, 2002. - S. 416–430.

Jüvenil (pubertal) uterin kanama, ergenlik döneminde (menarştan 18 yaşına kadar) kızlarda işlevsiz kanamadır.

ICD-10: N92.2

Genel bilgi

SUB, ergenlik döneminde üreme sistemi bozukluklarının en yaygın ve şiddetli biçimlerinden biridir ve çeşitli araştırmacılara göre çocuk ve ergenlerin jinekolojik patoloji yapısındaki sıklıkları %8-10 ila %25 arasında değişmektedir. SUB, üreme çağında hormonal olarak şartlandırılmış patoloji olan adet ve üreme bozukluklarının gelişimi için bir risk faktörüdür. Ukrayna Çocuk ve Ergen Jinekoloji Merkezinde hastaneye yatış nedenleri arasında "Ohmatdet" SMC lider konumdadır ve tüm hastalıkların %35'ini oluşturmaktadır.
Gerçek UMC, adet fonksiyonunun oluşumu sırasında meydana gelen disfonksiyonel uterin kanamayı içerir, yani. genital bölgenin ilk organik hastalıklarının (tümörler, çocukçuluk, malformasyonlar ve sistemik hastalıklar) olmadığı hormonal bozukluklara dayanan kanama. Kural olarak, adet fonksiyonunun oluşumundan iki ila üç yıl sonra ortaya çıkarlar.

etiyoloji
Disfonksiyonel SMC'nin gelişiminde başrol, yumurtalık fonksiyonunu düzenleyen fonksiyonel olgunluğa ulaşmamış hipofiz bezi ve hipotalamus yapıları üzerindeki enfeksiyöz-toksik etkiye aittir. Özellikle enfeksiyonun olumsuz etkisi kronik bademcik iltihabında görülür. Ek olarak, SMC'nin predispozan nedenleri şunları içerir:
doğum öncesi dönemin olumsuz seyri;
kronik somatik hastalıklar;
keskin ve kronik formlar stres
elverişsiz yaşam koşulları;
zehirlenme;
hipo- ve beriberi;
patolojik durumlar endokrin bezleri (tiroid bezi, adrenal bezler), hipotalamik sendrom.

patogenez
Ergenlik döneminde, JMC, kural olarak, foliküllerin atrezi tipine göre daha sık, foliküllerin kalıcılığına göre daha az sıklıkla asiklik kanamadır. Her iki durumda da, müteakip kanama ile endometrial hiperplaziye yol açan hiperöstrojenizm (birinci - akraba, ikinci - mutlak) vardır. Bu durumda endometriyumun hiperplastik süreçleri, glandüler-kistik hiperplazi, endometriyal polip, adenomiyoz ile ifade edilebilir.

Klinik tablo

JMC'nin ana belirtileri:
genital sistemden uzun süreli (7-8 günden fazla) lekelenme;
aralık 21 günden az olan kanama;
100-120 ml/gün'den fazla kan kaybı;
Hastalığın şiddeti şu şekilde belirlenir:
kan kaybının doğası (yoğunluk, süre);
ikincil posthemorajik anemi derecesi.
JMC'deki tipik şikayetler zayıflık, iştahsızlık, yorgunluk, baş ağrısı, cilt ve mukoza zarlarında solukluk, taşikardidir. Ek olarak, şiddetli olanlar da dahil olmak üzere anemi gelişimine yol açabilen vajinadan düzensiz, az ya da çok ağır kanamalar vardır. Juvenil kanamanın ana tehlikesi budur.

Teşhis

Teşhis tipik dayanmaktadır klinik tablo. Muayene anne veya yakını huzurunda yapılır.
Fiziksel araştırma yöntemleri
Sorgulama - kanamanın başlangıcı, süresi ve özellikleri; menarş; adet fonksiyonunun özellikleri; ön tedavi; hastanın annesinde hamilelik ve doğum seyrinin özellikleri.
Genel muayene - anemi, ikincil cinsel özelliklerin (MF, koltuk altı, kasık kılı) gelişim derecesi, hiperandrojenizmin varlığı.
derin palpasyon karın - tümörlerin tespiti.
Dış genital organların muayenesi - gelişim derecesi, anomalilerin varlığı, kanamanın doğası, genital organlarda yaralanma olmaması.
Rekto-karın muayenesi - iç genital organların durumunu değerlendirmek için.
Aynalarda muayene ve bimanuel jinekolojik muayene (cinsel olarak aktif kızlarda) - iç genital organların durumunun belirlenmesi.
Laboratuvar araştırma yöntemleri
Zorunlu:
kan grubu ve Rh faktörünün belirlenmesi;
genel analiz kan - anemi belirtilerinin varlığı;
genel idrar analizi;
kanın biyokimyasal parametreleri - serum demiri, bilirubin, karaciğer enzimlerinin seviyesinin belirlenmesi;
genişletilmiş koagulogram
Belirtiler varsa:
kan ve idrardaki hormon seviyesinin belirlenmesi - FSH, LH, prolaktin, östrojenler, progesteron, kortizol, 17-KS - günlük idrarda;
hormonal kolpositoloji.
Enstrümantal araştırma yöntemleri
Zorunlu:
Transabdominal olarak, tercihen transvajinal olarak (cinsel olarak aktif kızlarda) ultrason;
Vajinoskopi - vajina ve serviksin patolojisini, yaralanmalarını dışlamak için.
Belirtiler varsa:
teşhis küretajı;
histeroskopi;
Türk eyerinin izdüşümü ile kafatasının röntgeni;
EEG;
Şüpheli hipofiz tümörü için BT taraması;
ellerin radyografisi (kemik yaşının belirlenmesi),
Adrenal bezlerin ve tiroid bezinin ultrasonu;
Pelvik organların MRG'si.
Uzman tavsiyesi
Zorunlu:
çocuk doktoru
Belirtiler varsa:
onkojinekolog;
endokrinolog;
hematolog.
Ayırıcı tanı:
kendiliğinden kürtaj;
dış gebelik;
hormon üreten yumurtalık tümörleri;
TEKRAR;
vajina patolojisi - travma, yabancı cisimler, atrofik kolpitis,
endometriyal polipler,
adenomiyoz,
yumurtalık kistleri ve tümörleri,
rahim damarlarının anormallikleri - displazi ve arteriyovenöz şantlar,
kan pıhtılaşma sistemi hastalıkları.

Tedavi

Tedavi iki aşama içerir.
1. Rahim kanamasının durdurulması - semptomatik hemostatik tedavi (hormonal olmayan veya hormonal hemostaz);
2. Tekrarlayan kanamanın önlenmesi.
Farmakoterapi
Hemostaz yönteminin seçimi hastanın genel durumu ve kan kaybının derecesine göre belirlenir. Uterotonik, antianemik tedavi ve genel bir terapötik etki de mutlaka gerçekleştirilir ve vücudun koruyucu ve uyarlanabilir güçlerinde bir artışa katkıda bulunur. Bununla birlikte, semptomatik tedavi yönteminin her zaman hormon tedavisinin atanmasını gerektiren istenen etkiye sahip olmadığı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, kanama ve şiddetli anemi durumunda (hemoglobin 100 g / ml ve altı, hematokrit% 25 ve altı), endometrial hiperplazi (M-eko 10 mm'den fazla) varlığında, hormonal hemostaz gerçekleştirilir, etki (olmayanların aksine) - kanamayı durdurmak için hormonal yöntemler) hızlı ve oldukça verimli. Hormonal hemostaz ile kanamanın durması 10-12 saat içinde gerçekleşir.
Şu anda, kızlarda hormonal hemostaz hem monofazik COC'ler hem de progestin preparatları ile gerçekleştirilmektedir. Sadece östrojen ile hormonal hemostazın gerçekleştirilmesi Gençlik istenmeyen, çünkü "geri çekilme" kanaması telaffuz edilir ve sekonder anemiye ve adet fonksiyonunun düzenlenmesinin merkezi mekanizmalarının inhibisyonuna yol açar. Hemostaz amacıyla kombine progestojen-östrojenik ilaçlar reçete edilirken, 30 ila 50 μg (etinil estradiol + gestojen, etinil estradiol + levonorgestrel, etinil estradiol + noretisteron) bir doz etinilestradiol içeren monofazik ilaçlar kullanılır. Kanama kontrolü için trifazik KOK'lar önerilmez çünkü ilk iki fazda monofazik ilaçlara göre daha düşük dozda progestin içerirler.
Kanamanın tekrarını önlemek için hem kombine monofazik hem de trifazik östrojen-gestagen preparatları reçete edilir. Bu durumda düşük doz oral kontraseptifler (etinil estradiol + gestoden, etinilestradiol + levonorgestrel) tercih edilir. Ergenlik döneminde nöroendokrin sistemin fonksiyonel olgunlaşmamışlığı ve hastalarda MC'nin eksik kurulması dikkate alınarak, 1-3 aylık aralıklarla hormon tedavisi kürleri uygulanmalıdır. Bu dönemde genel güçlendirme tedavisi, bitkisel ilaçlar, siklik vitamin tedavisi yapılır, homeopatik ilaçlar reçete edilir.
Ergenlik çağındaki kızlara, ebeveynlerinin onayı ile hormon ilaçları verilir.

Hemostaz amacıyla hormonal olmayan ilaçlar da kullanılır:
steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar - endometriyumdaki prostaglandinlerin sentezini azaltır ve dengesini değiştirir, PGE vazodilatörünün spesifik reseptörlere bağlanmasını inhibe eder, trombosit agregasyonunu ve endometriyal vazospazmı arttırır. İlaçlar adet kan kaybını ve ayrıca dismenoreyi azaltır, baş ağrısı, menstrüasyonla ilişkili ishal;
fitopreparasyonlar - ısırgan otu, su biberi infüzyonları.
profilaktik hormon tedavisi(şema No. 9), aşağıdakiler kullanılarak diğer patogenetik tedavi yöntemleriyle kombinasyon halinde gerçekleştirilir:
yatıştırıcılar;
demir müstahzarları;
vitaminler;
antioksidanlar;
homeopatik müstahzarlar;
psikoterapi;
fizyoterapi (servikal sempatik düğümlerin novokain No. 10 ile elektroforezi, B1 vitamini No. 100 ile endonazal elektroforez).
Ameliyat
Rahim duvarlarının terapötik ve tanısal kürtajı aşağıdaki endikasyonlara göre gerçekleştirilir:
hastanın yaşamı için tehdit oluşturan bol uterus kanaması;
şiddetli sekonder anemi (Hb 70 g/l ve altı, hematokrit %25.0'ın altında);
endometriyumun yapısındaki patolojik değişiklik şüphesi (küçük pelvisin ultrasonuna göre endometrial polip).

Verimlilik kriterleri:
yıl boyunca MC'nin normalleştirilmesi;
ağır ve uzun sürelerin olmaması;
yokluk ağrı sendromu adet sırasında;
iç genital organlarda patolojik değişikliklerin olmaması.

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın hastalıkların teşhis ve tedavisine ilişkin protokolleri (28 Aralık 2007 tarih ve 764 sayılı Karar)
   1. 1. Düşük ve prematüre / / Doktorlar ve stajyerler için el kitabı / Okhapkin M.B., Khitrov M.V., Ilyashenko I.N.-Yaroslavl 2002, s34 2. Obstetrik kanama / Kılavuz İlkeler.- Bishkek, 2000, C .13 3. Karmaşık gebelik ve doğumda yardım. / Ebeler ve doktorlar için bir rehber. Üreme Sağlığı ve Araştırması, DSÖ, Cenevre, 2002 4.Daylene L. Ripley MD. Atoni, İnversiyon ve Kopma. Acil Bakım Rahim Acil Durumları. Doğum ve Jinekoloji Klinikleri, V.26, No. 3, Eylül 1999 5. Allan B MacLean, James Neilson. Maternal Morbilite ve Mortalite. DSÖ Raporu, 2000 6. Iowa Üniversitesi Aile Hekimliği El Kitabı, Dördüncü Baskı, 2002 7. McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D Doğumun üçüncü evresinde profilaktik sintometrine karşı oksitosin (Cochrane Review) The Cochrane Library, 1998, 2, Güncelleme Yazılımı Oxford, Prendiville 1996 8. Prendiville WJ, Doğum sonrası kanamanın önlenmesi: doğumun üçüncü aşamasının rutin yönetiminin optimize edilmesi Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 69, 19-24 9. Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM Abu Dhabi üçüncü aşama denemesi: doğumun üçüncü aşamasının aktif yönetiminde oksitosin ve Sintometrin Eur J Obstet Gynaecol ve Reprod Biol, 1995, 58, 147-51 A. Evans. Obstetrik/Kaliforniya Üniversitesi El Kitabı, 1999 11. Gebelik ve Doğumda Komplikasyonları Yönetmek: Ebeler ve doktorlar için bir Kılavuz. Üreme Sağlığı ve Araştırma Aile ve Toplum Sağlığı Daire Başkanlığı. Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 2003 12. Doğum Sonrası Kanama Modülü: Ebelik öğretmenleri için Eğitim Materyali. Anne Sağlığı ve Güvenli Annelik Programı. Aile ve Üreme Sağlığı. Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 1996 13.Haemorrage: Müdahale Grubu 6. Anne-Bebek Paket Tablosu. Aile ve Üreme Sağlığı. Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 1999 14. Prendeville WD, Elbourne D, McDonald C. Doğumun üçüncü aşamasının aktif yönetimine karşı beklenti yönetimi (Cochrane Library Abstract, Sayı 1, 2003). 15. Karoli G., Bergel E. Plasental kusuru/plasental kalıntıları ortadan kaldırmak için göbek kordonu damarı enjeksiyonları (Cochrane Library Abstract, sayı 1, 2003). s.2-5. 16. Eliasova L.G. Doğum kurumlarının çalışmalarının organizasyon kalitesi ve düzeyi için kriter olarak anne ölüm göstergeleri ..// St. Petersburg Devlet Pediatri tıp akademisi 10.02.06.-p.1-3. 17. Barbara Shane. Outlok: anne ve yenidoğan sağlığı ile ilgili özel sayı. //Sayı 19, Sayı 3 18.Sara Mackenzie MD Kadın Doğum: geç doğum öncesi kanama. //Yowa Üniversitesi Aile Hekimliği Yönetimi. Ed. 4, bölüm 14.

Bilgi

Bazylbekova Z.O. doktor Cumhuriyet Ana ve Çocuk Sağlığı Araştırma Merkezi'nin (RNITsOMiR) Obstetrik Patolojisi ve Ekstragenital Hastalıkları Olan Gebeler Anabilim Dalı Başkanı.

Nauryzbayeva B.Ü. doktor Cumhuriyet Ana ve Çocuk Sağlığı Bilimsel Araştırma Merkezi'nin (RNITsOMIR) Doğum Fizyolojisi ve Patolojisi Bölümü.