Şu tarihte: brakiyal pleksus yaralanması sinyalleri ileten bir grup sinir omurilik omuzda, önkolda ve elde. Brakiyal pleksus yaralanması, bu sinirlerin gerilmesi veya en ciddi durumda tamamen yırtılmasıdır. Bu yaralanma, omuzun aşağıya doğru bir kuvvete maruz kalması ve başın yukarıya doğru ve omuzdan uzağa doğru bir kuvvete maruz kalması durumunda meydana gelir.

Brakiyal pleksus yaralanmaları sıklıkla temas sporları sırasında, otomobil ve motosikletlerin karıştığı trafik kazaları ve ayrıca düşmeler sonucu meydana gelir. Bebeklerde doğum travması sonucu brakiyal pleksus hasar görebilir. Brakiyal pleksus ayrıca aşağıdaki gibi diğer durumlardan da etkilenebilir: inflamatuar süreçler veya neoplazmalar.

Küçük yaralanmalar kendiliğinden düzelebilir ancak daha ciddi vakalarda ameliyat gerekir.

Belirtiler

Brakiyal pleksus yaralanmasının belirti ve semptomları, yaralanmanın ciddiyetine ve konumuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Genellikle yalnızca bir el etkilenir.

Hafif sıyrıklar

Sinir burkulmaları olan küçük yaralanmalar genellikle futbol veya güreş gibi temaslı sporlar sırasında meydana gelir. Bu yaralanmalar için aşağıdaki belirtiler tipiktir:

• Kola yayılan elektrik çarpması veya yanma hissi hissi
• Elin uyuşması ve zayıflığı
• Semptomlar genellikle birkaç saniye veya dakika sürer, ancak bazı hastalarda birkaç gün veya daha uzun sürebilir.

Daha ciddi yaralanmalar

Daha ciddi semptomlar genellikle sinirler kesildiğinde veya yırtıldığında ortaya çıkar. Brakiyal pleksusun en ciddi yaralanması avülsiyondur, yani sinir kökünün omurilikten ayrılmasıdır.

Daha ciddi yaralanmaların belirti ve semptomları şunlardır:

• Parmakları hareket ettirme yeteneği ancak omuz ve dirsek kaslarının kontrolünün kaybı
• Elleri kontrol edebilme ancak parmakları kontrol edememe
• Dirsek ve el de dahil olmak üzere kolun kontrolünün tamamen kaybı
• Şiddetli acı

Doktora başvurmanız gereken durumlar

Brakiyal pleksusun ciddi yaralanması devre dışı bırakabilir. Yaralanma ciddi görünmese bile bir doktora danışmalısınız. Aşağıdaki durumlarda bir doktora danışmalısınız:

• Ara sıra yanma veya karıncalanma meydana gelir
• Kol veya eldeki zayıflık
• Yaralanma sonrası kolun herhangi bir yerindeki zayıflık
• Boyun ağrısı
• Semptomların her iki kola yayılması
• Semptomların kol ve bacaklara yayılması

Komplikasyonlar

Zamanla yetişkinlerde ve çocuklarda brakiyal pleksus yaralanmalarının çoğu kalıcı hasar olmadan iyileşir. Ancak bazı yaralanmalar geçici veya kalıcı hasara neden olabilir:

Eklem sertliği. Bir kol veya el felç olduğunda eklem sertliği meydana gelebilir ve uzvun kontrolü yeniden sağlanmış olsa bile eklem hareketi kısıtlanabilir. Bu amaçla doktorlar genellikle dersler verir fizik Tedavi iyileşme döneminde.
Ağrı. Ağrı sinir hasarı nedeniyle oluşur ve kronikleşebilir.
Duyu kaybı. Kolunuzda veya elinizde his kaybı varsa, farkına varmadan yanlışlıkla yaralanma veya yanma riski vardır.
Kas atrofisi. Sinirler yavaş yavaş iyileşir ve birkaç yıl alır. Bu süre zarfında yeterli strese maruz kalmayan kaslar körelebilir.
Geri dönüşü olmayan hasar. Brakiyal pleksus yaralanmasının iyileşme derecesi, yaralanmanın yaşı, tipi, yeri ve ciddiyeti gibi bir dizi faktöre bağlıdır. Ameliyattan sonra bile bazı hastalarda el, omuz veya ön kolda güçsüzlükten felce kadar uzanan geri dönüşü olmayan hasarlar görülür.

Bireysel sinirlerde seçici hasarla birlikte ortaya çıkıyor. brakiyal pleksustan, bu pleksusun tamamının veya bir kısmının fonksiyon bozukluğu sıklıkla gözlenir.

Anatomik yapıya uygun olarak, brakiyal pleksusun birincil ve ikincil demetlerine verilen hasarın aşağıdaki semptom kompleksleri ayırt edilir. Supraklaviküler bölgedeki patolojik süreçte birincil demetler etkilenir.

Superior Primer Paket Sendromu (CV – CVI) patolojik odak skalen kasları arasından geçtikten sonra, özellikle subklavyen kasın fasyasına fiksasyon bölgesinde. Projeksiyonel olarak bu yer köprücük kemiğinin 2 - 3 cm yukarısında, sternokleidomastoid kasın (Erb'in supraklaviküler noktası) yaklaşık bir parmak genişliğinde arkasında yer alır. Bu durumda aksiller sinir ve uzun sinir aynı anda etkilenir. göğüs, anterior torasik sinirler, subskapular sinir, dorsal skapular sinir, kas-deri ve radyal sinirin bir kısmı.

Bu gibi durumlarda üst ekstremite kırbaç gibi sarkar; hasta onu aktif olarak kaldıramaz, dirsek ekleminden bükemez, kaçırıp dışarı doğru döndüremez veya supinasyon yapamaz. Brakioradialis kasının ve supinatörün işlevi bozulur (CV - CVI innerve edilir, lifler radyal sinirin bir parçasıdır). El ve parmakların tüm hareketleri korunur.

Çevre tipine göre omuzun dış tarafı ve önkol boyunca hassasiyet bozulur. Erb'in supraklaviküler noktasındaki basınç ağrılıdır.

Felç başlangıcından 2-3 hafta sonra deltoid, supraspinatus ve infraspinatus kaslarının yanı sıra omuz fleksör kaslarında atrofi gelişir. Biceps brachii ve karporadial kaslardan derin refleksler kaybolur.

Brakiyal pleksusun üst primer demetindeki hasara Duchenne-Erb felci denir. Bu tür felç, yaralanmalarla (uzanmış üst ekstremite üzerine düşme, ameliyat sırasında kolların uzun süre başın arkasına atılması, sırt çantası takılması vb.), Doğum tekniklerini kullanarak patolojik doğum sırasında yenidoğanlarda, çeşitli enfeksiyonlardan sonra, alerjik reaksiyonlar kuduz önleyici ve diğer serumların uygulanması için.

Brakiyal pleksusun üst gövdesine ve dallarına iskemik hasarın klinik varyantlarından biri, omuz kuşağının nevraljik amyotrofisidir (Personage-Turner sendromu): başlangıçta omuz kuşağı, omuz ve bölgede artan ağrı oluşur. kürek kemiği ve birkaç gün sonra ağrının yoğunluğu azalır, ancak elin proksimal kaslarında derin felç gelişir. 2 hafta sonra serratus anterior, deltoid, paraskapular kaslarda ve kısmen omuzun biseps ve triseps kaslarında belirgin atrofiler ortaya çıkar. El kaslarının gücü değişmez. Omuz kuşağı ve omuz bölgesinde orta veya hafif hipoestezi (CV - CVI).

Orta primer brakiyal pleksus sendromu (CVII), omuzu, eli ve parmakları ekstansiyona getirmede zorluk (veya yetersizlik) ile karakterizedir. Bununla birlikte, triseps brachii, ekstansör pollicis ve abductor pollicis longus kasları tamamen felç değildir, çünkü lifler onlara yalnızca omuriliğin CVII segmentinden değil, aynı zamanda CV ve CVI segmentlerinden de yaklaşmaktadır. CV ve CVI tarafından innerve edilen brachioradialis kasının fonksiyonu korunur. Bu, radyal sinire ve brakiyal pleksusun köklerine verilen hasarı ayırt etmede önemli bir işarettir. Omurilik köküne veya brakiyal pleksusun birincil demetine izole edilmiş hasar ve radyal sinir fonksiyonundaki bir bozuklukla birlikte, median sinirin lateral kökünün fonksiyonu da bozulur. Bu nedenle elin radial fleksiyon ve abduksiyonu, ön kolun pronasyonu ve başparmağın muhalefeti bozulacaktır.

Duyusal bozukluklar, önkolun dorsal yüzeyi ve el sırtının dış yüzeyindeki dar bir hipoestezi şeridi ile sınırlıdır. Triceps brachii ve metakarpal radyal kaslardan refleksler kaybolur.

Brakiyal pleksusun primer demetinin (CVII - TI) lezyon sendromu, Dejerine-Klumpke felci ile kendini gösterir. Omuz ve ön kolun ulnar, kutanöz iç sinirlerinin ve medyan sinirin bir kısmının (medial kök) işlevi kapatılır ve buna el felci eşlik eder.

Median ve ulnar sinirlerin kombine lezyonlarının aksine, median sinirin lateral kökü tarafından innerve edilen kasların fonksiyonu korunur.

Kısa ekstansör pollisis ve abduktor kasların parezi nedeniyle başparmağın uzatılması ve kaçırılması da imkansız veya zordur. baş parmak radyal sinir tarafından innerve edilir, çünkü bu kaslar CVIII ve TI segmentlerinde bulunan nöronlardan lif alır. Bu sendromda radial sinirin beslediği ana kasların fonksiyonu korunur.

Hassasiyet açık üst uzuv radiküler tipine göre omuz iç kısmında, ön kolda ve elde bozulmuştur.

Aynı zamanda yıldız gangliyonuna giden bağlantı dallarının işlevi bozulur ve Claude Bernard-Horner sendromu gelişir (ptozis, miyoz, enoftalmi, skleral damarların dilatasyonu). Bu sempatik lifler tahriş olduğunda klinik tablo farklıdır - göz bebeğinin ve palpebral fissürün genişlemesi, ekzoftalmi (Pourfur du Petit sendromu).

Subklavyen bölgedeki sürecin gelişmesiyle birlikte, brakiyal pleksusun sekonder demetlerinde aşağıdaki hasar sendromları oluşabilir.

Lateral fasikül brakiyal pleksus sendromu, kas-kütanöz sinir ve median sinirin üst sapının fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir.

Brakiyal pleksusun arka demetindeki hasar sendromu, radyal ve aksiller sinirlerin fonksiyonunun kapatılmasıyla ortaya çıkar.

Brakiyal pleksusun medial demetindeki hasar sendromu, ulnar sinirin, median sinirin iç bacağının, omuzun medial kutanöz sinirinin ve ön kolun medial kutanöz sinirinin fonksiyon bozukluğu ile ifade edilir.

Brakiyal pleksusun tamamı hasar gördüğünde (toplam hasar), üst ekstremite kuşağının tüm kaslarının işlevi bozulur. Bu durumda, aksesuar sinir, servikal ve torasik kasların arka dalları tarafından innerve edilen trapezius kasının fonksiyonu nedeniyle yalnızca "omuz silkme" yeteneği korunabilir. omurilik sinirleri. Brakiyal pleksus, supra ve subklavyen bölgelerin ateşli silah yaralanmalarından, klavikula kırığı, birinci kaburga, humerusun yerinden çıkması, subklavyen arter anevrizması ile kompresyon, ek bir servikal kaburga, bir tümör, vb. Bazen pleksus, yenidoğanlarda doğum travması sırasında vücut üst ekstremite kuvvetli bir şekilde kaçırıldığında, başın arkasına yerleştirildiğinde, baş keskin bir şekilde ters yöne döndürüldüğünde aşırı gerilmesinden dolayı etkilenir. Bu, enfeksiyonlarda, zehirlenmelerde ve vücudun alerjik reaksiyonlarında daha az görülür. Çoğu zaman, brakiyal pleksus, servikal osteokondroz - anterior skalen kas sendromunun (Naffziger sendromu) irritatif refleks belirtileri nedeniyle ön ve orta skalen kasların spastisitesinden etkilenir.

Klinik tabloya boyunda, deltoid bölgede, omuzda, ön kol ve elin ulnar kenarı boyunca ağırlık ve ağrı şikayetleri hakimdir. Ağrı orta şiddette, ağrılı ya da aşırı derecede keskin olabilir ve kolunuzun “kopması” hissine varabilir. Tipik olarak ağrı ilk olarak geceleri ortaya çıkar, ancak kısa süre sonra gündüzleri ortaya çıkar. Derin bir nefes alma, başı sağlıklı yöne çevirme, üst ekstremitenin ani hareketleri, özellikle kaçırıldığında (tıraş olurken, yazı yazarken, çizim yaparken) ve titreşimle (yontma aletleriyle çalışırken) yoğunlaşır. Bazen ağrı koltuk altı bölgesine ve göğse yayılır (sol taraftaki ağrıda genellikle koroner damarlarda hasar şüphesi vardır).

Elin ve önkolun ulnar kenarı boyunca parestezi (karıncalanma ve uyuşukluk) ve bu bölgede hipaljezi görülür. Üst ekstremitede özellikle distal kısımlarda güçsüzlük, hipotenar kaslarda ve kısmen tenar kaslarda hipotoni ve erime tespit edilir. Supraklaviküler bölgede ödem ve şişlik, bazen lenfostaz nedeniyle bir tümör (Kovtunovich'in psödotümörü) şeklinde mümkündür. Ön skalen kasın palpasyonu ağrılıdır. Üst ekstremitede otonomik-vasküler bozukluklar yaygındır; osilografi, arteriyel salınımların genliğinde bir azalma, solgunluk veya tsunotik görünüm, doku macunluğu, cilt sıcaklığında azalma, kırılgan tırnaklar, el kemiklerinin osteoporozu vb. gösterir. Üst ekstremitedeki kan basıncı, ön skalen kastaki gerginliğin etkisi altında değişebilir (baş sağlıklı tarafa kaçırıldığında).

Bu fenomeni tanımlamak için çeşitli test testleri vardır: Eaton testi (kişinin başını etkilenen kola doğru çevirmek ve aynı anda derin bir nefes almak, nefes almada azalmaya neden olur) tansiyon bu taraftan; nabız açık radyal arter daha yumuşak olur); Odeon-Coffey testi (nabız dalgasının yüksekliğinde azalma ve denek oturur pozisyonda derin bir nefes aldığında üst ekstremitelerde emekleme hissinin ortaya çıkması) diz eklemleri avuç içi ve hafifçe düzleştirilmiş bir kafa ile); Tanozzi testi (denek sırtüstü yatar, başı pasif olarak hafifçe sapar ve nabzın belirlendiği üst ekstremitenin ters yönüne döner; pozitif bir testle azalır); Edson testi (derin bir nefesle, çeneyi kaldırarak ve başı nabzın belirlendiği uzva doğru çevirerek kişide nabız dalgasında bir azalma veya hatta kaybolma ve kan basıncında bir azalma meydana gelir).

Scalenus sendromu sıklıkla omuzlarında ağır yük taşıyan kişilerde (sırt çantaları, askeri teçhizat dahil) ve ayrıca doğrudan kas yaralanması, osteokondroz ve servikal omurganın deforme edici spondiloartrozu, omurga ve omurilik tümörleri, tüberküloz ile gelişir. patoloji nedeniyle frenik sinirin tahrişiyle birlikte akciğerin tepe noktası iç organlar. Hem kasların hem de iskeletin kalıtsal ve yapısal özellikleri şüphesiz önemlidir.

Scalenus sendromunun ayırıcı tanısı, brakiyal pleksusun sinirlerinin sıkışması ve iskemisi veya üst ekstremite kuşağının reseptörlerinin tahrişinin de eşlik ettiği diğer birçok ağrılı durumla birlikte yapılmalıdır. Aksesuar servikal kaburga sendromunun tanısına servikal omurganın radyografisi yardımcı olur.

Omuzun aşırı dönmesi ve kaçırılması (örneğin güreş sırasında) kompresyona yol açabilir subklavyen ven Klavikula ile anterior skalen kas arasındadır.

Skalen kasların aktif kasılması (geriye atma ve başı çevirme) radyal arterdeki nabız dalgasında azalmaya yol açar

Birinci kaburga ile subklavyen kas tendonu arasında damarın aynı şekilde sıkıştırılması mümkündür. Bu durumda damarın iç astarı hasar görebilir ve ardından damarın trombozu meydana gelebilir. Perivasküler fibrozis gelişir. Bütün bunlar Paget-Schroetter sendromunun özünü oluşturur. Klinik tablo, özellikle ani hareketlerden sonra üst ekstremitede şişlik ve siyanoz, ağrı ile karakterizedir. Venöz hipertansiyona spazm eşlik eder arteriyel damarlarüst uzuv. Çoğunlukla skalenus sendromu pektoralis minör sendromundan ayırt edilmelidir.

Pektoralis minör sendromu, nöroosteofibrozis nedeniyle patolojik olarak değişen pektoralis minör kası nedeniyle aksiller bölgedeki nörovasküler demet sıkıştığında gelişir. servikal osteokondroz. Literatürde Wright-Mendlovich hiperabdüksiyon sendromu olarak da anılmaktadır.

Pektoralis minör kası II - V kaburgalarından başlar ve eğik bir şekilde dışa ve yukarıya doğru yükselir ve kısa bir tendonla kürek kemiğinin korakoid sürecine bağlanır. Kol dışa doğru bir rotasyonla kuvvetli bir şekilde kaçırıldığında (hiperabdüksiyon) ve üst ekstremite yukarı kaldırıldığında, nörovasküler demet gergin pektoral kaslara sıkıca bastırılır ve korakoid prosese bağlanma noktasının üzerinde bükülür. Gerginlikle gerçekleştirilen bu tür hareketlerin sık sık tekrarlanmasıyla pektoralis minör kası gerilir, yaralanır, skleroze olur ve brakiyal pleksusun gövdelerini ve subklavyen arteri sıkıştırabilir.

Klinik tablo, omuza, ön kola ve ele, bazen skapular bölgeye ışınlama ile göğüste ağrı, elin 4. - 5. parmaklarında parestezi ile karakterizedir.

Aşağıdaki tekniğin tanısal önemi vardır: El geri çekilir ve başın arkasına yerleştirilir, 30 - 40 saniye sonra göğüs ve omuz bölgesinde ağrı ortaya çıkar, elin palmar yüzeyinde parestezi, parmaklarda solgunluk ve şişlik, ellerin zayıflaması. radyal arterde nabız. Ayırıcı tanı Omuz eklemi hastalıklarında Steinbrocker brakiyal sendromu ve brakiyalji ile de yapılması gerekir.

Steinbrocker sendromu. veya "omuz-el" sendromu, omuzda ve elde dayanılmaz yanıcı ağrı, omuzda refleks kasılma ve bilek eklemleriözellikle elde belirgin bitkisel-trofik bozukluklarla. Eldeki cilt şişmiş, pürüzsüz, parlaktır, bazen avuç içinde eritem veya el ve parmaklarda siyanoz görülür. Zamanla katılıyorlar kas atrofisi, parmaklarda fleksiyon kontraktürü, elde osteoporoz (Sudek atrofisi) ve omuz ekleminde kısmi ankiloz oluşur. Steinbrocker sendromuna servikal osteokondroz, miyokard enfarktüsü, omuriliğin trofik bölgelerinin iskemisi ve ayrıca üst ekstremite ve omuz kuşağı travmasındaki nörodistrofik bozukluklar neden olur.

Omuz eklemi ve çevre dokuların artrozu veya artritine bağlı brakiyaljide (periartroz), duyu ve motor liflerin fonksiyon kaybına ilişkin herhangi bir semptom tespit edilmez. Üst ekstremitenin uzun süre korunması nedeniyle omuz kasının hipotrofisi mümkündür. Ana tanı kriteri hareket kısıtlılıklarıdır. omuz eklemi hem aktif hem de pasif hareketler sırasında eklemin röntgen muayenesinden elde edilen veriler.

Çoğu zaman, ön skalen kas sendromunun alt servikal köklerin spondilojenik lezyonlarından ayırt edilmesi gerekir. Sorunun karmaşıklığı, hem skalenus sendromunun hem de servikal radikülitin çoğunlukla spondilojenik bir nedene sahip olması gerçeğinde yatmaktadır. Skalen kaslar, CIII - CVII omurga sinirlerinin lifleri tarafından innerve edilir ve hemen hemen tüm servikal intervertebral disklerin osteokondrozu ile, bu kasların ağrı ve spastisitesi ile ortaya çıkan irritatif refleks bozukluklarına erken dahil edilirler. Başı karşı (sağlıklı) tarafa çevirirken spastik ön skalen kası gerilir. Böyle bir durumda, subklavyen arterin bu kas ile birinci kaburga arasındaki sıkışması artar, buna karşılık gelen klinik belirtilerde yeniden başlama veya keskin bir artış eşlik eder. Başın etkilenen kasa doğru çevrilmesi bu semptomlara neden olmaz. Başın (üzerinde yük olsun veya olmasın) ağrılı tarafa çevrilmesi CVI - CVII dermatomunda parestezi ve ağrıya neden oluyorsa, skalen kasının belirleyici rolü dışlanır. Bu gibi durumlarda parestezi ve ağrı, intervertebral foramen yakınında CVI ve CVII spinal sinirlerinin sıkışmasıyla açıklanabilir. Ön skalen kasına bir novokain çözeltisinin (10-15 mi) sokulmasıyla yapılan bir test de önemlidir. Scalenus sendromunda, ablukadan 2-5 dakika sonra ağrı ve parestezi kaybolur, üst ekstremitelerde güç artar ve cilt sıcaklığı artar. Radiküler sendromda, böyle bir ablukanın ardından klinik olaylar devam eder.

Brakiyal pleksusun gövdeleri yalnızca ön skalen ve pektoralis minör tarafından değil, bazen de omohyoid kas tarafından da sıkıştırılabilir. Tendon atlayıcısı ve subklavyen bölgedeki yan başı, skalen kasların üzerinde bulunur. Bu tür hastalarda üst ekstremitenin geriye, başın ise ters yöne hareket ettirilmesiyle omuz ve boyun bölgesinde ağrı meydana gelir. Ağrı ve parestezi, orta ve ön skalen kasların alanına karşılık gelen omohyoid kasın hipertrofik lateral karnı bölgesine yapılan baskı ile yoğunlaşır.

Sinir Kas Hastalıkları

Brakiyal pleksusun travmatik yaralanmaları ve modern cerrahi düzeltme yöntemleri Bölüm I. Brakiyal pleksus yaralanmalarının tanısı

M.L. Novikov

Klinik Hastane ambulans Tıbbi bakım onlara. N.V. Solovyova, Yaroslavl İletişim: Mikhail Leonidovich Novikov [e-posta korumalı]

Bu yayının amacı, pratisyen nörologları, beyin cerrahlarını, travmatologları ve ortopedistleri tanıtmaktır. modern ilkelerçeşitli brakiyal pleksus yaralanmalarının (PPI) tanı ve tedavisi.

Brakiyal pleksusun anatomisi ayrıntılı olarak anlatılmış, hasarının ana mekanizmaları tartışılmış ve bunların nedenleri tartışılmıştır. modern sınıflandırma. Cerrahi tedavi gerektiren hasta grubunda en karmaşık, en yaygın ve ana mekanizma olan PPS'nin çekiş mekanizmasına özellikle dikkat edilir. PPS tanısında çeşitli enstrümantal yöntemlerin (radyolojik, nörogörüntüleme, elektrofizyolojik) olanakları dikkate alınmaktadır. Yazarın bu patoloji için ayırıcı tanı araştırması algoritması önerilmiştir.

Anahtar kelimeler: brakiyal pleksus, spinal sinirler, miyografi, miyelografi

Travmatik brakiyal pleksus yaralanmaları ve güncel cerrahi düzeltme yöntemleri Bölüm I. Travmatik brakiyal pleksus yaralanmasının tanısı

N.V. Soloviev Acil Tıbbi Bakım Klinik Hastanesi, Yaroslavl

Bu makalenin amacı, pratisyen nörologları, beyin cerrahlarını, travmatologları ve ortopedistleri, farklı brakiyal pleksus yaralanmalarının (BPI) tanı ve tedavisine ilişkin güncel prensiplere alıştırmaktır.

Brakiyal pleksusun anatomisi ayrıntılı olarak anlatılmıştır; yaralanmalarının ana mekanizmaları ele alınmış ve güncel sınıflandırmaları verilmiştir. BPI'nin traksiyona dayalı mekanizmasına ve cerrahi tedaviye ihtiyaç duyan (ihtiyaç duyan) bir grup hastada temel tedavisine özellikle vurgu yapılmaktadır. BPI tanısında X-ışını, nörogörüntüleme, elektrofizyolojik gibi çeşitli enstrümantal tekniklerin yetenekleri dikkate alınır. Bu patolojide yazarın ayırıcı tanı araştırması için algoritması önerilmiştir.

Anahtar kelimeler: brakiyal pleksus, spinal sinirler, miyografi, miyelografi

giriiş

Beyin cerrahisi, ortopedi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, cerrahi alanını bölen üç ana uzmanlık alanıdır. periferik sinirler. Bu uzmanlıklar arasında brakiyal pleksus hasarına (BPI) olan ilgi son yirmi yılda çarpıcı biçimde arttı. Bu, çok sayıda yayının yanı sıra brakiyal pleksus cerrahisine (BP) adanmış artan sayıda yüksek düzeyde uzmanlaşmış konferans ve kurslarla kanıtlanmaktadır. Avrupa, Asya ve ABD'de PPS tedavisinde uzmanlaşmış merkezlerin sayısı artıyor. Verimliliği artırmak için multidisipliner bir prensiple oluşturulurlar ve çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorları birleştirirler. Günlük pratikte nörologlar, otoimmün, kompresyon ve travmatik olmak üzere çeşitli etiyolojilerin PS patolojileriyle karşılaşırlar. Olumlu eğilimlere ve beklentilere rağmen

Ülkemizde PPS'li hastalara yönelik genel bakım düzeyi düşük kalmaktadır. Bu, tıbbi bakımın tüm bileşenleri için geçerlidir: teşhis, cerrahi tedavi endikasyonlarının belirlenmesi, ameliyat öncesi yönetim, birincil ve ikincil cerrahi rekonstrüksiyon taktikleri ve tekniği, rehabilitasyon tedavisi. Sinir yenilenmesi mekanizmalarının yetersiz anlaşılması, olasılıkların yeterince bilinmemesi modern yöntemlerŞiddetli PPS'li hastaların bir uzmana geç sevk edilmesinin nedeni sıklıkla tanı ve cerrahi tedavidir. Bu yayının amacı, PPS'li hastaların ilk önce PPS tanı ve tedavisine yönelik modern prensiplere başvurduğu doktorları tanıtmaktır.

PPS'nin klinik belirtilerini tartışmadan önce, PPS anatomisinin özellikleri üzerinde durmanız tavsiye edilir.

Sinir Kas Hastalıkları

PS'nin anatomisi

PS, 4 alt servikal ve 1 torasik spinal sinirin (C5-C8, TH) ön dallarından oluşur (Şekil 1). Bazen C4 ve TI2 omurilik sinirleri buna dahil olur. Bir PS oluşturmak için bu tür seçeneklere sırasıyla önek ve sonek denir. Spinal sinirler C5 ve C6'nın füzyonu, PS'nin üst gövdelerini ve C8 ve TH alt gövdelerini oluşturur. Orta gövde C7'nin devamıdır. PS'nin bu bölümü, boynun interskalen boşluğunda, kan kaynağına katılan boyun ve skapulanın enine arterlerinin ayrıldığı subklavyen arter ile birlikte bulunur.

Ön skalen kas PS'yi subklavyen venden ayırır. Frenik sinir bu kasın ön yüzeyi boyunca geçer ve vertebral arter ondan medial olarak geçer. Klavikula seviyesinde, her gövde ön ve arka dallara bölünerek PS'nin 3 demetini oluşturur.

sırt kürek kemiği

SUPRASKÜLER

ÜST NAMLU

ORTA NAMLU

* UZUN GÖĞÜS (-8

yan pu

POKRYLTSOV1

MEDYAN

DİRSEK

AKS ORTA

POBLOP BALI

ALT KAPÜLER

MEDYA GRUP

EK OLARAK

YANAL MEDAL TORAKS

Torako-dorsal

Pirinç. 1. Brakiyal pleksusun anatomisi: a - kemik yapılarına göre; b - nispeten yumuşak dokular

niya aksiller artere göre konumlarına göre. Üst ve orta gövdelerin ön dalları yanal demeti oluşturur. Her 3 gövdenin de arka dalları arka demeti oluşturur. Medial demet, arka dal ondan ayrıldıktan sonra alt gövdenin devamıdır.

PS'nin tüm uzunluğu boyunca, kısa dallar olarak adlandırılan, omuz kuşağı bölgesinin kaslarını sinirlendiren, ondan ayrılır. Klinik olarak en önemlileri, C5-C7'nin ön dallarından oluşan ve serratus anterior kasını innerve eden uzun torasik sinir ve C5'ten çıkan ve eşkenar dörtgen kasları ve levatörü besleyen dorsal skapular sinirdir. kürek kemiği kası. Supraskapular sinir doğrudan üst gövdeden ayrılır ve skapula çentiğinden arka yüzeyine doğru supraspinatus ve infraspinatus kaslarına doğru ilerler. Medial ve lateral demetlerden çıkan iki dal birleşerek medial ve lateral pektoral sinirlerin oluşturulduğu bir yay oluşturur. Bu sinirler yalnızca karşılık gelen demetlerden gelen lifleri içerir. Her ikisi de pektoralis majör kasının sternokostal kısmını innerve eder. Bu kasın klaviküler kısmı yalnızca lateral pektoral sinir tarafından sağlanır.

PS'nin lateral demeti 2 büyük dala bölünmüştür - kas-deri sinir ve medyan sinirin yan bacağı. Medial demet 2 ana dalını verir - ulnar sinir ve median sinirin medial bacağının yanı sıra omuz ve ön kolun medial kutanöz sinirleri. Subscapularis ve toracodorsal sinirler posterior demetten ayrılarak sırasıyla subscapularis, teres major ve latissimus dorsi kaslarını innerve eder. Posterior demetin son dalı, 4 yollu foramen yoluyla deltoid kasa giden, teres minör kasına bir dal veren ve daha sonra humerusun cerrahi boynu etrafında bükülen aksiller sinirdir. Posterior demet uzun dalı olan radyal sinirle devam eder.

PPS'nin sınıflandırılması ve tanısı

Öğretim kadrosunun çeşitli sınıflandırmaları vardır.

Hasar mekanizmasına göre:

kapalı öğretim kadrosu:

Çekiş;

Köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki eklemin sıkışması ile klavikula bölgesine alınan bir darbe sonucu, bazen parçalarından dolayı eklemin doğrudan hasar görmesi;

barış zamanında PS'ye verilen toplam hasarın% 3-6'sını oluşturan açık hasar:

Bıçaklandı;

Ateşli silahlar.

Cerrahi tedavi gerektiren hasta grubunda PPS'nin traksiyon mekanizması ana mekanizmadır. Politravmalı hastaların yaklaşık %1'inde PPS vardır.

Nöromüsküler

Dersler ve incelemeler HASTALIKLAR

Kazaların %50'den fazlası motorlu taşıt kazaları sonucu meydana gelmektedir: otomobil yaralanmaları - %29 ve motosiklet yaralanmaları - %21. Motosiklet kazası mağdurlarının yaklaşık %5'inde PPS vardır.

En eksiksiz sınıflandırma R^ gibi görünüyor. LeGGeL, PPP düzeyinin yanı sıra mekanizmayı da dikkate alarak:

I. Brakiyal pleksusun açık yaralanmaları.

II. Kapalı brakiyal pleksus yaralanmaları.

A. Supraklaviküler yaralanmalar.

1. Supraganglinar veya intradural.

2. Infraganglionik.

B. Subklavyen yaralanmalar.

Supraklaviküler PPS, subklaviküler PPS'den daha sık görülür (sırasıyla %60 ve %40). Daha şiddetlidirler ve hastaların yarısından fazlası cerrahi tedavi gerektirir. Subklavyen PPS'li hastaların yalnızca %17'sinde cerrahi tedavi endikedir (Tablo 1-3).

Endikasyonları belirlerken ve belirli bir tedavi yöntemini seçerken ve prognozu değerlendirirken, hasarlı PS'de meydana gelen patomorfolojik değişikliklerin derecesi büyük önem taşımaktadır. Kapalı PPS'nin patomorfolojik değişikliklere göre sınıflandırılmasında (bkz. Tablo 1-3):

Tablo 1. Sinir yaralanmalarının sınıflandırılması

Seddon Sunderland Mackinnon ve Dellon

Nöropraksi I

II Aksonotmezis III IV

Nörotmezis V

Beş derecenin birleşimi

Tablo 2. Farklı derecelerdeki sinir hasarında histolojik değişikliklerin yaygınlığı

Hasar derecesi Miyelin Sinir lifi Endonöryum Perinöryum Epinöryum

I Nöropraksi -+

II Axo-notmesis + +

V Nörotmezis + + + + +

VI Çeşitli lif ve demetlerde çeşitli patolojik değişiklikler vardır

6 derecelik hasar şiddeti: I - minimal, yalnızca miyelin kılıfına travma ile, yani neurapraksi, II-IV - akson ve iç zarlarda hasar, yani aksonotmezis, V-VI - en şiddetli, ek ihlallerle birlikte epinöryumun bütünlüğü, yani nörotmezis).

Her şeyden önce bu patolojik değişiklikler yaralanma mekanizmasına bağlıdır.

Traksiyon nöropraksi veya aksonotmezise karşılık gelir. Bu durumlarda kendiliğinden yenilenme olasılığı vardır.

Yırtılma tamamlanmıştır veya sinir gövdeleri boyunca yenilenmeyi engelleyen yara izlerinin oluşmasıyla birliktedir. Bu durumda otonöroplasti ile skar dokusunun çıkarılması gerekir.

Köklerin omurilikten ayrılması. Yakındaki sinirlerin dönmemesi veya hareketi endikedir.

PPS'nin klinik belirtileri

Klinik belirtilere bağlı olarak PPS 2 gruba ayrılır: üst felç (Duchenne-Erb) ve alt felç (Dejerine-Klumpke). "Tam felç" terimi, PS'nin tüm parçalarının hasar gördüğünü belirtmek için kullanılır. Duchenne-Erb felcinde PS'nin üst gövdesi veya onu oluşturan C5 ve C6 omurilik sinirleri hasar görür. Buna göre omuzun abduksiyon ve dış rotasyonunun yanı sıra ön kolun fleksiyonu da bozulur (Şekil 2a, b). Omuzun ön dış yüzeyinde, önkolda, elin radyal kenarında, ilk parmağın dorsal ve palmar yüzeylerinde hassasiyet bozuklukları görülür. C5-C7'nin hasar görmesi durumunda yukarıda anlatılan bozukluklara ek olarak ön kol, el ve parmakların ekstansiyonu imkansız hale gelir (Şekil 2c, d).

Tablo 3. Sinir hasarının derecesi, kendiliğinden yenilenme olasılığı ve ameliyat ihtiyacı

Hasar derecesi Tinel işareti / dinamikleri Kendiliğinden iyileşme Kurtarma Operasyonu

I Nöropraksi -/- Hızlı Tamamlandı (1 günden 12 haftaya kadar) Gerekmiyor

II Axonotmesis +/+ Tam Yavaş (günde 1 mm) Gerekmiyor

III +/+ Büyük ölçüde değişir Yavaş (1 mm/gün) Gerekmez veya nöroliz

IV +/- Yok Yok Dikiş veya sinir onarımı

V Nörotmezis +/- Yok Yok Sütür veya sinir onarımı

Sinir Kas Hastalıkları

Pirinç. 2. PS'nin üst gövdesinde veya C5, C6 (a, b) köklerinde, PS'nin üst ve orta gövdelerinde veya C5-C7 köklerinde (c, d) hasarın klinik tablosu

İkinci parmağın palmar ve sırt yüzeylerindeki hassasiyet kaybolur.

Toplam felç ile üst ekstremitenin tüm eklemlerinde aktif hareket yoktur (Şekil 3a, b) ve uzuvda tam anestezi not edilir.

Daha az sıklıkla, hasarın PS veya C8 ve T omurilik sinirlerinin alt gövdesini etkilediği Dejerin-Klüpke felci ile uğraşmak zorunda kalırız. Bu nedenle omuz ve dirsek eklemlerindeki hareketler bozulmaz ancak el ve parmakların fleksiyonunda sorunlar vardır (Şekil 3c, d). Omuzun alt üçte birlik kısmının iç yüzeyi, ön kolun tamamı ve elin ulnar kenarı boyunca hassasiyet bozuklukları.

Ancak PPS'nin klinik tablosu, PS'deki patolojik değişikliklerin yaygınlığı ve heterojenliği nedeniyle çok daha çeşitlidir.

Bir hasta başvurduğunda klinik bulgular PPS, hasarların düzeyini ve şiddetini belirlemek açısından son derece önemlidir. klinik değerlendirme PS tarafından innerve edilen kasların fonksiyonlarının yanı sıra enstrümantal di-

Pirinç. 3. Üst PS veya C5-T1 köklerine (a, b), PS'nin alt gövdesine veya C8, T1 köklerine toplam hasarın klinik tablosu

agnostikler - nörogörüntüleme ve elektromiyografi (EMG).

Klinik muayene. Kapalı yaralanmaların ortak karma mekanizması ve PS'nin değişken anatomisi nedeniyle ayrıntılı topikal tanı ancak ameliyat sırasında mümkündür. Ancak operasyonun planlanması aşamasında bile hasta yönetiminin taktiklerini belirleyen 2 soruyu yanıtlamak gerekir:

1) omurilikten köklerde herhangi bir kopma var mı;

2) hasarlı yapıların kendiliğinden yenilenme olasılığı var mı?

Horner sendromu varlığında üst ekstremitenin tamamen felci olan, klavikula ve kürek kemiği kırılması olmayan supraklaviküler fossada hematomları olan, bir araba ile çarpışmadan sonra ciddi şekilde yaralanan motosikletçiler, büyük olasılıkla birden fazla kök avülsiyonu ile şiddetli PPS'ye sahiptir. omurilik. Hastanın genel durumu izin verdiğinde kapsamlı klinik kas testi yapılır. Tüm parametreler ölçülür ve özel bir karta girilir. Ayrıntılı tıbbi öykü ve kapsamlı Klinik muayeneÇoğu durumda

Sinir Kas Hastalıkları

Tanı koymanıza ve cerrahi tedavi endikasyonlarını belirlemenize olanak tanır.

Motorlu araç kazası sırasında omuza yüksek enerjili bir darbe alan veya çok yüksekten düşen hastaların spontan iyileşme şansının, bir trafik kazası sonucu yaralanan hastalara göre çok daha düşük olduğu açıktır. Kendi yüksekliğinden düşme sonucu omuz çıkığı. İlk durumda, hasar supraklaviküler bölgede gövdeler veya omurilik sinirleri seviyesinde lokalize olur ve çoğunlukla bunlardan en az birinin omurilikten ayrılması eşlik eder. Kafa kafaya çarpışma, ilk yüksek hız araç Bağlanmamış emniyet kemerleri omurilik yaralanmalarının sayısında artışa bağlı olarak PPS şiddetini artırır.

sinirler, hiç şans bırakmıyor kendini kurtarma işlevler. Aksine, kişinin kendi yüksekliğinden düşmesi sonucu oluşan omuz çıkıklarından sonraki PPS, subklavyen-aksiller seviyede lokalize olup, PS demetlerini ve dallarını etkiler ve vakaların %80'inde iyi oranda spontan rejenerasyona sahiptir ve sinir gövdelerinde rekonstrüktif cerrahi gerektirmez. Sadece elin kısa kaslarının fonksiyonunun, yaralanma bölgesinden uzaklığı nedeniyle yetersiz restorasyonu ve bu uzun denervasyon süresi ve ardından gelen kas dejenerasyonu nedeniyle, elin tendonlarında ve eklemlerinde bir yıl sonra ikincil rekonstrüksiyonlar gerekebilir. incinme. Çoklu travmanın bir parçası olan diğer yaralanmalar, PPS'nin olası lokalizasyonunu ve mekanizmasını gösterebilir.

Brakiyal pleksus (sağ, sol) No.___________________________

Çalışma tarihi___________________________ Yaralanmadan bu yana geçen süre_______________________ Araştırmacı____

AD SOYAD. __________________________________________________________________________________________

Doğum tarihi_________________________ Adres________________________________________________________________

Telefon__________________________________________ Asıl mesleği________________________________ Hobisi.

İş yeri, pozisyon_________________________________________________________________________

Yaralanmanın tarihi ve koşulları_________________________________________________________________________

Daha önce sağlanan tıbbi yardım (hacim, konum, uzmanlar).

İlgili hasar___________________________________

Teşhis___________________________________________________

Damar durumu___________________________________________________________ S-m Cl. B. Horner_

Diyafram______________________________________________________________ Miyelografi________

EMNG________________________________________ S-m Tinelya___________________________

BO B1 B2 B3 Disestezi, hiperstezi, B4

parestezi

Pirinç. 4. PPS'li hasta muayene formu

Sinir Kas Hastalıkları

ve ayrıca seçimi etkiliyor cerrahi taktikler ve işlevi yeniden sağlamak için özel cerrahi seçenekler.

Önceki tedaviye ilişkin anamnez ve dokümantasyonun toplanması aşamasında, subklavyen ve aksiller damarlarda, omurilikte ve PPJ tarafında göğüs yaralanmasında hasar varlığına özel dikkat gösterilmelidir. Ana sinir gövdelerinin omuz veya önkol seviyesindeki projeksiyonundaki açık yaralanmalar veya operasyonlar, iki seviyeli bir lezyon olasılığını gösterir (örneğin, humerus diafizinin osteosentezi, radyal sinire zarar verme olasılığını gösterebilir) kırık seviyesinde).

Horner semptomu varlığında elin anestezi altındaki bölgesinde akut paroksismal yanma ağrısı şikayetleri dolaylı olarak C8 ve/veya T köklerinin avülsiyonunu gösterir. Buna karşılık, "pterygoid" bir skapulanın varlığı avülsiyonun bir işaretidir. C5, C6 ve C7 kökleri.

Manuel kas testi, tek bir kasın kasılmasını veya tendonunun gerginliğini görsel olarak ve palpasyonla belirleyerek gerçekleştirilir. Tek yönlü hareketler birden fazla kas tarafından sağlandığından, kuvvetin tanımı genellikle farklı sinirler tarafından innerve edilen bir grup kasla ilişkili olarak yapılır. Güç, M0-M5 BMRC'ye (İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi derecelendirme sistemi) göre değerlendirilir:

M0 - kas kasılması yok;

M1 - kas kasılması palpasyonla ve görsel olarak tespit edilir, ancak ilgili eklemlerde hareket yoktur;

M2 - kas hareketleri gerçekleştirebilir, ancak karşılık gelen bölümün yerçekiminin ortadan kaldırılmasıyla (örneğin, omuzun kaçırılması veya ön kolun yatay pozisyonda bükülmesi);

M3 - kas, segmentin hareketini sağlayabilir, yerçekiminin üstesinden gelebilir, ancak daha fazlasını yapamaz;

M4 - kas, ek direncin üstesinden gelerek segmentin hareketini sağlayabilir, ancak gücü normalden azdır;

M5 - normal kas gücü.

Eklemlerdeki aktif ve pasif hareketlerin genliği bir gonyometre kullanılarak ölçülür. Fonksiyonel bozuklukların ciddiyeti ne olursa olsun, tüm PPS'li hastalar için pasif hareketlerin tam aralığının sürdürülmesi öncelikli bir görevdir. Belirgin eklem kontraktürlerinin varlığı erken tarihler Yaralanma sonrası olumsuz bir prognostik işarettir. Uzuvlara kan akışı 4 saatten fazla kesilmişse, kontraktürü sadece nörojenik değil aynı zamanda iskemik nitelikte olabilen metakarpofalangeal (MCP) ve interfalangeal eklemlere (IPJ) özellikle dikkat edilmelidir. Uzun süreli kas anoksisi kontraktilite kaybına neden olabilir

yetenekler ve nekroz. Fasyal kılıfların anatomik özellikleri nedeniyle ön kolun ön kasları daha sık etkilenir. Tam veya kısmi nekroza uğramış kasların kısalması nedeniyle PFJ ve MFS'de fleksiyon kontraktürü (Volkmann kontraktürü) oluşur. Ön kolun arka grup kasları ve elin iç kasları tatmin edici bir güce sahip olabilir. Hareket eksikliğinin nedenlerinin doğru değerlendirilmesi, sinir hasarının yerini belirlerken teşhis hatalarının önlenmesine ve uygun tedavi taktiklerinin seçilmesine yardımcı olur.

Enstrümantal teşhis

Röntgen muayenesi Yaralanma mekanizmasına bakılmaksızın tüm PPS vakalarında yapılmalıdır. Şu tarihte: kapalı hasar I-grafi dolaylı olarak hasarın lokalizasyonunu gösterir. Yani kırık veya çıkıklarda servikal omurga omurga, omuriliğin ve köklerinin yaralanması mümkündür, omurların enine süreçlerinin kırılmasıyla omurilik sinirlerinde lokal hasar meydana gelir. Birinci kaburganın kırılması, alt gövdenin veya onu oluşturan C8 ve TH'nin hasar gördüğünü gösterebilir. Kaburgaların, köprücük kemiğinin, yara izlerinin ve nasırların yerinden çıkmış parçaları, eklemin alt gövdesinin kronik sıkışmasına neden olabilir. Omuz eklemindeki çıkıklara sıklıkla eklem ekleminde hasar, büyük tüberkülün kopması veya rotator manşetin yırtılması eşlik eder. Bir skapula kırığı, supraskapular sinirde izole hasara neden olur. Omuzda cerrahi boyun bölgesinde kırık olması durumunda koltuk altı sinirinde hasar meydana gelebilir. Humerusun diyafiz kırıklarında, parçaların önemli ölçüde yer değiştirmesiyle iki seviyeli sinir hasarı olasılığını hatırlamak gerekir. I-gramda ortaya çıkan omuz subluksasyonu, onu stabilize eden supra ve infraspinatus kaslarının ve biceps brachii kasının felçinin bir sonucudur. Göğüs muayenesi I-grafisi veya I-skopisi yaparken, frenik ve interkostal sinirlere eşlik eden hasar, diyaframın durumuna ve PS yaralanması tarafında kaburga kırıklarının varlığına dikkat etmelisiniz. ikincisinin PS'nin nörotizasyonu için kullanılması. Aynı zamanda frenik sinirin hasar görmesi sıklıkla C5 ve C6 omurilik sinirlerinin hasar görmesi ile ilişkilidir.

Miyelografi. Köklerin omurilikten ayrılmasıyla PPS ile, intervertebral foramina bölgesindeki omurilik sinirlerini sıkıca saran araknoid ve dura materlerin yırtılması meydana gelir. Bu boşluklar sayesinde Beyin omurilik sıvısı(BOS) omurilik kanalının dışına akar. Bu durumlarda, boyunda ve üst torasik omurgada kontrastlı BOS ile X-ışını miyelografisi yapılırken

Sinir Kas Hastalıkları

Spinal sinirin avülsiyonu seviyesinde psödomeningosel görülebilir.

Bu yöntemin güvenilirliği sınırlıdır. Bunun nedeni, standart miyelografinin yaygın meningosel durumunda yanlış pozitif sonuç verebilmesidir, çünkü ortaya çıkan kontrast komşu omurilik sinirlerinin projeksiyonu üzerinde "yüzer". Aynı zamanda meningosel oluşmadan da kök kopması meydana gelebilir, bu sadece traksiyon belirtisidir ancak kök kopmasını garanti etmez. Bu, çoklu meningoselli çocuklarda tamamen kendiliğinden iyileşme olasılığı ile kanıtlanmıştır. Bu nedenle meningosel, yanlış pozitif veya yanlış negatif olabileceğinden, omurilikten kök kopmasının patognomonik bir işareti değildir. Bu nedenle radyografik miyelografi tanısal önemini kaybetmiş, yerini omuriliğin ön ve arka köklerinin görüntülenmesine, segmentlere göre lokalize edilmesine ve hatta kısmi ayrılmalarının görülmesine olanak sağlayan BT miyelografi ve MRI miyelografiye bırakmıştır. Bazen köklerden yalnızca biri (ön veya arka) zarar görür. Spinal sinir kökü avülsiyonlarından şüphelenilen tüm hastalara servikal miyelografi yapılmalıdır (Şekil 5).

CT ve MRI miyelografiyi karşılaştırdığımızda her iki tekniğin de avantaj ve dezavantajları olduğunu görüyoruz. Böylece, geleneksel bir tomografide gerçekleştirilen BT miyelografi, köklerin daha net ve daha kontrastlı bir görüntüsünü sağlayarak, değerlendirilen segmentlerin %97'sinde doğru tanıya ulaşılmasına olanak tanır. Ana dezavantaj Bu teknik, subaraknoid boşluğun yaklaşık 10 ml kontrast madde eklenmesiyle delinmesini gerektiren, komplikasyon riskini artıran invazif bir çalışmadır. Diğer dezavantajlar arasında radyasyona maruz kalma ve omuz eklemlerinin arka planının neden olduğu girişim nedeniyle C8 ve T1 segmentlerinin daha zayıf görüntülenmesi yer alır.

MRG'nin avantajları, çalışmanın invazif olmaması, radyasyona maruz kalmanın olmaması, yani güvenliğidir. MRI miyelografinin dezavantajları özneldir - tomografın gücü, uygun yazılımla donatıldığında ve üzerinde çalışan uzmanın yeterli nitelikleri ve deneyimiyle donatıldığında en az 1,5 T'dir. BT miyelografiye kıyasla MRI kullanmanın ana dezavantajı veya sınırlaması, bunun dış veya iç metal yapıya sahip hastalarda gerçekleştirilememesidir. Klinikler modern ekipmanlarla donatıldıkça ve personel nitelikleri arttıkça MR'ın yerini alacağını varsayıyoruz.

Pirinç. 5. PPS için miyelografi. Geleneksel servikal röntgen miyelografisi (a). Beyaz oklar psödomeningosele işaret ediyor. CT miyelografi: solda PPS ile 1 mm kalınlığında (b-d) eksenel dilimler. Siyah oklar mevcut kökleri işaret ediyor; b - her iki tarafta da kökler mevcuttur; c - arka kök korunurken ön kök yırtılır; d - meningosel oluşmadan her iki kök de yırtılır; e - meningosel oluşumu ile her iki kök de kopar

Sinir Kas Hastalıkları

PPS tanısında BT miyelografi. Yaralanma tarafındaki arka ve ön köklerin durumunun, C3 gövdesinden T2 gövdesine 1 mm'lik adımlarla yapılan aksiyal kesitlerde değerlendirilmesi gerektiğine dikkat etmek önemlidir. Koronal bölümler ön ve arka kökleri güvenilir bir şekilde tanımlamaz ancak koronal bölümlerdeki bölümlerin doğru şekilde etiketlenmesine yardımcı olur.

Ultrasonografi(ultrason) eklem yaralanmaları durumunda, büyük damarlarda, rotator manşette, eklemin omuz-önkol seviyesindeki uzun dallarında eşlik eden yaralanmaları dışlamak için, distal segmentlerin kırıkları ve açık yaralanmaları durumunda gereklidir. üst uzuv. Travmatik yaralanmalarda eklemin kendisinin ultrason veya MRI ile görüntülenmesi yardımcı bir yöntem olarak hizmet eder, eklem elemanlarının fonksiyonel durumunu yansıtmaz ve bu nedenle prognostik değeri yoktur ve eklemin revizyonu ihtiyacını dışlamaz. Cerrahi tedavi durumunda. Omurilik kanalı içindeki ultrasonun güvenilmezliği, bu yöntemi, özellikle CT ve MRI miyelografinin yüksek doğruluğu karşısında, köklerin durumunun değerlendirilmesinde işe yaramaz hale getirir.

Elektrofizyolojik muayene

Uzmanların PS'nin durumunu değerlendirmede EMG ve elektronöromiyografinin (EMNG) yeri hakkındaki tartışmalı görüşlerine rağmen farklı şekiller lezyonları göz önüne alındığında, PPS tanısında kapsamlı bir elektrofizyolojik incelemenin önemi açıktır. Deri ve iğne EMG, sinir iletim çalışmalarını içermelidir.

Felçli kaslarda fibrilasyon potansiyelinin olmaması ve sinir boyunca hasar bölgesinin üstünde ve altında minimum düzeyde iletim sağlanması, nöropraksi anlamına gelir, yani. miyelin kılıfı seviyesinde aksonların dejenerasyonu olmadan hasar görmesi. PPS'de, elektrik akımının neden olduğu durumlar dışında, pleksusun tüm kısımlarında (C5'ten T1'e) nöropraksinin varlığı olası değildir. PS üzerindeki etki, tüm lifleri arasında eşit şekilde dağıtılamadığından aynı etkinin oluşmasına neden olur. fonksiyonel bozukluklar. Bu nedenle nöropraksi, pleksusun yalnızca bazı kısımlarında bulunur ve karşılık gelen kas gruplarının kısmi felce neden olur. Pleksusun diğer kısımları daha ciddi şekilde hasar görebilir veya sağlam kalabilir. Doğrulanmış nöropraksi vakalarının prognozu iyidir. Tam iyileşme genellikle birkaç hafta içinde gerçekleşir. Genel olarak, PPS için EMG yöntemlerinin öngörü yetenekleri, nöropraksi ve köklerin omurilikten kopması vakalarıyla sınırlıdır. Ancak Wallerian dejenerasyonu olduğunda (II-V

Sunderland'e göre hasar derecesi), elektrofizyolojik bir çalışma hasarın ciddiyetini ayırt etmemize izin vermez ve bu nedenle cerrahın hastayı derece II ve III'te olduğu gibi konservatif olarak tedavi edip etmeyeceğine veya ameliyat edip etmeyeceğine karar vermesine yardımcı olur. IV ve V. sınıflar. Bu durumdaki en önemli şey devam ediyor klinik çalışma, düzenli olarak gerçekleştirilir ve dikkatle kaydedilir.

İğne EMG, eşkenar dörtgen, serratus anterior, supra ve infraspinatus gibi derin katmanlarda yer alan tanı açısından önemli bir kasın durumunu ayrı ayrı değerlendirmek için gerektiğinde yapılır. Örneğin eşkenar dörtgen kaslarda spontan aktivitenin varlığı, intervertebral foramenlere çok yakın olan C5 omurilik sinirlerinde hasar olduğunu gösterir ve dolaylı olarak köklerin omurilikten koptuğunu doğrular.

Uygulamamızda EMG araştırması, potansiyel donör kaslarının işlevsel durumunun değerlendirilmesine yardımcı olur. Örneğin, istemli aktivitenin yanı sıra, kas liflerinin belirgin spontan aktivitesinin varlığı veya fleksör karpi ulnaris çalışırken EMG girişim eğrisinin genliğinde bir artışla frekansta bir azalma, ilgili fasikülün hareket ettirilmesinin tavsiye edilebilirliğini sorgular. Dirsekteki fleksiyonun yeniden sağlanması için ulnar sinirin muskulokutanöz sinir dalına iletilmesi. Kutanöz ve iğne EMG, istemli kasılmanın gözle görülebilmesinden önce bile kas yeniden sinirlenme süreçlerinin başlangıcını kaydetmeyi mümkün kılar ve ayrıca spontan iyileşme dinamiklerini ölçmeyi mümkün kılar.

Duyusal lifler boyunca iletimin incelenmesi, C8, T1 köklerinin avülsiyonunun teşhisinde yardımcı olur (Şekil 6).

Pirinç. 6. EMG ve ENMG avülsiyon belirtileri: anestezi sırasında innervasyon bölgelerinde duyu sinirleri boyunca iletimin varlığı. Motor ünite potansiyellerinin yokluğu, eşkenar dörtgen ve serratus anterior kaslarında spontan aktivite

Dolayısıyla karmaşıklık nedeniyle anatomik yapı PS, lezyonun klinik olarak kesin lokalizasyonunu belirlemek her zaman mümkün değildir. Enstrümantal tanı yöntemleri (nörogörüntüleme, nörofizyoloji) kurtarmaya gelir, bu da izin verir

Sinir Kas Hastalıkları

yalnızca PS'deki hasar konusunu yerelleştirmek için değil, aynı zamanda ciddiyetini de belirlemek için.

PPS tedavisine yönelik modern yaklaşımların bir analizi, olası cerrahi düzeltme yöntemlerinin açıklamasıyla birlikte derginin sonraki sayılarında sunulacaktır.

1. Narakas A. Brakiyal pleksus cerrahisi.

Orthop Clin North Am 1981;12:303-23.

2. Millesi H. Brakiyal pleksus yaralanmaları: yönetim ve sonuçlar. İçinde: Terzis J.K., ed. Sinir yaralanmalarının mikrorekonstrüksiyonu. Philadelphia: WB Saunders, 1987:247-260.

3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. Erişkinlerde brakiyal pleksus yaralanmalarının cerrahi tedavisi. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.

4. Songcharoen P. Tayland'daki brakiyal pleksus yaralanması: 520 vakanın raporu. Mikrocerrahi 1995;16:35-9.

5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop ve diğerleri. Yetişkin brakiyal pleksus yaralanmalarının tedavisinde güncel kavramlar.

J Hand Surg 2010;35(4):678-88.

6. Leffert R.D. Brakiyal pleksus. İçinde: Green DP (ed.). Operatif el cerrahisi, ed. 2.. Churchill Livingstone, 1988, s. 1091-1108.

7. Sunderland S. A sınıflandırması

Fonksiyon kaybına neden olan periferik sinir yaralanmaları. Beyin, 1951.

8. Tubiana R. Periferik sinir lezyonlarından sonra üst ekstremitenin klinik muayenesi ve fonksiyonel değerlendirmesi. İçinde: Tubiana R., ed. El. Philadelphia: W. B. Saunders, 1988.

9. Periferik sinir sisteminin incelenmesine yardımcı olur. 4. baskı. Londra: Elsevier Saunders, 2000.

10. Sloof A.C., Versteege C.W., Blaauw G. ve diğerleri. Radyolojik ve ilgili araştırmalar.

EDEBİYAT

İçinde: Gilbert A. (ed.). Brakiyal pleksus yaralanmaları. Martin Dunitz, 2001, s.31-37.

11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J.W Brakiyal pleksusun avulsing hasarının miyelografik gösterimi. AJR Am J Roentgenol 1947;58:102-5.

12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. ve diğerleri. Brakiyal pleksus yaralanmalarında miyelografinin faydası. J Hand Surg 1989;14:59-64.

13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Brakiyal pleksusun traksiyon yaralanmalarında bilgisayarlı aksiyal tomografi. J Kemik Eklemi Surg Br 1986;68:734-8.

14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Suda çözünür kontrast madde kullanılarak sinir kökü avülsiyon yaralanmalarının servikal miyelografisi. Br J Radiol 1988;61:673-8.

15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. ve diğerleri. Travmatik brakiyal pleksus yaralanmasında MRG'nin tanısal değeri. J Hand Surg 1994;19:55-9.

16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. ve diğerleri. Brakiyal pleksopatilerin MRG'si. Clin Radiol 2009;64:208-18.

17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. ve ark. Brakiyal pleksusun MR görüntülemesi: 1,5-T ve 3-T MR görüntülemenin karşılaştırılması: ön deneyim. İskelet Radyol 2010;40(6):717-24.

18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. ve ark. Brakiyal pleksus: MR korelasyonu

BT ile görüntüleme ve patolojik bulgular. Radyoloji 1988;167:161-5.

19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. ve diğerleri. Brakiyal pleksus yaralanmalarında servikal sinir kökü avulsiyonu: manyetik rezonans görüntüleme sınıflandırması ve miyelografi ve bilgisayarlı tomografi miyelografisi ile karşılaştırılması. J Beyin Cerrahisi 2002;

96(Ek 3):277-84.

20. Şafighi M., Gürünlüoğlu R.,

Ninkovic M. ve ark. Brakiyal pleksus hasarının tasviri için ultrasonografi.

J Ultrasound Med 2003;22:631-4.

21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. ve diğerleri. Brakiyal pleksus sonografisi: Kök seviyesini değerlendirmek için bir teknik. AJR Am J Roentgenol 2002;179:699-702.

22. Bufalini C., Pescatori G. Posterior servikal elektromiyelografi

Brakiyal pleksus yaralanmalarının tanı ve prognozunda. Kemik Eklemi Cerrahisi 1969;1B:627-31.

23. Leffert R.D. Brakiyal pleksus traksiyon yaralanmalarında klinik tanı, test ve elektromiyografik çalışma. CORR 1988;237:24-31.

24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Brakiyal pleksus yaralanmasında lezyon yerini tahmin etmede rutin ve paraspinal elektromiyografik çalışmalara karşı klinik muayene.

J Hand Surg Am 2004;29(1):140-3.

Subklavyen, supraklaviküler bölgelerdeki ateşli silah veya bıçak yaraları, klavikula ve kürek kemiği yaralanmaları sonucu brakiyal pleksusta hasar görülür.

Klinik semptomlar Brakiyal pleksustaki hasar, hasarın konumuna, hasarın derecesine (iletimin tam, kısmi bozulması) bağlı olarak değişir.

Brakiyal pleksusun tamamı hasar görürse, kolun sarkık felci başlar, tendon ve periosteal reflekslerin yokluğu ve omzun iç tarafı (n. intercosto-brachialis) hariç üst ekstremite derisinin anestezisi başlar. servikal pleksustan supraklaviküler sinirler tarafından innerve edilen deltoid bölgenin üst kısmı; bileğe kadar, bazen de dirsek eklemine kadar eklem-kas hissinin kaybolması. Horner semptomu (gözbebeği daralması, çökmüş göz) sıklıkla tespit edilir; bu, üst ve alt göz kapaklarının düz kaslarının innervasyonu için sempatik lifleri taşıyan bağlantı dallarının başlangıcının üzerinde, omurganın yakınındaki ilk torasik kökün tutulumuna işaret eder. , yörünge kası ve gözbebeğini genişleten kas.

Siyanoz ve özellikle trofik bozukluklar, brakiyal pleksusun kalıcı hasarının belirtileri değildir; ancak bu bozukluklar sıklıkla pleksusun tahrişiyle ve aynı zamanda kan damarlarına eşzamanlı hasarla da gözlenir.

Pleksusun bireysel gövdeleri etkilendiğinde oldukça tipik semptomlar gelişir. 5. ve 6. servikal köklerin ve üst primer gövdenin bütünlüğü bozulmuşsa, felç sendromu(Erbe-Duchenne): el ve parmakların fonksiyonunun iyi korunmasıyla birlikte biceps refleksinin kaybıyla omuzun kaldırılması, ön kolun esnemesinin kısıtlanması; ön kolun dış yüzeyinde yüzeysel hassasiyet bozukluğu.

8. servikal, 1. torasik kökler ve alt primer gövde etkilendiğinde, felç sendromu(Klumpke-Dejerine). Klinik olarak, el kaslarının atrofisi, el ve parmakların fleksiyonunun bozulması, ulnar sinirin innervasyon bölgesinde, omuzun iç yüzeyinde ve önkolda hassasiyet bozuklukları ile birlikte parmak hareketlerinde bozulma ile kendini gösterir.

Üst ve alt felç sıklıkla supraklaviküler bölgenin soğuk çelikten zarar görmesi sonucu ortaya çıkar. Bu bölgedeki kurşun yaralanmalarında genellikle damarlar da aynı anda hasar görür ve bazen Akciğer dokusu bu da sıklıkla ölüme yol açar. Savaş deneyimi, hastanelerde, üst veya alt pleksus felci semptomlarının baskın olduğu, supraklaviküler ve subklavyen bölgelere teğetsel bir yara ile brakiyal pleksusa kısmi hasar veren yaralıların daha sık olduğunu gösterdi. Pleksusun sekonder sinir gövdelerine izole hasar çok nadirdir.

Brakiyal pleksus hasar gördüğünde rejeneratif süreç yavaştır; Omuz kuşağının kaslarının işlevi nispeten iyi bir şekilde restore edilmiştir; Elin küçük kaslarının işlevi yavaş yavaş, hatta bazen hiç düzelmez.

Yüzeysel konumu nedeniyle kolayca çeşitli yaralanmalara (darbe, kompresyon) maruz kalan uzun torasik sinir hariç, brakiyal pleksusun supraklaviküler kısmından kaynaklanan sinirlerde izole hasar nadirdir. Bu durumda serratus anterior kasının felci gelişir, bunun sonucunda kol indirildiğinde etkilenen taraftaki kürek kemiği daha yüksekte ve omurgaya daha yakın durur ve kürek kemiğinin alt köşesi göğüsten çıkarılır. . Kolu öne doğru kaldırırken kürek kemiği göğüsten uzaklaşır (kanat gibi) ve kolu yatay çizginin üzerine kaldırmakta ciddi zorluk yaşanır.

Bu site 18 yaşın üzerindeki kişiler için tasarlanmıştır; hazırlıksız bir ruha sahip kişilerin görüntülemesi amaçlanmayan bir dizi fotoğraf ve video içermektedir.

Sitedeki materyaller yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. Doğru tanı koymak ve daha ileri tedavi taktiklerini seçmek için bir uzmana danışmak gerekir.

Brakiyal pleksus yaralanmaları
Yaralanma mekanizmaları Tanı Belirtileri
Ameliyat

Brakiyal pleksusun hasar görmesi, periferik sinirlerin en şiddetli ve prognostik olarak olumsuz hastalıklarından biridir. Hasta için bu patolojinin ciddiyeti, çalışma yeteneğinin kaybı, ağrı sendromu, kozmetik kusur ve sosyal adaptasyonun azalmasından kaynaklanmaktadır.

Brakiyal pleksus hasarının çeşitli mekanizmaları vardır:

1. Sabit bir nesneye karşı kinetik enerji rezervine sahip bir vücudun omuzuyla çarpışma, bu da köprücük kemiği, intervertebral foramen ve humerus başı arasındaki gövdelerde gerginliğe yol açar. Gövdelerin yırtılması, gövdelerin intervertebral foramenlerden çıkışının distalinde meydana gelirse, o zaman el fonksiyonlarının restorasyonu için prognoz oldukça olumludur, ancak eğer preganglionik bir ayrılma ile karşı karşıyaysak, o zaman ne yazık ki iyileşme olacaktır. olmaz.

2. Küçük bir yükseklikten kol üzerine düştüğünde, 1 kaburga, klavikula ve humerus başı arasındaki gerginlik sonucu gövdelerde çekme hasarı meydana gelir. Bu tür yaralanmalar nadiren preganglionik hasara neden olur ve bu nedenle daha olumlu prognoza sahiptir.

3. Omuzun üstünden altına doğru yönlendirilen bir vektörün neden olduğu darbelerden kaynaklanan traksiyon yaralanmaları. Bu durumda prognoz darbenin gücüne bağlıdır.

4. Nesnelerin delinmesi ve kesilmesi nedeniyle brakiyal pleksusun gövdelerine zarar verilmesi.

5. Ateşli silah ve mayın patlaması sonucu brakiyal pleksusun gövdelerinde hasar.

Brakiyal pleksus 5,6,7,8 servikal ve 1,2 torasik kökten oluşur. 5. ve 6. kökler üst ana gövdeyi, 7. servikal kök ortadakini, 8. servikal kök, 1. ve 2. torasik kökler brakiyal pleksusun alt gövdesini oluşturur.
Tüm birincil gövdeler, ikincil gövdelerin oluşturulduğu ön ve arka dallara ayrılır. Arka dalların birleşmesi, aksiller ve radyal sinirlerin ortaya çıkmasına neden olan arka ikincil gövdeyi oluşturur. Üst ve orta gövdelerin ön dallarından, kas-kütanöz sinire ve medyan sinirin yan bacağına yol açan yan gövde oluşur. Alt primer gövdenin ön dalından ulnar ve kısmen medyan sinirler, omuz ve ön kolun iç sinirleri.

Topikal teşhis, brakiyal pleksus gövdelerinin yapısal özelliklerine dayanmaktadır.

Tüm gövdelerin hasar görmesi, koldaki tüm kasların felci, kolun tüm yüzeyinde derinin uyuşması, Horner sendromu (gözbebeği daralması, palpebral fissür ve retraksiyon) dahil toplam iletim bozuklukları sendromuna neden olur. göz küresi), ayrıca sıklıkla eklenir ağrı sendromu.

Üst gövde etkilenirse, hastada omuz elevasyonu ve dirsek ekleminin fleksiyonunda bozulma olur ve ayrıca biceps brachii'nin tendon refleksinde kayıp da gözlenir.

Brakiyal pleksusun alt gövdesinin hasar görmesi, el kaslarının, elin fleksörlerinin ve parmakların fonksiyon bozukluğuna yol açar. Aynı zamanda pronator teres ve fleksör karpi radialis kaslarının fonksiyonları da korunur.

Orta primer gövdedeki izole hasar, üst birincil gövdenin innervasyon kaynağı olan brakioradialis kası hariç, radyal sinirin kısmi fonksiyon kaybına yol açar.

Brakiyal pleksus yaralanmalarının cerrahi tedavisi

Yaralanmanın düzeyine ve ciddiyetine göre cerrahi taktikler planlanır.
Tüm yaralanmalar preganglionik ve postganglionik olarak ikiye ayrılabilir.

Brakiyal gövdelerin preganglionik ayrılması (avülsiyon) için
pleksuslar aşağıdakilerle karakterize edilir teşhis kriterleri:

• Horner sendromu
• Felç, anestezi, hasarlı gövde tarafından innerve edilen kasların atrofisi
• hasarlı gövdenin projeksiyonunda servikal kalınlaşma bölgesinde intramedüller kist varlığı
• EMG değişiklikleri: Duyusal yanıtların iyi korunmasıyla birlikte kas liflerinin tamamen denervasyonunun belirtileri
• analjeziklerle giderilemeyen kalıcı ağrının varlığı

Meningosel varlığı preganglionik avulsiyonun bir işareti değildir.

Otogreft kullanılarak kas-kütanöz aksesuar sinirin reinnervasyonu için operasyonun aşamaları. Oklar, otogreftin kas-deri ve aksesuar sinirlerle birlikte dikişlerinin yerlerini göstermektedir.

Postganglionik hasar şu şekilde karakterize edilir:

• Tam iletim bozukluğu sendromunun olmaması
• Yaralanmadan sonraki ilk 3-6 ayda pozitif dinamikler
• ağrı sendromu ya yoktur ya da düşük yoğunluktadır ve 4-12 ay içinde pozitif dinamiklere uğrar
• MR'da intramedüller kistlerin yokluğu
• palpasyonda ağrı

Kas felci meydana gelebilir, ancak kural olarak 4-6 ay içinde olumlu dinamikler gözlemlenecektir.

Neyse ki, tüm gövdelerin tam preganglionik avülsiyonu çok çok nadirdir. Daha sık olarak, bir gövde zarar görürken diğerleri kısmen korunacaktır. Preganglionik avülsiyon ile hasarlı gövdenin yeniden sinirlendirilmesi endikedir. Aksesuar veya interkostal sinirler çoğunlukla donör olarak alınır. İnce sinir tarafından gövdenin tamamen yeniden sinirlendirilmesinin imkansız olduğu, bu nedenle bu tür operasyonların uzun vadeli sonuçlarının tartışmalı olduğu unutulmamalıdır.

Postganglionik yaralanmalar için brakiyal pleksus gövdelerinin nörolizi ve endonörolizi gerçekleştirilir.

Brakiyal pleksusun gövdelerinde onarılamaz hasar olması durumunda ortopedik cerrahi yapılır. Bu operasyonların endikasyonları ve uygulama tekniği Prof. N. A. Ovsyankina " Cerrahi tedavi Brakiyal pleksusta hasara yol açan sonuçları olan çocuklar." İlgilenen herkese okumanızı şiddetle tavsiye ederim.

• Periferik sinir hasarı