Sistemik skleroderma (SSD) sistemik bir hastalıktır bağ dokusu, değişen derecelerde tutulum ile fibroz, vasküler hasar ve immünolojik anormallikler ile karakterizedir iç organlar. SJS sıklıkla klinik olarak deri tutulumunun derecesine göre iki alt tipe ayrılsa da: yaygın ve lokalize (sınırlı), Raynaud fenomeni ve komplikasyonları, hastaların %95'inden fazlasında görülen hastalığın evrensel belirtileridir. potansiyel olarak tehlikeli semptom, çünkü sıklıkla ülserasyona (hastaların% 50'sinde) ilerler ve uzuvda kangrene yol açar. Raynaud fenomeninin birincil (idiyopatik) formlarının aksine, vasküler anormalliklerin tamamen geri dönüşümlü olduğu ve asla geri dönüşümsüz doku hasarına ilerlemediği/ iskemi. Bu nedenle dijital vaskülopati, SJS'li hastalarda kronik iskemik ağrıya ve özürlülüğe yol açan faktörlerden biridir.

Primer Raynaud fenomeni geçici, geri dönüşümlü bir vazospastik fenomendir. Raynaud fenomeni, soğuk hava ve emosyonel stresin etkisi altında küçük dijital arterlerin, prekapiller arteriollerin ve kutanöz arteriyovenöz anastomozların vazospazmına bağlı geçici bir dijital iskemi epizodudur. En sık el ve ayak parmaklarını, kulak uçlarını, burnu ve meme uçlarını etkiler. Kural olarak, cilt rengi değişiklikleri üç aşamadan geçer: ilk solukluk, siyanoz ve son olarak telafi edici vazodilatasyonun bir ifadesi olarak eritem. Klinik bulgular Raynaud fenomeni şu şekilde gruplandırılabilir:

• Çoğu zaman, ellerin parmaklarında renk değişiklikleri görülür.
• Değişiklikler bir parmakta başlar, daha sonra diğer parmaklara yayılır ve her iki elde simetrik hale gelir.
• Ellerin II-IV parmakları en sık tutulur, başparmak genellikle sağlam kalır.
• Diğer bölgelerde de cilt renginde değişiklikler olabilir - kulak kepçeleri, burun ucu, yüz, dizlerin üstü.
• Ataklar sırasında, vazospazmın tamamlanmasından sonra kaybolan uzuvlarda livedo reticularis görünebilir.
• İÇİNDE nadir durumlar uyuşma ile kendini gösteren bir dil lezyonu var ve geçici bozukluklar konuşma (konuşma bulanıklaşır, bulanıklaşır).
• Hastaların önemli bir kısmı, bir atak sırasında duyusal rahatsızlıklardan (uyuşma, karıncalanma, ağrı) şikayet eder.

Raynaud fenomeninin yaygınlığı genel popülasyonda %10'dan azdır. N.A. Flavahan (2015) yakın tarihli bir derlemesinde, Raynaud fenomenini anlamanın temeli olarak termoregülatör mekanizmalara odaklanarak, arteriyovenöz anastomozların rolünü ve kan akışını azaltmada a2-adrenerjik blokerlerin artan aktivitesini vurgulamaktadır.

SJS'deki Raynaud fenomeni, distal ekstremite arterlerinin (dijital arterler) intimasında belirgin proliferasyon ile yapısal ve fonksiyonel vasküler bozuklukların bir sonucudur. Vasküler değişiklikler iki çeşittir. Bir yandan, intimanın önemli proliferasyonu ve fibrozisi, endotelyal hasar, vazokonstriktör mediatörlerin salınımının artmasına ve aynı anda vazodilatatör moleküllerin seviyesinde bir azalmaya yol açar. Öte yandan, sık görülen vazospazm atakları nihayetinde ilerleyici doku iskemisine, serbest süperoksit radikallerinin üretimine yol açar ve dokulardaki patolojik değişiklikleri daha da arttırır ve trofik bozuklukların oluşabileceği koşullar - dijital ülserler - yaratır.

Parmak uçlarındaki (pedlerdeki) ülserasyon genellikle "iskemik" olarak kabul edilirken, parmakların ekstansör yüzeyindeki ülserasyon doğası gereği "travmatik"tir. Bugüne kadar, bu teori için çok az kanıt vardı. Ancak B. Ruaro ve arkadaşları (2015) tarafından SJS ve parmak ülseri olan 20 hastayı kapsayan bir çalışmada, parmak ülseri oluşum bölgesindeki kan akışında önemli bir azalma ve iyileşme sırasında iyileşme göstermişlerdir. Doku iskemisi ayrıca, esas olarak tırnak falankslarında olmak üzere osteoliz gelişiminin temelini oluşturur.

R. Saigusa ve diğerleri (2015), antifibrotik etkiye sahip CCN1'in (Sistein açısından zengin Protein 61 - sistein açısından zengin salgılanan bir heparin bağlayıcı protein) SJS'deki rolünü incelemek için bir dizi deney gerçekleştirdi ve SJS'de bir azalma bildirdi. mevcut veya önceki dijital ülserleri olan hastalarda dolaşımdaki seviyeleri. Ayrıca, bu proteinin azaltılmış seviyelerinin en azından kısmen Fli1 (Friend lösemi entegrasyonu-1) eksikliğinden kaynaklandığını öne sürdüler. Fli1, en azından kısmen bir epigenetik mekanizma ile SSc hastalarının derisindeki çeşitli hücre tiplerinde yapısal olarak baskılanan bir transkripsiyon faktörleri ailesinin bir üyesidir. Bu nedenle, Fli1 eksikliği, SSc ve vasküler komplikasyonlar için potansiyel bir predispozan faktördür ve etkisini yansıtır. çevre. Fli1'in patogenetik rolü, vaskülopatilerin gelişiminde açıkça tanımlanmıştır; bugün, SJS'de bir biyobelirteç ve vasküler bozuklukların erken öngörücüsü olarak kullanım olasılığı araştırılmaktadır. Şek. 1. Fli1 eksikliğinin SJS'de vasküler patoloji gelişimine etkisini şematik olarak göstermektedir.

Fli1 eksikliğinin SSc'de vasküler patoloji gelişimine etkisi. Endotel hücrelerinde epigenetik bir mekanizmanın neden olduğu Fli1 eksikliği, tip 2 kaderin-5, PECAM-1, PDGF-B'nin baskılanmasına ve MMP-9 üretiminin artmasına neden olur. Sonuç olarak, SJS'de vaskülopatinin histolojik özellikleri olan kapiller dilatasyon, vasküler frajilite ve arteriyol stenozu gelişir. Klinik olarak, telanjiektazilerin gelişimi, tırnak yatağının tipik bir kapilleroskopik resmiyle ilişkilidir - dev kılcal halkalar ve kanamalar. Dijital ülser ve kangren gelişimi, SJS'de arteriyel pulmoner hipertansiyon ile ilişkilidir. Tarafımızdan uyarlanan: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - matris metalloproteinazlar; VE-cadherin - cadherin-5 tip 2, kaderin ailesinin vasküler endotelyumunun hücre yapışma proteini; PECAM-1 - immünoglobulin üst ailesinin bir zar proteini olan trombosit/endotelyal hücre adezyon molekülü 1, hücre adezyon molekülleri sınıfına aittir; PDGF-B - Trombosit kaynaklı büyüme faktörü alt birimi B, bu gen tarafından kodlanan protein, trombosit kaynaklı büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir.

I. Chora ve diğerleri (2015) tarafından hazırlanan bir gözden geçirme makalesi, çok sayıda biyobelirteç ile tırnak yatağındaki kapillaroskopik değişiklikler ve dijital ülserler arasındaki korelasyonları özetledi. Vasküler biyobelirteçler, SSc'de vasküler hasarın yararlı belirteçleri olabilir ve erken hasta sınıflandırmasına ve daha fazlasının başlatılmasına izin verir. erken tedavi vasküler komplikasyonlar. Hangi SJS'li hastaların dijital ülser geliştirme olasılığının yüksek olduğunun doğru tahmin edilmesi, hedefe yönelik önleyici müdahaleler ve sistematik izleme gerektiren bir grup hastayı belirlemeye olanak sağlayacağından, büyük klinik öneme sahiptir.

Son zamanlarda, birkaç çalışma SSc'deki ülserasyon belirleyicilerini ve prognostik faktörleri tanımlamıştır. SJS'li 623 hastayı içeren geniş bir prospektif çalışmada, önümüzdeki 6 ay içinde yeni dijital ülserlerin gelişimi için en güçlü risk faktörleri şunlardı: baskın elin orta parmağındaki kılcal yoğunluk (anormal kapilleroskopik model), ülser sayısı sindirim kanalı ve ilk kritik iskeminin varlığı. Parmak ucu ülserasyonunun diğer belirteçleri arasında topoizomeraza karşı antikorlar (anti-Scl-70), endotelin (ET)-1 tip A reseptörüne karşı antikorların varlığı ve dolaşımdaki artmış ET-1 seviyeleri ve termografik değişikliklerin şiddeti yer alır. Başka bir sistematik incelemede, PRISMA, I. Silva ve diğerleri (2015), parmak ülserlerinin gelişimi için risk faktörlerini özetlemiştir: SJS'de yaygın deri lezyonlarının bir alt tipi, Raynaud fenomeninin erken başlangıcı, antikorların varlığı topoizomeraz (anti-Scl-70), anormal bir tırnak kapillaroskopi resmi, yüksek ET-1 seviyeleri ve düşük vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) seviyeleri.

Aynı zamanda uzmanlar, dijital ülserlerin varlığının hastalığın şiddetli seyri ve hatta artan ölüm oranı ile ilişkili olduğunu geniş çapta kabul etmektedir. 3196 EUSTAR hastasının çok değişkenli bir analizinde, dijital ülser öyküsü, hasta mortalitesinin önemli bir göstergesiydi (olasılık oranı 1,53).

SJS'li hastalarda dijital ülserlerin klinik ve serolojik ilişkileri Tablo 1'de özetlenmiştir. 1 ve 2. Bu ilişkilerin çoğu, ülser gelişimi için biyobelirteçler olarak önerilmiştir ve öngörü değerlerini doğrulamak için daha fazla araştırmayı hak etmektedir.

SJS'de dijital ülserlerin gelişim mekanizması, tekrarlayan mikrotravma, cilt incelmesi, kuru cilt ve kalsifikasyon varlığını içeren çeşitli faktörlerle açıklanmaktadır. Ülserlerin %8-12'sinin derinin kireçlenmesinden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. deri altı doku. Ancak Raynaud fenomenine bağlı uzamış doku iskemisi en önemli mekanizmadır. Dijital ülserler boyut ve sınırlar, altta yatan dokuların varlığı (kemik, tendon) ve doku kalsifikasyonunun varlığı bakımından farklılık gösterir. Ülserler 3 aya kadar akut, 6 aydan fazla kronik olarak kabul edilir. Ülserlerin klinik sonuçları çok sayıda faktöre bağlıdır. SJS ve parmak ülseri olan hastaların yaklaşık %30'unda yumuşak doku ve kemik kaybı olduğu tespit edilmiştir. 7 yıllık izleme sırasında ülserli hastaların komplikasyonları incelendiğinde, hastaların %11'inde kangren tanısı konduğu bulundu; etkisiz tedaviye, yokluğuna ve tekrarlayan iskemik ataklara maruz kalan hastaların% 100'ünde daha sonra kangren gelişimi kaydedildi. Parmak ülseri olan hastaların %12'si hastaneye yatış ve ameliyat gerektirir.

tablo 1

SJS'li hastalarda dijital ülserlerin klinik ilişkileri

Dijital ülser riskini artırın	Hastalıkla ilgili	Dijital ülserlerin tarihi
		eklem kontraktürleri
		Diffüz cilt lezyonları
		Hastalığın erken başlangıcı
		Raynaud fenomeninin süresi ve hastalığın süresi
		Artan eritrosit sedimantasyon hızı
		Vazodilatör tedavinin olmaması veya geç başlatılması
	İç organların tutulumu	Akciğer tutulumu: interstisyel akciğer hastalığı
		yemek borusu yaralanması
		Kalp yetmezliği
	antikorlar	Topoizomeraza karşı antikorlar (Scl-70 karşıtı)
		Antisentromerik antikorlar
		Anti-fibrillarin antikorları
		Anti-endotelyal antikorlar
Dijital ülser oluşumu için çelişkili kanıtlar	Diğer	Sigara içmek
		Pulmoner arteriyel hipertansiyon
		Zemin
Dijital ülser oluşumu ile ilişki yok		Skleroderma böbrek krizi

Tablo 2

SJS'li hastalarda dijital ülserlerin serolojik ve vasküler ilişkileri

serolojik belirteçler	Asimetrik dimetilargininde (ADMA) artış
	Anjiyopoietin-2 ve anjiyopoietin benzeri protein 3'te (ANGPTL3) artış
	Artan çözünür endoglin
	Endotel hücre öncüllerinde azalma
	ET-1 ve otoantikorların ETA reseptörlerine yükselmesi
	Artmış galektin-1 (azalmış dijital ülserlerle ilişkili)
	Tip 1 interferon geninin artan ifadesi
	Ortalama trombosit hacminde artış
	Pentraxin-3'ün (PTX-3) Yükselişi
	Plasental Büyüme Faktöründe (PIGF) Artış
	Yükselmiş trombositle aktive olan asetilhidrolaz faktörü (azalan ülserlerle ilişkili)
	Çözünür CD40 Ligandını (sCD40L) Yükseltme
vasküler belirteçler	Tırnak yatağının kapilleroskopisi
	Renal damarların artan sertliği
	Termal hipereminin pik yüke lokal oranı ≥1 (lazer Doppler akış ölçere göre)

SSc'de Raynaud fenomeni, dijital ülserler/nekroz hastalarının yönetimi, farmakolojik olmayan, farmakolojik yaklaşımları ve cerrahi müdahale(Tablo 3). Farmakolojik olmayan modaliteler soğuk temas, emosyonel stres veya β-adrenerjik blokerler, anti-migren ilaçları (sumatriptan ve ergotamin gibi) dahil vazokonstriksiyonu teşvik eden ilaçlar dahil olmak üzere iskemi ataklarını tetikleyen tetikleyicilerden kaçınmayı içerir. Doğum kontrol hapları, bazı kemoterapi ajanları (sisplatin, vinblastin, hedeflenmiş tirozin kinaz blokerleri vb.) ve amfetaminler. Zaten hassas olan iskemik dokuda daha fazla vasküler hasarı önlemek için sigarayı bırakmak kesinlikle gereklidir.

Tablo 3

Raynaud fenomeni ve dijital ülserler/nekroz için terapötik müdahalelerin listesi

Farmakolojik olmayan tedavi

Sigarayı bırakmak

Soğuk algınlığından, stresten, uygulamadan kaçının vazokonstriktörlerβ-blokerler ve amfetaminler gibi

El/ayak ısıtıcıları ve koruyucu giysi kullanımı

Raynaud fenomeni için farmakolojik tedavi

Kalsiyum kanal blokerleri

Anjiyotensin reseptör blokerleri

α-adrenerjik blokerler

Dijital ülser tedavisi

fosfodiesteraz inhibitörleri

Prostasiklin analogları

ET reseptör antagonistleri

nitratlar

statinler

Ülserler için yerel tedavi

Cilt nemlendirici, E vitamini jeli

Eş zamanlı topikal/sistemik antibiyotik tedavisi enfeksiyonlar

Yeterli ağrı kontrolü

Belirtildiğinde debridman

Raynaud fenomeni ve parmak ülserlerinin cerrahi tedavisi

Santral sempatektomi (endoskopik torasik sempatektomi)

Dijital sempatektomi

botulinum toksini

Otolog yağ nakli

cerrahi amputasyon

Vazoaktif tedaviler merkezidir. ilaç tedavisi SSc'nin vasküler komplikasyonları. E. Hachulla ve diğerleri (2007), vazodilatör tedavinin parmak ülserasyonu gelişimini önemli ölçüde geciktirdiğini bildirmiştir (risk oranı (RR) 0.17, %95 güven aralığı (CI) 0.09-0.32). Raynaud fenomeni ve komplikasyonlarının tedavisinde en sık kullanılan damar genişletici ilaçların dozları Tablo'da sunulmaktadır. 4.

Birçok klinisyen şiddetli Raynaud fenomeninin tedavisinde kalsiyum kanal blokerleri (en yaygın olarak nifedipin) kullanmasına rağmen, kalsiyum kanal blokerleri dijital ülserlerin tedavisi/önlenmesi konusunda çok az çalışılmıştır. Randomize, çift kör bir çalışmada şiddetli Raynaud fenomeni olan hastaların tedavisinde oral nifedipin (4 hafta boyunca günde 30 mg, ardından 12 hafta boyunca günde 60 mg) ve intravenöz iloprost karşılaştırıldı. Aynı zamanda, nifedipin ile 16 haftalık tedaviden sonra ortalama dijital ülser sayısı 4,3'ten 1,4'e düşmüştür. İloprost kullanımı ile dijital lezyon sayısı 3,5'ten 0,6'ya düştü. El sıcaklığında bir artış ve mikrosirkülasyonda bir iyileşme sadece iloprost kullanımıyla kaydedildi.

Tablo 4

Raynaud fenomeni ve parmak ülserlerinin tedavisinde damar genişletici ilaçların dozları

Uyuşturucu sınıfı	İlaç	Olağan ilaç dozları
Kalsiyum kanal blokerleri	Nifedipin (yavaş salınım)	Günde iki kez 10 mg → Günde iki kez 40 mg
	amlodipin	Günde bir kez 5 mg → Günde bir kez 10 mg
	Diltiazem	Günde iki kez 60 mg → Günde iki kez 120 mg
Engelleyiciler anjiyotensin I reseptörleri	losartan	Günde bir kez 25 mg → Günde bir kez 100 mg
α-adrenerjik blokerler	Prazosin	Günde iki kez 0,5 mg → Günde iki kez 2 mg
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri	Lisinopril	Günde bir kez 5 mg → Günde bir kez 20 mg
inhibitörler PDE-5*	sildenafil	20/25 mg günde 3 kez → 50 mg günde 3 kez
	Tadalafil	Gün aşırı 10 mg → Günde bir kez 20 mg

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonunun SSc'deki rolü ve vasküler komplikasyonlarda vasküler yeniden şekillenme ajanları olarak oldukça güçlü bir terapötik gerekçe olmasına rağmen (hastalarda kullanıldığı gibi). iskemik hastalık kalp), şu anda bu müdahalenin etkinliğini desteklemek için yeterli kanıt yoktur. Sınırlı SJS veya otoimmün Raynaud fenomeni (spesifik skleroderma otoantikorları ile) olan 210 hastayı içeren çok merkezli, çift kör, randomize bir klinik çalışmada, kinapril ile 3 yıllık tedavi, yeni dijital ülserlerin sayısında anlamlı bir azalma ile ilişkili bulunmamıştır. RR -0,08; %95 GA 0,23–0,06) .

Önemli ve umut verici bir yön, PDE-5 inhibitörlerinin kullanılmasıdır. PDE-5 inhibitörleri siklik guanozin monofosfatın (GMP) bozunmasını engeller (ve dolayısıyla biyoyararlanımı artırır), ardından klinik olarak anlamlı vazodilatasyon meydana gelir. 31 randomize kontrollü çalışmayı içeren dijital ülser tedavisinin etkinliğine ilişkin bir meta-analizde, PDE-5 inhibitörlerinin kullanımı (toplam 85 hastayı içeren üç RKÇ'ye dayalı olarak) ülser iyileşmesi ve hastalarda iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. durum. Ancak yazarlar, çalışmaların PDE-5 inhibitörlerinden önemli fayda sağlamak için yetersiz olduğunu belirtmişlerdir.

84 hastayı içeren yeni çok merkezli, çift kör, randomize kontrollü bir çalışmada, 12 haftalık sildenafil tedavisi, yeni dijital ülserlerin sayısında önemli bir azalma ile ilişkilendirilmiştir (0.86'ya karşı 1.51). Ancak, bu ülserlerin iyileşme süresi (çalışmanın birincil son noktası) azalmadı. Ticari olarak temin edilebilen üç PDE-5 inhibitörü sildenafil, vardenafil ve tadalafil içerir. Sildenafil ve vardenafil yaklaşık 4 saat daha kısa yarı ömre sahipken, tadalafil 18 saat gibi çok daha uzun bir yarı ömre sahiptir.

Prostanoidler güçlü vazodilatörlerdir ve ayrıca trombosit agregasyonunu ve vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonunu inhibe ederler. Avrupa'da SSc ile ilişkili dijital ülserlerin tedavisi için onaylanan iloprost, ikili vazodilatör ve trombosit etkileri olan kimyasal olarak stabil bir prostasiklin analoğudur. İloprost, prostasiklin sentetik bir analoğudur, trombosit agregasyonu ve aktivasyonunun baskılanmasına, arteriol ve venüllerin dilatasyonuna neden olur, kapiller yoğunluğu arttırır ve mikrosirkülasyon sisteminde serotonin ve histamin gibi aracıların neden olduğu artmış vasküler geçirgenliği azaltır. Endojen fibrinolizi aktive eder, anti-enflamatuar bir etki sağlar, endotel hasarından sonra lökositlerin adezyonunu ve göçünü ve ayrıca iskemik dokularda lökosit birikimini inhibe eder.

Prostanoidlerin intravenöz uygulamasında, genel olarak, oldukça yüksek bir sıklık vardır. yan etkiler ve sistemik hipotansiyon, baş dönmesi, kızarma dahil zayıf ilaç toleransı, gastrointestinal bozukluklar, çene ağrısı ve miyalji.

Raynaud fenomeninin refrakter seyrinde, özellikle jeneralize SJS'li hastalarda ve özellikle soğuk mevsimde intravenöz prostanoid tedavisi düşünülmelidir. En sık kullanılan intravenöz iloprost (3-5 gün 0,5±2 ng/kg/dk 6-8 saat tedavi) ve epoprostenol. İlacın infüzyonu sırasında yan etkiler ortaya çıkarsa, ilaç uygulama hızının yavaşlatılması önerilir.

İntravenöz prostanoid tedavisinin de dijital ülserlerin iyileşmesini iyileştirdiği ve yenilerinin sayısını azalttığı bildirilmiştir. İki çok merkezli, çift kör, randomize çalışmada, intravenöz prostanoid tedavisi (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/dak, 6 saat, art arda 5 gün) plaseboya göre anlamlı derecede daha fazla dijital ülser iyileşmesi ile ilişkilendirilmiştir.

Bu çalışmalardan ikincisi, infüzyon sürecini tamamlayan 126 hastayı içermektedir. 3 haftalık tedaviden sonra iloprost ile tedavi edilen hastaların %14,6'sında ≥%50 oranında iyileşmiş dijital ülserler görülmüştür. Ortalama haftalık Raynaud atak sayısı iloprost ile %39,1 ve plasebo ile %22,2 azaldı (p=0,005). Ek olarak, ortalama olarak, 9 haftalık takibin tamamı boyunca global Raynaud şiddet skorundaki iyileşme oranı iloprost ile tedavi edilen hastalarda (%34,8) plasebo ile tedavi edilen hastalardan (%19,7) daha fazlaydı (p = 0,011) ). Yan etkiler çok yaygındı; iloprost ile tedavi edilen hastaların %92'sinde bir veya daha fazla prostanoid ile ilişkili yan etki görüldü (ancak plasebo hastalarının %57'si yan etkiler de bildirdi).

Şiddetli vaskülopati vakalarında, tekrarlayan iyileşmeyen ülserlerde, hastalar tekrarlayan prostanoid kürleri almalıdır; klinik olarak çıkmaza giren durumlarda sürekli veya uzatılmış intravenöz tedavi kürleri düşünülmelidir.

Oral prostanoid preparatlarının (iloprost ve ayrıca yeni ilaçlar - beraprost, cizaprost, treprostinil) dijital ülserlerin iyileşmesinde herhangi bir gelişme göstermediği unutulmamalıdır.

İnatçı Raynaud fenomeni olan hastalarda art arda 5 gün intravenöz olarak verilen başka bir prostaglandin analoğu olan alprostadil de kullanılmıştır.

İki randomize çalışmada bir aı-adrenerjik reseptör antagonisti olarak Prazosin, Raynaud fenomeninin seyrinde bir iyileşme gösterdi. Günde 3 kez 1 mg'lık bir dozun Raynaud fenomeninin seyrini ve prognozunu plaseboya göre iyileştirdiği ve daha yüksek dozlara kıyasla daha az yan etki ile tolere edildiği bildirilmiştir. Ne yazık ki, dijital ülserasyon üzerindeki etkisine ilişkin yayınlanmış yeterli veri bulunmamaktadır.

Yerel kan akışını iyileştirmek için topikal nitratlar kullanılmıştır, ancak interdigital boşluklar arasındaki nispeten zor uygulama ve değişken sistemik absorpsiyona bağlı potansiyel yan etkiler göz önüne alındığında, günümüzde düzenli kullanımları için daha az istek vardır. BEN. Anderson ve diğerleri (2002), lokalize skleroderma ile ilişkili birincil ve ikincil Raynaud fenomeni olan hastalarda lazer Doppler görüntüleme ile ölçülen kan akışı üzerinde gliserol trinitrat jelinin topikal uygulamasının etkisini araştırdı. 1 dakikalık %2 gliserol trinitrat jel uygulamasından sonra, plasebo jel uygulanan parmaklara kıyasla kan akışında istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler oldu (p=0,004). Bu küçük hasta kohortunda ilacın topikal uygulamasında hiçbir sistemik yan etki kaydedilmedi, bu da oral vazodilatörlere intoleransı olan hastalar için uygun bir seçenek olabilir.

Diğer iki randomize kontrollü çalışma, nispeten yeni bir konuyu inceledi. yerli ilaç Raynaud fenomeni olan hastaların tedavisi için nitrogliserin MQX-503. İlk çalışma, Raynaud fenomeninde plasebo grubuna göre bir gelişme gösterdi, ancak Raynaud fenomeni ataklarının sıklığı veya süresinde istatistiksel bir fark göstermedi. İkinci çalışma, lazer doppler ile ölçülen kan akışında bir iyileşme gösterdi, ancak ağrı skorlarında veya cilt sıcaklığında herhangi bir değişiklik olmadı.

ET-1 sadece güçlü bir vazokonstriktör değil, aynı zamanda iki reseptör (tip A - ETA ve tip B - ETB) aracılığıyla hareket ederek düz kas hücreleri ve fibroblastlar üzerinde belirgin bir proliferatif etkiye sahiptir. Genel olarak, düz kas hücrelerinde bulunan ETA ve ETB, vazokonstriksiyon ve hiperplaziyi teşvik ederken, endotel hücrelerinde de bulunan ETB, vazodilatasyonu teşvik eder.

Bosentan, akciğer hastalıklarının tedavisi için Avrupa'da lisanslı bir ikili ET-1 reseptörü antagonistidir. arteriyel hipertansiyon ve tekrarlayan dijital ülserlerin önlenmesi. İki büyük, çok merkezli, çift kör, randomize kontrollü çalışma, bosentan tedavisinin yeni ülser sayısını önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. SSc'li 188 hastayı içeren SSc hastalarında iskemik dijital ülserlerin iyileşmesi ve önlenmesi üzerine bosentanın etkisinin araştırıldığı randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, bosentan (4 hafta boyunca günde iki kez 62,5 mg ve 125 mg) günde iki kez) 24 hafta boyunca uygulandı) yeni dijital ülserlerin sayısında %30'luk bir azalma ile ilişkilendirildi. Bosentan Avrupa'da sklerodermada dijital ülserlerin önlenmesi için onaylandı, ancak FDA dikkatli bir incelemeden sonra bunu onaylamadı. Bosentan olabilir önemli yöntem oral uygulaması ve yeni dijital ülserlerin oluşumunu önleme potansiyeline sahip benzersiz yeteneği göz önüne alındığında tedavi.

PDE-5 inhibitörü tedavisine ve intravenöz prostanoid infüzyonlarına dirençli, tedavi edilemeyen, refrakter dijital ülseri olan hastalarda, ET-1 reseptörü antagonistleri özellikle faydalı olabilir.

Bugüne kadar, iki yeni ET-1 reseptör antagonisti, masitentan ve ambrisentan, Avrupa'da arteriyel pulmoner hipertansiyonlu hastaların tedavisi için Avrupa'da onaylanmıştır ve SJS'de dijital ülseri olan hastaların tedavisinde çalışılmaktadır.

Ülseri çevreleyen dokuların kalsifikasyonu gerekebilir. cerrahi tedavi iyileşmek için diğer önlemler başarılı olmadıysa. Dijital (palmar) sempatektomi, tedaviye yanıt vermeyen hastalarda önemli fayda sağlayabilir. muhafazakar yöntemler terapi. Mutlak bir sınırlama, bu tekniğin ayrı uzmanlaşmış cerrahi merkezlerde uygulanmasıdır.

Dijital ülserler (el ve ayak parmaklarında) SJS vaskülopatisinin ciddi bir tezahürüdür. Genellikle parmak uçlarında veya ellerin ekstansör yüzeylerinde küçük eklemlerin üzerinde veya parmaklarda kireçlenme olan bölgelerde oluşurlar. Tipik olarak, dijital ülseri olan hastaların yarısı daha önce ülser öyküsü bildirir, bu nedenle dijital ülserler genellikle tekrarlayan bir seyir gösterir. Yaşam kalitesini ve normal iş yapma yeteneğini olumsuz etkileyen önemli ağrı ve sakatlık ile ilişkilidirler. Sigara içenlerin sigara içmeyenlere göre dijital vaskülopati geliştirme riskinin üç kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir; daha fazlasını gerektirirler intravenöz uygulama vazodilatörler, debridman ve amputasyon. Dijital ülserler, en yaygın olarak osteomiyelite ilerleyebilen Staphylococcus aureus ile enfeksiyon açısından yüksek risk altındadır. Bu yüzden erken teşhisülserin boyutunun artmasını ve enfekte olmasını önlemek için hastalığın erken bir aşamasında ülserasyon bir önceliktir.

Ülser durumunda vazodilatör tedavinin optimizasyonu veya intravenöz prostanoid tedavisinin eklenmesi endikedir. Tedavi seçimi ülserin ciddiyetine bağlıdır. Hastanın olası ayakta tedavisi ile oral vazodilatör tedavi birleştirilir: doz artırılır veya alternatif bir ilaç eklenir. Şiddetli ve dirençli vakalarda prostanoid tedavisi verilir.

Şek. Şekil 2 ve 3, İngiliz Skleroderma Çalışma Grubu'nun Raynaud fenomeni ve dijital ülserasyonu olan hastaların yönetimi için uyarlanmış önerileridir. En iyi klinik uygulamaya dayalı olarak önceki tedavinin başarısına veya başarısızlığına dayalı olarak tedaviyi artırmaya yönelik aşamalı bir yaklaşımı temsil ederler.

İngiliz Skleroderma Çalışma Grubunun tavsiyelerine uygun olarak Raynaud sendromlu hastaların gerçek klinik uygulamada yönetimi (bizim tarafımızdan uyarlanmıştır: Herrick A.L. (2016) ve Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. ve ark. (2015) ) . ACE - anjiyotensin önleyici enzim; CCB - kalsiyum kanal blokerleri; ARB'ler - anjiyotensin reseptör blokerleri; içinde / içinde - intravenöz olarak; SSRI'lar - serotonin geri alım inhibitörleri

British Study Group on Scleroderma'nın tavsiyelerine uygun olarak dijital ülserli hastaların yönetimi (bizim tarafımızdan uyarlanmıştır: Herrick A.L. (2016) ve Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. ve diğerleri (2015)). içinde / içinde - intravenöz olarak

SJS ile ilişkili vaskülopati (Raynaud fenomeni, dijital ülserasyon ve kritik iskemi), SJS'nin seyrini önemli ölçüde ağırlaştıran ciddi ve acil bir sorundur. Bu nedenle, Raynaud fenomeninin ve dijital ülserler şeklindeki komplikasyonlarının tedavisi için iyi tolere edilen, ucuz, uygun fiyatlı terapötik seçeneklerin araştırılması ve geliştirilmesi bir öncelik olmaya devam etmektedir. Raynaud fenomeni ve dijital ülserasyonları olan hastaların yönetimini optimize etmek için önerilen çok yönlü terapötik yaklaşımın kullanılması, bu tür hastaların yeterince yönetilmesini mümkün kılacak ve hastalara iyi bir yaşam kalitesi sağlamak için yeni lezyonların oluşumunu önleyecektir.

Kullanılan literatür listesi

• 1. Alekperov R.T.(2014) Multidisipliner bir sorun olarak Raynaud sendromu. Almanak klinik ilaç, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Sistemik bağ dokusu hastalıkları olan hastalarda vasküler bozuklukların karmaşık tedavisinde intravenöz iloprost. Modern Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Skleroderma vaskülopatilerinin tanı ve tedavisi: modern görünüm soruna İlaçlar. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. İbrahim S., Steen V.(2015) Sistemik sklerozda dijital ülserlerin optimal yönetimi. Ther Clin Risk Management, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Primer Raynaud fenomeni ve sistemik sklerozda lazer Doppler görüntüleme ile ölçülen topikal gliseril trinitrat'a dijital vasküler yanıt. Romatoloji, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Fli1 eksikliğinin sistemik skleroz patogenezi üzerindeki etkisi. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. ve ark.(2015) Endotelin 1 Tip A reseptörüne karşı otoantikorlar, sistemik sklerozda dijital ülserlerin güçlü belirleyicileridir. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. ve ark.(2005) Kollajen hastalıklarında şiddetli Raynaud fenomeninin alprostadil IV ile tedavisi. Ann. rom. Dis., 64(Ek III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. ve ark.(2014) Dijital termal hiperemi paterni, 3 yıllık takip sırasında sistemik sklerozda dijital ülserasyonların başlamasıyla ilişkilidir. mikrovask. Res., 94: 119–122.
• 10. Blok JA, Sequeira W.(2001) Raynaud fenomeni. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Sistemik sklerozda Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin yönetimi. Eklem Kemik Omurgası, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Sistemik sklerozda vasküler biyobelirteçler ve periferik vaskülopati ile korelasyon. Otoimmünite Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. ve ark.(2009) Yeni bir nitrogliserin formülasyonu olan MQX-503, Raynaud fenomeninin şiddetini artırıyor: randomize kontrollü bir çalışma. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. ve ark.(2016) Sistemik sklerozda dijital ülserler için tırnak kıvrımlı videokapillaroskopik ve diğer klinik risk faktörleri: çok merkezli, ileriye dönük bir kohort çalışması. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Raynaud fenomenini anlamak için vasküler mekanik bir yaklaşım. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. ve ark.(2012) Dışkı patojenleri ile enfeksiyonla komplike olan skleroderma dijital ülserleri. Arthritis Care Res., 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Skleroderma ve otoimmün Raynaud fenomeninde vasküler hasarın önlenmesi: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü kinaprilin çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir denemesi. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. ve diğerleri.(2007) Sistemik sklerozda iskemik dijital ülserlerin doğal öyküsü: tek merkezli retrospektif uzunlamasına çalışma. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. ve ark.(2016) Sildenafilin sistemik sklerozda iskemik dijital ülser iyileşmesi üzerindeki etkinliği: plasebo kontrollü SEDUCE çalışması. Ann. rom. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Sistemik sklerozlu hastalarda dijital vasküler hastalık için önemli bir risk faktörü olarak sigara içimi. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Raynaud fenomeni ve dijital iskeminin yönetimi. Curr. Romatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin patogenezi ve yönetimindeki son gelişmeler. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Sistemik sklerozda dijital ülserler. Romatoloji (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Birleşik Krallık Skleroderma Çalışma Grubunun fikir birliği en iyi uygulama yolu: sistemik sklerozda dijital vaskülopati. Romatoloji, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Raynaud fenomeni olan hastalarda nitrogliserinin yeni bir topikal jel formülasyonu olan MQX-503'ün çok merkezli, kör, randomize, plasebo kontrollü, laboratuvar temelli bir çalışması. Ann. rom. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Predict Study: artan hastalık süresi ve topoizomeraz-1 antikorları eksikliği ile sistemik sklerozlu hastalarda dijital ülser gelişimi için düşük risk. Br. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. ve ark.(2004) Sistemik sklerozda dijital ülserler: oral bir endotelin reseptörü antagonisti olan bosentan ile tedavi edilerek korunma. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Sistemik sklerozla ilişkili dijital ülserlerin Bosentan tedavisi: RAPIDS-2 randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın sonuçları. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) EUSTAR kohortunun profiline ilişkin güncelleme: EULAR Scleroderma Trials and Research grubu veri tabanının analizi. Ann. rom. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. ve ark.(2016) Dijital ülserler, sistemik sklerozlu hastalarda daha kötü bir hastalık seyri öngörüyor. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, sklerodermada dijital ülserler ve kalsinoz. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Sistemik sklerozlu hastalarda Raynaud fenomeninin tedavisinde intravenöz iloprost ve oral nifedipin infüzyonlarının karşılaştırılması: çift kör, randomize bir çalışma. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. ve ark.(2015) Sistemik skleroz hastalarında lazer benek kontrast analizi ile dijital ülserlerin kısa süreli takibi. Microvasc Res., 101: 82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Raynaud fenomeninin Prazosin tedavisi: çift kör, tek geçişli bir çalışma. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. ve ark.(2015) Fli1 eksikliğine bağlı endotel CCN1 aşağı regülasyonunun sistemik sklerozda dijital ülser gelişimine olası bir katkısı. Tecrübe. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Sistemik skleroz hastalarında dijital ülserlerin öngörücü risk faktörleri için PRISMA güdümlü sistematik bir inceleme. Otoimmünite Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. ve ark.(2015) Sistemik sklerozda dijital ülserlerin öngörücüleri olarak endotel disfonksiyonu ve tırnak kıvrımı videokapilleroskopi paterni: bir kohort çalışması ve literatürün gözden geçirilmesi. klinik. Rev. Alerji. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Dijital ülserler: sistemik sklerozda belirgin vasküler hastalık. Romatoloji (Oxford), 4(Ek 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. ve ark.(2009) Önceden iskemik dijital ülserleri olan veya olmayan skleroderma hastalarının klinik özellikleri: ülke çapında çok merkezli bir kohortun post-hoc analizi (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Papa J.(2013) Sistemik sklerozda iyileşme ve dijital ülserlerin önlenmesi meta-analizi. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinik uygulama. Raynaud fenomeni. İngilizce J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Raynaud fenomeninin ve sistemik skleroza sekonder iskemik ülserlerin intravenöz iloprost tedavisi. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Sistemik skleroza sekonder Raynaud fenomeni olan hastalarda intravenöz iloprost infüzyonu. Çok merkezli, plasebo kontrollü, çift kör bir çalışma. Ann. Stajyer. Med., 120(3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Sistemik sklerozun erken seyri sırasında kutanöz belirtilerin insidansı ve öngörücüleri: EUSTAR veri tabanından 10 yıllık uzunlamasına bir çalışma. Ann. rom. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. ve ark.(1986) Raynaud fenomeninde prazosinin çift kör, plasebo kontrollü çalışması. klinik Eczane. Ter., 40(2): 219.

SİSTEMİK SKLERODERMİDE RAYNAUD VE DİJİTAL GÖRME FENOMENİ: MODERN AŞAMADA BESLENME PATOFİZYOLOJİSİ VE YÖNETİMİ

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. korbut

Özet.Bu makalede, sistemik skleroderma ile ilişkili vaskülopatinin (Raynaud fenomeni ve dijital damarlar) gelişim mekanizmalarına bakın. Vaskülopatinin gelişiminin ve ciddi ilerlemesinin klinik, kılcal ve immünolojik belirteçleri açıklanmaktadır. Bacak, kalp ve stravokhod enfeksiyonu, Raynaud fenomeninin trivaliumu, derinin yaygın yaralanması, hastalığın erken başlangıcı, yüksek aktivite, vazodilatör tedavinin geç başlaması - dijital damarların gelişimi ve ilerlemesi için potansiyel faktörler. Şiddetli vaskülopatinin serolojik belirteçleri olarak topoizomeraza (anti-Scl-70) karşı antikorların varlığı, anormal kapilleroskopi modeli, artmış endotelin-1 seviyeleri ve düşük vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) seviyeleri. Makale, Raynaud fenomeninin ve dijital işaretlerin yüceltilmesine modern bir yaklaşımın yanı sıra hastaların önemsiz yönetimi için bir algoritma sunuyor. Raynaud fenomeni ve dijital belirtileri olan hastaların yönetimi, farmakolojik olmayan, farmakolojik yaklaşımları ve cerrahi müdahaleleri içerir. Vazoaktif tedavi yöntemleri, sistemik sklerodermanın jüvenil lezyonları olan hastaların farmakolojik tedavisinde merkezi bir yer tutar.

anahtar kelimeler:sistemik skleroderma, vaskülopati, Raynaud fenomeni, dijital işaretler, patogenez, öngörücüler, berraklık.

SİSTEMİK SKLEROZDA RAYNAUD FENOMENİSİ VE DİJİTAL ÜLSERLER: BU AŞAMADA PATOFİZYOLOJİ SORULARI VE TEDAVİSİ

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. korbut

özet. Makale, sistemik skleroz ile ilişkili vaskülopati (Raynaud fenomeni ve dijital ülserler) gelişim mekanizmaları hakkında modern görüşler sunmaktadır. Vaskülopatilerin gelişiminin ve şiddetli seyrinin klinik, kapillaroskopik ve immünolojik belirteçleri açıklanmaktadır. Akciğer, kalp ve özofagus lezyonları, Raynaud fenomeninin uzun seyri, yaygın deri lezyonları, hastalığın erken başlangıcı, yüksek aktivite, damar genişletici tedavinin geç başlaması, dijital ülserlerin gelişmesinde ve ilerlemesinde potansiyel faktörlerdir. Topoizomeraza (anti-Scl-70) karşı antikorların varlığı, tırnak kapilleroskopisinde anormal bir tablo, endotelin-1 düzeylerinde artış ve düşük düzeyde vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), ciddi vaskülopatinin serolojik belirteçleridir. Makale, Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin tedavisine yönelik modern yaklaşımların yanı sıra uzun süreli hasta yönetimi için bir algoritma sunmaktadır. Reynaud fenomeni olan dijital ülser hastalarının yönetimi, farmakolojik olmayan, farmakolojik yaklaşımları ve cerrahi müdahaleyi içerir. Vazoaktif tedavi yöntemleri, sistemik sklerozun vasküler komplikasyonlarının farmakolojik tedavisinin merkezinde yer alır.

anahtar kelimeler: sistemik skleroz, vaskülopati, Raynaud 'S fenomen, dijital ülserler, patogenez, belirleyiciler, tedavi

Yazışma Adresi:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kiev, st. Akademisyen Zabolotny, 21
Klinik Hastane "Feofaniya"
E-posta: [e-posta korumalı]

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Sürüm: Klinik protokoller MH RK-2013

Progresif sistemik skleroz (M34.0)

Romatoloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Onaylı

bilirkişi heyeti toplantı tutanağı

Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın Sağlık Gelişimi Hakkında

Tanım: Sistemik skleroderma (SS), ana klinik belirtileri yaygın mikrosirkülasyon bozuklukları, deri ve iç organların fibrozisi nedeniyle oluşan bağ dokusunun otoimmün bir hastalığıdır.

protokol kodu:

ICD-10 kodları:
M 34.0 Progresif sistemik skleroz
M 34.1 CREST sendromu
M 34.2 Sistemik skleroz nedeniyle ilaçlar ve kimyasal bileşikler
M 34.8 Sistemik sklerozun diğer formları
J 99.1, akciğer tutulumu olan
Miyopatili G 73.7
M 34.9 Sistemik skleroz, tanımlanmamış
M 35.0 Kuru sendrom (Sjögren)
M 35.1 Diğer örtüşen sendromlar

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
AT antikorları
GC-glukokortikosteroidler
gastrointestinal sistem
ILD - interstisyel akciğer hastalığı
BT - bilgisayarlı tomografi
ICD- uluslararası sınıflandırma hastalıklar
NSAID'ler - steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlar
UAC- genel analiz kan
OAM - idrar tahlili
RNA-ribonükleik asit
SJS - sistemik skleroderma
CREST-kalsinoz, Raynaud sendromu, özofagus dismotilitesi, sklerodaktili, telenjiektazi.
ESR - eritrosit sedimantasyon hızı
SLE - sistemik lupus eritematozus
Doppler ultrasonografi
FGDS - fibrogastroduodenoskopi
EMG elektromiyografisi

Protokol geliştirme tarihi: yıl2012

Protokol Kullanıcıları: romatologlar, terapistler, genel pratisyenler.

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma(en yaygın yaklaşımlar, örneğin: etiyolojiye göre, aşamaya göre vb.).

Klinik formlar
- Dağınık form. Yıl boyunca ekstremite, yüz ve gövde derisinin genelleştirilmiş lezyonu; Raynaud sendromu cilt lezyonlarıyla eş zamanlı veya sonrasında ortaya çıkar. Visseral patolojinin erken gelişimi (interstisyel akciğer hasarı, gastrointestinal sistem hasarı, miyokardiyum, böbrekler). Vasküler alanların oluşumu ile tırnak yatağının kılcal damarlarında önemli bir azalma (tırnak yatağının kılcaloskopisine göre). Topoizomeraz-1'e (Scl-70) karşı antikorların saptanması.
- Sınırlı form. Uzun süre izole edilmiş Raynaud fenomeni. Deri lezyonları yüz ve eller/ayaklarla sınırlıdır. Pulmoner hipertansiyonun geç gelişimi, gastrointestinal lezyonlar, telenjiektazi, kalsifikasyon (CREST sendromu). Antisentromerik antikorların tanımlanması. Belirgin avasküler alanlar olmadan tırnak yatağının kılcal damarlarının genişlemesi.
- Skleroderma olmadan skleroderma. Skleroderma içermeyen skleroderma (sklerodermasineskleroderma) aşağıdakilerle karakterize edilir: deri kalınlaşması olmaması, Raynaud fenomeni, pulmoner fibroz belirtileri, akut skleroderma böbrek, kalp ve mide-bağırsak sisteminde hasar, antinükleer antikorların (Scl-70, ACA, nükleolar) saptanması.
- Çapraz şekiller. Çapraz formlar için (örtüşme sendromları), SJS'nin klinik belirtilerinin ve bağ dokusunun bir veya daha fazla sistemik hastalığının bir kombinasyonu ile karakterize edilir.
- Jüvenil skleroderma. Hastalığın başlangıcı 16 yaşından önce. Deri lezyonları genellikle fokal veya lineer (hemiform) skleroderma tipindedir. Kontraktür oluşturma eğilimi. Uzuvların gelişimindeki anomaliler mümkündür. Orta derecede visseral patoloji (esas olarak enstrümantal muayene ile tespit edilir).
- Preskleroderma. Ayrıca sözde preskleroderma vardır, kapillaroskopik değişiklikler veya SJS'ye özgü immünolojik bozukluklarla birlikte izole Raynaud fenomeni olan hastaları içerir.
akış seçenekleri

1. Akut, hızla ilerleyen bir seyir, hastalığın başlangıcından itibaren ilk 2 yıl içinde deride (yaygın form) ve iç organlarda (kalp, akciğerler, böbrekler) genelleştirilmiş fibrozun gelişmesiyle karakterize edilir; daha önce genellikle ölümle sonuçlanıyordu; modern yeterli terapi Bu hasta kategorisinin prognozunu iyileştirdi.
2. Subakut, orta derecede ilerleyen bir seyirde, klinik ve laboratuvar immün inflamasyon belirtileri baskındır (yoğun cilt ödemi, artrit, miyozit), örtüşen sendromlar nadir değildir.
3. Kronik, yavaş ilerleyen seyir, vasküler patolojinin baskınlığı ile karakterize edilir: hastalığın başlangıcında, orta derecede cilt değişikliklerinin (sınırlı form) kademeli gelişimi, vasküler iskemik bozukluklarda bir artış ile uzun süreli bir Raynaud sendromu vardır. ve visseral patoloji (gastrointestinal lezyonlar, pulmoner hipertansiyon). Kurs seçeneklerindeki prognostik farklılıklar, 5- ve 10 yıllık sağkalım ile gösterilmektedir; akut seyir subakut ile %75 ve %61 ve kronik - sırasıyla %88 ve %84 ile %4 ve %0'dır. Şu anda, daha fazlası ile erken tanı Ve modern terapi SSc hastalarının prognozu düzeldi, ancak başlangıç, majör klinik sunumlar ve evrimdeki farklılıklar devam ediyor.

SJS'nin Aşamaları:
- başlangıç, hastalığın 1-3 lokalizasyonu tespit edildiğinde.
- sürecin sistemik, polisendromik doğasını yansıtan genelleme aşaması.
- geç (terminal), bir veya daha fazla organda (kalp, akciğerler, böbrekler) zaten bir arıza olduğunda.
SJS sınıflandırmasının 3 parametresinin de tanı koymada, prognozu belirlemede ve uygun tedaviyi seçmede kullanılması önerilir.

Teşhis

Teşhis kriterleri:
SSc tanısını doğrulamak için Amerikan Romatoloji Birliği kriterleri kullanılır.
A. "Büyük" kriter. Proksimal skleroderma: parmak derisinin ve metakarpophalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerin proksimalinde simetrik kalınlaşma, kalınlaşma ve sertleşme. Değişiklikler yüzü, boynu, gövdeyi etkileyebilir ( göğüs kafesi ve göbek).
B. "Küçük" kriter.
1. Sklerodaktili: Yukarıda sayılan deri değişiklikleri parmaklarla sınırlıdır.
2. Dijital yara izleri - parmak uçlarında ciltte geri çekilme alanları
veya ped malzemesi kaybı.
3. Bilateral bazal pulmoner fibroz: standart röntgende en çok akciğerlerin bazal bölgelerinde belirgin olan bilateral mesh veya lineer-nodüler gölgeler; "petek akciğer" tipinin belirtileri olabilir. Bu değişiklikler akciğerlerin primer lezyonu ile ilişkilendirilmemelidir.
Kriterler, lokal skleroderma formları, eozinofilik fasiit ve çeşitli psödoskleroderma türleri olan hastaların dışlanmasına izin verir. Hastanın bir majör kriteri veya en az 2 minör kriteri olmalıdır. Duyarlılık - %97, özgüllük - %98. Bu kriterler, karakteristik ve yeterince belirgin SJS'yi tanımlamak için uygundur, ancak erken sınırlı, çapraz ve visseral SJS dahil olmak üzere hastalığın tüm klinik formlarını kapsamaz.

Şikayetler: zayıflık, yorgunluk, kilo kaybı, subfebril ateş, vb. hastalığın başlangıcında (esas olarak diffüz formu olan hastalarda) gözlenir ve SJS'nin karakteristik cilt ve iç organ belirtileri ortaya çıkmadan önce tanısal zorluklar gösterir.

Fiziksel Muayene:
Yapısal semptomlar - halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, düşük dereceli ateş, vb. hastalığın başlangıcında görülür (esas olarak diffüz formlu hastalarda) ve SJS'nin karakteristik cilt ve iç organ belirtileri ortaya çıkmadan önce tanısal zorluklar sunar.
Damar yaralanması:
- Raynaud fenomeni - dijital arterlerin, deri arteriollerinin ve arteriyovenöz şantların soğuk veya duygusal stresin neden olduğu simetrik paroksismal spazmı, parmak derisinin renginde tutarlı bir değişiklik (beyazlaşma, siyanoz, kızarıklık) ile karakterize edilir. Vazospazm sıklıkla parmak uyuşması ve ağrısına eşlik eder. SJS'li birçok hastada Raynaud atakları, kan damarlarındaki yapısal değişiklikler ve kalıcı olarak azalan kan akışı nedeniyle uzamış bir karaktere sahiptir.
- Telanjiektaziler - dudaklar dahil olmak üzere parmaklarda, avuç içlerinde ve yüzde karakteristik bir lokalizasyonu olan genişlemiş kılcal damarlar ve venüller, hastalığın geç bir belirtisidir.
- Cilt lezyonları:
Derinin sertleşmesi (skleroderma) her zaman parmaklarda başlar (sklerodaktili). Cilt kompaksiyonunun şiddeti, 4 noktalı bir sisteme göre palpasyonla değerlendirilir: 0 - kompaksiyon yok; 1 - hafif sıkıştırma; 2 - orta sıkıştırma; 3 - belirgin sıkıştırma (katlanması imkansız). Cilt lezyonlarını nesnelleştirmek için, 17 anatomik bölgedeki cilt sıkışmasının şiddetinin puanlarının toplamını temsil eden bir cilt puanı belirlenir: yüz, göğüs, karın ve uzuvların simetrik kısımlarında - parmaklar, eller, kollar, omuzlar, kalçalar, baldırlar ve ayaklar. SJS ile cilt lezyonlarının bir evrelemesi vardır: ödem, sertleşme, atrofi.
Deri kompaksiyonunun şiddeti hastalardan hastaya değişir ve hastalığın ilk 3-4 yılında maksimuma ulaşır. Deri skoru visseral patoloji ile ilişkilidir ve SJS'nin olumsuz sonucunun öngörücülerinden biridir.
Belirti "kese" - ağız açıklığında bir azalma, çevresinde radyal kıvrımların oluştuğu dudakların kırmızı kenarının incelmesi.
Dijital ülserler - SJS'nin karakteristik bir özelliği (sınıflandırma kriterlerine dahil edilmiştir), parmakların distal falankslarında gelişir; keskin bir şekilde ağrılı olabilir, tedaviye uyuşukluk ve tekrarlayan seyir açısından farklılık gösterir.
Cildin ülseratif lezyonları, mekanik strese maruz kalan bölgelerde de görülür - dirseklerin üstünde ve diz eklemleri, ayak bilekleri ve topuklar bölgesinde.
Kuru kangren - cildin ve deri altı yumuşak dokuların nekrozu, parmakların distal falankslarıyla başlar ve orta falankslara yayılabilir, ardından demarkasyon ve kendi kendine amputasyon olabilir.
Hiperpigmentasyon - sınırlı veya yaygın, hipo veya depigmentasyon alanları ("tuz ve biber") ile.
- Dijital yara izleri - parmakların distal falanjlarının derisinin atrofi nokta bölgeleri ("sıçan ısırığı").
- Kıl köklerinin, ter ve yağ bezlerinin atrofisi nedeniyle sıkışma bölgelerindeki cilt kurur ve pürüzlenir, saç çizgisi kaybolur.
- Kalsifikasyonlar - küçük deri altı kalsiyum tuzları birikintileri, genellikle ellerin parmaklarında ve sıklıkla yaralanan bölgelerde görülür. Kıvrılmış kütlenin salınmasıyla kireçlenmeler açılabilir.
- Mukoza zarlarında hasar, alamet-i farika SJS, dilin frenulumunun kalınlaşması ve kısalmasıdır.
Eklem ve kemiklerde hasar
- Poliartralji ve sabah tutukluğu, özellikle hastalığın erken evrelerinde, SJS'nin yaygın belirtileridir.
- Artrit, SJS'ye özgü değildir, hastaların %20'sinde eroziv artropati saptanır.
- Akroosteoliz - parmakların kısalması ve şekil bozukluğu ile kendini gösteren uzun süreli iskemiye bağlı olarak ellerin distal falankslarının uç bölümlerinin emilmesi. - Bazı durumlarda distal kısımda rezorpsiyon görülür. yarıçap kemikleri ve alt çenenin süreçleri.
- Tendon sürtünmesinin bir semptomu - parmakların ve ellerin aktif fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile yaygın bir SJS formuna sahip hastalarda palpasyonla belirlenen krepitasyon; müteakip yaygın cilt lezyonlarının bir göstergesidir.
- Esas olarak el eklemlerindeki fleksiyon kontraktürleri, tendonların ve kılıflarının tutulumu ile derinin lokal sıkışmasının sonucudur. - Ekstremitelerin kontraktürlerinin ve büyük eklemlerinin tespit edilebildiği yaygın SJS formu olan hastalarda daha sık görülürler. Kontraktürlerin güçlenmesi, aktivite ve hastalığın ilerleyici seyri ile ilişkilidir.
Kas hasarı:
- Kas tutulumu iki farklı miyopati formuyla kendini gösterir:
Enflamatuvar olmayan, ilerleyici olmayan fibröz miyopati, SJS'de proksimal kas gruplarının hafif zayıflığı ve CK düzeylerinde minimum artış ile karakterize edilen daha yaygın bir kas hasarı şeklidir.
Enflamatuar miyopati - miyalji ile kendini gösterir, proksimal Kas Güçsüzlüğü, CPK'da önemli (2 veya daha fazla) artış, EMG ve biyopsi örneklerinde enflamatuar değişiklikler.
- SJS'nin diffüz formunda hareket kısıtlılığı ve kontraktürlerle ilişkili kas atrofisi gelişebilir.
Gastrointestinal sistem yaralanması:
- Yemek borusu hipotansiyonu - genel olarak yemek borusu ve mide-bağırsak sisteminde en sık görülen hasar biçimi; disfaji, yemek yedikten sonra sternumun arkasında koma hissi, yatay pozisyonda şiddetlenen kalıcı mide ekşimesi ile kendini gösterir.
- darlık - yemek borusunun alt üçte birinin lümeninin daralması, bunun sonucunda katı yiyecek almak imkansız hale gelir. Darlıkların oluşması, mide ekşimesinin şiddetinde önemli bir azalmaya yol açar.
- Yemek borusu erozyonları ve ülserleri, ciddi mide ekşimesi ve göğüs ağrısının eşlik ettiği gastroözofageal reflü nedeniyle ortaya çıkar.
- Mide hipotansiyonu - epigastriumda ağrı ve mide içeriğinin boşaltılmasının ihlali nedeniyle hızla ilerleyen tokluk hissi.
- Mide kanaması, mide mukozasının çoklu telanjiektazilerinde ortaya çıkabilen nadir fakat ciddi bir komplikasyondur.
- Malabsorpsiyon sendromu - şişkinlik, steatore, dönüşümlü kabızlık ve ishal, kilo kaybı ile kendini gösterir.
- Bağırsak psödo-obstrüksiyonu, paralitik ileus semptomları ile kendini gösteren nadir bir komplikasyondur.
- Kolonun hasar görmesi kabızlığa (haftada 2'den az spontan bağırsak hareketi) ve dışkı kaçırmaya yol açar; özofagus hipotansiyonu ile aynı sıklıkta ortaya çıkar.
Akciğer hasarı:
Akciğer tutulumu, SJS'li hastaların %70'inde görülür ve sıklıkta özofagus tutulumundan sonra ikinci sıradadır. SJS'deki başlıca klinik ve morfolojik akciğer lezyonları interstisyel akciğer hastalığı (pulmoner fibroz) ve pulmoner hipertansiyondur.
- İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) esas olarak hastalığın ilk 5 yılında gelişir ve SJS'nin diffüz formunda daha belirgindir. İAH'nin klinik belirtileri spesifik değildir ve nefes darlığı, kuru öksürük ve halsizliği içerir. ILD'nin karakteristik oskültatuar bulgusu, genellikle "selofan çıtırtısı" olarak tanımlanan bilateral bazal krepitasyondur. İAH için risk faktörleri şunlardır: yaygın bir SJS formu, hastalığın başlangıcında akciğerlerin zorlu yaşamsal kapasitesinde azalma ve Scl-70 AT'nin varlığı. Pulmoner fibrozisin ilerlemesi, önceki 6-12 ay boyunca akciğerlerin zorunlu yaşamsal kapasitesinde ve CO difüzyon kapasitesinde bir azalma ile gösterilir; HRCT'de buzlu cam değişikliklerinin yayılması ve akciğerde bal peteği görünümü; lavaj sıvısında nötrofil ve/veya eozinofil sayısında artış. Progresif ILD'nin klinik eşdeğeri artan dispnedir.
Pulmoner hipertansiyon, kan basıncındaki artış olarak tanımlanır. pulmoner arter istirahatte 25 mm Hg'nin üzerinde veya 30 mm Hg'nin üzerinde fiziksel aktivite. Pulmoner hipertansiyon birincil (izole) - damar hasarı nedeniyle veya ikincil - akciğerlerin interstisyel dokusundaki hasarın bir sonucu olarak olabilir, hastaların ortalama% 10'unda gelişir, esas olarak geç aşamalar hastalık ve sınırlı SSc formunda. Ana klinik belirti ILD gibi pulmoner hipertansiyon, birkaç ay içinde hızla ilerleme eğiliminde olan nefes darlığıdır. Pulmoner hipertansiyonun oskültatuar bir belirtisi, özellikle inspirasyon yüksekliğinde belirgin olan pulmoner arter ve triküspit kapaktaki ikinci tonun vurgulanması ve çatallanmasıdır. Pulmoner hipertansiyonun belirleyicisi, CO difüzyon kapasitesindeki izole bir azalmadır.<60% от должной величины).
Kalp hasarı:
Kalp hasarının belirtileri, prekordiyal bölgede bir rahatsızlık hissi veya uzun süreli donuk ağrı, çarpıntı ve aritmiler, dinlenme veya efor sırasında nefes darlığıdır. Göğüs ağrısı, yemek borusu veya göğüs duvarı kaslarının hasar görmesinden de kaynaklanabilir. Çoğu durumda, SJS'deki kalp hastalığı asemptomatiktir ve enstrümantal muayene sırasında saptanır.
Ventriküler miyokardın fibrozu, skleroderma kalp hastalığının karakteristik bir patomorfolojik belirtisidir, ejeksiyon fraksiyonunda azalma ile sol ventrikülün sistolik ve diyastolik disfonksiyonunun nedenidir.
Aritmiler ve kardiyak iletim bozuklukları hastaların %70'inde saptanır ve çok çeşitlidir. Sık görülen ritim bozuklukları supraventriküler taşikardi, politopik ve grup ekstrasistolleridir. Aritmilerin şiddeti, kalp hasarının ciddiyeti ile ilişkilidir ve özellikle iskelet kaslarının eşzamanlı tutulumu olan hastalarda prognozu önemli ölçüde kötüleştirir ve ani ölüme neden olabilir. Kardiyak iletim bozuklukları, esas olarak P-Q aralığının uzaması, ventriküler iletimdeki kusurlar ve His demetinin ön sol bacağının blokajı ile kendini gösterir. Miyokardit belirtileri neredeyse sadece polimiyozit semptomları olan hastalarda görülür; miyokardit, düşük hasta sağkalımı ile ilişkilidir. Özel bir çalışmada perikardın yapışkan ve daha az sıklıkla eksüdatif perikardit şeklinde yenilgisi hastaların% 70-80'inde tespit edilir ve genellikle asemptomatiktir. Nadir durumlarda, kalp tamponadına yol açabilen önemli bir perikardiyal efüzyon vardır. Kalp yetmezliği nadiren gelişir, ancak ortaya çıktığı durumlarda tedaviye dirençlilik ve olumsuz prognoz ile karakterizedir.
Akciğerlerin (pulmoner hipertansiyon) veya böbreklerin (skleroderma böbrek krizi) patolojisine sekonder olarak kardiyak değişiklikler gelişebilir.
Böbrek hasarı:
Klinik çalışmalarda, hastaların ortalama %50'sinde bazı böbrek fonksiyon bozukluğu belirtileri görülür: proteinüri, hematüri, kan kreatinin düzeyinde hafif bir artış, arteriyel hipertansiyon. Bu değişikliklere kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, ilaçların nefrotoksik etkileri vb. başka nedenlerin de neden olabileceği dikkate alınmalıdır.
- Şiddetli böbrek hasarı - skleroderma böbrek krizi, hastaların %5-10'unda, özellikle de diffüz SJS'li hastalarda gelişir. Skleroderma böbrek krizinin karakteristik belirtileri şunlardır: genellikle önceki böbrek hastalığının yokluğunda akut gelişen ve hızla ilerleyen böbrek yetmezliği; yüksek renin seviyeleri ile ilişkili malign arteriyel hipertansiyon; normal idrar sedimenti veya küçük değişiklikler (mikroskopik hematüri ve proteinüri). Proteinüri böbrek krizi gelişmeden çok önce saptanabilir ve bu komplikasyonun gelişmesiyle birlikte artabilir, ancak genellikle anlamlı değildir.
- Mikroanjiyopatik (bağışıklık dışı) hemolitik anemi, trombositopeni, hipertansif ensefalopati ve retinopati dahil olmak üzere renal vasküler hastalık ve arteriyel hipertansiyon ile ilişkili değişiklikler.
Skleroderma renal krizinin bir özelliği, önceden uyarı işaretleri olmaksızın ani bir başlangıçtır. Hastaların yaklaşık %10'unda normotansif skleroderma böbrek krizi olarak adlandırılan kan basıncında artış olmaz. Tedavi edilmezse (genellikle 1-2 ay içinde) terminal böbrek yetmezliği gelişir. Skleroderma renal krizi için risk faktörleri, yaygın form, yüksek dozlarda HA (15 mg/gün'den fazla), AT'den RNA polimeraz III'e kadardır.
Sinir sisteminde hasar: Raynaud fenomeni veya periferik sinirlerin birincil lezyonu ile ilişkili olabilen polinöritik sendrom. Trigeminal duyusal nöropati hastaların %10'unda görülür ve bazen ağrı veya parestezi ile birlikte yüzde tek taraflı veya çift taraflı uyuşma ile kendini gösterir. Diffüz SSc'li hastalar sıklıkla karpal tünel sendromu geliştirir. SJS'nin diğer belirtileri arasında hipotiroidizm gelişimine yol açan Sjögren sendromu (%20), tiroid hasarı (Hashimoto tiroiditi, de Quervain tiroiditi); Sınırlı SJS formu olan hastalarda primer biliyer siroz.

Laboratuvar araştırması:

- Genel kan analizi: hipokromik anemi, ESR'de orta derecede bir artış (hastaların yaklaşık yarısında), hematokritte bir azalma; ESR'deki bir artış, SJS'nin klinik aktivitesi ile ilişkili değildir ve gizli bir enfeksiyonla (genellikle bronkopulmoner) ilişkili olabilir.
- Genel idrar analizi: hipostenüri, mikrohematüri, proteinüri, silindirüri, lökositüri. Üriner sendromun şiddeti, böbrek hasarının klinik formuna bağlı olarak değişir.
- Kan Kimyası: karakteristik değişiklikler yoktur.
- İMMÜNOLOJİK ÇALIŞMALAR. ANF, SJS'li hastaların %95'inde, genellikle orta titrede saptanır. Sözde sklerodermaya özgü otoantikorların belirlenmesi önemlidir.
- ATScl-70 veya AT'den topoizomer-ze-1'e, SJS'nin sınırlı formundansa yaygın olarak daha sık saptanır. - - - HLA-DR3/DRw52'nin taşınmasıyla birlikte AT'nin varlığı, SSc'de pulmoner fibroz gelişme riskini 17 kat artırır. AT titresi cilt lezyonlarının kapsamı ve hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. İzole Raynaud fenomeni olan hastalarda ATScl-70'in saptanması, SJS kliniğinin müteakip gelişimi ile ilişkilidir.
- Antisentromerik AT (ACA), SJS'li hastaların %20'sinde, özellikle sınırlı formda bulunur. Primer biliyer sirozlu hastaların %12'sinde (bunların yarısında SJS belirtileri vardır), çok nadiren kronik aktif hepatitte ve primer pulmoner hipertansiyonda saptanırlar. - ACA'lar, izole edilmiş Raynaud fenomeninde SSc gelişiminin bir belirteci olarak kabul edilir.
- AT'den RNA polimeraz III'e, hastaların %20-25'inde saptanır, esas olarak yaygın bir form ve böbrek hasarı ile birlikte, olumsuz bir prognoz ile ilişkilidir.
Listelenen otoantikorlara ek olarak, SJS'de aşağıdakiler dahil diğer antinükleolar antikorlar daha az sıklıkla tespit edilir:
- Polimiyozit (SSD-polimiyozit çapraz sendromu) ile kombinasyon halinde SJS'li hastaların yaklaşık %3-5'inde AT ila Pm-Scl saptanır;
- AT ila iZ-RNP hastaların %7'sinde saptanır ve hastalığın yaygın formu, primer pulmoner hipertansiyon, iskelet kası hasarı ve hastalığın erken başlangıcı ile ilişkilidir;
- AT'den U1'e -RNP, SJS'li hastaların ortalama %6'sında saptanır, SJS-SLE çapraz sendromu, artrit, izole pulmoner hipertansiyon ve hastalığın erken başlangıcı ile ilişkilidir.
RF, hastaların %45'inde, özellikle Sjögren sendromu ile kombinasyon halinde bulunur.

Enstrümantal Araştırma
Tırnak yatağının kapilleroskopisi, hastalığın erken bir aşamasında SJS'nin (kılcal damarların genişlemesi ve küçülmesi) karakteristik değişikliklerini ortaya çıkarır, yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir.
SJS, asemptomatik olabilen (özellikle hastalığın erken bir aşamasında) birçok iç organ sistemine verilen hasarla karakterize edildiğinden, hasar derecesinin zamanında tespiti ve değerlendirilmesi için, uygun enstrümantal çalışmaların, doğasının ve sıklığının yapılması gerekir. klinik form, hastalığın seyri ve tedavinin etkinliğini izleme ihtiyacı ile belirlenir (Tablo 1).
Tablo 1. Sistemik sklerodermada iç organlara ilişkin özel çalışmalar.

İncelenen organ	yenilgi türü	Tanı
yemek borusu	Hipotansiyon	Manometri
	reflü özofajit	Endoskopi/pH-metri
	darlık	Röntgen/endoskopi
Karın	parezi	sintigrafi
	NSAID kaynaklı ülser	Endoskopi
İnce bağırsak	Hipotansiyon	X-ışını kontrast çalışması
	Mikrofloranın aşırı büyümesi	Nefes hidrojen testi
	Yalancı obstrüksiyon, NSAID kaynaklı ülser, pnömatoz	Düz radyografi
Kolon	Hipotansiyon, psödodivertikül	baryum lavmanı
	sözde tıkanıklık	Düz radyografi
anorektal bölüm	sfinkter yaralanması	Manometri
akciğerler	interstisyel fibroz	Radyografi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, solunum fonksiyonları, bronkoalveolar lavaj, sintigrafi, torakoskopik akciğer biyopsisi
	Pulmoner hipertansiyon	Doppler-ECHO-KG, EKG, radyografi
Kalp	aritmiler	Kolesterol-EKG izleme
	Fokal miyokardiyal fibroz	EKG, ECHO-KG, sintigrafi
	miyokard disfonksiyonu	Doppler-ECHO-KG
	perikadit	Eko-KG, radyografi
böbrekler	Skleroderma böbrek krizi	Kan basıncının izlenmesi, kreatinin, kanda renin, CBC (hemoglobin, şistositler, trombositler), oftalmoskopi, böbrek biyopsisi

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar
- Böbrek hasarı belirtileri varsa, hasta böbrek biyopsisi için bir nefroloğa yönlendirilmelidir.
- Sinir sistemindeki hasarın doğasını ve derecesini ve semptomatik tedavi seçimini netleştirmek için nörolojik semptomların gelişmesi durumunda bir nörologla konsültasyon endikedir.
Görme bozukluğu olan hastaların, bu bozuklukların (SJS'de retinal vasküler patoloji, GC'lerin yan etkileri veya Sjögren sendromu) oluşumunu açıklığa kavuşturmak için bir göz doktoruna başvurması gerekir.Teşhis önlemlerinin listesi:
bir) temel:

1. Biyokimyasal kan testi (kreatinin, K+, Na+, ALT, AST, total ve direkt bilirubin, lipid spektrumu, glukoz)

Ek:

1. Pıhtılaşma grafiği
2. Günlük proteinüri
3. ECHO-KG
4. Üst ve alt ekstremite damarlarının ultrasonu, böbrek damarları
5. OBP'nin ultrasonu, böbrekler
6. FGDS, pH-metri, özofagus manometrisi
7. Kontrast baryum süspansiyonu ile yemek borusu, mide, duodenum röntgeni
8. Akciğerlerin BT taraması
9. Spirografi
10. Kas deri flebi biyopsisi, böbrek

Bir nöropatolog, nefrolog, göz doktoru, jinekolog ile konsültasyon.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı:
SJS'nin ayırıcı tanısı, çoğunda Raynaud fenomeni ve iç organlarda hasar olmayan skleroderma grubunun diğer hastalıkları ile gerçekleştirilir.
Diffüz eozinofilik fasiit - derinin sertleşmesi, proksimal uzuvlara ve gövdeye olası bir yayılma ile önkollar ve / veya alt bacaklar ile başlar; parmaklar ve yüz sağlam kalır. "Portakal kabuğu" tipi cilt lezyonları, fleksiyon kontraktürleri, eozinofili, hipergamaglobulinemi ve ESR'de artış ile karakterizedir. Vakaların yaklaşık 1/3'ünde daha önceki aşırı fiziksel aktivite veya travma ile bağlantı vardır. Belki de aplastik anemi gelişimi.
· Buschke sklerodremisi - yüz, boyun, omuz kuşağında belirgin in-süre. Önceki bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile sık ilişki.
Sınırlı skleroderma - cilde ve altta yatan dokulara fokal (plak) ve lineer ("kılıç darbesi", hemiform) hasar.
· Multifokal fibroz. Ana lokalizasyonlar: retroperitoneal, intraperitoneal ve mediastinal fibrozis; daha az sıklıkla - akciğerlerdeki fibroz odakları, yörünge (yörüngenin psödotümörü), tiroid bezi (Riedel tiroiditi), vb. Dupuytren'in kontraktürleri ve keloid de küçük formlara atıfta bulunur. Genellikle işlemin 2-3 veya daha fazla lokalizasyonunun bir kombinasyonu.
Tümörle ilişkili (paraneoplastik) skleroderma, periartiküler dokularda baskın fibrozis gelişimi, kontraktürler veya periferik semptomların baskın olduğu SJS tedavisine torpid tipi ile kendini gösteren paraneoplastik sendromun bir çeşididir.
Psödoskleroderma - konjenital veya edinilmiş metabolik bozukluklarda gözlenen cilt değişiklikleri: porfiri, fenilketonüri, amiloidoz, Werner sendromu, Rothmund sendromu; diyabetik psödoskleroderma; skleromiksödem vb.
Werner sendromu (yetişkin progeria, lamin gen kusuru), deride (özellikle uzuvlarda) ve iskelet kaslarında skleroderma benzeri değişiklikler, katarakt gelişimi, hipogenitalizm, erken arterio-skleroz, adacık yetmezliği ve artan risk ile kendini gösterir. gelişmekte olan osteosarkom; 20-30 yaş arası erkeklerde daha sık görülür. Rothmund-Thomson sendromu (atrofik poikiloderma). Klinik olarak: yüz ve ekstremitelerde poikiloderma, bilateral katarakt, saç dejenerasyonu (tırnaklar ve dişler), hipogonadizm, endokondral ossifikasyon bozuklukları, arteriyoskleroz ve cücelik, cilt hiperpigmentasyonu, telanjiektaziler, atrofik dermatoz, anemi, osteojenik sarkom riskinde artış . Eşanlamlılar: katarakt, Rothmund distrofisi.
. Raynaud fenomeni, SJS'nin diğer sistemik bağ dokusu hastalıkları ile ayırıcı tanısına olan ihtiyacı belirleyen ana semptomlardan biridir: mikst bağ dokusu hastalığı, poli/dermatomiyozit içinde antisentetaz sendromu.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:
- vasküler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
- fibrozisin ilerlemesinin inhibisyonu
- İç organ lezyonlarının önlenmesi ve tedavisi.
Tedavi taktikleri:
. Erken tanı ve yeterli tedavi, özellikle hızlı ilerleyen yaygın SJS'de tedavi ve prognozun etkinliğini büyük ölçüde belirler. Tedavi, klinik belirtilere ve hastalık aktivitesine bağlı olarak mümkün olduğunca bireyselleştirilmelidir.

İlaçsız tedavi:
Psiko-duygusal stresten, uzun süre soğuğa ve titreşime maruz kalmaktan kaçının, güneşe maruz kalmayı azaltın. Vazospazm ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak için eldiven yerine sıcak iç çamaşırı, şapka, yün çorap ve eldiven gibi sıcak giysiler giyilmesi önerilir. Aynı amaçla hastaya sigarayı bırakmasını, kahve ve kafein içeren içecekleri bırakmasını, sempatomimetik (efedrin, amfetamin, ergotamin) ve β-bloker almamasını önerin.

Tıbbi tedavi:
İlaç tedavisinin ana alanları, vasküler, antiinflamatuar ve antifibrotik tedavi ile SJS'nin visseral belirtilerinin tedavisidir.
1. Vasküler terapi, öncelikle Raynaud fenomeninin tedavisini amaçlar. Ek olarak, SSc için aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
Sildenafil, günde 50 mg'lık bir dozda bir fosfodiesteraz inhibitörüdür ve kalsiyum kanal blokerlerine yanıt vermeyen SSc'li hastalarda dijital ülserlerin iyileşmesini destekler.
Bosentan, pulmoner hipertansiyonu tedavi etmek için kullanılan, seçici olmayan bir endotelin-1 reseptör antagonistidir; 125 mg/gün dozunda yeni parmak ülseri olasılığını 2 kat azaltır.
2. SJS'nin erken (inflamatuar) evresinde ve hastalığın hızlı ilerleyen seyrinde antiinflamatuar ve sitotoksik ilaçlar kullanılır:
Standart terapötik dozlardaki NSAID'ler, SJS'nin kas-eklem belirtilerinin, inatçı subfebril ateşinin (yüksek ateş, SJS'ye özgü değildir) tedavisi için endikedir.
Glukokortikoidler, küçük (en fazla 15-20 mg / gün) dozlarda ilerleyici yaygın deri lezyonları ve enflamatuar aktivitenin bariz klinik belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, refrakter artrit, tendosinovit) için endikedir. Daha yüksek dozlar, normotansif skleroderma böbrek krizi riskini artırır.
· Siklofosfamid, GC'lerle kombinasyon halinde ILD'yi tedavi etmek için kullanılır (aşağıdaki Akciğer Yaralanmalarına bakın).
Metotreksat cilt sertleşmesinin yaygınlığını ve şiddetini azaltabilir, ancak iç organ patolojisini etkilemez. Metotreksat endikasyonu, SJS'nin RA veya polimiyozit ile kombinasyonudur.
Siklosporin cilt değişikliklerinin dinamikleri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir, ancak nefrotoksisite ve tedavi sırasında akut böbrek krizi gelişme olasılığının yüksek olması, ilacın SSc'de kullanımını ciddi şekilde sınırlar.

1. Antifibrotik tedavi, erken evrede (hastalığın ilk 5 yılı boyunca) veya diffüz sistemik sklerodermalı hastalarda cilt kalınlaşmasının şiddeti ve prevalansında artış olduğunda endikedir. D-penisilamin, fibroz gelişimini baskılayan ana ilaçtır. İlacın etkili dozu 250-500 mg/gün'dür.

SSc'NİN VİSSERAL BELİRTİLERİNİN TEDAVİSİ
1. Yemek borusu ve midede hasar. Tedavi, gastroözofageal reflü ve bozulmuş peristalsis ile ilişkili belirtileri azaltmayı amaçlar. Bu amaçla hastalara sık sık kesirli öğünler yemeleri, yemek yedikten sonra 3 saat yatağa gitmemeleri, baş ucu yüksek yatakta uyumaları, sigara ve alkolü bırakmaları önerilir.
2. Kalsiyum kanal blokerlerinin reflü özofajit belirtilerini artırabileceği akılda tutulmalıdır. İlaç tedavisi, salgı önleyici ilaçların ve prokinetiklerin atanmasını içerir.
Bir proton pompası inhibitörü olan omeprazol, gastrointestinal reflü tedavisinde en etkili antisekretuvar ilaçtır.
Çoğu durumda, 20 mg'lık tek bir doz, gün içinde özofajit belirtilerini durdurur, gerekirse ilacın dozu günde 40 mg'a çıkarılır.
Famotidin - H2-histamin reseptörlerinin bir blokeri, gastroözofageal reflü belirtilerini azaltır
Ranitidin, gastroözofageal reflü belirtilerini azaltan bir histamin H2-reseptör blokeridir, ancak etkinliği proton pompası inhibitörlerinden daha düşüktür.
Metoklopramid bir prokinetiktir; Beynin dopaminerjik yapılarına maruz kalmanın neden olduğu nörolojik bozuklukların (parkinsonizm) gelişmesi mümkün olduğundan, uzun süreli metoklopramid uygulaması kabul edilemez.
Eritromisin ayrıca, 4 hafta boyunca günde 2 kez 100-150 mg veya günde 1 kez azitromisin 400 mg dozunda kullanımı epigastrik bölgede bulantı, kusma ve ağrı ataklarını azaltan prokinetik bir etkiye sahiptir. Prokinetik ve salgı önleyici ilaçların kombinasyonu, reflü özofajiti olan hastaların durumunu iyileştirir.
Şiddetli özofagus darlığı endoskopik dilatasyon için bir endikasyondur. Midenin tahliye fonksiyonunun ihlali durumunda yarı sıvı gıda alınması tavsiye edilir.
2. Bağırsaklarda hasar. Bağırsak hareketliliği bozuklukları, mikrofloranın aşırı büyümesine ve tedavisi için aşağıdaki antibakteriyel ilaçların kullanıldığı malabsorpsiyon sendromunun gelişmesine katkıda bulunur: tetrasiklin - günde 250 mg, günde 500 mg amoksisilin + klavulanik asit, günde 250 mg siprofloksasin , sefalosporinler. Mikroflora direncinin gelişmesini önlemek için antibiyotikler değiştirilmelidir. Antibiyotiklerin süresi ishalin ve steatorenin şiddetine bağlıdır (genellikle ayda 7-10 gün). Antibiyotik alırken ishal meydana gelirse, anaerobik florayı baskılamak için ek olarak (7-10 gün) metronidazol reçete edilir. Beklenen etkiye sahip olmadıkları için prokinetiklerin (metoklopramid) atanması tavsiye edilmez. Günde subkutan 50 mg uzun etkili somatostatin analoğu oktreotid ile intestinal psödo-obstrüksiyonda peristaltizmde iyileşme gözlenmiştir.
3. Akciğerlerde hasar.
· İnterstisyel akciğer hastalığı. GC ve siklofosfamid ile kombinasyon tedavisi en etkilidir. D-penisilaminin etkinliği kanıtlanmamıştır. Prednizolon, günde 10-15 mg idame dozuna kademeli olarak düşürülerek 1 ay boyunca günde 20-30 mg'lık bir dozda reçete edilir; Skleroderma renal krizi geliştirme riskinden dolayı yüksek dozlarda GC'lerden kaçınılmalıdır. Siklofosfamid, ilacın etkinliğine ve tolere edilebilirliğine bağlı olarak ayda 500 mg/m2 - 750 mg/m2 dozlarında intravenöz veya 1 mg/kg/gün - 2 mg/kg/gün oral dozlarda uygulanır. Oral uygulama ile karşılaştırıldığında daha düşük yan etki insidansı (hemorajik sistit dahil) olduğu için girişte / girişte tercih edilir. Siklofosfamid ile nabız tedavisine bu dozda en az 6 ay devam edilir (yan etki yokluğunda). Pulmoner fonksiyonel testlerin pozitif dinamikleri ve radyolojik değişikliklerle, siklofosfamid ile nabız tedavisi arasındaki aralık 2 aya ve pozitif dinamikler korunursa 3 aya çıkarılır. Siklofosfamid ile nabız tedavisi en az 2 yıl sürdürülmelidir. Terapinin etkinliği, akciğerlerin zorunlu hayati kapasitesinin stabilizasyonu ile kanıtlanır, çünkü akciğerlerdeki retiküler değişiklikler aşamasında dış solunum işlevinde bir iyileşme olası değildir.
· GC'lerle kombinasyon halinde siklofosfamidin intoleransı veya etkisizliği (sekonder dahil) durumunda İAH'li SSc hastalarına MMF reçete edilebilir. MMF, 1000 mg / gün dozundan reçete edilir. (iki dozda), 2000 mg / gün'e yükseltilir. (iki dozda) iyi tolerans durumunda. MMF kursunun süresi en az 6 ay olmalıdır.
İlaç tedavisinin başarısız olması ve ilerleyici solunum yetmezliği durumunda, bir akciğer nakli endikedir (verimlilik, her iki akciğerin nakli ile karşılaştırılabilir).
. Pulmoner hipertansiyon. Pulmoner hipertansiyon tedavisi, hastaların yüksek mortalitesi nedeniyle (3 yıllık sağkalım %50'den az) mümkün olduğu kadar erken (gizli aşamada) başlatılmalıdır. Pulmoner hipertansiyonu tedavi etmek için vazodilatörler (kalsiyum kanal blokerleri, sentetik prostasiklin analogları veya endotelin reseptör antagonistleri) ve antikoagülanlar kullanılır.
- Nifedipin. Nifedipin ile pulmoner hipertansiyon için uzun süreli tedavinin atanmasından önce, nifedipin neden olduğu için, bir test numunesi (tek bir nifedipin dozundan önce ve sonra pulmoner arterdeki basıncın ölçülmesi) ile sağ ventrikül kateterizasyonu yapılması gerekir. pulmoner arter basıncındaki azalma hastaların sadece %25'inde ve diğer hastalarda pulmoner damarların direncini etkilemez. Kalsiyum kanal blokerleri hastaların sağkalımını etkilemez.
- Varfarin. İlacın uzun süreli kullanımı, primer pulmoner hipertansiyonu olan hastaların sağkalımını artırır. Günlük doz, 2-3 arasında tutulması gereken MHO değerine göre belirlenir.
- İloprost ve epoprostenol - infüzyon tedavisi için kullanılan sentetik prostasiklin analogları, pulmoner arterdeki basıncı etkili bir şekilde azaltır. Deri altı ve inhalasyon uygulaması için prostasiklin preparatları da geliştirilmiştir.
- Böbreklerde hasar. Kan basıncının yeterli kontrolü, skleroderma renal krizinin tedavisinin merkezinde yer alır. Hipertansiyonun agresif tedavisi, böbrek damarlarında geri dönüşü olmayan değişiklikler gelişmeden önce tedaviye hemen başlanırsa böbrek fonksiyonunu stabilize edebilir ve hatta iyileştirebilir. Tercih edilen ilaçlar, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleridir (lisinopril, kaptopril, enalapril, vb.). İlaç dozu, diyastolik basıncı 85-90 mm Hg seviyesinde tutacak şekilde seçilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri de normotansif skleroderma böbrek krizinin sonucunu iyileştirebilir. Tedaviye kaptopril ile başlanması, 8 saatte bir 6.25-12.5 mg reçete edilmesi ve dozun kademeli olarak maksimuma (günde 3 kez 50 mg) çıkarılması önerilir. Tedavinin başlangıcında, bir ACE inhibitörünün dozunda günlük bir artış, sistolik kan basıncı seviyesini 10-20 mm Hg azaltmalıdır, çünkü kan basıncında çok hızlı bir düşüş (ve hipovolemi) istenmeyen bir duruma yol açabilir. renal perfüzyonda azalma (iskeminin şiddetlenmesi). Kan basıncı stabilize olduğunda, daha uzun etkili ACE inhibitörleri almaya geçebilirsiniz. Böbrek fonksiyonu bozulmaya devam etse bile kaptopril kesilmez. Maksimum kaptopril dozunun arka planına karşı, kan basıncı 72 saat içinde normalleşmezse, kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar (özellikle akciğerlerde tıkanıklık görünümü ile) veya diğer vazodilatörler eklenir. Akut böbrek yetmezliğinin oligürik aşamasının korunması ile hemodiyaliz konusu düşünülür. SPC'den sonra böbrek fonksiyonunda iyileşme veya iyileşme 2 yıl içinde yavaş yavaş gerçekleşir. Bu süreden sonra hemodiyaliz ihtiyacı devam ederse, şu soru sorulmalıdır:
- böbrek nakli.
Kalp hasarı. Kalbin primer sklerodermasının belirtileri (yani, sistemik veya pulmoner hipertansiyonun bir sonucu olmayan lezyonlar) perikardit, aritmi, miyokardit, miyokardiyal fibroz olabilir. Perikardit tedavisi klinik olarak belirgin formlarda gerçekleştirilir ve NSAID'lerin ve GC'lerin (15-30 mg/gün) kullanımını içerir. Önemli efüzyon ile perikardiyosentez veya perikardiyotomi yapılır. Miyokardit genellikle iskelet kaslarında enflamatuar lezyonları olan hastalarda görülür; GC tedavisi sıklıkla sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artışa neden olur. Ritim bozukluğu genellikle tedavi gerektirmez. Şiddetli aritmilerde (grup ve politopik ekstrasistoller, ventriküler taşikardi vb.), tercih edilen ilaç amiodarondur. Alım (β-blokerler, Raynaud fenomeninin tezahürlerini artırabilir.
SJS ve hamilelik. SJS'li hastaların çoğunda bir veya daha fazla gebelik ve doğum öyküsü vardır. SJS'nin sınırlı formu ve kronik seyri gebelik için bir kontrendikasyon değildir. Ancak hamilelik sırasında düzenli muayene gerektiren organ patolojileri gelişebilir. Hamilelik için kontrendikasyonlar: yaygın SJS formu, iç organların (kalp, akciğerler ve böbrekler) ciddi işlev bozukluğu. Hamilelik sırasında SJS saptanması durumunda, böbrek ve kalp fonksiyonunun dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir.
Temel ilaçların listesi:
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
glukokortikoidler

1. Prednizolon 5 mg sekmesi
2. Metilprednizolon 4 mg, 16 mg, tab.
3. Metilprednizolon 250mg, 500mg, flakon
4. Prednizolon, 30 mg, amper

Temel antifibrotik ilaçlar

1. D-penisilamin (kuprenil) 250mg sekmesi.

bağışıklık bastırıcı ilaçlar

1. Siklosporin 25 mg, 100 mg kapak
2. Siklofosfamid 50 mg, draje
3. Siklofosfamid 200 mg, flakon
4. Metotreksat 2.5 mg sekmesi

Ek ilaçların listesi:
Damar Tedavisi:

1. Pentoksifilin %2, 5 ml, amper
2. Vazaprostan 20 mg/5ml

Antikoagülanlar:

1. Heparin 5000 IU, flakon
2. Clexane 0.4 ml şırınga
3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, şırınga
4. varfarin

gastroprotektörler(omeprazol)
Prokinetik(domperidon, metoklopramid)
antihipertansif ajanlar(nifedipin, amlodipin, enalapril)
Antibakteriyel ajanlar (makrolidler, sefalosporinler, kombine a/b)

Hasta yönetimi: SJS'li hastalar, hastalığın mevcut aktivitesini değerlendirmek, organ patolojisini zamanında tespit etmek ve gerekirse tedavinin düzeltilmesi için dispanser gözlemine tabi tutulur. Hastalığın seyrine, iç organ lezyonlarının varlığına ve şiddetine bağlı olarak her 3-6 ayda bir tıbbi muayene yapılır. Aynı zamanda genel ve biyokimyasal kan ve idrar tetkikleri yapılır. Doktora tekrarlanan ziyaretler sırasında, Raynaud fenomeninin dinamiklerini değerlendirmek, özofagus reflü, nefes darlığı, kardiyak aritmi vb. cilt sıkışması, akciğerlerde bazal krepitasyon, tansiyon yükselmesi, parmak ülseri ve ödem varlığına dikkat edilmelidir. Solunum fonksiyon testi ve ekokardiyografi önerilir. Varfarin kullanan hastalarda protrombin indeksi ve MHO takibi yapılmalı, siklofosfamid tedavisinde 1-3 ayda bir genel kan ve idrar tahlilleri yapılmalıdır.

Protokolde açıklanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler: Enflamatuar sürecin azalmış aktivitesi.

hastaneye yatış

Hastaneye yatış endikasyonları:
- Yeni teşhis edilmiş SJS, özellikle yaygın formun erken evresi.
- Deride çoklu tekrarlayan ülseratif lezyonlar ve el ve ayak parmaklarında kangren.
- Akciğerlerde (fibrozan alveolit, pulmoner hipertansiyon), kalpte (eksüdatif perikardit), gastrointestinal sistemde (karın ağrısı, psödo-ileus, malabsorpsiyon sendromu) ilerleyici hasar.
- Skleroderma böbrek krizi gelişimi (malign hipertansiyon, artmış kan kreatinin).

önleme

Önleyici faaliyetler: SJS'nin etiyolojisi bilinmemektedir ve bu nedenle hastalığın birincil önlenmesi yapılmamaktadır. Önleyici tedbirler, hastalığın alevlenmesini ve ilaç tedavisinin yan etkilerinin gelişmesini önlemeye indirgenir.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlığı Geliştirme Uzman Komisyonu toplantı tutanakları, 2013
   1. Kullanılan literatür listesi: 1. Romatizmal hastalıklar. Ed. JH Klippela, J.H. Taş, L.J. Crofford, PH Beyaz, 2012 2. Romatoloji, Ed. ÜZERİNDE. Shostak, 2012 3. Romatolojide tanı ve tedavi. Problem yaklaşımı, Pyle K., Kennedy L. İngilizceden çeviren. / Ed. ÜZERİNDE. Shostak, 2011 4. Romatoloji: Klinik kılavuzlar / ed. Acad. RAMS E.L. Nasonov. - 2. baskı, Rev. ve ek - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 752 s. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Romatoid artritin sentetik ve biyolojik hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlarla tedavisi için EULAR tavsiyeleri. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Yaygın bağ dokusu hastalıkları: doktorlar için bir rehber / ed. prof. İÇİNDE VE. Mazurova. - St.Petersburg: SpecLit, 2009. 192 s. 7. Batı S.J. - Romatolojinin Sırları, 2008 8. Romatoloji: ulusal liderlik / ed. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. İlaçların kullanımına ilişkin federal yönergeler (formüler sistem). Sayı VIII. Moskova, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Romatizmal hastalıkların rasyonel farmakoterapisi, 2005. 11. Dahili hastalıkların ayırıcı tanısı: algoritmik bir yaklaşım. ÖĞLEDEN SONRA. Healy, EJ Jacobson. Binom, Moskova, 2003. 12. Vaskülit. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK "Platina", 2003., 224 s. 13. Sistemik lupus eritematozus - Donetsk: KP Bölgesi, 2003 - 464 sayfa 14. Romatizmal hastalıkların akılcı farmakoterapisi. Pratisyen hekimler için rehber. Düzenleyen V.A. Nasonova, EL Nasonova. Littera, Moskova, 2003. 15. Romatizmal hastalıklar: isimlendirme, sınıflandırma, teşhis ve tedavi standartları - V.N. Kovalenko, N.M. Kürk manto - K.: OOO "Katran grubu", 2002. - 214 s. 16. Vaskülit ve vaskülopati. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Yukarı Volga, Yaroslavl, 1999. 17. İç hastalıkları kliniğinde nadir ve atipik sendromlar ve hastalıklar - Gence IM, Decik Yu.I., Peleshchuk AP ve diğerleri; Ed. I. M. Gandzhi.- Kiev: Sağlıklı "I. 1983.- 544 s.

Bilgi

Protokol uygulamasının etkinliğini izlemek ve denetlemek için değerlendirme kriterleri

İnceleyen: Kushekbayeva A.E., Tıp Bilimleri Adayı, Romatoloji Anabilim Dalı Doçenti, AGIUV

Dış inceleme sonuçları: değerlendirme olumlu, kullanım için tavsiye edilir

Yeterlilik verilerini içeren protokol geliştiricilerin listesi
1. Togizbaev G.A. - Tıp Bilimleri Doktoru, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Serbest Baş Romatolog, AGIUV Romatoloji Anabilim Dalı Başkanı
2. Seisenbaev A.Ş. - tıp bilimleri doktoru, profesör
3. Aubakirova B.A. - Astana'da baş serbest romatolog
4. Sarsenbayuly M.S. - Doğu Kazakistan bölgesinin baş serbest romatologu
5. Omarbekova Zh.E. - Semey'de baş serbest romatolog
6. Nurgalieva S.M. - Batı Kazakistan bölgesinin baş serbest romatologu
7. Kuanyshbaeva Z.T. - Pavlodar bölgesinin baş serbest romatologu

Protokolü revize etme koşullarının belirtilmesi: yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin mevcudiyeti, bu protokolün kullanımıyla ilişkili tedavi sonuçlarının bozulması.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

Ülkemizde “mide ülseri ve 12 duodenum ülseri” tabiri benimsenmiştir. Bununla birlikte, ergenlikte, mide ülserinin lokalizasyonu pratik olarak gerçekleşmez, bu nedenle "duodenum ülseri" terimi kullanılır.

oniki parmak bağırsağı ülseri– Gastroduodenal sistemin sinirsel ve hümoral regülasyon mekanizmalarındaki bir bozukluğa bağlı olarak duodenumda ülser oluşumu ile karakterize kronik tekrarlayan bir hastalıktır.

etiyoloji. Birincil öneme sahip olan, aşağıdaki faktörler aracılığıyla gerçekleştirilen yüklü kalıtımdır:

§ lökosit histokompatibilite antijenleri, bunlardan bazıları sıklıkla hastalarda bulunur;

§ kan grubu 0 (I), Rh (+);

§ hidroklorik asit üretimini belirleyen parietal hücrelerin toplam sayısı ve reaktivitesi;

§ pepsinojen üreten ana hücrelerin sayısı ve reaktivitesi;

§ ek hücrelerin (mukus) sayısı ve reaktivitesi;

§ mukoza zarına kan akışının doğası;

§ Helicobacter pylori'nin varlığı - hastalığı destekleyen ve muhtemelen alevlenmesine neden olan bir bakteri. Prepilorik bölgenin submukozal tabakasında lokalizedir, mukoza zarını etkiler, epitelini değiştirir ve hidroklorik aside dirençlidir. Toksinleri hidroklorik asit sekresyonunun inhibisyonunu bloke eder.

Ağırlaştırılmış kalıtımın varlığında, hastalığın gelişimi, patojenik yetiştirme türleri ile kolaylaştırılır - ebeveynler tarafından duygusal olarak reddedilme ve ailenin idolüne karşı tutum. Genellikle, kronik duodenitin arka planında bir duodenum ülseri gelişir.

Düzensiz yemek gibi faktörler sözde. "sinirsel deneyimler", sağlıklı bir yaşam tarzından sapmalar, akılcı olmayan beslenme, sigara, alkol kötüye kullanımı meydan okuyan olarak kabul edilir hastalığın alevlenmesi.

Böylece, bir sonucu olarak bir ülser oluşur. dengesizlik arasında savunma faktörleri ve saldırganlık faktörleri.

Saldırganlık faktörleri şunları içerir: yüksek asit oluşumu, gece dahil sürekliliği, mide suyunun yüksek proteolitik aktivitesi, hızlandırılmış mide boşalması, duodenal mukozanın direncinin azalması.

Klinik.

Hasta şikayetleri:

§ Ağrı - uzun süreli, saatlerce süren, çoğu zaman doğası gereği kemiren, yoğunluğu bireyseldir. Ağrı olmayabilir, o zaman eşdeğeri mide ekşimesi, mide bulantısı. Ağrı, yemek ve sıcak içecekler, alkaliler veya kanama sonrasında kaybolur. Ağrının lokalizasyonu: daha sık epigastrium orta hat boyunca veya sözde gastroduodenal bölge, bazen sağ hipokondriumda. Ağrılar ritmiktir, yemekten 1.5 - 2 saat sonra ortaya çıkar, yani. sindirimin zirvesinde ("geç"), öğünler arasında uzun aralarla (aç, gece ve aç karnına). Alevlenmeler genellikle ilkbahar ve sonbaharda görülür. Ağrının doğası, sindirim sisteminin diğer bölümlerinin eşlik eden lezyonları ile değişir.

§ dispeptik şikayetler– mide bulantısı ve kusma vagus sinirinin hipertonisinin bir sonucu olarak. Kusma rahatlama getirir, ağrıyı ortadan kaldırır ve "alışılmış kusma" sendromu şeklinde kolayca düzeltilir. İştah korunur veya artar.

Ergenlerde duodenal ülserin özellikleri.

Hastalık genellikle ergenlik döneminde başlar. Çocuklarda hastalığın klinik belirtileri atipik hakim olduğu ilk dönemde astenikşikayetler. Ayrıca ergenler hastalıklarına daha az dikkat etmekte, nadiren röntgen ve endoskopik muayenelere girmekte, bu da geç tanı hastalıklar. Diğer sindirim organlarının (safra yolu, pankreas, kolon) patolojik sürecine hızlı katılım ile karakterize edilen kızlarda yumurtalık-adet fonksiyonu bozulur.

MV Lukasheva (1976) öne çıkıyor gizli ve akut formlar.

-de gizli biçim bulanık bir başlangıç ​​var, ağrı aritmik, gıda alımı ile ilişkili değil; dayanılmaz mide bulantısı ve aşırı kusma günün herhangi bir saatinde ortaya çıkar. Mide ekşimesi, hıçkırık, hava ile geğirme ve hipersalivasyon karakteristiktir. İştah azalır, vücut ağırlığı eksikliği olur. Yorgunluk, uyarılabilirlik ve sinirlilik keskin bir şekilde ifade edilir.

akut form hastalığın başlangıcı, nöro-duygusal stresten sonra veya kızlarda adet döngüsünün oluşumu sırasında kendini gösterir. Ağrılar ritmiktir, yemek yeme ile ilişkilendirilir, genellikle tipik lokalizasyonla geceleri ortaya çıkar. Mide yanması, ağrının doruğunda kusma, kabızlık vardır.

İnsidansın artması puberte ile çakışmaktadır. Pubertenin başlangıcından sonra insidans erkeklerde kızlara göre birkaç kat daha fazladır.

Teşhis.

Yüklü kalıtımın tanımlanması.

Karakter vurgulama türünün (duygusal olarak kararsız ve kararsız histeroid), kaygıyı düzeltme eğiliminde olan psikolojik özelliklerin belirlenmesi.

Enstrümantal yöntemler - mide ve duodenumun mukoza zarındaki değişiklikleri ortaya çıkaran fibrogastroduodenoskopi.

Yardımcı tanı yöntemi olarak mide ve duodenum 12 radyografisi kullanılır.

Komplikasyonlar. Kanama, perforasyon, penetrasyon, stenoz.

Tedavi.

1. Alevlenme sırasında yatak istirahati, midenin tonunu ve hareketliliğini azaltmaya, ağrıyı azaltmaya ve ülserin hızlı iyileşmesine yardımcı olur;

2. Fiziksel ve zihinsel dinlenmenin yaratılması;

3. Beslenme - 1 numaralı diyet geleneksel olarak reçete edilir, ancak son zamanlarda terk edilmiştir. Gastrointestinal sistemin termal, mekanik ve kimyasal koruması ile düzenli olarak 4-5 kez gıda alımı önerilir. Yiyecekler proteinler, yağlar, vitaminler ve demir ile zenginleştirilmiştir.

4. Ergenler için yatarak tedavi zorunludur, yetişkinler için aralıklı bir yatarak tedavi planı mümkündür.

5. Psikoterapi.

6. İlaç tedavisi, mide suyunun agresif özelliklerini azaltmayı, H. pylori'yi baskılamayı, motor bozuklukları ortadan kaldırmayı, aşırı asit ve enzim oluşumunu, mukoza zarını korumayı ve iyileşme süreçlerini uyarmayı amaçlayan minimum ilaçları içerir:

§ HCI'yi nötralize eden emilemeyen antasitler, zarflama etkisine sahiptir (magnezyum trisilikat veya alüminyum hidroksit içerir) - almagel 1 yemek kaşığı. yemeklerden 1 saat sonra günde 4 defa kaşık; alfogel, anasit, gelusil, maalox.

§ Zarflama antasitler - sukralfat, venter, andapsin, ulcogant. Bu ilaçlar mukoza zarı üzerinde koruyucu bir film oluşturur ve pepsin, HCl ve safra asitlerini adsorbe eder.

§ Periferik M-antikolinerjikler - gastrosepin (gastrozem), HCl salgılanmasını ve pepsinojen üretimini baskılar, mideden boşalmayı yavaşlatır, günde 2 kez ağızdan 50-75 mg reçete edilir.

§ H2 reseptör blokerleri - hidroklorik asit ve pepsinojen salgılanmasını azaltır, mukus salgısını artırır, mide ve duodenum 12'nin hareketliliğini normalleştirir, ülserin iyileşmesini hızlandırmaya yardımcı olur.

Piyasada beş nesil H2-bloker vardır:

1. nesil - simetidin (gistodil) - kullanılmamalıdır;

2. nesil - ranitidin (ranisan, zantac), Simetidinden 4-5 kat daha güçlüdür, karaciğeri ve gonadları etkilemez;

3. nesil - famotidin (gastrostdin, kvamatel).Yan etkiler çok nadirdir;

4. ve 5. nesil - nizatidin ve roksatidin.

§ Proton pompası engelleyici - omeprazol (losec, omeprol, omez).

Hidroklorik asit sentezini bloke eder.

§ H. Pylori'nin Yok Edilmesi – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Bu ilaç H. Pylori'yi baskılar, ülser bölgesindeki mukozayı korur, pepsin ve hidroklorik asidi adsorbe eder ve ülserin iyileşmesini hızlandırır. Günde 3 kez yemeklerden 30 dakika önce ve gece 1-2 tablet veya 1-2 çay kaşığı kullanılır.

Aynı amaçla kullanılır bizmofalk.

Antibakteriyel tedavi de gerçekleştirilir:

v yarı sentetik penisilinler - ampisilin, ampioks 10-14 gün boyunca günde 4 kez 0.5 g. Daha verimli amoksisilin ve daha kararlı türevi artırma

v Eritromisin müstahzarları - klaritromisin.

İlaç kombinasyonları kullanılır: metronidazol, De-Nol, tetrasiklin veya amoksisilin; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Refakatçiler - dalargin, - mukoza zarının yenilenmesini teşvik eder.

Yeni nesil reparantlar şunları içerir: prostaglandinler E2 ve I - enprostil, misoprostol, Cytotec, rioprostil.

Tedavi sürecinden sonra, özellikle relaps ve komplikasyon riski yüksek olan hastalarda ikincil koruma gereklidir: uzun bir ülser öyküsü olan ve hiperasid durumda olan çok sigara içenler.

Komplikasyonlar veya tehditleri için cerrahi tedavi gereklidir. Komplike olmayan bir ülser konservatif olarak tedavi edilir.

Lokal tedavi - lazer tedavisi, UV ışığı, heparin veya lidaz enjeksiyonları.

Dispanser gözlemi bir gastroenterolog tarafından düzenli muayene, bir cerrahla konsültasyon, endikasyonlara göre KBB doktoru, vücut ağırlığının izlenmesi, fiziksel ve cinsel gelişim, yılda en az 1 kez FGDS sağlar.

Alevlenmeden sonra 1 ay boyunca koruyucu bir diyet, ardından 4-5 öğün yemekle serbest bir diyet. Alkol ve sigara içmek yasaktır. Enfeksiyon odaklarının sanitasyonu. Anti-nüksetme tedavisi.

Özel beden eğitimi dersleri grup, tedavinin bitiminden en geç bir yıl sonra, yani stabil remisyon ile.

Okul çocukları final sınavlarından muaftır.

Sistemik skleroderma, çeşitli organları etkileyen, fibrozis baskınlığı ile bağ dokusunda bir değişikliğe ve obliteran endarterit tipine göre kan damarlarında hasara dayanan bir hastalıktır.

Sistemik skleroderma insidansı, 1 milyon nüfus başına yaklaşık 12 vakadır. Kadınlar erkeklerden yedi kat daha sık etkilenir. Hastalık en sık 30-50 yaş grubunda görülmektedir.

Sistemik Sklerodermanın Nedenleri

Genellikle hastalıktan önce enfeksiyonlar, hipotermi, stres, diş çekimi, bademcik ameliyatı, kadın vücudundaki hormonal değişiklikler (hamilelik, kürtaj, menopoz), toksik kimyasallarla temas, aşılama gibi faktörler gelir.

Hastalığın kesin nedeni belirlenmemiştir. Şu anda, ana olanlardan biri genetik yatkınlık teorisidir. Ailevi vakalar tespit edildi. Ayrıca, hasta yakınları diğer romatizmal hastalıkların (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) insidansının genel popülasyona göre daha yüksek olduğunu ortaya koydu. Viral maruz kalma teorisi lehine, virüslerin (özellikle retrovirüsler ve herpes virüsleri) aktivitesi ile ilişkili bağışıklıktaki değişikliklerin tanımlanmasıdır. Ancak virüsün sistemik sklerodermaya neden olan spesifik türü henüz bulunamamıştır.

Sistemik skleroderma belirtileri

Hastalığın ana semptomu, fibroblastların işlevindeki artıştır. Fibroblastlar, bağ dokusunun oldukça dayanıklı ve aynı zamanda elastik olması nedeniyle kollajen ve elastini sentezleyen bağ dokusunun ana hücreleridir. Fonksiyonda bir artış ile fibroblastlar büyük miktarlarda kollajen üretmeye başlar, fibrogenez artar. Sonunda, çeşitli organ ve dokularda skleroz odakları oluşur. Ayrıca fibrotik değişiklikler kalınlaşan damar duvarını da etkiler. Kan akışında bir tıkanıklık oluşur ve bunun sonucunda kan pıhtıları oluşur. Kan damarlarındaki bu tür değişiklikler, dokulara normal kan akışının bozulmasına ve iskemik süreçlerin gelişmesine yol açar.

Bağ dokusu vücutta yaygın olarak temsil edilir, bu nedenle sistemik skleroderma ile hemen hemen tüm organlar ve dokular etkilenir. Bu nedenle, hastalığın belirtileri çok çeşitlidir.
Hastalığın akut hızla ilerleyen bir varyantında, deride sklerotik değişikliklerin gelişmesi ve iç organların fibrozisi, hastalığın başlangıcından itibaren bir ila iki yıl içinde karakteristiktir. Bu değişken ile sürekli yüksek vücut ısısı ve vücut ağırlığı kaybı çok hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Akut hızlı ilerleyen varyantı olan hastaların mortalitesi yüksektir.

Sistemik sklerodermanın kronik seyri, Raynaud sendromu, deri veya eklem lezyonları şeklinde hastalığın ilk belirtileri ile karakterize edilir. Bu tezahürler yıllarca izole edilebilir. Daha sonra, klinik tabloda iç organlarda hasar belirtileri ortaya çıkar.

Deri lezyonu sistemik sklerodermanın en karakteristik belirtisidir ve çoğu hastada görülür. Başlangıçta, yüz ve ellerin derisi etkilenir. Tipik vakalarda, skleroderma değişiklikleri ödem nedeniyle cilt kalınlaşması aşamalarından geçer, ardından endurasyon (fibrozise bağlı cilt kalınlaşması) ve kısmi doku atrofisi oluşur. Aynı zamanda yüzdeki cilt sıkılaşır ve hareketsiz hale gelir, gerginliği nedeniyle ağız çevresinde kese ipi kırışıklıkları oluşur, yüz bir maskeye benzer hale gelir.

Sklerodaktili de hastalığın karakteristik bir özelliğidir. Bu durumda, parmaklarda ("sosis şeklindeki" parmaklar) şekil bozukluğunun gelişmesiyle ellerin derisinde kalınlaşma oluşur.

Derinin kalınlaşmasının yanı sıra ülserasyon, süpürasyon, tırnak plakalarının deformasyonu ve alopesi odaklarının görünümü şeklinde trofik bozukluklar da tespit edilir.

vasküler bozukluklar hastalığın en sık görülen başlangıç ​​semptomudur. En yaygın olanı vazospastik krizlerdir (Raynaud sendromu). Bu durumda soğuğun, heyecanın etkisi altında veya dış nedenlerin yokluğunda, kural olarak ellerde küçük damarlarda daralma meydana gelir. Buna uyuşma, beyazlama ve hatta mavi parmak uçları eşlik eder. Doku iskemisine bağlı olarak hastalığın ilerlemesi ile parmak uçlarında uzun süreli iyileşmeyen ülserler (“sıçan ısırıkları”) oluşur. Şiddetli vakalarda, parmakların son falanjlarının nekrozu gelişir.

Eklem hasarı içlerinde ağrı, sabah tutukluğu, eklem çevresindeki dokuların sıkışması ve atrofisi nedeniyle fleksiyon deformitelerine eğilim ile kendini gösterir. Üstlerindeki etkilenen eklemleri hissederek, tendonların sürtünme sesini belirlemek mümkündür. Sistemik skleroderma, kas kalınlaşması ve atrofi ile karakterizedir. Kemik hastalığı, falanks kısalması ile parmak kemiklerinin osteolizi (yıkımı) ile kendini gösterir.

Parmakların distal falankslarının osteolizi

Sistemik sklerodemide sindirim sisteminin en hassas organları şunlardır: yemek borusu ve bağırsaklar. Yemek borusunda, duvarının sıkışması nedeniyle, normal gıda geçişinin ihlali ile sklerotik bir deformite oluşur. Hastalar sternumun arkasında bir koma hissi, mide bulantısı, mide ekşimesi ve kusma dürtüsünden şikayet ederler. Deformite önemliyse, özofagus lümenini genişletmek için ameliyat gerekebilir. Bağırsak daha az etkilenir, ancak hastalığının semptomları hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır. Klinik tabloya ağrı, ishal, kilo kaybı hakimdir. Kabızlık kolonun özelliğidir.

akciğer hasarışu anda sistemik sklerodermalı hastalarda ölüm nedenleri arasında ön plana çıkmaktadır. İki tip akciğer hasarı karakteristiktir: interstisyel hastalık - fibrozing alveolit ​​ve yaygın pnömoskleroz ve ayrıca pulmoner hipertansiyon. İnterstisyel lezyonların dış belirtileri nonspesifiktir ve nefes darlığı, kuru öksürük, genel halsizlik, yorgunluğu içerir. Pulmoner hipertansiyon, ilerleyici nefes darlığı, akciğerlerde kan staz oluşumu ve kalp yetmezliği ile kendini gösterir. Çoğu zaman, pulmoner damarların trombozu ve akut sağ ventrikül yetmezliği hastaların ölüm nedeni olur.

Skleroderma kalbin tüm katmanlarını etkiler. Miyokardiyal fibrozis ile kalbin boyutu artar, kalp yetmezliğinin gelişmesiyle boşluklarda kan durgunluğu oluşur. Çok sık olarak, genişlemiş kalbin innervasyonunun ihlali nedeniyle hastalarda aritmiler meydana gelir. Aritmiler, sklerodermalı hastalarda ani ölümün ana nedenidir. Kalp kapaklarının sklerozu ile stenotik tipine göre kusurlar oluşur. Ve perikardın fibrozu ile adeziv perikardit gelişir.

Merkezde böbrek hasarı iskemi gelişimi ve böbrek hücrelerinin ölümü ile küçük kan damarlarının sklerozu yatar. Progresif bir skleroderma varyantı ile, genellikle ani başlangıçlı, hızlı böbrek yetmezliği gelişimi ve habis hipertansiyon ile karakterize edilen bir böbrek krizi gelişir. Sklerodermanın kronik varyantı, böbreklerde uzun süre asemptomatik kalan orta derecede belirgin bir değişiklik ile karakterizedir.

Sistemik skleroderma teşhisi

Sistemik skleroderma tanısı, bir "majör" veya iki "minör" kriterin (Amerikan Romatoloji Koleji) varlığıyla kesinleşir.

"Büyük" kriter:
- proksimal skleroderma: metakarpophalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerden proksimal olarak yayılma ile parmak bölgesinde cildin simetrik kalınlaşması. Yüz, boyun, göğüs, karın bölgelerinde cilt değişiklikleri gözlemlenebilir.
"Küçük" kriter:
- Sklerodaktili: Yukarıda listelenen cilt değişiklikleri, parmaklarla sınırlıdır.
- Dijital yara izleri - parmakların distal falanksında derinin geri çekildiği alanlar veya parmak pedlerinin maddesinin kaybı.
- iki taraflı bazal pnömofibrozis; standart bir röntgen muayenesinde en çok akciğerlerin alt kısımlarında belirgin olan ağ veya doğrusal düğüm gölgeleri; "petek akciğer" tipinin belirtileri olabilir.

Rusya'da, aşağıdaki sistemik skleroderma belirtileri önerilmiştir.

Sistemik skleroderma tedavisi

Skleroderma hastalarına belirli bir rejimi izlemeleri tavsiye edilir: psiko-duygusal şoklardan, uzun süre soğuğa ve titreşime maruz kalmaktan kaçının. Vazospazm ataklarının sıklığını ve şiddetini azaltmak için sıcak giysiler giyilmelidir. Sigarayı bırakmanız, kafeinli içeceklerin yanı sıra vazokonstriksiyona neden olan ilaçları bırakmanız önerilir: sempatomimetikler (efedrin), beta blokerler (metoprolol).

Sklerodermanın başlıca tedavi alanları şunlardır:

Doku iskemisi, pulmoner hipertansiyon ve nefrojenik hipertansiyon belirtileri olan Raynaud sendromunun tedavisi için vasküler tedavi. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (enalapril), kalsiyum kanal blokerleri (verapamil) ve prostaglandin E kullanılır.Ayrıca kan pıhtılaşmasını önlemek için antiplatelet ajanlar (curantil) kullanılır.

Zaten hastalığın gelişiminin erken aşamalarında anti-inflamatuar ilaçların reçete edilmesi tavsiye edilir. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (ibuprofen), hormonal ilaçlar (prednizolon) ve sitostatikler (siklofosfamid) belirli bir şemaya göre önerilir.

Penisilamin aşırı fibrogenezi baskılamak için kullanılır.

Sistemik sklerodermanın cerrahi tedavisi, plastik cerrahi yoluyla cilt kusurlarının ortadan kaldırılmasının yanı sıra yemek borusu daralmasının ortadan kaldırılması, parmakların ölü bölgelerinin amputasyonundan oluşur.

Sistemik sklerodermanın komplikasyonları ve prognoz

Hızla ilerleyen bir skleroderma formu ile prognoz elverişsizdir, hastalık, tedaviye zamanında başlansa bile, tezahürden 1-2 yıl sonra ölümle sonuçlanır. Kronik formda, zamanında ve karmaşık tedavi ile beş yıllık sağkalım oranı %70'e kadar çıkmaktadır.

Terapist Sirotkina E.V.

Gastroduodenal ülser - Gastroduodenal bölgede, duodenumda ve midede salgı-tahliye ve trofik süreçlerin nöroendokrin düzenlemesinin ihlali sonucu ülserlerin oluştuğu yaygın bir kronik tekrarlayan hastalık. Alevlenmenin ana belirtisi, mide ve duodenum duvarında, mukoza zarındaki yüzeysel hasarın (erozyon) aksine submukozal tabakaya nüfuz eden bir kusurun (ülser) oluşmasıdır.

Akut erozyonlar, akut ülserler, kronik ülserler, sikatrisyel ve ülseratif deformiteler vardır.

Etiyoloji ve patogenezde ana ve predispozan faktörler ayırt edilmelidir.

ana faktörler.

• bulaşıcı faktöre özel bir rol verilir;
• sindirimi düzenleyen nörohormonal mekanizmaların bozuklukları;
• mide mukozası ve duodenum yapısındaki değişikliklerle birlikte yerel sindirim mekanizmalarının bozuklukları;
• merkezi yer, merkezi sinir sistemi ihlallerine aittir.

Predispozan faktörler:

• kalıtsal yatkınlık;
• beslenme faktörünün önde gelen bir yer tuttuğu çevresel koşullar;
• diyetin ihlali, diyette kolayca sindirilebilir karbonhidratların baskınlığı, sert ve uzun sindirilmiş gıdaların aşırı tüketimi;
• düzensiz yemekler ve fast food.

Önde gelen semptom ağrıdır, özellikle periyodiklik, mevsimsellik, artan karakter, gıda alımı ile yakın ilişki, kusma, gıda alımı veya alkaliler, ısı uygulaması sonrasında kaybolma veya azalma ile karakterize "aç" ağrıdır. Erken ağrılar, midede bir ülserin lokalizasyonu için tipiktir, geç, gece, aç - pilorda ve duodenumda bulunan ülserler için. Ağrı ile yiyeceğin kalitesi ve miktarı arasında doğal bir bağlantı vardır. Bol, baharatlı, ekşi, tuzlu, kaba yiyecekler her zaman şiddetli ağrıya neden olur.

Ağrının mevsimselliği (ilkbahar ve sonbahar alevlenmeleri), gastroduodenal ülserler için o kadar tipiktir ki, diğer hastalıklardaki ağrıdan ayırt edilebilir. Alevlenme dönemlerini remisyon dönemleri takip eder. Bunun nedeni, vücudun genel reaktivitesindeki mevsimsel değişikliklerle ilgilidir ve ilkbaharda vücuttaki vitamin dengesinin ihlali bir dereceye kadar rol oynayabilir.

Kusma genellikle daha önce mide bulantısı olmadan, ağrının doruğunda ortaya çıkar ve rahatlama sağlar. Kusmuğun ekşi bir kokusu vardır. Aktif mide suyunun aç karnına salgılanmasına da sıklıkla kusma eşlik eder.

Mide ekşimesi sadece alevlenme döneminde görülmez, birkaç yıl öncesinde de olabilir ve mevsimsel olabilir. Sık görülen semptomlar geğirme ve regürjitasyondur.

İştah genellikle artar. Ağrının gıda alımı ile doğal bağlantısı bazen hastalarda gıda korkusuna neden olur.

Gastroduodenal ülser komplikasyonları:

1. Kanama, kanlı kusma ve siyah dışkı ile kendini gösterebilir. Duodenum ülserlerinde kusma olmayabilir ve kanamanın ilk belirtisi, katranımsı dışkıların ortaya çıkmasından önce bile ani bir halsizlik hissi, baş dönmesidir.

İlk yardım:

• sıkı yatak istirahati ve mutlak dinlenme (buz torbası - 30 dakika, 30 dakikalık bir ara, tekrar - bir buz torbası);
• açlık;
• pıhtılaştırıcıların tanıtımı (hastanede).
• 2. Ülserin perforasyonu (perforasyonu) - ülser duodenumun ön duvarında lokalize olduğunda daha sık görülür. Şiddetli "hançer" karın ağrısı, çökme belirtileri, kan veya "kahve telvesi" ile karışık kusma, katranımsı dışkı (melena) ile karakterizedir.

İlk yardım:

• fiziksel hareketliliğin tamamen sınırlandırılması (dinlenme);
• cerrahi bölüme acil ulaşım;
• hastayı besleyemez ve mideyi yıkayamazsınız;
• karın üzerinde buz torbası.
• 3. Midenin pilor kısmının stenozu (pilor stenozu). Ülseratif sürecin iyileşmesi sonucunda midenin inen pilor bölümünde yara izleri oluşur. Bu, içeriğin mideden duodenuma boşaltılmasında zorluğa yol açabilir. Yiyecek kütleleri midede daha uzun süre kalır, bu da çürümeye ve fermantasyona yol açar.

Sürekli ağrıya ek olarak, çürük bir koku ile geğirme, bir gün önce yenen yiyeceklerin bol kusması, kabızlık ve ishalin değişmesi ve hastanın bitkinliği not edilir.

Diğer komplikasyonlardan, penetrasyon - diğer organlarda (genellikle pankreasta) bir ülserin çimlenmesi - pankreatitin karakteristik semptomlarının ortaya çıkması not edilmelidir. Ciddi bir komplikasyon ülserin malignitesidir - kansere dönüşmesi. Ülser malignitesi sıklıkla bir hastada mide suyunun azaltılmış ve bazen sıfır asitliğinin arka planında ortaya çıkar.

Tedavi gastroduodenal ülser, fiziksel aktivitenin kısıtlanması, psikolojik (duygusal stres), iş gezilerinden muafiyet, alkolün dışlanması, sigaranın bırakılması, gece vardiyalarından muafiyet, 1 numaralı tablodaki diyet, yağlı ve baharatlı yiyeceklerin yanı sıra tatlıların dışlanmasını içerir.

Konservatif tedavi, komplike olmayan gastroduodenal ülser ile gerçekleştirilir. Şunları içerir: rejim, klinik beslenme, ilaç tedavisi, fizyoterapi, kendi kendine

11thorpo-çare tedavisi.

Şu anda, gastroduodenal ülserleri tedavi etmek için aşağıdaki ilaçlar kullanılmaktadır:

• a) temel hazırlıklar:
  • salgı önleyici maddeler - omeprazol, lansonrazol, pantoprazol, rabeprazol; simetidyum, ranitidin, famotidin, npzotidin, roksatidin; antasitler;
  • gastrositoprotektörler - misoprostol, enprostil;
  • antihelicobacter ajanları - amoksisilin, klaritromisin, levofloksasin, vb.;
• b) midenin motor fonksiyonunu etkileyen adjuvanlar:
  • cerucal, motilium, sisaprid;
  • antispazmodikler - buscoian papaverin, drotaverin, vb.
  • merkezi düzenleyici eylem araçları - sakinleştiriciler, hipnotikler, antipsikotikler, antidepresanlar, düzenleyici peptidlerin analogları;
  • onarıcı süreçleri düzenleyen maddeler - solcoseryl, actovegin, etadene, gastrofarm, vb.