Çocuklarda bcc'nin hesaplanması. Hastaya hipovolemi teşhisi kondu: tedavi ve iyileşme. Çocuklarda kardiyojenik şok

3600 0

venöz basınç

Değeri damarın tonuna, içindeki kan miktarına bağlıdır. venöz sistem, sağ kalbin kasılma işlevi. Venüllerden vena kavaya doğru yavaş yavaş azalır. Derin bir nefesle venöz basınç yükselir, ekshalasyonla azalır, yatay pozisyonda dikeyden daha düşüktür. Olumsuz duygularla (bir çocuğun ağlaması ve ağlaması), venöz basınç seviyesinde bir artış not edilir.

Venöz basınç yaşla birlikte giderek azalır (Tablo 20). Çocuklarda daha yüksek sayılar Erken yaş venöz ağın kapasitesinin daha küçük olması, damarların lümeninin daha dar olması ve dolaşımdaki kan miktarının fazla olması ile açıklanır. Yu. B. Vishnevsky'ye (1935) göre, 7-15 yaş arası çocuklarda, 50-100 mm suya eşit venöz basınç, normal dalgalanmaların sınırı olarak kabul edilmelidir. Sanat.

Tablo 20

Kan akış hızı. Kardiyovasküler fonksiyonel durumun en önemli göstergesi dolaşım sistemi Kan damarlarında hareket eden kanın hızını karakterize eden, kan akış hızıdır. Kalp kasılmalarının gücüne ve sıklığına, dolaşımdaki kan miktarına, damar duvarının tonuna, damarın enine kesit alanına ve uzunluğuna, büyüklüğüne bağlıdır. tansiyon.

Damar sisteminin farklı sektörlerindeki kan akış hızı aynı değildir: en yüksek, damarların diğer toplam lümenlerine kıyasla damar lümeninin en küçük alanının bulunduğu aortta, en küçüğü ise aorttadır. krepiller ve kılcal damarlar, çünkü bu damarların lümeninin toplam alanı en büyüğüdür. Bu nedenle, tek tek damarlardaki kan akış hızı, bir bütün olarak kan akış hızı hakkında doğru bir fikir veremez. İÇİNDE klinik uygulama kan akış hızını yargılamak için geniş bir kan dolaşımı alanındaki toplam hız incelenir.

Örneğin, belirli kimyasalların ulnar veadan (içine enjekte edildikleri) kanla superior vena kava yoluyla kalbin sağ yarısına ve akciğerlere, kalbin sol yarısına hareket ettiği süreyi belirlerler. , aorta, dile (maddenin tadı için test edin) veya akciğerlerden pulmoner arter- kalbin sol yarısında, aortta, kan damarları kulak kepçesi(oksigeometrik yöntem).

Kan akış hızını belirlemek için farklı yöntemler farklı sonuçlar verir. Yani örneğin kübital vene histamin verilmesi ile 6-10 yaş arası çocuklarda 12-19 s sonra, 11-13 yaş arası - 14-20 s sonra, 14 yaş arası çocuklarda yüzün kızarması tepkisi oluşur. -16 yaşında - 16-21'den sonra (O. N. Fedorova, 1939). Sitoton yöntemiyle (B. G. Leites, 1948) belirlenen kan akış hızı 7-9 yaş arası çocuklarda 7-8 sn, 10-13 yaş arası çocuklarda - 8-9 sn'dir.

A. M. Tyurin'e (1961) göre, 18 yaşına kadar kan akış hızı her yıl 0,25 s yavaşlar. Nasıl küçük çocuk, kan akışı ne kadar hızlı olursa, tam kan dolaşımı için geçen süre o kadar kısa olur. Bu, damarların daha kısa olması, daha geniş lümenleri (özellikle arterioller), küçük çocuklarda daha zayıf karşı koyan kan akışı kuvvetleri ile kolaylaştırılır. N. B. Kogan'a (1962) göre, 4 ila 16 yaş arası çocuklarda dolaşım süresi kademeli olarak 2,5 saniyeden 4,5 saniyeye çıkar (oksigemometrik yöntem).

Dolaşım yetmezliğine kan akışında bir yavaşlama, vücut sıcaklığında bir artış, anemi - kan akışının hızlanması eşlik eder. A. A. Galstyaya'ya (1961) göre, kan akışının süresi aynı zamanda incelenen çocukların boyuna ve konumuna da bağlıdır: uzun boylu çocuklarda daha uzundur, yatay konumda dikey konuma göre yavaşlar.

Kan dolaşımı (kalp) çarpıcı ve dakika hacimleri. Çarpıcı veya sistolik kalp hacmi (SV) - kalbin ventrikülü tarafından her kasılma ile atılan kan miktarı, dakika hacmi (IOC) - ventrikül tarafından dakikada atılan kan miktarı. SV'nin değeri kalp boşluklarının hacmine, miyokardın işlevsel durumuna ve vücudun kan ihtiyacına bağlıdır.

Dakika hacmi öncelikle vücudun oksijen ihtiyacına bağlıdır ve besinler. Dış ve iç ortamın değişen koşullarına bağlı olarak vücudun oksijen ihtiyacı sürekli değiştiğinden, kalbin kalp debisinin değeri çok değişkendir. IOC değerindeki değişiklik iki şekilde gerçekleşir: 1) UO değerindeki bir değişiklik yoluyla; 2) kalp atış hızındaki bir değişiklik yoluyla.

Kalbin vuruş ve dakika hacimlerini belirlemek için çeşitli yöntemler vardır: gaz analitik, boya seyreltme yöntemleri, radyoizotop ve fiziko-matematiksel (takoosilografi temelinde ve formüller kullanılarak SV'nin hesaplanması, örneğin Bremser - Ranke veya Starr).

Fiziksel ve matematiksel yöntemler çocukluk konuyla ilgili herhangi bir zarar veya endişe olmaması, bu hemodinamik parametrelerin keyfi olarak sıklıkla belirlenmesi olasılığı nedeniyle diğerlerine göre avantajları vardır.

Şok ve dakika hacimlerinin değeri yaşla birlikte artar; aynı zamanda kalp atış hızı yaşla birlikte yavaşladığından VR dakikadan daha belirgin şekilde değişir (Tablo 21). Yenidoğanlarda SV 2,5 ml, 1 yaşında - 10,2 ml, 7 yaşında - 23 ml, 10 yaşında - 37 ml, 12 yaşında - 41 ml, 13 ila 16 yaşında - 59 ml (S. E. Sovetov, 1948) ; N. A. Shalkov, 1957). Yetişkinlerde UV 60-80 ml'dir. Çocuğun vücut ağırlığına (1 kg ağırlık başına) ilişkin IOC parametreleri yaşla birlikte artmaz, aksine azalır. Bu nedenle, vücudun kan ihtiyacını karakterize eden kalbin IOC'sinin göreceli değeri yenidoğanlarda ve bebeklerde daha yüksektir.

Tablo 21

7-10 yaş arası kız ve erkek çocuklarda kalp atım ve dakika hacimleri hemen hemen aynıdır (Tablo 22). 11 yaşından itibaren, her iki gösterge de hem kızlarda hem de erkeklerde artar, ancak ikincisinde daha belirgin bir şekilde artar (MOC, 14-16 yaşlarında kızlarda 3,8 litreye ve erkeklerde 4,5 litreye ulaşır).

Tablo 22

Böylece dikkate alınan hemodinamik parametrelerdeki cinsiyet farklılıkları 10 yıl sonra ortaya çıkar. Şok ve dakika hacimlerine ek olarak, hemodinamik bir kardiyak indeks (CI - IOC'nin vücut yüzeyine oranı) ile karakterize edilir; SI çocuklarda büyük ölçüde değişir - 1,7 ila 4,4 l/m2 arasında, yaşla ilişkisi saptanmamıştır (okul çağındaki yaş grupları için ortalama SI değeri 3,0 l/m2'ye yaklaşır).

Dolaşımdaki kan miktarı

Vücudun kanının tamamı dolaşımda yer almaz. Belli bir miktarı sözde kan depolarında (karaciğer damarları, dalak, karın boşluğu) tutulur. "Dolaşımdaki kan miktarı ile 'kan depolarındaki' kan miktarı arasındaki oran sürekli değişiyor. Vücudun oksijen ve besin ihtiyacının artmasıyla birlikte depodan dolaşıma ilave kan giriyor. Yaşla birlikte kan miktarı da artıyor. dolaşan kan miktarı göreli olarak azalır (Tablo 23).

Tablo 23. Sağlıklı çocuklarda dolaşımdaki kan miktarı farklı Çağlar(1 kg ağırlık başına ml olarak)

Ergenlik döneminde dolaşımdaki kan hacmi geçici olarak artar. 1 kg vücut ağırlığı başına yaşla birlikte dolaşımdaki kan hacmindeki azalmanın nedenlerinden biri bazal metabolizmadaki azalma olabilir.

Çocuklarda, yetişkinlerden farklı olarak, plazmanın yüzde hacmi, eritrositlerin yüzde hacminden daha fazladır. Erkeklerde dolaşan kan kütlesi, kızlardan biraz daha fazladır. Erkeklerde dolaşımdaki kan miktarı 78,3 ml, kızlarda - 1 kg vücut ağırlığı başına 74,8 ml'dir. Erkeklerde plazma miktarı 46.1 ml, kızlarda - 1 kg vücut ağırlığı başına 44.2 ml'dir (A. A. Markosyan, 1969).

A.V. Glutkin, V.I. Kovalçuk

şok klinik durum, bozulmuş kan dolaşımı ve doku perfüzyonu ile karakterize edilen, dolayısıyla metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için onlara oksijen ve enerji substratlarının iletiminin bozulmasına yol açan.

Düşük kalp debisi, dokulara oksijen ve glikoz iletiminin azalmasına ve toksik metabolik ürünlerin, özellikle karbondioksit ve hidrojen iyonlarının birikmesine yol açar. Düşük kalp debisine rağmen, kan basıncı korunabilir normal seviye Açık erken aşamalar artan sistemik vasküler direncin bir sonucu olarak şok.

Şok sınıflandırması

hipovolemik şok. Hipovolemik şok çocuklarda en yaygın olanıdır. Damar içi kan hacminin azalması sonucu gelişir, bu da venöz dönüşün ve ön yükün azalmasına neden olur. Kan, plazma veya su kaybı (tekrarlayan kusma, ishal) hipovolemiye yol açabilir.

Bir çocuğun dolaşımdaki kan hacmi (CBV), vücut ağırlığı biliniyorsa hesaplanabilir. Yenidoğanlarda BCC 85 ml / kg, bebeklerde (1 yaşına kadar) - 80 ml / kg, çocuklarda - 75 ml / kg vücut ağırlığıdır. BCC'nin %5-10'luk akut kan kaybı bir çocuk için önemli olabilir. BCC'nin% 25'inden fazlasının akut kan kaybıyla, genellikle hipotansiyon gelişir - dekompanse şokun bir işareti. Örneğin 10 kg ağırlığındaki bir çocukta sadece 200 ml kan kaybı (toplam kan hacmi 800 ml) toplam kan hacmini %25 azaltır. Bu nedenle, herhangi bir kanamayı hızlı bir şekilde durdurmak, bebeklerde ve çocuklarda resüsitasyonun başarısı için hayati önem taşır.

Kardiyojenik şok. Kardiyojenik şok, bozulmuş miyokard kontraktilitesinin bir sonucu olarak gelişir ve çocuklarda daha az görülür. Onlar için en tipik olanı, konjenital kalp hastalığı veya miyokarditin arka planında kalp yetmezliğinin gelişmesidir. Bu yüzden klinik semptomlar kardiyojenik şok genellikle sağ ventrikül veya sol ventrikül yetmezliği semptomlarıyla birleştirilir. Miyokardit veya şiddetli ventriküler hipertrofisi olan çocuklarda doğum kusuru EKG'de kalbin voltajındaki azalma, S-T aralığındaki değişiklikler ve T dalgasındaki değişiklikler kaydedilir. göğüs kardiyomegali belirtileri genellikle gözlenir.

yeniden dağıtım şoku Yeniden dağıtım şoku, vasküler tonusun ihlali ile ilişkilidir ve kanın yeniden dağıtılmasının bir sonucu olarak göreceli hipovolemiye, birikmesine ve kan akışının hacmi ile belirgin bir tutarsızlığın ortaya çıkmasına neden olan vazodilatasyonun bir sonucu olarak gelişir. dolaşan kan hacmi. Bu tip şokun en yaygın nedeni sepsistir. Diğer nedenler şunlar olabilir: anafilaksi, travma omurilik ve bazı ilaç zehirlenmesi türleri (örneğin, demir müstahzarları ve trisiklik antidepresanlar).

Şok Belirtileri ve Teşhisi

Çocuklarda şokun erken teşhisi büyük ölçüde sağlık görevlisi gelişme olasılığını tahmin eder. Şok belirtileri şunlardır: taşikardi, taşipne, bozulmuş mikrosirkülasyon, bozulmuş bilinç, periferik arterlerde zayıf nabız.

Erken belirtiler (dengelenmiş şok): Artan kalp hızı. Mikro dolaşımın ihlali - cildin solgunluğu veya "ebrulanması", bir semptomu " Beyaz nokta» 2 saniyeden uzun süre Geç belirtiler (dekompanse şok): Zayıf merkezi nabız. Arteriyel hipotansiyon Azalmış diürez. Bilinç ihlali.

Çocuklarda şokun erken evrelerinin teşhisi bazı güçlükleri beraberinde getirir. karakteristik semptomlar bebeklerde şok, uyuşukluk, temasın azalması, yemek yemeyi reddetme, soluk cilt, yavaş kılcal dolum, taşikardi ve oligüridir. Bireysel klinik semptomların hiçbiri kapiller dolum süresi kadar önemli değildir.

Gastroenteritli çocuklarda, kusma ve ishal yoluyla sıvı kaybının değerlendirilmesi, şoku tanımak için göstergelerin yararlılığını artırabilir veya azaltabilir. BCC eksikliği %20 veya daha fazla olan diyabetik ketoasidozlu çocuklarda sıklıkla şiddetli dehidrasyon görülür. Kural olarak, polidipsi ve poliürinin yanı sıra uyuşukluk, karın ağrısı, taşipne, taşikardi ve karakteristik aseton kokusu vardır.

telafi edilmiş şok kendi telafi edici mekanizmalarının çabalarıyla organ ve dokuların perfüzyonunun sürdürülmesi ile karakterize edilir. Dekompanse şok doku perfüzyonunun ihlali ile karakterize edilirken, telafi edici olanaklar tükenmiş veya yetersizdir. geri dönüşü olmayan şok hemodinamik parametreleri geri yükleme olasılığına rağmen ölümün kaçınılmazlığı ile karakterize edilir.

Telafi aşamasının süresi, şokun nedenlerine bağlıdır ve çok kısa olabilir. Gecikmeli yoğun başlangıç tıbbi önlemlerçoklu organ yetmezliği nedeniyle kalp durmasına veya gecikmiş ölüme yol açabilir.

Çocuklarda kompanse şokun erken teşhisi, cilt, merkezi sinir sistemi ve kasların bozulmuş perfüzyon semptomlarının zamanında tanınmasına bağlıdır. Taşikardi, hipovolemi ve azalan ön yükten kaynaklanan atım hacmindeki azalmaya karşı telafi edici bir yanıttır. Vuruş hacmindeki azalmanın diğer göstergeleri şunlardır: soğuk ekstremiteler, periferik nabzın kaybolması, kapiller dolum süresinde artış.

Arteriyel hipotansiyon genellikle geç ve ölümcül semptom. Hipotansif aşamada şok etiyolojisi ne olursa olsun benzer hemodinamikler gözlenir. Bununla birlikte, düşük kalp debisinin nedenlerine bağlı olarak kan dolaşımını düzeltmeyi amaçlayan terapötik önlemler reçete edilir.

Çocuklarda şok tedavisi

Terapötik önlemlerin zamanında başlatılması, dolaşım yetmezliğinin ilerlemesini, çocuklarda kardiyopulmoner yetmezliğin gelişmesini önleyebilir ve hızlı iyileşmeyi teşvik edebilir. Canlandırma önlemleri dolaşım bozukluklarını durdurmayı ve vücudun hayati fonksiyonlarını desteklemeyi amaçlamalıdır. Zamanında tedavi, hipoperfüzyon süresini azaltabilir ve çoklu organ yetmezliği riskini azaltabilir.

Şokun türü ne olursa olsun, ilk belirtiler ortaya çıktığında tüm çocuklar için oksijen tedavisi endikedir. Terapi seçimi, şokun nedenine göre belirlenir. Dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesi veya inotropik ve vazoaktif ajanların verilmesi olsun, terapötik önlemlerin uygulanması için, her şeyden önce venöz yatağa erişim sağlanması gerekir. Perkütan venöz kateterizasyon hızlı bir şekilde uygulanabiliyorsa intraosseöz kanül yerleştirilmesi, perkütan femoral ven kateterizasyonu veya medial malleolustan safen ven kesiti alternatif yöntemlerdir.

Mutlak veya göreceli hipovoleminin gelişmesiyle birlikte, kalbin ventriküllerinin ön yükünü ve yeterli dolumunu eski haline getirmek için BCC eksikliğini mümkün olan en kısa sürede telafi etmek önemlidir. Hipovolemik şokta, plazma ikame maddelerinin enjeksiyon hacmi ve zamanlaması, perfüzyonu yeniden sağlamak ve doku iskemisini önlemek için çok önemlidir. Başlangıçta izotonik bir sodyum klorür solüsyonu veya Ringer solüsyonu 20 ml/kg vücut ağırlığı hacminde 20 dakika süreyle uygulanır, ardından volemik yüke verilen yanıt değerlendirilir. Kalp hızı, kan basıncı ve periferik nabızdaki iyileşme ilk pozitif prognostik işaretlerdir. Sıvı hacminin yenilenmesi, merkezi sinir sistemine, cilde ve böbreklere normal kan temini belirtileri geri gelene kadar gerçekleştirilir. Bu, kısa bir süre boyunca ml/kg hacminde bir sıvının uygulanmasını gerektirebilir. Aşırı sıvı yüklenmesi riski, organ ve doku hipoperfüzyonundan kaynaklanan komplikasyon riskine karşı dengelenmelidir. Pulmoner ödem, kural olarak, hızla dururken, uzun süreli doku hipoperfüzyonuna bağlı çoklu organ yetmezliği genellikle ölüme yol açar. Hipovoleminin ortadan kaldırılmasından önce inotropik ilaçların kullanılmasının yararsız olduğuna ve yalnızca hastanın durumunu kötüleştirebileceğine dikkat etmek önemlidir.

Kardiyojenik şok, çocuklarda nadiren görülmesine rağmen, zamanında teşhis edilmeli ve sıvı alımını sınırlamayı ve ön yükü azaltmayı amaçlayan temelde farklı bir tedavi uygulanmalıdır. Buna paralel olarak inotropik ilaçların infüzyonunu sağlayan miyokardiyal kontraktiliteyi arttırıcı önlemler alınır.

Şoklu bir hastayı yönetirken, oksijenasyon ve ventilasyonu sürekli izlemek ve trakeal entübasyon için hazırlıklı olmak gerekir. Şok, takipneden düzensiz solunum ve apneye kadar solunum ritminde bir değişiklik ile serebral hipoperfüzyona yol açar. Sonuç, genellikle geri dönüşümsüz olan bradikardi ve asistoldür. Bununla birlikte, bir endotrakeal tüp yoluyla mekanik ventilasyon kalbe venöz kan dönüşünün bozulması nedeniyle kalp debisini azaltabileceğinden, şokun erken evrelerinde bir çocukta trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyondan kaçınılmalıdır. Ayrıca ventilatörle senkronize olmak için gereken sedasyon sempatik sinirleri baskılar. gergin sistem, taşikardi şeklinde telafi edici reaksiyonları ihlal etmek ve sistemik vasküler dirençte bir artış Primer önlemlerden sonra perfüzyonun düzeldiği durumlarda, trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona geçiş ihtiyacı ortadan kalkabilir. Ancak şiddetli perfüzyon bozuklukları devam ediyor veya ilerliyorsa, solunum ritmi bozuklukları gelişmeden entübasyon ve çocuğun kontrollü mekanik ventilasyona transferi gerçekleştirilmelidir.

Sitenin sayfalarında yayınlanan bilgiler kendi kendine tedavi için bir rehber değildir.

Hastalıkların tespiti veya bunlardan şüphelenilmesi durumunda bir doktora danışmalısınız.

çocuklarda görülür

"Volemia" terimi Latince "hacim" - hacim kelimesinden gelir. Volemi, kan dolaşımının temel göstergelerinden biri olan dolaşımdaki kan hacmini ifade eder. Farklı yaşlardaki sağlıklı çocuklarda normal şartlar altında oldukça sabittir.

İstisna, yaşamın ilk 7-10 gününde yenidoğanlarda BCC'dir, değeri her çocuğun doğumunun bireysel özelliklerine, genel durumuna, beslenmeye başlamasına, içme rejimine ve muhtemelen diğer birçok faktöre bağlı olarak değişir. .

Bir çocuğun doğumundan sonra, fetal dolaşım kısa bir süre daha devam eder. Bu bakımdan göbek kordonunun bağlanma zamanı ve çocuğun anneye göre "seviyesi" önemlidir. Çocuk annenin üzerindeyse, çocukta "ilk" BCC'de bir azalma olabilir, daha düşükse, o zaman bir artış olabilir.

Görünüşe göre, bu nedenle, çeşitli araştırmacılar tarafından elde edilen veriler geniş dalgalanma sınırlarına sahiptir. Yenidoğanlarda yaşamın ilk günlerinde BCC göreceli olarak 80-130 ml/kg arasında değişmektedir.

Sunulan veriler, çeşitli coğrafi bölgelerdeki, ulusal gruplardaki, rejimlerdeki ve beslenme durumlarındaki çocuklarda çeşitli yöntemlerle elde edilmiştir. BCC ve bileşenlerinin hem yüzde olarak hem de birim kütle başına hacim olarak göreli değerlerinin farklı yaş gruplarında birbirine oldukça yakın olduğu belirtilmelidir. Kanaatimizce, BCC ve bileşenlerinin dinamik olarak izlenmesi daha önemlidir. cerrahi tedavi ve yoğun bakım.

Dolaşan kanın hacmi, vasküler yataktaki toplam protein miktarı ve EKG'deki sodyum içeriği ile düzenlenir. Kılcal damarların duvarı kolayca sodyum geçirgendir ve yukarıda bahsedildiği gibi iyon, EKG'nin tüm hacmi boyunca eşit olarak dağılır. Bu bakımdan sodyum kaybı, sıvının ICG ile yeniden dağıtılması veya vücuttan "fazla" suyun atılması nedeniyle bu hacmin azalmasına neden olur. Plazma proteini de damar yatağının su tutucu yapılarından biridir ve azalması plazma hacminde kayba neden olur.

Önemli göstergelerden biri, oluşan elementlerin sayısının toplam kan hacmine oranıdır. Bu değer hematokrit değeri veya hematokrit olarak bilinir. Çeşitli yaşlardaki çocuklarda hematokrit verileri normalde M. M. Wintrobe (1962) tarafından yapılan çalışmaların sonuçları olarak verilir.

Bu gösterge pratikte sadece kanın sıvı kısmının değil, aynı zamanda çocuğun vücudundaki EKG'nin içeriği için bir kriter olarak kullanılabilir. Şiddetli cerrahi patolojisi olan, ciddi cerrahi müdahaleler geçiren, özellikle kanamanın eşlik ettiği ciddi travma geçiren çocuklarda göstergenin dinamik bir çalışmasında, bu göstergenin yorumlanmasının ve değişikliklerinin zor olabileceği söylenmelidir.

I. En önemli fizyolojik ve laboratuvar parametrelerinin yaş normları

I. En önemli fizyolojik ve laboratuvar parametrelerinin yaş normları.

Çocuklarda solunum hızının yaş göstergeleri (özet veriler).

Çocuklarda kalp atış hızının yaş göstergeleri (özet veriler).

Santral venöz basıncın yaşa bağlı göstergeleri (cm su sütununda) (özet veri).

Farklı yaşlardaki çocuklarda dolaşımdaki kan hacmi (ml / kg olarak) (özet veri).

Çocuklarda idrarın yaş göstergeleri (özet veriler).

Günde 1 kg vücut ağırlığı başına idrarla atılan madde miktarı (özet veri).

Çocuklarda hemogramın ana göstergeleri (özet veriler).

Lökosit formülü göstergelerinin yaş normları (% olarak) (özet veri).

Çocuklarda kan serumunun ana biyokimyasal parametreleri (tüm göstergeler SI birimlerinde verilmiştir).

Fototerapi ve değişim transfüzyon cerrahisi endikasyonları hemolitik hastalık yenidoğanlarda (D.Levin, F.Morris, C.Moore, 1979'a göre).

Koagülogramın ana göstergeleri ve klinik değerlendirmeleri.

Çocuklarda Yaşa Bağlı Solunum Hızları (Özet)

Solunum hızı (dakikada)

Çocuklarda Yaşa Bağlı Kalp Hızları (Özet)

Çocuklarda kan basıncının yaş göstergeleri (mmHg cinsinden) (özet veri).

Santral venöz basıncın yaş göstergeleri (su kolonunun cm cinsinden) (özet veri)

Farklı yaşlardaki çocuklarda dolaşımdaki kan hacmi (ml / kg olarak) (özet veri)

Bir yorum. Sağlıklı bir çocuk ciddi hemodinamik bozukluklar olmaksızın BCC'nin %15-20'sine kadarını kaybedebilir, ancak anestezi sırasında kayıp toleransı azalır ve BCC'nin %10'unu oluşturur. Çocuklarda BCC'nin mutlak değerleri yetişkinlerden çok daha azdır, bu nedenle operasyon sırasında çocuk ne kadar küçükse, kan kaybının hacmini o kadar doğru bir şekilde hesaba katmak gerekir (ve buna göre eksikliği telafi etmek) BCC'nin).

Çocuklarda idrarın yaş göstergeleri (özet veriler)

Bir yorum. İdrar ozmolaritesinin yaklaşık olarak hesaplanması için formül Üriner ozmolarite = 33,3 * idrar yoğunluğunun son iki hanesi (mosmol/l)

Çocuklarda akut posthemorajik anemi tedavisi

Akut kan kaybı olan bir hastanın tedavisi aşağıdakilere bağlıdır: klinik tablo ve kan kaybı hacmi. Klinik veya anamnestik verilere göre BCC'nin %10'undan fazla kan kaybı olması beklenen tüm çocuklar hastaneye yatırılır.

Dolaşımdaki kan hacmi ve hemodinamik parametreler hemen değerlendirilmelidir. Merkezi hemodinamiğin ana göstergelerini (kalp atış hızı, kan basıncı ve bunların ortostatik değişiklikleri) tekrar tekrar ve doğru bir şekilde belirlemek son derece önemlidir. Kalp hızında ani bir artış, tekrarlayan kanamanın (özellikle akut gastrointestinal kanamada) tek belirtisi olabilir. Ortostatik hipotansiyon (dikey pozisyona geçerken sistolik kan basıncında > 10 mm Hg azalma ve kalp atış hızında > 20 atım/dk artış) orta derecede kan kaybını gösterir (BCC'nin %10-20'si). Sırtüstü pozisyonda arteriyel hipotansiyon, büyük bir kan kaybına işaret eder (BCC'nin > %20'si).

Akut kan kaybında, çocukta BCC'nin >%20 kaybından sonra hipoksinin meydana geldiği genel olarak kabul edilmektedir. Çocuklar, hemoglobinin oksijene yetişkinlerden daha düşük afinitesi nedeniyle, bazı durumlarda kan ikamelerinin transfüzyonu ile durdurulmayan hipovolemi belirtileri ile BCC'nin % Hb düzeyinde bile kan kaybını telafi edebilirler;

cerrahi kan kaybı>% BCC (kan ikame maddeleri ile kombinasyon halinde);

ameliyat sonrası Ht 12 / l. Bu sınıra ulaşıldığında, BCC'nin yenilenmesi kan transfüzyonları ile sürdürülmelidir.

Akut posthemorajik anemi tedavisinin etkinliği, cilt ve mukoza zarlarının renginin ve sıcaklığının normalleşmesi, sistolik kan basıncının 60 mm Hg'ye yükselmesi ile değerlendirilir. Art., diürezin restorasyonu. Laboratuvar kontrolünde: 4-8 cm su içinde Hbg/l, hematokrit 0,45-0,5 l/l, CVP seviyesi. Sanat. (0,392-0,784 kPa), BCC / kg serbest bırakıldı.

Akut bir hasta posthemorajik anemi yatak istirahati gereklidir. Çocuk ısıtılır, bol miktarda içecek verilir.

Endikasyonlara göre, kardiyovasküler ajanlar, mikrosirkülasyonu iyileştiren ilaçlar reçete edilir.

Akut dönemin sonunda proteinler, eser elementler ve vitaminlerle zenginleştirilmiş eksiksiz bir diyet reçete edilir. Demir depolarının tükenmesi göz önüne alındığında, demir preparatları ile tedavi reçete edilir.

Tıbbi Uzman Editör

Portnov Aleksey Aleksandroviç

Eğitim: Kiev Ulusal Medikal üniversite onlara. A.A. Bogomoletler, uzmanlık - "Tıp"

Sosyal ağlarda paylaşın

Bir adam ve onun hakkında portal Sağlıklı yaşam yaşıyorum.

DİKKAT! KENDİNE MEDING SAĞLIĞINIZA ZARARLI OLABİLİR!

Sağlığınıza zarar vermemek için mutlaka kalifiye bir uzmana danışın!

İnfüzyon-transfüzyon tedavisi taktikleri

sırasında beyin cerrahisi operasyonlarıçocuklarda

Savvina I.A., Novikov V.Yu.

Rus Nöroşirurji Enstitüsü. prof. A.L. Polenov, St.Petersburg

Bal. Sorun. Canlandırma. yoğun terapi. anesteziyoloji.

Taktikler infüzyon tedavisiÇocuklarda nöroşirürji operasyonları sırasında, dolaşımdaki kan hacmi (BCV) eksikliğinin, kural olarak, tüm nöroşirürjik pediatrik hastalarda mevcut olduğu gerçeğine dayanmaktadır. BCC otoregülasyonunun ve vasküler tonusun telafi edici mekanizmalarına verilen hasarın derecesi, beynin orta hattındaki yapıların patolojik sürece dahil edilmesine ve ayrıca mevcut ilk hemorheolojik bozukluklara bağlıdır.

Beyin cerrahisi hastasının ideal intraoperatif yönetimi şunları içerir:

serebral perfüzyon basıncının (CPP) idamesi;
serebral vasküler ton ve kafa içi basıncın (ICP) düzenlenmesinin kontrolü;

CPP, beyin perfüzyonunun yeterliliğinin en önemli göstergesidir:

Normal CPP, mm Hg içinde dalgalanır. Sanat.

Bir beyin cerrahisi hastasının volemik rejiminin ilkelerinden biri ve optimal intraoperatif durum, orta derecede hemodilüsyon ile birlikte normovolemidir. Kan transfüzyonu (tercihen kırmızı kan hücreleri) Ht'de gerçekleştirilir.< 21. Значения нормального и допустимых колебаний гематокрита в ходе операции у детей представлены в табл. 1.

Pediatrik hastalarda ameliyat sırasında hematokritte (Ht) normal ve kabul edilebilir dalgalanmaların değerleri

Hematokrit kabul edilebilir seviyenin altındaysa, kan transfüzyonu konusu düşünülmelidir. erken tarihler- operasyon başlangıcında [I]. (İzin verilen değerlerin altındaki hematokrit dalgalanmalarında veya eşlik eden hastalıklarda, eritrosit kitlesinin transfüzyonu ameliyattan önce bile yapıldı.)

Ameliyat sırasında infüzyon tedavisinin hacmini ve hızını hesaplamak için aşağıdaki formülü kullanırız:

Sıvı hacmi (ml/sa) = 2,5 x vücut ağırlığı (kg) + 10,0 + 2 ml/kg-sa - küçük cerrahi prosedür;

4 ml/kg-saat - laparotomi ve torakotomi;

6 ml/kg-saat - "büyük" cerrahi (beyin cerrahisi, torakoabdominal operasyonlar).

Yenidoğanlarda BCC, çocuklarda 90 ml / kg vücut ağırlığıdır. okul öncesi yaş- 80 ml/kg, ergenlerde - 65 ml/kg. Kan kaybının hesaplanması hematokrit değerlerine dayanır.

Küçük çocuklarda (üç yaşına kadar), kan basıncı seviyesinin (BP) BCC'yi yeterince yansıttığı unutulmamalıdır. Masada. Şekil 2, kan kaybı miktarına bağlı olarak intraoperatif dönemde BCC ikmalinin hesaplamalarını göstermektedir.

Çocuklarda intraoperatif dönemde BCC'nin yenilenmesi

Farklı yaş gruplarındaki çocuklarda ameliyat sırasında infüzyon tedavisinin hacmini ve hızını hesaplamak için alternatif bir şema sunmayı uygun görüyoruz.

1. Birinci saat: 25 ml/kg vücut ağırlığı kristalloid solüsyonları + 3:1 oranında eritrosit kütlesi veya kristaloidler ile kan kaybını yenileme. Sonraki saatler: baz saatlik hacim + kan kaybının 3:1 oranında kırmızı kan hücreleri veya kristaloidlerle doldurulması

2. Bakım + ameliyatın invazivliği = baz saatlik hacim

3. Bakım hacmi = 4 ml/kg canlı ağırlık h

4 ml/kg-saat + cerrahinin yüksek invazivliği (6 ml/kg) = 10 ml/kg-saat

4 yaşından büyük çocuklar:

1. Birinci saat: 15 ml/kg vücut ağırlığı kristalloid solüsyonları + kan kaybının eritrosit kütlesi veya 3:1 oranında kristaloidlerle doldurulması. Sonraki saatler: baz saatlik hacim + kan kaybının 3:1 oranında kırmızı kan hücreleri veya kristaloidlerle doldurulması

2. Bakım hacmi = 4 ml/kg canlı ağırlık h

4 ml/kg-saat + hafif cerrahi travma (2 ml/kg) = 6 ml/kg-saat

4 ml/kg-saat + cerrahinin orta düzeyde invazivliği (4 ml/kg) = 8 ml/kg-saat

4 ml/kg-saat + cerrahinin yüksek invazivliği (6 ml/kg) = 10 ml/kg-saat.

İskemik beyin hasarına yol açabileceğinden intraoperatif glukoz solüsyonu uygulamasından kaçınılmalıdır. Ameliyattan sonra hipoksi ve serebral iskemi riski en aza indirildiğinde glukoz solüsyonlarının infüzyonu yapılabilir. . Ameliyat sırasında kristaloid solüsyonlardan fizyolojik salin (%0,9 sodyum klorür solüsyonu) tercih ediyoruz.

Kanımızca, kolloidal plazma yerine geçen çözeltilerden, moleküler ağırlığı D ve moleküler ikamesi 0,5 olan bir hidroksietil nişasta olan Refortan® %6, hipovoleminin önlenmesi ve tedavisi ve birçok saatler boyunca yeterli BCC'nin sürdürülmesi için idealdir. operasyonlar. İlaç, kan hacmi (plazma hacmi), kan basıncı seviyesi, kalp debisi, mikro sirkülasyon, oksijen sunumu ve dokulara tüketim gibi yaşamsal belirtileri normalleştirir ve iyileştirir. Sistemik hemodinamiği olumlu yönde etkileyen Refortan®, beyin dahil organların perfüzyon basıncını da iyileştirir. İlacın özellikleri şunları içerir: terapötik etkinin tek bir enjeksiyonla en az 4-6 saat sürdürülmesi, izo-onkotik etki ve kanın hemoreolojik özelliklerinin iyileştirilmesi. Kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi, hematokritin, kan viskozitesinin, trombosit agregasyon özelliklerinin, plazma hiper pıhtılaşma özelliklerinin ve makro sirkülasyon optimizasyonunun azaltılmasından oluşur.

4 aylık ve daha büyük 170 çocukta çeşitli beyin cerrahisi müdahaleleri ve tanısal invaziv prosedürler için ortalama 6,7 ml/kg vücut ağırlığı dozunda Refortan® %6 kullandık. 15 yıla kadar (Tablo 3).

Refortan® uygulanan hastaların nörocerrahi patoloji tipine ve cerrahi müdahaleye göre özellikleri

İlacın etkinliği ve tolere edilebilirliği tarafımızca iyi olarak değerlendirilmiştir, yan etkiler kayıtlı değil (Tablo 4).

Nöroşirurjik pediatrik hastalarda Refortan®'ın etkinliği ve tolere edilebilirliği

Aşağıda, bir örnek olarak, posterior kranial fossa tümörleri ve arteriyovenöz malformasyonları olan çocuklarda nöroşirürjik operasyonların anestezi yönetimi şemaları bulunmaktadır.

Posterior kranial fossa tümörleri

5-14 yaş arası hastalar

1. Çalışma konumu "oturma"

TBVA: diprivan + fentanil-klofelin karışımı

IVL: normoventilasyon (PaCO3 - 35 mm Hg. Art.)

Volemik rejim: hipervolemik hemodilüsyon (Refortan %6) 6. İntraoperatif izleme: EKG, kalp hızı, fotopletismografi (PPG), SpO;, dolaylı kan basıncı, CVP ("Dinamap" "Criticon")

Refortan® %6 doz:

10 yaşın altındaki çocuklar - 15 ml / kg vücut ağırlığı (0,25 ml / kg dk);
10 yaşından büyük çocuklar - 20 ml / kg vücut ağırlığı

arteriovenöz malformasyonlar

5-14 yaş arası hastalar

1. Rg ameliyathanesinde endovasküler operasyonlar

2. TVVA: fentanil + dormicum

3. Bir "teşhis" penceresi yürütmek için Anexat - hastanın nörolojik durumunun değerlendirilmesi

4. Kendiliğinden nefes alma

5. Volemik mod: normovolemik hemodilüsyon (Refortan® %6)

6. İntraoperatif izleme: EKG, kalp atış hızı, PPG, SpO 2 , dolaylı yöntemle kan basıncı, CVP ("Dinamap" - "Criticon")

Refortan® %6 doz:

10 yaşından küçük çocuklar: 15 ml/kg vücut ağırlığı (0,25 ml/kg-dk)

Refortan %6 kullanma deneyimimiz, kan kaybını ve hipovolemiyi düzeltmek için intraoperatif olarak bu kolloidal solüsyonu alan hastalar için olumlu bir klinik prognozun yanı sıra transfüzyon sayısını ve homolog hacmini azaltan pozitif terapötik etkilere karar vermemizi sağlar. eritrosit kütlesinin yanı sıra kan transfüzyonu ile ilişkili komplikasyon riskini azaltmak için.

/ Kurek_and_Kulagin

bakteri ve sitokinlerin dolaşım sistemine yer değiştirmesi, bu da gastrointestinal sistemçoklu organ yetmezliğinin "motoru".

Kan kaybı, kurbanın vücudunda meydana gelen değişikliklerin hem büyüklüğüne hem de ciddiyetine göre sınıflandırılır (Tablo 40.3). Kaybedilen kan hacmine bağlı olarak, bazı yazarlar birkaç kan kaybı sınıfı ayırmaktadır (Tablo 40.4).

BCC şu şekilde hesaplanır: okul öncesi çocuklarda BCC 80 ml / kg, daha büyük çocuklarda - 75–70 ml / kg'dır (Tablo 40.5). Veya bir yetişkinin BCC'sinin vücut ağırlığının %7'si ve bir çocuğun %8-9'u olduğu gerçeğine dayanarak hesaplarlar. BCC değerinin sabit olmadığı, ancak kan kaybı için terapötik taktikler geliştirmek için oldukça uygun olduğu belirtilmelidir.

Kan kaybının sınıflandırılması (Bryusov P.G., 1998)

Travmatik (yara, cerrahi

ve/veya patolojik süreçler)

Yapay (terapötik kan

Geliştirme hızına göre

Akut (saatte > %7 BCC)

Subakut (%5-7; saatte bcc)

kronik (< 5% ОЦК за час)

Küçük (%0,5–10 BCC veya 0,5 l)

Ortalama (BCC'nin %11–20'si veya

Büyük (%21-40 BCC veya 1-2 L)

Büyük (%41-70 BCC veya

Ölümcül (BCC'nin %70'inden fazlası veya

Hipo- derecesine göre

Işık (BCC eksikliği %10–20, de-

Lemia ve Fırsatlar

küresel hacim ficiti daha az

Orta (BCC açığı %21–30,

küresel hacim açığı

%30-45), uzun süreli şok ile şok gelişir.

Şiddetli (BCC eksikliği %31–40,

küresel hacim açığı

%46–60), şok kaçınılmazdır

Son derece şiddetli (BCC eksikliği

%40'ın üzerinde, küresel eksikliği

%60'ın üzerinde hacim), şok, termal

Kan kaybının sınıflandırılması (Amerikan Cerrahlar Koleji)

arteriyel hipotansiyon

sırtüstü uzanmak

Bilinç bozuklukları, çökme

Not. Sınıf I - klinik semptom yok veya sadece yataydan dikey konuma geçerken kalp atış hızında artış (en az 20 vuru/dakika). Sınıf II - ana klinik işaret, yataydan dikey konuma geçerken (15 mm Hg veya daha fazla) kan basıncında bir azalmadır. Sınıf III - sırtüstü pozisyonda hipotansiyon ve oligüri ile kendini gösterir. Sınıf IV - çökme, komaya kadar bilinç bozukluğu, şok.

Çocuklarda BCC'nin hesaplanması

BCC'yi analiz ederken, dolaşımdaki kan hacminin ve dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin hacminin birbiriyle ilişkili, ancak benzer olmadığı unutulmamalıdır. Normal şartlar altında, her zaman artan oksijen ihtiyacını karşılamak için bir eritrosit rezervi vardır. fiziksel aktivite. Yoğun kan kaybı ile her şeyden önce hayati organların (kalp, beyin) kan akışı sağlanır ve bu koşullarda asıl mesele ortalama kan basıncını minimum seviyede tutmaktır. Akut anemide miyokardiyal oksijen ihtiyacındaki artış, artan koroner kan akımı ile hemen hemen telafi edilir. Bununla birlikte, durdurulmamış kanama ile BCC'yi eski haline getirmeye yönelik aktif girişimler, ikincisinde bir artışa neden olur.

I. Telafi edilmiş kan kaybı: BCC'nin %7'sine kadar

bebeklerde; orta yaşlı çocuklarda %10'a kadar BCC; Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde BCC'nin %15'ine kadar.

Klinik belirtiler minimaldir: normal cilt; Kan basıncı yaş göstergelerine karşılık gelir, nabız basıncı normaldir veya hatta biraz artar; yenidoğanlarda 160 atım/dk'nın altında ve bebeklerde 140 atım/dk'nın altında, küçük çocuklarda 120 atım/dk'nın altında ve orta ve büyük yaşta yaklaşık 100-110 atım/dk, yetişkinlerde 100 atım/dk'nın altında (veya yaş göstergelerine kıyasla dakikada 20'den fazla değil). Kapiler testi ("beyaz nokta" semptomu) - normal, yani. tırnak yatağına bastırdıktan sonra 2 saniye içinde rengi eski haline döner. Solunum hızı yaşa uygundur. Diürez normale yakın. Merkezi sinir sisteminin yanından, hafif bir kaygı not edilebilir.

Bu tip kan kaybında gerek yoksa cerrahi tedavi ve kanamanın kendisi durdurulur, infüzyon tedavisi gerekli değildir. BCC, su ve elektrolit metabolizmasında başka bir bozukluk olmaması koşuluyla, transkapiller sıvı dönüşü ve diğer telafi edici mekanizmalar nedeniyle 24 saat içinde geri yüklenir.

II. Nispeten telafi edilmiş kan kaybı: küçük çocuklar için bu, BCC'nin %10-15'i kadar bir kayba karşılık gelir; daha büyük çocuklar için BCC'nin %15-20'si, yetişkinlerde BCC'nin %20-25'i.

Kan kaybının klinik belirtileri vardır: arteriyel spazm ve cildin solgunluğu zaten kaydedilmiştir, ekstremiteler soğuktur; Kan basıncı genellikle yaş normu içinde tutulur (özellikle sırtüstü pozisyonda) veya hafifçe düşürülür; nabız basıncı azalır (bu, katekolamin seviyesindeki artışa ve toplam periferik vasküler dirençteki artışa yanıt olarak diyastolik kan basıncındaki artıştan kaynaklanır). Ana klinik belirti ortostatik hipotansiyondur (sistolik kan basıncında en az 15 mm Hg düşüş). Çoğu kurbanda, sistolik kan basıncı yalnızca kan kaybı BCC'nin %25-30'unu geçtiğinde düşer.

Orta derecede taşikardi: yetişkinlerde dakikada 100-120 atım, çocuklarda yaş normunun %15-20 üzerinde; zayıf nabız Azalan CVP; pozitif kılcal test (≥ 3 s). Solunum hızında bir artış kaydedildi: çocuklarda dakikada yaklaşık 30-40 nefes, yetişkinlerde dakikada 20-30 nefes. Orta derecede oligüri, yetişkinlerde 30–20 ml/saat,

çocuklarda 0,7-0,5 ml/kg/saat. Merkezi sinir sistemindeki değişiklikler - çocuklar uykulu, ancak sinirlilik ve kaygı not edilebilir.

Ortostatik bir test yapılırken, hasta yatay konumdan dikey konuma aktarılır. Çocuklarda ve zayıflamış yetişkinlerde, bacaklar aşağıda olacak şekilde yatakta oturma pozisyonuna aktarılabilir. Ayağınızı yere koymazsanız çalışmanın değeri azalır.

Bu tip kan kaybı infüzyon tedavisi gerektirir. Çoğu çocuk ve yetişkinde stabilizasyon, kan ürünleri olmadan, sadece kristaloidler ve kolloidler kullanılarak sağlanabilir.

Eşlik eden ciddi bir patoloji (kombine çoklu travma) varsa, kan ürünlerinin transfüzyonu gerekli olabilir. Kaybedilen hacmin %30-50'si kan ürünleri (yıkanmış eritrositler, eritrosit kütlesi) ile, geri kalanı ise kan ürünleri ile 1:3 oranında kolloid ve kristaloid solüsyonlarla doldurulur.

ile yoğun sıvı tedavisi başlanabilir. intravenöz uygulama Ringer solüsyonu veya fizyolojik NaCl solüsyonu 20 ml/kg hacimde 10-20 dakika. Bu doz üç kez uygulanabilir. Bu önlemlerden sonra hemodinamik parametreler stabilize olmazsa, 10 ml / kg miktarında eritrosit kütlesi infüzyonu gereklidir. Tek grup kanın yokluğunda, birinci grubun Rh negatif eritrosit kütlesi kullanılabilir.

Yetişkinlerde tedavi, 1000-2000 ml Ringer solüsyonu infüzyonu ile başlar, bu doz iki kez tekrarlanabilir.

III. Dekompanse kan kaybı, küçük çocuklarda BCC'nin %15-20'sinin kaybına karşılık gelir; orta yaşlı çocuklarda %25-35 BCC; Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde %30-40 BCC.

Çocuğun durumu ciddi ve yetersiz periferik perfüzyonun klasik belirtileri mevcut, örneğin:

Şiddetli taşikardi (yetişkinlerde 120 ila 140 atım / dak, çocuklarda yaş normunun% 20-30'u);

Sırtüstü pozisyonda arteriyel hipotansiyon, düşük nabız basıncı;

CVP 0 veya "negatif";

Bölüm 40

Kan akışında şant vardır, asidoz gelişir;

Nefes darlığı, soluk tenin arka planında siyanoz, soğuk yapışkan ter vardır;

Oligüri (yetişkinlerde diürez 15-5 ml / s, çocuklarda 0.5-0.3 ml / kg / s'den azdır);

Anksiyete ve orta derecede ajitasyon, ancak bilinçte azalma, uyuşukluk, ağrıya tepkide azalma da olabilir.

Kaybedilen hacmin %50-70'i yenilenir

kan buharları, geri kalanı kolloidler ve kristaloidler. Bazen, yeterli volemik tedavinin arka planına karşı vasküler spazmı hafifletmek için vazodilatatör ilaçların uygulanması gerekebilir.

IV. Masif kan kaybı, küçük çocuklarda BCC'nin %30'undan fazlasının, orta yaşlı ve daha büyük çocuklarda BCC'nin %35-40'ının ve erişkinlerde BCC'nin %40-45'inden fazlasının kaybıyla gelişir.

Klinik olarak durum son derece şiddetlidir; anksiyete veya depresyon, sıklıkla kafa karışıklığı ve koma olabilir. Periferik damarlardaki nabız ve kan basıncının belirlenemediği noktaya kadar şiddetli arteriyel hipotansiyon; CVP - negatif; Şiddetli taşikardi (erişkinlerde dakikada 140 atışın üzerinde). Deri soluk, mukus siyanotik, Soğuk ter; uzuvlar soğuk; periferik damarların parezi var; anüri

Kolloidler, kristaloidler, kan ürünleri ile agresif infüzyon tedavisi gerektirir. Taze hazırlanmış eritrosit kütlesinin transfüzyonu arzu edilir, çünkü 3 günlük kan depolamasından sonra eritrositlerin %50'ye kadarı oksijen taşıma yeteneklerini kaybeder. Kritik durumlarda, konu bir çocuğu kurtarmak olduğunda, doğrudan kan nakli kabul edilebilir.

Transfüze edilen kanın hacmi, kan kaybına karşılık gelmelidir. Plazma ikameleri (taze donmuş plazma, albümin) gereklidir. Transfüzyon hacmi genellikle kan kaybını 3-4 kat aşar, bu da belirgin doku ödeminin gelişmesine katkıda bulunur.

2-3 periferik damarın kanülasyonu gereklidir (gerekirse daha fazla), ancak, solüsyonların maksimum intravenöz infüzyon hızının, kateterizasyon için seçilen damarın çapına göre değil, kateterin boyutuna göre belirlendiği unutulmamalıdır. .

Şiddetli vakalarda belirtilir: mekanik ventilasyon, sempatomimetiklerin kullanımı, β-agonistler, doku oksijen talebini azaltan ilaçlar.

Dirençli kan basıncı ile, restore edilmiş BCC'nin arka planına karşı sempatomimetikler kullanılır. Durum ne kadar şiddetliyse, düzeltme için o kadar büyük dozlar gerekir: 0,1 ila 0,5 mcg / kg / dak ve üzeri adrenalin; norepinefrin 0,05 ila 0,1 µg/kg/dk; dopamin - 2.5-3 mcg/kg/dk ile başlayın, bu dozu 8-10 mcg/kg/dk'ya yükseltin (bazı yazarlar bunun 8 mcg/kg/dk'dan fazla olmadığını düşünmektedir). İzoproterenol 0,3–0,5 ila 1 µg/kg/dk dozunda kullanılabilir. Glukokortikosteroid kullanımının tavsiye edilebilirliği konusunda fikir birliği yoktur.

Zorunlu oksijen tedavisi: 6–8 l / dak'ya kadar büyük bir akışla nemlendirilmiş ısıtılmış oksijen temini. Kan pH'ı 7,25–7,2'nin altında olduğunda (7,3'e kadar asidoz düzeltmesi) ve ayrıca büyük hacimli konserve kan transfüzyonu yaparken, bir soda çözeltisi kullanılabilir: 100 ml transfüze kan başına 1 mmol soda; hemoliz sırasında idrarın "alkalileştirilmesi". Böbrek fonksiyonunun sağlanması - uygun bir volemik yük ile diürezin uyarılması. Kalsiyum preparatlarını unutmayın: 10-100 ml transfüzyon kan başına 1 ml %10 CaCl; yavaş transfüzyon ile gerekli değildir. Kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi - %5 albümin.

Masif kanama sendromu genellikle gün içinde BCC'yi aşan kan kaybıyla gelişir, ancak 3 saat içinde BCC'nin %40-50'si kadar kan kaybıyla da ortaya çıkabilir. 24 saatte 1 BCC'nin veya 3 saatte BCC'nin %50'sinin değiştirilmesinin her zaman masif transfüzyon sendromu gelişimine yol açtığına inanılmaktadır. Bazı yazarlar, 6 doz kan transfüzyonu yapılırsa, masif kan transfüzyonunu düşünür. Merkezde bu sendrom RDS'nin (şok akciğer) gelişiminin altında aynı fenomen yatar:

Klinikte belirlenemeyen faktörler için kan uyuşmazlığı ve donör kanının birbiriyle uyuşmazlığı;

Eritrosit üzerindeki AG-AT reaksiyonu ile ilişkili hemoliz - kan birçok antijenik faktör taşır, bir plazmada 600 antikor (Filatov'a göre) ve 8000'e kadar eritrosit bulunur;

Kan hücrelerinin agregasyonunda artış - mikro sirkülasyon sisteminde kanın tutulması (patolojik birikim

Bölüm III. yoğun terapi

transfüze edilen kan hacminin %40'ına kadar olabilir) ve bir pıhtılaşma bozukluğu varlığında bu, doğrudan DIC tehdididir;

Serbest hemoglobin, renal tübülleri etkileyerek akut böbrek yetmezliği gelişimine katkıda bulunur;

Pulmoner dolaşım damarlarının bozulmuş perfüzyonuna bağlı ARF - akciğerlerin kılcal damar ağının damarlarının korunmuş kanının mikrotrombileri tarafından tıkanması;

Tüm bunların bir sonucu olarak, hipovolemi, belirgin DIC, RDS, karaciğer ve böbrek yetmezliği, miyokardiyal yetmezlik ve metabolik bozukluklar mutlaka ortaya çıkar.

Masif kan transfüzyonlarının sonuçlarını azaltmak için tavsiye edilir:

Tercihen tek bir donörden yeni hazırlanmış kırmızı kan hücreleri kullanın;

Yıkanmış eritrositlerin tercih edilmesi, immünolojik (antijenik) reaksiyonların ana kaynağı olarak önemli miktarda plazmanın (endikasyonlar olmadan) transfüzyonundan kaçınılması;

Önemli hemodilüsyon ile masif veya sınırlı kan transfüzyonu arasında seçim yapmak gerekirse, ikincisini tercih edin.

İntraoperatif kan kaybının yönetimi

Ameliyat sırasında, infüzyon tedavisi, oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyonun arka planında herhangi bir kan kaybı meydana gelir. Öte yandan, her zaman nedeniyle büyük kan kaybı gelişme şansı vardır. cerrahi müdahale. Eşzamanlı büyük miktarda kan kaybı vakaları özellikle tehlikelidir, bu da hipovoleminin önleyici düzeltme taktiklerini belirler.

BCC'nin %5'inden az olan kan kaybı, her bir ml kan kaybı için 3-4 ml kristalloid oranında kristaloidlerle doldurulur (daha dengeli elektrolit solüsyonu);

% 6-10 BCC'lik kan kaybı, kolloidlerle (jelatin veya hidroksietil nişasta, albümin, taze donmuş plazma bazlı plazma ikame çözeltileri) ml başına ml veya kristaloidlerle doldurulabilir: 1 ml kan kaybı için - 3-4 ml kristalloid;

Yenilenmesi için BCC'nin% 10'undan fazla kan kaybı, eritrosit kütlesi ve mililitre başına mililitre oranında kolloidler gerektirir.

ve RBC:Kolloid oranı = 1:1, artı her mililitre kan kaybı için 3-4 ml kristaloid.

Kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonunun dengeli bir yaklaşım gerektirdiği unutulmamalıdır.

ve hastanın durumunun değerlendirilmesi (temel, ameliyatın ciddiyeti, komorbidite, laboratuvar verileri).

Birçok klinisyen, kırmızı kan hücresi transfüzyonunu bir transplantasyon operasyonu olarak kabul ederek hemodilüsyonu cerrahi kan kaybını tedavi etmenin ana yöntemi olarak kabul eder. Bazı klinik okullar, BCC'nin %20'sine varan operasyonel kan kaybıyla eritrosit kütlesinin endike olmadığına inanmaktadır. Eritrosit kütlesinin transfüzyonu, başlangıçtaki hesaplamadan 8-10 ml/kg olan BCC'nin %30'u veya daha fazla kan kaybıyla başlar. Bu yaklaşım, ılımlı hemodilüsyonun (hemoglobinin 115–120'den 80–90 g/l'ye düşmesiyle) hava soluma sırasında %100–110 seviyesinde sistemik oksijen taşınması sağlamasından kaynaklanmaktadır (Brown D., 1988). . Çocuğun vücudunun özelliklerini dikkate alarak intraoperatif kan kaybı için terapötik taktikler belirlemek mümkündür.

ve tabloda verilen verilere dayanmaktadır. 40.6

İntraoperatif tedavi taktikleri

FFP: eritrosit kütlesi = 1:2

Eritrosit kütlesi (kontrol altında

FFP: eritrosit kütlesi = 1:1

Trombositler (daha az/µl iseler)

Bölüm 40

Transfüzyon tedavisi endikasyonları

0,35 l/l /< 100–90 г/л

0,25 l/l /< 80–70 г/л

Kan kaybının tüm tanı ve değerlendirmelerinin ampirik yöntemlerin yanı sıra klinik ve laboratuvar verilerine dayandığına dikkat edilmelidir.

Klinik öncelikle şunları değerlendirir:

Cilt rengi - soluk, mermer, mukoza zarının siyanozu, akrosiyanoz;

Kalp atış hızı göstergeleri, kan basıncı - infüzyon tedavisine başlamadan önce, BCC eksikliğini oldukça iyi yansıtır;

"Beyaz nokta" belirtisi - tırnak falanksına basarak kontrol edin üst uzuv, kulak memesi veya alın derisi, normalde renk 2 s sonra eski haline döner (test 3 s veya daha fazla olduğunda pozitif kabul edilir);

CVP - sağ ventrikülün dolum basıncını ve pompalama fonksiyonunu yansıtır, CVP'deki azalma hipovolemi gelişimini gösterir (Tablo 40.8);

Santral venöz basınç değerine dayalı olarak dolaşımdaki kan hacmi açığının yaklaşık değerlendirmesi

Not: Bu kriterler gösterge niteliğindedir ve pediatrik uygulamada kullanılmaz.

Saatlik diürez ve idrar özgül ağırlığı - 1 ml / kg / saatin üzerindeki diürez, norvolemiyi, 0,5 ml / kg / saatin altında - hipovolemiyi gösterir.

Laboratuvar verileri - her şeyden önce, hemoglobin ve hematokrit göstergeleri ile kanın bağıl yoğunluğu veya viskozitesi izlenir (Tablo 40.9). pH ve arteriyel kan gazlarını hesaba kattığınızdan emin olun. Elektrolit bileşimi (potasyum, kalsiyum, sodyum, klor), kan şekeri, biyokimyasal parametreler, saatlik diürez ve idrar özgül ağırlığının izlenmesi.

Kan yoğunluğu, hematokrit ve hemoglobine dayalı kan kaybı tahmini

Kan kaybı miktarı ile yaralanmanın lokalizasyonu arasındaki göreceli uygunluk (yetişkinlerde)

Şiddetli göğüs yaralanması (hemotoraks)

Bir kaburga kırığı

Şiddetli karın yaralanması

Çoklu pelvik kırıklar

Açık kalça kırığı

Bölüm III. yoğun terapi

Tablonun sonu. 40.10

Kapalı kalça kırığı

Tibia'nın kapalı kırığı

Kapalı omuz kırığı

Ön kolun kapalı kırığı

Kan kaybının hacmini belirlemeye yönelik ampirik yöntemler, belirli yaralanmalarda gözlenen ortalama kan kaybı değerlerine dayanır. Genellikle travmatolojide kullanılır (Tablo 40.10).

BÜYÜK KAN KAYBI İÇİN ACİL ÖNLEMLER

Büyük kan kaybı durumunda doktorun eylemleri, nedenine ve hastanın ilk durumuna bağlıdır. sağlanmasının ilk aşamasında acil Bakımönemli adımlar atılmalıdır.

1. Dış kanama durumunda, kanamayı geçici olarak durdurmak için önlemler alın - kanayan bir damara turnike veya basınçlı bandaj, ligat veya klemp uygulanması. İç kanama ile - acil cerrahi.

2. Hayati belirtileri değerlendirin ve izlenmesini sağlayın: kan basıncı, kalp hızı, nabız (doluluk, tansiyon), solunum hızı, bilinç düzeyi.

3. Nemlendirilmiş oksijen desteği (6 l/dk'dan az olmayan akış), gerekirse trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon sağlayın. Mide içeriğinin aspirasyonunun önlenmesi.

4. Başarısız bir girişimle 2 veya 3 periferik damarın delinmesi ve kateterizasyonu - femoral venin kateterizasyonu. Yoğun bakım koşullarında veneseksiyon veya ponksiyon ve kateterizasyon yapılabilir. merkezi damar(bu olaylar intraozal infüzyonun arka planında gerçekleştirilir).

5. Kan basıncı göstergelerini daha düşük seviyede tutarak salin solüsyonları ve kolloidler infüzyonuna başlayın.

yaş normu sınırları içinde. Tüm solüsyonlar 37°C'ye ısıtılmalıdır.

6. Bir cerrahi bölümü olan en yakın hastaneye hızlı ulaşımı sağlayın.

7. Üret genel analiz kan (Hb, Ht, eritrositler, lökositler, bundan böyle - retikülositler); biyokimyasal kan testi ve koagülogram, pıhtılaşma süresini belirler. Kan grubunu ve Rh faktörünü belirleyin.

8. Mesaneyi kateterize edin.

AĞIR KAN KAYBINDA YOĞUN BAKIM

Akut kan kaybı ve hemorajik şok için yoğun tedavi her zaman çok bileşenlidir (Tablo 40.11) ve acil durum önlemlerine ek olarak (anestezist-resüsitatörün sıklıkla yerine getirmesi gereken), bir dizi temel görevi çözmelidir:

Dolaşımdaki kan hacminin restorasyonu ve bakımı (normovolemiyi sağlayın);

Kanın oksijen taşıma fonksiyonunun restorasyonu ve optimizasyonu (organların ve dokuların yeterli oksijenlenmesini sağlamak);

Kan pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğinin yenilenmesi;

Normal asit-baz durumu ve su-elektrolit bileşiminin restorasyonu/korunması (hiperkalemi ve hipokalsemi tehlikesi);

Normoterminin sağlanması - hipotermi trombosit fonksiyonunu bozar, enzimatik pıhtılaşma reaksiyonlarının hızını azaltır, oksijen taşınmasını bozar.

BCC'nin restorasyonu ve bakımı

Dolaşımdaki kan hacminin restorasyonu ve bakımı, merkezi hemodinamiğin stabilizasyonuna, kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesine ve salin çözeltileri ve kolloidlerin infüzyonu ile çözülen mikro sirkülasyona katkıda bulunur. Büyük dozlarda (kan kaybı hacminin 2-3 katı) elektrolit solüsyonları kullanarak, BCC'yi kısa bir süre için geri yüklemek mümkündür.

Ancak kristalloid çözeltilerin aşırı uygulanması, yalnızca intravasküler hacmi değil aynı zamanda interstisyel boşluğu da önemli ölçüde artırabilir; bu nedenle, vücudun sıvılarla aşırı yüklenmesi nedeniyle pulmoner ödem gelişimi için risk faktörünü hesaba katmak gerekir. Kolloidal kan ikame maddeleri (reopoliglusin, jelatinol, hidroksit

Bölüm 40

Kan kaybı için bileşen tedavisi

Kristalloid ve koloidal çözeltiler

Eritrosit kütlesi, salin çözeltileri, %5-10 albümin, kan ikameleri

Eritrosit kütlesi, kan ikameleri, %5-10 albümin, taze donmuş plazma

ma, tuz çözeltileri

Bkz. "Akut kan kaybı"

Salin çözeltileri, %5-10 albümin, kan ikameleri

Kriyopresipitat, faktör VIII konsantresi, fibrinojen

faktör III eksikliği

faktör eksikliği II, VII, IX, X

Taze donmuş plazma, protrombin kompleks konsantresi

faktör V eksikliği

Taze donmuş plazma, antitrombin III konsantresi, trombosit konsantresi,

doğrudan kan nakli

%10–20 albümin, amino asit çözeltileri, enerji substratları

Spesifik immünoglobulinler, antistafilokokal plazma, löko-

Not: Bazı yazarlar, kan kaybı küçük çocuklarda BCC'nin %30'unu ve daha büyük çocuklarda BCC'nin %35'ini aşarsa kan transfüzyonunun gerekli olduğuna inanmaktadır. Kan kaybı bu değerlerden azsa, hacim kolloidler ve kristaloidlerle doldurulur (başka bir ciddi patolojinin yokluğunda). BCC'nin %20'sinden az olan kan kaybı sadece salin solüsyonları ile doldurulabilir.

sietil nişasta), kristaloidlerle karşılaştırıldığında, damar yatağında daha uzun süre dolaştıkları için daha belirgin bir klinik etki sağlarlar.

Akut masif kan kaybının tedavisi için salin solüsyonlarının infüzyonu bir ön koşuldur. Yani yetişkin bir kişiye 1 litre Ringer solüsyonu transfüzyonu yapıldıktan sonra 30 dakika sonra damar yatağında 330 ml, bir saat sonra ise 250 ml solüsyon kalır. Bu tedavi ile hematokritte azalma olur.

ve kanın oksijen kapasitesinde bozulma. Hematokrit değeri 0,3/l'den az ve hemoglobin değeri 100 g/l'den az olan, gerçek tehdit akut anemik hipoksinin miyokardiyum ve diğer organ ve sistemlerin işlevi üzerindeki olumsuz etkisi.

ve optimal oranları hakkındaki sorunun cevabı, yalnızca özellikleri karşılaştırılabilir (Tablo 40.12). Volemiyi ve her şeyden önce dolaşımdaki plazma hacmini (CCV) yenilemek için genellikle aşağıdaki solüsyonlar kullanılır:

Tuzlu çözeltilerin ve kolloidlerin karşılaştırılması

Akciğer ödemi olasılığı

Dengeli elektrolit solüsyonları (Ringer solüsyonu, Lactasol) veya normal salin (%0,9 NaCl);

Doğal kolloidlere (albümin, insan proteini) dayalı kolloidal solüsyonlar;

Dengeli elektrolitik çözeltilere dayanan koloidal çözeltiler

Bölüm III. yoğun terapi

aktif madde olarak sentetik makromoleküler maddeler (jelatinol, hidroksietil nişasta) içeren ürünler veya fizyolojik solüsyonlar.

Volemiyi korumak için kolloidler (albümin, taze donmuş plazma) kullanılmışsa, kabul edilebilir bir düşük hematokrite ulaşıldığı andan itibaren kan kaybının telafisi mililitre başına mililitreye gider. Kan kaybı olan izotonik kristalloidler (fizyolojik salin, Ringer solüsyonu) durumlarında< 10% ОЦК на 1 мл кровопотери вводится 3–4 мл растворов, с учетом перехода 2 / 3 – 3 / 4 объема введенного кристаллоида в интерстициальное пространство. Отсутствие в электролитных растворах макромолекулярной субстанции, в отличие от коллоидов, приводит к быстрому их выведению через почки, обеспечивая эффект объемной нагрузки только на 30 мин. Не следует забывать, что избыточное введение кристаллоидов вызывает тяжелый интерстициальный отек и может привести к отеку легких и, как следствие, к увеличению летальности. Бессолевые растворы (раствор глюкозы) при терапии острой кровопотери не используются! Данные растворы не приводят к увеличению ОЦК, провоцируют мощное развитие отеков, а глюкозосодержащие растворы способствуют развитию гипергликемии.

Kan kaybındaki en akut sorun hipovolemi olsa da, doğrudan kan fonksiyonlarıyla ilgili sorunlar da vardır: oksijen taşınması, kolloid ozmotik basınç (COP) ve kanın pıhtılaşması. Kan kaybı sonucunda KOD daima azalır. Seviyesi 15 mm Hg'nin altındaysa. Art., o zaman pulmoner ödem geliştirme olasılığı oldukça yüksektir. -de sağlıklı insanlar KOİ ile toplam plazma proteini ve albümin arasında bir korelasyon vardır. 50 g/l'nin altındaki plazma toplam protein seviyeleri veya 25 g/l'nin altındaki albümin seviyeleri kritik kabul edilir.

Bir veya daha fazla kaviteyi içeren büyük cerrahi girişimlerde, dolaşımdaki albümin seviyesi yara yüzeyine translokasyonu nedeniyle belirgin şekilde azalmaya başlar ve hipoproteinemi gelişir. Bu nedenle, protein seviyesi 50 g/l'ye düştüğünde, %5 albümin solüsyonunun transfüzyonu için endikasyonlar vardır.

Hipovoleminin düzeltilmesi için hazırlıklar

Serum albümini, plazmanın en önemli bileşenlerinden biridir. Moleküler ağırlık – Dalton. Esas olarak karaciğerde 0.2-1 g / kg / gün oranında sentezlenir (sentetik kolloidlerin veya ekzojen albüminin girişinin arka planına karşı sentez hızı azalır). Fizyolojik albüminin yarı ömrü ortalama 20-21 gün ve eksojen albüminin yarı ömrü yaklaşık 12 (6 ila 24) saattir. Ağırlıklı olarak ekstravasküler yatakta bulunur - tüm albüminlerin %60-50'sine kadar, plazma yaklaşık %40'ını içerir (yani vasküler yatağa infüze edildiğinde, uygulanan ilacın sadece yaklaşık %40'ı kalır). Albümin deposu deri, kas dokusu ve organlardır. Vücutta vasküler ve ekstravasküler boşluklar arasında sürekli bir albümin değişimi vardır. Albüminin transkapiller taşınmasının göstergesi, toplam miktarının saatte% 4-5'idir ve aşağıdakiler tarafından belirlenir:

Kılcal ve interstisyel albümin konsantrasyonu;

Albümine kılcal geçirgenlik;

Çözünmüş maddelerin hareketinin gradyanı;

Kılcal duvarın etrafındaki elektrik yükleri.

Normalde tüm plazma albüminin yerini dokulardan gelen albümin aldığına inanılmaktadır. lenf sistemi gün boyunca.

Albümin plazma pıhtılaşma faktörleri içermez (çok miktarda transfüze edildiğinde pıhtılaşma faktörleri seyrelir)

ve grup antikorları. Esas olarak plazmada kolloid-ozmotik (onkotik) basıncın korunmasına hizmet eder, onkotik basıncın %80'ini sağlar. Bunun nedeni albüminin nispeten düşük moleküler ağırlığıdır.

ve plazmada çok sayıda molekülü. Albümin konsantrasyonundaki %50'lik bir azalma ile COP %60-65 oranında azalır.

Suyu bağlama konusunda belirgin bir yeteneği vardır - 1 g albümin, 17-19 ml suyu damar yatağına çeker.

Kalp yetmezliği olan ve dehidrate hastalarda BCC'de keskin bir artış istenmez.

Bölüm 40

tionlar. Konsantre bir albümin çözeltisinin (% 5'in üzerinde) etkisi altında, ek miktarda kristalloid çözeltilerin eklenmesini gerektiren hücre içi dehidrasyon meydana gelir.

Albümin, plazmanın asit-baz durumunun düzenlenmesinde yer alır, kan ve plazmanın viskozitesini etkiler ve bir taşıma işlevi sağlar. Sülfhidril gruplarının kaynağıdır (bu trioller serbest radikalleri inaktive eder).

Bugün, kritik hastalarda albümin reçeteleme endikasyonlarına yönelik tek bir yaklaşımın bulunmadığına dikkat edilmelidir. Bununla birlikte, çoğu klinik okul, albümin kullanımı için aşağıdaki endikasyonlar konusunda hemfikirdir:

Yenidoğanlarda, bebeklerde ve hamile kadınlarda (kan kaybı olanlar dahil) hacim telafisi;

Masif transfüzyon tedavisinden sonra;

Akut pulmoner ödem ve periferik ödemin eşlik ettiği nefrotik sendrom;

Şiddetli ve/veya kronik hipoalbuminemi;

Albümin çözeltilerinin kullanımı için kontrendikasyonlar şunları içerir:

Şiddetli arteriyel hipertansiyon;

Beyindeki kanamalar;

devam ediyor iç kanama. Albümin %5, 10 ve %20'lik solüsyon olarak mevcuttur.

hırsız. Raf ömrü 5 yıl. Pişirme işlemi sırasında uzun süre ısıtılır - viral hepatit bulaştırma tehlikesi yoktur. %5'lik albumin solüsyonu plazmaya göre izozmotiktir, çocuklarda intravasküler hacmi hızla artırmak için kullanılır ve hacim etkinliği açısından plazmaya yakındır. Yetişkin pratiğinde, BCC'nin %50'sinden fazlasının kan kaybıyla, yüksek konsantrasyonlu albümin (%20) salin solüsyonlarıyla eş zamanlı olarak kullanılır (doku dehidrasyonunun önlenmesi).

Olağan doz, 10 ml/kg %5'lik solüsyon veya 2.5 ml/kg %20'lik solüsyondur. Kılcal geçirgenliğin ihlali durumunda, albüminin çoğu vasküler yatağı terk eder ve interstisyel bölgeye gider.

cial boşluk, şişmesine katkıda bulunur. Akut kan kaybında, hemodinamik bozuklukların ortadan kaldırılması döneminde, yüksek dozlarda konsantre bir albümin çözeltisinin uygulanması tavsiye edilmez.

Böyle bir solüsyonun kullanımının ana endikasyonu hipoproteinemidir (serum albümininde 27–25 g/l'den az ve toplam proteinde 52–50 g/l'den az azalma). Hipoalbuminemik sendrom, dokuların şiddetli şişmesi ile kendini gösterir ve tekrarlayan kanamanın ciddi bir "kışkırtıcısıdır". Çocuklarda hipovolemi ile% 5'lik bir albümin çözeltisi kullanılır.

Akut kan kaybını tedavi etmek için kristaloid solüsyonlar giderek daha fazla kullanılmaktadır. Tıbbın gelişiminin bu aşamasında, infüzyonları, büyük kan kaybının tedavisi için bir ön koşuldur. Açıkça söylemek gerekirse, hücre dışı sıvının (intravasküler ve interstisyel) yerine geçtikleri için plazma ikameleri olarak sınıflandırılamazlar. Elektrolit çözeltileri intravasküler boşlukta oyalanmaz, ancak ekstraselüler boşluk boyunca yayılır. Kristaloid solüsyon hücre dışı sıvı içinde dağıldığında, plazma hacmi %25 artar. Bu nedenle, 1 litre izotonik sodyum klorür çözeltisi (Ringer çözeltisi) aktarılırken, 30 dakika sonra damar yatağında sadece 330 ml ve bir saat sonra - sadece 250 ml kalacaktır. Bu nedenle, bir saat içinde interstisyel sıvının hacminde 750 ml artış elde edeceğiz. Bu nedenle akut kan kaybının tedavisinde enjekte edilen solüsyonun hacmi, kan kaybı hacminin 3-4 katı kadar olmalıdır. Dengeli elektrolit solüsyonları (Ringer, Laktosol) kullanmak daha iyidir.

Olumlu bir özellik, bu çözümlerin ön numuneler olmadan acil kullanım olasılığıdır.

Akut masif kan kaybının tedavisi için hiperozmolar sodyum klorür çözeltilerinin kullanılması sorunu üzerine araştırmalar devam etmektedir. Çeşitli araştırmacılar, BCC'nin %50'lik bir kayıpla küçük miktarlar(4 ml/kg vücut ağırlığı) %7,2-7,5 salin solüsyonları, kan dolaşımının dakikadaki hacmini hızlı bir şekilde eski haline getirmek için yeterlidir.

Bölüm III. yoğun terapi

(MOC), deney hayvanlarında mikrosirkülasyon, kan basıncı ve diürez.

Hipertonik salin solüsyonu enjekte edildi

Küçük bir hacim, 2-5 dakika sonra sodyum iyonlarının konsantrasyonunu arttırır ve intravasküler sıvının ozmolaritesinde bir artışa neden olur. Böylece, 4 ml/kg %7.5 sodyum klorür çözeltisinin infüzyonundan sonra kan plazmasının ozmolaritesi 275'ten 282 mosmol/l'ye ve sodyum iyonlarının konsantrasyonu 141'den 149 mmol/l'ye yükselir. Kan plazmasının hiperosmolaritesi, interstisyumdan vasküler yatağa ozmotik bir sıvı akışına neden olur ve sodyum ve klorür iyonlarının konsantrasyonu tüm hücre dışı ortamda dengelendiğinden, suyun hücrelerden hareketini destekleyen bir kuvvet gradyanı ortaya çıkar.

interstisyum içine. Bu, hidrostatik basıncı arttırır, interstisyumun kısmi rehidrasyonunu sağlar ve sıvı ve proteinlerin kan dolaşımına lenfatik dönüşünü arttırır.

G.G.'ye göre. Kramer (1986), BCC'nin %40-50'si kadar kan kaybıyla, 4 ml/kg %7.5'lik salin solüsyonunun infüzyonu, plazma hacminde 8-12 ml/kg (plazma hacminin %33'ü) artışa neden olmuştur. 30 dakika içinde. Yani resüsitasyon sırasında hipertonik salin solüsyonlarının dezavantajlarından biri etki sürelerinin kısa olmasıdır.

Hipertonik çözeltilerin yararlı etkisinin mekanizmalarından biri olan "venöz dönüş"teki artış, yalnızca BCC'deki artışa bağlı olarak kan akışındaki artıştan değil, aynı zamanda venöz damarların kapasitesindeki nispi azalmadan da kaynaklanmaktadır. Harika daire kan dolaşımı

hiperosmolar çözeltilerin vasküler reseptörler üzerindeki nörorefleks etkilerinin bir sonucu olarak. Yüksek konsantrasyonda sodyum iyonları, vasküler düz kas hücrelerini vazokonstriktör maddelere karşı daha duyarlı hale getirerek zehir-motor mekanizmasının aktivitesini arttırır ve kapasitif damarları kan hacmindeki değişikliklere uyarlar.

Kan plazmasındaki sodyum iyonlarının içeriğinde ve ozmolaritesinde bir artış, kanamanın neden olduğu hücre ödemini azaltır ve kan viskozitesini değiştirir. Endotel hücrelerinin şişmesini azaltmak, kılcal açıklığı geri kazandırır ve mikro sirkülasyonu normalleştirir. Bu, oksijenin doğrudan organlara ve dokulara verilmesini artırmaya yardımcı olur.

Hipovolemide endotel, artmış vasküler direnci koruyarak vazokonstriksiyonu güçlendirebilir, yani endotel hücreleri lokal bir hidrostatik basınç sensörü olarak hareket eder ve endotelde sentezlenen endotelin peptidi aracılığıyla bu etkiye aracılık ederek düz kas hücrelerinin kasılmasını artırabilir.

Hipertonik çözümler var yan etkiler. Bu nedenle, uygulandıktan sonra, durdurulmamış kanama ile 2 fazlı kanamada bir artış olur: 10 dakika sonra ve 45-60 dakika sonra. İlk faz vazodilatasyon ve artan kan basıncı ile ilişkilidir, ikincisi ise fibrinoliz nedeniyledir. Ek olarak, hipertonik çözeltilerin kullanımıyla baz eksikliğinde artış vakaları açıklanmaktadır.

Aksine pozitif sonuçlar Hipertonik çözeltilerin kullanımına ilişkin araştırmalara rağmen, bu tekniğin klinik ortamlarda daha ayrıntılı çalışılması gerekir ve yaygın kullanım için önerilemez.

Sentetik koloidal solüsyonlar

Yapay plazma yerine geçen solüsyonlardır. Kullanımları ile gelişen hemodilüsyon derecesi uygulanan hacme, infüzyon hızına ve ilacın volemik etkisine bağlıdır. Volemik etki, su bağlama kuvveti ve koloidal partiküllerin damar yatağında kalma süresinden oluşur ve ayrıca enjekte edilen sıvının damar içi ve damar dışı sektörler arasındaki dağılımı ile belirlenir. Suyun bağlanma kuvveti, koloidal parçacıkların konsantrasyonu ile doğru orantılı ve ortalama molekül ağırlığı ile ters orantılıdır, yani; konsantrasyon ne kadar yüksek ve o kadar düşük moleküler kütle, su bağlama kuvveti ne kadar büyükse ve volemik etki o kadar büyük olur. Kolloidal plazma yerine geçen solüsyonlar sadece hacmin yerini alarak hemodinamiğin korunmasına izin verir.

şu anda 3 tane var çeşitli gruplar koloidal çözeltilerde kullanılan sentetik makromoleküler maddeler: jelatin, hidroksietil nişastalar, dekstranlar.

Jelatin türevleri. Jelatin üretimi için başlangıç maddesi kollajendir. Kolajen moleküllerinin yıkımı ve zincirlerinin hidrolizinden sonra jelatin türevleri oluşur. Nai-

İndirmeye devam etmek için resmi toplamanız gerekir.

yenidoğan miyokard yetişkin miyokardından bazı önemli farklılıklara sahiptir. Bunlar şunları içerir:
- daha az kasılma unsuru (yetişkinlerde %60'a kıyasla %30);
- daha az esneklik
- sınırlı vuruş hacmi;
- kalp debisinin kalp atış hızına bağımlılığı;
- oksijen için yüksek talep;
- düşük fonksiyonel rezerv;
- kalsiyum kanallarını bloke eden ilaçlara duyarlılık (örneğin, inhalasyon anestetiklerine).

En önemli elektrokardiyografik özellik- kalbin elektrik ekseninin sağa doğru belirgin sapması (+180°); kalbin elektrik ekseninin normal konumu (+90°) 6 aylıkken.

Yenidoğanda kalp debisi 300 ile 400 ml/kg/dak arasında değişir ve ventriküller arasında eşit olarak dağılır. Sol ventrikülün çıkışı doğumdan sonra iki katına çıkar ve bu da kalbin fonksiyonel rezervini büyük ölçüde azaltır. 4. ayda kalp debisi 200 ml/kg/dak'ya düşer ve kalbin fonksiyonel rezervi artar.

yenidoğan miyokard yetişkin miyokardiyumundan çok daha zayıf kasılır ve daha az uyum ile karakterizedir. Bu kısmen yenidoğanın miyokardiyumunda daha az kasılma elemanı bulunmasından kaynaklanmaktadır. Ek olarak, kardiyomiyositlerin miyofibrilleri ve sarkoplazmik retikulumu olgunlaşmamıştır ve gelen Ca2+ akımı bir yetişkinden daha zayıftır.

Son tuhaflık, muhtemelen neonatal miyokardın halotan ve izofluran dahil kalsiyum kanallarını bloke eden ilaçlara duyarlılığının artmasına neden olur. Bu özellikler nedeniyle yenidoğanlarda atım hacmi sınırlıdır ve kalp debisi neredeyse yalnızca kalp hızındaki artış nedeniyle artabilir. Bradikardi, kalp debisinde belirgin bir azalmaya yol açar ve zayıf bir şekilde tolere edilir.

Yüksek talep nedeniyle yenidoğanlarda oksijende hipoksemi hızla gelişebilir. Hipoksiye yanıt olarak, aşağıdaki değişiklikler meydana gelir:
- bradikardi;
- OPSS'de azalma;
- PSS'de artış;
- geçici dolaşım tehdidi.

Yenidoğanların dolaşımdaki kan hacmi (CBV)

yenidoğanların BCC'si prematüre bebeklerde yaklaşık 80 ml/kg'dır - 90-95 ml/kg. Doğum sonrası erken dönemde, maternal-fetal ve feto-maternal transfüzyonların hacmine bağlı olarak BCC dalgalanmaları %20 olabilir. Yenidoğanda hipovoleminin nedeni, vazokonstriksiyon ve BCC'de azalma ile şiddetli intrauterin hipoksi olabilir.

BCC'nin güvenilir göstergesi sistolik kan basıncı olarak görev yapar. Yenidoğanlarda kan kaybına karşı telafi edici reaksiyonlar, muhtemelen vasküler yatağın küçük bir kapasitesi ve sınırlı kalp debisi ile birlikte baroreflekslerin olgunlaşmamış olması nedeniyle oldukça zayıftır.

Seviye hemoglobin doğumda %17 g; sonraki 4-8 hafta içinde %11 g'a düşer ve prematüre bebeklerde daha da düşer. Fizyolojik anemi, doğumdan sonra doku oksijenlenmesinin artması ve kırmızı kan hücrelerinin ömrünün kısalması nedeniyle eritropoezdeki azalmaya bağlıdır.

toplu hemoglobin yenidoğan fetal hemoglobindir; oksijen için yüksek bir afiniteye sahiptir, ancak aynı zamanda daha kötü oksijen verir: P50 (oksihemoglobinin% 50 oranında ayrıştığı Pa02) fetal hemoglobin için 2.7 kPa, yetişkin hemoglobin için - 3.6 kPa. Fetal hemoglobinin oksijene yüksek afinitesi, dokularda daha belirgin asidoz, hiperkapni ve hipoksi ile telafi edilir, bunun sonucunda oksihemoglobin ayrışma eğrisi sağa kayar. 3. ayda, fetal hemoglobin neredeyse tamamen yetişkin hemoglobini ile değiştirilir.

bakteri ve sitokinlerin dolaşım sistemine yer değiştirmesi, gastrointestinal sistemi çoklu organ yetmezliğinin "motoru" haline getirir.

KAN KAYBI KRİTERİ

Tablo 40.3

Kan kaybının sınıflandırılması (Bryusov P.G., 1998)

	Travmatik (yara, cerrahi

	Patolojik (hastalıklar
	ve/veya patolojik süreçler)
	Yapay (terapötik kan


Geliştirme hızına göre	Akut (saatte > %7 BCC)
	Subakut (%5-7; saatte bcc)
	kronik (< 5% ОЦК за час)

hacme göre	Küçük (%0,5–10 BCC veya 0,5 l)
	Ortalama (BCC'nin %11–20'si veya

	Büyük (%21-40 BCC veya 1-2 L)
	Büyük (%41-70 BCC veya

	Ölümcül (BCC'nin %70'inden fazlası veya
	3,5 l'den fazla)

Hipo- derecesine göre	Işık (BCC eksikliği %10–20, de-
Lemia ve Fırsatlar	küresel hacim ficiti daha az
şok gelişimi	%30), şok yok
	Orta (BCC açığı %21–30,
	küresel hacim açığı
	%30-45), uzun süreli şok ile şok gelişir.
	vücut hipovolemisi
	Şiddetli (BCC eksikliği %31–40,
	küresel hacim açığı
	%46–60), şok kaçınılmazdır
	Son derece şiddetli (BCC eksikliği
	%40'ın üzerinde, küresel eksikliği
	%60'ın üzerinde hacim), şok, termal
	akıl sağlığı

Tablo 40.4

Kan kaybının sınıflandırılması (Amerikan Cerrahlar Koleji)

		klinik belirtiler
		klinik belirtiler	kan kaybı
			kan kaybı

		ortostatik taşikardi

		ortostatik hipotansiyon

		arteriyel hipotansiyon
		sırtüstü uzanmak

		Bilinç bozuklukları, çökme	%40'tan fazla BCC

		Tablo 40.5
	Çocuklarda BCC'nin hesaplanması

		BCC, ml/kg

prematüre yenidoğanlar

Tam süreli yenidoğanlar

	ay - 1 yıl

	yaş ve üstü

yetişkinler

BCC'yi analiz ederken, dolaşımdaki kan hacminin ve dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin hacminin birbiriyle ilişkili, ancak benzer olmadığı unutulmamalıdır. Normal koşullar altında, fiziksel efor sırasında artan oksijen talebini karşılamak için her zaman bir kırmızı kan hücresi rezervi vardır. Yoğun kan kaybı ile her şeyden önce hayati organların (kalp, beyin) kan akışı sağlanır ve bu koşullarda asıl mesele ortalama kan basıncını minimum seviyede tutmaktır. Akut anemide miyokardiyal oksijen ihtiyacındaki artış, artan koroner kan akımı ile hemen hemen telafi edilir. Bununla birlikte, durdurulmamış kanama ile BCC'yi eski haline getirmeye yönelik aktif girişimler, ikincisinde bir artışa neden olur.

BEN. Telafi edilmiş kan kaybı:%7'ye kadar BCC

de bebekler; orta yaşlı çocuklarda %10'a kadar BCC; Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde BCC'nin %15'ine kadar.

Bu tip kan kayıplarında cerrahi tedaviye gerek yoksa ve kanamanın kendisi durdurulmuşsa infüzyon tedavisine gerek yoktur. BCC, su ve elektrolit metabolizmasında başka bir bozukluk olmaması koşuluyla, transkapiller sıvı dönüşü ve diğer telafi edici mekanizmalar nedeniyle 24 saat içinde geri yüklenir.

II. Nispeten telafi edilmiş kan kaybı : küçük çocuklar için bu, kayıplara karşılık gelir 10–15% gizli; daha büyük çocuklar için%15-20 BCC, yetişkinlerde %20-25 BCC.

çocuklarda 0,7-0,5 ml/kg/saat. Merkezi sinir sistemindeki değişiklikler - çocuklar uykulu, ancak sinirlilik ve kaygı not edilebilir.

Bu tip kan kaybı infüzyon tedavisi gerektirir. Çoğu çocuk ve yetişkinde stabilizasyon, kan ürünleri olmadan, sadece kristaloidler ve kolloidler kullanılarak sağlanabilir.

Yoğun infüzyon tedavisine 20 ml/kg hacimde Ringer solüsyonu veya salin NaCl solüsyonunun 10-20 dakika intravenöz uygulanması ile başlanabilir. Bu doz üç kez uygulanabilir. Bu önlemlerden sonra hemodinamik parametreler stabilize olmazsa, 10 ml / kg miktarında eritrosit kütlesi infüzyonu gereklidir. Tek grup kanın yokluğunda, birinci grubun Rh negatif eritrosit kütlesi kullanılabilir.

Yetişkinlerde tedavi, 1000-2000 ml Ringer solüsyonu infüzyonu ile başlar, bu doz iki kez tekrarlanabilir.

III. Dekompanse kan kaybı kaybına karşılık gelir 15–20% küçük çocuklarda BHK; 25–35% orta yaşlı çocuklarda BCC; 30–40% Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde BCC.

Çocuğun durumu ciddi ve yetersiz periferik perfüzyonun klasik belirtileri mevcut, örneğin:

şiddetli taşikardi (yetişkinlerde 120 ila 140 atım/dk, çocuklarda yaş normunun %20-30'u);

sırtüstü pozisyonda arteriyel hipotansiyon, düşük nabız basıncı;

CVP 0 veya "negatif";

kan akışında şant vardır, asidoz gelişir;

nefes darlığı, soluk tenin arka planında siyanoz, soğuk yapışkan ter;

oligüri (yetişkinlerde diürez 15–5 ml/saat, çocuklarda 0,5–0,3 ml/kg/saat'ten az);

anksiyete ve orta derecede ajitasyon, ancak bilinçte azalma, uyuşukluk, ağrıya tepkide azalma da olabilir.

Kaybedilen hacmin %50-70'i yenilenir

IV. Büyük kan kaybı küçük çocuklarda BCC'nin %30'dan fazlasının kaybıyla gelişir, 35–40% Orta ve daha büyük yaştaki çocuklarda BCC, üzeri Yetişkinlerde %40-45 BCC.

Klinik olarak durum son derece şiddetlidir; anksiyete veya depresyon, sıklıkla kafa karışıklığı ve koma olabilir. Periferik damarlardaki nabız ve kan basıncının belirlenemediği noktaya kadar şiddetli arteriyel hipotansiyon; CVP - negatif; Şiddetli taşikardi (erişkinlerde dakikada 140 atışın üzerinde). Cilt soluk, mukoza zarları siyanotik, soğuk ter; uzuvlar soğuk; periferik damarların parezi var; anüri

Şiddetli vakalarda belirtilir: mekanik ventilasyon, sempatomimetiklerin kullanımı, β-agonistler, doku oksijen talebini azaltan ilaçlar.

Masif kanama sendromu genellikle gün içinde BCC'yi aşan kan kaybı ile gelişir, ancak kan kaybı ile de ortaya çıkabilir. 40–50% 3 saat içinde BCC. 24 saatte 1 BCC'nin veya 3 saatte BCC'nin %50'sinin değiştirilmesinin her zaman masif transfüzyon sendromu gelişimine yol açtığına inanılmaktadır. Bazı yazarlar, 6 doz kan transfüzyonu yapılırsa, masif kan transfüzyonunu düşünür. Bu sendrom, RDS (şok akciğer) gelişimi ile aynı fenomene dayanmaktadır:

kanın klinikte belirlenmeyen faktörler için uyumsuzluğu ve donör kanının birbiriyle uyumsuzluğu;

reaksiyona bağlı hemoliz Bir eritrosit üzerinde AG–AT - kan çok sayıda antijenik faktör taşır, bir plazmada 600 antikor (Filatov'a göre) ve 8000'e kadar eritrosit bulunur;

kan hücrelerinin agregasyonunda artış - mikro sirkülasyon sisteminde kanın tutulması (patolojik birikim

	Bölüm III. yoğun terapi

transfüze edilen kan hacminin %40'ına kadar olabilir) ve bir pıhtılaşma bozukluğu varlığında bu, doğrudan DIC tehdididir;

metabolik asidoz;

serbest hemoglobin, böbrek tübüllerini etkileyerek akut böbrek yetmezliği gelişimine katkıda bulunur;

Pulmoner dolaşım damarlarının bozulmuş perfüzyonuna bağlı ARF - akciğerlerin kılcal damar ağının damarlarının korunmuş kanının mikrotrombileri tarafından tıkanması;

İÇİNDE tüm bunların sonucunda mutlaka hipovolemi gerçekleşir, ifade edilir. DIC, RDS, karaciğer ve böbrek yetmezliği, miyokardiyal yetmezlik, metabolik bozukluklar.

Masif kan transfüzyonlarının sonuçlarını azaltmak için tavsiye edilir:

tercihen bir donörden yeni toplanmış eritrosit kütlesi kullanın;

immünolojik (antijenik) reaksiyonların ana kaynağı olarak önemli hacimlerde plazma transfüzyonlarından kaçınmak için yıkanmış eritrositlerin tercih edilmesi;

önemli hemodilüsyon ile masif veya sınırlı kan transfüzyonu arasında seçim yapmak gerekirse, ikincisini tercih edin.

İntraoperatif kan kaybının yönetimi

Ameliyat sırasında, infüzyon tedavisi, oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyonun arka planında herhangi bir kan kaybı meydana gelir. Öte yandan, ameliyat nedeniyle her zaman büyük kan kaybı olasılığı vardır. Eşzamanlı büyük miktarda kan kaybı vakaları özellikle tehlikelidir, bu da hipovoleminin önleyici düzeltme taktiklerini belirler.

Şuna inanılıyor:

BCC'nin %5'inden daha az kan kaybı, her bir ml kan kaybına bağlı olarak kristaloidlerle yenilenir 3-4 ml kristalloid (daha dengeli elektrolit solüsyonu);

BCC'nin% 6-10'luk kan kaybı, kolloidlerle (jelatin veya hidroksietil nişasta, albümin, taze donmuş plazma bazlı plazma ikame çözeltileri) ml başına ml veya kristaloidlerle doldurulabilir: 1 ml kan kaybı için - 3-4 ml kristaloid;

Yenilenmesi için BCC'nin %10'undan fazla kan kaybı, eritrosit kütlesi ve mililitre başına mililitre oranında kolloidler gerektirir.

ve RBC:Kolloid oranı = 1:1, artı her mililitre kan kaybı için 3-4 ml kristaloid.

Kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonunun dengeli bir yaklaşım gerektirdiği unutulmamalıdır.

Ve hastanın durumunun değerlendirilmesi (temel, ameliyatın ciddiyeti, komorbidite, laboratuvar verileri).

Ve Tabloda verilen verilere göre. 40.6

ve 40.7.

Tablo 40.6

	İntraoperatif tedavi taktikleri
		kan kaybı

	% olarak kan kaybı	infüzyon-transfüzyon tedavisi
		infüzyon-transfüzyon tedavisi


		Kristalloidler/kolloidler
	(6 yaşından küçük çocuklar)
	≤ %20 (yaştan büyük çocuklar




		FFP: eritrosit kütlesi = 1:2
		Kristalloidler/kolloidler

		Eritrosit kütlesi (kontrol altında


		Kristalloidler/kolloidler

		Eritrosit kütlesi (kontrol altında

		FFP: eritrosit kütlesi = 1:1
		Plateletler (eğer 50.000/µl'den az iseler)
		Kristalloidler/kolloidler (albümin)



			Tablo 40.7
	Transfüzyon tedavisi endikasyonları

	normal değerler	sınır değerler	Ek Kriterler
	hematokrit		Ek Kriterler
	hematokrit

prematüre yenidoğanlar	0,48–07 l/l (%48–70)	0,4 lt/l / 120 gr/l


Tam süreli yenidoğanlar	0,45–0,65 l/l (%45–65)	0,35 l/l /< 100–90 г/л	hipotansiyon

	0,35–0,45 l/l (%35–45)	0,3 l/l /< 90–80 г/л	hipotansiyon

	0,35–0,45 l/l (%35–45)	0,25 l/l /< 80–70 г/л	hipotansiyon

sağlıklı yetişkinler	0,41–0,53 l/l (erkek)	0,2 l/l /<70 г/л	hipotansiyon
	0,36–0,46 l/l (dişi)

Koroner arter hastalığı olan hastalar		0,28 lt/l / 100 gr/l	ST inversiyonu

KAN KAYBININ TEŞHİSİ

Kan kaybının tüm tanı ve değerlendirmelerinin ampirik yöntemlerin yanı sıra klinik ve laboratuvar verilerine dayandığına dikkat edilmelidir.

Klinik öncelikle şunları değerlendirir:

cilt rengi - soluk, mermer, mukoza zarının siyanozu, akrosiyanoz;

kalp atış hızı göstergeleri, kan basıncı - infüzyon tedavisine başlamadan önce BCC eksikliğini oldukça iyi yansıtır;

"beyaz nokta" semptomu - üst ekstremitenin tırnak falanksına, kulak memesi veya alın derisine bastırarak kontrol edin, normalde renk 2 sn sonra geri yüklenir (test 3 sn veya daha fazla pozitif olarak kabul edilir);

CVP - sağ ventrikülün dolum basıncını ve pompalama fonksiyonunu yansıtır, CVP'deki azalma hipovolemi gelişimini gösterir (Tablo 40.8);

Tablo 40.8

Santral venöz basınç değerine dayalı olarak dolaşımdaki kan hacmi açığının yaklaşık değerlendirmesi

	CVP (cm su sütunu)	BCC açığı
	CVP (cm su sütunu)	(% vadesi)
		(% vadesi)

Not: Bu kriterler gösterge niteliğindedir ve pediatrik uygulamada kullanılmaz.

saatlik diürez ve idrar özgül ağırlığı - 1 ml / kg / saatin üzerindeki diürez, norvolemiyi, 0,5 ml / kg / saatin altında - hipovolemiyi gösterir.

laboratuvar verileri- Öncelikle hemoglobin ve hematokrit göstergeleri ile kanın bağıl yoğunluğu veya viskozitesi izlenir (Tablo 40.9). pH ve arteriyel kan gazlarını hesaba kattığınızdan emin olun. Elektrolit bileşimi (potasyum, kalsiyum, sodyum, klor), kan şekeri, biyokimyasal parametreler, saatlik diürez ve idrar özgül ağırlığının izlenmesi.

Tablo 40.9

Kan yoğunluğu, hematokrit ve hemoglobine dayalı kan kaybı tahmini

Yoğunluk	Ht (l/l) / Hb (g/l)	Kan kaybı hacmi


	0,44–0,40 / 65–62

	0,38–0,32 / 61–60

	0,30–0,23 / 53–38

1.044'ten az	0,22 veya daha az /

Tablo 40.10

Kan kaybı miktarı ile yaralanmanın lokalizasyonu arasındaki göreceli uygunluk (yetişkinlerde)

	Yaralanmanın lokalizasyonu	Değer
	Yaralanmanın lokalizasyonu	kan kaybı
		kan kaybı

	Şiddetli göğüs yaralanması (hemotoraks)

	Bir kaburga kırığı

	Şiddetli karın yaralanması

	Çoklu pelvik kırıklar

	Açık kalça kırığı

	Bölüm III. yoğun terapi

Tablonun sonu. 40.10

	Yaralanmanın lokalizasyonu	Değer
	Yaralanmanın lokalizasyonu	kan kaybı
		kan kaybı

	Kapalı kalça kırığı

	Tibia'nın kapalı kırığı

	Kapalı omuz kırığı

	Ön kolun kapalı kırığı

Kan kaybının hacmini belirlemeye yönelik ampirik yöntemler, belirli yaralanmalarda gözlenen ortalama kan kaybı değerlerine dayanır. Genellikle travmatolojide kullanılır (Tablo 40.10).

BÜYÜK KAN KAYBI İÇİN ACİL ÖNLEMLER

Büyük kan kaybı durumunda doktorun eylemleri, nedenine ve hastanın ilk durumuna bağlıdır. Acil bakımın ilk aşamasında ana faaliyetler tamamlanmalıdır.

1. Dış kanama durumunda, kanamayı geçici olarak durdurmak için önlemler alın - kanayan bir damara turnike veya basınçlı bandaj, bağ veya klemp uygulayın. İç kanama ile - acil cerrahi.

2. Hayati belirtileri değerlendirin ve izlenmesini sağlayın: kan basıncı, kalp hızı, nabız (doluluk, gerginlik), solunum hızı, bilinç düzeyi.

3. Nemlendirilmiş oksijen kaynağı (6 l/dk'dan az olmayan akış), gerekirse trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon sağlayın. Mide içeriğinin aspirasyonunun önlenmesi.

4. Başarısız bir girişimle 2 veya 3 periferik damarın delinmesi ve kateterizasyonu - femoral venin kateterizasyonu. Yoğun bakım ünitesi koşullarında, merkezi damarın veneseksiyonunu veya delinmesini ve kateterizasyonunu yapmak mümkündür (bu faaliyetler, intraozal infüzyonun arka planında gerçekleştirilir).

5. Kan basıncını daha düşük seviyede tutarak salin solüsyonları ve kolloidlerin infüzyonuna başlayın.

yaş normu sınırları içinde. Tüm solüsyonlar 37°C'ye ısıtılmalıdır.

6. Bir cerrahi departman ile en yakın hastaneye hızlı ulaşım sağlayın.

7. Genel bir kan testi yapın (Hb, Ht, eritrositler, lökositler, daha sonra - retikülositler); biyokimyasal kan testi ve koagülogram, pıhtılaşma süresini belirler. Kan grubunu belirlemek ve Rh faktörü.

8. Mesaneyi kateterize edin.

AĞIR KAN KAYBINDA YOĞUN BAKIM

dolaşımdaki kan hacminin restorasyonu ve sürdürülmesi (normovolemi sağlamak için);

kanın oksijen taşıma fonksiyonunun restorasyonu ve optimizasyonu (organların ve dokuların yeterli oksijenlenmesini sağlamak);

kan pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğinin yenilenmesi;

normale dön/koru asit-baz durumu ve su-elektrolit bileşimi (hiperkalemi ve hipokalsemi tehlikesi);

normoterminin sağlanması - hipotermi trombositlerin işlevini bozar, enzimatik pıhtılaşma reaksiyonlarının hızını azaltır, oksijen taşınmasını bozar.

BCC'nin restorasyonu ve bakımı

Bölüm 40

		Tablo 40.11
	Kan kaybı için bileşen tedavisi

klinik durum		Transfüzyon ortamı

Akut kan kaybı
%10–15'e kadar BCC		Kristalloid ve koloidal çözeltiler
		Eritrosit kütlesi, salin çözeltileri, %5-10 albümin, kan ikameleri
BCC'nin %30-40'ından fazlası		Eritrosit kütlesi, kan ikameleri, %5-10 albümin, taze donmuş plazma
		ma, tuz çözeltileri


kan kaybı ile		Bkz. "Akut kan kaybı"
kan kaybı olmadan		Salin çözeltileri, %5-10 albümin, kan ikameleri

pıhtılaşma bozukluğu
fibrinojen eksikliği		Kriyopresipitat, faktör VIII konsantresi, fibrinojen
faktör III eksikliği
faktör eksikliği II, VII, IX, X		Taze donmuş plazma, protrombin kompleks konsantresi
faktör V eksikliği		Taze donmuş plazma
DİK		Taze donmuş plazma, antitrombin III konsantresi, trombosit konsantresi,
		doğrudan kan nakli

sitopenik koşullar
		eritrosit kütlesi
trombositopeni		Trombosit konsantresi
lökopeni		lökosit konsantresi

Disproteinemi, hipoproteinemi		%10–20 albümin, amino asit çözeltileri, enerji substratları

Pürülan-septik komplikasyonlar		Spesifik immünoglobulinler, antistafilokokal plazma, löko-

sietil nişasta), kristaloidlerle karşılaştırıldığında, damar yatağında daha uzun süre dolaştıkları için daha belirgin bir klinik etki sağlarlar.

Ve kanın oksijen kapasitesinin ihlali. 0.3/l'den düşük bir hematokrit ve 100 g/l'den düşük hemoglobin ile, akut anemik hipoksinin miyokardın ve diğer organların ve sistemlerin işlevi üzerinde olumsuz bir etkisinin gerçek bir tehdidi vardır.

Ve optimal oranları hakkındaki soruyu yanıtlayarak, yalnızca özellikleri karşılaştırılabilir (Tablo 40.12). Volemiyi ve her şeyden önce dolaşımdaki plazma hacmini (CCV) yenilemek için genellikle aşağıdaki solüsyonlar kullanılır:

Tablo 40.12

Tuzlu çözeltilerin ve kolloidlerin karşılaştırılması

aktif madde olarak sentetik makromoleküler maddeler (jelatinol, hidroksietil nişasta) içeren ürünler veya fizyolojik solüsyonlar.

Volemiyi korumak için kolloidler (albümin, taze donmuş plazma) kullanılmışsa, kabul edilebilir bir düşük hematokrite ulaşıldığı andan itibaren kan kaybının telafisi mililitre başına mililitreye gider. Kan kaybı olan izotonik kristalloidler (fizyolojik salin, Ringer solüsyonu) durumlarında< 10% ОЦК на 1 мл кровопотери вводится 3–4 мл растворов, с учетом перехода 2 /3 –3 /4 объема введенного кристаллоида в интерстициальное пространство. Отсутствие в электролитных растворах макромолекулярной субстанции, в отличие от коллоидов, приводит к быстрому их выведению через почки, обеспечивая эффект объемной нагрузки только на 30 мин. Не следует забывать, что избыточное введение кристаллоидов вызывает тяжелый интерстициальный отек и может привести к отеку легких и, как следствие, к увеличению летальности. Бессолевые растворы (раствор глюкозы) при терапии острой кровопотери не используются! Данные растворы не приводят к увеличению ОЦК, провоцируют мощное развитие отеков, а глюкозосодержащие растворы способствуют развитию гипергликемии.

Kan kaybındaki en akut sorun hipovolemi olsa da, doğrudan kan fonksiyonlarıyla ilgili sorunlar da vardır: oksijen taşınması, kolloid ozmotik basınç (COP) ve kanın pıhtılaşması. Kan kaybı sonucunda KOD daima azalır. Seviyesi 15 mm Hg'nin altındaysa. Art., o zaman pulmoner ödem geliştirme olasılığı oldukça yüksektir. Sağlıklı bireylerde KOD ile total plazma proteini ve albümin arasında bir korelasyon vardır. 50 g/l'nin altındaki plazma toplam protein seviyeleri veya 25 g/l'nin altındaki albümin seviyeleri kritik kabul edilir.

Hipovoleminin düzeltilmesi için hazırlıklar

Albümin

Serum albümini, plazmanın en önemli bileşenlerinden biridir. Molekül ağırlığı 65.000–67.000 Dalton. Esas olarak karaciğerde 0.2-1 g / kg / gün oranında sentezlenir (sentetik kolloidlerin veya ekzojen albüminin girişinin arka planına karşı sentez hızı azalır). Fizyolojik albüminin yarı ömrü ortalama 20-21 gün ve eksojen albüminin yarı ömrü yaklaşık 12 (6 ila 24) saattir. Ağırlıklı olarak ekstravasküler yatakta bulunur - tüm albüminlerin %60-50'sine kadar, plazma yaklaşık %40'ını içerir (yani vasküler yatağa infüze edildiğinde, uygulanan ilacın sadece yaklaşık %40'ı kalır). Albümin deposu deri, kas dokusu ve organlardır. Vücutta vasküler ve ekstravasküler boşluklar arasında sürekli bir albümin değişimi vardır. Albüminin transkapiller taşınmasının göstergesi, toplam miktarının saatte% 4-5'idir ve aşağıdakiler tarafından belirlenir:

kılcal ve interstisyel albümin konsantrasyonu;

albümine kılcal geçirgenlik;

çözünmüş maddelerin hareket gradyanı;

kılcal duvarın etrafındaki elektrik yükleri.

Normalde tüm plazma albüminin, gün boyunca dokulardan lenfatik sistem yoluyla gelen albümin ile değiştirildiğine inanılmaktadır.

Albümin plazma pıhtılaşma faktörleri içermez (çok miktarda transfüze edildiğinde pıhtılaşma faktörleri seyrelir)

Ve grup antikorları. öncelikle korumaya hizmet eder plazmadaki kolloid ozmotik (onkotik) basınç, onkotik basıncın %80'ini sağlar. Bunun nedeni albüminin nispeten düşük moleküler ağırlığıdır.

Ve moleküllerinin büyük bir kısmı plazmada bulunur. Albümin konsantrasyonunda %50 azalma ile KOİ azalır 60–65%.

Suyu bağlama konusunda belirgin bir yeteneği vardır - 1 gr albümin damar yatağına çekilir 17–19 ml su.

Kalp yetmezliği olan ve dehidrate hastalarda BCC'de keskin bir artış istenmez.

tionlar. Konsantre bir albümin çözeltisinin (% 5'in üzerinde) etkisi altında, ek miktarda kristalloid çözeltilerin eklenmesini gerektiren hücre içi dehidrasyon meydana gelir.

yenidoğanlarda, bebeklerde ve hamile kadınlarda (kan kaybı olanlar dahil) hacim replasmanı;

masif transfüzyon tedavisinden sonra;

akut pulmoner ödem ve periferik ödem eşliğinde nefrotik sendrom;

şiddetli ve/veya kronik hipoalbuminemi;

şiddetli yanıklar

İLE Albümin çözeltilerinin kullanımı için kontrendikasyonlar şunları içerir:

akciğer ödemi;

şiddetli arteriyel hipertansiyon;

kalp yetmezliği;

beyindeki kanamalar;

devam eden iç kanama. Albümin %5, 10 ve %20'lik solüsyon olarak mevcuttur.

Olağan doz, 10 ml/kg %5'lik solüsyon veya 2.5 ml/kg %20'lik solüsyondur. Kılcal geçirgenliğin ihlali durumunda, albüminin çoğu vasküler yatağı terk eder ve interstisyel bölgeye gider.

kristaloid çözümler

Olumlu bir özellik, bu çözümlerin ön numuneler olmadan acil kullanım olasılığıdır.

Akut masif kan kaybının tedavisi için hiperozmolar sodyum klorür çözeltilerinin kullanılması sorunu üzerine araştırmalar devam etmektedir. Çeşitli araştırmacılar, BCC'nin %50'lik bir kaybıyla, küçük miktarlarda (4 ml / kg vücut ağırlığı) %7,2-7,5'lik salin çözeltilerinin, kan dolaşımının dakika hacmini hızlı bir şekilde eski haline getirmek için yeterli olduğunu bulmuşlardır.

dizin		kolloidler
dizin	çözümler	kolloidler
	çözümler

Damar içi dönem	Kısa	Uzun
sirkülasyon

periferik olasılığı
ödem

Akciğer ödemi olasılığı

atılım derecesi

alerjik reaksiyonlar	Eksik

Fiyat

	Bölüm III. yoğun terapi

(MOC), deney hayvanlarında mikrosirkülasyon, kan basıncı ve diürez.

Hipertonik salin solüsyonu enjekte edildi

V interstisyum. Bu, hidrostatik basıncı arttırır, interstisyumun kısmi rehidrasyonunu sağlar ve sıvı ve proteinlerin kan dolaşımına lenfatik dönüşünü arttırır.

Hipertonik çözeltilerin yararlı etki mekanizmalarından biri olan "venöz dönüş"teki artış, yalnızca BCC'deki artışa bağlı olarak kan akışındaki artıştan değil, aynı zamanda venöz kapasitedeki nispi bir azalmadan da kaynaklanmaktadır. sistemik dolaşım damarları

V hiperosmolar çözeltilerin vasküler reseptörler üzerindeki nörorefleks etkilerinin bir sonucu olarak. Yüksek konsantrasyonda sodyum iyonları, vasküler düz kas hücrelerini vazokonstriktör maddelere karşı daha duyarlı hale getirerek zehir-motor mekanizmasının aktivitesini arttırır ve kapasitif damarları kan hacmindeki değişikliklere uyarlar.

Hipertonik solüsyonların da yan etkileri vardır. Bu nedenle, uygulandıktan sonra, durdurulmamış kanama ile 2 fazlı kanamada bir artış olur: 10 dakika sonra ve 45-60 dakika sonra. İlk faz vazodilatasyon ve artan kan basıncı ile ilişkilidir, ikincisi ise fibrinoliz nedeniyledir. Ek olarak, hipertonik çözeltilerin kullanımıyla baz eksikliğinde artış vakaları açıklanmaktadır.

Hipertonik solüsyonların kullanımı ile ilgili çalışmanın olumlu sonuçlarına rağmen, bu tekniğin klinik ortamda daha detaylı çalışılması gerekmektedir ve yaygın kullanımı önerilemez.

Sentetik koloidal solüsyonlar

Yapay plazma yerine geçen solüsyonlardır. Kullanımları ile gelişen hemodilüsyon derecesi uygulanan hacme, infüzyon hızına ve ilacın volemik etkisine bağlıdır. Volemik etki, su bağlama kuvveti ve koloidal partiküllerin damar yatağında kalma süresinden oluşur ve ayrıca enjekte edilen sıvının damar içi ve damar dışı sektörler arasındaki dağılımı ile belirlenir. Suyun bağlanma kuvveti, koloidal parçacıkların konsantrasyonu ile doğru orantılı ve ortalama molekül ağırlığı ile ters orantılıdır, yani; konsantrasyon ne kadar yüksek ve moleküler ağırlık ne kadar düşükse, su bağlama kuvveti o kadar büyük ve volemik etki o kadar büyük olur. Kolloidal plazma yerine geçen solüsyonlar sadece hacmin yerini alarak hemodinamiğin korunmasına izin verir.

Şu anda kolloidal çözeltilerde kullanılan 3 farklı sentetik makromoleküler madde grubu vardır: jelatin, hidroksietil nişastalar, dekstranlar.

Jelatin türevleri. Jelatin üretimi için başlangıç maddesi kollajendir. Kolajen moleküllerinin yıkımı ve zincirlerinin hidrolizinden sonra jelatin türevleri oluşur. Nai-

1. Çocuklarda ve ergenlerde kan sisteminin morfofizyolojik özellikleri

Kan basıncı. Mutlak kan hacmi yaşla birlikte artar: yenidoğanlarda 0,5 litre, yetişkinlerde - 4-6 litre. Vücut ağırlığına göre kan hacmi yaşla birlikte azalır, aksine: yenidoğanlarda - 150 ml / kg vücut ağırlığı, 1 yaşında - 110, 6 yaşında, 12-16 yaşında - 70 ml / kg vücut ağırlık.

Dolaşımdaki kan hacmi (VCC). Yetişkinlerin aksine, çocuklarda kanın neredeyse tamamı dolaşımdadır; BCC kan hacmine yaklaşır. Örneğin 7-12 yaşındaki çocuklarda BHK 70 ml/kg ağırlıktadır.

hematokrit . Yenidoğanlarda oluşan elemanların oranı toplam kan hacminin %57'sidir, 1 ayda - %45, 1-3 yaşta - %35, 5 yaşında - %37, 11 yaşında - %39, 16 yaşında - %42-47.

1 litredeki kırmızı kan hücrelerinin sayısı. kan. yenidoğan 5.8; 1 ayda - 4.7; 1 ila 15 yaş arası - 4.6 ve 16-18 yaş arası yetişkinler için tipik değerlere ulaşır.

Ortalama eritrosit çapı (µm). Yenidoğanlarda - 8.12; 1 ayda - 7.83; 1 yılda - 7.35; 3 yaşında - 7.30; 5 yaşında - 7.30; 10 yaşında - 7.36; 14-17 yaşında - 7.50.

Bir eritrositin ömrü . Yenidoğanlarda yaşamın 10. gününde 12 gün - 36 gün ve yetişkinlerde olduğu gibi bir yıl - 120 gündür.

Eritrositlerin ozmotik stabilitesi . Yenidoğanlarda eritrositlerin minimum direnci yetişkinlerden daha düşüktür (%0,48-0,52 NaCl solüsyonuna karşılık %0,44-0,48); ancak 1 aya kadar yetişkinlerdeki ile aynı hale gelir.

Hemoglobin . Yenidoğanlarda seviyesi 215 g / l, 1 ayda - 145, 1 yılda - 116, 3 yılda - 120, 5 yılda - 127, 7 yılda - 127, 10 yılda - 130, 14 - 17 yaşında - 140-160 gr / l. Fetal hemoglobinin (HbF) yetişkin hemoglobini (HbA) ile yer değiştirmesi 3 yaşında gerçekleşir.

Renk göstergesi . Yenidoğanda 1.2'dir; 1 ayda - 0.85; 1 yılda - 0.80; 3 yılda - 0.85; 5 yılda - 0.95; 10 yaşında - 0.95; 14–17 yaşında - 0,85–1,0.

Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR). Yenidoğanlarda 2,5 mm / s, 1 ayda - 5,0; 1 yaşında ve daha büyük - 7.0-10 mm / s.

Lökositler. Yenidoğanda 1 litre kanda - 30 x 10 9 lökosit, 1 ayda - 12,1 x 10 9, 1 yılda - 10,5 x 10 9, 3-10 yaşında - 8-10 x 10 9, 14'te - 17 yaş - 5-8 x 10 9. Böylece kırmızı kan hücrelerinde kademeli bir azalma olur.

Lökosit formülü. Nötrofil ve lenfosit içeriği ile ilişkili yaşa bağlı özelliklere sahiptir. Yenidoğanlarda, yetişkinlerde olduğu gibi, nötrofiller %68 ve lenfositler %25'tir; doğumdan sonraki 5-6. günde, sözde "ilk geçiş" meydana gelir - daha az nötrofil (% 45'e kadar) ve daha fazla lenfosit (% 40'a kadar) vardır. Bu oran yaklaşık 5-6 yaşına kadar devam eder (“ikinci geçiş”). Örneğin 2-3 ayda nötrofil oranı %25-27 ve lenfosit oranı %60-63'tür. Bu, ilk 5-6 yaşındaki çocuklarda spesifik bağışıklığın yoğunluğunda önemli bir artış olduğunu gösterir. 5-6 yıl sonra, 15 yaşına kadar yavaş yavaş yetişkinlerin oran özelliği geri yüklenir.

T-lenfositler . Yenidoğanlarda, tüm lenfosit türlerinin% 33-56'sını ve yetişkinlerde -% 60-70'ini T-lenfositleri oluşturur. Bu durum 2 yaşından itibaren ortaya çıkar.

İmmünoglobulin üretimi . Zaten rahimde, fetüs sentez yapabilir

Ig M (12 hafta), Ig G (20 hafta), Ig A (28 hafta). Fetüs anneden Ig G alır. Yaşamın ilk yılında, çocuk esas olarak Ig M üretir ve pratik olarak Ig G ve Ig A sentezlemez. Ig A üretme yeteneğinin olmaması, bebeklerin Ig A'ya yüksek duyarlılığını açıklar. bağırsak florası. "Yetişkin" durum düzeyine 4-5 yaşında Ig M, 5-6 yaşında Ig G ve 10-12 yaşında Ig A ulaşır. Genel olarak, yaşamın ilk yılında düşük immünoglobulin içeriği, çocukların çeşitli solunum ve sindirim hastalıklarına karşı yüksek duyarlılığını açıklar. İstisna, yaşamın ilk üç ayıdır - bu süre zarfında bulaşıcı hastalıklara karşı neredeyse tamamen bağışıklık vardır, yani bir tür tepkisizlik ortaya çıkar.

Spesifik olmayan bağışıklığın göstergeleri . Yenidoğanın fagositozu vardır, ancak son aşamadan yoksun olduğu için "düşük kalitelidir". "Yetişkin" fagositoz durumunun seviyesi 5 yıl sonra ulaşır. Yenidoğanın tükürüğünde, lakrimal sıvısında, kanında, lökositlerinde zaten lizozim vardır; ve aktivite seviyesi yetişkinlerinkinden bile daha yüksektir. Yenidoğanda propidin (iltifat aktivatörü) içeriği yetişkinlerden daha düşüktür, ancak 7 günlükken bu değerlere ulaşır. Yeni doğan bebeklerin kanındaki interferon içeriği yetişkinler kadar yüksek olmakla birlikte ilerleyen günlerde düşer; yetişkinlerden daha düşük, içerik 1 yıldan 10-11 yıla kadar gözlenir; 12-18 yaş arası - yetişkinlere özgü değerlere ulaşır. Aktivitesinde yenidoğanlarda kompleman sistemi, yetişkinlerin aktivitesinin% 50'sidir; 1 aya kadar yetişkinlerdeki ile aynı hale gelir. Bu nedenle, genel olarak, çocuklarda hümoral spesifik olmayan bağışıklık, yetişkinlerdeki ile hemen hemen aynıdır.

hemostaz sistemi . Yeni doğanlar da dahil olmak üzere her yaştaki çocuklarda trombosit sayısı yetişkinlerdeki ile aynıdır (1 l'de 200-400 x 109). Kan pıhtılaşma faktörlerinin ve antikoagülanların içeriğindeki belirli farklılıklara rağmen, yenidoğanlar da dahil olmak üzere çocuklarda ortalama pıhtılaşma hızı yetişkinlerdekiyle aynıdır (örneğin, Burker'e göre - 5-5,5 dakika); benzer şekilde - kanama süresi (Duke'a göre 2-4 dakika), plazma yeniden kalsifikasyon süresi, heparine plazma toleransı. İstisnalar, protrombin indeksi ve protrombin zamanıdır - yenidoğanlarda yetişkinlerden daha düşüktür. Trombositlerin yenidoğanlarda kümelenme yeteneği de yetişkinlere göre daha az belirgindir. Bir yıl sonra kandaki pıhtılaşma faktörlerinin ve antikoagülanların içeriği yetişkinlerdeki ile aynıdır.

Kanın fiziksel ve kimyasal özellikleri. Yaşamın ilk günlerinde kanın özgül ağırlığı (1060–1080 g/l) yetişkinlere göre (1050–1060 g/l) daha fazladır, ancak daha sonra bu değerlere ulaşır. Yeni doğmuş bir bebekte kanın viskozitesi, suyun viskozitesinden 10-15 kat, bir yetişkinde ise 5 kat daha yüksektir; 1 aya kadar viskozitede yetişkinlerin seviyesine bir azalma meydana gelir. Yenidoğan, metabolik asidoz varlığı ile karakterize edilir (pH 7.13 - 6.23). Bununla birlikte, 3-5. Günde, pH bir yetişkinin değerlerine ulaşır (pH = 7.35-7.40). Bununla birlikte, çocukluk boyunca tampon bazların sayısı azalır, yani kompanse asidoz oluşur. Yeni doğmuş bir bebekte kan proteinlerinin içeriği 51-56 g / l'ye ulaşır ve bu, 1 yaşında - 65 g / l'de bir yetişkinden (70-80 g / l) önemli ölçüde düşüktür. "yetişkin" durumun seviyesi 3 yaşında (70 g / l) gözlenir. "yetişkin" durumu gibi bireysel fraksiyonların oranı 2-3 yaşından itibaren gözlenir (yenidoğanlarda anneden kendilerine gelen γ-globulinlerin oranı nispeten yüksektir).

Antrenman yükünün kan sistemi üzerindeki etkisi

Eritrosit sedimantasyon reaksiyonu (ESR). Birinci sınıftaki (7-11 yaş) çoğu çocukta, eğitim yükünden hemen sonra ESR hızlanır. ESR'nin hızlanması, esas olarak, ESR'nin başlangıç değerlerinin normal aralıkta (12 mm / saate kadar) dalgalandığı çocuklarda gözlenir. Antrenman yükünden önce ESR artırılan çocuklarda, okul gününün sonunda ESR yavaşlar. Bazı çocuklarda (%28,2) ESR değişmedi. Bu nedenle, eğitim yükünün ESR üzerindeki etkisi büyük ölçüde başlangıç \u200b\u200bdeğerlerine bağlıdır: yüksek bir ESR yavaşlar, yavaş bir hızlanır.

Kan viskozitesi . Antrenman yükünün etkisi altında bağıl kan viskozitesindeki değişikliğin doğası da başlangıç değerlerine bağlıdır. Başlangıç kan viskozitesi düşük olan çocuklarda okul gününün sonunda artış gözlenir (derslerden önce ortalama 3.7 ve derslerden sonra 5.0). Derslerden önce viskozitesi nispeten yüksek olan çocuklarda (ortalama 4.4), derslerden sonra açıkça azaldı (ortalama 3.4). İncelenen çocukların %50'sinde eritrosit sayısındaki azalmayla birlikte kan viskozitesi arttı.

Kan şekeri . Okul günü 8-11 yaş arası çocukların kanındaki glikoz içeriğinde değişiklik olur. Bu durumda, kesme yönünün başlangıç konsantrasyonuna belirli bir bağımlılığı gözlenir. İlk kan şekeri %96 mg olan çocuklarda, derslerden sonra konsantrasyonda bir düşüş oldu (ortalama olarak %79 mg'a kadar). Kanda ilk konsantrasyonu ortalama olarak% 81 mg'a kadar olan çocuklarda, konsantrasyonu% 97 mg'a yükseldi.

kanın pıhtılaşması . 8-11 yaş arası çocukların çoğunda eğitim yükünün etkisi altında kan pıhtılaşması keskin bir şekilde hızlandı. Aynı zamanda, ilk kan pıhtılaşma süresi ile sonraki reaksiyon arasında hiçbir bağlantı yoktu.

Fiziksel aktivitenin kan sistemi üzerindeki etkisi

Beyaz kan . Genel olarak, akyuvarların ergenlerde ve genç erkeklerde kas çalışmasına tepkisi yetişkinlerdeki ile aynı kalıplara sahiptir. Düşük güçte çalışırken (oyun, koşu), 14-17 yaşlarındaki ergenler, miyojenik lökositozun ilk, lenfositik fazına sahiptir. Yüksek güçle çalışırken (döngü) - nötrofilik veya miyojenik lökositozun ikinci aşaması.

Kısa süreli kas aktivitesinden (koşu, yüzme) sonra, hemen hemen tüm beyaz kan hücrelerinin konsantrasyonundaki artış nedeniyle 16-18 yaş arası erkek ve kızlarda lökositoz görülür. Bununla birlikte, lenfositlerin yüzdesinde ve mutlak içeriğinde bir artış baskındır. Erkek ve kızların kanlarının bu yüklere tepkisinde fark yoktu.

Miyojenik lökositozun şiddeti, kas çalışmasının süresine bağlıdır: işin süresi ve gücü arttıkça lökositoz da artar.

Kas aktivitesinden sonra meydana gelen beyaz kan değişikliklerinin doğasında yaşa bağlı farklılıklar yoktu. Genç (16-18 yaş) ve yetişkinlerde (23-27 yaş) beyaz kan tablosunun iyileşme süresi çalışmasında anlamlı bir fark bulunmadı. Bu ve diğerlerinde, yoğun çalışmadan (50 km bisiklet) bir buçuk saat sonra, miyojenik lökositoz belirtileri kaydedildi. Kan tablosunun normalleşmesi, yani orijinal değerlere geri dönüşü işten 24 saat sonra gerçekleşti. Lökositoz ile eş zamanlı olarak artan lökositoz not edilir. Beyaz kan hücrelerinin maksimum parçalanması işten 3 saat sonra gözlendi. Aynı zamanda genç erkeklerde lökositolizin yoğunluğu yetişkinlere göre biraz daha yüksektir.

kırmızı kan . Kısa süreli kas gerginliği ile (koşu, yüzme), 16-18 yaş arası erkek ve kızlarda hemoglobin miktarı biraz değişir. Çoğu durumda eritrosit sayısı biraz artar (maksimum %8-13).

Yoğun bir kas aktivitesi süresinden sonra (50 km bisiklet sürmek), çoğu durumda hemoglobin miktarı da pratik olarak değişmeden kalır. Bu durumda toplam eritrosit sayısı azalır (kanın mm3'ü başına 220.000 ila 1.100.000 arasında değişir). Döngü yarışından bir buçuk saat sonra eritrositoliz süreci yoğunlaşır. 24 saat sonra kırmızı kan hücrelerinin sayısı henüz başlangıç düzeyine ulaşmamıştır. Genç sporcuların kanında belirgin bir şekilde belirgin eritrositoliz, genç eritrosit formlarında - retikülositlerde bir artışa eşlik eder. Retikülositoz kanda 24 saat kalır. işten sonra.

trombositler . Kas aktivitesi, her yaştan insanda miyojenik olarak adlandırılan iyi tanımlanmış bir trombositoza neden olur. Miyojenik trombositozun 2 fazı vardır. Genellikle kısa süreli kas aktivitesi sırasında meydana gelen ilki, trombosit sayısında bir değişiklik olmadan trombosit sayısında bir artış olarak ifade edilir. Bu aşama, yeniden dağıtım mekanizmalarıyla ilişkilidir. Genellikle yoğun ve uzun süreli kas gerginliği ile ortaya çıkan ikincisi, yalnızca trombosit sayısındaki artışla değil, aynı zamanda trombositogramın genç formlara doğru kaymasıyla da ifade edilir. Yaş farklılıkları, 16-18 yaş arası genç erkeklerde aynı yük ile miyojenik trombositozun açıkça ifade edilen ikinci aşamasının gözlenmesi gerçeğinde yatmaktadır. Aynı zamanda, genç erkeklerin %40'ında trombosit kan tablosu işten 24 saat sonra orijinaline dönmez. Yetişkinlerde iyileşme süresi 24 saati geçmez.

Kan viskozitesi . 16-17 yaş arası erkek ve kızlarda bağıl kan viskozitesi, kısa süreli çalışmanın ardından önemli ölçüde değişmez. Uzun süreli ve yoğun kas gerginliğinden sonra kan viskozitesi belirgin şekilde artar. Kan viskozitesindeki değişimin derecesi, kas çalışmasının süresine bağlıdır. Yüksek güç ve süre ile çalışırken, kan viskozitesindeki değişiklikler uzun sürelidir; Orijinal değere geri dönüş, işten 24-40 saat sonra bile her zaman gerçekleşmez.

Kanın pıhtılaşması. Kas aktivitesi sırasında kan pıhtılaşmasındaki koruyucu bir artışın tezahürü, yaşa özgü kendine özgü bir özelliğe sahiptir. Yani aynı işten sonra genç erkeklerde yetişkinlerden daha belirgin trombositoz var. Kan pıhtılaşma süresi 12-14 yaş arası ergenlerde, 16-18 yaş arası genç erkeklerde ve 23-27 yaş arası erişkinlerde eşit derecede kısalır. Ancak ergenlerde ve genç erkeklerde pıhtılaşma hızının eski haline dönme süresi daha uzundur.

2. Hipotalamus-hipofiz sistemi ve endokrin bezlerinin aktivitesinin düzenlenmesindeki rolü

Hipofiz bezi beynin tabanında hipotalamusun altında bulunur. Bezin kütlesi 0,35–0,65 g arasında değişir Hipotalamus, hipofiz bezine ortak bir kan besleme sistemi ile bağlanır. Hipofiz bezinin çalışmasını düzenler ve ikincisi doğrudan veya dolaylı olarak tüm endokrin bezlerinin çalışmasını etkiler. Sonuç olarak, hipotalamus-hipofiz bağı, sinir ve hümoral olmak üzere iki düzenleyici sistemin çalışmasının koordinasyonunu sağlar. Bu iki sistemin çalışması sayesinde, vücudun tüm bölgelerinden gelen bilgiler hipotalamusa girer: dış ve iç alıcılardan gelen sinyaller, hipotalamus yoluyla merkezi sinir sistemine gider ve endokrin organlara iletilir.

Hipofiz bezi üç lobdan oluşur - ön, orta ve arka. Ön hipofiz bezi, diğer endokrin bezlerin çalışmasını düzenleyen ve koordine eden birkaç hormon üretir. İki hormon üreme sistemi üzerinde en güçlü etkiye sahiptir. Biri (oksitosin) cinsel işlevleri artırır, diğeri (prolaktin) kadınlarda meme büyümesini ve süt üretimini destekler, ancak cinsel aktiviteyi baskılar. En iyi bilinen ön hipofiz hormonu somatropindir (STH). Proteinlerin, yağların ve karbonhidratların metabolizması üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir ve vücudun büyümesini uyarır. Çocuklukta aşırı büyüme hormonu (GH) ile kişi 250-260 cm'ye kadar büyür.Bir yetişkinde somatropin normalden fazla üretilirse (hiperfonksiyon), o zaman yüz ve uzuvların kıkırdaklı ve yumuşak dokuları büyür (akromegali) . Hipofonksiyon ile, çocuğun vücudunun oranlarının korunmasına, ikincil cinsel özelliklerin (hipofiz cücesi) az gelişmesine yol açan büyümede keskin bir yavaşlama vardır. Yetişkin cüceler 5-6 yaşındaki çocukların boyunu geçmez. Hipofiz bezinin orta lobu, cilt pigmentlerinin oluşumunu düzenleyen bir hormon üretir. Arka lob hormon üretmez. Burada hormonlar biriktirilir, depolanır ve gerektiğinde hipotalamusun çekirdeklerini sentezleyen kana salınır. Bu hormonların en bilineni, idrar oluşum sürecini düzenleyen vazopressindir. Hiperfonksiyon ile süreç baskılanır ve günde sadece 200-250 ml idrar atılır, ancak ödem oluşur (Parhan sendromu). Hormon eksikliği (hipofonksiyon) ile diürez keskin bir şekilde günde 10-40 litreye çıkar, ancak idrar glikoz içermediğinden hastalığa diyabet insipidus denir.

Hipotalamusun nörosensoriyel hücreleri, afferent uyaranları, hipofiz hormonlarının sentezini ve salınmasını uyaran fizyolojik aktiviteye sahip hümoral faktörlere dönüştürür. Bu süreçleri engelleyen hormonlara inhibitör hormonlar veya statinler denir.

Hipotalamik salıcı hormonlar, bir dizi hormon üreten hipofiz hücrelerinin işlevini etkiler. İkincisi, periferik endokrin bezlerin hormonlarının ve zaten organları veya dokuları etkileyen hormonların sentezini ve salgılanmasını etkiler. Bu etkileşim sisteminin tüm seviyeleri, bir geri bildirim sistemi ile birbirine yakından bağlıdır.

Endokrin bezlerinin işlevinin düzenlenmesinde önemli bir rol, sempatik ve parasempatik sinir liflerinin aracıları tarafından oynanır.

3. Modern bilimsel ve teknolojik devrim koşullarında nüfus ve çevre arasındaki ilişkinin özellikleri. Çocukların sağlık sorunu

Bilimsel ve teknolojik devrim, insanlığın doğal çevreyi dönüştürmesi ve doğal kaynakları kullanması için muazzam fırsatlar yarattı. Ancak insanın doğal ortama yaptığı müdahalelerin yoğunlaşmasıyla birlikte doğaya verdiği zarar ve bazen kişinin kendi sağlığını ve esenliğini tehdit edecek boyuta ulaşması giderek daha belirgin hale gelmektedir.

İnsan ve çevresi arasındaki etkileşim sorunları, felsefiden tekniğe kadar çeşitli bilimsel disiplinlerden birçok uzman tarafından ele alınmaktadır. Her disiplin, bu etkileşimde, çalışma konusu tarafından belirlenen kendi yönünü görür. Ancak, insan ve çevre arasındaki etkileşimin karmaşık doğası gereği, çeşitli bilimlerin bu konuda biriktirdiği bilgileri kullanacak ve bunları temel alarak kendi yaklaşımlarını ve yaklaşımlarını geliştirecek tek bir disiplinin ortaya çıkmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Araştırma Yöntemleri.

Doğal çevredeki küresel değişimler ve doğal çevreyi kirleten birçok yeni fiziksel ve kimyasal faktörün ortaya çıkması ile karakterize edilen yoğun bilimsel ve teknolojik ilerlemenin modern koşullarında, insan ekolojisi böylesine bütünleştirici bir disiplin haline geldi. Amacı, sağlıklı biyogeosenozları sürdürmek ve korumaktır.

Şu anda, insan ekonomik faaliyeti giderek biyosferin ana kirliliği kaynağı haline geliyor. Gaz, sıvı ve katı endüstriyel atıklar artan miktarlarda doğal ortama girmektedir. Toprağa, havaya veya suya karışan atıktaki çeşitli kimyasallar, bir zincirden diğerine ekolojik halkalardan geçerek sonunda insan vücuduna giriyor.

Vücudun kirliliğe tepkisi bireysel özelliklere bağlıdır: yaş, cinsiyet, sağlık durumu. Kural olarak çocuklar, yaşlılar ve hastalar daha savunmasızdır. Doktorlar, alerji, bronşiyal astım, kanserden muzdarip insanların sayısındaki artış ile bölgedeki çevresel durumun bozulması arasında doğrudan bir bağlantı kurdu. Krom, nikel, berilyum, asbest ve birçok pestisit gibi üretim atıklarının kanserojen olduğu, yani kansere neden olduğu güvenilir bir şekilde kanıtlanmıştır. Geçen yüzyılda, çocuklarda kanser neredeyse bilinmiyordu, ancak şimdi giderek daha yaygın hale geliyor. Kirliliğin bir sonucu olarak, daha önce bilinmeyen yeni hastalıklar ortaya çıkar. Sebeplerini kurmak çok zor olabilir.

Biyolojik olarak yüksek aktif kimyasal bileşikler, insan sağlığı üzerinde uzun vadeli bir etkiye neden olabilir: çeşitli organların kronik enflamatuar hastalıkları, sinir sistemindeki değişiklikler, fetüsün intrauterin gelişimi üzerinde bir etki, yeni doğanlarda çeşitli anormalliklere yol açar.

Kimyasal kirleticilerin yanı sıra doğal ortamda bulunan biyolojik kirleticiler de insanlarda çeşitli hastalıklara neden olmaktadır. Bunlar patojenler, virüsler, helmintler, protozoalardır. Atmosferde, suda, toprakta, kişinin kendisi de dahil olmak üzere diğer canlı organizmaların vücudunda olabilirler.

Edebiyat

1. Agadzhanyan N.A., Tell L.Z., Tsirkin V.I., Chesnokova S.A. İnsan fizyolojisi. - M .: Tıbbi kitap, Nizhny Novgorod: NGMA yayınevi, 2003. - 528 s.

2. Melnichenko E.V. yaş fizyolojisi. "Yaş Fizyolojisi" dersinin teorik çalışması için okuyucu. Bölüm 1. Simferopol, 2003

3. Nikiforov R.A., Popova G.N. Biyoloji. İnsan. RIC "Atlas", 1995

4. Bilimsel ve teknolojik devrim, sağlık, sağlık hizmetleri / Ed. A.F. Sergenko, O.A. Aleksandrov. - M.: Tıp, 1984. - 248 s.

5. Fedokovich N.I. İnsan Anatomisi ve Fizyolojisi: Ders Kitabı. Ed. 5. - Rostov n / a: Yayınevi: "Felix", 2004. - 416 s.

Sağlıklı uyku hakkında her şey

Çocuklarda bcc'nin hesaplanması. Hastaya hipovolemi teşhisi kondu: tedavi ve iyileşme. Çocuklarda kardiyojenik şok

venöz basınç

Dolaşımdaki kan miktarı

Şok sınıflandırması

Şok Belirtileri ve Teşhisi

Çocuklarda şok tedavisi

çocuklarda görülür

I. En önemli fizyolojik ve laboratuvar parametrelerinin yaş normları

I. En önemli fizyolojik ve laboratuvar parametrelerinin yaş normları.

Çocuklarda Yaşa Bağlı Solunum Hızları (Özet)

Çocuklarda Yaşa Bağlı Kalp Hızları (Özet)

Çocuklarda akut posthemorajik anemi tedavisi

Tıbbi Uzman Editör

Sosyal ağlarda paylaşın

İnfüzyon-transfüzyon tedavisi taktikleri

Posterior kranial fossa tümörleri

arteriovenöz malformasyonlar

/ Kurek_and_Kulagin

Yenidoğanların dolaşımdaki kan hacmi (CBV)

Ev yapımı salamura neden akşamdan kalma semptomlarına yardımcı olur Tuzlu su akşamdan kalma semptomlarına neden yardımcı olur?

Çamaşır makinesini evde kireç ve küften sirke ile temizleme Çamaşır makinesini temizlemek için sirke

Mine Çiçeği Dikimi ve Bakımı İçin İpuçları

Kalabalığın türleri ve temel özellikleri İnsan kalabalığı nedir?

İtalyan çorbaları Lezzetli İtalyan sebze çorbası pişirmek

Karabuğday diyeti: kilo verme menüsü ve 3 günlük karabuğday diyetinin sonuçları

Pembe somon - fırında pişirilir ve tavada kızartılır

Dikey delme ve kanal açma makineleri - ağaç işleme makineleri Çok milli makinelerin teknik özellikleri

Hamile kadınlar için rulo yemek mümkün mü ve hangisini seçmek en iyisidir: erken aşamalarda Philadelphia peyniri veya sonraki aşamalarda karides ile sıcak rulo yemeye değer mi?

Traktör K744 "Kirovets" - Özellikler