Seçici proksimal vagotomi- Ameliyat seçeneklerinden biri olan ameliyat vagotomi Vagus sinirinin (vagus) veya bireysel dallarının kesişmesinden oluşan, midede hidroklorik asit salgılanmasını uyaran. Diğer vagotomi seçenekleri gibi seçici proksimal vagotomi de mide ve duodenal ülserleri, reflü özofajiti ve asitle ilişkili diğer hastalıkları tedavi etmek için kullanılır. Seçici kod proksimal vagotomi(drenajsız) A16.16.018.002.

Seçici proksimal vagotomi, diğer vagotomi seçenekleriyle karşılaştırıldığında minimum sayıda komplikasyona neden olur. Modern koşullarda, genellikle minimal invaziv erişim, laparoskopik olarak ve tıbbi-termal yöntemler de dahil olmak üzere gastrointestinal sistemdeki diğer operasyonlarla birlikte gerçekleştirilir.

Seçici proksimal vagotomi ile diğer vagotomi türleri arasındaki fark

Vagotominin klasik versiyonunun önemli bir dezavantajı, kesilen vagal sinirlerin midenin sadece asit üreten alanlarını değil aynı zamanda diğer bölgelerini ve diğer organlarını da innerve etmesidir. sindirim sistemi. Bu nedenle, denervasyonlarından sonra, sıklıkla şiddetli ishal ve diğer ciddi komplikasyonlar şeklinde ortaya çıkan, mide ve diğer organların hareketliliğinin bozulmasından oluşan sözde vagotomi sonrası sendrom ortaya çıkar.

Midenin asit salgılayan parietal hücreler içermeyen bölgelerinin denervasyonunun etkisini azaltmak için, parasempatik denervasyonun yalnızca asit üreten bölgelerde (fundus) gerçekleştirildiği seçici proksimal vagotomi operasyonu geliştirilmiştir. mide ve midenin gövdesi. Asit nötralizasyonunu düzenleyen mekanizmanın bozulmaması için mide antrumunun innervasyonunu korumak önemlidir.

Seçici proksimal vagotominin sınırlamaları

Seçici proksimal vagotominin kullanımı sınırlıdır. cerrahi tedavi duodenal ampulün “karmaşık” ülserleri, çünkü bu tür hastalarda gerekli tüm koşulların bir kombinasyonunun bulunması oldukça nadirdir: midenin belirgin aşırı salgılayıcı aktivitesinin olmaması (30 mmol / l'ye kadar); midenin antrum ve fundusunun değişmemiş mukoza zarının varlığı; alt ve dekompanse duodenostaz formlarının yokluğu. Seçici proksimal vagotomi, pilorik sfinkterin organik bir başarısızlığı yoksa ülserin çıkarılması ve duodenoplasti veya pilorik sfinkterin organik veya fonksiyonel bir başarısızlığı varsa piloroplasti ile desteklenmelidir (V.V. Sakharov).

İskeletizasyon yöntemini kullanan laparoskopik selektif proksimal vagotomi uzun, teknik açıdan karmaşık, pahalı bir cerrahi müdahaledir ve uzmanlaşmış kliniklerde başarıyla gerçekleştirilebilir. tıbbi kurumlar(O.V. Oorzhak).

Vagotominin bütünlüğünün kontrolü

Selektif proksimal vagotomi ameliyatının amacı midenin asit üreten bölgelerine giden vagal lifleri baskılamak ve geri kalanını geçmemek olduğundan vagotominin bütünlüğünün kontrolü ameliyatın en önemli bileşenidir. İlgili üyenin liderliğinde doktor ve mühendislerden oluşan ekipler. RAMS Yu.M. Pantsyreva ve Acad. RAS A.N. Devyatkov, intraoperatif intragastrik pH ölçümü kullanarak vagotominin bütünlüğünü izlemeye yönelik bir ekipman ve yöntem geliştirdi. İntraoperatif pH ölçümü için, mide içeriğinin aspirasyonu için kanala sahip özel bir pH probu ve intraoperatif asidogastrometre kullanılır. Mide sekresyonunu etkileyen ilaçlar ameliyat öncesi hazırlıkların dışındadır. Laparotomi ve karın boşluğunun revizyonundan sonra pentagastrin, hastanın ağırlığının kg'ı başına 0.006 mg dozunda intravenöz olarak uygulanır veya 0.024 mg/kg dozunda histamin uygulanır. Salgı stimülasyonunun arka planına karşı midedeki başlangıç ​​pH değerleri ölçülür. Hipo ve ana asitliği belirlerken testin bilgilendirici olmadığı kabul edilir ve yapılmaz. Pentagastrin (histamin) verilmesinden 3-45 dakika sonra salgılanmanın uyarılması tüm operasyon boyunca devam eder. Vagotomi sırasında ve tamamlanmasından sonra mide içeriğinin bir prob aracılığıyla dikkatli bir şekilde aspirasyonu gerçekleştirilir. Seçici proksimal vagotomi yapıldıktan sonra, mukoza zarının asitliğinin ölçümü, cerrah tarafından bir antimon elektrodunun mide duvarına aşırı basınç olmadan dört ana hat boyunca bastırılmasıyla gerçekleştirilir - daha küçük ve daha büyük eğrilik, ön ve daha büyük. arka duvar. Salgı alanlarının varlığında, sağlam sinir liflerinin ek kesişimi ve tekrarlanan vagotomi kontrolü gerçekleştirilir. Mide mukozasının tüm yüzeyi boyunca pH 5 veya daha fazlasına çıktığında vagotominin tamamlanmış olduğu kabul edilir (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		İntraoperatif pH probu yanak kalomelli referans elektrodu ve kanalı mide içeriğinin aspirasyonu için

Seçici proksimal vagotomi konularını ele alan profesyonel tıbbi yayınlar

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Duodenal ülser tedavisinde yeni bir seçici proksimal vagotomi yöntemi // Sağlık ve tıbbi teknoloji. – 2004. – Sayı 4. – s. 22–23.

Profesör Kruglov Sergey Vladimirovich - cerrah

Profesör Kasatkin Vadim Fedorovich-cerrah-onkolog

Alubaev Sergey Aleksandrovich - tıp bilimleri adayı, en yüksek kategorideki cerrah.

Bova Sergey Ivanovich - en yüksek kategorideki ürolog cerrah.

Sayfa editörü: Kryuchkova Oksana Aleksandrovna

Gastrostaz

Gastrostaz, midenin motor fonksiyonunun yakın gelecekte en sık görülen bozukluklarından biridir. ameliyat sonrası dönem vagotomilerden sonra. Bu komplikasyon çok önemlidir, çünkü mide duvarının gerilmesiyle birlikte uzun süreli gastrostaz, mide salgısının ikinci aşamasının uzamasına neden olur ve bu da ülserin iyileşmemesine veya erken nüksetmesine katkıda bulunur. Trunkal vagotomi, seçici, ön seçici arka gövde (Bourget ameliyatı) - tüm bu müdahaleler mideyi boşaltan ameliyatlardan biriyle (piloroplasti, gastroduodeno ve gastrojejunostomi) sonuçlanır. Aynı nedenlerden dolayı, gastrektomi sonrası gastroenteroanastomozun peptik ülserini tedavi etmenin bir yöntemi olarak trunkal vagotomi, yalnızca anastomozun açıklığının iyi olması durumunda kullanılabilir.

Ancak çeşitli vagotomi seçenekleriyle mide drenajı her zaman mide boşalmasını tam olarak sağlamaz. Bu, gastrostazın ortaya çıkmasında, mide duvarının kas tonusunda bir azalmanın değil, peristaltik aktivitesinin zayıflamasının başrol oynadığını göstermektedir.

Gözlemlerimiz ve literatür verilerimiz, ameliyat öncesi oluşan mide boşalma bozukluklarının sıklığı ile ameliyat sonrası erken dönemde gastrostaz gelişimi arasında doğrudan bir bağlantı kurmamıza izin vermemektedir.

Ameliyat ettiğimiz 150 hastanın 30'unda (%20) selektif proksimal vagotomi (SPV) sonrası midenin motor tahliye fonksiyonunda değişen derecelerde bozulma gözlemledik. Çoğunda bu rahatsızlıklar geçiciydi ve mide tonusu düzelince ortadan kalktı. Boşaltım mide rahatsızlıklarının ciddiyetine bağlı olarak hastalar hızlı doyma hissinden (daha sık) ve kusmadan (daha az sıklıkla) şikayetçiydi. Ancak SPV sonucu bağ aparatının tahrip olduğu denerve bir mide, özellikle küçük eğrilik boyunca, ameliyat sonrası gelişme sonucu sabitlenirse

Pirinç. 14.1. Gastrostaz

belirgin yapışma süreci, bu midenin basamaklı deformasyonuna yol açabilir. Mide duvarının tonunu eski haline getirmek gastrostazı ortadan kaldırır, ancak midenin deformasyonu kalır. Kardiyak ve antral bölümlerde iki odacıklı boşluk oluşumu ile keskin bir şekilde deforme olmuş kaskad midesi olan 2 hastada, tahliyeyi yeniden sağlamak için tekrar ameliyata başvurmak zorunda kaldık (Şekil 14.1). Laparotomide karın boşluğunun üst katında yapışkan bir süreç ortaya çıktı. Yapışıklıkların kesilmesi ve midenin şeklinin düzeltilmesinin ardından tahliye fonksiyonu normale döndü.

Vagotomi sonrası motor tahliye bozukluklarının doğasını değerlendirmek için klinik-radyolojik yöntem ve gastrofibroskopinin yanı sıra, hedefe yönelik tedavi için gerekli olan gastrostazın doğasını belirlemeyi mümkün kılan radyoizotop gastrografi kullanılır.

Gastrostaz ne kadar erken tespit edilirse ve mide içeriğinin sürekli aspirasyonu sağlanırsa, mide hareketliliği o kadar hızlı geri yüklenir (vagus sinirlerinin motor antral dalları hasar görmemişse). Parenteral beslenmenin gerekli olduğu durumlarda uygun elektrolitlerin (potasyum, sodyum) eklenmesi gerekir. Ganglioblokerler etkilidir, özellikle 10-12 gün boyunca günde 2 kez deri altından veya kas içinden 0.5-1 ml% 2.5'lik bir çözelti reçete edilen benzoheksonyum. Benzogeksonyumun hipotansif etkisi göz önüne alındığında gözetim altında uygulanması gerekir. tansiyon. Ek olarak, bu ilacın uygulanmasına verilen bireysel reaksiyonun da dikkate alınması gerekmektedir. Bazen ganglion blokerlerinin etkisi altında genel halsizlik, baş dönmesi, taşikardi ve ağız kuruluğu meydana gelebilir. Genellikle bu fenomenler kendiliğinden kaybolur.

Ameliyattan önce midenin tahliye fonksiyonunda rahatsızlıkların olduğu ancak fonksiyonel nitelikte olduğu hastalar için, benzoheksonyumun yanı sıra yemeklerden önce günde 3 kez 10 mg Cerucal (Raglan) reçete edilmesi tavsiye edilir. Tabletler çiğnenmeden yutulur.

Vagotomize midenin tahliye fonksiyonunun korunmasına büyük önem verilmesi gerektiğini özellikle vurgulamak isteriz, çünkü salgılamanın düşük düzeyde tutulmasını büyük ölçüde sağlayan ve postoperatif reflü özofajit oluşumunun önlenmesi olan budur. PWS'de gastrostazın önlenmesi ameliyat sırasında başlamalıdır.

Sikatrisyel ülseratif lezyonların ve pilor kanalındaki inflamatuar ve infiltratif değişikliklerin neden olduğu gastrik boşaltım bozuklukları uygun düzeltmeyi gerektirir. Mide drenajı operasyonları için endikasyonlar günümüzde azalmakta ve sıklıkla sadece piloroduodenal stenoz ile sınırlıdır. Bunun nedeni, piloroantral "pompalama" mekanizmasının tahrip edildiği bu tür operasyonların antifizyolojik doğasından kaynaklanmaktadır. Vagotomi sırasında gerçekleştirilen dijital ve enstrümantal dilatasyon kullanılarak pilor üzerinde önerilen manipülasyonlar iyi klinik sonuçlar vermiştir, ancak pilor üzerindeki bu etkiler dozlanmamıştır ve mide lümeninin açılmasını gerektirir. Pnömatik mekanik genişleme kullanarak mide lümenini açmadan pilorun dozlu dilatasyon yöntemini kullanıyoruz. Bu işleme pnömopilorodilatasyon denir. Uygulanması için cihaz, pnömatik bir kardiyodilatör temelinde tasarlanmıştır. PPV tamamlandıktan sonra dilatör ağızdan mideye yerleştirilir ve ameliyatı yapan cerrahın kontrolü altında pilor kanalına sokulur, ardından dilatasyonun kendisi gerçekleştirilir. Bu bölümün durumuna göre dilatasyon modu seçilir. Genişleme odasındaki (şişirilebilir manşet) basınç 200-300 mm Hg'ye ayarlanır. Art., 3 dakikaya kadar maruz kalma süresi. Dilatörün çalışma alanındaki maksimum çapı 20 mm'dir ve bu da aşırı esnemeye karşı koruma sağlar.

Gözlemlerimizde pnömopilorodilatasyonlu PWS'den sonraki ilk günlerde mide içeriği pratik olarak sondalama ile belirlenmemiştir. Hastalara 2. gün sıvı gıda, 3. günden itibaren ise katı gıda başlandı. Röntgen muayenesi gıdanın genişlemiş pilordan zamanında, bazen hızlandırılmış geçişini gösterir.

Pilorodilatasyon uygulanan hastalarda yapılan endoskopik kontrol çalışmaları, mide içeriğinin mideye iyi bir şekilde boşaltıldığına dair verileri doğruladı. duodenum. Aynı zamanda pilor kanalında yırtılma, kanama veya ödem artışı şeklinde büyük bir değişiklik kaydedilmedi. İÇİNDE erken tarihler Dilatasyondan sonra pilor, yeterli mide boşalmasına izin veren açık bir delik haline geldi. Duodenal reflü yoğunlaşır.

Böylece pilorodilatasyon PWV'yi tamamlayarak operasyonun en fizyolojik şekilde yapılmasına olanak sağlar.

PWS sürecinde Latarget siniri izole edildiğinde vagus sinirlerinin fonksiyonel olarak önemli motor antral dallarının fark edilmeyecek kadar hasar görebileceği vurgulanmalıdır. Bu gibi durumlarda, midenin asit üreten bölgesinin anatomik denervasyonunun tam olmasına rağmen PWS etkili olamaz. Bu bağlamda Yu.M. Pantsyrev ve ark. (1984), PWS'de vagus sinirinin antral motor dallarının korunmasını belirlemek için intraoperatif bir izleme yöntemi önerdi.

PWS sonrası motor tahliye bozukluklarının şiddeti ve süresi ile konservatif tedavinin etkisiz olması durumunda mide drenajı veya mide rezeksiyonu seçeneklerinden biri olan cerrahi endikedir.

İshal, PWS sonrası oldukça yaygın bir komplikasyondur. Sıklığı %5-8 arasında değişmekte olup, piloroplasti ile PPV sonrası %20'ye ulaşmaktadır.

Hafif (haftada 2 defaya kadar gevşek dışkı), orta (haftada 2 defadan günde 5 defaya kadar gevşek dışkı) ve şiddetli (günde 5 defaya kadar gevşek dışkı) ishal arasında ayrım yapmak gelenekseldir.

Ameliyat sonrası erken dönemde hafif ila orta şiddette ishal görülür ve çoğunlukla 1,5-3 ay içinde bağımsız olarak ortaya çıkar.

Hastaların yaklaşık %2'sinde şiddetli ishal görülür ve ilerleyici bir seyir ve hastaların durumunda keskin bir bozulma ile karakterize edilir.

Ameliyat sonrası dönemde dışkı ve ishaldeki değişikliklerin her zaman vagotomiye bağlanmaması gerektiği unutulmamalıdır. Genellikle beslenme faktörleriyle, özellikle de diyetin erken genişletilmesiyle ilişkilidirler.

Vagotomi sonrası ishalin patogenezi karmaşıktır, ancak şüphesiz bir yandan mide suyunun asitliğindeki azalma, diğer yandan bağırsak içeriğinin artan tahliyesi ile ilişkilidir. İkincisi, kural olarak, bağırsak hareketliliğini artıran flora oluşumu ile gıda kütlelerinin vagotomize midede tutulması ve fermentasyonundan kaynaklanır. Ancak ishalin nedenini yalnızca bağırsakların motor tahliye fonksiyonunun artmasıyla ilişkilendirmek mümkün değildir. V. S. Pomelov ve arkadaşlarına göre. (1984), vagotomi sonrası bağırsak hareketliliğinin yaklaşık %60'ında arttığını ve hastaların yalnızca %8'inde ishal geliştiğini bildirmiştir. Görünüşe göre, vagotomi sonrası ishal oluşumunda başka faktörler de rol oynamaktadır; örneğin, safra tuzlarının parçalanmasının artması ve bunların kolon duvarı üzerindeki tahriş edici etkisi, disbakteriyoz oluşumu ve bağırsak mukozasının yeteneğinde azalma. suyu yeniden emer.

İshalin konservatif tedavisi, bir diyet takip etmekten ve motor aktiviteyi normalleştirebilen ganglion blokerlerinin (benzo-heksonyum) reçete edilmesinden ibarettir. gastrointestinal sistem.

Vagotomi sonrası ishalin cerrahi tedavisi çok az gelişmiştir. Özü, gıdanın bağırsaklardan geçişini yavaşlatmak olan bir dizi operasyon önerilmiştir (alanın ters çevrilmesi). ince bağırsak vesaire.).

Mide ve duodenal ülserlerin cerrahi tedavisinin aşağıdaki sorunları çözmeyi amaçladığı bilinmektedir: patolojik substratın uzaklaştırılması, midenin salgı bölgesinin ortadan kaldırılması ve böylece ülserin nüksetmesinin patojenik temelini ortadan kaldırması. Bu açıdan bakıldığında mide rezeksiyonu çeşitli varyantlarıyla vagotomiden daha radikal bir operasyondur. Rezeksiyon sonrası sendromun her zaman yöntemin yetersizliğine bağlanamayacağı unutulmamalıdır. Gastrektomi teknik olarak yanlış yapılırsa veya endike olmayan bir hastada yapılırsa, bu ameliyat da tıpkı vagotomi dahil kötü yapılan diğer ameliyatlar gibi tatmin edici olmayan sonuçlar verir. Mide rezeksiyonu zamana karşı dayanıklı olduğundan bizim açımızdan reddetmek için henüz erken.

Mide rezeksiyonu operasyonunu saygıyla anarak, hastanın bu yöntemle iyileşmesine, midenin rezervuar fonksiyonunun kaybı ve yiyeceklerin duodenumdan geçişinin eşlik ettiğini ve bunun da hastalıkların ortaya çıkmasına neden olduğunu belirtmek isteriz. rezeke edilmiş mide.

En sık trunkal vagotomi için kullanılır erişim - transumbilikal insizyon. Çoğu hastada bu kesiğin göbek bölgesinin 4 ila 6 cm altına kadar uzatılması gerekecektir. Cerrahi alan hala yeterince geniş değilse perikard ve plevraya zarar vermemeye dikkat ederek ksifoid çıkıntı rezeke edilebilir. Periton açıldıktan sonra büyük, kalıcı bir Balfour veya benzeri bir ekartör yerleştirilir. Ön alt kısmı yükseltmek için göğüsİçin daha iyi incelemeözofagus-diyafragmatik bölge, üst manuel ekartör de gereklidir. Eşlik eden patolojiyi tanımlamak için karın boşluğunun revizyonundan önce, büyük omentumun mevcut yapışıklıklarını bulmak, bunları ayırmak ve dalak kapsülünden kanamaya yol açabilecek çekişi önlemek gerekir.

Daha sonra mide ve duodenum muayene edilir, ülserin lokalizasyonunu belirlemek için, büyüklüğü, pankreasa penetrasyon derecesi, duodenumun lifli deformasyonunun varlığı ve piloroplasti yapma olasılığı. İkinci asistan iki eliyle mideyi tutar ve şekilde gösterildiği gibi aşağı ve sola doğru hafif bir çekiş uygular. Bu çekişi tekdüze hale getirmek için, asistanın mideyle aynı anda kavrayabilmesi için büyük eğrilik boyunca bir Levine nazogastrik tüpünün yerleştirilmesi uygundur. Daha sonra özofagogastrik bileşke üzerindeki periton disseke edilir ve künt doku ayrımı kullanılarak yemek borusunun abdominal kısmı serbest bırakılır. İkinci bir asistan tarafından yapılan traksiyon sıklıkla özofagofrenik peritonun insizyonundan önce anterior vagus sinirinin ve onun hepatik dalının görüntülenmesine olanak sağlar. Periton açıldıktan sonra sinir sadece daha iyi görülmekle kalmaz, aynı zamanda palpe edilebilir.

Parmaklarla karın yemek borusu Periözofageal dokulardan arındırılmış ve vagus sinirinin ön ve arka her iki gövdesi palpasyonla tanımlanır. Ön bagaj zaten bulundu. Arka gövde tanımlanır. Arka gövde nispeten sıklıkla yemek borusu duvarından bitişik olarak ayrılır. sağ bacak diyafram. Bu siniri bulduğunuzda, onu kaçırmamak için çok dikkatli olmanız gerekir ki bu bazen olur. Posterior vagus sinirini bulma olasılığının cerrahın deneyimine bağlı olduğuna inanılmaktadır. Vagus sinirinin arka gövdesi, keman teline benzer şekilde ön gövdeden daha kalındır ve palpasyonla belirlenir. Cerrah, siniri geri çekmek için bir kancayla tutulabilmesi için şekilde gösterildiği gibi işaret parmağıyla siniri sağa doğru hareket ettirir. Anterior vagus siniri bazen bölünmüştür ve bazı durumlarda pleksus görünümündedir.

Vagus sinirinin her iki gövdesi Kancalarla hareket edin: daha iyi pozlama için öne - sola, arkaya - sağa. Arka gövde birbirinden 3-4 cm uzaklıkta iki ayrı bağla bağlanır. Bazı cerrahlar bu bağların gerekli olmadığına inanmaktadır ancak önceden bağlanmadan yapılan kesimlerden sonra sinirlere eşlik eden kan damarlarında kanama meydana gelebilir.

Yemek borusunun alt kısmı lastik bir halkayla aşağı ve sola doğru çekilir. Şekilde ayrık uçları görünmeyen 3-4 cm uzunluğunda arka vagus nerea segmenti rezeke edildi. Ligatürlerin arasından uçları resimde görülebilen 3-4 cm uzunluğunda anterior vagus sinirinin bir bölümü de eksize edilir. Vagus sinirinin gövdeleri çaprazlandıktan sonra bu gövdelerin mideye doğru uzanan mevcut dallarını bulmak gerekir. Bu dallar vagotominin tamamlanmamış olmasına ve operasyonun başarısız olmasına neden olabilir. Ön gövdenin bir dalı, midenin fundusunun ön duvarını (Grassi'nin ön suç siniri) innerve edebilir. Arkada başka bir sinir, bazen de arka vagus sinirinin (Grassi'nin arka kranyal siniri) iki dalı bulunabilir. Bu dallar bulunup bölünmez ise trunkal vagotomi etkili olmayabilir.

İnce bulmak da gerekli vagus sinirinin dalları yemek borusunun uzunlamasına kas tabakası ile temas edebilen. Bu küçük dallar şekilde gösterildiği gibi bölünebilmeleri için yumuşak sinir retraksiyon kancalarıyla vurgulanmalıdır.

Seçici vagotomi

Resimde koyu bir şerit var seçici vagotomi sırasında vagus sinirlerinin kesişme seviyesi gösterilmiştir. Ön vagus siniri hepatik dalı (bazen iki hepatik dalı) ve arka çölyak dalını verdikten sonra sinirler çaprazlanır.

Vagus sinirlerinin kesilmesi Bu seviyede gelişmeyi engeller fonksiyonel bozukluklar parasempatik innervasyon alan diğer karın organları: ishal gelişimi, oluşumu safra taşları vesaire. Öte yandan seçici vagotomi, hareketlilikte belirgin değişikliklere neden olur ve bu da drenaj ameliyatını zorunlu hale getirir.

Bu işlemi gerçekleştirmek için Trunkal vagotomide kullanılan insizyonun aynısı, daha önce açıklanan önlemlerle birlikte kullanılır. İkinci asistan, büyük eğriliğin iç kısmında, aşağıya ve sola doğru yerleştirilen Levine probu ile birlikte mideyi çekiştirir. Gastrohepatik ve gastrosplenik bağların damarlarının yırtılmasını önlemek için, özellikle ikincisi kısaysa, dalak kapsülü yırtılabileceğinden ve daha sonra splenektomi gerekeceğinden, traksiyon nazikçe yapılmalıdır. Ülserin nüksetmesi ve tekrarlayan cerrahi müdahale (mide rezeksiyonu) gerekliliği durumunda, kısa damarların ligasyonu mide kütüğüne yetersiz kan akışına yol açabileceğinden splenektomiden kaçınılmalıdır. Bu senaryo büyük olasılıkla, alt frenik arterin sol mide veya koroner arterden ayrılması durumunda ortaya çıkar. Asistan tarafından yapılan mide traksiyonu ile vagus sinirinin ön gövdesi ve hepatik dalı görülebilmektedir. Özofagofrenik periton kesilir ve vagus sinirinin ön gövdesi, sinir retraksiyon kancasıyla kavranarak şekilde gösterildiği gibi sola kaydırılır. Daha sonra hepatik dal veya dallar konumlandırılır ve kesişmeyi önlemek amacıyla siniri geri çekmek için kancalarla yukarı doğru çekilir.

Vagus sinirinin ön gövdesinin segmenti 3-4 cm uzunluğunda, hepatik dalın altındaki ligatürlerin arasından çıkarılmıştır. Fundusun ön duvarına (Grassi'nin ön kranyal siniri) giden vagus sinirinin ön gövdesinin dalı da görülebilir. Daha sonra vagus sinirinin ön gövdesi ile arasında yer alan tüm dokular küçük eğrilik karın. Çölyak dalı ayrıldıktan sonra vagus sinirinin arka gövdesi bulunur. Bazen, posterior vagus siniri üzerinde çekiş yapılırken, enine vez bir gitar veya banjo teli gibi hissedilebilir.

Ön vagus siniri hepatik dalların altından geçti. Vagus sinirinin arka gövdesinin çölyak sinirinin altındaki bölümünün rezeke edilmesini mümkün kılmak için sol gastrik arterin kıvrımından bağlanması gerekir. Daha sonra vagus sinirinin arka gövdesinin 3 cm'lik bir segmenti rezeke edilir.Siniri kancayla çekerek, Grassi'nin arka kriminal siniri ayrılabilecek şekilde dışarı çıkarılır.

Sonrasında vagus sinirleri çaprazlanmış hepatik ve çölyak dallarının yanı sıra ön ve arka kriminal sinirlerin altında, bazen uzunlamasına kas tabakasına çok sıkı oturan vagus sinirinin çok ince dallarını bulmak için distal yemek borusunun yaklaşık 5-6 cm'sini temizler. yemek borusu. Bu küçük sinirler, bölünebilmeleri için ince bir kanca ile kaldırılır. Elektrikli neşter kullanılmamalıdır çünkü bu, yemek borusu duvarının nekrozuna ve hatta delinmesine neden olabilir.

Ve yemek borusunun diğer hastalıkları, vagus sinirinin veya bireysel dallarının kesişmesinden oluşur ve midede hidroklorik asit salgılanmasını uyarır. Vagotominin temel amacı midedeki asit üretimini azaltarak mide ve duodenumdaki ülserleri iyileştirmek veya mide içeriğinin asitliğini azaltarak asidin yemek borusu mukozası üzerindeki etkisini azaltmaktır. “Tıbbi Hizmetlerin Sınıflandırılması” A16.16.018'e göre vagotomi kodu.

Vagotomi tarihinden

Exner, 1911'de insanlarda ilk kez vagotomi gerçekleştirdi. Geniş Uygulama Vagotomi 1940'larda başladı. Zamanında vagotomi tedavide ileriye doğru atılmış önemli bir adımdı ülserçünkü çoğu durumda mide rezeksiyonundan kaçınmayı mümkün kıldı. Başlangıçta, ameliyat edilenlerin yalnızca %5'inde ülser nüksetmesinin meydana geldiği düşünülüyordu. Ancak daha sonra zamanla nüksetme oranının önemli ölçüde arttığı ve %50'ye ulaştığı ortaya çıktı. Ameliyattan sonra birçok hastada vagotomi sonrası sendrom adı verilen bir durum gelişti; bunun ana belirtisi mide içeriğinin boşaltılmasında gelişen bir rahatsızlıktı ve bu da ciddi sonuçlara yol açtı. Keşif ve uygulama sonrasında klinik uygulama Paryetal hücreler tarafından hidroklorik asit üretimini azaltan salgı önleyici ilaçlar (H2 blokerleri ve proton pompa inhibitörleri) ile vagotomilerin sayısı önemli ölçüde azaldı. 1993 yılında Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde düzenlenen bir konferansta vagotominin peptik ülser hastalığının tedavisinde tercih edilen bir yöntem olarak kabul edilemeyeceği kabul edildi (V.T. Ivashkin).

Vagotomi diğer ameliyatlara eşlik edebilir, örneğin mide ve duodenum ülserlerinin tedavisinde vagotomi midenin drenajı ile yapılır; reflü özofajitin cerrahi tedavisinde fundoplikasyon ameliyatı ile birlikte seçici proksimal vagotomi kullanılır (O.S. Vasnev, K.V. Puchkov, vb.).

Günümüzde vagotomi sadece geleneksel, açık yöntemle değil aynı zamanda laparoskopik olarak da yapılmaktadır. Acil cerrahide “altın” standart, laparoskopik olarak yapılabilen trunkal vagotomi ve lokal minilaparotomi erişimi yoluyla hastalığın komplikasyonlarını ortadan kaldırmak için mide drenaj ameliyatıdır (A.I. Mikhalev).

Peptik ülser tedavisinde bir yöntem olarak vagotominin dezavantajları

Bazı hastalarda vagotomiye rağmen asit ve pepsin salgısı bir süre sonra normale döner ve bunun sonucunda peptik ülser tekrarlar. Ameliyat edilenlerin yaklaşık %4'ünde midede ciddi motor tahliye disfonksiyonu ve bazen ek cerrahi müdahale gerektiren şiddetli ishal vardır. Bazı hastalarda trunkal vagotomi sonrası safra taşları 2-3 yıl sonra fark edilir.

Vagotominin bütünlüğünün belirlenmesi

Komplikasyonların nedenlerinden biri vagotominin yetersiz tamamlanmasıdır. Bu nedenle operasyon sırasında vagotominin bütünlüğünün kontrol edilmesi önemlidir. Çeşitli yöntemler var. En iyilerinden biri etkili yollar Vagotominin eksiksizliğini belirlemek, açık midede geleneksel vagotomi sırasında özel olarak geliştirilmiş bir intraoperatif asidogastrometre AGMI-01 ve bir intraoperatif pH probu kullanılarak gerçekleştirilen intraoperatif intragastrik pH ölçümüdür.

Gastrointestinal sistem tedavisinde vagotomi sorunlarını ele alan tıbbi yayınlar

• Ivashkin V.T. Klinisyen okulu. Peptik ülser hastalığı - tıp tarihi. // Tıbbi Bülten. – 2006. – Sayı 19 (362). – s. 9–10.


• Baranov E.A. Komplike duodenum ülseri olan hastalarda minimal invazif endocerrahi girişimlerin acil ve uzun vadeli sonuçları. Tezin özeti. Doktora, 14.00.27 - cerrahi. MGMSU, Moskova, 2008.


• Shmushkovich T.B. Komplike duodenum ülseri olan hastaların tedavisinde mini girişten laparoskopik vagotomi ve antrumektomi.

Peptik ülser oluştuğunda salgılanan mide suyunun asitliği artar. Bu durum oldukça tehlikelidir ve ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır. Ülser ilerleyebilir, bu nedenle bu patoloji ortaya çıktığında uzmanlar vagotomi adı verilen bir operasyonun yapılmasını önermektedir. Bu, dokuların eksize edildiği ve böylece hidroklorik asit üretiminin uyarıldığı cerrahi bir prosedürdür.

Vatotomi ve piloroplasti

Cerrahi müdahalenin özelliklerini daha ayrıntılı olarak ele almaya değer. Vagotomi, vagusun (vagus siniri) kesildiği bir ameliyattır. Piloroplasti, pilorun (midenin duodenumla birleştiği bölge) çapını artıran cerrahi bir işlemdir. Bu sayede gastrointestinal sistemi serbest bırakma sürecini iyileştirmek mümkündür. Çoğu zaman bu iki operasyon birlikte gerçekleştirilir.

Tipik olarak, bu prosedürler hastanın şikayeti varsa reçete edilir. kronik derece duodenal ülserler veya patolojinin alevlenmesi durumunda. Ayrıca vagotomi, başka hiçbir terapötik önlemin 2 yıldan fazla bir süre boyunca gözle görülür sonuçlar vermemesi durumunda tek tedavi yöntemidir.

Bu tür ülserlerin oldukça rahatsız edici semptomlar şeklinde kendini gösterdiğini belirtmekte fayda var. Hastalarda bulantı, kusma, mide ekşimesi ve geğirme şeklinde kendini gösteren standart dispeptik semptomlar gelişir. Ayrıca şişkinlik ve bağırsak hareketlerinde sorunlar ortaya çıkabilir. Bu, insan vücudunda temel sinir ve hormonal mekanizmaların ihlal edilmesiyle açıklanmaktadır.

Bu, çok sayıda faktörün arka planında gerçekleşebilir. Pek çok insan, yalnızca çok fazla alkol içen kişilerin ülserden muzdarip olduğuna inanıyor. Bununla birlikte, böyle bir patoloji, yetersiz beslenmenin veya endokrin sistem bozukluğunun arka planında da gelişebilir.

Ayrıca hidroklorik asit seviyesinin vagus sinirinin yol açtığı innervasyona da bağlı olduğu gerçeğine dikkat etmek önemlidir. Ayrıca organ hareketliliğini de olumsuz etkileyebilir. Sinirin tamamının veya tek tek dallarının eksizyonuyla, salınan hidroklorik asit miktarını normalleştirmek mümkün hale gelir, böylece mide suyunun agresif etkileri azaltılarak patoloji tedavi edilebilir.

Hastaya duodenum tıkanıklığı teşhisi konulursa, bu durumda bypass yolu denilen mide rezeksiyonu olmadan yapmak mümkün değildir.

Operasyon kimler için endikedir?

• İyileşmeyen, konservatif tedavinin gidişatı dikkate alındığında bile peptik ülserler.
• Hastalığın çok sık tekrarlaması.
• Ameliyat sonrası gastrointestinal sistemde ülser oluşumu.
• Reflü özofajit.
• departman.

Ayrıca hastaya sadece duodenumda değil midede de ülser teşhisi konulursa piloroplasti ile vagotomi önerilebilir. Bu nedenle işlem sıklıkla darlık, delinme ve kanama nedeniyle yapılmaktadır.

Ancak ameliyattan önce gerekli tüm muayenelerden geçmek ve bu tür önlemlerin tavsiye edilebilirliği konusunda bir uzmana danışmak gerekir.

Kontrendikasyonlar

Mide vagotomisinin yapılamayacağı çeşitli durumlar vardır. Örneğin, hastanın aşağıdakilerden muzdarip olması durumunda böyle bir operasyonun yapılması yasaktır:

• Kronik hastalıklar Dekompansasyon durumunda olan çeşitli organ ve sistemleri etkileyebilen.
• Akut bulaşıcı patolojiler.
• Obezite.
• Onkolojik hastalıklar.
• Bağırsak atonisi.
• Şeker hastalığı.
• Kan pıhtılaşması patolojileri.

Hazırlık prosedürleri

Mide vagotomisi yapmadan önce böyle bir işleme hazırlanmak gerekir. Bu durumda hiçbir özel talimata veya hazırlık prosedürüne gerek yoktur. Vagotomi, gastrointestinal sistemde yapılan diğer ameliyat türleriyle aynı şekilde gerçekleştirilir. Bu tip işlemler genel anestezi altında yapılır.

Ancak bu tip ameliyatlar karmaşık bir ameliyat olmasa da öncelikle hastanın zorunlu laboratuvar incelemesine tabi tutulur. Öncelikle kan ve idrarın tam bir biyokimyasal analizi yapılır. Ek olarak sıvının pıhtılaşma düzeyini de kontrol etmek gerekir. Operasyon sırasında herhangi bir sürpriz yaşanmamalıdır. Bu nedenle ek araçsal manipülasyonlar da gerçekleştirilir. Doktor hastanın çeşitli patolojilerden muzdarip olabileceğinden şüpheleniyorsa, EKG çekmek, akciğerlerin ve diğer bölgelerin röntgenini çekmek gerekir.

Ayrıca tüm alanın incelenmesi gereksiz olmayacaktır.Bu, işlemi zorlaştırabilecek operasyon sırasında düğümlerin açılmasını (vagotomi) önlemek için gereklidir. Kural olarak ilk önce bu amaçla fibrogastroduodenoskopi yapılır. Bu muayene sayesinde salgı ve motor fonksiyonlarının yanı sıra organların mukoza zarının bulunduğu durumu değerlendirmek mümkün hale gelir.

Bazı durumlarda, hastanın midesine özel bir kontrast maddenin enjekte edildiği bir röntgen muayenesi yapılır. Ortaya çıkan görüntüyü kullanarak uzman, yalnızca lezyonun yerini değil aynı zamanda ülseratif defektin derinliğini de doğru bir şekilde belirler.

PH ölçümü yardımıyla mideye salgılanan meyve sularının asitlik düzeyini netleştirmek mümkün hale gelir. Operasyon sonrasında benzer bir çalışma tekrarlanır. Doktor göstergelerin düzeylerini karşılaştırır. Ameliyat öncesi ve sonrası verilerin dinamik olarak izlenmesi mümkün hale gelir. Bu veriler sayesinde operasyonun ne kadar etkili olduğunu değerlendirebilirsiniz.

Gastrik vagotomi türleri

Günümüzde bu tür prosedürlerin birkaç türü vardır. Her çeşidin kendine has özellikleri vardır. Bir veya başka tür vagotomi seçimi doktor tarafından yapılır. Uzman, hastanın tıbbi geçmişini, sağlık durumunu ve daha birçok özelliğini detaylı olarak inceler. Operasyon sırasında veya sonrasında kişinin ciddi komplikasyon yaşamadığından emin olmalıdır.

Elde edilen verilere dayanarak hastaya, seçici (seçici) veya seçici proksimal trunkal vagotomi reçete edilebilir.

İlk durumda, diyaframın üzerinde bulunan bölgede vagus gövdesinin, damarların daha küçük çıkıntılara dallandığı yere kadar eksize edildiği bir prosedürden bahsediyoruz. Bu sayede sindirim sisteminin birçok organındaki iltihabı aynı anda gidermek mümkün hale gelir. Ek olarak, trunkal vagotomi işlemi sırasında, bu sinir, etkilenen organların senkronizasyonunun bozulduğu arka plana karşı innervasyondan mahrum kalır. Her şeyden önce bu elbette mideyle ilgilidir.

Öncelikle cerrahın vagus sinirinin ön ve arka dallarını tanımlaması ve eksize etmesi gerekir. Tipik olarak prosedür, karaciğeri ve mideyi innerve eden ön gövde ile başlar. Bundan sonra cerrah, yemek borusunun arkasında bulunan sinir gövdesinin arkasına doğru hareket eder. Bu kısım bağırsakların ve pankreasın innervasyonundan sorumludur. Gerekirse piloroplasti ile trunkal vagotomi yapılabilir. Bu durumda, bekçi ek olarak büyütülecektir.

Seçici prosedür türünden bahsedersek, önceki yöntemden biraz farklıdır. Seçici vagotomi sürecinde mideye giden sinirin küçük dalları eksize edilir. Bu durumda manipülasyonlar diyaframın altında gerçekleştirilir. Bu işlemle sindirim sisteminde yer alan organların innervasyonunun korunması mümkündür.

Ancak çoğu zaman doktorlar seçici proksimal vagotomi uygularlar. Bu cerrahi işlem sırasında midenin üst kısmına yönlendirilen sinir lifleri çıkarılır. Bu durumda etkilenen organın tahliye fonksiyonunun korunması mümkündür. Bu, seçici proksimal vagotomiyi en optimal çözüm haline getirir. Böyle bir operasyon, hastanın sürekli peptik ülser nüksetmesinden muzdarip olması durumunda sıklıkla reçete edilir.

Oldukça seçici bir prosedürle, yalnızca asit üreten hücrelerin beslenmesinden sorumlu olan vagal lifler eksize edilir.

İşlemi gerçekleştirme yöntemleri

Günümüzde cerrahide daha travmatik olan açık erişim (laparatomi) adı verilen yöntem ve endoskopik seçenek kullanılmaktadır.

Sinir liflerinin eksizyonu yönteminden bahsedersek, hem cerrahi alet (neşter) hem de tıbbi-termal tedavi yöntemi (pıhtılaşma) kullanılabilir. Doktor ikinci yöntemi tercih ederse, vagus sinirinin dalları özel ilaçların yardımıyla yıkıcı bir etkiye sahiptir (örneğin, alkol-vokain hiperiyonik karışımı olabilir).

Ayrıca, kombine yöntem. Standart aletlere ek olarak uzmanlar kimyasal solüsyonlar kullanıyor. Bu tür bir prosedür optimal kabul edilir, çünkü bu durumda yaralanmaları en aza indirmek mümkündür. iç boşluklar vücut. Ancak bu yöntemin bir dezavantajı da vardır. Gerçek şu ki böyle bir prosedür daha fazla zaman gerektirir. Operasyon 10-20 dakika daha uzun sürer.

Aletlerin kullanıldığı standart bir işlemi gerçekleştirirken, mide sularının asitlik seviyesinin izlenmesinin gerekli olduğu dikkate alınmalıdır. Bu olmadan gerçekleştirilen denervasyonun tamlığını değerlendirmek çok zordur.

Bununla birlikte, en nazik ve etkili prosedürle bile mide suyunun asitliğiyle ilgili sorunların yeniden ortaya çıkma riskinin yüksek olduğunu düşünmeye değer. İstatistiklere göre, vakaların% 50'sinde hastalara peptik ülserin nüksetmesi teşhisi konuyor. Ancak hastalık oldukça uzun bir süre sonra geri döner. Bu nedenle hastanın durumunu geçici olarak hafifletmek hala mümkündür.

Prosedürün dezavantajları

Peptik ülser tedavisi vagotomi kullanılarak gerçekleştiriliyorsa, bu durumda bunu bilmeniz gerekir. parasempatik innervasyon kırılacak. Bu sadece asitliğin yüksek olduğu bölgeleri değil aynı zamanda gastrointestinal sistemin diğer organlarını da olumsuz etkiler.

Ameliyat edilen hastaların %4'ünde sadece patolojinin tekrarlaması değil, aynı zamanda ciddi sorunlar Midenin motor tahliye fonksiyonları. Bu, böyle bir prosedürün, hastanın yine ameliyat gerektirecek şiddetli ishalden muzdarip olmasına yol açabileceği anlamına gelir. Bu nedenle ameliyat olmaya karar verirken peptik ülser hastalığı için seçici proksimal vagotomi tercih edilmelidir. Bu durumda bu tür komplikasyonlardan kaçınma şansı çok daha yüksektir.

Kök tipi bir prosedürden bahsediyorsak, bu durumda başka ek sorunlar da ortaya çıkabilir. Örneğin, birçok hastada ameliyattan birkaç yıl sonra damarlarında taş oluşumu yaşanmaktadır. safra kesesi.

Ek olarak, karmaşık semptom kompleksi adı verilen bir kompleks de ortaya çıkabilir. Bu durumda ameliyat olan hastalar artan halsizlikten ve hızlı kalp atışından şikayetçi olurlar. Yemek yedikten sonra mide bulantısı yaşayabilirsiniz.

Bazı insanlar duodenogastrik reflü yaşar. Bu, duodenumun içeriğinin mideye geri atılmaya başladığı anlamına gelir. Bu çok hoş olmayan semptomlara yol açar. Hastalarda karın ağrısı, safra kusması ve midede sürekli bir acı hissi görülür. ağız boşluğu ve hızlı kilo kaybı.

Hastanede kalış süresi

Operasyon, aletler kullanılarak olağan yöntem kullanılarak gerçekleştirilmişse, işlemden sonra dikişler uygulanır. Hasta dinlenmeli ve mümkün olduğunca az hareket etmelidir. Yaklaşık bir hafta sonra dikişler alınır. Ancak bundan sonra hastanın 1-2 hafta doktor gözetiminde hastanede kalması gerekir. Bu oldukça uzun bir süre, özellikle de hastanın taburcu olduktan sonra uzun bir iyileşme süreciyle karşı karşıya olduğu düşünülürse. Hastanın tam çalışma kapasitesi ancak birkaç ay sonra geri döner.

Daha modern prosedürlerden bahsediyorsak laparoskopi sırasında dikişler de uygulanır ancak bunların alınmasına gerek yoktur. Operasyondan 2-5 gün sonra hasta hastaneden taburcu edilebilir. Bundan sonra iyileşmesi için yaklaşık 10-20 güne ihtiyacı olacak. Bu nedenle hastanın normal hayatına dönmesinin ne kadar süreceği belirlenirken işlemin türü dikkate alınmalıdır.

Operasyondan sonra

Hasta anesteziden çıkar çıkmaz bir doktor tarafından muayene edilmelidir. Hastanın tatmin edici durumda olduğundan emin olmalıdır. İlk gün hasta yatakta kalmalı ve hiçbir şey yememelidir. Arkanı dönüp odadan çıkmak yasaktır. Akşama doğru bir miktar sıvı içilmesine izin verilir. Hastanın dönmesine izin verilir.

Ertesi gün yatağa oturabilir veya koğuşta dolaşmayı deneyebilir. Ona da veriyorlar az miktarda yarı sıvı beslenme. Hasta yaklaşık bir haftayı bu modda geçirir. Bundan sonra hastanın özel bir diyete uyması gerekir.

Vagotomiye ek olarak piloroplasti de yapıldıysa, bu durumda diyet kısıtlamaları daha katı olacaktır. Hastanın yaklaşık 2-3 hafta diyete uyması gerekir.

Olağan prosedürlerden bahsedersek, ilk haftalarda hijyen önlemlerini alırken son derece dikkatli olmanız gerekir. Hasta duşa girerse, bundan sonra vücuda% 5'lik bir potasyum permanganat çözeltisi uygulamak zorunludur. Enfeksiyonun gelişmesini önlemek için bu gereklidir.

Nihayet

Elbette her türlü cerrahi müdahale insanlar için tehlikelidir. İşlem sırasında uzman hata yapabilir veya hastada ek patolojilerin varlığını hesaba katmayabilir.

Ayrıca bazı insanlar buna pek tahammül edemiyor Genel anestezi. Bu nedenle karar vermeden önce cerrahi müdahale Doktor işi kontrol etmeli kardiyovasküler sistemin hasta. Ancak ameliyatı reddetmek sonuçları açısından da tehlikelidir. Hastalık gelişmeye devam ederse hastanın acil hastaneye yatırılması ve daha ciddi bir cerrahi müdahaleye ihtiyacı olabilir.