Hipotermi, çekirdek vücut sıcaklığının 35°C'nin altına düşmesi sonucu ortaya çıkan bir vücut durumudur.

Normalde, bir kişinin kranyal boşluğunda, büyük damarların lümeninde, karın ve karın bölgesinde bir sıcaklığı vardır. Göğüs boşluğu sabit bir seviyede tutulur – 36,7–38,2 °C. Bu iç sıcaklığa çekirdek sıcaklığı (veya çekirdek sıcaklığı) denir ve hipotalamus, bunun uygun seviyede tutulmasından sorumludur.

Vücudun “kabuğunun” sıcaklığı (iskelet kasları, deri altı doku, cilt) her zaman merkezi olandan bir derecenin onda biri kadar ve bazen birkaç derece daha aşağıdadır.

Hipotermi dereceleri

Nedenler

Vücut sıcaklığının sabitliği, ısı üretimi dengesi, yani ısı üretimi ve ısı transferi oranı ile korunur. Isı transferi, ısı üretiminin önüne geçmeye başlarsa, hipotermi durumu gelişir.

Hipoterminin ana nedenleri:

• uzun süreli bölgesel veya genel anestezi;
• soğuğa uzun süre maruz kalma, soğuk suya daldırma;
• soğuk solüsyonların, tam kanın veya kan preparatlarının hacimsel infüzyonu.

Hipotermi gelişimi için risk grubu şunları içerir:

• çocuklar;
• yaşlı insanlar;
• alkolün etkisi altındaki kişiler;
• Bilinçsiz veya hareketsiz hastalar (akut bir bozukluk nedeniyle) beyin dolaşımı, hipoglisemi, geniş travma, zehirlenme vb.).

Hipotermi sonucu ortaya çıkan patolojik hipotermiye ek olarak terapötik hipotermi de vardır. Yetersiz kan dolaşımı nedeniyle geri dönüşü olmayan iskemik doku hasarı riskini azaltmak için kullanılır. Terapötik hipotermi endikasyonları şunlardır:

• yenidoğanların şiddetli hipoksisi;
• iskemik inme;
• Merkezin ciddi travmatik yaralanmaları gergin sistem;
• beyin hasarından kaynaklanan nörojenik ateş;
• kalp yetmezliği.

çeşitler

Çekirdek sıcaklığındaki azalma seviyesine bağlı olarak hipotermi birkaç türe ayrılır:

• hafif (35,0–32,2 °C);
• orta (32,1–27 °C);
• şiddetli (27 °C'den az).

Vücut sıcaklığının sabitliği, ısı üretimi dengesi, yani ısı üretimi ve ısı transferi oranı ile korunur. Isı transferi, ısı üretiminin önüne geçmeye başlarsa, hipotermi durumu gelişir.

Klinik pratikte hipotermi orta ve şiddetli olarak ikiye ayrılır. Orta derecede hipotermi ile hasta bağımsız veya pasif olarak ısınma yeteneğini korur. Şiddetli termoregülasyon bozukluğu vakalarında bu yetenek kaybolur.

işaretler

Orta derecede hipotermi belirtileri (vücut sıcaklığı - 35,0 ila 32,0 ° C arası):

• uyuşukluk;
• zaman ve mekanda yönelim bozukluğu;
• ilgisizlik;
• kas titremeleri;
• hızlı nefes alma;
• taşikardi.

Spazmlar gözleniyor kan damarları(vazokonstriksiyon) ve plazma glikoz konsantrasyonlarında artış.

Merkezi sıcaklıktaki daha fazla düşüş, solunum fonksiyonlarının engellenmesine yol açar ve kardiyovasküler sistemler, nöromüsküler iletimde bozulma, zihinsel aktivitede azalma ve metabolik süreçlerin yavaşlaması.

Merkezi vücut ısısı 27 °C veya altına düştüğünde gelişir. koma klinik olarak aşağıdaki semptomlarla kendini gösterir:

• tendon reflekslerinin eksikliği;
• ışığa karşı gözbebeği reaksiyonunun olmaması;
• hipovolemiyi artıran antidiüretik hormonun salgılanmasındaki azalmaya bağlı olarak atılan idrar miktarında artış (poliüri, soğuk diürez);
• kas titremelerinin durması;
• bir düşüş tansiyon;
• solunum hareketlerinin sıklığını dakikada 8-10'a düşürmek;
• şiddetli bradikardi;
• atriyal fibrilasyon.

Teşhis

Hipotermiyi teşhis etmenin ana yöntemi çekirdek vücut sıcaklığının belirlenmesidir. Bu durumda koltuk altı (koltuk altı) bölgedeki sıcaklık okumalarına güvenemezsiniz çünkü normal koşullarda bile merkezi ve koltuk altı sıcaklıkları arasındaki fark 1-2 derecedir. Hipotermide bu daha da fazladır.

Normalde insanlarda kraniyal boşlukta, büyük damarların lümeninde, karın ve göğüs organlarındaki sıcaklık 36,7-38,2 °C arasında sabit bir seviyede tutulur.

Çekirdek sıcaklığı, özel elektronik termometreler kullanılarak dış işitsel kanal, yemek borusu, nazofaringeal bölge, mesane veya rektumda ölçülür.

Genel durumu, mevcut metabolik bozuklukları ve hayati organların fonksiyonlarını değerlendirmek için bir laboratuvar muayenesi yapılır:

• genel kan analizi;
• üre, kreatinin, glikoz, laktat tayini ile biyokimyasal kan testi;
• koagülogram;
• asit-baz dengesi ve elektrolit seviyeleri (klorürler, magnezyum, potasyum, sodyum) için kan testi;
• genel idrar analizi.

Hastanın durumunun izlenmesi gereklidir (EKG izleme, nabız oksimetresi, kan basıncı ölçümü, vücut ısısı, saatlik diürez ölçümü).

İç organlarda hasar veya kemik kırılmasından şüpheleniliyorsa, vücudun ilgili kısmının röntgen veya bilgisayarlı tomografi taraması yapılması endikedir.

Tedavi

Orta dereceli hipotermi ile hasta (bilinci açıksa) kuru, sıcak bir odaya yerleştirilir ve ısıtılır, başına sıcak bir battaniye örtülür ve sıcak bir içecek verilir. Bu yeterli olabilir.

Şiddetli hipotermi durumunda, bir takım noktaları dikkate alarak hastayı aktif olarak ısıtmak da gereklidir. Mağduru örneğin banyoya koyarak tüm kişiyi ısıtmaya çalışmamalı. sıcak su Bu, periferik kan damarlarının genişlemesine ve ana damarlara ve iç organlara büyük bir soğuk kan akışına yol açacaktır. Sonuç olarak, kan basıncında keskin bir düşüş ve kalp atış hızında bir azalma meydana gelecek ve bu da kritik sonuçlara yol açabilecektir.

Hipotermiden kaynaklanan patolojik hipotermiye ek olarak terapötik hipotermi de vardır. Yetersiz dolaşım nedeniyle geri dönüşü olmayan iskemik doku hasarı riskini azaltmak için kullanılır.

Hastanın en etkili ve güvenli iç ısıtması aşağıdaki yöntemlerden biridir:

• bir endotrakeal tüp veya maske yoluyla nemlendirilmiş ve 45 ° C'ye ısıtılan oksijenin solunması;
• ılık (40–42 °C) kristalloid solüsyonun intravenöz infüzyonu;
• midenin, bağırsakların veya mesanenin ılık solüsyonlarla yıkanması (yıkanması);
• lavaj göğüs iki torakostomi tüpü kullanarak (çoğu etkili yöntem en şiddetli hipotermi vakalarında bile ısınma);
• lavaj karın boşluğu sıcak diyalizat (şiddetli hipotermisi olan, şiddetli elektrolit dengesizliği, zehirlenme veya iskelet kaslarının akut nekrozunun eşlik ettiği hastalarda endikedir).

Aktif dahili yeniden ısıtma, çekirdek sıcaklığı 34°C'ye ulaştığında durdurulmalıdır. Bu, daha sonra hipertermik bir durumun gelişmesini önleyecektir. Aktif yeniden ısıtma yapılırken, yüksek kardiyak aritmi riski (ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon) olduğundan EKG kontrolü gereklidir.

Önleme

Hipoterminin önlenmesi, hipotermiyi önlemeye yönelik önlemleri içerir:

• açık havada çalışan insanlar için kış mevsiminde doğru çalışma ve dinlenme şeklinin organizasyonu;
• hava koşullarına uygun sıcak tutan giysilerin ve kuru ayakkabıların kullanılması;
• kış sporları müsabakalarına, tatbikatlara ve askeri operasyonlara katılanların durumu üzerinde tıbbi kontrol;
• donma sırasında halka açık ısıtma noktalarının organizasyonu;
• soğuğa girmeden önce alkol almaktan kaçınmak;
• Değişen iklim koşullarına uyumu artıran sertleştirme prosedürleri.

Sonuçlar ve komplikasyonlar

Hipotermi hayatı tehdit eden bir durumdur ve sonuçları şunlar olabilir:

• Kalp aritmisi;
• beyin ödemi;
• akciğer ödemi;
• hipovolemik şok;
• akut böbrek ve karaciğer yetmezliği;
• akciğer iltihaplanması;
• balgam;
• piyelonefrit;
• orta kulak iltihabı;
• bademcik iltihabı;
• artrit;
• osteomiyelit;
• sepsis.

37. Vasyuk Yu.A., Yushchuk E.N. ve ark. Variabel "nost" serdechnogo ritma v otsenke kliniko-funktsional "nogo sostoyaniya i prognoza pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Rasyonel"naya farma-koterapiya v kardiyologii. 2006; 2:61-6. (Rusça)

38. Stepura O.B., Talaeva F.E. ve ark. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda kalp hızı değişkenliği. Rossiyskiy nefrolojikheskiy zhurnal. 2001; 2: 24-31. (Rusça)

39. Statsenko M.E., Sporova O.E. ve ark. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda kalp hızı değişkenliği, kalp, böbrek durumu ve yaşam kalitesinin morfolojik ve fonksiyonel parametrelerinin yaşa bağlı özellikleri. Serdechnaya nedostatochnost". 2001; 3: 127-130. (Rusça)

40. Alieva A.M., Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda kalp hızı değişkenliği. (literatür incelemesi). Arkhiv vnu-trenney meditasyonu. 2013; 6:47-52. (Rusça)

41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Kronik kalp yetmezliğinde kalp hızı değişkenliği ve mortaliteye ilişkin prospektif çalışma. Dolaşım. 1998; 98: 1510-6.

42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Dış nomik düzenlemenin transfer fonksiyonu analizi II. Solunum sinüs aritmisi. Am. J. Physiol. 1989; 256(1): 153-61.

Alındı ​​04/09/14 Alındı ​​04/09/14

TERAPÖTİK HİPOTERMİ: OLASILIKLAR VE BEKLENTİLER

Grigoriev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2

1FGBU "Karmaşık Sorunlar Araştırma Enstitüsü" kardiyovasküler hastalıklar» SB RAM'LER; 2MBUZ "Kemerovo Kardiyoloji Dispanseri", 650002 Kemerovo

Hipotermi, organların, özellikle de beynin korunmasında önde gelen yerlerden birini işgal eder. Koruyucu etkilerin uygulanmasına yönelik mekanizmalar (metabolizmanın modülasyonu, kan-beyin bariyerindeki hasarın önlenmesi, lokal inflamatuar yanıtın modülasyonu, nitrik oksit sentezinin normalleştirilmesi, apoptozun bloke edilmesi) ve hipotermi teknolojileri açıklanmaktadır. En büyük ilerleme, ana klinik alanlarda etkinlik ve güvenlik açısından sağlanmıştır.

Anahtar sözcükler: terapötik hipotermi; mekanizmalar; klinik uygulama.

TERAPÖTİK HİPOTERMİ: POTANSİYEL VE ​​BEKLENTİLER Grigor"ev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2

"Kardiyovasküler Hastalıkların Karmaşık Sorunları Araştırma Enstitüsü, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Sibirya Bölümü; 2Kemerovo Kardiyoloji Dispanseri, Kemerovo, Rusya

Hipotermi başta beyin olmak üzere çeşitli organların korunması için en güçlü araçtır. İnceleme, koruyucu etki mekanizmalarına (metabolizmanın ve lokal inflamatuar reaksiyonun modülasyonu, kan-beyin bariyeri bozukluklarının önlenmesi, nitrik oksit sentezinin normalleştirilmesi) ve terapötik hipotermi teknolojisine odaklanmıştır. Bu teknolojinin en etkili ve güvenli uygulamasının sağlandığı ana klinik durumlar anlatılmaktadır.

Anahtar sözcükler: terapötik hipotermi; mekanizmalar; klinik uygulama.

Geçtiğimiz on yılda, organları hipoksiden korumanın en umut verici yöntemi olan hipotermi, laboratuvar eşiğini aştı ve aktif olarak uygulanmaya başlandı. klinik uygulama. Tarihsel olarak, bu koruma yöntemi hem yabancı (A. Labori) hem de yerli (E.N. Meshalkin, E.E. Litasova, A.I. Arutyunov) yazarlar tarafından önerilen ilk yöntemlerden biriydi. Birçok literatür kaynağı, kalp durması, yenidoğanların hipoksik iskemik ensefalopatisi, akut serebrovasküler kaza (ACVA), beyin hasarı ve beyin hasarına bağlı post-hipoksik ensefalopatide beyni korumada bu yöntemin etkinliğini vurgulamaktadır. omurilik. Terapötik hipoterminin (TH) kesin etki mekanizmaları hala belirsizliğini koruyor. TH'nin etkisinin, nöron ölümüne yol açan metabolik, moleküler ve hücresel hasar zincirlerinin kesintiye uğraması/modülasyonu ile ilişkili olması muhtemeldir.

İncelemenin amacı TH'nin koruyucu etkisinin ana mekanizmalarını özetlemek ve yöntemin klinik kullanım alanını belirlemektir.

Terapötik hipoterminin koruyucu etkisinin mekanizmaları

Beyin oksijen tüketimini azaltır, metabolizmayı korur ve laktik asit birikimini azaltır. TH'nin nöroprotektif etkisinin en önemli mekanizması, merkezi sinir sistemindeki hasar sırasında metabolik ihtiyaçların azaltılması veya geciktirilmesidir. Geleneksel olarak beyindeki oksijen tüketimindeki (CMO2) azalmanın her derece için %5 olduğuna inanılmaktadır. 2008 yılında ağır travmatik beyin hasarı (TBH) olan hastalarda hafif TH kullanımının derece başına enerji gereksiniminde %5,9 oranında azalmaya yol açtığı rapor edilmiştir. Vücut sıcaklığı ile bazal metabolizma arasında doğrudan güçlü bir korelasyon da kaydedildi. TG, ATP rezervleri ve iyonlar ve nörotransmiterler için normal transmembran gradyanlarının korunması süreci üzerinde faydalı bir etkiye sahip olan enerji gereksinimlerini azaltır. TG, beynin oksijen ve glikoz tüketimini sınırlayarak riskte azalmaya neden olur enerji eksikliği,

bu sadece tedavi edici değil, aynı zamanda önleyici bir etki de sağlar.

Normal koşullar altında serebral kan akışı dakikada 100 g doku başına 50 ml'dir. TG, normotermik hayvanlarda bunu dakikada 100 g doku başına 48 ml'den, 33 ve 39 ° C sıcaklıklarda sırasıyla 100 g doku başına dakikada 21 ve 11 ml'ye düşürür. Bu rakamlar pozitron emisyon tomografi parametreleriyle doğrulanabilir.

Beyin hasarından sonra çeşitli nedenlerle yetersiz oksijen taşınmasına bağlı olarak anaerobik laktat artar. TG, enerji rezervlerini koruyarak, asidoz gelişmesiyle birlikte laktat birikiminin tutarlı olmasını önler. Ayrıca hafif TG, laktat birikim oranını azaltır. Beyin omurilik sıvısı ve beyin mikrodiyalizatı. Her ne kadar hipotermi, uzun süreli iskemi sırasında laktat birikimini ve ATP tüketimini azaltamasa da, kısa süreli iskemi varlığında TG, makroenerjetik fosfat tüketim hızıyla ilişkili olarak daha etkilidir.

Orta derecede TG'nin SMN02 üzerindeki etkisinin mekanizması hala açık değildir. Son çalışmalar, TG ile kombinasyon halinde anestezinin metabolizmayı güvenli bir şekilde azalttığını, ancak bu azalmanın mekanizmalarının farklılık gösterdiğini göstermektedir. Metabolik ihtiyaçları azaltarak beynin elektrofizyolojik aktivitesinde azalmaya neden olan anestezikler normal metabolik yolları kesemez; bu nedenle hipoksi sırasında tam teşekküllü beyin korumasına neden olamazlar. Başka bir çalışmada, kafa içi basıncı (ICP) artan ve merkezi nabız basıncında eş zamanlı bir azalma olan hastalarda orta derecede TG'nin SMN02 ve beyin fonksiyonu üzerindeki etkisi incelendi. Çalışma, ılımlı TG'nin beynin enerji talebini azaltarak oksijen dengesini iyileştirdiğini buldu.

Kan-beyin bariyerindeki hasarın önlenmesi ve beyin ödeminin düzeltilmesi. Bir yaralanma periyodundan sonra serebral ödem oluşumu, sıkı bağlantı proteinleri, taşıma proteinleri dahil olmak üzere kan-beyin bariyerinin (BBB) ​​fonksiyonel ve morfolojik bütünlüğünün artan geçirgenliği ve bozulmasının bir sonucudur. bodrum zarı, endotel hücreleri, astrositler, perisitler ve nöronlar. Serebral iskemi, travmatik beyin hasarı (TBI) ve intrakraniyal kanama modelleri, TG'nin KBB'yi orta ila derin derecede koruduğunu ve beyin ödemi gelişimini önlediğini göstermiştir. Bu, TBI'da orta düzeyde TG'nin yüksek ICP üzerindeki etkinliğini açıklayabilir.

TH, matris metaloproteinazlar (MMP'ler) gibi hücre dışı matrisin bozulmasından sorumlu olan proteazların aktivasyonunu önler,

matriks bozulmasına katılım nedeniyle BBB'nin tahrip olmasına neden olabilir. Orta düzeyde TG, BBB'nin hasar görmesini önler, MMP ifadesini azaltır ve MMP aktivitesini baskılar. TG ayrıca beynin su dengesini stabilize ederek beyin ödemi gelişimini de önler. Aquaporinler, hücre duvarı zarı boyunca hareketi kontrol eden bir su kanalı proteinleri ailesidir. Orta düzeyde TG, aquaporin 4'ün aşırı ekspresyonunu önemli ölçüde azaltır ve BBB'yi korur, böylece beyin ödeminin ciddiyetini azaltır.

İnflamatuar mediatörlerin etkileri. Enflamasyon vücudun savunma kompleksinin ayrılmaz bir parçasıdır. Enflamasyon sırasında gözlenen otoagresyon, organ ve sistemlere verilen hasarın bir bileşeni olabilir. Beyin hasarından sonra, bir dizi pro- ve anti-inflamatuar sitokinlerin aktivasyonu gözlenir. En önemli pro-inflamatuar sitokinler interlökin 1b, tümör nekroz faktörü a (TNFa), interlökin 6'dır. Dengeleyici anti-inflamatuar sitokinler, dönüştürücü büyüme faktörü b ve interlökin 10'dur, ancak pro- ve anti-inflamatuar sitokinlerin varlığıyla ilişkilidir. ve bunların beyin üzerindeki zararlı etkileri imkansızdır ve çok yönlü etki gösteren sitokinler yıkıcı (ya da koruyucu) özelliklere sahip olabilir.

Örneğin striatumda eksprese edilen TNF-α nörodejenerasyon etkilerine neden oluyor ancak benzer ekspresyonun hipokampusta gerçekleşmesi durumunda koruyucu etki ortaya çıkıyor. İnflamasyonun erken evresinde sitokinlerin agresif etkisinin olduğu, inflamasyonun geç evresinde ise onarıcı etkisinin olduğu varsayımı vardır. Çözünür TNF-a'nın (reseptör 2'ye bağlanan) nörokoruma için bir sinyal molekülü olduğu da ileri sürülmüştür. TNF-a'nın koruyucu etkisinin, nöroglia aktivitesine, TNF-a reseptörlerinin ekspresyonunun süresine ve ciddiyetine ve beynin belirli bir bölgesinin metabolik koşullarına bağlı olarak gerçekleşebileceğine inanılmaktadır.

TG koşulları altında pro- ve anti-inflamatuar aracılar farklı aktiviteler sergiler. TG'nin proinflamatuar mı yoksa antiinflamatuar bir olay mı olduğu belirsizdir. İnsan periferik mononükleer hücreleri üzerinde yapılan in vitro bir çalışma, TH'nin lökositler tarafından üretilen sitokinlerin dengesinde proinflamatuar tarafa doğru bir kaymaya neden olduğunu gösterdi. Bu, aşırı bir inflamasyon durumunun, bozulmuş konak tepkisinin ve artan enfeksiyon komplikasyon olasılığının olacağını düşündürmektedir. Hayvan deneylerinin sonuçları, ılımlı TG'nin inflamatuar yanıtı azalttığını ve anti-inflamatuar aktiviteyi arttırdığını göstermektedir. Orta düzeyde TG, deneysel endotoksemide mortaliteyi daha da azaltır, ancak klinik çalışmalar bu tür bir kanıt sağlamamıştır.

Aktive edilmiş hücreler ve bunların ürünleri ikincil hasar üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir

İnflamatuar zincirin bazı molekülleri onarım sürecine dahil olduğundan beynin işleyişi.

Eksitotoksik nörotransmitterlerin inhibisyonu. Hipoterminin pozitif nöroprotektif etkisinin bu mekanizması, öncelikle ikincil beyin hasarıyla ilişkili olarak oldukça iyi bilinmektedir. En büyük odak noktası 2 nörotransmitterdir; uyarıcı amino asitler (BAA) ve nitrik oksit (NO).

Uyarıcı amino asitler. Glutamin ve aspartat dahil BAK miktarı iskemi, hipoksi, travma ve zehirlenme sonrasında önemli ölçüde artar. İlgili reseptörlerin aktivasyonu, birincil felçten sonra ikincil hasarın gelişmesinde en önemli faktördür. VAK konsantrasyonu nöronal hasarın derecesi ile ilişkilidir.

TG tarafından glutamatın birikmesinin veya salınmasının önlenmesi, soğutmanın ATP seviyelerini bazal seviyelerde tutan metabolizma üzerindeki etkisiyle açıklanabilir. İyon gradyanını korumak için ATP gereklidir ve eğer bozulursa kalsiyum iyonlarının hücreye girişini aktive eder, bu da hücre dışındaki glutamin konsantrasyonunun artmasına neden olur. Glutaminerjik reseptörler (AMPA ve NMDA), kalsiyum iyonlarının AMPA kanalları yoluyla girişini sınırlayarak eksitotoksisitenin etkilerini önleyebilen TH tarafından da modüle edilebilir. AMPA reseptörünün bir alt birimi olarak Glutamat reseptörü 2, hipoterminin olası bir uygulama noktasıdır ve kalsiyum iyonlarının akışını sınırlayabilir; bu reseptörün kapatılması aşırı kalsiyum iyonu akışına yol açabilir.

Serebral iskemi sırasında glutamin seviyesindeki artışın sadece aşırı salınımından değil, aynı zamanda membrandan bozulmuş glutamin geri alımından da kaynaklandığı kanısındayız. TG, glutamin geri alım oranını artırabilir.

Beyin hasarından sonra VAC ve inhibitör amino asitler arasında dengenin korunması gerekir. Orta derecede hipotermi, VAC ve gliserol salınımını azaltarak, inhibitör γ-aminobütirik asit konsantrasyonunu artırarak beyin dokusundaki hasarın derecesini etkili bir şekilde azaltır. İnhibitör amino asitler VAC antagonistleridir ve TG dengeyi yeniden sağlar.

Çalışmalar, TG'nin VAK üzerinde en büyük etkiye sahip olduğu alanların penumbra ve sağlam doku olduğunu göstermektedir. Hasar görmüş beyin dokusunun çekirdeği ile ilgili böyle bir veri yoktur. Bu nedenle felç durumunda, sağlam beyin ve kısmi gölgenin maksimum alanını korumak için acil soğutma gereklidir.

Nitrik oksit. Oksidatif stres, oksidanlar ve antioksidanlar arasındaki fizyolojik denge bozulduğunda vücut hücrelerine zarar verir. Beyin hasarındaki anahtar radikal, beyin tarafından üretilen süperoksit anyonudur.

ksantin oksidaz ve NADH oksidazın katılımıyla. L-arginin, üç tip NO sentezinin (NOS) katılımıyla NO'ya dönüştürülür: nöronal, endotelyal ve uyarılabilir (n, e, i). Bu NOS'ların düzeyi serebral iskemi sırasında artar.

Orta TG koşullarında NO ve NOS düzeylerinin düzeltilmesi nöronların korunmasında en önemli mekanizmadır. Koruyucu etkiler serebral iskemi, intrakranyal kanama ve TBI'nın deneysel modellerinde test edildi. NO, sentaz aktivitesinde bir artış olduğunda, hasardan hemen sonra nöronlarda birikir. Orta düzeyde TG, NO seviyelerini azaltabilir, NOS aktivitesini baskılayabilir ve böylece nöronları koruyabilir. Bu tür bir aktivite, iç şah damarındaki NO seviyelerinin azalması gerçeğiyle kanıtlanmıştır. TG'nin NO seviyeleri üzerindeki etkilerine ilişkin çalışmalar çelişkilidir: TG'nin periferik kan monositleri lipopolisakkarit ile uyarıldığında NO üretimini etkilemediğine dair kanıtlar vardır.

İÇİNDE son yıllar bilim adamları TG'nin NOS tipleri üzerindeki etkisini aktif olarak karşılaştırmaya başladılar. TG, iskemi sırasında iNOS düzeyini aktif olarak etkilerken iskemi sonrasında nNOS ekspresyonunu etkiler. Orta düzeydeki TG'nin nNOS'un ifadesini değiştirmediği, ancak aktivitesini önemli ölçüde azalttığı kanısındayız.

Orta derecede TG, kortikal penumbrada NOS ekspresyonunu inhibe ederek, VAC üzerindeki etkiye benzer şekilde NO ve metabolitlerin içeriğini azaltabilir. Aradaki fark, beyin hasarı için kullanılan TG'nin aynı zamanda hasarın esasını da etkileyebilmesidir. TH'nin iNOS üzerindeki etkisinin zamana bağlı olduğuna inanılmaktadır; gecikmiş TH'nin de terapötik bir etki sağladığı; yalnızca uygulama noktalarının (çekirdek ve penumbra) farklı olacağı düşünülmektedir.

Nörotransmitter kompleksi arasındaki ilişkiler oldukça karmaşıktır. Artan seviye NO yalnızca aracı aktivasyon kademesinin bir parçası olabilir. Korteksteki glutamat seviyesindeki bir artış, hücre dışı NO ve metabolitlerinde (nitritler ve nitratlar) artışa yol açabilir; hipotermi bu süreci engelleyebilir. İNOS'un inhibisyonu, nükleer faktör kappaB'nin NF-kB tarafından inhibisyonunun bir parçası olabilir. Serebral iskemiye bağlı olarak nükleer faktörün aktivasyonu, serebral inflamasyonun patogenezinde yer alan birçok inflamatuar genin ekspresyonuna yol açar. Orta dereceli hipotermi, NF-κB kinaz inhibitörünü (IKK) etkisiz hale getirerek nükleer faktör translokasyonunu ve DNA bağlanmasını önler. IKK, nükleer faktör inhibitörünü fosforile etmek ve parçalamak için mevcuttur; bu nedenle NF-κB'nin çekirdeğe girmesinin önlenmesi, bu da iNOS ve TNF-a genlerinin ekspresyonunun artmasına neden olabilir. Serebral iskemi, aynı zamanda TH'nin hedefi olan nNOS aktivitesinde rol oynayan kalsiyum-kalmodulin bağımlı kinaz II'nin aktivasyonunu indükler.

Kalsiyum iyonlarının nöronlar üzerindeki akışını ve toksik etkisini azaltmak. Kalsiyum oynar

başrolde normal fizyoloji membranlar ve hücrelerin yanı sıra hücresel hasarın patofizyolojisinde. Hücreye giren aşırı kalsiyum, hücre hasarı sürecini başlatabilir. Hayvanlar ve insanlar üzerinde yapılan deneylerde, çeşitli zarar verici faktörlerin etkisinden sonra hücrelere aşırı kalsiyum yüklenmesinin oldukça hızlı gerçekleştiği ve bunun da kalsiyumun hücre mitokondrisinden yeniden dağıtılmasından kaynaklandığı gerçeği doğrulanmaktadır. Epilepsinin patogenezinde aşırı kalsiyum yükü rol oynar. Orta düzeyde TG, kalsiyum aşırı yükünü sınırlayabilir, kalsiyum ATPaz'ın çalışmasını kapatabilir ve mitokondrideki enerjiyi koruyabilir, böylece mitokondri içinde kalsiyumun korunmasına ilişkin mitokondriyal fonksiyonu stabilize edebilir. Son yıllarda yapılan in vitro deneyler bu bulguları doğruladı.

Kalpain (kalsiyum proteaz), in vitro kalsiyum iyonları tarafından aktive edilen, kalsiyuma bağımlı bir proteazdır. Kalpainin ana “uygulama noktaları” hücre iskeleti proteinleri, protein kinazlar ve hormonal reseptörlerdir. Beyin hasarından sonra TH, kalpain II aktivitesini inhibe ederek kalpain aktivitesini "kapatabilir" ve böylece hücre iskeleti bozunma aktivitesini azaltabilir.

Hücre apoptozuna etkisi. TG hücre apoptoz süreçlerini etkileyebilir. Kaspaza bağımlı ve kaspazdan bağımsız apoptotik yolda da benzer aktivite gözlemlenebilir.

Orta derecede hipotermi, Bcl-2 ailesi proteinlerinin ekspresyonunu değiştirerek, sitokrom C salınımını azaltarak ve kaspaz aktivitesini azaltarak apoptozun içsel yolu ile etkileşime girebilir. Küresel iskemi modelinde TG, BAX gibi proapoptotik Bcl-2 ailesinin proteinlerinde bir azalmaya yol açar ve anti-apoptotik süreçlerin aktivitesini "kapatır".

Dışsal apoptotik yol da TG tarafından etkisiz hale getirilebilir. Bu durumda çoğunlukla FAS ve FASL protein aileleri söz konusudur. Bu proteinlerin her ikisi de TG'nin etkisi altında ekspresyonlarının azalmasıyla inhibe edilir.

TH'nin antiapoptotik aktivitesine NF-kB üzerindeki bir etki aracılık edebilir. Normal durumda, nükleer faktör sitoplazmada bulunur ve bir takım inhibitör sitoplazmik proteinlerle ilişkilidir. Etkinleştirilebilmesi için-

Bununla birlikte, IKK'nın nükleer faktörü serbest bırakmak ve ikincisinin hücre çekirdeğine girmesine ve gen ekspresyonunu indüklemesine izin vermek için bu inhibitörleri fosforile etmesi gerekir. Nükleer faktörün bu tür aktivasyonunun inhibisyonu, apoptotik genlerin ekspresyon sürecini etkisiz hale getirebilir. Bu süreç TG tarafından durdurulabilir.

Elektron mikroskobu, iskemi/reperfüzyon, kromatin yoğunlaşması, sınırlama, çekirdeğin görünümündeki değişiklikler, hücre boyutunda azalma, sitoplazma konsantrasyonu ve apoptoz morfolojisinin diğer doğrulamasından sonra serebral korteksteki nöronlarda önemli morfolojik değişiklikleri kanıtlamayı mümkün kıldı. .

Terapötik hipotermi teknolojileri. TG'nin uygulanmasına yönelik cihazlar 3'e ayrılabilir büyük gruplar: geleneksel soğutma yöntemleri (ve dolayısıyla ısıtma veya gerekirse sıcaklık dengesini koruma), soğutma için invazif olmayan sistemler ve invazif (intravasküler) sistemler.

Geleneksel soğutma yöntemi. Bu soğutma yöntemi, soğuk salin veya buz kullanarak hipotermi elde etmek için en kolay seçenektir; bu, solüsyonların intravenöz veya intragastrik uygulanmasıyla veya insan vücudunun veya vücudun belirli bölgelerinin buzla kaplanmasıyla (büyük damarların projeksiyonu) yapılabilir. , KAFA). Bu yöntemin nispeten güvenli olduğuna inanılmaktadır, ancak kullanımı en çok aşamada uygulanabilir. hastane öncesi bakım veya uzman olmayan bir klinikte. Yazarlar, bu yöntemin TG'yi tetiklemede etkili olduğunu ancak sıcaklığın ve ısınmanın belirli bir düzeyde tutulması durumunda geleneksel yöntemin kontrol edilemez ve öngörülemez olması nedeniyle eleştirildiğini ve bunun da bu tip TG'nin tamamlayıcı doğasını açıkladığını belirtmektedir. En büyük avantajları bu hipotermi yönteminin mutlak kullanılabilirliği ve düşük maliyetidir.

Vücut yüzeyi soğutma yöntemleri. Vücut yüzeyini soğutmaya yönelik invaziv olmayan cihazlar, invazif cihazlardan farklıdır. Bu tür cihazlar arasındaki temel fark, gerekli sıcaklığa ulaşma hızı, tam "dozaj"dır.

TG'nin teknik uygulaması (alıntılayan: Storm S., 2012)

Üretici Cihaz Hipotermi Başarı Oranı Soğutma Başarı Oranı, "R/h Geri Besleme Olanağı" yeniden kullanma cihazlar (soğutma elemanları)

Philips (Hollanda) InnerCool RTx Kateter 4-5 Evet Hayır

Zoll (ABD) Thermogard XP Kateter 2-3 Evet Hayır

CR Bard (ABD) ArcticSun 5000 Yüzey yapışkan pedleri 1,2-2 Evet Hayır

CSZ (ABD) Blanketrol III Battaniyeler 1.5 Evet Evet

EMCOOLS (Avusturya) FLEX.PAD Yüzey yapışkan pedleri 3,5 Hayır Hayır

MTRE (ABD) CritiCool Battaniyeler 1,5 Evet Hayır

hastanın sıcaklığının korunması ve ısıtılması. Malzemenin yapışma etkisine rağmen ciddi bir cilt lezyonu tanımlanmamıştır. Arktik Güneş sistemi daha büyük potansiyel bakım ve norm-termi olasılığı nedeniyle diğer cihazlarla karşılaştırıldığında.

Endovasküler cihazlar. Bu tür cihazlar, zorunlu geri bildirimle bilgisayarla kontrol edilir; sıcaklık değişimi, suyun kapalı bir sistem üzerinden devridaim ile sirkülasyonu nedeniyle gerçekleştirilir. Bu tür cihazların kullanılmasının temel avantajı, harici cihazlar kullanılırken soğutma/ısıtma işlemi sırasında her zaman oluşan çevre-çekirdek zaman gradyanını ortadan kaldırma olasılığıdır. Böyle bir durumda, damar yatağının lümenine veya damar yatağına yerleştirilen doğrudan sensörlerin kullanılmasıyla elde edilen çok dikkatli bir sıcaklık kontrolü gerekir. mesane. Bu özelliklerin birleşimi, en uygun ısıtma işleminin gerçekleştirilmesine ve aşırı soğumanın önlenmesine olanak tanır. Bu teknik için prosedürün maksimum süresi net değildir, ancak harici cihazlar kullanıldığında olabileceğinden açıkça daha azdır.

Klinik testler ve kanıt toplama

Kalp yetmezliği. Hem deneysel modellerde hem de klinik çalışmalar Spontan dolaşımın yeniden başlamasından sonra beynin işlevsel bütünlüğünü yeniden sağlamada TH'nin faydaları kanıtlanmıştır. Bugüne kadar TG, kalp durması sonrası komadaki hastaların tedavisi ve etkili resüsisitasyon önlemlerine ilişkin bir dizi ulusal ve uluslararası kılavuzda yer almaktadır. Benzer klinik durumlarda TH'nin etkinliğine dair temel kanıt, yazarların hastalarını 12-24 saatlik bir süre boyunca 32-34°C'ye soğuttuğu 2002 yılında yayımlandı. Çalışma, hastane öncesi kalp durması, birincil ventriküler fibrilasyon ve kalp durmasının bilinen bir "kardiyak" nedeni olan hastalara odaklandı; diğer kalp durması nedenleri çalışma dışı bırakıldı. Hastaların küçük örneklem büyüklüğü kritikti ancak çok net bir tasarım nedeniyle olası hatalı sonuçlar ve sonuçlar hariç tutuldu. Benzer çalışmaları diğer hasta gruplarında tekrarlamak için girişimlerde bulunuldu, ancak diğer hasta gruplarında net kanıtlar elde edilmedi. Post-hoc analiz, normotermi olan grupta (hipertermiye kıyasla) çok sayıda avantajın olduğunu gösterdi, ancak hipotermik koruma yönteminin hala büyük avantajları var.

Travmatik beyin hasarı. TBI'ya yönelik tüm tedavi stratejilerinin en önemli özelliği, etkinliği kanıtlanmış bir yöntemin henüz bulunmamasıdır. Genellikle ihtiyaç nedeniyle TG kullanımı ertelenir.

birincil resüsitasyon önlemleri ve gerekli kompleks teşhis prosedürleri.

Şiddetli TBI için karmaşık tedavide TG'nin etkisizliğini kanıtlayan sekiz meta-analiz yapıldı. Ciddi randomize çalışmaların olmadığı, çalışmaların tedavi protokolünde farklılık gösterdiği ve randomizasyonun doğasının her türlü eleştirinin ötesinde olduğu gösterildi. 2009'da yapılan bir Cochrane incelemesi, ciddi TBI için hipotermi kullanımının, mortalite ve hastalık şiddetini azalttığı, çeşitli faydaları olduğunu buldu, ancak bu tür çalışmaların oranı düşüktü ve çok merkezli çalışmalar benzer faydalar göstermedi, özellikle görülme sıklığında hiçbir fark göstermedi. ölümcül sonuç. Tüm bu çalışmalar, nöroproteksiyon sağlamak için TG'nin erken (ilk 6 saatte) kullanılması gerçeğiyle birleştirildi. Klinik uygulamada TG genellikle yüksek ICP'yi azaltmak için kullanılır, ancak bu tezle ilgili kanıta dayalı herhangi bir çalışma yapılmamıştır.

Akut serebrovasküler kaza. Şu anda akut felçte tromboliz ve antitrombosit tedavinin etkili olacağı kesin olarak kanıtlanmıştır. Şu anda TH karmaşık tedavinin bir bileşeni olabilir, ancak trombolize karşı değildir; ancak TH'nin nöroprotektif bir strateji olarak kullanılması, tüketimi azaltarak ve daha iyi iyileşme için koşullar yaratarak beyne lokal oksijen tedarikinin özelliklerini iyileştirebilir. . Deneysel modellerde TH'nin etkinliği, beynin etkilenen bölgesinin hacmini %40'a kadar azaltarak kanıtlanmıştır. Klinik etkinliği ve sağkalımı artıracak hiçbir çalışma yoktur.

TG'yi felç için kullanırken dikkate alınması gereken bir takım özellikler vardır. Bu nedenle birçok hastada bilinç unsurları vardır ve derin bir komada değildir; bu nedenle, kalp durması veya komada şiddetli TBI olan hastaların aksine, TG'nin indüksiyonu ve sürdürülmesi sürecini zayıf bir şekilde tolere etmezler. Sonuç, kas titremelerinin bazal metabolizma hızını ve oksijen ihtiyacını arttırması, sedasyon ve/veya nöromüsküler blokaj gerektirmesidir.

Yenidoğanların hipoksik iskemik ensefalopatisi. Erken doğmuş bebeklerde hipoksik beyin hasarının hayatta kalan bebeklerde sakatlığın önde gelen nedeni olduğu gerçeğine dayanarak, araştırmacılar fonksiyonel sonuçları iyileştirmek için TH'yi kullanma konusunda oldukça aktif oldular. S. Shankaran ve diğerleri. doğumdan itibaren ilk 6 saatte 33,5°C'ye kadar soğutularak tüm vücut TG yöntemini kullandığı; TG bakım süresi 72 saatti.Ayrıca tüm vücuda veya sadece kafaya maruz kalmanın ve farklı soğutma yaklaşımlarının sonuçları da araştırıldı. Hastaların uzun süreli gözlemleri sırasında sakatlık şiddetinin azaltılmasına yönelik önemli rakamlar elde edildi.

Genel soğutma kullanan grupta nöroproteksiyon yönteminin etkinliği ve güvenliği de gösterildi.

Yan etkiler

Ürperiyorum. Bu fenomen, bazal metabolizma ile ters bir ilişki gerektiren hasta için kritik olan sempatik sinir sistemi ve bazal metabolizma aktivitesindeki bir artışla ilişkilidir - sedasyon ve nöromüsküler blokerlerin kullanımı yoluyla baskılama.

Akciğer iltihaplanması. Şiddetli TBI ile ilgili tek incelemede TH sonrası hastalarda pnömoni insidansında anlamlı bir artış kaydedilmedi.

Kalp fonksiyonunun dengesizliği. TG, arteriyel hipotansiyon ve aritmiler (bra-diaritmiler) ile ilişkilidir, ancak yazarlar, P-blokerlere benzer etkinin, kalp durması ve ventriküler fibrilasyon varlığı olan hastalarda kalp fonksiyonu üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğunu belirtmektedir.

Hiperglisemi. TG'nin en sık görülen yan etkisi hiperglisemidir; artan mortaliteyle bir korelasyon olduğuna dair kanıtlar vardır.

Elektrolit bozuklukları. En sık görülen bozukluk hipokalemidir. Kan plazmasındaki potasyum ve sodyum seviyelerinin rutin olarak test edilmesi, bu bozukluklara yeterli yanıt verilmesini sağlar.

Isınmaya bağlı olarak artan ICP şeklinde ribaund sendromu. Bu fenomen, ısınma sırasında ICP'deki artışı düzeltmek için ek önlemler gerektiren birçok TG tipinde tanımlanmıştır.

1. Günümüzde terapötik hipoterminin etki mekanizmaları hakkında yeterli miktarda bilgi mevcuttur.

2. Orta derecede terapötik hipotermi stratejisi, beyni kritik durumlarda korumanın umut verici bir yoludur ve bu, öncelikle deneysel gelişmelerle ve daha az klinik çalışmalarla kanıtlanmıştır.

3. Daha ileri gelişmeler geniş bir çalışma yelpazesiyle ilişkili olarak kanıtlanmıştır: hasta seçimi, terapötik hipoterminin başlatılmasına yönelik terapötik “pencere”, korumanın yeterliliğine ilişkin göstergeler (nörofizyolojik, biyokimyasal, nörogörüntüleme).

Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Sibirya Şubesi Kardiyovasküler Hastalıkların Karmaşık Sorunları Araştırma Enstitüsü

Grigoriev Evgeniy Valerievich - Dr. med. Bilimler, prof., milletvekili. Bilimsel ve Tıbbi Çalışmalar Direktörü, Lider ilmi iş arkadaşları Laboratuvar. kritik koşullar; e-posta: [e-posta korumalı]

Shukevich Dmitry Leonidovich - Dr. med. bilimler, kafa Laboratuvar. kritik koşullar. Plotnikov Georgy Pavlovich - Dr. med. bilimler, ved. ilmi iş arkadaşları Laboratuvar. kritik koşullar. Kemerovo Kardiyoloji Kliniği

Tikhonov Nikolay Sergeevich - yoğun bakım ünitesinin doktoru.

EDEBİYAT REFERANSLARI)

1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Akut beyin hasarı mekanizmaları ve pratik yönleri için hipotermi. Doğa Rev. Nörol. 2012; 8:214-22.

2. Dietrich W.D., Bramlett H.M. Travmatik beyin hasarında hipoterminin nöroprotektan olduğuna dair kanıtlar. nöroterapötikler. 2010; 7:43-50.

3. Dine C.J., Abella B.S. Nöroproteksiyon için terapötik hipotermi. Ortaya çıktı. Med. Klin. N. Am. 2009; 27:137-49.

4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. ve diğerleri. FasL dökülmesi deneysel felçte hipotermi ile azaltılır. J. Neurochem. 2008; 106: 541-50.

5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Travmatik beyin hasarı için hipotermi tedavisi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. J. Nörotravma. 2008, 25: 62-71.

6. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Kalp durmasından sonra hipoterminin kullanımı. Anestezi. Analg. 1959; 38: 423-8.

7. Kardiyak Arrest Sonrası Hipotermi Çalışma Grubu: Kardiyak arest sonrası nörolojik sonuçları iyileştirmek için hafif terapötik hipotermi. N.Engl. J. Med. 2002; 346:549-56.

8. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. ve diğerleri. Hastane dışı kalp durması hastalarında 4 derece C normal salinin hızlı infüzyonu ile hastane öncesi hafif hipoterminin indüksiyonuna ilişkin pilot randomize klinik çalışma. Dolaşım. 2007, 115: 3064-3070.

9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C., Moher D., Hutchison J.S. Yetişkinlerde travmatik beyin hasarı sonrası uzun süreli terapötik hipotermi: sistematik bir derleme. J.A.M.A. 2003; 289:2992-9.

10. Nolan J.P., Morley P.T., Hoek T.L.V., Hickey R.W. Kardiyak arest sonrası terapötik hipotermi. Uluslararası resüsitasyon irtibat komitesinin ileri yaşam desteği görev gücü tarafından yapılan tavsiye niteliğinde bir bildiri. Canlandırma. 2003; 57: 231-5.

11. Sadaka F., Veremakis C. Şiddetli travmatik beyin hasarında intrakraniyal hipertansiyonun tedavisi için terapötik hipotermi: sistematik bir inceleme. Beyin Enj. 2012; 26: 899-908.

12. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. ve ark. Yenidoğanlar için tüm vücut hipotermisi

hipoksik-iskemik ensefalopati ile. N. İngilizce J. Med. 2005; 353:1574-84.

13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Tezgahtan yatağa inceleme: Travmatik beyin hasarında hipotermi. Kritik. Bakım. 2010, 14:204.

14.Williams G.R., Spencer F.C. Kardiyak arest sonrası hipoterminin klinik kullanımı. Ann. Cerrahi. 1958; 148:462-8.

15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Hafif hipotermi ve hipoksinin fetal koyun beyninin kan akışı ve oksijen tüketimi üzerine etkisi. Pediatr. Res. 2003; 54:665-71.

16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Hipotermik nöroproteksiyon mekanizmaları. Semin. Fetal Yenidoğan Tıbbı. 2010; 15:287-92.

17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Hafif hipotermi, monositlerde proinflamatuar sitokin üretimini teşvik eder. J. Beyin Cerrahisi. Anesteziol. 2006; 18: 189-93.

18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. İskemik sonrası hipotermi süresinin serebral iskemik hasar üzerindeki terapötik etkisi. Nörol. Res. 2008; 30: 332-6.

19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Kalıcı orta serebral arter tıkanıklığına sahip bir sıçan modelinde hipotermi ile korunma koşulları ve apoptotik yollar üzerindeki etkiler. J. Beyin Cerrahisi. 2007; 107: 636-41.

20. Masaoka H. Ağır travmatik beyin hasarı olan hastalarda hafif hipotermi sırasında serebral kan akışı ve metabolizma. J. Med. Çürük. Bilim. 2010; 57: 133-8.

21. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Akut iskemik felç hayvan modellerinde hipotermi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Beyin. 2007; 130: 3063-74.

22. Amantea D., Nappi G., Bernardi G., Bagetta G., Corasaniti M.T. İskemik sonrası beyin hasarı: patofizyoloji ve inflamatuar aracıların rolü. FEBS J. 2009; 276: 13-26.

23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Akut beyin hasarı mekanizmaları ve pratik yönleri için hipotermi. Doğa Rev. Nörol. 2012; 8: 214-22.

24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Sıçanlarda intraserebral kanama sonrası gecikmiş hafif beyin hipoterminin ödem oluşumu üzerine etkisi. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2008; 17: 187-95.

25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Akut iskemik felç hayvan modellerinde hipotermi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Beyin. 2007; 130: 3063-74.

26. Dietrich W.D., Atkins C.M., Bramlett H.M. Hafif ila orta dereceli hipotermi ile beyin ve omurilik yaralanmasının hayvan modellerinde koruma. J. Nörotravma. 2009; 26: 301-12.

27. Ceulemans A.G., Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. İskemik felç sonrası nöroinflamatuar yanıtın ikili rolü: hipoterminin modülatör etkileri. J. Nöroinflamasyon. 2010; 7:74.

28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas M.S., Colbourne F. Sıçanlarda intraserebral kanama sonrası hipoterminin sonuç üzerindeki etkisi. Felç. 2006; 37: 1266-70.

29. Seo J.W., Kim J.H., Kim J.H., Seo M., Han H.S., Park J., Suk K. Hipoterminin mikroglial aktivasyon ve göç üzerindeki zamana bağlı etkileri. J. Nöroinflamasyon. 2012; 9:164.

30. Lee J.E., Yoon Y.J., Moseley M.E., Yenari M.A. Deneysel felçte hafif hipotermi tedavisine yanıt olarak matris metaloproteinaz seviyelerinde azalma ve metaloproteinaz-2'nin doku inhibitörünün artan ekspresyonu. J. Beyin Cerrahisi. 2005; 103: 289-97.

31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. ve diğerleri. Sıçanlarda fokal serebral iskemi sonrası reperfüzyon hasarı için minosiklin ve hipotermi: akut ve subakut fazda BBB parçalanması ve MMP ekspresyonu üzerindeki etkiler. Beyin Arş. 2008; 1188: 198-206.

32. Wu T.C., Grotta J.C. Akut iskemik inme için hipotermi. Lancet Neurol. 2013; 12:275-84.

33. Correale J., Villa A. Sinir sistemi yaralanmalarında inflamasyonun nöroprotektif rolü. J. Neurol. 2004; 251: 1304-16.

34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Bertalanffy H. ve diğerleri. Orta derecede hipoterminin, geçici orta serebral arter tıkanmasından sonra sıçan pial mikro-damar sisteminde lökosit-endotelyum etkileşimi üzerindeki etkileri. Felç. 1999; 30:1679-86.

35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Sitokinler ve beyin hasarı: davetli inceleme. J. Yoğun Bakım Med. 2008; 23:236-49.

36. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. ve diğerleri. Uyarılmış hafif hipotermi, sıçanlarda akut inflamasyon sırasında mortaliteyi azaltır. Acta Anesteziol. Tara. 2007; 51:1211-6.

37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Şiddetli global beyin sonrası sıçanda beyin sıcaklığına bağlı olarak postiskemik glutamat geri alımında hücre dışı glutamat konsantrasyonunun kantitatif değerlendirmesi iskemi. Beyin Arş. 2000; 864:60-8.

38. Friedman L.K., Ginsberg M.D., Belayev L., Busto R., Alonso O.F., Lin B., Globus M.Y. İntraiskemik ancak postiskemik olmayan hipotermi, küresel iskemiden sonra AMPA ve NMDA reseptör gen ekspresyonunun seçici olmayan hipokampal aşağı regülasyonunu önler. Beyin Arş. Mol. Beyin Arş. 2001; 86:34-47.

39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Serebral iskemiyi takiben kan-beyin bariyerindeki değişikliklerde beyin sıcaklığının önemi. J. Nöropatol. Tecrübe. Nörol. 1990, 49: 486-97.

40. Karabıyıkoğlu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Fokal serebral iskemi sonrası hafif hipotermi ile nitrik oksit sentaz izoform ekspresyonunun zayıflaması: soğuma zamanlamasına bağlı değişiklikler. J. Beyin Cerrahisi. 2003; 98: 1271-6.

41. Han H.S., Karabıyıkoğlu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Hafif hipotermi, deneysel felçte nükleer faktör-kappaB translokasyonunu inhibe eder. J. Cereb. Kan Akışı Metab. 2003; 23: 589-98.

42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon M.A., Steinberg G.K., Yenari M.A., Mochly-Rosen D. Protein kinaz C delta, in vivo serebral reperfüzyon hasarına aracılık eder. J. Neurosci. 2004; 24: 6880-8.

43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Gecikmiş orta dereceli hipotermi, sıçanlarda deneysel fokal serebral iskemide kalpain aktivitesini ve substratının parçalanmasını azaltır. Nörobilim. Lett. 2004; 357: 17-20.

44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Hipotermi, serebral iskemiyi takiben hipokampusta kalmodulin kinaz IIalfa'nın nöronal nitrik oksit sentaz ile kolokalizasyonunu arttırır. Nörobilim. Lett. 2011; 505:228-32.

45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. ve diğerleri. FasL dökülmesi deneysel felçte hipotermi ile azaltılır. J. Neurochem. 2008; 106: 541-50.

46. ​​​​Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. ve diğerleri. Kardiyak arest sonrasında CoolGard Sistemi ve Icy kateterini kullanmanın fizibilitesini ve güvenliğini değerlendiren prospektif, çok merkezli bir pilot çalışma. Canlandırma. 2004; 62:143-50.

47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. ve diğerleri. Terapötik sıcaklık modülasyonu sırasında yüzey karşı ısınmasının metabolik faydaları. Kritik. Bakım Med. 2009; 37: 1893-7.

48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. İskandinav klinik uygulama kılavuzları

terapötik hipotermi ve kalp durması sonrası resüsitasyon sonrası bakım için. Acta Anesteziol. Tara. 2009; 53: 280-8.

49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Kardiyak arest sonrası terapötik hipotermi: yüzey ve endovasküler soğutma tekniklerinin retrospektif karşılaştırılması. Canlandırma. 2010; 81: 1117-22.

50. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. ve ark. Kardiyak arest sonrası hipoterminin tetiklenmesi için Arktik Güneşi standart soğutmayla karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma. Canlandırma. 2010; 81:9-14.

51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. ve diğerleri. Kardiyak arest sonrası endovasküler soğutmanın etkinliği ve güvenliği: kohort çalışması ve Bayesian yaklaşımı. Felç. 2006; 37: 1792-7.

52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Hafif hipotermik kardiyopulmoner resüsitasyon, köpeklerde uzun süreli kalp durması sonrasında sonuçları iyileştirir. Kritik. Bakım Med. 1991; 19:379-89.

53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Komadaki kalp durmasından sağ kurtulanlarda intravasküler ve yüzey soğutma tekniklerinin karşılaştırılması. Kritik. Bakım Med. 2011; 39:443-9.

54. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Hastane dışı kalp durması nedeniyle komada hayatta kalanların hipotermi ile tedavisi. N. İngilizce J. Med. 2002; 346:557-63.

55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Komadaki kalp durması nedeniyle hayatta kalanlar için hastane öncesi terapötik hipotermi: randomize kontrollü bir çalışma. Acta Anesteziol. Tara. 2009; 53:900-7.

56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. CPR sırasında terapötik hipoterminin hastane öncesi indüksiyonu: pilot çalışma. Canlandırma. 2008; 76: 360-3.

57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. ve diğerleri. Hastane dışı kalp durması nedeniyle hastanede yatan, komada hayatta kalanlarda hafif hipoterminin indüksiyonu için 2 L 4°C normal salinin hızlı infüzyonunun pilot çalışması. Dolaşım. 2005; 112:715-9.

58 Kim F., Olsufka M., Longstreth W. T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. ve diğerleri. Hastane dışı kalp durması hastalarında 4 derece C normal salinin hızlı infüzyonu ile hastane öncesi hafif hipoterminin indüksiyonuna ilişkin pilot randomize klinik çalışma. Dolaşım. 2007; 115: 3064-70.

59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Kardiyak arest sonrası hafif hipoterminin daha hızlı indüksiyonu için özel endo-vasküler soğutma öncesinde soğuk basit intravenöz infüzyonlar - bir fizibilite çalışması. Canlandırma. 2005; 64:347-51.

60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Soğuk salin infüzyonu ve buz paketleri tek başına kalp durmasından sonra terapötik hipoterminin başlatılmasında ve sürdürülmesinde etkilidir. Canlandırma. 2010; 81:15-9.

61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. ve diğerleri. Avrupa Resüsitasyon Konseyi'nin resüsitasyona ilişkin yönergeleri 2010 Bölüm 1. Yönetici özeti. Canlandırma. 2010; 81: 1219-76.

62. Polderman K.H., Herold I. Yoğun bakım ünitesinde terapötik hipotermi ve kontrollü normotermi: pratik hususlar, yan etkiler ve soğutma yöntemleri. Kritik. Bakım Med. 2009; 37: 1101-20.

63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. ve diğerleri. Kardiyak arest sonrasında CoolGard Sistemi ve Icy kateterini kullanmanın fizibilitesini ve güvenliğini değerlendiren prospektif, çok merkezli bir pilot çalışma. Canlandırma. 2004; 62:143-50.

64. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Kalp durmasından sonra hipoterminin kullanımı. Anestezi. Analg. 1959; 38: 423-8.

65. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Hastane dışı kalp durması nedeniyle komada hayatta kalanların hipotermi ile tedavisi. N. İngilizce J. Med. 2002; 346:557-63.

66. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. ve ark. Kardiyak arest sonrası hipoterminin tetiklenmesi için Arktik Güneşi standart soğutmayla karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma. Canlandırma. 2010; 81:9-14.

67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker R.R., Rubertsson S., Stammet P. ve diğerleri. Terapötik hipotermi ile tedavi edilen hastane dışı kalp durması hastalarında olumsuz olaylar ve bunların mortalite ile ilişkileri. Kritik. Bakım Med. 2011; 39:57-6.

68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. ve diğerleri. Bölüm 9: kalp durması sonrası bakım: 2010 Amerikan Kalp Derneği'nin Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Yönergeleri. Dolaşım. 2010; 122: S768-86.

69. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. ve diğerleri. Uyarılmış hafif hipotermi, sıçanlarda akut inflamasyon sırasında mortaliteyi azaltır. Acta Anesteziol. Tara. 2007; 51:1211-6.

70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. Terapötik hipotermi çağında hastane dışı kalp durması hastalarında mortalite azalmıştır. Acta Anesteziol. Tara. 2012; 56:110-5.

71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Travmatik kafa travması için hipotermi. Cochrane Veritabanı Sist. Rev. 2009; CD001048.

72. Urbano L.A., Oddo M. Travmatik beyin hasarı için terapötik hipotermi. Curr. Nörol. Nörobilim. Temsilci 2012; 12:580-91.

73. Tissier R., Cohen M.V., Downey J.M. Hafif hipotermi reperfüzyon hasarına karşı koruma sağlar mı? tartışma devam ediyor. Temel Araş. Cardiol. 2011; 106:691-5.

74. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. ve ark. Hipoksik-iskemik ensefalopatili yenidoğanlar için tüm vücut hipotermisi. N. İngilizce J. Med. 2005; 353:1574-84.

Alındı ​​03/24/14 Alındı ​​03/24/14

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA SİSTEMİK İNflamasyonun Biyobelirteçlerinin Tanısal Değeri

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

GBOU VPO "Voronej Eyaleti Tıp Akademisi onlara. N.N. Burdenko" Rusya Sağlık Bakanlığı, 394000 Voronej

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) önemli sosyal ve ekonomik maliyetlere neden olur. Enflamasyon solunum sistemi KOAH patogenezinin önemli bir bileşeni olup, hastalığın erken evrelerinde mevcuttur ve provoke edici faktörlerin etkisinin kesilmesinden sonra uzun yıllar devam eder. Son birkaç yıldır inflamasyonun biyobelirteçlerine olan ilgi giderek artmaktadır. çeşitli hastalıklar KOAH dahil. KOAH hastalarında çalışılan biyobelirteçler hastalığın patofizyolojisi ile ilişkilidir ve inflamatuar süreç akciğerlerde. Ancak bunlardan yalnızca bazılarının önemli olduğu gösterilmiştir. Bu derlemenin amacı KOAH'ta inflamasyonun sistemik biyobelirteçleri hakkında mevcut verileri, bunların hastalık aktivitesini, şiddetini değerlendirmedeki ve KOAH fenotipini belirlemedeki olası rollerini özetlemektir. Sistemik biyobelirteçlerin çoğu KOAH'a özgü değildir. Ek olarak, çoğunlukla kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığı, sistemik biyobelirteçlerin değerinin değerlendirilmesinde bazı zorluklara neden olur. Buna rağmen yapılan araştırmaların sonuçları büyük miktar KOAH hastaları, halihazırda mevcut biyobelirteçlerin hastalık aktivitesinin belirlenmesindeki rolünün yanı sıra sistemik inflamasyonlu KOAH fenotipi hakkında bilgi sağladı. KOAH hastalarına yönelik tarama protokollerine biyobelirteçlerin dahil edilmesi daha fazla çalışma gerektirmektedir.

Anahtar kelimeler: kronik obstrüktif akciğer hastalığı; biyobelirteçler; sistemik inflamasyon.

KRONİK obstrüktif akciğer hastalığında sistemik inflamasyon biyobelirteçlerinin tanı değeri

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

N.N. Burdenko Voronej Devlet Tıp Akademisi, Rusya

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) önemli sosyal ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Hava yolu inflamasyonu, KOAH patogenezinin erken evrelerindeki ana faktördür ve provoke edici faktörlerin etkisinin kesilmesinden sonra uzun yıllar devam eder. Son yıllarda araştırmacılar, KOAH dahil çeşitli hastalıklarla ilişkili biyobelirteçlere büyük ilgi gösterdi. KOAH'ın biyobelirteçleri hastalığın patofizyolojisi ve akciğerlerdeki inflamatuar süreçlerle ilişkilidir. Bu derleme, sistemik KOAH biyobelirteçleri hakkında mevcut mevcut verileri, bunların hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanımlarını ve KOAH fenotipinin oluşumundaki olası rolünü özetlemek için tasarlanmıştır. Sistemik biyobelirteçlerin çoğu KOAH'a özgü değildir. Üstelik bunların öneminin değerlendirilmesi, başta kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere eşlik eden patolojilerin varlığı nedeniyle zorluklarla karşılaşmaktadır. Ancak çok sayıda KOAH hastasını içeren çalışmalar, KOAH aktivitesinde biyobelirteçlerin rolü ve sistemik inflamasyon ile fenotipinin oluşumu hakkında bilgi sağlamıştır. KOAH hastalarının muayene protokollerine biyobelirteçlerin dahil edilmesinin daha fazla kanıtlanması gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: kronik obstrüktif akciğer hastalığı; biyobelirteçler; sistemik inflamasyon

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) en sık görülen hastalıklardan biridir. ortak nedenler sakatlık ve ölüme neden olmakta ve önemli sosyal ve ekonomik hasarlara yol açmaktadır. Son yıllarda hastalığın prevalansında bir artış olmuştur ve tahminlere göre KOAH'ın verdiği hasar artacaktır; bunun temel nedeni, olumsuz çevresel durum ve risk faktörlerine maruz kalmanın devam etmesidir. Rağmen KOAH tanısı, terapi seçimi, etkinliğinin değerlendirilmesi öncelikle şunlara dayanmaktadır:

Hava akışı sınırlamasının derecesine bakıldığında, 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacmin (FEV1) KOAH'ta mevcut patolojik süreçlerin klinik, hücresel ve moleküler düzeylerdeki karmaşık ilişkilerini tam olarak yansıtmadığı artık kabul edilmektedir. Hava yolu inflamasyonu, hastalığın erken evrelerinde mevcut olan ve provoke edici faktörlerin etkisinin kesilmesinden sonra uzun yıllar devam eden ve kalıcı sistemik inflamasyon olan KOAH patogenezinin önemli bir bileşenidir.

Terapötik hipotermi

Ilımanterapötik hipotermi - kontrollü indüklenen azalma hastanın merkezi vücut ısısı 32-34°C'ye kadar, dolaşım bozukluklarından bir süre sonra beyin dokusunda iskemik hasar riskini azaltmak için.

Hipoterminin belirgin bir nöroprotektif etkiye sahip olduğu kanıtlanmıştır. Şu anda, terapötik hipotermi, bakış açısından kimse olmadığı için beynin nöroprotektif korumasının ana fiziksel yöntemi olarak kabul edilmektedir. kanıta dayalı tıp Farmakolojik nöroproteksiyon yöntemi.

Terapötik hipotermi tedavi standartlarına dahildir:

• Uluslararası Resüsitasyon Etkileşimi Komitesi (ILCOR)
• Amerikan kalp derneği (AHA)
  

• Rusya Beyin Cerrahları Derneği

Orta derecede uygulamaterapötik hipotermi, beyinde geri dönüşü olmayan değişiklik riskini azaltmak için tavsiye edilir en aşağıdaki patolojik durumlar:

1. Yenidoğanın ensefalopatisi

2. Kalp yetmezliği

3. Vuruşlar

4. Ateş olmadan beyin veya omuriliğin travmatik lezyonları

5. Nörojenik ateşle birlikte beyin hasarı

Terapötik Hipoterminin Metodolojisi

Hipotermi tedavisine başlamadan önce titremeyi kontrol altına alacak farmakolojik ajanlar uygulanmalıdır.

Hastanın vücut ısısı düşüyor32-34°Cderece ve 24 saat boyunca bu seviyede tutulur.Klinisyenler sıcaklığı hedef değerin altına düşürmekten kaçınmalıdır. Kabul edilmiş tıbbi standartlar hastanın ateşinin 32 °C eşiğinin altına düşmemesi gerektiğini şart koşar.

Daha sonra vücut ısısı yavaş yavaş yükseltilir. normal seviye 12 saat içerisinde soğutma/ısıtma sisteminin bilgisayar kontrol ünitesi kontrolünde.Aritmiler, pıhtılaşma eşiğinin düşmesi, enfeksiyon riskinin artması ve elektrolit dengesizliği riskinin artması gibi komplikasyonları önlemek için hastanın ısıtılması saatte en az 0,2-0,3°C oranında gerçekleştirilmelidir.

Terapötik hipotermiyi uygulama yöntemleri :

• İnvaziv yöntem

Soğutma bir kateter aracılığıyla gerçekleştirilirfemoral vene yerleştirildi. Kateter içerisinde dolaşan sıvı, ısıyı hastaya girmeden dışarıya doğru uzaklaştırır. Yöntem, soğutma hızını kontrol etmenize, vücut sıcaklığını hedef değerden 1 °C'ye kadar ayarlamanıza olanak tanır.

İşlem yalnızca iyi eğitimli ve yetenekli bir doktor tarafından yapılmalıdır.

Tekniğin ana dezavantajı ciddi komplikasyonlardır - kanama, derin ven trombozu, enfeksiyonlar,pıhtılaşma bozukluğu.

• Non-invazif yöntem

İnvaziv olmayan terapötik hipotermi yöntemi için, günümüzde bir bloktan oluşan özel cihazlar kullanılmaktadır.su bazlı soğutma/ısıtma sistemleri ve ısı transfer battaniyesi. Su, bacaklardaki aplikatörlerle gövde üzerindeki özel bir ısı transfer battaniyesi veya sıkı oturan bir yelek aracılığıyla dolaşır. Sıcaklığın optimum oranda düşürülmesi için hastanın vücut yüzey alanının en az %70'inin ısı transfer battaniyeleriyle kaplanması gerekir. Beyin ısısını lokal olarak azaltmak için özel bir kask kullanılır.

Modern soğutma sistemleri /Mikroişlemci kontrolü ile ısınma ve hastadan geri bildirim alınarak kontrollü terapötik hipo/hipertermi yaratılması sağlanır. Cihaz, dahili sıcaklık sensörü kullanarak hastanın vücut ısısını izler ve sistemdeki suyun sıcaklığını değiştirerek belirlenen hedef değerlere göre düzeltir.

Hasta geri bildirimi ilkesi, hem soğutma sırasında hem de daha sonra yeniden ısıtma sırasında öncelikle hastanın vücut sıcaklığının elde edilmesinde ve kontrol edilmesinde yüksek hassasiyet sağlar. Bunu en aza indirmek önemlidir yan etkiler hipotermi ile ilişkilidir.

Hasta hipo-hipertermi sistemi BLANKETROL (CSZ, ABD)

Neonatolojide kontrollü hipotermi protokolü

ABD'de pratik

Birleşik Krallık'ta pratik yapın

Yenidoğanda terapötik hipotermi protokolü hipoksikiskemikensefalopatiVe(HIE)

Yenidoğanların morbidite ve mortalite göstergeleri, sağlık hizmetlerinin düzeyini belirleyen en önemli kriterlerden biridir. En yaygın olanı olarak patolojik durum Hipoksik-iskemik ensefalopati (HIE) yenidoğan döneminde teşhis edilir – 47% veya merkezi sinir sisteminde hipoksik hasar. Çeşitli yazarlara göre yenidoğanların %6-8'inde tespit edilebilmektedir.

Zamanında doğan yenidoğanlarda akut perinatal asfiksiden kaynaklanan hipoksik-iskemik ensefalopati (HIE), nöropsikiyatrik gelişimlerinde sonraki bozuklukların önemli bir nedenidir. Orta derecede HİEP'li bebeklerde ölüm riski %10 olup, hayatta kalan çocukların %30'unda nöropsikolojik gelişim bozuklukları tespit edilmektedir. Şiddetli GIEP ile bebeklerin %60'ı ölür ve hayatta kalan çocukların neredeyse tamamı sakat kalır.

Klinik sendromlar perinatal hipoksi ile ilişkili, HIE dönemine bağlıdır: akut dönem sendromları arasında artan nörorefleks uyarılabilirliği, merkezi sinir sisteminin genel depresyon sendromları, bitkisel-visseral fonksiyon bozukluğu, hidrosefali-hipertansif, konvülsif, koma durumu; HIE'nin iyileşme periyodunun yapısı, gecikmiş konuşma, zihinsel, motor gelişim, hipertansif-hidrosefali, vejetoviseral disfonksiyon, hiperkinetik, epileptik, serebroastenik sendromları içerir. Bazı yazarlar, iyileşme döneminde motor bozuklukların sendromlarını ve artan nöro-refleks uyarılabilirliğini tanımlamaktadır.

K. Nelson ve diğerleri. çalışmalarında Apgar skoru 10, 15, 20. dakikalarda 3'ün altında olan ve hayatta kalan çocukların, yüksek skora sahip çocuklara göre çocukluk sahibi olma ihtimalinin daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. beyin felci, gecikmiş psikomotor gelişim, konvülsiyonlar. Prognostik belirtiler ciddiyete bağlıdır klinik bulgular. Hipoksik nitelikteki merkezi sinir sistemine perinatal hasarı olan yenidoğanların ölüm oranı% 11,5'tir (orta derecede serebral bozukluğu olan çocuklar arasında -% 2,5, şiddetli -% 50). Yenidoğan döneminde hafif hipoksik-iskemik ensefalopatili çocuklarda komplikasyon görülmez. M.I.'ye göre. Levene, zamanında doğan yenidoğanların %80'inde şiddetli CNS HIP, ölüme veya ciddi nörolojik bozukluğa neden olur.

İÇİNDE Zarar verici bir faktör (travma, oksijen yoksunluğu vb.) Çocuğun beynini etkilediğinde, 3-4 hafta süren akut bir ensefalopati dönemi başlar. Akut dönemde hastalığın sonucunu ciddi şekilde etkileyebilecek aktif tedavinin gerekli olduğu dönemdir.

Resüsitasyon sırasındaki genel hipoterminin (GH), akut perinatal asfiksiye bağlı hipoksik-iskemik ensefalopatili (HIE) yenidoğanlarda ölüm sıklığını ve orta ve şiddetli psikomotor gelişim bozukluklarını azalttığı bilinmektedir. Bu, ABD ve Avrupa'da çok sayıda çok merkezli çalışmada doğrulanmıştır. Ayrıca, doğumdan hemen sonra seçici baş soğutma, orta ve orta dereceli perinatal ensefalopatili çocukların tedavisinde kullanılabilir. hafif dereceŞiddetli nörolojik patolojinin gelişmesini önlemek için şiddet. Şiddetli ensefalopatide seçici baş soğutma etkisizdir.

HIE tedavisinde hipotermi, beynin gri ve beyaz maddesinde daha az hasar oluşmasıyla ilişkilidir. Hipotermi ile tedavi edilen çocukların çoğunda MRI'da herhangi bir değişiklik görülmez (Rutherford M., et al.Hipoksik-iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda yaralanma sonrası orta derecede hipotermi sonrası beyin dokusunun değerlendirilmesi: randomize kontrollü bir çalışmanın iç içe geçmiş bir alt çalışması.Lancet Nöroloji, 6 Kasım 2009).

"Birikmiş kanıtlar, hipoksik iskemik ensefalopatili term yenidoğanlarda nöroprotektif terapötik hipoterminin faydalarını desteklemektedir" (Susan E. Jacobs) (Yenidoğan Hizmetleri, Kraliyet Kadın Hastanesi, Victoria, Avustralya).

Tüm vücut hipotermisi, yenidoğanın 72 saat boyunca 33,5°C hedef sıcaklıkta tutulmasını içerir.

Terapötik hipoterminin 2 yaşında ölüm veya majör sensörinöral sakatlık riskini azalttığı bulundu

Hipoterminin yalnızca minimal olumsuz etkileri kaydedilmiştir. Hipotermisi olan bebeklerde kontrol bebekleriyle karşılaştırıldığında uzamış bir QT aralığı vardı ancak tedavi gerektiren veya hipoterminin durdurulmasını gerektiren herhangi bir aritmi gözlenmedi.

"Ölüm veya majör sensörinöral sakatlık gibi bileşik birincil sonuçtaki yüzde on beşlik azalma, hem istatistiksel olarak anlamlı hem de klinik olarak önemlidir."

Uzmanların çalışmalarının sonucu, ABD ve Büyük Britanya'da bir dizi klinik protokolün oluşturulmasıydı. Şu anda bu yöntem Avustralya'daki neonatologlar tarafından da kabul edilmektedir.

Önde gelen ABD kliniklerinin katıldığı ulusal çok merkezli çalışmalara uygun olarak (500 yenidoğan, sistem Blanketrol ® II, СSZ), Amerikan Pediatri Akademisi ( AAP) 2005 yılında yaşamın ilerleyen dönemlerindeki nörolojik komplikasyonları azaltmak amacıyla yenidoğan döneminde HIE için hipotermi kullanımının gerekliliğine ilişkin bir kararı kabul etti.

2007 yılında Boston Çocuk Hastanesi'ndeki doktorlar battaniye cihazlarını kullanarak ulusal bir protokol geliştirdiler. Blanketrol ® II Hipo - Hipertermi Sistemi , yenidoğanın 33,5°'ye soğutulduğu C (92,3° F)72 saat boyunca, ardından sıcaklıkta kademeli olarak normale bir artış olur. ABD Ulusal Protokolünün geliştirilmesinde Harvard Tıp Direktörü ve Pediatri Profesörü katıldı Tıp Okulu Anna Hansen ( Anne Hansen, MD, MPH).

Avrupa kliniklerinde yapılan benzer çalışmaların sonuçları çok merkezli bir çalışmaya yansıyor TOBY (Ulusal Sağlık Standartları Enstitüsü, Birleşik Krallık), Birleşik Krallık Klinik Protokolünün temelini oluşturdu. Araştırmaya İngiltere, İsveç, İsrail ve Finlandiya'dan klinikler katıldı. Bu protokol hakkında daha fazla bilgiyi http:// adresinde bulabilirsiniz. /www.npeu.ox.ac.uk/toby

Terapötik hipotermi artık yenidoğanların uygun risk gruplarına yönelik Ulusal bakım standardıdır ve İngiliz Perinatal Tıp Derneği tarafından onaylanmıştır.

DSÖ'nün Cenevre, İsviçre'deki genel merkezindeki Üreme Sağlığı ve Araştırma Departmanı'nın DSÖ Üreme Sağlığı Kütüphanesi (RHL), şu incelemeyi yayınladı: "Hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanların soğutulması", hipoksik iskemik hastalığı olan term yenidoğanlarda terapötik hipoterminin önemli olduğunu belirtti. ensefalopati iskemik ensefalopati etkilidir. L.V. Usenko
Avrupa Resüsitasyon Konseyi Üyesi
AV. Çarev

Hazırda bekletme yöntemi Nörovejetatif blokajların kullanılması ve vücudun genel olarak soğutulmasından oluşan yöntem, ilk olarak geçen yüzyılın ortalarında A. Labori ve P. Huguenard tarafından kullanıldı. Hibernoterapi, şok durumlarının tedavisinin etkinliğini önemli ölçüde artırmayı ve toplam iskemi ve nörotravma sırasında merkezi sinir sistemindeki geri dönüşümlü değişikliklerin korunma süresini önemli ölçüde uzatmayı mümkün kılmıştır. Son derece ağır koşullarda beyin koruması sağlama yeteneği, resüsitasyon, kalp ve beyin cerrahisi ve travmatik beyin hasarında (TBI) terapötik hipoterminin (TH) kullanılmasına yol açmıştır. İskemik felçli (IS) hastaların genel vücut soğumasına önemli sayıda komplikasyon eşlik etti ve genel TG'nin tedavinin sonucu üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisi gösterilmedi.

TG'nin total iskemide serebroprotektif etkisinin ana mekanizmalarının, sıcaklık düştükçe gelişen metabolizmanın inhibisyonu, nöronların oksijen tüketiminde azalma ve hipoksiye karşı dirençlerinde artış ve beyin ödeminde azalma olduğu değerlendirildi. Metabolik depresyonun gerçeklerinin keşfedilmesi ve beyindeki oksijen tüketiminin %5-7 oranında azalması ve sıcaklığın 1°C azalması, TG'nin kesin olarak dikkate alınmasını mümkün kılmıştır. etkili yöntem Terminal koşullarda nöronların ölümünün önlenmesi.

Batı tıbbında hibernoterapiye duyulan ilgi 1970'li yıllarda sona erdi. Genel TG'nin çok sayıda ciddi komplikasyonu ve yan etkisi nedeniyle. Vücut sıcaklığının +32ºС'ye ve altına düşmesi, kalp debisinde bir azalma, kan basıncında (BP) bir düşüş, otomatisitenin inhibisyonu, uyarılma iletiminde bir yavaşlama ve blokajların gelişmesiyle kendini gösteren artan kardiyovasküler depresyona yol açar; Osborne hasarı, fibrilasyon ve asistol potansiyelinin ortaya çıkması. Ayrıca elektrolit bozuklukları ve asit-baz durumu bozuklukları, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının baskılanmasından kaynaklanan bozukluklar da giderek artıyor. Eleme süresi uzuyor ilaçlar, pürülan septik komplikasyonların sayısı artar.

TH, 1980'lere kadar esas olarak kalp cerrahisinde ve TBI'da yaygın olarak kullanıldı. . Daha sonra aslında TG kullanan tek merkez, adını taşıyan Dolaşım Patolojisi Araştırma Enstitüsü olarak kaldı. E.N. Meshalkin, dev aort anevrizmalarının cerrahi olarak düzeltilmesi sırasında kan dolaşımının 60 dakikadan daha uzun süre güvenli bir şekilde tamamen durdurulmasının mümkün olduğunu gösterdi. yapay dolaşım kullanılmadan.

20. yüzyılın sonlarında soruna olan ilginin azalmasına rağmen, TG'nin deneylerde ve kliniklerde etkilerine ilişkin araştırmalar durmadı ve 21. yüzyılın ilk on yılında da devam etti. haklı olarak TG'nin yeniden doğuş dönemi olarak adlandırılabilir. TG'nin klinik pratiğe geri dönmesinin nedeni, bugüne kadar yeterince yaratılmadığının kabul edilmesidir. Etkili araçlar ve beyin koruma yöntemleri.

Şu anda TG'ye atfedilen önem, hipertansif intraserebral hematomlu hastaların tedavisine yönelik öneri protokolünde vücudun genel soğutulmasının tedavinin gerekli bir bileşeni olarak vurgulanmasıyla açıklanabilir (V Nöroşirürji Kongresi, 2009). Amerikan Kalp Derneği'nin (2010) tavsiyelerinde genel TG, kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) önemli bir bileşeni olarak kabul edilmektedir.

Avrupa Resüsitasyon Konseyi'nin (Reanimasyon–2010) resüsitasyon önlemlerine ilişkin kılavuzları, nöroprotektif etkisi kanıtlanmış tek ilacın TG olduğunu açıkça belirtmektedir; oysa bugün tek bir ilaç yoktur. farmakolojik ilaç Tamamen dolaşım durmasından sonra kanıtlanmış bir nöroprotektif etkiye sahiptir. Aynı yerde genel TG, nörolojik sonuçları azaltmayı amaçlayan, CPR sırasında hayatta kalmanın gerekli bir unsuru olarak tanımlanır. klinik ölüm ve orijinalliğin korunması.

Yerli, Avrupa ve Amerikan tavsiyeleri, hafif genel TG'nin indüksiyonunu, yani hastaların bazal vücut ısısında en az tehlikeli sınırlar dahilinde ve +32ºС'nin altında olmayan bir azalma anlamına gelir.

TG, gelişmiş dünyadaki çoğu büyük hastanede zorunlu ve rutin bir tekniktir. Amerikan Hipotermik Tıp Derneği (Yoğun Soğuk Acil Bakım), özel geliştirilmiş protokollere göre çalışan klinik kurumları birleştirir. TG'nin kullanım kapsamı, araştırmanın kalitesi ve metodolojinin özellikleri derneğin web sitesinde ve http://www.med.upenn adresindeki materyallerde sunulmaktadır. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Neredeyse tamamen göz ardı edildiğini görmek çok hayal kırıklığı yaratıyor ev ilacı TG, özellikle yirminci yüzyılda biriken engin deneyimin varlığında.

En popüler modern teknolojiler genel TG, geniş bir alan boyunca vücudun bütünlüğünden temasla ısının uzaklaştırılmasına dayanmaktadır. İntravenöz ısı değişim kateterleri kullanarak kanı soğutma yöntemlerinin yanı sıra intravenöz soğuk solüsyon infüzyonları da dahil olmak üzere vücut ısısını düşürmeye yönelik kombine yöntemler yaygınlaştı. 30 yılı aşkın bir süre önce, kafa derisinin yüzeyini soğutarak lokal kraniyoserebral hipoterminin (CCH) indüklenmesine olanak tanıyan “Holod-2F” ve “Fluidcraniotherm” cihazları geliştirildi ve başarıyla kullanıldı. CCH kullanımıyla ilgili deneyim, TBI komplikasyonlarının ve toplam dolaşım bozukluklarının sonuçlarının önlenmesinde, hafif genel TG ile kombinasyon dahil olmak üzere bu tekniğin yüksek etkinliğini göstermiştir. CCG, yenidoğanların asfiksi ve doğum travması için neonatolojide çok başarılı bir şekilde kullanılmaktadır ve kullanılmaktadır. Bununla birlikte, çoğu uzman genel TG'yi tercih etmektedir ve bunun nedeni, beyin hacmindeki sıcaklığı düşürmenin yalnızca vücudun ana ısı/soğutma sıvısı taşıyıcısı olan kanın sıcaklığının düşürülmesiyle mümkün olduğuna dair yaygın inanıştan kaynaklanmaktadır. yani yalnızca genel TG ile.

Aynı zamanda, ortalama +37°С sıcaklıkta beynin normalde termoheterojen olduğu bilinmektedir. Fonksiyonel aktiviteye bağlı olarak korteks alanları arasındaki sıcaklık farkı 1°C'ye ulaşabilir. TBI sırasında beynin lokal hipertermisinin geliştiği ve serebral korteksin travma ve asfiksi alanında nöronların sıcaklığının 1,5°C ve daha yüksek arttığı bilinmektedir. CCG sırasında beyin sıcaklığının ve invaziv olmayan radyotermometrinin doğrudan ölçümlerinin gerçekleştirildiğini unutmayın. Hayvanlarda transkraniyal soğutma ve hastalarda CCH kullanımıyla kortikal sıcaklıkta bir azalma gösterilmiştir. acil durum koşulları. Ek olarak, CCH'yi indüklerken, temporal korteksin sıcaklığının oldukça doğru bir korelasyonu olduğunu düşünerek dış işitsel kanaldaki sıcaklığa odaklanırlar. Serebral kazalarda CCG'nin kullanımı metodolojik olarak genel TG'ye tercih edilebilir gibi görünmektedir ve bu daha sonraki önerilere de yansımıştır. Bununla birlikte, IS'de CCH kullanma deneyimi sistematik hale getirilmemiş, tekniğin ayrıntıları üzerinde çalışılmamıştır ve bu da bu çalışmayı teşvik etmiştir.

İşin amacı: İskemik inmenin akut dönemindeki hastalarda CCH'nin ana etkilerini belirlemek.

Materyal ve araştırma yöntemleri. Bölüm bazında yapılan araştırmalar akut bozukluklar 1 Nolu UDP serebral dolaşım hastanesi. CCG için, kriyoaplikatör kaskları kullanılarak kafa derisi bölgesinin sıcaklığının +3±2ºС seviyesinde uzun süreli korunmasını sağlayan yerli bir cihaz olan “ATG-01” kullanıldı. Soğutucu alanındaki sıcaklık ve dış işitsel kanal izlendi ve bazal sıcaklık kaydedildi. CCG prosedürünün süresi 4 ila 24 saat arasında değişmektedir.

IS'nin akut döneminde 25 hastaya CCH uygulandı. Dahil etme kriteri, 72 saatten fazla olmayan bir süre boyunca nörogörüntüleme (beynin BT veya MRI) ile doğrulanan IS idi.

Hastaların ortalama yaşı 70.6 yıldı (20 hasta sağ ve sol orta serebral arterde, 5'i vertebrobaziler sistemde IS'li).

Dışlama kriteri bradikardiydi (kalp hızının 50 atım/dk'nın altında olması). Nörolojik eksiklik NIHSS ölçeği (Ulusal Sağlık İnme Ölçeği Enstitüleri) Brott T., Adams H.P., 1989 kullanılarak değerlendirildi. Tüm hastalara ek sedasyon içermeyen standart tedavi uygulandı. Serebral kan akışının parametreleri, Angiodin-PK aparatı kullanılarak transkraniyal Dopplerografi (TCD) kullanılarak değerlendirildi. Kafa içi basınç seviyesi (ICP), formül (Klingelhofer J.) kullanılarak hesaplandı.

Sonuçlar ve tartışılması. Tüm hastaların bilinci açıktı ve CCH prosedürlerini tatmin edici bir şekilde tolere ettiler. NIHSS'ye göre açığın başlangıç ​​düzeyi 11,3±0,26 puandı.

İşlem süresi en az 4 saat olan CCG, nörolojik defisitte belirgin gerileme sağladı. İşlem sonunda ortalama NIHSS skoru 6,8±0,1'e geriledi (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.

TCD yönteminin kullanılması, CCG'nin neden olduğu serebral kan akışındaki önemli değişiklikleri tanımlamayı mümkün kıldı ve zirve sistolik kan akış hızında %69 (23,88 ± 9,1 cm/s) ve ortalama kan akış hızında %59 artışla kendini gösterdi. İnme süresi 48 saate kadar olan hastalarda etkilenen hemisferde (14,06 ± 4,1 cm/s) ICP düzeyindeki ortalama düşüş %31 idi ve farklar yalnızca başlangıçta yüksek ICP düzeyi olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlıydı ( 5 hastada - 50 mm Hg'den fazla). CCG sırasında sistemik kan basıncı göstergeleri pratikte değişmeden kaldı.

Kontrol grubu, iskemik odağın lokalizasyon alanları ve nörolojik defisit hacmi (NIHSS'ye göre 11.4 ± 0.41 puan) ana gruplarla aynı olan, CCG almayan 10 hastayı içeriyordu. Başvuru sırasında ve 24 saat sonra nörolojik durum ve serebral kan akışındaki değişiklikler kaydedildi.Kontrol grubunda nörolojik durum ve serebral kan akışında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmadı, nörolojik defisitteki gerileme NIHSS'ye göre 1,08 ± 0,66 puandı. .

Başlangıçta bazal sıcaklığı normal olan hastalarda, soğutma başladıktan 4 saat sonra kulak kanalındaki sıcaklık +35–33°C'ye düştü. Daha uzun prosedürler kulak sıcaklığının +30°C'ye düşmesine yol açtı. Uzun süreli (12 saatten fazla) CCG, kas titremesi olmadan hafif OTG'nin (~ +36°C) gelişmesini sağladı ve ek sedasyon gerektirmedi. Bazal ve kulak kanalı sıcaklıklarının ortalama değişimi 2,6°C idi.

12 hastada hastalığın seyrine bazal ısının +38-40°C'ye yükselmesi eşlik ederken, kulak ısısı her zaman 0,5-1°C daha yüksekti. 4-6 saat boyunca CCH'nin indüksiyonu, piretik durumların durdurulmasını ve ters bir sıcaklık gradyanı elde edilmesini mümkün kıldı (bazal sıcaklık, kulak sıcaklığından 2-3°C daha yüksektir).

Elde edilen materyal, kullanılan tekniğin varyantındaki CCG'nin IS hastalarında pozitif klinik sonuçlara ulaşılmasına izin verdiği sonucuna varmak için zemin hazırlıyor. Nörolojik defisitteki gelişen gerileme, serebral ödemdeki bir azalmanın, ICP'deki bir azalmanın bir sonucu gibi görünmektedir; bu, ilgili yarıkürenin büyük damarlarındaki kan akışında bir iyileşmeyi gerektirir ve dolaylı olarak "penumbraya" kan akışında bir iyileşmeye işaret eder. ”bölgesi ve hasar hacminde azalma.

Sunulan sonuçlar, iskemi ve nörotravma modellerinde genel hipotermi üretilirken deneysel çalışmalarda elde edilen bilinen verilerle doğrulanabilir; burada beyin hipoterminin glutamat salınımının inhibisyonunu, sinyal moleküllerinin işlenmesinin ve etkileşiminin inhibisyonunu, apoptoz faktörlerini teşvik ettiği gösterilmiştir. , oksidatif stresin azaltılması, altta yatan eksitotoksisite etkileri. ICP azalır, aksonal hasar miktarı azalır ve aksonal taşıma ve pial mikro sirkülasyon gelişir. Hipotermi, beyin hasarı sırasında beyin dokusu kaybının ve nöron ölümünün azaltılmasına yardımcı olur ve reperfüzyon sırasında ATP iyileşmesini hızlandırır. Başka bir deyişle, beyin sıcaklığındaki bir azalma, iskemi, reperfüzyon ve nörotravma sırasındaki nöronal hasarın tüm ana patogenetik mekanizmalarının gelişimini sınırlayabilir ve böylece nöroprotektif etkiler gösterebilir.

CCG tekniği, genel hipotermiyi yeniden üretmek için bilinen yöntemlerle olumlu bir şekilde karşılaştırılır, sedasyon gerektirmez ve termoregülasyonun ek olarak düzeltilmesini gerektirmez, gerçekleştirilmesi çok basittir ve 24 saate kadar maruz kalma durumunda bile +35°С'nin altında genel hipoterminin gelişmesine neden olmaz. Bu parametrelere göre CCG, TG kullanımına ilişkin yerli ve yabancı tavsiyeleri tam olarak karşılamaktadır. CCG, IS'nin seyrini önemli ölçüde kötüleştiren piretik koşulları düzeltmede etkili görünüyor.

Çalışmalarımızda, hastaların hastanede yatış süresi boyunca CCG kullanımından kaynaklanan herhangi bir komplikasyon veya yan etki görülmedi ve ATG-01 cihazının kullanımı, vücudun genel soğutulması yöntemlerine göre bazı avantajlar ortaya koyuyor.

Edebiyat

1. Arutyunov A.I., Semenov N.V. Klinikte ve deneyde beynin sıcaklığı ve boşluklarının beyin omurilik sıvısı hakkında // Tr. Kiev Bilimsel Araştırma Enstitüsü. psikonör. Enstitü. K., 1949.T.12. s. 150–157.

2.Bukov V.A. Soğuk ve vücut. Hayvanların ve insanların genel derin soğuması ile ilgili sorular. L., 1964.S.216.

3. Vilensky B.S. Nörolojide acil durumlar. M., 2006.S.231.

4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Serebral anevrizma rüptüründen sonraki akut dönemde intraoperatif beyin koruması: 6. bilimsel-pratik materyaller. konf. "Anesteziyoloji ve resüsitasyonda hasta güvenliği." M., 2008. S. 15–16.

5. Ivashchenko E.I. Felcin ilk saatlerinde lokal kraniyoserebral hipoterminin etkisi altında hemorajik felçli hastalarda serebral SCP'deki değişiklikler: Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Beyin Araştırma Enstitüsü'nün yaşa bağlı beyin fizyolojisi laboratuvarından materyaller. M., 1995.S.23.

6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Nörolojik ve nöroşirürji patolojisinde fonksiyonel nörotermal görüntüleme (tanı, prognoz, tedavi kontrolü) // Tıpta termal görüntüleme: Sat. tr. Tüm Birlik. konf. L.: GOI, 1990. Bölüm 1. s. 91–95.

7. Kopshev S.N. Obstetride kraniyoserebral hipotermi. M.: Tıp, 1985. S. 184.

8. Labori A., Huguenard P. Tıbbi uygulamada hibernoterapi. M., 1956. S. 281.

9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. ve ark. Yapay hipoterminin klinik fizyolojisi / ed. E.N. Meşalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.

10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Perfüzyonsuz derinlemesine hipotermik koruma / ed. E.N. Meşalkin. Novosibirsk, 1988. 206 s.

11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. ve ark. Aort kemerinde rekonstrüktif operasyonlar sırasında beynin anti-iskemik korumasının bir bileşeni olarak beynin retrograd perfüzyonu // Kan dolaşımı ve kalp cerrahisi patolojisi. 2010. №1. s. 44–49.

12. Negovsky V.A. Vücudun canlandırılması ve yapay hipotermi. M.: Medgiz, 1960. S. 302.

13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Posterior kranial fossa yapılarına zarar veren hastalarda nöroproteksiyon yöntemi olarak hipotermi: 6. bilimsel-pratik materyaller. konf. "Anesteziyoloji ve resüsitasyonda hasta güvenliği." Moskova, 2008, s. 43–44.

14. Kafatasının ve beynin şiddetli kapalı travması / ed. V.M. Ugryumov. M.: Tıp, 1974. S. 318.

15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Modern resüsitasyonda yapay hipotermi // Genel resüsitasyon. 2009. T. V. No. 1. S. 21–23.

16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoensefaloskopi. M.: Nauka, 1989. 224 s.

17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Beyin ezilme yaralanmalarının odaklarını lokalize etmek için elektrotermal yöntem: 4. Tüm Birlik Materyalleri. Beyin Cerrahi Kongresi M., 1988. s. 103–105.

18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermi. Kalp cerrahisinde olası rolü // Ann. Surg., 1950. Cilt. 132, N 5. S. 849–866.

19. Correa M., Silva M., Veloso M. Akut felç için soğutma tedavisi (Cochrane İncelemesi). Cochrane Kütüphanesi, Sayı 4, 2002'de.

20. Kees H. Polderman ve diğerleri. Çeşitli nörolojik yaralanma türlerine sahip hastalarda büyük miktarlarda buz gibi soğuk intravenöz sıvı kullanımıyla hipoterminin indüksiyonu // Crit. Bakım Med. 2005 Cilt... 33. N 12. S. 2744–2751.

21. Mirto N., Prandini E. Hafif hipotermi, indüklenen beyin iltihabında polimorfonükleer lökosit infiltrasyonunu azaltır // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005. Cilt. 63. N 3b. S.18–24.

22. Laxorthes G., Campan L. Kranioserebral Travmatistin Tedavisinde Hipotermi // J. Neurosurg. 1958. Cilt. 15.R.162.

23. Lyden P.D., Krieger D. ve diğerleri. Akut felç için terapötik hipotermi // Uluslararası İnme Dergisi. 2006. Cilt. on bir). R.9–19.

24. Thomas M. Hemmen İnmede soğutma tedavisi // J Nörotrauma. 2009. Cilt. 26(3). S.387–391.

25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. The Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. merkez 2.

26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinik İzleme // Uluslararası Anesteziyoloji Klinikleri. 1996. Cilt. 34. N 3. S. 23–30.

27. Kardiyak Arrest Sonrası Hipotermi Çalışma Grubu. Kalp durması sonrası nörolojik sonucu iyileştirmek için hafif terapötik hipotermi // NEJM. 2002. Cilt. 364(8). S.549–556.

Teklif için: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Terapötik hipotermi - iskemik felç için bir nöroproteksiyon yöntemi // Meme Kanseri. 2012. Sayı 18. S.893

Nörovejetatif blokajların kullanılması ve vücudun genel soğutulmasından oluşan hibernoterapi yöntemi, ilk olarak geçen yüzyılın ortalarında A. Labori ve P. Huguenard tarafından kullanıldı. Hibernoterapi, şok durumlarının tedavisinin etkinliğini önemli ölçüde artırmayı ve toplam iskemi ve nörotravma sırasında merkezi sinir sistemindeki geri dönüşümlü değişikliklerin korunma süresini önemli ölçüde uzatmayı mümkün kılmıştır. Son derece ağır koşullarda beyin koruması sağlama yeteneği, resüsitasyon, kalp ve beyin cerrahisi ve travmatik beyin hasarında (TBI) terapötik hipoterminin (TH) kullanılmasına yol açmıştır. İskemik felçli (IS) hastaların genel vücut soğumasına önemli sayıda komplikasyon eşlik etti ve genel TG'nin tedavinin sonucu üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisi gösterilmedi.

TG'nin total iskemide serebroprotektif etkisinin ana mekanizmalarının, sıcaklık düştükçe gelişen metabolizmanın inhibisyonu, nöronların oksijen tüketiminde azalma ve hipoksiye karşı dirençlerinde artış ve beyin ödeminde azalma olduğu değerlendirildi. Metabolik depresyonla ilgili gerçeklerin keşfedilmesi ve sıcaklık 1°C düştüğünde beyindeki oksijen tüketiminin %5-7 oranında azalması, TG'yi terminal koşullarda nöronların ölümünü önlemenin etkili bir yolu olarak kesin olarak düşünmemize olanak sağladı.
Batı tıbbında hibernoterapiye duyulan ilgi 1970'li yıllarda sona erdi. Genel TG'nin çok sayıda ciddi komplikasyonu ve yan etkisi nedeniyle. Vücut sıcaklığının +32ºС'ye ve altına düşmesi, kalp debisinde bir azalma, kan basıncında (BP) bir düşüş, otomatisitenin inhibisyonu, uyarılma iletiminde bir yavaşlama ve blokajların gelişmesiyle kendini gösteren artan kardiyovasküler depresyona yol açar; Osborne hasarı, fibrilasyon ve asistol potansiyelinin ortaya çıkması. Ayrıca elektrolit bozuklukları ve asit-baz durumu bozuklukları, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının baskılanmasından kaynaklanan bozukluklar da giderek artmaktadır. İlacın eliminasyon süresi uzar ve pürülan septik komplikasyonların sayısı artar.
TH, 1980'li yıllara kadar esas olarak kalp cerrahisinde ve TBI'da yaygın olarak kullanıldı. . Daha sonra aslında TG kullanan tek merkez, adını taşıyan Dolaşım Patolojisi Araştırma Enstitüsü olarak kaldı. E.N. Meshalkin, dev aort anevrizmalarının cerrahi olarak düzeltilmesi sırasında kan dolaşımının 60 dakikadan daha uzun süre güvenli bir şekilde tamamen durdurulmasının mümkün olduğunu gösterdi. yapay dolaşım kullanılmadan.
20. yüzyılın sonlarında soruna olan ilginin azalmasına rağmen, TG'nin deneylerde ve kliniklerde etkilerine ilişkin araştırmalar durmadı ve 21. yüzyılın ilk on yılında da devam etti. haklı olarak TG'nin yeniden doğuş dönemi olarak adlandırılabilir. TH'nin klinik pratiğe geri dönmesinin nedeni, bugüne kadar yeterince etkili serebroproteksiyon araç ve yöntemlerinin yaratılmadığı gerçeğinin kabul edilmesidir.
Şu anda TG'ye atfedilen önem, hipertansif intraserebral hematomlu hastaların tedavisine yönelik öneri protokolünde vücudun genel soğutulmasının tedavinin gerekli bir bileşeni olarak vurgulanmasıyla açıklanabilir (V Nöroşirürji Kongresi, 2009). Amerikan Kalp Derneği'nin (2010) tavsiyelerinde genel TG, kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) önemli bir bileşeni olarak kabul edilmektedir.
Avrupa Resüsitasyon Konseyi'nin resüsitasyon önlemlerine ilişkin kılavuzlarında (Reanimation-2010), nöroprotektif etkisi kanıtlanmış tek ilacın TG olduğu açık bir şekilde belirtilirken, günümüzde tam dolaşım durması sonrasında nöroprotektif etkisi kanıtlanmış tek bir farmakolojik ilaç bulunmamaktadır. Burada genel TG, klinik ölümün nörolojik sonuçlarını azaltmayı ve özgünlüğü korumayı amaçlayan, CPR sırasında hayatta kalmanın gerekli bir unsuru olarak tanımlanır.
Yerli, Avrupa ve Amerikan tavsiyeleri, hafif genel TG'nin indüksiyonunu, yani hastaların bazal vücut ısısında en az tehlikeli sınırlar dahilinde ve +32ºС'nin altında olmayan bir azalma anlamına gelir.
TG, gelişmiş dünyadaki çoğu büyük hastanede zorunlu ve rutin bir tekniktir. Amerikan Hipotermik Tıp Derneği (Yoğun Soğuk Acil Bakım), özel geliştirilmiş protokollere göre çalışan klinik kurumları birleştirir. TG kullanımının kapsamı, araştırmanın kalitesi ve metodolojinin özellikleri derneğin web sitesinde ve http://www.med.upenn adresindeki materyallerde sunulmaktadır. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml. Özellikle yirminci yüzyılda biriken engin deneyimin varlığında, yerli tıpta TG'nin neredeyse tamamen bilgisiz olduğunu belirtmek çok hayal kırıklığı yaratıyor.
Genel ısı transferi için en popüler modern teknolojiler, vücudun geniş bir alanından temasla ısının uzaklaştırılmasına dayanmaktadır. İntravenöz ısı değişim kateterleri kullanarak kanı soğutma yöntemlerinin yanı sıra intravenöz soğuk solüsyon infüzyonları da dahil olmak üzere vücut ısısını düşürmeye yönelik kombine yöntemler yaygınlaştı. 30 yılı aşkın bir süre önce, kafa derisinin yüzeyini soğutarak lokal kranyoserebral hipoterminin (CCH) indüklenmesine olanak tanıyan Kholod-2F ve Fluidcraniotherm cihazları geliştirildi ve başarıyla kullanıldı. CCH kullanımıyla ilgili deneyim, TBI komplikasyonlarının ve toplam dolaşım bozukluklarının sonuçlarının önlenmesinde, hafif genel TG ile kombinasyon dahil olmak üzere bu tekniğin yüksek etkinliğini göstermiştir. CCG, yenidoğanların asfiksi ve doğum travması için neonatolojide çok başarılı bir şekilde kullanılmaktadır ve kullanılmaktadır. Bununla birlikte, çoğu uzman genel TG'yi tercih etmektedir ve bunun nedeni, beyin hacmindeki sıcaklığı düşürmenin yalnızca vücudun ana ısı/soğutma sıvısı taşıyıcısı olan kanın sıcaklığının düşürülmesiyle mümkün olduğuna dair yaygın inanıştan kaynaklanmaktadır. yani yalnızca genel TG ile.
Aynı zamanda, ortalama +37°С sıcaklıkta beynin normalde termoheterojen olduğu bilinmektedir. Fonksiyonel aktiviteye bağlı olarak korteks alanları arasındaki sıcaklık farkı 1°C'ye ulaşabilir. TBI sırasında beynin lokal hipertermisinin geliştiği ve serebral korteksin travma ve asfiksi alanında nöronların sıcaklığının 1,5°C ve daha yüksek arttığı bilinmektedir. CCH sırasında beyin sıcaklığının doğrudan ölçümlerinin ve invaziv olmayan radyotermometrinin gerçekleştirildiğini unutmayın. Hayvanlarda transkraniyal soğutma ve acil durumlarda hastalarda CCG kullanımı ile kortikal sıcaklıkta bir azalma gösterilmiştir. Ek olarak, CCH'yi indüklerken, temporal korteksin sıcaklığının oldukça doğru bir korelasyonu olduğunu düşünerek dış işitsel kanaldaki sıcaklığa odaklanırlar. Serebral kazalarda CCG'nin kullanımı metodolojik olarak genel TG'ye tercih edilebilir gibi görünmektedir ve bu daha sonraki önerilere de yansımıştır. Bununla birlikte, IS'de CCH kullanma deneyimi sistematik hale getirilmemiş, tekniğin ayrıntıları üzerinde çalışılmamıştır ve bu da bu çalışmayı teşvik etmiştir.
Çalışmanın amacı: IS'nin akut dönemindeki hastalarda CCG'nin ana etkilerini belirlemek.
Materyal ve araştırma yöntemleri. Çalışmalar UDP 1 Nolu Hastanenin Akut Serebrovasküler Bozukluklar Bölümünde gerçekleştirildi. CCG için, kriyoaplikatör kaskları kullanılarak kafa derisi bölgesinin sıcaklığının +3±2ºС seviyesinde uzun süreli korunmasını sağlayan yerli cihaz “ATG-01” kullanıldı. Soğutucu alanındaki sıcaklık ve dış işitsel kanal izlendi ve bazal sıcaklık kaydedildi. CCG prosedürünün süresi 4 ila 24 saat arasında değişmektedir.
IS'nin akut döneminde 25 hastaya CCH uygulandı. Dahil etme kriteri, 72 saatten fazla olmayan bir süre boyunca nörogörüntüleme (beynin BT veya MRI) ile doğrulanan IS idi.
Hastaların ortalama yaşı 70.6 yıldı (20 hasta sağ ve sol orta serebral arterde, 5'i vertebrobaziler sistemde IS'li).
Dışlama kriteri bradikardiydi (kalp hızının 50 atım/dk'nın altında olması). Nörolojik eksiklik NIHSS ölçeği (Ulusal Sağlık İnme Ölçeği Enstitüleri) Brott T., Adams H.P., 1989 kullanılarak değerlendirildi. Tüm hastalara ek sedasyon içermeyen standart tedavi uygulandı. Serebral kan akışının parametreleri, Angiodin-PK aparatı kullanılarak transkraniyal Dopplerografi (TCD) kullanılarak değerlendirildi. Kafa içi basınç seviyesi (ICP), formül (Klingelhofer J.) kullanılarak hesaplandı.
Sonuçlar ve tartışılması. Tüm hastaların bilinci açıktı ve CCH prosedürlerini tatmin edici bir şekilde tolere ettiler. NIHSS'ye göre açığın başlangıç ​​düzeyi 11,3±0,26 puandı.
İşlem süresi en az 4 saat olan CCG, nörolojik defisitte belirgin gerileme sağladı. İşlem sonunda ortalama NIHSS skoru 6,8±0,1'e geriledi (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
TCD yönteminin kullanılması, CCG'nin neden olduğu serebral kan akışındaki önemli değişiklikleri tanımlamayı mümkün kıldı ve zirve sistolik kan akış hızında %69 (23,88 ± 9,1 cm/s) ve ortalama kan akış hızında %59 artışla kendini gösterdi. İnme süresi 48 saate kadar olan hastalarda etkilenen hemisferde (14,06 ± 4,1 cm/s) ICP düzeyindeki ortalama düşüş %31 idi ve farklar yalnızca başlangıçta yüksek ICP düzeyi olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlıydı ( 5 hastada - 50 mm Hg'den fazla). CCG sırasında sistemik kan basıncı göstergeleri pratikte değişmeden kaldı.
Kontrol grubu, iskemik odağın lokalizasyon alanları ve nörolojik defisit hacmi (NIHSS'ye göre 11.4 ± 0.41 puan) ana gruplarla aynı olan, CCG almayan 10 hastayı içeriyordu. Başvuru sırasında ve 24 saat sonra nörolojik durum ve serebral kan akışındaki değişiklikler kaydedildi.Kontrol grubunda nörolojik durum ve serebral kan akışında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmadı, nörolojik defisitteki gerileme NIHSS'ye göre 1,08 ± 0,66 puandı. .
Başlangıçta bazal sıcaklığı normal olan hastalarda soğumaya başladıktan 4 saat sonra kulak kanalındaki sıcaklık +35-33°C'ye düştü. Daha uzun prosedürler kulak sıcaklığının +30°C'ye düşmesine yol açtı. Uzun süreli (12 saatten fazla) CCG, kas titremesi olmadan hafif OTG'nin (~ +36°C) gelişmesini sağladı ve ek sedasyon gerektirmedi. Bazal ve kulak kanalı sıcaklıklarının ortalama değişimi 2,6°C idi.
12 hastada hastalığın seyrine bazal ısının +38-40°C'ye yükselmesi eşlik ederken, kulak ısısı her zaman 0,5-1°C daha yüksekti. 4-6 saat boyunca CCH indüksiyonu, piretik durumların durdurulmasını ve ters bir sıcaklık gradyanı elde edilmesini mümkün kıldı (bazal sıcaklık, kulak sıcaklığından 2-3°C daha yüksektir).
Elde edilen materyal, kullanılan tekniğin varyantındaki CCG'nin IS hastalarında pozitif klinik sonuçlara ulaşılmasına izin verdiği sonucuna varmak için zemin hazırlıyor. Görünüşe göre nörolojik açığın gelişen gerilemesi, serebral ödemdeki bir azalmanın, ICP'deki bir azalmanın bir sonucudur, bu da ilgili yarıkürenin ana damarlarında kan akışında bir iyileşmeye yol açar ve dolaylı olarak kan akışında bir iyileşmeye işaret eder. kısmi gölgede ve hasar miktarında azalma.
Sunulan sonuçlar, iskemi ve nörotravma modellerinde genel hipotermi üretilirken deneysel çalışmalarda elde edilen bilinen verilerle doğrulanabilir; burada beyin hipoterminin glutamat salınımının inhibisyonunu, sinyal moleküllerinin işlenmesinin ve etkileşiminin inhibisyonunu, apoptoz faktörlerini teşvik ettiği gösterilmiştir. , oksidatif stresin azaltılması, altta yatan eksitotoksisite etkileri. ICP azalır, aksonal hasar miktarı azalır ve aksonal taşıma ve pial mikro sirkülasyon gelişir. Hipotermi, beyin hasarı sırasında beyin dokusu kaybının ve nöron ölümünün azaltılmasına yardımcı olur ve reperfüzyon sırasında ATP iyileşmesini hızlandırır. Başka bir deyişle, beyin sıcaklığındaki bir azalma, iskemi, reperfüzyon ve nörotravma sırasındaki nöronal hasarın tüm ana patogenetik mekanizmalarının gelişimini sınırlayabilir ve böylece nöroprotektif etkiler gösterebilir.
CCG tekniği, genel hipotermiyi yeniden üretmek için bilinen yöntemlerle olumlu bir şekilde karşılaştırılır, sedasyon gerektirmez ve termoregülasyonun ek olarak düzeltilmesini gerektirmez, gerçekleştirilmesi çok basittir ve 24 saate kadar maruz kalma durumunda bile +35°С'nin altında genel hipoterminin gelişmesine neden olmaz. Bu parametrelere göre CCG, TG kullanımına ilişkin yerli ve yabancı tavsiyeleri tam olarak karşılamaktadır. CCG, IS'nin seyrini önemli ölçüde kötüleştiren piretik koşulları düzeltmede etkili görünüyor.
Çalışmalarımızda, hastaların hastanede yatış süresi boyunca CCG kullanımından kaynaklanan herhangi bir komplikasyon veya yan etki görülmedi ve ATG-01 cihazının kullanımı, genel vücut soğutma yöntemlerine göre bazı avantajlar ortaya koyuyor.

Edebiyat
1. Arutyunov A.I., Semenov N.V. Klinikte ve deneyde beynin sıcaklığı ve boşluklarının beyin omurilik sıvısı hakkında // Tr. Kiev Bilimsel Araştırma Enstitüsü. psikonör. Enstitü. K., 1949.T.12. s. 150-157.
2.Bukov V.A. Soğuk ve vücut. Hayvanların ve insanların genel derin soğuması ile ilgili sorular. L., 1964.S.216.
3. Vilensky B.S. Nörolojide acil durumlar. M., 2006.S.231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Serebral anevrizma rüptüründen sonraki akut dönemde beynin intraoperatif korunması: 6. bilimsel-pratik bildiriler. konf. "Anesteziyoloji ve resüsitasyonda hasta güvenliği." M., 2008.S.15-16.
5. Ivashchenko E.I. Felcin ilk saatlerinde lokal kranio-serebral hipoterminin etkisi altında hemorajik felçli hastalarda beyin ALR'sindeki değişiklikler: Rusya Tıp Akademisi Beyin Devlet Araştırma Enstitüsü'nün yaşa bağlı beyin fizyolojisi laboratuvarının materyalleri Bilimler. M., 1995.S.23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Nörolojik ve nöroşirürji patolojisinde fonksiyonel nörotermal görüntüleme (tanı, prognoz, tedavi kontrolü) // Tıpta termal görüntüleme: Sat. tr. Tüm Birlik. konf. L.: GOI, 1990. Bölüm 1. S. 91-95.
7. Kopshev S.N. Obstetride kraniyoserebral hipotermi. M.: Tıp, 1985. S. 184.
8. Labori A., Huguenard P. Tıbbi uygulamada hibernoterapi. M., 1956. S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. ve ark. Yapay hipoterminin klinik fizyolojisi / ed. E.N. Meşalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Perfüzyonsuz derinlemesine hipotermik koruma / ed. E.N. Meşalkin. Novosibirsk, 1988. 206 s.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. ve ark. Aort kemerinde rekonstrüktif operasyonlar sırasında beynin anti-iskemik korumasının bir bileşeni olarak beynin retrograd perfüzyonu // Kan dolaşımı ve kalp cerrahisi patolojisi. 2010. №1. s.44-49.
12. Negovsky V.A. Vücudun canlandırılması ve yapay hipotermi. M.: Medgiz, 1960. S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Posterior kranyal fossa yapılarına zarar veren hastalarda nöroproteksiyon yöntemi olarak hipotermi: 6. bilimsel-pratik tutanaklar. konf. "Anesteziyoloji ve resüsitasyonda hasta güvenliği." M., 2008.S.43-44.
14. Kafatasının ve beynin şiddetli kapalı travması / ed. V.M. Ugryumov. M.: Tıp, 1974. S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Modern resüsitasyonda yapay hipotermi // Genel resüsitasyon. 2009. T. V. No. 1. S. 21-23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoensefaloskopi. M.: Nauka, 1989. 224 s.
17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Beyin ezilme odaklarının lokalizasyonunun elektrotermal yöntemi: 4. Tüm Birlik Tutanakları. Beyin Cerrahi Kongresi M., 1988. S. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermi. Kalp cerrahisinde olası rolü // Ann. Surg., 1950. Cilt. 132, No. 5. S. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Akut felç için soğutma tedavisi (Cochrane İncelemesi). Cochrane Kütüphanesi, Sayı 4, 2002'de.
20. Kees H. Polderman ve diğerleri. Büyük miktarlarda buz gibi soğuk intravenöz sıvı kullanımıyla çeşitli nörolojik yaralanma türlerine sahip hastalarda hipoterminin indüksiyonu // Crit. Bakım Med. 2005 Cilt. 33. N 12. S. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Hafif hipotermi, indüklenen beyin iltihabında polimorfonükleer lökosit infiltrasyonunu azaltır // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005. Cilt. 63. N 3b. S.18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Kranioserebral Travmatistin Tedavisinde Hipotermi // J. Neurosurg. 1958. Cilt. 15.R.162.
23. Lyden P.D., Krieger D. ve diğerleri. Akut felç için terapötik hipotermi // Uluslararası İnme Dergisi. 2006. Cilt. on bir). R.9-19.
24. Thomas M. Hemmen İnmede soğutma tedavisi // J Nörotrauma. 2009. Cilt. 26(3). S.387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. Cochrane İşbirliği // Cochrane Stroke Group. 2009. merkez 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinik İzleme // Uluslararası Anesteziyoloji Klinikleri. 1996. Cilt. 34. N 3. S. 23-30.
27. Kardiyak Arrest Sonrası Hipotermi Çalışma Grubu. Kalp durması sonrası nörolojik sonucu iyileştirmek için hafif terapötik hipotermi // NEJM. 2002. Cilt. 364(8). S.549-556.