Anahtar Kelimeler

SOLUMA İNDÜKSİYONU/ SEVOFLURAN / DESFLURAN / FENTANİL / AYAKTA HASTA CERRAHİSİ/ İNHALASYON İNDÜKSİYONU / SEVOFLURAN / DESFLURAN / FENTANİL / AYAKTA HASTA CERRAHİSİ

dipnot klinik tıp üzerine bilimsel makale, bilimsel çalışmanın yazarı - Khalimov M.R., Ovezov A.M., Grebenchikov O.A., Shapkin Mikhail Alekseevich, Likhvantsev V.V.

Çalışmanın amacı anestezi indüksiyonu için desfluran kullanma olasılığını araştırmaktı. Araç ve yöntemler. 125 hastada anestezi indüksiyon sürecinin analizi yapıldı. Amaçlanan anestezi türüne bağlı olarak hastalar rastgele iki gruptan birine dahil edildi (zarf yöntemi): Desflurana dayalı 1. inhalasyon anestezisi (n = 62); Sevofluran bazlı 2. inhalasyon anestezisi (n = 63). Sonuçlar. Desfluran bazlı anestezi, laringeal maske takılmadan önce tamamlamayı başaran 54 (%94,5) hastada solunum durmasına neden oldu inhalasyon indüksiyonu Sevofluran ile ise sadece 1 (%1,6) hastada solunum durması meydana geldi. Sonuçlar. Seçerken inhalasyon indüksiyonu“step up” yöntemi kullanılarak desflurana dayalı ve inhalasyon indüksiyonu"Solunum devresini önceden doldurmadan maksimum konsantrasyon" yöntemini kullanan sevoflurana dayalı olarak, laringeal maskenin takılması için yeterli saturasyon için gereken süre farklılık göstermez ve 3-5 dakikadır. Solunum indüksiyonu Desfluran ve fentanil bazlı ilaçlar hastaların %97'sinde solunum durmasına neden olur ve artan laringospazm riskiyle ilişkilidir.

İlgili konular klinik tıp üzerine bilimsel çalışmalar, bilimsel çalışmanın yazarı - Khalimov M.R., Ovezov A.M., Grebenchikov O.A., Shapkin Mikhail Alekseevich, Likhvantsev V.V.

• Ayaktan cerrahide sevofluran ve desflurana dayalı anestezi sırasında anesteziyi sürdürme ve anestezi sonrası uyanma dönemlerinin karşılaştırmalı özellikleri

  2015 / Khalimov M.R., Ovezov A.M., Grebenchikov O.A., Shapkin M.A., Likhvantsev V.V.

• Bir günlük cerrahi hastanesinde anestezi indüksiyonunun optimizasyonu

  2010 / Likhvantsev Valery Vladimirovich, Bolshedvorov R.V.

• Kalp dışı cerrahide yüksek riskli yaşlı hastalarda sevoflurana dayalı inhalasyon indüksiyonu

  2011 / Grebenchikov O.A., Murachev A.S., Levikov D.I., Selivanov D.D., Likhvantsev V.V.

• Anesteziyolojide desfluran kullanımı

  2014 / Moshchev Dmitry Alexandrovich, Lubnin A. Yu.

• Çocuklarda ayaktan KBB cerrahisinde sevofluran ve desfluranın hemodinami ve postoperatif iyileşme üzerine etkilerinin karşılaştırılması

  2017 / Isakov Alexander Vladimirovich, Paponov O.N., Agavelyan E.G., Stepanenko S.M.

• Morbid obez bir hastada on saatlik anestezi sonrasında hızlandırılmış postoperatif yönetim

  2014 / Likhvantsev V.V., Mironenko A.V., Gabitov Mikhail Valerievich, Skripkin Yu.V., Isaev O.V., Danilov M.P.

• Morbid obezitenin cerrahi tedavisinde inhalasyon anesteziklerinin kullanıldığı kombine anestezi seçeneklerinin karşılaştırmalı değerlendirmesi

  2015 / Neimark Mikhail Izrailevich, Kiselev Roman Vladimirovich, Pantyushin A.A.

• Sevofluran için minimum alveolar solunum depresyonu konsantrasyonu

  2011 / Likhvantsev V.V., Kozlova E.M., Fedorov S.A., Mironenko A.V., Selivanov D.D.

• Modern inhalasyon anesteziklerinin kullanımının ekonomik verimliliğinin karşılaştırmalı değerlendirmesi

  2014 / Belousov Dmitry Yurievich, Afanasyeva E.V., Efremova E.A.

• Çocuklarda omurilik yaralanmasının cerrahi olarak düzeltilmesi sırasında desfluran ve sevofluran ile anestezinin karşılaştırmalı değerlendirilmesi

  2018 / Kozyrev Alexander Sergeevich, Alexandrovich Yuri Stanislavovich, Zaletina Anna Vladimirovna, Ivanov Marat Dmitrievich, Pavlova Maria Sergeevna, Strelnikova Angelina Sergeevna

Desfluran ve Fentanil bazında anestezi indüksiyonu - Ayaktan cerrahide tehlike

Amaç: Anestezi indüksiyonunda desfluran kullanımının olasılığını araştırmak. Gereç ve yöntemler: 125 hastada ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemleri analiz ettik. Amaçlanan anestezi yöntemine bağlı olarak hastalar randomize edildi (zarf yöntemi) ve iki çalışma grubundan birine dahil edildi: 1 uçucu desfluran bazlı anestezi (n=62); 2 volatil sevofluran bazlı anestezi (n=63). Bulgular: İnhalasyon indüksiyonunun tamamlanması mümkün olan hastaların %94,5'inde (54 hastadan) desfluran bazlı anestezi laringeal maske takılana kadar apneye neden olurken, sevofluran bazlı anestezi sadece bir hastada (%1,6) apneye neden oldu. . Sonuçlar: "Devrenin birincil doldurulması olmadan" desfluran bazlı inhalasyon indüksiyonu ve sevofluran bazlı maksimum konsantrasyonlu inhalasyon indüksiyonu, LMA kurulumu için gerekli olan anestezik konsantrasyonun elde edilmesi için gereken sürede anlamlı bir zaman göstermedi. Her iki grupta da 3-5 dakikaydı. Fentanil eklenmesiyle birlikte desfluran bazlı volatil indüksiyon hastaların %97'sinde apneye yol açmış ve bronkospazm riskinin daha yüksek olduğu görülmüştür.

Bilimsel çalışmanın metni “Desfluran ve fentanile dayalı anestezi indüksiyonu” konulu. Ayaktan cerrahide tehlikeler"

ANESTEZİYOLOJİ VE YOĞUN BAKIMDA ÖZEL KONULAR

Khalimov M.R.1, Ovezov A.M.2, Grebenchikov O.A.2, Shapkin M.A.2, Likhvantsev V.V.2

DESFLURAN VE FENTANİL BAZLI ANESTEZİ İNDÜKSİYONU. TEHLİKELER

AYAKTA CERRAHİDE

"Rusya Federasyonu FSB'sinin ana klinik askeri hastanesi, 143041, Moskova bölgesi, Rusya;

2GBUZ MO Moskova Bölgesel Araştırma Klinik Enstitüsü adını almıştır. M.F.

Vladimirsky, 129110, Moskova, Rusya

Çalışmanın amacı anestezi indüksiyonu için desfluran kullanma olasılığını araştırmaktı. Araç ve yöntemler. 125 hastada anestezi indüksiyon sürecinin analizi yapıldı. Amaçlanan anestezi türüne bağlı olarak hastalar rastgele iki gruptan birine (zarf yöntemi) dahil edildi: 1. - desflurana dayalı inhalasyon anestezisi (n = 62); 2. - sevofluran bazlı inhalasyon anestezisi (n = 63). Sonuçlar. Desfluran bazlı anestezi, inhalasyon indüksiyonunu tamamlamayı başaran 54 (%94,5) hastada LMA yerleştirilmeden önce solunum durması ile sonuçlanırken, sevofluran ile sadece 1 (%1,6) hastada solunum durması meydana geldi. Sonuçlar. "Solunum devresini önceden doldurmadan maksimum konsantrasyon" yöntemini kullanarak "adım adım" yöntemini kullanarak desfluran bazlı inhalasyon indüksiyonunu ve sevofluran bazlı inhalasyon indüksiyonunu seçerken, laringeal maskenin takılması için yeterli saturasyon için gereken süre farklı değildir ve 3-5 dakikadır. Desfluran ve fentanil ile inhalasyon indüksiyonu, hastaların %97'sinde solunum durmasıyla sonuçlanır ve artan laringospazm riskiyle ilişkilidir.

Anahtar kelimeler: inhalasyon indüksiyonu; sevofluran; desfluran; fentanil; ayakta tedavi ameliyatı. Alıntı için: Anesteziyoloji ve resüsitasyon. 2015; 60(2): 44-47.

DESFLURAN VE FENTANİL TEMELİNDE ANESTEZİ İNDÜKSİYONU - TEHLİKE

AMBULATUVAR CERRAHİDE

KhalimovM.R.1, OvezovA.M.2, Grebenchikov O.A.2, Shapkin M.A2, Likhvantsev V.V2 Rusya Federal Güvenlik Servisi Klinik Askeri Hastanesi Baş Klinik, 143041, Moskova bölgesi, Rusya Federasyonu; 2Vladimirsky Moskova Bölgesel Araştırma Klinik Enstitüsü, 129110, Moskova, Rusya Federasyonu

Amaç: Anestezi indüksiyonunda desfluran kullanımının olasılığını araştırmak. Gereç ve yöntemler: 125 hastada ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemleri analiz ettik. Amaçlanan anestezi yöntemine bağlı olarak hastalar randomize edildi (zarf yöntemi) ve iki çalışma grubundan birine dahil edildi: 1 - uçucu desfluran bazlı anestezi (n=62); 2 - volatil sevofluran bazlı anestezi (n=63). Bulgular: İnhalasyon indüksiyonunun tamamlanması mümkün olan hastaların %94,5'inde (54 hastadan) desfluran bazlı anestezi laringeal maske takılana kadar apneye neden olurken, sevofluran bazlı anestezi sadece bir hastada (%1,6) apneye neden oldu. . Sonuçlar: "Devrenin birincil doldurulması olmadan" desfluran bazlı inhalasyon indüksiyonu ve sevofluran bazlı maksimum konsantrasyonlu inhalasyon indüksiyonu, LMA kurulumu için gerekli olan anestezik konsantrasyonun elde edilmesi için gereken sürede anlamlı bir zaman göstermedi. Her iki grupta da 3-5 dakikaydı. Fentanil eklenmesiyle birlikte desfluran bazlı volatil indüksiyon hastaların %97'sinde apneye yol açmış ve bronkospazm riskinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Anahtar kelimeler: inhalasyon indüksiyonu; sevofluran; desfluran; fentanil; ayakta tedavi cerrahisi Alıntı: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 44-47.

Giriiş. Ayakta ameliyat, uyanma ve iyileşme hızına yönelik talepleri artırır. Bu sınırlama, total miyopleji ve mekanik ventilasyonu içeren anestezi yöntemlerinin seçimini hariç tutmaz, ancak spontan solunumun korunması, anestezi sonrası rehabilitasyon süresinde de bir miktar azalma sağlar. Postoperatif dönemde sevofluran bazlı anestezinin inhalasyon indüksiyonu ve sürdürülmesi, laringeal maske hava yolu aracılığıyla spontan solunumun korunmasıyla oldukça başarılı bir şekilde uygulanabilir.

2013 yılında desfluran Rusya'da tescil edildi. ayırt edici özellikleri kime

İletişim bilgileri:

Shapkin Mikhail Alekseevich Yazışmalar:

Shapkin Mikhail, e-posta: [e-posta korumalı]

vücutta hızlı doygunluk ve eliminasyonun yanı sıra çok çekici bir uyanış profilidir. Bu bakımdan desfluran yurt dışında özellikle kısa süreli müdahalelerin anestezi sağlanmasında başarıyla kullanılmaktadır. Ancak ayaktan cerrahide desfluran bazlı anestezinin uygulanabilirliği veya avantajları konusunda bazı şüpheler vardır: Desfluranın solunum merkezi üzerindeki inhibitör etkisi sevofluranla karşılaştırıldığında daha belirgindir. Bu nedenle teorik olarak spontan solunumu sürdürürken supran anesteziyi uygulamak daha zor olabilir. Ayrıca desfluran, sevofluranın aksine üst solunum yollarını tahriş eder ve öksürük ve laringospazma neden olabilir. Narkotik analjeziklerin kullanımı bu komplikasyonu önlemenin bilinen bir yöntemidir, ancak mantıksal bir soru ortaya çıkar: Bu, inhalasyon indüksiyonunun temel avantajını - olasılığını - kaybetmez mi?

spontan solunumun sürdürülmesi. Aynı nedenlerden dolayı, suprana dayalı yüzeysel anestezi, hem anestezinin sürdürülmesi sırasında hem de uyanma sırasında laringospazma yol açabilirken, narkotik analjeziklerin paralel kullanımı solunum depresyonuna ve trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacına yol açabilir. Bununla birlikte, ilaca ilişkin talimatlarda "yetişkinlerde ve çocuklarda anestezi indüksiyonu için desfluran kullanılması" tavsiye edilmektedir.

Tüm bu teorik yapıların elbette klinik testlere ihtiyacı vardır ve bu çalışmanın bir parçası olarak yapılması amaçlanan da buydu.

Araç ve yöntemler. Çalışma tasarımı: açık, randomize, prospektif karşılaştırmalı çalışma. Hastalar zarf yöntemi kullanılarak randomize edildi.

Dahil edilme kriterleri: kısaltılmış hastanede kalış programı için seçim kriterlerine uygunluk ve çalışmaya katılmak için yazılı onam.

Hariç tutma kriterleri: 1) perioperatif dönemde yaşamı tehdit eden komplikasyonlar; 2) 19 yaşından küçük ve 60 yaşından büyük; 3) akut ve kronik kalp yetmezliği; 4) 3. fonksiyonel sınıfın dolaşım bozuklukları ile birlikte kalp kusurları; 5) geçmişi de içeren miyokard enfarktüsü; 6) akut bozukluklar kalp atış hızı; 7) 2. ve 3. derece kalp bloğu, WPW sendromu, sık ekstrasistoller; 8) insüline bağımlı diyabet; 9) hız veya hacim göstergelerinde yaş normunun% 40'ından fazla bir azalma ile solunum yetmezliği; 19) akıl hastalığının varlığı; 11) hepatik ve böbrek yetmezliği; 12) baharatlı bulaşıcı hastalıklar; 13) akut veya rekabetçi olmayan hastalıkların akut aşamasında.

Dahil etme/dışlama kriterlerine göre 212 hasta çalışmaya randomize edildi; Çalışma sırasında 87 hasta çalışma dışı bırakıldı. Böylece 125 hastada anestezi indüksiyonunun seyrinin analizi yapıldı.

Anestezi türüne bağlı olarak hastalar zarf yöntemi kullanılarak iki gruptan birine dahil edildi: grup 1 - desfluran bazlı genel anestezi (n = 62); Grup 2 - sevofluran bazlı genel anestezi (n = 63). Genel özellikleri hastalar tabloda sunulmaktadır.

Her iki gruptaki hastalara standart premedikasyon (ameliyattan 1 saat önce kas içine 1 mcg/kg fentanil) uygulandı. Grup 1'de, ameliyathanede, periferik vene kanül yerleştirildikten ve invazif olmayan izleme için sensörler sabitlendikten sonra, indüksiyon anestezisi şu şekilde gerçekleştirildi: intravenöz olarak 2 mcg/kg fentanil, ardından LDA maskesi aracılığıyla desfluran inhalasyonuna başlandı. Evaporatörde %15'lik bir konsantrasyona kadar "stepup" yöntemini kullanarak 4 l/dak'lık "taze" gaz akışıyla. Fianesth - 1 MAC'a (%6) ulaştıktan sonra evaporatördeki anestezik konsantrasyonu %8'e düşürüldü. Uygun boyutta bir ProSeal laringeal maske (LM) takıldı ve LMA yoluyla mekanik ventilasyon/IVL/DM'ye devam edildi. Desfluran konsantrasyonu; Fentanil uygulamasının sıklığı ve dozu, BIS takibine (50-60 bağıl ünite) ve anestezinin yeterliliğine ilişkin genel kabul görmüş klinik bulgulara dayanarak seçildi. Ameliyat bitiminde hasta uyandığında LM çıkarıldı ve fasttrackingscore skalasında 13-14 puana ulaşıldıktan sonra ameliyathaneden derlenme odasına nakledildi.

Ameliyathanedeki 2. grupta (1. grupta olduğu gibi), indüksiyon anestezisi şu şekilde gerçekleştirildi: sevofluran inhalasyonu, bir NDA maskesi aracılığıyla 4 l / dk'lık "taze" gaz akışında "adım aşağı" kullanılarak başlatıldı. ” yöntemi (evaporatördeki başlangıç ​​ayarı %5). Fianesth - 1 MAC'a (%2) ulaştıktan sonra evaporatördeki anestezik konsantrasyonu %3'e düşürüldü. Uygun boyutta bir ProSeal LM takıldı ve LM aracılığıyla mekanik ventilasyon/IVL/SD'ye devam edildi. Sevofluran konsantrasyonu; Fentanil uygulamasının sıklığı ve dozu, BIS takibine ve anestezinin yeterliliğine ilişkin genel kabul görmüş klinik bulgulara dayanarak seçildi. Ameliyat bitiminde hasta uyandığında LM çıkarıldı ve fasttrackingscore skalasında 13-14 puana ulaşıldıktan sonra ameliyathaneden derlenme odasına nakledildi. Anestezinin yeterliliği şu şekilde değerlendirildi: klinik işaretler(gözbebeğinin ışığa tepkisi, kornea refleksi, gözyaşı vb.) ve BIS takibi.

Güvenlik izlemesi aşağıdakilerden oluşuyordu: Kalp atış hızı hesaplamalı EKG; KB, invaziv olmayan bir yöntemle belirlenir; Nabız oksimetre eğrisi ile Sp02; nefes alma/ekshalasyon hacmi; Fi02; EtCO2;

Hastaların genel özellikleri

Gösterge 1. grup 2. grup P

Hasta sayısı 62 63 > 0,05

Erkek/kadın 30/32 32/31 > 0,05

Yaş, yıl 44 ± 7 43 ± 8 > 0,05

Vücut kitle indeksi, kg/m2 29 ± 5 28 ± 5 > 0,05

Çalışma süresi, min 63 ± 14 68 ± 17 > 0,05

Eşlik eden hipertansiyon 6 (9,6) 8 (12,6) > 0,05

Eşlik eden iskemik kalp hastalığı 5 (8,1) 5(8,1) > 0,05

Kronik spesifik olmayan akciğer hastalığı 2 (3,2) 1 (1,6) > 0,05

ASA I 6 (9,6) 5(8,1) > 0,05

ASA II 51 (82,3) 55 (88,7) > 0,05

ASA III 5 (8,1) 3 (4,0) > 0,05

Not. Parantez içindeki yüzde.

solunum hızı (RR); solunum devresinin sıkılığı (basınç/hacim eğrilerine göre); BİS; taze gaz-narkotik karışımındaki, alveolar gazdaki ve ekspirasyon sonu içindeki sevoranil des-fluranın içeriği.

İndüksiyon anestezi tekniklerinin karşılaştırılması aşağıdaki kriterlere göre yapıldı: indüksiyon anestezisinin başlangıcından itibaren bilinç kaybı süresi (sn); LM'nin kurulumu için uygun koşulların ortaya çıkma zamanı (s cinsinden); apne gelişme sıklığı (bu gruptaki hasta sayısının %'si olarak); heyecan (bu gruptaki hasta sayısının %'si); öksürük (bu gruptaki hasta sayısının %'si); laringospazm.

Araştırma sonuçları ve tartışma. Her iki gruptaki hastaların başlangıç ​​hemodinamik parametreleri birbirine yakındı ve normal sınırların dışına çıkmıyordu. Bu durum seçilen dahil etme/hariç tutma kriterlerinden kaynaklanmaktadır ve bu kriterler de anestezi bakımı gerekliliklerinden ve gerçekleştirilen operasyonların ayakta tedavi niteliğinden kaynaklanmaktadır.

Desfluran bazlı indüksiyon anestezisi, inhalasyon indüksiyonunu tamamlamayı başaran 54 (%94,5) hastada LM kurulumundan önce solunum durmasına yol açarken (Şekil 1), sevofluran kullanıldığında sadece 1 (%1,6) hastada solunum durması meydana geldi . Farklılıklar p'de önemlidir< 0,01. Очевидно, что подобная ситуация вызвала необходимость в проведении ИВЛ у все тех же 57 больных 1-й группы.

İndüksiyon süresinin yaklaşık olarak aynı olduğu ortaya çıktı: grup 2'de 3,5 ± 0,7 dakika ve grup 1'de 4,1 ± 1,1 dakika. Farklılıklar istatistiksel olarak anlamsızdır (p > 0,05).

Desfluran

Sevofluran

Artroskopi CABG Kontakt litotripsi

Lipomların çıkarılması: melanomlar vb. ■ KBB

KİRPİ! Minör proktoloji

Pirinç. 1. Her iki grupta yapılan cerrahi müdahalelerin türü.

ANESTEZİYOLOJİ VE YOĞUN BAKIMDA ÖZEL KONULAR

“Başarılı” Laringospazmı Durdurma Öksürük Solunum ajitasyonu

Pirinç. 2. Grup 1 ve 2'de inhalasyon anestezisi indüksiyonunun komplikasyonları.

* - karşılaştırılan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar belirtilmiştir.

Desfluranın fizikokimyasal özellikleri, özellikle de gaz/kan çözünürlük katsayısı, sevofluranla karşılaştırıldığında daha hızlı indüksiyon sağlamalıydı ancak gerçekte bu gerçekleşmedi. Bu, ilacın üst solunum yolu üzerinde tahriş edici bir etki ile karakterize edilmesi nedeniyle, "ilk nefeste maksimum konsantrasyon" yöntemini kullanarak desfluran bazlı indüksiyon anestezisi yapmanın imkansızlığı ile açıklanmaktadır. Tek alternatif, sözde yöntem<^ерир», заключающийся в постепенном повышении концентрации десфлурана на вдохе, с тем чтобы «приучить» пациента к неприятному запаху и проверить, не вызовет ли препарат ларингоспазма. Именно этот процесс (постепенного повышения концентрации до эффективной) и занял вышеуказанное время, при том что физико-химических свойств препарата, конечно, никто «не отменял».

1 (%1,6) hastada sevofluranla anestezi indüksiyonu mümkün olmadı, nedeni hastanın inhalasyon indüksiyonunu reddetmesiydi.

Grup 1: 1 hasta reddetti; Beş hastada daha önce fentanil uygulanmasına rağmen laringospazm gelişti. Komplikasyon, desfluran insuflasyonunun durdurulması ve intravenöz indüksiyona geçilmesi, ilave aminofilin ve prednizolon bolusları uygulanmasıyla durduruldu.

Grup 2'de böyle bir komplikasyon kaydedilmedi. Gruplar arası farklılıklar önemli< 0,05.

Grup 2'deki iki hastada ve grup 1'deki dört hastada öksürük komplike inhalasyon indüksiyonu (gruplar arası farklar p > 0.05'te önemsizdir). Üç hastada

1. grubun anestezistleri, larigospazmın gelişmesinden korkarak intravenöz indüksiyona geçmek için acele ettiler. Sonuç olarak tartışılan grupta inhalasyon indüksiyonunda başarısız olan hasta sayısı 9'a (%14,5) yükseldi. Gruplar arası farklılıklar p'de anlamlıdır< 0,01.

Hiçbir gruptaki hiçbir hastada anestezi indüksiyonu sırasında ajitasyon görülmedi. İnhalasyon indüksiyonu 3 (%4,8) hastada hipotansiyona yol açtı

grup 2 ve grup 2 (%3,2) hastaları grup 1'de (gruplar arası farklar istatistiksel olarak anlamsız; p > 0,05) (Şekil 2, 3); sırasıyla her gruptan iki hastada hipertansiyon (gruplar arası farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir; p > 0.05); Hiçbir grupta ritim bozukluğu kaydedilmedi.

Böylece hem desfluran bazlı indüksiyon hem de sevofluran bazlı indüksiyon tam da bu noktada hemodinamik stabilite sağlar. önemli aşama anestezi. Aynı zamanda hastaların neredeyse %15'inde girişimde bulunuldu.

Hipotansiyon Hipertansiyon Ritim bozuklukları

SH SEVO SH DES

Pirinç. 3. Grup 1 ve 2'de anestezi indüksiyonunun komplikasyonları.

Desfluran bazlı anestezi indüksiyonu çalışması başarısız oldu. Geri kalan hastalarda, ameliyathanede kritik olmayan ancak inhalasyon anesteziklerinin kullanımıyla indüksiyon anestezisini ana avantajlardan biri olan spontan solunumun sürdürülmesinden mahrum bırakan solunum durması yaşandı.

LM çok uygun bir hava yoludur, ancak kullanımı belirli kısıtlamalar getirmektedir: Operasyonun süresi 1,5 saati geçmemelidir ve operasyonun büyük bir kısmı spontan solunum veya mekanik ventilasyon koşullarında, ancak düşük inspiratuar basınçla gerçekleşmelidir.

Bizim olgumuzda da fentanil kullanma ihtiyacı grup 1'deki hastaların büyük çoğunluğunun anestezi indüksiyon aşamasından operasyon bitimine kadar mekanik ventilasyona ihtiyaç duymasına neden olmuştur. Bu korkutucu değil, bazı anestezistlerin izin verdiği LM aracılığıyla mekanik ventilasyon yapmayı deneyebilirsiniz. Sonunda hasta entübe edilebilir. Bir çıkış yolu var, ancak bir çıkış yolu bulmak, sevofluran bazlı anestezi kullanıldığında önlenebilecek ek bir sorundur.

1. "Stepup" yöntemi kullanılarak desfluran bazlı indüksiyon ve "solunum devresini önceden doldurmadan maksimum konsantrasyon" yöntemi kullanılarak sevoflurana dayalı indüksiyon seçildiğinde, laringeal maskenin takılması için yeterli saturasyon için gereken süre farklılık göstermez ve 3-5 dakikadır.

2. Desfluran ve fentanil bazlı indüksiyon, hastaların %97'sinde solunum durmasıyla sonuçlanır ve hastaların %15'inde artan laringospazm riskiyle ilişkilidir.

EDEBİYAT

1. Babayants A.V., Ageenko A.M., Vershuta D.V., Gorobets E.V., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M. Anesteziyolojide nöromüsküler bloğun yönetimi. Klinik kılavuzlar. 2014; 18-20.

2. Bolshedvorov R.V. Poliklinik cerrahisinde spontan solunumun korunduğu optimal anestezi yöntemlerinin belirlenmesi. Anesteziyoloji ve resüsitasyon. 2009; 6:73-6.

3. Likhvantsev V.V., Selivanov D.D., Fedorov S.A., Grebennikov O.A., Murachev A.S., Timoshin S.S. Bir günlük cerrahi hastanesinde anestezi indüksiyonunun optimizasyonu. Genel canlandırma. 2010 (6); 1:44-8.

4. Likhvantsev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. Kalp dışı cerrahide desflurana dayalı genel anestezi. öğretici. Moskova. GBUZ MO MONIKI adını almıştır. M.F. Vladimirsky. 2014: 20-5.

5. Peter S., Glass A. Ayakta Anestezinin Sürdürülmesinde Desflurana Karşı Sevofluran: Erken ve Geç İyileşme ve Perioperatif Öksürük Üzerindeki Etki. Ayaktan Anesteziyoloji. 2009; 2: 387-93.

6. Likhvantsev V.V., Grebenchikov O.A., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. Modern koşullarda yapılan ameliyatlardan sonra anestezi sonrası derlenmedeki farklılıkların klinik önemi Genel anestezi. Anesteziyoloji ve resüsitasyon bülteni. 2014; 3:5-9.

7. Brent Burke, Mark Kyker. Hız Kriteri vs. Ayakta Tedavi Edilen Hastalarda İyileşmeyi Değerlendirmek için Değiştirilmiş Aldrete ve Fast-Track Kriterleri. Açık Anesteziyoloji Dergisi. 2013; 3: 309-14.

8. Vinogradov V.L., Likhvantsev V.V., Subbotin V.V., Larionov I.Yu. Bispektral indeks (BIS), eski bir sorunu çözmede yeni bir ideolojidir. Anesteziyoloji ve resüsitasyon. 2002; 1: 49-53.

9. Beyin A.I.J. Laringeal Maske LMA Fastrach™: Kullanım Kılavuzu. 2009.

10. Brimacombe J.R. Laringeal Maske Anestezisi. İlkeler ve Uygulama. 2004.

1. Babajanc A.V., Ageenko A.M., Vershuta D.V., Gorobec E.V., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M. Anestezide nöromüsküler blokajın yönetimi. Klinik kılavuzlar. Upravlenie nejromyshechnym blokom v anesteziologii. Klinicheskie rekomendatsii. 2014; 18-20. (Rusça)

2. Bol"shedvorov R.V. Ayaktan cerrahide spontan solunumun korunduğu optimal anestezi yöntemlerinin belirlenmesi. Anesthe-ziologya i reanimatolojia. 2009; 6: 73-6. (Rusça)

3. Likhvantcev V.V., Selivanov D.D., Fedorov S.A., Grebenchikov O.A., Murachev A.S., Timoshin S.S. Bir Günlük Cerrahi Hastanede İlk Anestezinin Optimizasyonu. Genel Reanimatoloji. . 2010 (6); 1:44-8. (Rusça)

4. Lihvancev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. Genel anestezinin modern varyantları koşullarında yapılan ameliyat sonrası iyileşme farklılıklarının klinik önemi. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bülteni. 2014; 20-5. (Rusça)

UDC618.7-009.7-089.5

Peter S., Glass A. Ayakta Anestezinin Sürdürülmesinde Desflurana Karşı Sevofluran: Erken ve Geç İyileşme ve Perioperatif Öksürük Üzerindeki Etki. Ayaktan Anesteziyoloji. 2009; 2: 387-93. Lihvancev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Y. V. Kalp dışı cerrahide desfluran bazlı genel anestezi. Ders kitabı. . Vestnik anesteziologii ve reanimatologii. 2014: 20-5. (Rusça) Brent Burke, Mark Kyker. Hız Kriteri vs. Ayakta Tedavi Edilen Hastalarda İyileşmeyi Değerlendirmek için Değiştirilmiş Aldrete ve Fast-Track Kriterleri. Açık Anesteziyoloji Dergisi. 2013; 3: 309-14.

Vinogradov V.L., Likhvantcev V.V., Subbotin V.V., Larionov I.Ju. Bis-pektral indeks (BIS) - eski sorunların çözümünde yeni ideoloji. Anestezi ve reanimatologiya. 2002, 1: 49-53. (Rusça) Brain A.I.J. Laringeal Maske LMA Fastrach™: Kullanım Kılavuzu. 2009.

Brimacombe J.R. Laringeal Maske Anestezisi. İlkeler ve Uygulama. 2004.

Kabul edilmiş. Alınma tarihi: 12/10/14

Polushin Yu.S.1" 2, Korostelev Yu.M.1" 2, Vartanova I.V.1" 2, Kiselev A.G.2, Shirokov D.M.1" 2

ÇOCUK SONRASI AĞRI SENDROMU VE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ

"GBOU HPE PSPb Devlet Tıp Üniversitesi, akademisyen I.P. Pavlov'un adını almıştır, St. Petersburg; 2FGBU Kadın Hastalıkları ve Doğum Araştırma Enstitüsü, Rusya Bilimler Akademisi D.O. Ott Kuzeybatı Şubesi'nin adını almıştır, St. Petersburg

Toplumun doğum ağrısı ve doğum sırasındaki ağrının hafifletilmesine yönelik tutumu henüz tam olarak oluşmamıştır. Çalışmanın amacı doğum sırasında akut ve kronik ağrı sendromunun sıklığını araştırmaktır. Araştırmadan 4-6 ay önce vajinal veya sezaryenle doğum yapan 18-48 yaş arası 300 kadını retrospektif olarak araştırdık ve doğum geçmişlerini analiz ettik. Elde edilen veriler, doğum ağrısı sorununun gerçek tıbbi ve sosyal sonuçları olduğunu, hem doğum sırasında hem de doğum sonrası dönemde kadınların yaşam kalitesini önemli ölçüde değiştirdiğini gösterdi. Katılımcıların %74,9'u doğum yapan kadınların %74,9'u doğum deneyimi yaşadı. şiddetli acı Bu da kadınların %16,7'sinde hareket kabiliyetinin tamamen kaybolmasına neden oldu. Aynı zamanda kadınların yaklaşık %20'si ağrı yönetimi yöntemlerinin kullanımının tehlikeli olduğunu düşünürken, %63'ü bunun yalnızca katı obstetrik endikasyonlar için mümkün olduğunu düşünüyor. Hamile kadınların yalnızca %20'si ağrısız doğum yapmayı bekliyordu. Doğumdan 3-6 ay sonra doğum sonrası kadınların bu puana ilişkin algılarında anlamlı bir değişiklik olmadı. Doğum veya sezaryen sonrası 1 ay veya daha uzun süre ağrı sendromu ankete katılan kadınların %21'inde, 2-3 ay sonra - %13,7'sinde, 3 aydan fazla - %7'sinde meydana geldi. Hastaların %4,3'ünde ağrı 5-6 ay devam etti. Doğumdan sonra uzun süre devam eden ağrı sendromu ile doğumun şekli, aciliyeti, sezaryen için anestezi yöntemi, şiddeti arasında anlamlı bir bağlantı yoktur. akut ağrı doğum sırasında tespit edilmez. Anahtar Kelimeler: doğumda ağrı; Sezaryen bölümü; anestezi ve ağrının giderilmesi; kronik ağrı doğumdan sonra. Alıntı için: Anesteziyoloji ve resüsitasyon. 2015; 60(2): 47-50.

DOĞUM SONRASI AĞRI VE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ

Polushin Yu.S.12, Korostelev Yu.M.12, Vartanova I.V.12, Kiselev A.G.2, Shirokov D.M.12

1 Pavlov İlk St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi, 197022, St. Petersburg, Rusya Federasyonu; 2Ott Kadın Hastalıkları ve Doğum Araştırma Enstitüsü, 197022, St. Petersburg, Rusya Federasyonu

Arka plan: Doğum ağrısına ve doğumda ağrının hafifletilmesine yönelik toplumsal tutum tam olarak oluşmamıştır. Amaç: Doğum sırasında akut ve kronik ağrı oluşum sıklığını incelemek. Gereç ve Yöntem: Araştırmadan önceki 4-6 ay boyunca doğal veya sezaryen ile doğum yapan 18-48 yaş arası 300 kadını retrospektif olarak araştırdık ve doğum öykülerini inceledik. Bulgular: Elde edilen veriler, genel ağrı sorununun gerçek tıbbi ve sosyal sonuçlara yol açtığını, doğum ve doğum sonrası dönemde olduğu gibi kadınların yaşam kalitesini önemli ölçüde değiştirdiğini gösterdi. Ankete katılan kadınların %74,9'u doğum sırasında şiddetli ağrı yaşadı ve bu durum kadınların %16,7'sinin hareket kabiliyetini tamamen kaybetmesine neden oldu. Kadınların yaklaşık %20'si anestezi yöntemlerinin kullanımının tehlikeli olduğuna inanıyordu ve %63'ü anestezinin yalnızca sıkı obstetrik endikasyonlar altında mümkün olduğunu düşünüyordu. Hamile kadınların yalnızca %20'si ağrısız doğum yapmayı bekliyordu. Doğum temsilinden sonraki 3-6 ay içerisinde annelerin görüşlerinde anlamlı bir değişiklik olmadı. Doğum veya sezaryen sonrası 1 ay veya daha uzun süre içinde kadınların %21'inde, 2-3 ayda %13,7'sinde, 3 aydan fazla sürede ise %7'sinde ağrı ortaya çıktı. Hastaların %4,3'ünde ağrı 5-6 ay devam etti. Sonuç: Doğum sonrası uzun süre devam eden ağrı ile doğumun aciliyeti, sezaryen için anestezi yöntemi, doğum sırasında akut ağrının ortaya çıkışı arasında anlamlı bir ilişki ortaya konamamıştır. Anahtar kelimeler: doğum ağrısı; sezaryen; anestezi ve analjezi; doğumdan sonra kronik ağrı Alıntı: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 47-50.

Son yıllardaki çok sayıda yayın sayesinde, kadınlar da dahil olmak üzere kronik ağrı sendromu,

İletişim bilgileri:

Polushin Yuri Sergeevich Yazışmalar:

Poluchin Ju.S., e-posta: [e-posta korumalı]

doğum sonrası ağrı (obstetri pratiğinde genellikle doğumdan sonra ağrının 2-3 ay devam ettiği döneme odaklanılır, tüm dünyada oldukça yaygın bir sağlık sorunu olarak ele alınmaya başlanmıştır. %67 oranında ağrının devam ettiği tespit edilmiştir.) Kronik pelvik ağrı öyküsü olan kadınların %80'i sezaryen ameliyatı geçirmiştir ve uzamış ağrı sendromunun

ANESTEZİYOLOJİ VE YOĞUN BAKIMDA ÖZEL KONULAR

Modern inhalasyon anestezisi Rusya'da hızla tanındı. Hemen hemen tüm bölgelerde, uygulanması için halihazırda teknik, metodolojik ve ekonomik koşulların mevcut olduğu kliniklerde ve hastanelerde, doktorlar yeni buhar oluşturucu anestetikleri başarıyla kullanıyor, düşük akışlı özel teknikler ve anestezi yöntemleri konusunda uzmanlaşıyor ve günlük pratiğe tanıtıyor. taze sıvı. gaz karışımı, gaz izleme, nöroaksiyel bloklar, blokajlar ile derinlik kontrollü inhalasyon anestezisinin çeşitli kombinasyonları periferik sinirler, lokal anestezi.

Yavaş yavaş, eterin ardından geçmişte kaldılar ve temelde korundular. tarihsel anlam, nitröz oksit, halotan, ketamin ile anestezi. Bu süreçler doğaldır, çünkü modern anestezikler yalnızca anestezinin kalitesini değiştirmekle kalmaz, aynı zamanda anestezi uzmanının çalışmasının içeriğini de değiştirir, doktor üzerindeki psikolojik yükü önemli ölçüde azaltır ve bu öncelikle özel bir ilaç grubu olan buhar oluşturan anestezikler için geçerlidir. Vücuda giriş yolu ile eliminasyon yolu pratikte eşleşir.

Bu fark, inhalasyon anestezisinin iki ana avantajını belirler: birincisi, anestezinin herhangi bir aşamasında, hastanın durumunda planlanmamış bir değişiklik olması durumunda, yalnızca anestezi derinliğini hızlı bir şekilde (intravenöz anestezik kullanımında olduğu gibi) artırmakla kalmayıp, yeteneğidir. , ama aynı zamanda hızla azaltmak için. Sonuç olarak, ilaçların uygulanmasıyla ilişkili olanlar da dahil olmak üzere kritik durumların gelişme riski önemli ölçüde azalır. Bu gibi durumlarda, doktor, eylemlerinin sonuçlarının büyük ölçüde geri döndürülebilir olduğunu bildiğinde, anestezi derinliğini değiştirme konusunda karar vermesi daha kolay olur.

İnhalasyon anestezisinin ikinci önemli avantajı, nefesle verilen gaz karışımındaki anestezik konsantrasyonuna bağlı olarak derinliğinin sürekli kantitatif kontrol imkanıdır. İnhalasyon anesteziklerinin etkileri doğrudan ilacın dokulardaki ve hedef organlardaki konsantrasyonuna bağlıdır, bu nedenle bu konsantrasyonu bilerek hayati süreçlerde (bilinç, motor aktivite, solunum, kan dolaşımı vb.) karşılık gelen değişiklikler beklenebilir.

Ayrıca, etkinin konsantrasyona doğrudan bağlı olduğu durumlarda, ikincisi, "hedef konsantrasyona göre" intravenöz anesteziye benzetilerek anestezi hedefinin niceliksel bir eşdeğeri olarak kullanılabilir, ancak bunun aksine, başarıyı görsel olarak izleyin. Bu hedefin alveoler konsantrasyonun değeri ile belirlenmesi. Elbette bu tür bir izleme, inhalasyon anestezisi için bir ön koşul değildir ancak kullanımı, anesteziyi daha bilinçli, öngörülebilir ve dolayısıyla daha güvenli bir sürece dönüştürür.

Bununla birlikte, çoğu hastanede, sevofluran da dahil olmak üzere modern inhalasyon anesteziklerinin, anesteziklerin, hipnotiklerin, analjeziklerin ve kas gevşeticilerin çeşitli kombinasyonlarda intravenöz uygulanmasıyla elde edilen indüksiyondan sonra anesteziyi sürdürmek için kullanıldığı unutulmamalıdır. Bunun tek istisnası, eskiden halotan ve şimdi sevofluran olan inhalasyon anesteziklerinin geleneksel olarak anestezinin hem indüksiyonu hem de sürdürülmesi için kullanıldığı pediatrik uygulamadır.

Son yıllarda bu anestezi tekniğine sıklıkla VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anestezi) adı verilmektedir. VIMA tekniği özünde eter, kloroform ve halotan ile anestezinin bir analoğudur, ancak sevofluran kullanımı içeriğini ve yeteneklerini o kadar değiştirir ki, bu tür bir anestezi kesinlikle kendi adını taşıma hakkına sahiptir.

Bu kılavuzda VIMA terimini, sevofluran'ın bu aşamaların her birinde tek başına veya diğer ajanlarla kombinasyon halinde kullanılmasına bakılmaksızın, hem indüksiyonu hem de idamesi sevofluran yardımıyla gerçekleştirilen anesteziyi ifade etmek için kullanacağız. ilaçlar (analjezikler, kas gevşeticiler).

Erişkin hastalarda anestezide VIMA tekniğine duyulan ihtiyaç henüz belirlenmemiştir ancak bazı durumlarda VIMA'nın intravenöz anesteziklerle indüksiyonun yapıldığı ve idame için inhalasyon anesteziklerinin kullanıldığı tekniğe kabul edilebilir bir alternatif olabileceği açıktır. .

Bu teknikle karşılaştırıldığında VIMA'nın avantajları arasında intravenöz anesteziden inhalasyon anestezisine geçiş sırasında yetersiz sedasyonu ortadan kaldırma, intravenöz indüksiyon ajanlarının kullanımına bağlı hemodinamik ve diğer bozuklukların olasılığını azaltma ve hasta üzerindeki genel ilaç yükünü azaltma yeteneği yer almaktadır. hasta. Ayrıca maske indüksiyonunun tercih edildiği klinik durumlarda VIMA tercih edilen yöntem olabilir.

Gösterilen VIMA tekniği

Yüksek risk altında zor entübasyon.

Tümörler, travma, enfeksiyonlar, konjenital anomaliler vb. (maskeyle ventilasyonun zor veya imkansız olabileceği durumlar hariç);

İndüksiyon sırasında spontan solunumu sürdürmesi gereken hastalar için:

• spontan solunum durduğunda hava yollarını sıkıştırabilen boyun veya mediastende büyük neoplazmaları olan hastalar;
• İnspirasyon sırasında pozitif basınç oluşturmanın zor veya imkansız olduğu hastalar. Bu durum büyük olasılıkla pnömotoraks varlığında veya bronkoplevral fistülü olan hastalarda anestezi sırasında ortaya çıkar; bu hastalarda spontan solunumun endobronşiyal entübasyona veya ilgili bronş blokajına kadar sürdürülmesi gerekir.

İntravenöz indüksiyon mümkün değilse (venöz erişim yok). Bu durum büyük olasılıkla genel anestezinin gerekli olduğu durumlarda ortaya çıkar:

• çocuklar;
• verimli temas için müsait olmayan hastalar;
• damar delinmesinden korkan hastalar;
• Bir damarın aranması ve kateterizasyonunun uzun ve travmatik bir manipülasyon haline gelmesi durumunda.

Bu tür hastalarda yüzeysel veya derin sedasyon sağlamak ve buna bağlı olarak venöz kateterizasyon için gerekli koşulları yaratmak amacıyla maske indüksiyonunun kullanılması tercih edilen yöntem olabilir.

Kısa süreli, minimal invaziv cerrahi veya tanısal müdahale uygulanan ve postoperatif ağrının düşük olduğu hastalar.

Fonksiyonel rezervleri düşük ve/veya kardiyak komplikasyon riski yüksek olan hastalar.

VIMA tekniğinin kullanımına kontrendikasyonlar

• Aspirasyon riskinin artması.
• Tok karnına, hamilelikte, acil durum koşulları Tercih edilen yöntem hızlı sıralı indüksiyon olduğunda.
• Yüz iskeletinin kemiklerinde maske ventilasyonunun kullanılmasına izin vermeyen yaralanma.
• Orofarinks yanıkları, üst solunum sistemi.
• Artan kafa içi basıncı.
• Malign hipertermi riski yüksek.
• Daha önce inhalasyon anestezik kullanımıyla ilişkili komplikasyon öyküsü.
• Hasta reddi. Klostrofobisi olan hastalar yüz maskesi takmaktan korku veya rahatsızlık hissedebilirler. Bu gibi durumlarda şeffaf malzemelerden yapılmış ve hastanın kafasına ek tutturucu içermeyen maskelerin kullanılması tavsiye edilir.
• Anestezi ve solunum cihazı eksikliği. Devredeki anestezik konsantrasyonunun izlenmemesi bu tekniğin kullanımına mutlak bir kontrendikasyon değildir.

Maske indüksiyonu

Sevofluran'ın anestezi indüksiyonu için bir ajan olarak kullanılmasına yönelik birçok seçenek vardır, ancak bunların çoğu aşağıdaki temel tekniklerin modifikasyonlarıdır:

1. Anestezi makinesi devresinin %6 - 8 sevofluran içeren bir karışımla ön doldurulmasıyla indüksiyon:

• İndüksiyon hayati sıvının %6-8 sevofluran içeren bir karışımla hızla saturasyonuyla başlatılır;
• Hasta sessiz nefes alırken %6-8 sevofluran içeren karışımla indüksiyon.

1. Anestezi makinesi devresini önce sevofluran içeren bir karışımla doldurmadan indüksiyon.

• %8 sevofluran içeren bir karışımla indüksiyon;
• Adım indüksiyonu.

Anestezi makinesi devresinin %6 - 7 sevofluran içeren bir karışımla ön doldurulmasıyla yapılan indüksiyon yöntemleri

Sonuçta hızı, güvenliği ve frekansı belirleyen bu yöntem grubunun ana özelliği yan etkiler ve anestezi indüksiyonunun maliyeti, indüksiyon aşamasındaki ilk nefeste hastanın yüksek konsantrasyonda sevofluran içeren bir karışım almasıdır.

Bunun için öncelikle anestezi makinesinin devresini bu karışımla doldurmalısınız. Rezervuar torbalı standart bir devrenin hacmi 8-10 litredir. Bu devrenin evaporatörde ayarlanan anestezik konsantrasyona ulaşması için gereken süre, taze karışımın akışıyla belirlenir.

Kontur eşit olmayan bir şekilde doldurulmuş. Döngü ilk dakika boyunca hızlı bir şekilde dolar, daha sonra dolum hızı buharlaştırıcı ile döngü arasındaki basınç gradyanının bir türevi olduğundan süreç katlanarak yavaşlar. Bu eğim ne kadar küçük olursa, tüketimi sabit kalmasına ve bu durumda dakikada 640 ml buhar olmasına rağmen, anestezi ile doyma süreci o kadar yavaş olur.

Sonuç olarak devrede %6 sevofluran konsantrasyonuna ulaşmak yaklaşık 1,5 dakika sürer. ve %7 - 2 dakika süreyle 5 ml sıvı anestezik. ve 6,4 ml ve %8 için - yaklaşık 5 dakika. ve 16 ml, bu da indüksiyon maliyetini neredeyse üç katına çıkarır. Bu arada, sevofluran konsantrasyonundaki %6 - 7 - 8 aralığındaki farklılıkların klinik önemi küçüktür; indüksiyonun başlangıcından tamamlanma anına kadar geçen süre (beyinde MAK-'e eşit bir konsantrasyona ulaşılması) BAR) sırasıyla: 195, 175 ve 160 saniyedir.

Ancak devrenin daha düşük konsantrasyonda sevofluran içeren bir karışımla doldurulması indüksiyon sürecinde önemli bir değişikliğe yol açacaktır, öncelikle anestezik karışımın ilk inhalasyonundan bilinç kaybına kadar geçen süre önemli ölçüde artacaktır. Sonuç olarak pek çoğu için pek de konforlu olmayan bu dönemi daha fazla hasta hatırlayacaktır.

Bu nedenle zorlu indüksiyon yapılmadan önce devre %6 sevofluran içeren bir karışımla doldurulur. Bunu yapmak için solunum devresinin T'sini kapatmak, evaporatörde %8 sevofluran ayarlamak ve rotametrede oksijen akışını 8 l/dak'ya ayarlamak gerekir. ve 1,5-2 dakika bekleyin. Solunum torbasını (rezervuar torbasını) doldurduktan sonra arka arkaya üç kez sıkarak bu işlemi hızlandırabilirsiniz.

İndüksiyon, hayati kapasitenin %6-8 sevofluran içeren bir karışımla hızla doyurulması ile başlatılır.

• Hastanın mümkün olduğu kadar derin nefes vermesi istenir, ardından yüzüne bir maske takılır, ardından hastanın maksimum derin nefes alması ve nefesini tutması gerekir.

• İndüksiyon sırasında sevofluran kullanılmasının amacı, ek analjezik ve kas gevşetici kullanmadan laringoskopi ve trakeal entübasyon olasılığını sağlamak, yani sevofluran ile monoindüksiyon kullanmaksa, bilinç kaybından sonra hastanın anestezi ile doyurulması işlemine devam edilir. 2 - 2,5 dakika. Gerekli anestezi derinliğine ulaştıktan sonra taze karışımın akışını kapatın, maskeyi hastanın yüzünden çıkarın ve trakeal entübasyon gerçekleştirin.

• Endotrakeal tüp solunum devresine bağlanır, cebri havalandırma modu açılır, taze karışım akışı (1 - 2 l/dak.), Evaporatördeki sevofluran konsantrasyonu 2,5'tan fazla olmayacak bir seviyeye ayarlanır %.

• Operasyonun başlangıcı.

Evaporatördeki gösterge %8'e ayarlandığında, taze karışımın (oksijen) akışı 8 l/dakikadır. Yaşamsal kapasitenin hızlı saturasyonu ile başlatılan sevofluran ile maske indüksiyonu, 70 kg ağırlığındaki bir hastanın beyninde 40 saniyede MAC, 150 saniyede 1,3 MAC, 210 saniyede 1,7 MAC bilinç kaybına yol açacaktır. Böylece ortalama 3 - 3,5 dakika sonra. Ulaşılan anestezi seviyesi, trakeal entübasyonun ek analjezik ve kas gevşetici uygulamasına gerek kalmadan gerçekleştirilmesine olanak sağlayacaktır.

Bu dönemde hastanın durumunun doğal bir dinamiği gözlemlenir. 40 - 50 saniye sonra bilinç kaybı meydana gelir, hasta anestezi uzmanının komutlarına yanıt vermeyi bırakır (BIS 60'a düşer) ve belirtileri genellikle solunum hızının 30 - 34 atışa yükselmesi olan uyarılma aşaması başlar. min., kalp atış hızı ve tansiyon başlangıç ​​değerlerinin %15 - 20'si kadar.

Hastaların %15-40'ında koordine olmayan el hareketleri gözlenir, ancak bu ajitasyon belirtisi minimum yoğunluktadır ve personelin ek çaba göstermesini gerektirmez. Uyarma aşamasının süresi 10-15 saniyedir, daha sonra nefes alma daha eşit hale gelir, nabız yavaş yavaş azalmaya başlar ve kas tonusu azalır.

Cerrahi anestezinin 1. seviyesine denk gelen bu dönemde laringeal ve faringeal reflekslerin halen korunduğunu, bu nedenle trakeal entübasyonu çok erken gerçekleştirmeye çalışmanın öksürüğe veya laringospazma neden olabileceğini unutmamak gerekir. Bu komplikasyonların gelişmesi analjezi seviyesinin yetersiz olduğunu gösterir, bu nedenle entübasyon girişimleri durdurulmalı ve hasta sevofluranla doyurulmaya devam edilmelidir. Ancak böyle bir durumdan kaçınmak daha iyidir ve bunun için indüksiyon süresine odaklanmak gerekir.

Üçüncü dakikanın sonunda BIS 25 - 35'e düşer, kalp atım hızı ve kan basıncı başlangıç ​​seviyesine düşer, nefes alma sık fakat yüzeysel kalır, kas gevşemesinin derecesi alt çene Direkt laringoskopiye olanak sağlar.

İndüksiyon, hayati kapasitenin %6 sevofluran içeren bir karışımla hızla doyurulması ile başlatıldı. İnhalasyon anestezisinin indüksiyonu için en hızlı yöntemdir. Süresi yaklaşık olarak propofol ve fentanil bazlı geleneksel intravenöz indüksiyonun süresine eşittir.

Hasta sessiz nefes alırken %6-8 sevofluran içeren karışımla indüksiyon

• Solunum devresi %6 - 8'e kadar sevofluranla doyurulur.
• Hastayı uyardıktan sonra yüzüne maske takarak sakin ve eşit nefes almasını istiyorlar. Balerin uyarılmaması durumunda yüzünde aniden maske belirmesi ve yabancı bir kokunun ortaya çıkması, onun tedirgin olmasına ve hatta nefesini tutmasına neden olabilir. Ciddi sorunlar bu gerçekleşmez ancak indüksiyon süresi artar.

• İndüksiyon, hastanın spontan solunumunun korunduğu arka planda gerçekleştirilir, evaporatördeki sevofluran konsantrasyonu %8'dir ve oksijen akışı 8 l/dak'dır. Doktor, hastanın bilinç durumunu, nefes alma sıklığını ve derinliğini, kan dolaşımı göstergelerini izleyerek indüksiyon hedefine ulaşılıp ulaşılmadığını belirler.

• İndüksiyon sırasında sevofluran kullanmanın amacı hastanın bilincini kaybetmesini sağlamaksa, bu amaca ulaştıktan hemen sonra evaporatördeki konsantrasyonu hedefe düşürerek (genellikle %1,5 - 2,5) anesteziyi sürdürmeye geçerler, ancak yüksek seviyeyi korurlar. taze karışımın akışı (devreden fazla anestezik maddenin uzaklaştırılması için). Bu arka plana karşı, analjezi ve miyoplejiyi sağlamak için laringoskopiden önce fentanil ve kas gevşeticiler uygulanır.

• Endotrakeal tüpün konumu, gaz değişimi göstergeleri ve kan dolaşımı izlenir.
• Operasyonun başlangıcı.

70 kg ağırlığındaki bir hastada %6 - 8 sevofluran içeren karışımla maske indüksiyonu yapılırken evaporatördeki gösterge %8, taze karışımın akışı 8 l/dk'dır. (oksijen): Hastanın beynindeki MAC bilinç kaybı 50 saniye sonra, 1,3 MAC 160 saniye sonra, 1,7 MAC 225 saniye sonra elde edilebilir.

Bu teknikle ajitasyon veya öksürük gibi yan etkilerin sıklığı minimum düzeydedir, ilave hasta katılımı gerekmez ve indüksiyon süresi, hayati kapasite hacmindeki indüksiyondan biraz daha uzun olmasına rağmen klinik olarak kabul edilebilir aralıkta kalır. Çoğu yazar, hasta katılımını gerektirmediği için bu tekniğin uygulama için daha kabul edilebilir olduğunu düşünmektedir.

Önce anestezi makinesi devresini doldurmadan indüksiyon yöntemleri

Hastanın spontan solunumunun arka planına karşı solunum karışımındaki gaz konsantrasyonunun kademeli olarak arttığı maske indüksiyon teknikleri geleneksel olarak kullanılmıştır. klinik uygulama yetişkinlerde indüksiyon için halotanın kullanıldığı dönemde. Halotan ile kademeli indüksiyon, solunum yolu tahrişinin derecesinin ve hemodinamik bozuklukların azaltılmasını mümkün kıldı; hastalar tarafından daha kolay tolere edildi.

Bununla birlikte, solunum yolu üzerinde önemli ölçüde daha az tahriş edici etkiye sahip olan ve hemodinamide minimal değişikliklere neden olan sevofluranın anestezistlerin cephaneliğine girmesinden sonra çoğu doktor bu tekniği terk etti: çok yavaş ve buna bağlı olarak anestezi süresinde bir artış var. anestezi indüksiyonunun tüm aşamaları.

Sevofluran ile kademeli indüksiyonla çoğu yetişkin hastada bilinç kaybı yalnızca 2. - 3. dakikada meydana gelir, bunun sonucunda yalnızca inhale edilen karışımdaki yabancı gazı koklamakla kalmayıp, aynı zamanda bu sırada yaşadıkları rahatsızlığı hatırlamak için de zamanları olur. dönem. Hastaların yaklaşık %30'u bu tür bir indüksiyona öksürükle, %5'i ise artan tükürük salgısıyla tepki verir. Sonuç olarak, anestezinin bitiminden sonra her üç hastadan biri, indüksiyon dönemine ilişkin hoş olmayan anıları not eder, her dört hastadan biri daha sonra diğer anestezi indüksiyon yöntemlerini tercih eder. Premedikasyon olarak 2-3 mg midazolamın intravenöz uygulanması bu tür vakaların sayısını önemli ölçüde (8 kez) azaltır.

Bilinç kaybından sonra uyarılma aşaması başlar. Devrenin ön doldurulması olmadan tekniklerin kullanılmasının süresi de artar, buna göre motor aktivite, solunum ve kan dolaşımındaki değişiklikler zaten belirli bir klinik önem kazanır. Gastrik reflü ve aspirasyon riski artar ve hava yolu kontrolünün kaybı mümkündür. Bu nedenle acil cerrahide sevofluran ile devreyi doldurmadan maske indüksiyon teknikleri kullanılmamalıdır; diğer yetişkin hasta gruplarında bu tekniklerin kullanılmasının uygulanabilirliği de tartışmalıdır.

Adım İndüksiyon Tekniği

• Yüz maskesini çıkarmadan evaporatöre %2-3 sevofluran yükleyin. Daha sonra yavaş yavaş hastanın her 5 nefesinde bir evaporatördeki sevofluran konsantrasyonunun değeri %1 oranında artırılır. İndüksiyon, hastanın korunmuş spontan solunumunun arka planına karşı devam ettirilir, hastanın bilinç durumu, solunum sıklığı ve derinliği, kan dolaşımı göstergeleri izlenir ve indüksiyon hedefine ulaşılıp ulaşılmadığı belirlenir.

• İndüksiyon sırasında sevofluran kullanmanın amacı hastanın bilincini kaybetmesini sağlamaksa, bu amaca ulaştıktan hemen sonra evaporatördeki konsantrasyonu hedefe düşürerek (genellikle %1,5 - 2,5) anesteziyi sürdürmeye geçerler, ancak yüksek seviyeyi korurlar. taze karışımın akışı (devreden fazla anestezik maddenin uzaklaştırılması için). Bu arka plana karşı, analjezi ve miyoplejiyi sağlamak için laringoskopiden önce fentanil ve kas gevşeticiler uygulanır.

• İndüksiyon sırasında sevofluran kullanılmasının amacı, ek analjezik ve kas gevşetici kullanmadan laringoskopi ve trakeal entübasyon olasılığını sağlamak, yani sevofluran ile monoindüksiyon kullanmaksa, bilinç kaybından sonra hastanın anestezi ile doyurulması işlemine devam edilir. 2 - 2,5 dakika. Daha sonra taze karışımın akışı kapatılır, maske hastanın yüzünden çıkarılır ve trakeal entübasyon gerçekleştirilir.

• Endotrakeal tüp solunum devresine bağlanır, cebri havalandırma modu açılır, taze karışım akışı (1-2 l/dak.), Evaporatördeki sevofluran konsantrasyonu 2,5'tan fazla olmayacak bir seviyeye ayarlanır %.

• Endotrakeal tüpün konumu, gaz değişimi göstergeleri ve kan dolaşımı izlenir.
• Operasyonun başlangıcı.

MAC'ın adım adım indüksiyonu ile bilinç kaybı 130 saniye sonra, 1,3 MAC - 260 saniye sonra, 1,7 MAC - 5 dakikadan fazla sürede elde edilebilir! Bu tekniğin modellenmesiyle elde edilen veriler klinik uygulamada defalarca doğrulanmıştır. Anestezi indüksiyon süresine ilişkin bir çalışma, sevofluran ile bu tür indüksiyon süresinin propofol ile indüksiyon süresinden daha uzun olduğunu (3,1 ± 0,2 dakika ve 2,2 ± 0,2 dakika) ve ayrıca indüksiyonun başlangıcından ana kadar olan süreye kadar olduğunu göstermiştir. entübasyon trakea (7,2±0,3 dk. ve 5,1±0,3 dk.). Bu maske indüksiyon tekniğinin yukarıda belirtilen tüm dezavantajlarına dayanarak, klinik pratikte kullanımının fizibilitesi şüpheli görünmektedir.

%8 sevofluran içeren bir karışımla, önce devreyi doldurmadan, hastanın sessizce nefes aldığı indüksiyon tekniği

• Oksijen akışı 8 l/dak'da açılır.
• Hastanın yüzüne bir maske yerleştirin ve ondan sakin ve eşit nefes almasını isteyin.
• Yüz maskesini çıkarmadan evaporatöre %8 sevofluran yükleyin.

• İndüksiyon, hastanın korunmuş spontan solunumunun arka planına karşı devam ettirilir, hastanın bilinç durumu, solunum sıklığı ve derinliği, kan dolaşımı göstergeleri izlenir ve indüksiyon hedefine ulaşılıp ulaşılmadığı belirlenir.

• İndüksiyon sırasında sevofluran kullanmanın amacı hastanın bilincini kaybetmesini sağlamaksa, bu amaca ulaştıktan hemen sonra evaporatördeki konsantrasyonu hedefe düşürerek (genellikle %1,5 - 2,5) anesteziyi sürdürmeye geçerler, ancak yüksek seviyeyi korurlar. taze karışımın akışı (devreden fazla anestezik maddenin uzaklaştırılması için). Bu arka plana karşı, analjezi ve miyoplejiyi sağlamak için laringoskopiden önce fentanil ve kas gevşeticiler uygulanır.

• İndüksiyon sırasında sevofluran kullanmanın amacı, ek analjezik ve kas gevşetici kullanımına gerek kalmadan laringoskopi ve trakeal entübasyon olasılığını sağlamaksa, yani sevofluran ile monoindüksiyon kullanın. daha sonra bilinç kaybından sonra hastanın anestezi ile doyurulması işlemi 2 - 2,5 dakika devam eder. Daha sonra taze karışımın akışı kapatılır, maske hastanın yüzünden çıkarılır ve trakeal entübasyon gerçekleştirilir.

• Endotrakeal tüp solunum devresine bağlanır, cebri havalandırma modu açılır, taze karışım akışı (1-2 l/dak.), Evaporatördeki sevofluran konsantrasyonu 2,5'tan fazla olmayacak bir seviyeye ayarlanır %.

• Endotrakeal tüpün konumu, gaz değişimi göstergeleri ve kan dolaşımı izlenir.
• Operasyonun başlangıcı.

Maske indüksiyon tekniklerinin karşılaştırılması

Bir anestezik ajan olarak sevofluranın belirli özellikleri vardır. farmakolojik özellikler. Solunum yollarında klinik olarak anlamlı tahrişe neden olmaz, kanda düşük çözünürlük katsayısına sahiptir, indüksiyon aşamasında yüksek oksijen konsantrasyonlarının kullanımına izin verecek yeterli anestezik güce sahiptir ve minimum düzeyde etki gösterir. yan etki nefes alma, kan dolaşımı ve hastanın yaşamındaki diğer önemli süreçler hakkında.

Bu özelliklerin varlığı bu ilacın anestezi indüksiyonu için kullanılmasına izin verir. Ancak bu indüksiyonun kalitesi, süresi, güvenliği, maliyeti, hemodinami ve gaz değişiminde istenmeyen veya kritik bozulma olasılığı, hastanın yapılan anesteziye ilişkin değerlendirmesi, personelin tutumu (sadece anestezi uzmanının değil, aynı zamanda tüm personelin) ameliyathanede çalışan meslektaşları) artık sevoflurana değil, anesteziyi uygulayan doktorun eylemlerine, bu sürecin farmakokinetiğini dikkate alarak doktorun ne kadar bilinçli bir şekilde hasta için en uygun olanı seçtiğine bağlıdır. bu hastanın indüksiyon tekniği. Yöntemler arasındaki bazı farklılıklar yukarıda belirtilmiştir ancak temel göstergeler daha fazla dikkat gerektirmektedir.

Her şeyden önce bu, tümevarım hızıyla, daha doğrusu tümevarım başlangıcından bilinç kaybı anına kadar geçen zamanla ilgilidir. Bu gösterge hastanın indüksiyon konforunu, bu sürece katılım derecesini ve bir dereceye kadar bu dönemdeki emosyonel deneyimlerle ilişkili hemodinamik bozukluk riskini yansıtır. Ek olarak, çoğunlukla ana gösterge olan indüksiyon hızıdır. Karşılaştırmalı analiz maske ve intravenöz indüksiyon. Bu arada maske indüksiyonu sırasında bu göstergenin değeri 140 ile 25 s arasında değişebilir ve bu anestezi tekniğine bağlıdır.

Hız açısından intravenöz indüksiyonla karşılaştırılabilecek kadar hızlı bir indüksiyonun gerçekleştirilmesi gerekiyorsa, öncelikle anestezi makinesi devresinin yüksek konsantrasyonda sevofluran içeren bir karışımla doldurulması gerekir. Aynı zamanda devrede %6'dan daha yüksek bir sevofluran konsantrasyonu elde etmeye açık bir ihtiyaç yoktur çünkü bu arzu net bir klinik etki elde etmeden anestezi maliyetinde önemli bir artışa yol açacaktır.

Doktor adım adım indüksiyonu kullanmayı tercih ederse, muhtemelen bu tekniğin diğer bazı özellikleriyle kullanımını haklı çıkarmalıdır, çünkü bu durumda hızlı bir bilinç kaybının beklenmesinin bir anlamı yoktur.

Farklı teknikleri karşılaştırmanın bir sonraki kriteri komplikasyon riski ve her şeyden önce hemodinamik bozukluklardır. Sunulan tekniklerden hangisinin bu komplikasyon riskinin daha düşük olduğunu belirlemek için inhalasyon anestezisi teorisinin temel hükümlerinden birine dönmek gerekir. Bu durum, kanda az çözünen anestetikler için, herhangi bir zamanda elde edilen klinik etkilerin, bu konsantrasyonun nasıl elde edildiğine bakılmaksızın, dokularda ve hedef organlarda aynı anda elde edilen anestezik konsantrasyonu ile belirlendiği yönündedir.

Herhangi bir indüksiyon yöntemiyle, bilinç kaybı olgusu, bu hastanın merkezi sinir sisteminde, bu hastanın bilinç kaybının MAC değerine eşit bir sevofluran konsantrasyonunun elde edilmesi anlamına gelir. Ve dolaşım sistemi göstergeleri de dahil olmak üzere diğer tüm değişiklikler bu konsantrasyona karşılık gelecektir. Bu çok önemli bir pozisyondur ve bilgisi, bilinç kaybı anına kadar yaş, kilo, cinsiyet, yağ veya yağın baskınlığı ne olursa olsun tüm hastalarda sevofluran ile hemen hemen aynı indüksiyon yönteminin kullanılmasına izin verir. kas kütlesi, dolaşım sisteminin bir veya başka bir kronik patolojisinin varlığı.

Bu aşamadaki tek fark bu konsantrasyona ulaşmanın süresidir. Üstelik ve daha az önemli olmayan bir şekilde, bilinç kaybı sırasında, anestezinin yalnızca beyinde değil, aynı zamanda hastanın akciğerlerinde ve devrelerde de yaklaşık olarak eşit, minimal düzeyde tekniğe bağlı konsantrasyonlara ulaşması sağlanacaktır.

Sevofluran konsantrasyonları 0,6 MAC'ın altında olduğunda, bu ilacın dolaşım sistemi üzerindeki ana etkisi, minimal doğrudan kardiyodepresif etkilerle birlikte toplam periferik vasküler dirençte bir azalmadır. Bu tür sevofluran konsantrasyonlarında normovolemi koşulları altında kan basıncı orta derecede düşebilir, ancak kan akışının hacimsel hızı hemen hemen değişmeden kalır, sistemik oksijen taşınması metabolik ihtiyaçları karşılayacak düzeyde kalır ve kalp daha ekonomik ve verimli bir şekilde çalışır. modu.

Daha yüksek bir konsantrasyonda, özellikle de değeri MAC-BAR'a yaklaştığında, sevofluran zaten doğrudan kardiyodepresif etkiye neden olur ve bu, dirençli damarların tepkilerinin bloke edilmesiyle birlikte hem kan basıncında hem de sistemik kan akış hızında önemli bir azalmaya yol açabilir. ve doku perfüzyonunda bozulma. Bu değişiklikler aynı zamanda doza bağımlıdır ve sevofluran konsantrasyonlarının azalmasıyla geri dönüşümlüdür.

Ancak bazı hastalar için, özellikle dolaşım rezervleri düşük olan, susuz kalmış ve zayıflamış hastalar için aşırı vazopleji ve sistemik kan akışının azalması gerçek bir tehlike oluşturabilir. Sonuç olarak, sevofluranın indüksiyon için kullanılmasının ana prensibi ihlal edilmiştir - anestezinin bu aşamasının daha güvenli, daha yumuşak ve daha rahat bir seyrini sağlamalıdır.

Ayrıca, trakeal entübasyon için gerekli seviyeye kadar maske monoindüksiyonu gerçekleştirilirken, uygulama yöntemine bakılmaksızın, hasta anestezi ile doyurulmayı bıraktıktan sonra - laringoskopi ve alveolar boşlukta trakeal entübasyon sırasında - yüksek içerikli bir karışım sevofluran korunur ve ventilasyon olmamasına rağmen kana anestezik akışı devam eder.

Buna göre anestezinin daha da derinleşmesi meydana gelir. Klinik olarak bu, vazoplejinin arka planına karşı bradikardi ve arteriyel hipotansiyonun gelişmesiyle, yani anestezik doz aşımı belirtileriyle kendini gösterir. Bunları ortadan kaldırmak için, trakeal entübasyondan ve endotrakeal tüpün manşetini şişirdikten sonra, sevofluran konsantrasyonunu hızlı bir şekilde azaltmak gerekir: evaporatörü% 1 - 2'ye ayarlayın, taze karışımın (oksijen) akışını 8'de bırakın. l/dak ve dakikadaki solunum hacmini izleyin.

Hemodinamik parametrelerin stabilizasyonundan sonra, taze karışımın akışını azaltabilir ve belirli bir hastada operasyonu gerçekleştirmek için evaporatördeki gerekli anestezik konsantrasyonunu ayarlayabilirsiniz.

Sevofluranın farmakokinetiğini bilmek, indüksiyon sırasında klinik olarak anlamlı dolaşım bozukluklarının önlenmesine yardımcı olabilir. Örneğin, sevofluran ile mono-indüksiyon için aşağıdaki seçenekler kullanılabilir: bilinç kaybından hemen sonra, hasta uyurken bir laringeal maske takmayı ve anestezi yapmayı planlıyorlarsa, evaporatördeki sevofluran konsantrasyonu% 3'e düşürülür. nefes alma; % 3,5 - 4,5'e kadar - laringeal maske takmayı ve ardından yapay veya yardımcı havalandırma yapmayı planlıyorlarsa (çiğneme kaslarının gevşemesinden sonra konsantrasyon% 3'e düşürülür); kas gevşetici kullanılmadan trakeal entübasyon yapılması planlanıyorsa evaporatördeki sevofluran konsantrasyonu %4 – 4,5 bırakılarak gerekli anestezi ve miyopleji düzeyine 5-6 dakikada ulaşılır.

Kardiyak komplikasyon riski yüksek olan hastalarda ve diğer tüm hastalarda, monoindüksiyonun yararları şüpheli göründüğünde sevofluran, indüksiyon anestezisinin bileşenlerinden biri olarak aşağıdakilerle kombinasyon halinde kullanılabilir: narkotik analjezikler ve/veya kas gevşeticiler.

Sevofluran ve diğer anestezik ajanların kombinasyonu

Anestezi indüksiyonu için sevofluran sedatifler, diğer anestezikler, analjezikler ve kas gevşeticilerle birlikte kullanıldığında sinerjistik etki dikkate alınmalıdır.

Fentanil Bilinç kaybının MAC değerleri üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur ancak MAC ve MAC-BAR değerlerini azaltır. 3 mcg/kg fentanilin eklenmesiyle bilinç kaybının MAC'ı pratikte değişmez ve MAC-BAR %60 - 83 oranında azalarak MAC değerine yaklaşır. Sevofluran ile maske indüksiyonunun arka planına karşı 0,2 mg fentanilin uygulanması, beyindeki sevofluran konsantrasyonu 1MAC'ye ulaştığında laringoskopi ve trakeal entübasyonun gerçekleştirilmesine olanak tanır; bu, yalnızca toplam indüksiyon süresini %15 - 30 oranında azaltmakla kalmaz, aynı zamanda daha da önemlisi, , bu aşamada tehlikeli hemodinamik bozuklukların olasılığını önemli ölçüde azaltır. Fentanilin sevofluranın MAC değeri üzerindeki etkisinin üstel olduğunu ve dozun 4 μg/kg'ın üzerine çıkarılmasının MAC değerinde neredeyse hiçbir değişiklik yaratmadığını vurgulamak önemlidir.

Benzodiazepinler aynı zamanda indüksiyon süresini de azaltır. 0.1 mg fentanil ile birlikte veya onsuz 2-3 mg midazolamın premedikasyon olarak intravenöz uygulanması, anestezi indüksiyon süresini 2 kat azaltır.

Sevofluranın bilinç kaybına kadar geçen süreyi kısaltan veya analjeziyi arttıran ilaçlarla kombine edilmesinin aksine, kas gevşeticilerin sevofluran ile mono-indüksiyon arka planına karşı uygulandığı bir tekniğin kullanılması uygun görünmemektedir. Elbette bu durumda trakeal entübasyonun gerçekleştirilmesi için gereken kas gevşemesi derecesi daha hızlı sağlanacak ancak analjezi düzeyi açıkça yetersiz olacaktır. Bu nedenle, bu kombinasyonun mutlaka fentanil ilavesiyle desteklenmesi gerekir.

Sevofluran'ın sedasyon sağlayan dozda kullanıldığı, fentanilin analjezik olarak kullanıldığı ve kas gevşeticiler verilerek miyoplejinin sağlandığı kombinasyon, klinik olarak anlamlı nedene neden olma olasılığı çok daha az olduğundan, fonksiyonel rezervi düşük olan hastalar için optimaldir. gaz değişimi ve dolaşım bozuklukları geleneksel yöntemler intravenöz anestezi indüksiyonu.

Sevofluran ile maske indüksiyonu yapılırken veya anestezi sürdürülürken bazen inhale edilen karışıma nitröz oksit eklenir. Bu kombinasyonun belirgin bir klinik avantajı yoktur ve esas olarak anestezi maliyetini düşürmeyi amaçlamaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki maliyetin aksine böyle bir kombinasyonun fiyatı çok daha yüksek olabilir.

Bu kombinasyonun savunucuları, inhalasyon anesteziklerinin MAC değerlerinin toplanması kuralıyla seçimlerini haklı çıkarmaktadır. Bu nedenle, devreye %50 nitröz oksit (0,5 MAC) eklenmesi, kişinin 0,5 MAC daha düşük bir sevofluran konsantrasyonunda aynı anestezi derinliğine ulaşmasını ve böylece sevofluran tüketimini azaltmasını sağlar.

Bu arada, bu kural zorunlu olarak açıklığa kavuşturulmayı gerektirir: MAC değeri ilacın anestezik gücünü yansıtır, bu nedenle nitröz oksit ve sevofluranın anestezik etkileri gerçekten özetlenebilir. Ancak sevofluran ve nitröz oksidin anestezik ve analjezik özellikleri farklı mekanizmalar tarafından sağlanır ve ikincisi bir dereceye kadar bu anesteziklere karşı antagonisttir. Bu nedenle ikinci bir gaz olarak nitröz oksidin eklenmesi analjeziyi arttırmaz, her gazın konsantrasyonunun azalması nedeniyle analjezi zayıflar.

Böyle bir durumda yetersiz anestezinin hemodinamik belirtilerinin olmayabileceğini vurguluyoruz, çünkü böyle bir anestezik kombinasyonu kullanıldığında dolaşım sisteminin reaktif yetenekleri de sınırlıdır: nitröz oksit miyokard kontraktilitesini inhibe eder ve sevofluran ana yanıtı bloke eder. bu koşullarda dirençli damarlar kalp debisinde azalmaya neden olur. Sonuçta, nitröz oksit ekleyerek sevofluran tüketimini azaltma arzusu, anestezi kalitesinde önemli ve doktor tarafından görülemeyen (ve dolayısıyla daha da tehlikeli) bir düşüşe yol açabilir.

Azot oksit kullanılıp kullanılmayacağına karar verirken bu maddenin metabolik aktivitesiyle ilgili diğer etkileri de dikkate alınmalıdır. Anestezik ve analjezik etkisinden bağımsız olarak nitröz oksit, B12 vitamini içindeki kobalt atomunu oksitler, bu da DNA sentezinde, hematopoezde, miyelin kılıflarının oluşumunda rol oynayan B12'ye bağımlı enzimlerin (metiyonin sentetaz ve timidin sentetaz) aktivitesinin inhibisyonuna yol açar. ve katekolaminlerin sentezi.

Bu değişiklikler doza bağlıdır. 45 dakika sonra. % 70 nitröz oksit kullanılarak anestezinin başlamasından sonra insanlarda metionin sentetazın aktivitesi 2 kat azalır ve 3 saat sonra sıfır olur ve ancak 3-4 gün sonra eski seviyesine döner.

Belki göreceli olarak sağlıklı insanlar metiyonin sentetaz aktivitesindeki bu değişiklikler klinik olarak anlamlı değildir, ancak kobalamin eksikliği olan hastalar için, örneğin %20'sinde bu vitamin eksikliği olan yaşlılar için kritik olabilir; vejetaryenler; alkolü kötüye kullanan kişiler; Uzun süre proton pompası inhibitörleri veya H2 reseptör blokerleri kullanan ve sindirim sistemiyle ilgili başka hastalıkları olan hastalar.

Bu tür hastalarda nitröz oksit ataksiye, periferik polinöropatiye ve diğer nörolojik ve hematolojik bozukluklara neden olabilir. Kritik hastalarda nitröz okside nispeten kısa süreli (iki saatten fazla) maruz kalma bile megaloblastik anemiye yol açabilir.

Azot oksidin etkisi altında metionin sentetaz aktivitesinde bir azalma, sadece metionin üretiminde bir azalmaya değil, aynı zamanda öncüsü olan homosisteinin fazlalığına da yol açar; bu, büyük olasılıkla hastanın 5,10-metilen tetrahidrofolatın konjenital bozukluklarına sahip olması durumunda ortaya çıkar. redüktaz (MTHFR) aktivitesi.

Bu tür genetik anormalliklerin popülasyondaki yaygınlığı oldukça yüksektir - Afrikalı Amerikalılar arasında %0-3'ten bazı Avrupa ülkelerinin sakinleri arasında %20-26'ya kadar. Bu tür hastalar, nitröz oksidin toksik etkilerine karşı artan bir yatkınlığa sahiptir; anestezi, kandaki homosistein konsantrasyonunun artmasına ve buna bağlı endotel disfonksiyonuna, hiper pıhtılaşabilirliğe ve sistemik inflamatuar yanıtın aktivasyonuna neden olabilir.

Bu bozukluklar postoperatif arteriyel ve venöz trombozun, enfeksiyöz komplikasyonların ve kognitif bozuklukların patogenezinde çok önemli bir rol oynamaktadır. Böylece, belirgin bir neden-sonuç ilişkisi olmadan ve yalnızca bir kez uygun genetik zeminde, nitröz oksitle anestezi, ameliyat sonrası dönemin gidişatını, hastanın sonraki yaşam kalitesini ve ameliyat sonuçlarını kademeli olarak kökten değiştirebilir. hastalık.

Elbette böyle bir bağlantıyı tespit etmek, her özel durumda bunu kanıtlamak neredeyse imkansızdır. Azot oksit kullanımını mümkün olduğu kadar sınırlamak ve bunu şüpheye yer bırakmadan yapmak için bu bilgiyi kullanmanın etkili tek bir yolu vardır. Ve sevofluranı kurtarmak için daha akılcı olanı kullanın, daha azını değil etkili yollar VIMA yönteminin bir sonraki aşamasında - anestezinin sürdürülme aşamasında - özellikle alakalı hale gelen.

Anestezinin sevofluran ile sürdürülmesi

VIMA ile intravenöz indüksiyondan sonra inhalasyon anestezisine geçtikleri yöntem arasındaki tek fark, maske indüksiyonundan sonra hastayı anesteziyle doyurmanın artık gerekli olmamasıdır.

Gaz izlemenin varlığında, doktor, anestezinin nefes vermede ve beyinde denge konsantrasyonuna 10 dakika daha içinde ulaşılacağı gerçeğini dikkate alarak, buharlaştırıcıda böyle bir konsantrasyonu ve böyle bir akışı yavaş yavaş seçer. anestezi ve cerrahi müdahalenin bu aşamasında gerekli olan taze karışım. İzleme olmadığında doktor, taze karışımın akışını en az 2 l/dak'ya ve evaporatördeki konsantrasyonu hedef organlarda hedeflenen değerden 1,5 kat daha yükseğe ayarlar.

Anesteziyi sürdürme tekniği teknik olarak çok basittir; sadece hangi anestezik konsantrasyonunun hedef olarak kabul edildiğini belirlemeniz gerekir. MAC-BAR (1,75-2,2 MAC), analjezik ve kas gevşeticilerin ek kullanımına gerek kalmadan maksimum ağrılı uyarıya hemodinamik yanıtların tamamen bloke edilmesinin gerekli olduğu durumlarda hedef olabilir. Bu konsantrasyon her zaman önemli dolaşım depresyonuna neden olur.

Bu nedenle, kardiyak komplikasyon riski yüksek olan hastalarda, ileri yaş grubundaki hastalarda, obezitesi olan hastalarda ve ayrıca ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalarda böyle bir konsantrasyonun elde edilmesi kontrendikedir ve diğer hastalarda bunun iyi bir şekilde gerekçelendirilmesi gerekir.

Hedef konsantrasyon olarak MAK-BAR, kısa süreli manipülasyonlar için (örneğin: zor trakeal entübasyon riski yüksek olan laringoskopi) ve yalnızca diğer anestezi yöntemleri kullanıldığında komplikasyon riski daha da yüksek olduğunda kullanılmaya zorlanabilir. Bu durumda, MAK-BAR değerine eşdeğer konsantrasyonun mutlak değeri, belirli bir hasta için ayrı ayrı seçilir, elde edilen etki doyma süresine göre titre edilir ve kendisini manipülasyon için yeterli minimum konsantrasyonla sınırlandırır.

MAC, örneğin rahatsız edici ancak düşük travmatik manipülasyonlar veya geleneksel olarak genel anestezi altında hastanın spontan solunumunun korunduğu cerrahi müdahaleler sırasında hedef konsantrasyon olarak daha sık kullanılır. Tanımı gereği MAC, standart bir uyarıya (deri insizyonu) beyinde motor yanıtın olmadığı minimum alveolar konsantrasyondur.

Bazı durumlarda, örneğin bir damarın kateterizasyonu veya endoskopik muayene için, doktor bilinç eksikliğinin ve manipülasyona verilen motor tepkinin hastanın yeterli anestezik korumasının yeterli bir işareti olduğuna inandığında MAC'ı şu şekilde kullanabilir: bir hedef. MAK-BAR örneğinde olduğu gibi hedefe ulaşma derecesi, hastanın manipülasyona verdiği tepkiye odaklanılarak bireysel olarak belirlenir. Monoanestezide, müdahalenin başlangıcında motor yanıtın olmaması, MAC'tan daha az olmayan bir konsantrasyonun elde edildiğini gösterir.

Klinik uygulamada, böyle bir VIMA tekniği (hastanın spontan nefes almasını sürdürürken) örneğin şu şekilde gerçekleştirilir: indüksiyon, anestezi makinesi devresinin yaklaşık %6 sevofluran içeren bir karışımla doldurulmasından sonra aşağıdaki yöntem kullanılarak gerçekleştirilir. hayati kapasitenin hızlı doygunluğu veya hastanın sessizce nefes alması; evaporatörde sevofluran konsantrasyonu %8'e ayarlanmış ve oksijen akışı 8 l/dak. Uyarma aşamasının bitiminden hemen sonra buharlaştırıcıdaki konsantrasyon %4'e düşürülür, taze karışımın akışı 4 l'ye düşürülür.

2 dakika sonra. Cerrahlara manipülasyon veya müdahaleye başlama girişiminde bulunmalarını önerin. Motor yanıtı yoksa indüksiyon hedefine ulaşıldığını varsayabiliriz; beyindeki konsantrasyon bu hastanın MAC değerine karşılık gelir. Bu durumda anesteziyi sürdürmeye devam ederler: Evaporatöre% 3 sevofluran yerleştirilir. oksijen akışı 2 l/dak'ya düşürülür. Hasta deneme müdahalesine yanıt verirse, hedefe henüz ulaşılmamıştır, bu nedenle indüksiyona devam edilir (evaporatörde %4, 4 l/dak taze karışım akışı).

30 saniye sonra tekrar deneyip aynı algoritmaya göre ilerlemeye devam ediyorlar. Bu tür bir anestezi yapılırken, motor yanıtın yokluğunun yeterli anestezinin yeterli bir işareti olmadığı, bu nedenle bazı durumlarda işlem sırasında sevofluran konsantrasyonunun arttırılması gerektiği unutulmamalıdır.

Böyle bir durumda hem anestezi derinleşir hem de solunum ve dolaşımdaki depresyonun derecesi artar. Böyle bir anestezi yapılırken yardımcı veya yapay havalandırma akciğerler. Hastanın spontan solunumunu sürdürmesi durumunda diğer anestezi yöntemlerinde de benzer sorunların ortaya çıkabileceğini unutmayın.

Bilinç kaybının MAC değeri, hedef konsantrasyon olarak sevofluranın en umut verici ve çekici konsantrasyonudur. Bilinç eksikliği, herhangi bir anestezinin zorunlu bir özelliğidir ve bunun için yeterli olan minimum konsantrasyon, en yüzeysel ancak garantili anesteziyi sağlayacaktır. Tabii ki, doktorun bilinç depresyonunun derecesini kontrol edebilmesi şartıyla, yani. BIS izlemeyi kullanırken.

Ve eğer orada değilse, o zaman hastaların% 100'ünün şiddetli ağrıyla bile bilinçten yoksun olacağı minimum yeterli sevofluran konsantrasyonu, 2MAC bilinç kaybına eşdeğer bir konsantrasyondur, yani orta yaşlı hastalar için - yaklaşık 1,5 Ekshale edilen nefes gazı karışımının son kısmındaki % (anestezi izlemenin, anestezi kalitesini artırırken sevofluran tüketimini nasıl önemli ölçüde azaltabileceğinin bir örneğini burada bulabilirsiniz).

Bu nedenle, BIS monitörizasyonunun yokluğunda, anestezinin sürdürülmesi için hedef organlarda sevofluranın optimal konsantrasyonu 2 MAC bilinç kaybına eşittir. Bu konsantrasyon, tüm hastalarda bilincin yokluğunu garanti eder, ancak ağrıya yanıt olarak hareketlerin ve refleks aktivitenin gerekli düzeyde bastırılmasını garanti etmez.

Hedef konsantrasyonun daha da arttırılması bu etkileri sağlayabilir ancak yan etkilerin derecesi ve komplikasyon riski önemli ölçüde artacaktır. İlginç bir şekilde bu konsantrasyon, sevofluranın kalp üzerinde doğrudan kardiyodepresif etkisine dair işaretlerin ortaya çıktığı konsantrasyondur.

Bu nedenle, daha yüksek konsantrasyonlara duyulan istek yalnızca belirli görevlerle (örneğin, miyokardın ön koşullandırılması vb.) haklı çıkarılabilir ve genel hedeflere, potansiyelizasyon dikkate alınarak analjezikler, kas gevşeticiler eklenerek ulaşmak daha kolaydır. etkilerinin sevofluranla azaltılmasının yanı sıra sevofluran ile anestezinin lokal analjezi, periferik sinir blokları veya merkezi nöroaksiyel bloklarla birleştirilmesiyle.

Kabul edilebilir minimum sedasyonun çok seviyeli anestezi ile birleştirildiği her türlü cerrahi müdahalenin anesteziyolojik sağlanmasına yönelik bu yaklaşım, patogenetik olarak kanıtlanmış tek, en etkili ve güvenli VIMA yöntemidir.

Anestezi indüksiyonu sırasında akut yetmezliği olan hemen hemen tüm hastalarda, mide içeriğinin geri akışı (regürjitasyon) ve aspirasyon açısından önemli bir risk vardır. Bu nedenle bu tür hastalarda regürjitasyon ve aspirasyonu önlemek için bir takım önlemlere başvurulur.

Anestezi indüksiyonundan önce mide içeriği, nazogastrik bir tüp yoluyla elektrikli emme kullanılarak aktif aspirasyon yoluyla serbest bırakılır.

Hızlı sıralı anestezi indüksiyonu. Ameliyat öncesi dönemde hastaya takılan nazogastrik tüp (genellikle çapı büyük), hastanın “nefes alması” aşamasında oksijen maskesinin sıkı bir şekilde kapanmasını engeller. Ek olarak, "nefes alma" sırasında prob, oksijen-hava karışımının mideye girişini kolaylaştırabilir, midenin aşırı şişmesine neden olabilir ve dolayısıyla mide içeriğinin geri akışına katkıda bulunabilir. Bu bağlamda, hızlı sıralı anestezi indüksiyon yöntemi (Hızlı sıralı indüksiyon, çarpışma indüksiyonu), bir yüz maskesi kullanılarak "nefes almayı" içermez. Bunun yerine hipoksemi gelişimini önlemek için 3-7 dakika. Anestezi indüksiyonundan önce hastanın yüzüne bağımsız olarak %100 oksijen (preoksijenasyon) soluduğu bir maske uygulanır.

Hiperkapninin gelişmesini önlemek için, anesteziklerin ve kas gevşeticilerin hızlı bir etki başlangıcıyla (sodyum tiyopental, propofol, ketamin) hızlı uygulanması nedeniyle anestezik ve trakeal entübasyon uygulaması arasındaki süre mümkün olduğunca azalır. Sodyum tiyopental ve propofol arteriyel hipotansiyona neden olabileceğinden bu ilaçların dozları hemodinamik parametreler dikkate alınarak seçilmelidir. Hemodinamiği stabil olan hastalarda tiyopental 3-5 mg/kg, propofol ise 2-3 mg/kg dozunda kullanılır. Stabil olmayan hastalarda tiyopental 3 mg/kg'a kadar, propofol ise 2 mg/kg'a kadar dozda kullanılır. Bu durumlarda, azaltılmış dozlarda tiyopental veya propofol uygulamasının, 1-2 mg/kg dozunda ketamin uygulamasıyla desteklenmesi tavsiye edilir. Tiyopental veya propofol yerine ketamin kullanılıyorsa 2-3 mg/kg dozunda kullanılmalıdır. Bazen listelenen anesteziklerin azaltılmış dozlarına ek olarak veya bunların yerine 40-60 mg/kg dozunda sodyum hidroksibutirat, sibazon (0,1-0,2 mg/kg) veya midazolam (0,2-0,3 mg/kg) kullanılır. . Gelişmiş ülkelerde hemodinamiği stabil olmayan hastalarda trakeal entübasyon yapılırken maalesef ülkemizde ruhsatlı olmayan etomidat tercih edilmektedir.

Rezervleri azalmış hastalarda kardiyovasküler sistemin ve iskemik kalp hastalığı, entübasyona yanıt olarak artan kan basıncı ve miyokard iskemisini önlemek için, anestezikler ve kas gevşeticilerin yanı sıra narkotik analjeziklerin kullanılması tavsiye edilir. Çoğu zaman fentanil trakeal entübasyondan 2-3 dakika önce 1.5-4 mcg/kg dozunda kullanılır.

Kas gevşemesini gerçekleştirmek için, depolarizan olmayan bir kas gevşetici ile ön kürarizasyon, rahatlatıcı dozun% 10-25'i kadar bir dozda ve ardından 1-3 dakika sonra kullanılır. Ditilin 1,5-2 mg/kg dozunda uygulanır.

Reflüyü önlemek için Sellick manevrası (krikoid kıkırdak üzerine baskı) yapılır. Krikoid kıkırdak üzerindeki basınç ancak ETT manşeti şişirildikten sonra ortadan kalkar.

Hızlı sıralı anestezi indüksiyonuna bir örnek (nispeten stabil hemodinamisi ve orta derecede şiddetli hipovolemisi olan, vücut ağırlığı 70 kg olan ACI'li bir hastada):

1. 5 dakika boyunca %100 oksijen ile preoksijenasyon (spontan solunumu sürdürürken).

2. 1 mg dozda pipeuronyum ile ön kürarizasyon ve hemen 200 mcg dozda fentanil uygulanması.

3. 1 dakika sonra. - 300 mg dozunda sodyum tiyopental ve 150 mg ketamin.

4. Bu ilaçları verdikten hemen sonra krikoid kıkırdak üzerine baskı yapın.

5. 30 saniye sonra - 140 mg dozunda ditilin.

5. 45 saniye sonra - krikoid kıkırdak üzerine basmayı bırakmadan - trakeal entübasyon.

6. ETT manşetini şişirip konumunu doğruladıktan sonra krikoid kıkırdak üzerindeki baskı kaldırılır.

İlk trakeal entübasyon girişimi başarısız olursa, tiroid kıkırdağına basmayı bırakmadan, bir yüz maskesi kullanılarak mekanik ventilasyon gerçekleştirilir (hastaya “nefes verilir”). Bu durumda başka bir anestezi uzmanını yardıma çağırmak gerekir. 1-2 dakika sonra. Tekrar trakeal entübasyon denenir. Maske ventilasyonu etkisizse konikotomi veya trakeotomi yapılır. Çapı geleneksel mekanik ventilasyonun etkili bir şekilde gerçekleştirilmesine izin veren bir tüpü trakeaya yerleştirmek mümkün değilse, trakeaya daha küçük çaplı bir tüp yerleştirilir veya kalın bir iğne (veya çapı olan bir kateter) ile delinir. en az 2 mm) ve yüksek frekanslı mekanik ventilasyon başlatılır.

İndüksiyon sırasında nazogastrik tüp bir vakum aspiratörüne (elektrikli emme cihazı) bağlanmalıdır. Ek olarak, orofarinks içeriğinin aspirasyonu için başka bir serbest vakum aspiratörüne sahip olunması arzu edilir.

Büyük olasılıkla uzman bir anestezi uzmanı tarafından size anestezi uygulanacaktır. Sizden önce son hazırlıklar cerrahi müdahale içerebilir:

Solunumunuzu, oksijen seviyenizi, kalp atış hızınızı ve diğer vücut fonksiyonlarınızı izlemek için izleme cihazlarının bağlanması.

Operasyon için gerekli pozisyona vücudun yerleştirilmesi. Cerrahın vücudunuzun herhangi bir yerine baskı yapmadan ilgili bölgeye erişebileceği şekilde konumlandırılacaksınız.

Anestezinin üç ana aşaması; indüksiyon, idame ve anesteziden derlenmedir.

İndüksiyon (anestezi indüksiyonu)

Anestezi almaya başladığınız anestezinin ilk aşamasına indüksiyon denir.

Lokal anestezi ve birçok bölgesel anestezi türünde, vücudun anestezi uygulanan kısmına lokal anestezik enjekte edildiğinde indüksiyon meydana gelir. Lokal ve bölgesel anestezi genellikle sizi rahatlatan veya uyutan (sedatifler) veya ağrıyı hafifleten (analjezikler) diğer ilaçlarla birlikte verilir. Bu ilaçlar genellikle lokal anestezi verilmeden önce damar içine (intravenöz olarak) verilir.

Epidural ve spinal anestezinin indüksiyonu, omurilik sinirlerinin etrafındaki alana bir iğnenin batırılmasını gerektirebilir. bel bölgesi. İğne yerleştirilmeden önce rahatsızlığı azaltmak için size lokal anestezik enjeksiyonu yapılacaktır.

Genel anestezi çoğunlukla intravenöz olarak uygulanan anesteziklerle indüklenir, ancak inhalasyon anestezikleri de kullanılabilir.

Doğrudan kan dolaşımına enjekte edildikleri için intravenöz anestezikler genellikle kişiyi 1 dakikadan daha kısa bir sürede bilinçsiz hale getirir.

İnhalasyon anestezikleri de hızlı bir şekilde etki eder, ancak sizi bilinçsiz hale getirmeden önce kısa bir süre için onları solumanız gerekecektir. İnhalasyon anestezikleri genellikle burnunuzu ve ağzınızı kapatan bir maske aracılığıyla verilir. İnhalasyon anestezikleriyle indüksiyon öncelikle intravenöz kateteri olmayan küçük çocuklar ve yetişkinler için kullanılır.

Anestezi bakımı ve takibi

Anestezinin ikinci aşamasına bakım denir. Bakım sırasında anestezi uzmanı dengeyi korur ilaçlar, nefesinizi, kalp atış hızınızı, kan basıncınızı ve diğer hayati belirtilerinizi yakından takip ederken. Anestezi, işlem sırasındaki reaksiyonlarınıza göre ayarlanır.

Lokal anestezi ve bölgesel sinir blokajları ile bakım, daha uzun prosedürlerin etkisini uzatmak için sıklıkla ilave sakinleştirici enjeksiyonlar gerektirir.

Genel anestezide, siz bilincinizi kaybettiğinizde, anestezi tek bir inhalasyon anesteziği, bir intravenöz anestezik veya daha yaygın olarak her ikisinin bir kombinasyonu ile sürdürülebilir. Çoğu zaman, inhalasyon anestezikleri, boğazınızın arkasına yerleştirilen ancak endotrakeal tüp gibi nefes borusuna yerleştirilmeyen bir solunum tüpü olan endotrakeal tüp veya laringeal maske hava yolu (LMA) aracılığıyla verilir. Baygınlık geçtikten sonra solunum tüpü takılır.

Genel anestezi sırasında, yaşamsal belirtileri sabit tutmak ve işlem sonrasında ağrı veya mide bulantısını önlemeye veya azaltmaya yardımcı olmak için hastalara intravenöz olarak başka ilaçların verilmesi yaygındır.

Anesteziden çekilme

Anestezinin son aşamasına anesteziden uyanma adı verilir. İşleminiz tamamlandığında anestezi uzmanı anestezi vermeyi bırakacaktır. Vücudunuz anesteziyi ortadan kaldırmaya başladıkça etkileri de azalmaya başlayacak ve vücut fonksiyonlarınız yeniden çalışmaya başlayacaktır. Anesteziden ne kadar çabuk kurtulacağınız, hangi anesteziklerin ve diğer ilaçların kullanıldığına ve ilaçlara verdiğiniz yanıta bağlıdır.

Lokal ve bölgesel anestezi ile, enjekte edilen anestezinin etkisinin zayıflaması ve duyuların yeniden başlamasıyla birlikte anesteziden iyileşme meydana gelir. Duyusunun geri gelmesinin ne kadar süreceği, kullanılan anestezik maddeye, ne kadar anestezi aldığınıza ve vücudunuzun hangi bölümünün etkilendiğine bağlıdır. Lokal anestezi bazı bölgesel sinir blokajları ise 1-2 saat içinde çözülebilir. Epidural veya spinal bloklardan iyileşme daha uzun sürer.

Genel anesteziden iyileşme, intravenöz veya inhalasyon anestezisi durdurulduğunda başlar. Vücudun anesteziyi ortadan kaldırması biraz zaman alabilir. Doktorlar, kendi başınıza iyi nefes alabildiğinizden emin olmak için yaşamsal belirtilerinizi izleyecektir; kalp atış hızınız nedir? tansiyon ve diğer işlevler açık normal seviye; ve kas kontrolünüz geri geldi. Endotrakeal tüp veya laringeal maske hava yolu kullanılmışsa, kendi başınıza nefes almaya başladığınız anda bunlar çıkarılacaktır.

Bazı durumlarda, anesteziden kurtulmayı hızlandırmak için geri çekme maddeleri kullanılır; bunlar belirli anesteziklerin etkilerini nötralize eder veya tersine çevirir. Bu maddeler anesteziden sonra toparlanma sürenizi kısaltmanıza yardımcı olabilir.

Anesteziden çıkmak, anestezinin tüm etkilerinden tamamen kurtulduğunuz anlamına gelmez. Anestezinin bitiminden sonra bazı etkiler saatlerce devam edebilir. Örneğin anestezi vücudunuzdan tamamen çıkana kadar vücudunuzun anestezi verilen kısmında uyuşma veya his azalması olabilir. Her zamanki gibi hissetseniz bile enerji doluÖzellikle ağrı veya mide bulantısını kontrol altına almaya yardımcı olan ilaçları almaya devam ederseniz, anestezi muhakeme yeteneğinizi ve reflekslerinizi bir süre etkileyebilir. Ancak beklenenden daha uzun süre uyuşukluk veya his kaybı yaşarsanız anestezi uzmanınıza haber verin.

Anestezi indüksiyonu genel anestezinin en kritik aşamalarından biridir. Bu durumda hastanın psikomotor ajitasyon olmadan hızlı bir şekilde uykuya dalmasını sağlamak, akciğerlerin yeterli şekilde havalandırılmasını (oksijenasyon, karbondioksit seviyelerinin kontrolü - orta derecede hiperventilasyon), kan basıncında belirgin bir artış veya azalmanın önlenmesi ve kan basıncının belirgin bir şekilde artmasının veya azalmasının önlenmesi önemlidir. ICP'de artışa katkıda bulunan diğer faktörlerin etkisi (öksürük, kas fibrilasyonu). Bu tür önlemler, ICP'de bir artışı önlemek, medullanın kusur içine doğru çıkıntısını şiddetlendirmek ve "yumuşak" bir beyin sağlamak için gereklidir.

Çoğu zaman barbitürik asit preparatları, MK'nin doza bağlı olarak azalması ve hipnotik etkinin hızlı başlaması nedeniyle ICP'yi azaltma yetenekleri nedeniyle anestezi indüksiyonu için kullanılır. Benzer eylem Propofol ve etomidatın karakteristiği. Tüm bu ilaçların, özellikle kardiyovasküler yetmezliği olan hastalarda, yaşlılarda ve ayrıca hipovolemide arteriyel hipotansiyonun gelişmesine yol açabileceğini hatırlamanız yeterlidir. Beynin bölgesel ödemi ve lokal serebrovasküler reaktivite bozukluklarının arka planına karşı arteriyel hipotansiyonun gelişmesi, beynin sağlam kısımları için hipotansiyonun göreceli güvenliğine rağmen PP'de izole bir azalmaya yol açabilir. Ayrıca bu gruptaki ilaçlar üst solunum yollarındaki refleksleri tamamen ortadan kaldırmaz ve narkotik analjeziklerle kombinasyonları kardiyovasküler sistemin dengesizliğini ağırlaştırabilir.

Anestezi sağlamak için kullanılan diğer bir ajan grubu, inhalasyon anesteziklerini (florotan, izofluran, sevofluran, vb.) içerir. Şiddetli İSK durumunda bu ilaçlar beyne giden kan akışını artırma, kan basıncını ve buna bağlı olarak PP'yi düşürme yetenekleri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Küçük gaz akışlarıyla kapalı devrede çalışmaya izin veren anestezi makinelerinin uygulamaya girmesi, anesteziklerin nispeten düşük maliyeti ve anestezinin iyi kontrol edilebilirliği, nöroşirürji hastalarında inhalasyon anestezisi kullanım endikasyonlarının revizyonuna katkıda bulunmaktadır.

Üçüncü ilaç grubu ketamin ve analogları (kalipsol, ketanest) ile temsil edilir. Eş zamanlı sistemik hipertansif etki ile serebral vazodilatasyonun etkisi ile karakterizedir. Merkezi sinir sistemi yapılarının dissosiyatif aktivasyonuna ve beyne artan kan akışına bağlı olarak ICP'yi artırma yeteneği, bir zamanlar özellikle ICH'li hastalarda monoanestezi aracı olarak kullanımının kategorik olarak yasaklanmasına yol açtı. Aynı zamanda, MB otoregülasyonunun toplam ihlalinin yokluğunda ve ilacın istenmeyen serebral vazodilatör ve sistemik hipertansif etkisini (benzodiazepinler, tiyopental, narkotik analjezikler, hiperventilasyon) nötralize eden araç ve yöntemlerin eşzamanlı kullanımında, kişi şunu hatırlamalıdır: Dolaylı bir sempatomimetik olarak eyleminin faydalı yönleri. Bu gibi durumlarda Profesör Yu.N. tarafından önerilen anestezi indüksiyon tekniğini kullanabilirsiniz. Shanin, ketamin (1.0-1.5 mg/kg), fentanil (4-6 μg/kg) ve Arduan'ın (0.6-0.7 mg/kg) eş zamanlı uygulanmasını içerir. Çalışmalar etkinliğini kanıtlamış ve sistemik ve serebral kan akışında olumsuz değişikliklerin olmadığını, özellikle ön hazırlıktan sonra gerçekleştirilirse otoregülatör mekanizmaların korunduğunu göstermiştir. intravenöz uygulama benzodiazepinler (sibazon, seduxen) ve orta derecede hiperventilasyonun arka planına karşı.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerle kas gevşemesinin sağlanması tavsiye edilir. Süksinilkolin grubunun (ditilin) ​​ilaçlarının kullanımı, kas fasikülasyonlarının gelişmesine, hasta gerginliğine, intratorasik basınçta bir artışa ve kraniyal boşluktan venöz çıkışta zorlukla birlikte ICH'ye yol açabilir, ancak bunların kendileri üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. MV ve ICP. Yeterli prekürarizasyon ve standart hiperventilasyon, "kısa" gevşeticilerin olumsuz etkilerini nötralize edebilir. Hiperkalemi gelişme riski nedeniyle kas plejisi varlığında ikincisinin kullanımından kaçınılmalıdır. Bazı antikonvülsanların uzun süreli kullanımı durumunda gevşetici dozunun arttırılmasının tavsiye edilebilirliğini hatırlamak gerekir.

Anestezi indüksiyonu, hastanın ameliyat masasına yatırılmasıyla tamamlanır. Pratik açıdan bu konu da oldukça önemlidir. Örneğin hastanın başının aşırı adduksiyonu şah damarlarının sıkışmasına neden olabilir. Masanın baş ucunun alçaltılması gibi, bu da venöz çıkışın bozulmasına ve ICH'nin düzeltilmesinin zor olmasına yol açar. Ameliyat öncesi cilt trofizmi bozuklukları ve deri altı doku Yanlış yerleştirilirse, trofik bozuklukların ağırlaşmasına, pozisyonel nörit ve pleksit oluşumuna katkıda bulunabilirler.

Anestezi, öncelikle müdahalenin en "acı verici" aşamalarından önce uygulanan narkotik analjeziklerle sürdürülür - cilt insizyonu, trepanasyon penceresinin kesilmesi, dura mater'nin açılması ve dikilmesi. Operasyonun ana aşamasında, doğrudan medulla üzerindeki manipülasyonlar ağrısız olduğundan, zaman aralıklarına (15-25 dakika) veya yetersiz anestezi belirtilerine (hemodinamik ve motor reaksiyonlar) odaklanmaya izin verilir. Operasyonun bu aşamasında kandaki anestezik seviyesini korumak ve zaten hasar görmüş dokulardan gelen ağrıyı önlemek önemlidir. Antinosiseptif korumanın güçlendirilmesi, NMDA reseptörlerini bloke etmek için periyodik olarak mikro dozda ketaminin (20-25 dakikada bir 50 mg) uygulanmasıyla da sağlanır. Profesör A.N. tarafından önerilen teknik yaygın olarak kullanılmaktadır. Kondratiev, β2-adrenerjik agonist klonidin (indüksiyon için ve sonraki her saatte 1.4-2.9 mcg / kg) kullanımı yoluyla adrenerjik reseptörlerin bloke edilmesini içerir.

Kombine genel anestezide nitröz oksit genellikle hipnotik bir bileşen olarak kullanılır. ICP ve idrar fonksiyonu üzerindeki daha önce açıklanan olumsuz etkisi, yalnızca yüksek konsantrasyonlarda kullanıldığında kendini gösterir. Nitröz oksit kullanımına ilişkin kısıtlamalar büyük ölçüde kardiyodepresif etkisinden kaynaklanmaktadır, bu da bazen ileri yaş grubundaki hastalarda kullanmaktan kaçınmayı ve ayrıca gerekirse yüksek konsantrasyonlarda oksijen kullanmayı gerekli kılmaktadır. kronik hastalarda inhale karışım Solunum yetmezliği ve büyük kan kaybıyla. Bu amaçlar için florür içeren inhalasyon anesteziklerinin kullanılması mümkündür.

Total intravenöz anestezide hipnotik bileşen genellikle hipnotikler (dormicum) veya anestezikler (propofol) ile sağlanır. Propofol aynı zamanda en çok kullanılanlardan biridir. etkili ilaçlar ICP'yi azaltır. Bu amaçla 4-12 mcg/kg/saat hızında uygulanır.

ICP'nin azaltılması, beyin omurilik sıvısının tek delikler yoluyla çıkarılması veya beyin omurilik sıvısı boşluklarının kateterizasyonu yoluyla da sağlanabilir. En sık kullanılanlar ventriküler ve lomber ponksiyonlar. Bazen (örneğin, üçüncü ve dördüncü ventrikül seviyesinde açıklığın tıkanmasının neden olduğu tıkayıcı hipertansif hidrosefali ile) ventrikülostomiye başvurulur. Beynin ventriküler sistemi ile terminal sarnıç arasındaki iletişimi sürdürürken lomber drenaj kullanılır. Yer kaplayan oluşumlarda beyin omurilik sıvısının bu şekilde alınması ancak dura mater açıldıktan sonra güvenlidir.

Uzun süre dehidrasyon tedavisinin taktikleri genel olarak kabul edildi, neredeyse standarttı. Zaten ameliyat öncesi hazırlık sırasında kullanıldı, daha sonra ameliyat sırasında da devam etti. ameliyat sonrası dönem beyin ödemi oluşumunu azaltmak veya önlemek için. Kanıtlanmıştır ki Olumsuz sonuçlar Bu tür taktikler (kan hacminde azalma, telafi edici hemodinamik reaksiyonların dengesizliği, kanın viskozitesi ve agregasyon sabitlerinin bozulması, genel anestezi için ilaç kullanırken hemodinamiğin bozulması veya kan kaybının ortaya çıkması vb.) beklenen sonuçları önemli ölçüde aşabilir ve hatta onları dengeler ve sonuçta serebral perfüzyonun bozulmasına yol açar. Bu nedenle dehidrasyon tedavisinin yalnızca Son çare olarak ICP'yi başka yöntemlerle azaltmak mümkün olmadığında.

Beyin dokusunun yüksek hidrofilikliği göz önüne alındığında, yetkin infüzyon-transfüzyon tedavisi (ITT) yoluyla beyinde ödem ve şişmenin gelişmesini veya ağırlaşmasını tetiklemekten kaçınmak mümkündür. Bu amaçla, özellikle hipoosmolar solüsyonların yanı sıra glikoz solüsyonlarının da reddedilmesi ve orta derecede hiperozminin (ancak 305-310 mOsm / l'den fazla olmaması) sürdürülmesi önerilir. Dura mater açılmadan önce infüzyon hızının küçük olması gereken izotonik solüsyonlar tercih edilir (kanama yoksa 4,5-5,5 ml/kg/saat). Rehidrasyonun başlangıç ​​zamanı, müdahalenin ana aşamasının sonu ile aynı olmalıdır. Operasyonun sonunda normovolemi - orta derecede hipervolemi durumu sağlanmalıdır. Tercihen onkotik olarak aktif (doğal plazma, albümin) kolloidal ilaçların kullanımı faydalıdır. Eritrosit içeren ortamın transfüzyonu için mutlak endikasyonlar hematokritte (0,30 l/l'nin altında) ve hemoglobinde (100 g/l'nin altında) bir azalmadır.