Uzuv amputasyonu tıp tarihinin en eski ameliyatlarından biri olarak kabul edilir. İlk açıklamalar M.Ö. 4. yüzyıla kadar uzanıyor. e. Ancak şiddetli kanamanın durdurulamaması ve damar ligasyonu konusunda bilgi eksikliği genellikle ölümle sonuçlanıyordu. Doktorlara etkilenen dokudaki uzvun kesilmesi önerildi; bu ölümcül kanamayı önledi ancak kangrenin yayılmasını durdurmadı.

MS 1. yüzyılda Celsus Aulus Cornelius, o dönem için bu tür operasyonlara yönelik, aşağıdaki tavsiyeleri içeren devrim niteliğinde bir yaklaşım önerdi:

Canlı doku düzeyinde kesme işlemini gerçekleştirin;

Kanamayı önlemek için güdük damarlarının izole ligasyonu;

Patolojik gerginlik olmadan güdük kaplamak için yedek bir doku kanadının kesilmesi.

Esmarch'ın bugün hala kullanılan lastik turnikeyi yaratmasıyla kansız cerrahi yönteminin tanıtılması, uzuv amputasyon yöntemlerinin geliştirilmesinde önemli bir rol oynadı.

Modern dünyada amputasyon endikasyonları arasında lider konumlar diyabet ve kardiyovasküler patolojiler.

Amputasyon, bir uzuvun veya daha doğrusu uzak kısmının kemik boyunca kesilmesidir, ancak bunu etkilenen bölümün basit bir şekilde çıkarılması olarak düşünmek korkunç bir hata olur. Bu terim plastik anlamına gelir ve hastanın daha hızlı ve etkili rehabilitasyonunu amaçlamaktadır.

Bu tip ameliyatların belirli endikasyonları vardır. Bu göstergeleri daha ayrıntılı olarak ele alalım.

Uzuv amputasyonu için endikasyonlar

Kangren.

Hastanın hayatını tehdit eden ciddi bir enfeksiyon kaynağının varlığı (anaerobik enfeksiyon).

Kas kontraktürünün eşlik ettiği geri dönüşümsüz iskemi.

Travmatik amputasyon adı verilen, ana damarlara ve sinirlere zarar veren bir uzuvun travmatik olarak ezilmesi gerçekleştirilir.

yok edici damar hastalıkları kangrene yol açar.

Üç saatten fazla bir süre boyunca üst üste yerleştirildi.

Yaygın, tedaviye dirençli nörotrofik ülserler.

Yenilgi tehdidi ile osteomiyelit iç organlar.

Yaygın tüberküloz lezyonu kemik dokusu yaşlılıkta.

Lezyonun izole olarak çıkarılması olasılığı olmayan kötü huylu kemik tümörleri.

Rezeksiyon seviyesinin belirlenmesi

Ekstremite amputasyonu seviyesinin seçimi, ameliyat edilen bölgedeki kan akışının bozulma derecesine, kangren varlığına, trofik bozukluklara, komşu dokuların durumuna ve şiddetine bağlıdır. bulaşıcı süreç ve ağrı sendromu.

Çocuklarda, daha fazla kemik büyümesine müdahale etmeyen dezartikülasyon (etkilenen kısmın eklem düzeyinde ayrılması) kullanmaya çalışırlar.

Cerrahi müdahalenin aciliyetine göre ikiye ayrılırlar: :

Canlı olmayan, hasarlı dokuyu çıkarmak için ilk cerrahi yardımın sağlanması sırasında gerçekleştirilen acil amputasyon;

Etkisizse zehirlenme kaynağının kesildiği acil cerrahi konservatif yöntemler tedavi;

Malign kemik lezyonları, osteomiyelit için yapılan planlı amputasyon.

Başarısız bir güdük düzeltmek amacıyla yeniden amputasyon.

Dairesel, eliptik ve yama amputasyonları vardır. Aşağıda bu türlere bakalım.

Çevresel amputasyonlar

Ampütasyon için ana endikasyonlar, yani giyotin (tek aşamalı dairesel) amputasyon, gazlı kangren ve kas-kütanöz flep üzerinde asılı olan uzuvların rezeksiyonudur. Bu müdahale yalnızca acil nedenlerden dolayı gerçekleştirilir. Bu tekniğin önemli bir dezavantajı, uzvun bir protezin daha sonraki kurulumuna uyarlanması için işlevsel olmayan bir güdük oluşturulması ve daha sonra zorunlu olarak yeniden ampütasyon yapılmasıdır.

Bu amputasyonun avantajı kan akımının azalmasına rağmen flepte nekrotik değişikliklerin olmamasıdır.

Giyotin amputasyonunda kemik, yumuşak doku ile aynı seviyede kesilir.

Operasyon nasıl gerçekleştirilir? Amputasyon ilk aşamada deri, deri altı yağ ve fasyanın kesilmesinden oluşur. Yer değiştiren derinin kenarı, bu kenar boyunca başka bir kılavuz görevi görür. İkinci aşamada kaslar kemiğe kadar diseke edilir ve kemik dokusu daha da kesilir. Kemik ucu cilt ve fasya ile kaplıdır.

Operasyonun ilk iki aşaması iki aşamalı amputasyona benzer. Daha sonra kaslar ve yüzeysel dokular proksimale doğru hareket ettirildikten sonra kaslar, geri çekilen derinin kenarı boyunca yeniden diseke edilir. Bu sayede derin kas katmanları disseke edilir ve bu da koni şeklinde bir kütüğün daha da oluşmasına katkıda bulunur.

Flap yöntemleri ikiye ayrılır:

• tek kanatlıya (bir kanadın uzunluğu kütüğün çapına eşittir);

• çift ​​flep (uzunluklarının toplamına göre farklı boyutlarda iki flep, ampute uzvun çapını oluşturur).

Bir güdük oluştururken, yara izinin çalışma yüzeyinde olmaması gerektiğini dikkate almak gerekir. Kanatlar, yüklere dayanma kabiliyeti dikkate alınarak oluşturulmalıdır.

Osteoplastik amputasyonlar

Amputasyon nasıl yapılır? alt uzuvlar? Ayırt edici özellik flebin bir parçası olarak periosteumla kaplı bir kemik parçasının varlığıdır.

Pirogov'a göre bacağın osteoplastik amputasyonu yöntemi, ameliyat edilen bacağın uç desteğinin son derece başarılı anatomik rehabilitasyonu ile bağlantılı olarak dünya çapında tanınmaktadır.

Yöntemin avantajları:

Güdükte daha az şiddetli ağrı.

Kütüğün uç desteğinin varlığı.

Kasların ve tendonların korunması.

Operasyon aşamaları

Pirogov'a göre kaval kemiğini çıkarırken iki kesi yapılır. Bunun için amputasyon bıçağı kullanılır. Öncelikle yumuşak dokuların transvers diseksiyonu yapılır. ayak bileği eklemi Daha sonra ayak sırtı boyunca kavisli bir kesi yapılır. Yan bağları geçtikten sonra talus izole edilir ve kaval kemikleri kesilir. Kesit bir kapakla kapatılmıştır. Bir güdük oluşur.

Sharpe Operasyonu

Alt ekstremite amputasyonunun gerçekleştirildiği başka bir yöntem daha vardır.

Ayağı çıkarırken, metatarsal kemiklerin ilk falankslarının birkaç santimetre distalinde yumuşak doku diseksiyonu gerçekleştirilir. Periosteum hazırlandıktan sonra kesiğin uçları kesilerek pense ile düzeltilir. Kesim plantar flep ile kapatılmıştır.

Ampütasyonun ana nedenlerine bakalım.

Diyabetik mikroanjiyopati

Cerrahın eylemleri hasarın derecesine bağlıdır. Pürülan nekrotik lezyonların yaygınlığına göre beş aşama ayırt edilir:

Tendon tutulumu olmayan yüzeysel nekroz odağı.

Birinci falanks ve tendonları içeren parmak gangreni.

Ayak kangreni ile birlikte parmakların yaygın kangreni.

Tüm ayağın gangrenöz lezyonu.

Alt bacağın sürece katılımı.

Pürülan nekrotik iskemisi olan bir hastanın kabulü üzerine, lezyonun acil sanitasyonu gerçekleştirilir; bu, apselerin açılması, flegmonların boşaltılması, kemiğin etkilenen kısmının minimal rezeksiyonu ve ölü dokunun çıkarılmasından oluşur. Canlı olmayan dokunun eksizyonundan sonra, hasarlı uzvun yeterli kan akışını yeniden sağlamak için ameliyat yapılması önerilir.

İskemi için:

Lezyonun sadece birinci derece sanitasyonu yapılır;

İkinci derece, sürece dahil olan tendonların eksizyonu ile etkilenen parmağın amputasyonunu içerir;

Üçüncü derecede Sharp'a göre amputasyon yapılır, özel amputasyon bıçağı kullanılır;

Dördüncü derecenin tedavisi tibia seviyesinde rezeksiyondan oluşur;

Beşinci derecede kalça seviyesinde amputasyon yapılır.

Parmaklarda ve vücudun diğer kısımlarında donma

Var:

• genel donma (dolaşım bozuklukları ve daha ileri serebral iskemi sonucu gelişen organ ve dokularda patolojik değişiklikler) uzun etkili Düşük sıcaklık);

• titreme (şiddetli kaşıntı ile birlikte mavimsi-bordo pul pul lekeler şeklinde cildin kronik inflamatuar reaksiyonu ile kendini gösterir.

Dört derece vardır:

Birinci dereceye ciltte geri dönüşümlü değişiklikler eşlik eder: hiperemi, şişlik, kaşıntı, acı verici hisler ve duyarlılıkta ifade edilemeyen bir azalma. Birkaç gün sonra etkilenen alanlar soyulur.

İkinci derece, hafif içerikli kabarcıkların ortaya çıkması, hassasiyette belirgin bir azalma ve trofik bozukluklara bağlı olası enfeksiyon ile karakterizedir.

Üçüncü derece, ölümlerinin bir sonucu olarak yumuşak dokularda nekrotik değişikliklerle kendini gösterir, bir sınır çizgisi oluşur (ölü dokuların sağlıklı olanlardan bir granülasyon şeridi ile ayrılması), uzuvun hasarlı bölgeleri mumyalanır, ilavesi ile Mikrobiyal floranın gelişimi ıslak kangren.

Dördüncü derecede doku nekrozu kemiğe yayılır, ciltteki kabarcıkların içindeki sıvı bulanık siyaha döner, cilt mavimsi bir renk alır ve tamamen kaybolur. ağrı duyarlılığı Etkilenen uzuv siyaha döner ve mumyalaşır.

Tedavi

• 1. derece. Hastanın ısıtılması, UHF tedavisi, darsonval, donmuş uzuv borik alkolle ovulur.
• 2. derece. Kabarcıklar tedavi ediliyor. Açıldıktan sonra hasarlı deri çıkarılır ve yaraya alkollü bandaj uygulanır. Sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
• 3. derece. Kabarcıklar çıkarılır, ölü doku çıkarılır ve hipertonik salinli bir bandaj uygulanır. İkincil enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler kullanılır.
• 4. derece. Nekrektomi (cansız dokunun çıkarılması) nekroz çizgisinin 1 cm yukarısında gerçekleştirilir. Ampütasyon kuru bir kabuk oluştuktan sonra gerçekleştirilir.

Kangren

Bu, aterosklerozlu hastalar için tipik olan, dokulara kan akışının yavaş ilerleyen bir şekilde bozulmasının bir sonucudur.

Vücudun genel sarhoşluğunun olmaması ve net bir sınırlama şaftının varlığı ile ayırt edilir. Tedavi sırasında bekle-gör taktiğini kullanmak mümkündür.

Kullanılan: doku trofizmini iyileştiren ilaçlar, sistemik antibakteriyel tedavi. Operasyon net bir sınır çizgisi oluşturulduktan sonra gerçekleştirilir.

Islak kangren, kan dolaşımının akut durması (parmaklarda donma, tromboz, kan damarlarının sıkışması) sonucu oluşur. Şiddetli zehirlenme, sınır çizgisinin olmaması ve şiddetli ödem ile karakterizedir. Kangren durumunda amputasyon acilen yapılır, bekle-gör taktikleri kabul edilemez. Detoksifikasyon tedavisinin ardından ameliyat gerçekleştirilir. Ampütasyon hattı kangrenden önemli ölçüde yüksek olmalıdır (ayak etkilenmişse amputasyonun kalça seviyesinde yapılması önerilir).

Gazlı kangren giyotin amputasyonu için kesin bir endikasyondur. Karakteristik bulgular: belirgin, hızla ilerleyen ödem, doku ve kaslarda gaz varlığı, yumuşak dokuların erimesiyle birlikte nekroz ve flegmon. Görsel olarak kaslar grimsi, mattır ve palpasyonla kolayca kırışır. Derisi morumsu-mavimsidir ve basıldığında çıtırtı ve gıcırtı sesi duyulur. Hasta dayanılmaz, patlayıcı ağrıdan şikayetçidir.

Güdük tutarlılığı ve daha fazla protez için hazır olma kriterleri

Protezin tam olarak çalışabilmesi için güdükten ekleme kadar olan uzunluğun çapından büyük olması gerekir. Fizyolojik şekli (aşağı doğru hafifçe sivrilen) ve ağrısız olması da önemlidir. Korunan eklemlerin hareketliliği ve ciltteki yara izi (hareketliliği ve kemik tabanına yapışmaması) değerlendirilir.

Kısır bir güdük belirtileri

Yara izi çalışma yüzeyine yayılır.

Aşırı yumuşak doku.

Güdükte koni şeklinde bir daralmanın olmaması.

Yara izinin dokularla kaynaşması, hareketsizliği.

Kaslar çok yüksek.

Kemik talaşları ile cildin aşırı gerginliği.

Eşleştirilmiş kemiklerin amputasyonu sırasında kemik segmentlerinin sapması.

Aşırı konik kütük şekli.

Engellilik kaydı

Bir uzuvun amputasyonu, bir sakatlık grubunun süresiz olarak atanmasının bir sonucu olarak anatomik bir kusurdur. Bacak amputasyonu meydana gelirse derhal bir engelli grubu atanır.

Fonksiyonel aktivite kaybının, engelliliğin ve sınırlı yaşama yeteneğinin derecesinin değerlendirilmesi ve ayrıca engelliliğin daha fazla belirlenmesi, bir tıbbi rehabilitasyon uzman komisyonu tarafından gerçekleştirilir.

Engelli grubu oluşturulurken aşağıdakiler değerlendirilir:

Kişisel bakım yeteneği.

Bağımsız hareket imkanı.

Zihinsel aktivitede herhangi bir patoloji olmaması koşuluyla (işitme ve görme değerlendirilir) uzay ve zamanda yönelimin yeterliliği.

İletişim işlevleri, jest yapma, yazma, okuma vb. yeteneği.

Kişinin kendi davranışı üzerindeki kontrol düzeyi (toplumun yasal, ahlaki ve etik standartlarına uygunluk).

Öğrenme yeteneği, yeni beceriler edinme fırsatı, diğer mesleklerde ustalaşma.

İş faaliyetlerine katılma becerisi.

Rehabilitasyon sonrasında ve özel koşullar oluştuğunda kişinin mesleki faaliyetleri çerçevesinde çalışmaya devam edebilmesi.

Protezin işlevselliği ve ustalık derecesi.

İlk grup

Birinci gruba atanma endikasyonları:

Her iki bacağın kalça seviyesinde amputasyonu.

Her iki elde de dört parmağın olmaması (ilk falankslar dahil).

Ellerin amputasyonu.

İkinci grup

Her iki elin üç parmağının (ilk falankslarla birlikte) amputasyonu.

1. ve 2. parmakların çıkarılması.

İlk falanksların korunmasıyla birlikte 4 parmağın olmaması.

Bir yandan parmakların amputasyonu, diğer yandan yüksek bir güdük.

Chopart ve Pirogov'a göre operasyon.

Bir elin veya gözün parmaklarının yokluğuyla birlikte bir bacağın yüksek rezeksiyonu.

Bir kol ve gözün amputasyonu.

Kalça veya omuzun dezartikülasyonu.

Üçüncü grup

İlk falanks alınmadan tek taraflı parmak amputasyonları.

İki taraflı parmak amputasyonu.

Bir bacak veya kolun yüksek amputasyonu.

Sharpe'a göre her iki ayağın çıkarılması.

Bacak uzunlukları arasındaki fark 10 cm'den fazladır.

Ampütasyon sonrası rehabilitasyon

Anatomik kusurun yanı sıra, bir uzvun amputasyonu hastada ciddi psikolojik travmaya da neden olur. Hasta, toplumun gözünde kendisinin aşağı olduğu düşüncesiyle yalnızlaşır ve hayatının bittiğine inanır.

Daha fazla protezin başarısı yalnızca operasyonun zamanındalığı, amputasyon seviyesi ve daha fazlası ile belirlenmez. uygun bakım kütüğün arkasında.

Ampütasyondan sonraki 3-4. günde fleksiyon kontraktürlerinin ve güdük hareketlerinin önlenmesi başlar. Dikişlerin alınmasından sonra güdük kaslarının aktif eğitimi önerilir. Bir ay sonra ilk protezi denemeye başlıyorlar.

Rehabilitasyon önlemlerinin en önemli amacı hastanın psikolojik durumunu stabilize etmek ve protezlere karşı yeterli bir tutum geliştirmektir.

Diğer faaliyetler şunları içerir:

Protez kullanımı eğitimi;

Protezin etkinleştirilmesi ve genel motor düzenine dahil edilmesi için bir dizi eğitim;

Hareket koordinasyonunun normalleştirilmesi, tedavi edici ve eğitim protezlerinin kullanılması.

Sosyal rehabilitasyon tedbirleri, hastanın protezle hayata adaptasyonu;

Bireysel bir rehabilitasyon programının geliştirilmesi, yeniden eğitim ve daha fazla istihdam (grup 2 ve 3 için).

Kesilmiş bir uzuvda hayalet ağrı meydana gelirse, novokain blokajı, hipnoz seansları ve psikoterapi önerilir. İyileşme olmazsa, etkilenen sinirin rezeksiyonu ile cerrahi müdahale mümkündür.

amputasyon- Bir uzvun kemik(ler) boyunca kesilmesi. Bir uzvun eklem hizasında kesilmesi, sadece yumuşak doku geçilip kemiklerin izole edilmesi durumunda böyle bir müdahaleye cerrahi müdahale denir. dezartikülasyon.

Ampütasyon düzeyi ve yöntemi konusunda bireysel bir yaklaşım gereklidir. Yaralanmanın veya hastalığın niteliğinin yanı sıra mağdurun durumu da dikkate alınmalıdır.

Şu anda çoğu ortopedist, amputasyon planlarına (Pura-Werth ve Yusevich) dayanarak amputasyon düzeyini belirlemenin uygun olmadığının farkındadır. Bazen cerrahın amputasyonun geçici mi yoksa nihai mi olduğuna karar vermesi gerekir. Ön amputasyon, gerekli kesme seviyesinin doğru bir şekilde belirlenmesinin mümkün olmadığı durumlarda gerçekleştirilen, yaranın genişletilmiş bir cerrahi tedavisidir. Nihai amputasyon, daha sonra yeniden amputasyon yapılmadan gerçekleştirilir. Ampütasyon için mutlak ve göreceli endikasyonlar vardır.

Mutlak göstergelereşunları içermelidir:

• deri köprüleri veya sadece tendonlarla bağlı kalan uzuv kopmaları;
• Ezilmiş kemiklerle uzuvda açık yaralanmalar, kasların aşırı ezilmesi, büyük damarların ve ana sinir gövdelerinin onarılamayan yırtılması;
• hastanın hayatını tehdit eden ciddi bir enfeksiyonun varlığı (anaerobik enfeksiyon, sepsis);
• ekstremitenin çeşitli kökenlerden kangreni (tromboz, emboli, yok edici endarterit, diyabet, donma, yanıklar, elektrik travması);
• malign neoplazmlar;
• uzvun kömürleşmesi.

Bağıl endikasyonlar amputasyon için:

• tedavi edilemeyen uzun süreli trofik ülserler;
• iç organların amiloidoz belirtileri olan kronik osteomiyelit;
• doğuştan veya edinilmiş uzuvların ciddi, onarılamaz deformiteleri;
• sabitleme cihazları (ortezler) ile ortezin mümkün olmadığı büyük kemik defektleri;
• uzuvların doğuştan az gelişmişliği, protezlerin önlenmesi.

Endikasyonlar gerekçelendirilmeli ve tıbbi geçmişe yansıtılmalıdır. Ampütasyon planlanırken cerrah, endikasyonlara ek olarak daha sonra uzuv protezi olasılığını da dikkate almalıdır.

Aşağıdaki amputasyon türleri vardır: birincil, ikincil, geç ve tekrarlanan (yeniden amputasyonlar).

Birincil amputasyon veya birincil endikasyonlar için amputasyon, uzvun cansız bir kısmının çıkarılması için bir yaranın birincil cerrahi tedavisi sırasına göre gerçekleştirilir. Birincil endikasyonlara yönelik amputasyon, acil cerrahi bakım sağlanırken gerçekleştirilir. erken tarihler- geliştirmeden önce klinik işaretler enfeksiyonlar.

İkincil amputasyon konservatif önlemler alındığında gerçekleştirilir ve ameliyat etkisiz. İkincil endikasyonlara yönelik amputasyonlar, hastanın yaşamını tehdit eden komplikasyonların gelişmesi durumunda tedavinin herhangi bir döneminde yapılır.

Geç amputasyonlar, uzun süreli iyileşmeyen yaralar ve uzun süreli cerrahi osteomiyelit ile fistüller nedeniyle, parankimal organların amiloid dejenerasyonunu tehdit eden veya uzun süreli ve başarısız tedaviden sonra kısır bir pozisyonda çoklu ankiloza sahip işlevsel olarak işe yaramaz bir uzuv nedeniyle amputasyon olarak adlandırılır.

İLE tekrarlanan amputasyonlar (yeniden amputasyonlar) Daha önce yapılan uzuv kesme işlemlerinin veya protezleri engelleyen güdüklerin tatmin edici olmayan sonuçlarının yanı sıra, kangren nedeniyle amputasyondan sonra, damar hastalıklarının yok edilmesi veya anaerobik enfeksiyonun ilerlemesi nedeniyle doku nekrozunun yayılması durumunda başvurulur.

Primer endikasyonlara yönelik amputasyon acilen gerçekleştirilmelidir. Ampütasyon seviyesi yaranın konumuna, mağdurun genel durumuna ve yerel değişikliklerin niteliğine göre belirlenir. Acil amputasyonun temel prensibinin, sağlıklı dokular içerisinde, mağdurun hayatını kurtaracak ve ameliyat sonrası olumlu bir gidişat sağlayacak düzeyde yapılması kabul edilmektedir.

Daha fazla güdük uzunluğunu korumak için acil amputasyon mümkün olduğu kadar distalden yapılmalıdır. Alt bacağın kısa kütükleri (boşluk seviyesinden 4-5 cm) diz eklemi) fonksiyonel olarak kalça seviyesinde amputasyon sonrası güdüklere göre protezler için daha uygundur. Kısa bacak kütüğü ile protez üzerinde yürürken diz ekleminde aktif hareketler yapılabilmektedir.

Femurda amputasyon kondil seviyesinde yapılmamalıdır, çünkü bu çok uzun bir güdük ile sonuçlanacak ve diz eklemlerinin fonksiyonel yapılarının protezde kullanılmasına izin vermeyecektir. Çok kısa bir güdükle (3-4 cm uzunluğunda) bile femurun yüksek amputasyonu, dezartikülasyona göre bir avantaja sahiptir. kalça eklemiçünkü özel bir sabitleme ile kısa bir güdük üzerindeki kalça protezi, dezartikülasyondan sonra kalça protezinin karmaşık tasarımından işlevsel olarak daha iyidir.

Bir uzuv nasıl ampute edilir

Ampütasyon tercihen genel anestezi altında gerçekleştirilir. Genellikle ekstremite kesilme seviyesinin 10-12 cm proksimalinde uygulanan turnike altında yapılır. Bunun istisnası büyük damarların hasar görmesi (endarterit, ateroskleroz) veya amputasyondur. anaerobik enfeksiyon(gazlı kangren) turnike uygulanmadan operasyonun gerçekleştirildiği durumdur. Ana arter ve damarların ligasyonu sadece katgüt ile gerçekleştirilir.

Uzuv amputasyonu dört aşamaya ayrılır:

1. cilt ve diğer yumuşak dokuların diseksiyonu;
2. kemiklerin kesilmesi;
3. yara tedavisi, kan damarlarının bağlanması, sinirlerin kesilmesi;
4. yaranın dikilmesi.

Yumuşak dokuların diseksiyon tipine göre tipik amputasyon yöntemleri dairesel ve patchwork olarak ikiye ayrılır. Dairesel veya dairesel amputasyon yöntemi, yumuşak dokunun uzvun uzun eksenine dik açıyla kesilmesinden oluşur. Yumuşak doku tek seferde tüm katmanlardan kesilip kemik aynı seviyede kesilirse buna amputasyon denir. giyotin. Yumuşak dokular katman katman kesilirse amputasyon dairesel bir kesiden yapılan iki veya üç aşamalı olabilir (Şekil 1).

Pirinç. 1. Pirogov'a göre üç aşamalı dairesel amputasyon yönteminin aşamaları.

Flep amputasyon yöntemleri daha yaygındır. Yaranın bir veya iki flep ile kapatıldığı bir ve iki flep amputasyonları vardır. Ameliyat sırasında deri ve deri altı yağlardan flepler oluşturulur. Flep içerisinde fasya da yer alıyorsa amputasyon denir. fasyoplastik(İncir. 2). Fasyal flep deriden ayrı olarak da alınabilir. Bazen kemik kesileri iki fasyal flep ile kapatılır. Fasyanın deri flebi içerisine dahil edilmesi güdük üzerindeki skarın hareketliliğini arttırır. Periosteumun bir şeridi aynı anda fasyokütanöz flep içine dahil edilirse, yöntem denir. fasiyoperiostoplastik. Kemik kesikleri ayrıca bir kemik plakası (osteoplastik yöntem) ile kaplanabilir, örneğin Pirogov'a göre ayak amputasyonu, Gritti-Szymanowski'ye göre kalça amputasyonu (Şekil 3). Deri fleplerinin kesilmesi standart olmalıdır, çünkü her hasta için hasarın niteliğine ve cildin durumuna bağlı olarak flepler herhangi bir yüzeyden kesilebilir. Ekstremite hasarına cildin ezilmesi ve ayrılmasının eşlik ettiği durumlarda deri fleplerinin atipik kesilmesi yapılır. Aynı uzunluktaki flepleri kesmek daha iyidir çünkü protez üzerinde yürürken güdüklerin hem ön hem de arka yüzeyleri çalışır. Bazen, bacak ve uyluğun kesilmesi sırasında, kanatlar, yara izi arka yüzeyde olacak şekilde ve omuz veya önkol kesildiğinde - sırtta olacak şekilde kesilir. Ameliyat sonrası yara izinin güdük uç yüzeyinden taşınmasına, kas plastik cerrahisinin kemik talaşı üzerinden yapılması, cilt izinin kemikle kaynaşmasını önleyen ve hareketli, ağrısız ve protez için uygun hale gelmesi koşuluyla izin verilir.

Pirinç. 2. Fasyoplastik bacak amputasyonu yöntemi.

Pirinç. 3. Gritti-Szymanowski'ye göre femurun osteoplastik amputasyonu.

Yaralanma nedeniyle amputasyon yapılırken maksimum büyüklükteki kanatlar kesilir (hasarlı cildin izin verdiği ölçüde). Operasyonun sonunda deri fleplerinin son oluşumu gerçekleştirilir. Deri fleplerinin canlılığını korumak için (nekrozun önlenmesi), aponevrozdan soyulmamalıdır. Böyle bir flebin tam kalınlığı, uzuvdaki kan dolaşımının bozulmasıyla (hasar, tromboz, yok edici damar hastalıkları) amputasyon durumunda özellikle önemlidir.

Endarteritin yok edilmesi, konjenital veya edinsel deformiteler nedeniyle planlı amputasyonlar için, onkolojik hastalıklar, tedavi edilemeyen uzun süreli trofik ülserler, kronik osteomiyelit, miyoplastik amputasyon yöntemi kullanılır. Aynı zamanda yeniden amputasyonda da kullanılır. Bu yöntemle çapraz antagonist kaslar kemik talaşı üzerine dikilir. Bu, kütüğün işlevsel yeteneğini önemli ölçüde artırır ve içindeki kan dolaşımını artırır.

Uyluğun miyoplastik amputasyonu sırasında ön ve arka deri flepleri kesilir. deri altı doku, ayırın ve açın. Uyluk kasları, kemik bölümünün beklenen seviyesinin 2-3 cm distalinde dairesel enine kesi ile disseke edilir. Kaslar, kaslar arası boşluklar boyunca kemik talaşının 1,5-2 cm proksimalinden ayrılır. Grup ilk olarak kemik talaşı üzerine dikilir. iç kaslar bir dış grupla Dikilen kas gruplarının üzerinden ön grup arka gruba dikilir. Dört kas grubunun da temas ettiği noktalara, kasların kasıldığında kemik talaşı üzerinden kaymasını önlemek için dikişler atılır.

Ampütasyon sırasında sinir gövdelerinin tedavisi önemlidir. N. N. Burdenko amputasyonu düşündü beyin cerrahisi operasyonu. Bunun nedeni, amputasyondan sonra bazı hastaların, patolojik nöromaların gelişmesinden veya yara izindeki sinirlerin tutulmasından kaynaklanan hayalet ağrı olarak adlandırılan ağrıyı deneyimlemesidir. Günümüzde yumuşak dokular proksimale 5-6 cm kadar hareket ettirildikten sonra sinirlerin ustura veya keskin bir neşter ile çaprazlanması adettendir; Bu durumda sinirin gerilmesi kesinlikle önerilmez. Sinirin makasla kesilmesi kabul edilemez. Operasyon sırasında sadece ana sinir gövdelerinin değil, büyük kutanöz sinirlerin de kısaltılması gerekir.

Kemik tedavisi, amputasyon ve sonraki protezlerin olumlu sonuçları için önemlidir. Periosteumun amaçlanan kemik kesimi bölgesinde dairesel bir diseksiyonundan sonra, periosteumun bir raspa ile distale doğru hareket ettirilmesi önerilir. Kemiğin kesilmesi periosta zarar vermeyecek şekilde yapılmalıdır. Hızlı diseksiyon talaş bölgesinin nekrozuna yol açabileceğinden kemik yavaşça kesilir. Kesim sırasında testerenin kemikle temas ettiği alanın bir novokain veya sodyum klorür çözeltisi ile sulanması tavsiye edilir. Kemiği kestikten sonra tüm kemik talaşının dış kenarı yuvarlak çentikli (törpü) bir eğe ile temizlenir.

Alt bacağın kesilmesi sırasında, tibia kretinin ön kenarını talaş kenarından 2-2,5 cm uzağa kısmen devirmek ve yuvarlamak gerekir. Bu kemiğin yuvarlak olmayan ön kenarı protezleri daha da önler, çünkü protez kullanıldığında bu yerde aşınma ve ardından bir yara ve iyileşmeyen ülser oluşur. Fibula tibianın 2-3 cm proksimalinden kesilmelidir.

Ampütasyonun kritik anı hemostazdır. Ligasyondan önce damarlar yumuşak dokudan arındırılır. Büyük arterlerin kaslarla birlikte bağlanması, bağlantıların kesilmesine ve kaymasına ve ardından kanamaya neden olabilir. Damarlar katgüt ile bağlanır. Hastane ortamında bile femoral arterler iki katgüt ligatür ile bağlanmalıdır. Katgüt ligasyonu, ligatür fistüllerinin önlenmesidir. Büyük damarların bağlanmasından sonra elastik bandaj veya turnike çıkarılır. Birkaç dakika sonra küçük damarlardan kanama görülür. Kas arterleri katgüt ile dikilir. Ligatür içerisine daha az doku almanız gerekir, böylece çok sayıda nekrotik kitleler.

Ampütasyondan sonra düz pozisyonda kontraktürü önlemek için uzuv alçı atel veya atellerle hareketsiz hale getirilir. Yara tamamen iyileştikten sonra atel çıkarılmalıdır. Ameliyattan 3 gün sonra UHF tedavisi reçete edilir ve 5. günden itibaren hastaya hayalet dürtüsel jimnastik öğretilmeye başlanır (hasta eksik eklemdeki uzvu zihinsel olarak esnetir ve uzatır). Kas kasılması güdüğe giden kan dolaşımını iyileştirir ve aşırı atrofiyi önler.

Ampütasyon kural olarak protezle tamamlanmalıdır. Süresi amputasyon zamanına mümkün olduğunca yakın olmalıdır. Bir uzvunu kesmek üzere olan bir hastanın sadece fiziksel olarak değil psikolojik olarak da hazır olması gerekir. Ampütasyon sonrasında iş ve sosyal yaşamda aktif rol alabileceğinin farkına varmalıdır. Protezlerin ameliyat zamanına mümkün olduğu kadar yakın bir zamanda getirilmesi gerekliliğini gerçekleştirmek için, kalıcı protezle mümkün olduğunca erken yürümeyi sağlayacak bir yöntem önerilmiştir.

Ekspres protezler - ameliyat masasında protezle bir uzvun amputasyonu. Bu tür protezlerin, ameliyattan önce koltuk değneği veya sopayla bağımsız olarak yürüyebilen hastalar için doğrudan endikasyonları vardır. Bu method kalıcı protezler için güdük hazırlık süresini 1-3 ay kısaltmanıza olanak tanır.

Ekspres protezlerin ön koşulu, şişmeyi ve sıkışmayı önlemek için güdük parçasını süngerimsi malzemeyle kaplamaktır.

Amputasyon flep yöntemi kullanılarak yapılır ve ön ve arka fleplerin aynı uzunlukta olması gerekir. Antagonistik kasları dikerken, kütüğün hemen konik bir şekil almasını sağlamak gerekir. Deri dikildikten sonra 2-3 mm çapında vinil klorürlü tüp ile yara boşaltılır. Tedavi ve eğitim protezi hasta henüz anestezi altındayken uygulanır. Cilde steril bir peçete konulur ve güdük üzerine pamuklu bir örtü konur, ardından 5-10 mm kalınlığında poliüretan köpük ile kaplanır ve ancak bundan sonra güdük kıvırmak için elastik bir çorap giyilir ve dairesel bir bant uygulanır. Döküm bunun üzerine yerleştirilir.

Eğitim ilerledikçe amputasyondan sonraki 3. haftada tüm göstergeler normale döner ve hastaların %75'i sadece bir çubuk kullanarak terapötik eğitim protezi üzerinde yürür.

Ameliyat masasında protez yapma yöntemi, kesik uzvun erkenden (3 gün sonra) fonksiyonel yüke dahil edilmesini mümkün kılar ve dikişlerin alınmasından 4 hafta sonra kalıcı bir protez yapılır.

Bu yöntem, amputasyondan sonraki ilk hafta hastaların yataktan kalkmasına izin vermeyen eşlik eden travma veya eşlik eden hastalıkları olan mağdurlar için endike değildir. Bu aynı zamanda yardım almadan hareket edemeyen, fiziksel olarak zayıflamış yaşlı hastalar için de geçerlidir.

Kalça bölgesinde yüksek bacak amputasyonu kişinin hayatını tamamen değiştiren ciddi bir cerrahi işlemdir. Kural olarak, böyle bir önlem zorunludur, en ağır vakalarda, hastanın hayatı için bir tehdit olduğunda diz üstü amputasyon gerçekleştirilir.

Operasyonun ve sonrasındaki iyileşmenin başarılı olması için hastanın her türlü çabayı göstermesi gerekecektir. Acı ve ahlaki zorluklar yaşamanız gerekecek, ancak kişi denerse istediği sonuca ulaşabilir ve hatta önceki hayatına dönebilir.

Bacağın diz üstü amputasyonu aşağıdaki durumlarda endikedir:

• Avülsiyon veya ezilme ile uzuv yaralanması;
• Arteriyel tromboz ve doku nekrozu;
• Ekstremitenin konjenital patolojileri;
• Kötü huylu bir tümörün varlığı;
• Diyabet, aterosklerozun bir sonucu olarak iskemi;
• Kanamayı 3 saatten fazla durdurmak için turnike uygulamak.

Patoloji diz eklemindeki bir arıza ile ilişkiliyse, eklem replasmanı yapılarak amputasyonun önlenmesi mümkündür. Yaşlılarda ve çocuklarda, çoğunlukla yukarıda açıklanan vakalarda, bir uzuvun çıkarılması, Genç yaşta Bazen bacağın bir kısmını kurtarmak mümkündür.

Çoğu zaman kangren nedeniyle amputasyon yapılır, bu patoloji hızla yayılır ve uyluk bölgesini de etkileyerek kan zehirlenmesine ve hastanın ölümüne neden olabilir. Kangren tedavisi ne kadar erken başlarsa ve kan dolaşımı normale dönerse, bacağın daha az kısmının kesilmesi gerekecektir. Günümüzde ampütasyondan kaçınmak bile mümkün erken aşama Zamanında ve yeterli bir tedavi sürecinden geçerseniz hastalıklar.

Tehlike

Herkes dolaşım sorunlarına işaret eden semptomları ve derhal hastaneye gitme ihtiyacını bilmelidir. Tedavi ne kadar erken başlarsa diz üstü amputasyona gerek kalmama olasılığı da o kadar artar.

Hasta bacak zayıflığından endişe ediyorsa, deri Renginin solgunlaşması, mavimsi bir renk alması ve gece krampları yaşamanız dolaşım bozukluğuna işaret eder. Tedaviye başlamazsanız zamanla bacak ağrımaya başlar ve hastalık ilerler, dokular yavaş yavaş ölmeye başlar.

Aşağıdaki belirtiler mevcutsa kalça amputasyonu gerekli olabilir:

• Şiddetli acı;
• Bozulmuş hassasiyet;
• Cildin kararması veya mavimsi renginin değişmesi;
• Fetid kokusu;
• Nabız eksikliği;
• Cilt soğuk görünüyor.

Yukarıdaki belirtiler hastanın yaşamı için bir tehdit olduğunu gösterir; bu durum acilen tedavi gerektirir. cerrahi müdahale. Herhangi bir gecikme, özellikle diyabet gibi eşlik eden patolojileri olan kişiler için kesinlikle ciddi komplikasyonlara yol açacaktır.

çeşitler

Amputasyon prosedürü farklı şekillerde gerçekleştirilebilir, hepsi patolojiye bağlıdır. Yani operasyon acil ve planlı olabilir, ciddi komplikasyon riski varsa acil yapılır, bu ıslak kangren için tipiktir. Amputasyon aynı zamanda dairesel veya düzensiz de olabilir.

Dairesel işlem hızlı bir şekilde gerçekleştirilir; doktor tek hareketle dokuyu kemiğe kadar keser. Kemiğin kesi seviyesinde kesilmesi durumunda giyotin amputasyonundan söz edilir. Fakat bu yöntemin ana dezavantaj Derinin, kasların ve deri altı tabakanın kasılma kabiliyetindeki farklılıktan dolayı koni şeklinde bir güdük oluşur.

Böyle bir güdük protez için uygun değildir, bu nedenle dairesel bir amputasyondan sonra doğru bir güdük oluştuğunda tekrar bir operasyon gerekir. Aksi halde hasta protezi takamayacaktır.

Flep amputasyonu daha karmaşık bir prosedürdür; bu durumda doktor sadece uzvu çıkarmakla kalmaz, aynı zamanda güdük bölgesini sağlıklı deriyle, bazen de fasyayla kaplar. Bu yöntem hasta için daha uygundur çünkü yara izi destek yüzeyinin üzerine aktarılır ve doktor hemen doğru kütüğü oluşturur.

Operasyon

Operasyondan önce hazırlık yapılması gerekmektedir. Bunu yapmak için hastaya kan testleri, röntgen, MRI ve gerekirse diğer çalışmalar yapılır. Ameliyattan önce hastaya ilaçlar reçete edilir, bunlar çoğunlukla kan sulandırıcı ve antiinflamatuar ilaçlardır. Ameliyattan 8-10 saat önce yemek ve içmek yasaktır, bu nedenle işlem genellikle sabaha planlanır.

Operasyon anestezi uygulanmasıyla başlar. Diz üstü amputasyon gerektirir Genel anestezi. Anestezinin etkisi geçtikten sonra doktorlar enfeksiyon gelişimini önlemek için kesi bölgesindeki cildi antiseptiklerle tedavi ederler. Daha sonra doktor cildi, deri altı katmanlarını ve kasları paralel olarak parçalara ayırır. kan damarları Kanamayı durdurmak için sıkıyorlar, sonra da kemiği görüyorlar.

Daha sonra doktor kan damarlarını bağlar, sinir uçlarını hareket ettirir ve yaranın üzerine bir deri parçası yerleştirir ve sıvıyı boşaltmak için drenaj yerleştirir. Operasyon sıkı bandaj ve kompresyon bandajının uygulanmasıyla sona erer. Bu andan itibaren bir rehabilitasyon süreci başlıyor.

Rehabilitasyon

Birkaç yıl önce, bir uzvun kesilmesi bir kişi için ölüm cezasıydı; iş göremez hale geldi, tekerlekli sandalye olmadan hareket edemiyor, çalışamıyor ve kendine bakamıyordu. Artık hastaların ayağa kalkmasını, aktif bir yaşam sürmesini ve hatta profesyonel olarak spor yapmasını sağlayan çok sayıda protez var.

Pahalı, en yeni ekipmanlar olmasa bile normal bir hayat yaşayabilirsiniz. Elbette büyük olasılıkla yarışa gidemeyeceksiniz, ancak kesinlikle sakin bir şekilde işe gidebilecek, insanlarla iletişim kurabilecek ve kendinize bakabileceksiniz. Ancak bunun için sadece protez alıp takmak yeterli değil, öncelikle bir rehabilitasyon kursuna girmeniz gerekiyor.

Aşağıdaki zorunlu adımlardan oluşur:

• Doğru güdük oluşumu. Rehabilitasyonun en önemli kısmı güdük bakımıdır; ikincil enfeksiyonu önlemek için yaraları uygun şekilde tedavi etmek, tedavi edici egzersizler ve reçete edildiği gibi masaj yapmak ve şişmeyi önlemek gerekir.
• İlaç almak. Ampütasyondan sonraki ilk dönemde hasta protez takmayı zorlaştıracak derecede ağrı hisseder. Ağrı kesiciler bunların ortadan kaldırılmasına yardımcı olacaktır. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler de reçete edilir.
• Terapötik egzersiz de çok önemlidir, uyluk kaslarını güçlendirmeniz ve atrofisini önlemeniz gerekir, aksi takdirde protezlerin bir anlamı kalmaz.
• Hastanın normal aktivitesini geri kazanmak için erken protezler gereklidir; kişi proteze ne kadar erken alışmaya başlarsa, gelecekte onunla o kadar kolay olur.

Bacak amputasyonu sonrası rehabilitasyon, operasyondan sonraki ilk günlerden itibaren zorunlu olarak yapılmalıdır. Bu sürecin uzman gözetiminde gerçekleşmesi en iyisidir; hastanın bir an önce iyileşip normal bir hayat yaşama isteği de önemli rol oynar. Bazı durumlarda, hastanın bu tür değişikliklerle bile her günün tadını çıkarabileceğini fark edebilmesi için bir psikologla görüşme veya grup eğitimi gerekebilir.

Komplikasyonlar

Kalçaya kadar olan bir uzvun alınması çok ciddi bir ameliyattır ve çoğu zaman komplikasyonlar da beraberinde gelir. Bunun çeşitli nedenleri vardır, her şeyden önce eşlik eden patolojiler, örneğin diyabet ve kanama bozuklukları, vücuttaki kronik enfeksiyonlar, zayıf dolaşım, alkol tüketimi ve tedavi sırasında sigara içilmesi.

Operasyonun deneyimsiz doktorlar tarafından yapılması veya uzmanın hata yapması, personelin yanlış davranışlarından da kaynaklanabilir. Bunun nedeni, doktorun tavsiyelerini reddetmesi, rehabilitasyona girmemesi veya ilaç kullanmaması durumunda hastanın kendi davranışı da olabilir.

Ampütasyondan sonra aşağıdaki komplikasyonlar mümkündür:

• Kötü yara iyileşmesi;
• Yetersiz yara bakımına bağlı ikincil enfeksiyonlar;
• Kesi bölgesinde doku nekrozu ve tekrarlanan amputasyon;
• Bacağın ampute kısmının hayalet ağrısı;
• Protez takılmasını önleyen güdükte şiddetli şişlik;
• Kalça ekleminin kontraktürü;
• Kanama;
• Anestezinin yan etkileri.

Doktorun tüm tavsiyelerine uyarsanız komplikasyon riskini azaltabilirsiniz.

Bir uzvun amputasyonu, kemik boyunca periferik kısmının çıkarılmasıdır. Bununla birlikte eklem aralığı seviyesindeki yumuşak doku geçilerek ekstremitenin periferik kısmı da çıkarılabilir. Bu işleme dezartikülasyon denir.

Barış zamanında amputasyonların %47'si ekstremite damar hastalıklarının komplikasyonları nedeniyle, %43'ü ise travma nedeniyle gerçekleştirilmektedir. Bu işlemi gerçekleştirmek için endikasyonlar iki gruba ayrılır:

- uzvun çevresel kısmı yaşayamaz olduğunda, ancak içinde meydana gelen süreçler mağdurun hayatını tehdit etmediğinde mutlak (veya birincil) belirtiler;

- uzuvun çevresel kısmının yaşayabilir olduğu ancak içinde meydana gelen süreçlerin mağdurun hayatını tehdit ettiği göreceli (veya ikincil) belirtiler.

Mutlak (birincil):

1) distal uzuv nekrozu, beslenme damarlarının tıkanmasından kaynaklanan kangren, IV dereceli yanıklar ve donma;

2) eğer replantasyonu mümkün değilse distal uzvun ayrılması. Bir uzuvun tamamen ayrıldıktan sonra yeniden dikilmesi için dokuların, özellikle büyük damarların canlılığının korunması, cerrahın nitelikleri, takip imkanı gibi bir takım koşulların gerekli olduğu dikkate alınmalıdır. yukarı vb.;

3) üç bileşenin bir kombinasyonunun bir seviyede gözlendiği uzuv dokularında hasar:

a) kemik veya kemiklerin ezilmesi;

b) tüm nörovasküler demetlerin tamamen yırtılması;

c) kas hacminin 2/3'ünden fazlasının tahrip olması.

Göreceli (ikincil) belirtiler:

anaerobik enfeksiyon (gazlı kangren);

sepsis geliştirme tehdidi ile akut pürülan inflamasyon (örneğin araba kullanmak);

kronik spesifik olmayan (örneğin kronik osteomiyelit) veya spesifik (kemik ve eklem tüberkülozu) inflamatuar süreç uzun süre tedavi edilemeyen ve iç organların (karaciğer, böbrekler) amiloid dejenerasyonunu tehdit eden;

ekstremite dokularının malign tümörleri;

uzuvların deformiteleri ve düzeltilemeyen edinilmiş deformiteler.

Ampütasyonların sınıflandırılması

Tamamlanma zamanına bağlı olarak birincil, ikincil ve tekrarlanan (yeniden amputasyon) amputasyonlar ayırt edilir:

1. Primer amputasyon primer amputasyon sırasında gerçekleştirilir cerrahi tedavi Yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde uzvun açıkça canlı olmayan bir kısmının çıkarılması, yani. yaradaki iltihaplanma sürecinin başlamasından önce.

2. İkincil amputasyon daha sonraki bir tarihte (7-8 güne kadar) gerçekleştirilir, yani. hastanın hayatını tehdit eden iltihaplanma veya yara sürecinin komplikasyonlarının arka planına karşı.

3. Şiddetli güdük, hayalet ağrı, nedensel ağrı ve amputasyon sonrası ortaya çıkan diğer komplikasyonlar durumunda tekrarlanan amputasyon veya yeniden amputasyon gerçekleştirilir.

Yumuşak doku diseksiyonunun şekline bağlı olarak dairesel, oval ve yama amputasyonları ayırt edilir.

1. Dairesel veya dairesel amputasyonlar, yumuşak doku kesi çizgisinin ekstremite eksenine dik olmasıyla karakterize edilir. Yumuşak dokuların diseksiyon yöntemine bağlı olarak dairesel amputasyonlar şunlardır:

Giyotin, tek adımda tüm yumuşak doku ve kemiğin aynı seviyede kesilmesidir. Bu amputasyonun avantajları: uygulama hızı, uzuv uzunluğunun maksimum korunması, anaerobik enfeksiyonla mücadele etme ve önleme yeteneği (yumuşak dokuların kasılması nedeniyle kemik açığa çıkar ve kısır bir güdük oluşur, ancak yumuşak dokular iyidir) oksijenle sulanır). Giyotin amputasyonu çoğunlukla anaerobik enfeksiyon için, sürecin yayılma düzeyini belirlemenin zor olduğu durumlarda yapılır. Giyotin amputasyonu yapıldıktan sonra proteze uygun olmayan kusurlu güdüklerin ortadan kaldırılması için her zaman yeniden amputasyon yapılmasına ihtiyaç duyulur.

Tek aşamalı, tüm yumuşak dokular aynı seviyede kesiştiğinde ve kemik, kasılan kasların kenarı boyunca kesiştiğinde.

İki aşamalı, önce cilt, deri altı doku ve fasya kesildikten sonra kaslar kasılmış derinin kenarı boyunca kesişir ve kasılmış kasların kenarı boyunca kemik kesilir.

Üç aşamalı – ilk anda cilt, deri altı doku ve kendi fasyası diseke edilir. İkinci anda kasılan derinin kenarı boyunca yüzeysel kaslar kesilir. Üçüncü anda kasılan yüzeysel kasların kenarı boyunca derin kaslar kesilir. Kemik, kasılmış derin kasların kenarı boyunca kesilir. Bu operasyon N.I. Pirogov tarafından kalça amputasyonu için geliştirildi.

2. Oval veya eliptik amputasyonlar, cilt ve yumuşak dokuların diseksiyonunun uzuv eksenine göre eğik olarak yerleştirilmiş bir elips şeklinde yapılmasıyla karakterize edilir.

3. Flep amputasyonları, yumuşak doku diseke edildiğinde bir (tek flep) veya iki (çift flep) flep oluşması bakımından farklılık gösterir.

Tek flepli amputasyonda flebin uzunluğu ekstremitenin çapına eşit olmalıdır; çift flepli amputasyonda ise iki flebin uzunluğu ekstremitenin çapına eşit olmalıdır. Ayrıca flebin uzunluğunu hesaplarken cildin elastikiyetinden dolayı kontraktilitesini (bölgeye bağlı olarak 3 ila 8 cm) hesaba katmak gerekir. Flep uzunluğunun belirlenmesiyle birlikte önemli nokta ameliyat sonrası yara izinin bulunacağı yüzeyin seçimidir ancak çalışma yüzeyinde yer almamalıdır. İçin üst uzuv bu tür yüzeyler alt ekstremite için ön ve ortadır - alt ve arka.

Kemik talaşını kaplayan flep içine hangi dokuların dahil edildiğine bağlı olarak flep amputasyonları ikiye ayrılır:

Fasyoplastik, flep cilt, deri altı doku ve fasyayı içerir,

Miyoplastik, flep ayrıca kasları da içerir,

Tendoplastik, kemik talaşı tendonla kaplıdır,

Osteoplastik, kemik talaşı bir kemik plakası ile kaplanmıştır.

Dairesel amputasyonların yama amputasyonlara göre bazı avantajları vardır:

uzvun kesilmesi daha uzun bir güdük oluşumu ile daha düşük bir seviyede gerçekleştirilir;

yama amputasyonlarında görülen yumuşak doku iskemisi gelişme olasılığı daha düşüktür.

Bununla birlikte, dairesel amputasyonların çok önemli ve anlamlı bir dezavantajı vardır - yara izi her zaman güdük destek yüzeyinde bulunur ve protez tarafından her zaman yaralanabilir.

Amputasyon operasyonu dört ana aşamadan oluşur:

– ilk aşama – amputasyon seviyesinin belirlenmesi;

– ikinci aşama – yumuşak dokuların diseksiyonu;

– üçüncü aşama – periosteumun işlenmesi ve kemiğin kesilmesi;

– Dördüncü aşama kan damarlarının, sinirlerin, kasların tedavisi ve güdük oluşumunun sağlanmasıdır.

Ampütasyon seviyesi, güdük uzunluğunu ve işlevselliğini belirleyen kemik kesiminin yeridir.

Şu anda, cerrahlar her zaman ampütasyon seviyesini yaralanma bölgesinin mümkün olduğu kadar distaline kaydırmaya çalışmaktadır. patolojik odak Maksimum kütük uzunluğunu korumak için.

Yumuşak dokuların diseksiyon yöntemi amputasyon tipine göre belirlenir - dairesel veya patchwork. Önemli bir adım amputasyon, kemiğin kesildikten sonra işlenmesidir. Üç işleme yöntemi vardır:

aperiostal - bu yöntemle kemik, periosteumdan 3-5 mm uzunluğunda serbest bırakılır;

subperiosteal – kemik talaşı periosteum ile kaplıdır (çocuklarda kullanılması önerilir);

transperiostal - kemik ve periosteum aynı seviyede kesişir. Bu yöntemle güdükteki yumuşak dokulara zarar veren osteofitlerin büyümesi (periosteumun yenilenmesi) meydana gelir. Bu bakımdan transperiostal yöntem yalnızca giyotin amputasyonunda kullanılmaktadır.

Alt bacak ve önkol kemiklerini keserken özel teknikler kullanılır. Fibula, destekleyici olmadığı için tibianın kesim seviyesinin 3-4 cm yukarısında kesilir ve hareketliliği güdükteki yumuşak dokularda travmaya neden olabilir.

Bu, çocukluk çağında özellikle önemlidir, çünkü yoğun büyüme nedeniyle kemik kütüğün ucunu "delir" veya başının proksimal çıkığı meydana gelir ve diz ekleminde fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Bacağın "yüksek amputasyonları" ile (üst üçte birlik kısımda), bu nedenlerden dolayı fibula bazen tamamen çıkarılır. Bacak kemiklerini kestikten sonra, kaval kemiğinin çıkıntılı ön kenarının ek olarak kesilmesi önerilir, bu da yumuşak dokunun ön kanadında kuvvetli gerginliğe neden olur.

Önkolda kemiklerin kesilmesi her zaman supinasyon pozisyonunda yapılmalıdır, çünkü bu durumda kemikler birbirine paraleldir ve kesme aynı seviyede gerçekleşir.

Kemikler aynı anda kesilir ve kesim tamamlanırken kemiklerden birinin "kırılması" olasılığı önlenir. Bazı cerrahlar önce yarıçap kemiğinin, sonra da ulnanın kesilmesini önerir; böyle bir sıralama, daha az sabit olanı "kaybetme" tehlikesini azaltır yarıçap.

Ampütasyonun dördüncü aşaması kan damarlarının, sinirlerin ve kasların tedavisini içerir.

Damar ligasyonu iki aşamada gerçekleştirilir. İlk olarak büyük ve orta boy damarlar bağlanır. Büyük damarlar için (femoral, aksiller arterler), daha fazla güvenilirlik için iki bağın (biri dikişli) uygulanması önerilir. Büyük damarların bile katgüt yani emilebilir dikiş malzemesi ile bağlanması tavsiye edilir. İpek, sürekli tıbbi gözetim olasılığı hariç, yalnızca mağdurun nakledilmesi gereken durumlarda kullanılır. İpek (emilmeyen malzeme) kullanımı doku infiltrasyonuna, bağ fistüllerinin oluşumuna, kaba yara izlerine yol açabilir ve bu da mağdurların ve protez uzuvların rehabilitasyonunu zorlaştırır. Turnike basıncı serbest bırakıldıktan sonra küçük damarlar bağlanır, bu da küçük kanamalara ve damarlarda “işaretlenmeye” yol açar. Bu durumlarda bitişik harfler sıkıştırılarak uygulanmalıdır. Güdük ucundaki dikkatli hemostaz, süpürasyona, fokal nekroza ve kaba bağ dokusu skarlarına neden olabilecek hematomların önlenmesidir.

Uzuv amputasyon tekniklerinin uzun gelişimi boyunca, esas olarak sinirin sonunda nöroma oluşumunu önlemek amacıyla birçok sinir tedavisi yöntemi önerilmiştir.

Ancak yöntemlerden biri sinir ucunda nöroma oluşumunu engellemez. Nöroma, rejeneratif büyümenin bir tezahürü olarak doğal bir reaksiyondur ve bu nedenle bu süreci engellemeye yönelik girişimler işe yaramaz. Ampütasyon sonrası kütükteki ağrının nedeni nöromanın kendisi değildir. Bunların ortaya çıkması genellikle nöromanın, içinde bulunan aksonların ihlali ile postoperatif skar dokusuna dahil edilmesiyle ilişkilidir.

Nöromanın postoperatif skar içine "büyümesini" önlemek için, güdük tuvaleti yapılırken sinirlerin her biri, amputasyon seviyesinin üzerinde 4-5 cm kadar kesilir.Sinir kesilmesi sırasındaki travmanın minimum düzeyde olması ve dolayısıyla, bağ dokusu büyümeleri büyük bir nöroma oluşumuna yol açmaz, sinirin kesilmesi tıraş bıçağının tek bir hareketi ile gerçekleştirilir. Siniri geçmeden önce epinöryumun altına% 1'lik bir novokain çözeltisi enjekte edilmelidir. Bu manipülasyondan önce siniri çevreleyen dokular, amaçlanan kesişme seviyesine kadar dikkatlice birbirinden uzaklaştırılmalıdır. Hiçbir durumda sinir cımbızla veya kelepçeyle çekilmemelidir, bu durum sinir liflerinin yırtılmasına, gövde içi kanamalara ve çevre dokularla yapışıklıklara neden olur. Güdükteki hayalet ağrıyı önlemek için, cilt sinirleri de dahil olmak üzere tüm sinirlerin anlatılan şekilde kısaltılması da gereklidir.

Ampütasyon, cerrahi yaranın dikilmesiyle sona erer. Yalnızca bazı durumlarda (örneğin, gazlı kangrende, yaranın birincil cerrahi tedavisi olarak amputasyonun yapıldığı durumlarda) güdük dikilmez.

Dikişler aşağıdaki kurallara göre uygulanır:

1) antagonistler kasları diker;

2) ameliyat sonrası hareketli bir skar oluşumunu sağlayan iç ve yüzeysel fasyaya dikişler yerleştirilir;

3) dokuları (deri hariç) dikmek için katgüt kullanın. Emilebilir dikiş malzemesinin kullanılması, ligatürlerin etrafındaki bağ dokusunun gelişimini azaltır ve sonuçta hareketli bir ameliyat sonrası yara izi oluşumuna katkıda bulunur;

4) mümkünse yara izi çalışma yüzeyinde olmayacak şekilde yaranın dikilmesi;

5) ameliyat sonrası yarayı boşaltın.

Bir uzuvun kesilmesinden sonra mağdurun kapsamlı bakıma ihtiyacı var rehabilitasyon dönemi tam teşekküllü bir güdük hazırlamak ve "eğitiminden" oluşur. Tam teşekküllü bir güdük için aşağıdaki gereksinimler uygulanır:

1) güdük sabit bir şekle ve boyuta sahip olmalıdır;

2) güdük ağrısız olmalıdır;

3) amputasyon seviyesinin proksimalinde yer alan eklemler normal hareketliliği korumalıdır;

4) kütüğün derisi “durma anında” yüke dayanabilmelidir.

Şu anda kullanılan tüm protez türleri aşağıdakilere ayrılmıştır:

kozmetik;

1. miyotonik;

   biyoelektrik.

Protez yapmaya uygun olmayan güdüklere kısır denir. Kütüklerin “ahlaksızlığının” ana nedenleri:

1) kemiğe kaynaşmış kaba, hareketsiz bir yara izinin "çalışma yüzeyi" üzerindeki konumu;

2) güdükte şiddetli ağrı;

3) güdükteki kronik inflamatuar süreçler;

4) kemiğin yanlış kesilmesi nedeniyle osteofitler.

Güdüğün kullanışlılığı veya yeni terminolojide "işlevselliği", amputasyon yönteminin doğru seçimine ve tekniğin uygulanmasına yönelik tüm kurallara uyulmasına ve ameliyat sonrası dönemin nitelikli yürütülmesine bağlıdır.

Arızalı güdükler tekrarlanan düzeltici yeniden amputasyon ameliyatını gerektirir. Şu anda güdük kusurlarını düzeltmek için nazik operasyonlar kullanılıyor. Bu ameliyatlar yumuşak dokular, kemikler ve sinirler üzerinde yapılır.

İyileşmeyen ülserli güdük ucundaki skar dokusu için, ülserli skarların eksizyonuyla birlikte deri grefti kullanılır. Umut verici bir yön, uzak bölgelerden vasküler pedikül üzerinde karmaşık bir flep kullanılarak yumuşak doku plastik cerrahisinin kullanılmasıdır.

Yumuşak dokulara zarar veren ve protez yapılmasını engelleyen osteofitlerin uzaklaştırılması için de ameliyatlar yapılmaktadır.

Sinirlerin sıkışmasından kaynaklanan ağrı için nörektomi yapılır. Operasyon, sinire ulaşılması ve sinirin sinir kısmının, nöroma ve çevredeki yara izleriyle birlikte güdük ucundan 5-6 cm mesafeden çıkarılmasından oluşur.

Amputasyon (amputare - kesilmiş), bir uzuvun kemik boyunca kesilmesidir. Eklem içindeki bir uzuvun kesilmesine eklemde dezartikülasyon veya dezartikülasyon denir. Çoğu cerrah amputasyonların şu sınıflandırmasına uyar: erken, geç ve tekrarlanan.

Erken amputasyonlar şu durumlarda yapılabilir: a) birincil endikasyonlar için, uzuv kesinlikle yaşayamaz olduğunda (uzvun tamamen ayrılması, nörovasküler demet hasarıyla birlikte dokunun geniş ölçüde ezilmesi, vb.); b) ikincil endikasyonlar için: büyük ana damarların hasar görmesi ve bağlanmasından sonra doku nekrozu durumunda, ilerleyici enfeksiyon (özellikle anaerobik), uzuvda kangren, yanıklar ve donma.

Geç amputasyonlar, şiddetli yorgunluk ve parankimal organların amiloid dejenerasyonu tehlikesi nedeniyle hastanın hayatı tehdit edildiğinde, kemiklerin ve eklemlerin septik iltihabı için gerçekleştirilir.

Tekrarlanan amputasyonlar (yeniden amputasyonlar), amputasyon güdükünde fonksiyonuna ve proteze müdahale eden kusurlar olduğunda gerçekleştirilir.

Anestezi- Ekstremitenin ana sinir gövdelerinin ek blokajı ve periosteumun anestezisi ile anestezi veya lokal infiltrasyon anestezisi. Parmaklara yapılan cerrahi müdahaleler için, Lukashevich-Oberst'e göre iletim anestezisi genel olarak kabul edilir: parmağın tabanı kauçuk veya gazlı bezle sıkılır ve parmağın yan yüzeylerine distal olarak% 1-2'lik bir novokain çözeltisi enjekte edilir. . Ağrının giderilmesi 5 dakikadan daha erken gerçekleşmez.

Aletler. Genel aletlere ek olarak, özel aletlere ihtiyaç vardır: amputasyon bıçakları, testereler, periosteumu ayırmak için raspater, fiksasyon forsepsleri, kemik kesiciler, kemiği keserken yumuşak dokuyu korumak için bir retraktör.

Amputasyon veya dezartikülasyon başlamadan önce genellikle proksimal ekstremiteye hemostatik bir turnike uygulanır. Küçük damarlardan geç kanama riski nedeniyle tüm cerrahlar turnike kullanmaz. Turnike uygulanmazsa öncelikle ana kan damarları açığa çıkarılır ve bağlanır. Gazlı gangren ve tromboanjiosis obliterans nedeniyle yapılan amputasyonlarda turnike kullanımı kesinlikle kontrendikedir.

Yumuşak dokuların diseksiyon yöntemine bağlı olarak amputasyonlar farklı tiplere ayrılır.

Dairesel yöntem. Yumuşak dokuların enine diseksiyonu, kesi çizgisi ekstremite eksenine dik olacak şekilde gerçekleştirilir.
a) Giyotin amputasyonu. Tüm yumuşak doku ve kemik aynı seviyede çaprazlanır. Bu ampütasyon çok hızlı bir şekilde gerçekleştirilir, enfeksiyonla, özellikle de anaerobik enfeksiyonla daha iyi mücadele etmeyi mümkün kılar ve kişinin uzvun maksimum boyutunu korumasına olanak tanır. Operasyonun dezavantajı yumuşak dokuların kasılması ve kemiğin açığa çıkması nedeniyle kısır bir güdük oluşması, yara yüzeyinin iyileşmesinin uzun zaman alması ve terminal osteomiyelit gelişebilmesidir. Bu nedenle enfeksiyon gelişme korkusu olduğunda bu amputasyon çok nadiren yapılır.

b) Celsus'a göre eş zamanlı amputasyon, derinin, deri altı dokunun ve fasyanın dairesel bir diseksiyonunu ve ardından kasların ve kemiğin cilt insizyonunun biraz üzerinde kesişmesini içerir. Tek aşamalı bir amputasyondan sonra, tam teşekküllü bir destekleyici güdük oluşturmak için yeniden amputasyon her zaman gereklidir.
c) İki aşamalı amputasyon. Deri, deri altı doku ve fasyalar kesilir, daha sonra proksimal yönde çekilen deri seviyesinde kaslar çaprazlanır ve çekilen kasların çizgisi boyunca kemik kesilir. Bu operasyonun bir varyasyonu, manşet kullanılarak amputasyondur. Dairesel olarak disseke edilen cilt, deri altı doku ve fasya, manşet şeklinde kompleks halinde ayrılarak proksimale doğru döndürülür.
d) N. I. Pirogov'a göre üç aşamalı konik dairesel amputasyon. Deriyi, deri altı dokuyu ve fasyayı incelemek için dairesel bir kesi kullanılır. Daha sonra kasılan deri seviyesinde tüm kaslar kemiğe doğru çaprazlanır. Proksimal yönde geri çekilen yumuşak dokuların kenarı boyunca, derin kaslara kemiğe kadar tekrarlanan bir kesi yapılır ve ardından kemik kesilir.

Patchwork yöntemi. Bu tip amputasyonda bir veya iki flep kesilebilir. Tek flep yönteminde deri flebinin uzunluğu, amputasyon seviyesindeki ekstremitenin çevresinin 1/3'ü olan çapına eşit olmalıdır. İki flep amputasyon yönteminde fleplerden birinin diğerine göre daha uzun kesilmesi daha uygundur. Toplam uzunlukları da çapa eşit olmalıdır. Cildin kontraktilitesi dikkate alınmadığı takdirde bu fleplerin kısa olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle kasılmayı sağlamak için kesilen kanatların uzunluğuna birkaç santimetre eklemek gerekir. Ekstremitenin fleksör yüzeyindeki cildin kontraktilitesi, ekstansör yüzeyinden daha fazladır. Flep oluştururken dikişin ve ardından yara izinin çalışmayan yüzey üzerine yerleştirilmesine çalışılmalıdır. Üst ekstremite için çalışma yüzeyi palmar ve yan yüzeylerdir ve alt ekstremite için ön ve alt yüzeylerdir, yani. destekleyici yüzey.

Flep, deri altı dokusuyla birlikte bir deriden oluşabilir. Diğer durumlarda, kaslı deriyi ve hatta kemik talaşının yüzeyini kaplamak için kullanılan periosteumlu bir kemik plakasını içerebilir. Bu amputasyona osteoplastik denir.

Kas Tedavisi. Cerrahların çoğu, kasların kasılmaları nedeniyle kemik testeresi hizasına geldikleri ve kemikle kaynaşarak yeni bağlantı noktaları buldukları için, kasların kemik testeresi seviyesinin bir miktar distalinde çaprazlama yapılmasının tavsiye edilebilir olduğunu düşünmektedir. Bu daha sonra güdük hareketini sağlar. Antagonist kasların kemik testeresi üzerine dikilmesi uygunsuz kabul edilir (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Kas yastığı, güdükteki kemiklerin uçları için yumuşak bir destek görevi göremez, çünkü kemiklerin talaşı üzerine dikilen kaslar kısa sürede atrofiye uğrar ve yara izlerine dönüşür. Bu nedenle çapraz bağlanan antagonistler, herhangi bir önemli fayda sağlamadan yalnızca operasyonu karmaşıklaştırır.

Periosteum ve kemik tedavisi. Periosteum dairesel bir kesi ile kesilir ve distal yönde kemiğin tüm çevresi boyunca bir törpü ile soyulur. Çapraz periosteumun üst kenarından 2-3 mm mesafede kemik kesilir. Kemik talaşının uç kısmının periosteumdan açığa çıkarılması, kütüğün destekleme fonksiyonuna müdahale eden keskin kemik dikenlerinin - osteofitlerin büyümesini önlemek için gerçekleştirilir. Periosteumdan daha fazla kemik salınımı, kemik beslenmesinin bozulması nedeniyle güdükte terminal nekroz veya osteomiyelite yol açabilir. Osteoplastik amputasyonlarda kemik testeresinin uç kısmından periosteumun çıkarılmasına gerek kalmaz, böylece kemik periosteum kesiği seviyesinde kesilir.

Kemikleri kesmeden önce yumuşak dokuyu retraktörler veya gazlı bez şeritleri kullanarak uzaklaştırmak gerekir.

Ön koldaki kemikler farklı seviyelerde kesilmelidir. Yarıçapın kütüğü ulnadan 1-1,5 cm daha uzun olmalıdır, aksi takdirde kaynaşırlarsa pronasyon imkansız olacaktır. Fibula tibianın 1,5-2 cm yukarısından kesilmelidir, çünkü kas atrofisi sonucu kemik kütüğü cilde zarar verecektir. Çocuklarda fibulanın biraz daha kısalmasına izin verilir, çünkü üst büyüme bölgesinin yanından fibulanın büyümesi tibiadan daha kuvvetli ilerler. Tibianın kısa bir kütüğü ile fibula ya tamamen çıkarılır ya da biceps femoris tendonunun bağlanma bölgesindeki alan bir keski ile ezilir. Aksi takdirde, bacağın üst üçte birlik kısmındaki kaslar tarafından zayıf bir şekilde kaplanan, biseps femoris kasının çekilmesi nedeniyle dışarı doğru eğilen fibulanın ucu, yumuşak dokulara zarar verebilir ve protez için uygun olmayan bir güdük oluşumuna katkıda bulunabilir. Ayrıca fibula tibianın proksimalinden kesildiğinde güdük hacmi de azalır. Kemiğin keskin kenarları kemik pensesi ile, kemik talaşı ise törpü ile düzeltilir. Femur veya kaval kemiği ampute edilirken, protez soketi ileri doğru fırladığında yumuşak dokuya zarar verebileceği için femur veya kaval kemiğinin talaşının ön kenarı bir keski ile çıkarılır. Kemik iliği çıkarılmaz, gazlı bezle bastırılır.

Damar ligasyonu. Ana kan damarları ameliyat yarasında bulunur, arter damardan izole edilir ve her damar bağımsız olarak katgüt ipliği ile bağlanır (ipek iplikler ligatür fistül oluşumuna neden olabilir). Büyük bir artere iki ligatür uygulanmalı ve periferik olan dikilmelidir. Turnike çıkarıldıktan sonra diğer kanayan damarlar da bandajlanır. Hematom oluşumunu önlemek için ameliyat yarasının köşelerine 48 saat süreyle drenaj uygulanır.

Sinir tedavisi. Çapraz sinirlerin yara dokusu alanına gelmemesine veya dikişlere takılmamasına dikkat edilmelidir. Sıkışmış ve yaralanmış sinirler protez kullanamamaya ve güdükte ağrıya neden olur. Bu genellikle tekrarlanan operasyonlara yol açar. Siniri yara izinden korumak için kemik kütüğünün 3-5 cm üzerinden geçmek gerekir. Üstelik sinirin çekilmemesi gerekir çünkü bu, vasa nervorumun hasar görmesi nedeniyle kan akışının bozulması riskini doğurur. Gövde içi kanamalar da ortaya çıkabilir, bunu takiben yara izi oluşabilir ve bu daha sonra amputasyon güdüğünde bir ağrı kaynağı haline gelecektir. Bu nedenle yumuşak dokular sinir gövdesi boyunca birbirinden ayrılarak istenilen seviyeye kadar açığa çıkarılır. Epinöryumun altına %1-2'lik bir novokain çözeltisi enjekte edilir, ardından sinir bir tıraş bıçağı veya keskin bir neşter ile kesilir.