Retina, insanlarda ve memelilerde görsel bilgilerin algılanmasından sorumludur. İç yüzeyin derinliklerinde yer alan karmaşık, çok katmanlı bir yapıdır. göz küresi. Doktorlar bu bölüme gözün fundusu (lat. göz dibi). Fundus muayenesi sadece oftalmolojide değil nörolojide de kullanılmaktadır. Çünkü retina, kafatasının dışında bulunan sinir ve beyin dokusunun bir analogudur.

Gerekli verileri elde etmenizi sağlar oftalmoskopi– gözün fundusunu inceleme yöntemi. Bir cihaz gerektirir - bir oftalmoskop (manuel veya sabit), ayarlanabilir spektrumlu bir ışık kaynağı. Ve işlemi gerçekleştirme konusunda deneyimli bir doktor.

Uygulama özelliklerine göre oftalmoskopi doğrudan ve ters olarak sınıflandırılır. Oftalmoskoplar, muayene aletleri, elde taşınabilen veya sabit olabilir.

Geleneksel oftalmoskopide doktor, fundusu doğal haliyle görür. Normalde değişken doygunluğa sahip bir kırmızı renk beklenir. Rengin yoğunluğu insan vücudunun özelliklerine göre belirlenir. Özellikle retinanın görsel pigmentlerinin miktarı ve koroidin renklenme derecesi (kenarları gözbebeğini oluşturur).

Resmi detaylandırmak için oftalmokromoskopi tekniği kullanılır. Gözün iç yüzeyinin farklı bir spektrumda incelenmesini içerir. Tipik olarak sarı, kırmızı veya kırmızısız, mavi, sarı-yeşil ve mor aydınlatıcı renkler kullanılır.

Oftalmoskopi ne gösterir?

Yöntem bu tür yapıların incelenmesine olanak sağlar.

10635 0

TBI'lı hastaların nöro-oftalmolojik muayenesi sırasında ortaya çıkan semptomlar, diğer nörolojik semptomlar ve ek araştırma yöntemlerinin sonuçları, her şeyden önce lezyonun konusunu belirtir ve ayrıca hastaların akut ve uzun süreli izlenmesine olanak tanır. TBI'nın dönem dönemi.

TBI için nörooftalmolojik muayenenin bir özelliği vardır - hastaların sıklıkla serviste muayene edilmesi gerekir, bu da bazı zorluklar sunar.

GÖRSEL İŞLEVLER: ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ VE GÖSTERGEBİLİM

TBI'lı bir hastanın muayenesi, herhangi bir nörolojik hasta gibi, mümkünse, görme keskinliği ve görme alanının sınırlarının belirlenmesi de dahil olmak üzere, görme fonksiyonlarının incelenmesiyle başlamalıdır.

Görme bozukluklarının doğası, görsel analizördeki hasarın seviyesine bağlıdır ve bu nedenle hasar kaynağının lokalizasyonunu gösterir. Ayrıca görme alanı defektlerinin nöropsikolojik testlerle korelasyonunun TBI'nın sonucuna ilişkin büyük ölçüde ipucu sağladığına inanılmaktadır.

Görme keskinliği, her göz için ayrı ayrı düzeltici gözlük ve/veya diyafram (midriyazis için) içeren bir mesafe tablosu kullanılarak incelenir. Çocuklarda görme keskinliğinin normalde yaşamın beşinci yılında 1,0'a ulaştığı unutulmamalıdır.
Yatalak hastalarda görme keskinliği manuel masa kullanılarak belirlenir. Hastanın durumunun ciddiyeti nedeniyle görme keskinliğini incelemek mümkün değilse, hastanın bakışlarını sunulan nesnelere veya bir ışık kaynağına nasıl sabitlediğine, gözbebeğinin ışığa reaksiyonuna göre yaklaşık bir değerlendirme yapılır (olmalıdır) gözbebeği daralma reaksiyonunun sadece görme keskinliğine değil aynı zamanda okülomotor sinir ve beyin sapı yapılarının durumunun bir göstergesine de bağlı olduğunu hatırladı.

Görsel işlevler aynı zamanda görsel uyarılmış potansiyeller kullanılarak da değerlendirilir.

Görüş alanı statik ve dinamik yöntemler (beyaz, kırmızı ve yeşil renkler) çevre veya yaklaşık olarak nesneleri veya eli kullanarak.

Görme keskinliğinde 0,7-0,8'den körlüğe ve görme alanı kusurlarına bir azalma: sektörel, hemianopik, konsantrik daralma, genellikle skotomlarla birlikte (Şekil 9-1), optik sinirde 0,5'ten 0,5'e kadar meydana gelen travmatik hasarla ortaya çıkar. TBI vakalarının %5'i.

Pirinç. 9-1. TBI'lı ve sol optik sinir hasarı olan bir hastada Humphrey görme alanı analiz cihazında gerçekleştirilen statik perimetri.

Optik sinir hasar gördüğünde görme fonksiyonu kaybının derecesi ile TBI'nın şiddeti arasında doğrudan bir ilişki olmadığı unutulmamalıdır. Hafif TBI'da bile körlüğün gelişmesi mümkündür.

Bitemporal hemianopsi klinik olarak, B. Hughes'a göre vakaların% 3,9'unda ortaya çıkan ve kural olarak orta ve şiddetli kafa travması ile ortaya çıkan ve taban kemiklerinin kırılmasıyla birlikte ortaya çıkan kiazma hasarı olarak kendini gösterir. kafatası. Hemianopsi tam veya eksik olabilir, genellikle asimetrik olabilir ve görme keskinliğinde azalmayla birlikte olabilir, çünkü kiazma hasarına sıklıkla optik sinir hasarı da eşlik eder (Şekil 9-2a, b, c).

Pirinç. 9 - 2a. TBI'lı bir hastada dinamik perimetri ve sağ optik sinir ve kiazma hasarı.

Pirinç. 9 - 26. TBI ve kiazması hasar görmüş bir hastada Humphrey görme alanı analizörü üzerinde gerçekleştirilen statik perimetri, bitemporal hemianopsiyi ortaya çıkarıyor.

Pirinç. 9-2c. TBI'lı bir hastada dinamik perimetri ve kiazma hasarı, bitemporal hemianopsiyi ortaya çıkarıyor.

Pirinç. 9 - 3. TBI'lı bir hastada Humphrey görme alanı analizörü üzerinde gerçekleştirilen statik perimetri, sağ tarafta tam homonim hemianopsi olduğunu ortaya çıkardı.

TBI'da optik sistemin ve özellikle lateral genikülat gövdenin hasar görmesi son derece nadirdir. Klinik olarak bu, homonim hemianopsi gibi görme alanı kusurlarıyla kendini gösterir. Çok daha sık olarak, homonim hemianopsi (yüksek görme keskinliğinin korunmasıyla), serebral hemisferlerdeki görsel analizörün hasar görmesi sonucu ortaya çıkar.

Bunun nedeni, optik liflerin doğrudan travmatik olarak hasar görmesi veya çeşitli faktörlerin (beyin ödemi, hematom vb.) neden olduğu beyin çıkığı nedeniyle optik liflerin sıkışması olabilir.

Alt irtifa (yatay) homonim hemianopsi Karakteristik özellik protuberantia occipitalis eksternanın üzerinden geçen kurşun yarası ile daha sık meydana gelen, her iki oksipital lobun görsel korteksi seviyesindeki görme yolunda hasar (Şekil 9-4).

Pirinç. 9 - 4. Humphrey görme alanı analiz cihazında gerçekleştirilen statik perimetri kurşun yarası oksipital lob. Alt irtifa homonim hemianopsi ve eksik sol taraflı homonim hemianopsi ortaya çıktı.

Her iki oksipital lob da yaralandığında kortikal körlük gelişir. J.A.'ya göre çocuklarda. McCrary (17), Digre K., oksipital bölgeye minimal travma ile bu mümkündür. Ayrıca Digre K.'nin (12) inandığı gibi alın travması ile oksipital lobda hasar oluştuğu da dikkat çekmektedir. Klinik olarak kortikal körlük, iki taraflı homonim hemianopsi, ışığa karşı korunmuş gözbebeği reaksiyonuyla birlikte iki taraflı körlük (!), görsel halüsinasyonlar ile kendini gösterir ve hasta tarafından reddedilebilir (Anton'a sendromu).

Yaralanmanın niteliğine bağlı olarak kortikal körlük tersine de gelişebilir. Geçici kortikal körlüğün patofizyolojisi çeşitlidir. alternatif seçenekler: Dolaşım bozuklukları, beyin dokusunda şişmenin eşlik ettiği kontüzyon. S.H. Greenblatt (J.S. Glasser tarafından alıntılanmıştır) TBI'daki geçici kortikal körlüğü üç klinik varyanta ayırmıştır: birkaç saat süren körlük, uyku hali ile birlikte, görmenin tamamen restorasyonu ile sonuçlanır; yaralanma anından itibaren gecikmiş başlangıçlı, birkaç dakika süren körlük - birkaç görme fonksiyonlarının restorasyonu açısından değişkenlik ile birlikte ciddi nörolojik kusurlarla birlikte şiddetli TBI sonrası körlük. çocukluk yetişkinler için sonuncusu. Görmenin restorasyonu, ışık algısının, ardından hareket algısının ve daha sonra şeklin ortaya çıkmasıyla başlar; Son olarak renk algısı yeniden sağlanır.

Oksipital lobun yaralanması sonucu dolaşım bozukluğu olması durumunda görüş alanındaki skotomlar daha tipiktir. Lezyon oksipital lobun kutbuna ne kadar yakınsa, skotomun yeri de merkeze o kadar yakındır.

DIŞ MUAYENE

Daha önce belirtildiği gibi, TBI'lı hastaların incelenmesinin kendine has özellikleri vardır, bu nedenle bazı durumlarda oftalmolojik muayene, görsel işlevlerin incelenmesiyle değil, önemli bilgiler sağlayabilecek dış muayeneyle başlar.

Göz kapaklarının şişmesi ve deri altı kanama retrobulber hematomun belirtisidir (Şekil 9-5). Ancak göz kapaklarının şişmesi de CCS belirtisi olabilir. zorunlu Oskültasyon, göz küresi üzerindeki damar gürültüsünün varlığını dışlamalıdır.

Yörüngenin dış, alt ve özellikle orta duvarlarının kırılmasıyla, karakteristik bir belirtisi palpasyonda krepitus olan göz kapaklarının deri altı amfizemi gelişebilir.

Akut yaralanma döneminde göz kapaklarında mevcut olan şişkinliğin lagoftalmi veya pitozisi perdeleyebileceği unutulmamalıdır.
Lagoftalmi - göz kapaklarının eksik kapanması, genellikle piramit bölgesinde bir kırılma ile ortaya çıkan VII çift kranyal sinirin hasar gördüğünün bir işaretidir. Şakak kemiği.

Pitoz ve semiptozis, okülomotor sinirin (III çift kranial sinir) işlev bozukluğunun bir belirtisidir; daha sık olarak, okülomotor sinir beynin tabanında veya yörüngesinde hasar gördüğünde ve bu sinire yönelik diğer hasar belirtilerinin eşlik ettiği durumlarda bulunur. .

Claude Bernard-Horner sendromu - palpebral fissürün daralması ile birlikte miyozis ile birlikte ışığa karşı sağlam gözbebeği reaksiyonu, 1-2 mm'lik küçük enoftalmi - depresyon veya prolapsus belirtisidir sempatik innervasyon gözler ve eklentileri. Bu semptom kompleksi servikal sempatik düğümlerin hasar görmesi ile gözlenir ve yaralanmaya eşlik eder. servikal omurga omurga ve omurilik. Aynı zamanda kafatası tabanının kırılmasıyla da ortaya çıkar.

Sempatik sistemin tahriş belirtileri palpebral fissür ve göz bebeğinde hafif bir genişlemeden oluşurken, 1 mm'lik hafif bir ekzoftalmi mümkündür.

Çoğunlukla hasar Yüz siniri temporal kemiğin piramidi bölgesinde bir lezyonla birleştirilir trigeminal sinir(V çifti kranial sinir), korneaya bir kıl değdirilerek incelenen korneanın duyarlılığının azalmasıyla klinik olarak kendini gösterir. Duyarlılığın tek taraflı veya iki taraflı asimetrik azalması, beynin tabanında, üst yörünge fissürü veya yörünge bölgesinde trigeminal sinirin fonksiyonunun inhibe edildiğini gösterir.
Kornea refleksindeki iki taraflı simetrik azalma, beyin sapının, yani pons-orta beyin seviyesinin hasar gördüğünü gösterir. Duyarlılığın azalmasının daha önce geçirilmiş kornea hastalıklarının veya göz küresine yapılan cerrahi müdahalelerin bir sonucu olabileceği unutulmamalıdır.

Yörünge kemiklerinin kırılmasıyla 2-3 mm'lik ekzoftalmi veya enoftalmi mümkündür. Bu durumlarda, sadece göz küresinin dışarı çıkması veya geri çekilmesi değil, aynı zamanda dikey veya yatay olarak yer değiştirmesi de mümkündür ve buna genellikle çift görme şikayeti eşlik eder.

Titreşimli ekzoftalmi ile kombinasyon halinde varlığı damar üfürüm, göz küresinin üzerinde oskültasyon, göz küresinin konjestif enjeksiyonu, konjonktival ödem, bozulmuş okülomotor fonksiyon, ışığa karşı bozulmuş gözbebeği reaksiyonu ile midriyazis - karotis-kavernöz anastomoz belirtileri.

Göz küresinin karışık enjeksiyonu (konjonktival ve perikorneal), gözdeki ağrı, gözyaşı, fotofobi, göz küresinde travmatik yaralanmanın (delici dahil kontüzyon veya yaralanma) dışlanmasını gerekli kılar. Göz küresindeki yaralanmanın delici olduğunu gösteren mutlak belirtiler şunları içerir: kornea, sklera veya korneo-skleral bölgenin tüm katmanlarından geçen bir yara; yaradaki gözün iç zarlarının ve vitreus gövdesinin ihlali; irisin travmatik kolobomu. Hem delici yaralara hem de göz küresindeki kontüzyonlara gözün hipotonisi eşlik eder.

MOTOR-PUPILARAL FONKSİYONLAR: ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ VE GÖSTERGE BİLİMİ

Okülomotor bozukluklar ve gözbebeği bozuklukları, okülomotor sinirlerdeki hasarın kanıtlarının yanı sıra, beyin sapının ve retiküler oluşumun fonksiyonel aktivitesinin de önemli bir göstergesidir.
Gözbebeklerinin büyüklüğünün ve ışığa tepkilerinin değerlendirilmesinin büyük önem taşıdığı vurgulanmalıdır. ilk muayene TBI hastalarında. K. Digre, TBH'nin prognozunda gözbebeği bozukluklarına büyük önem vermektedir.

Işığı hastanın yüzüne paralel olarak yönlendirerek, dağınık aydınlatma altında her iki gözdeki öğrencilerin durumunu aynı anda değerlendirmek gerekir. Bu durumda hastanın mesafeye bakması gerekir. Öğrenci boyutu, gözbebeği veya milimetre cetveli kullanılarak ölçülür. Ortalama 3,5-4,5 mm'dir. Bir gözde gözbebeği büyüklüğü ile diğer gözde 0,9 mm'den fazla fark olması patolojik anizokori olarak kabul edilir.

En iyi şekilde karanlık veya karanlık bir odada yapılan, ışığa karşı gözbebeği reaksiyonunu incelemek için, her göz bir ışık kaynağı (el feneri, elde tutulan oftalmoskop) ile dönüşümlü olarak ayrı ayrı aydınlatılır. Göz bebeğinin doğrudan (aydınlatılan gözde) ve konjuge (diğer gözde) reaksiyonunun hızı ve genliği belirlenir. Normalde ışığa doğrudan tepki, diğer gözdeki dost tepkiyle aynı veya biraz daha canlıdır.

Işığa sağlam yanıt veren iki taraflı miyoz, beyin sapı hasarını gösterir ve hipotalamustan retiküler formasyona doğru inen sempatik yolun yapısal veya fizyolojik inaktivasyonunun bir sonucu olabilir. Ayrıca iki taraflı miyozis metabolik ensefalopati veya ilaç kullanımını düşündürebilir.

TBI hastalarında ışığa karşı gözbebeği reaksiyonu olmayan iki taraflı midriyazis, inaktivasyon sırasında ortaya çıkar parasempatik sistemörneğin kan kaybına bağlı ikincil hipotansiyon nedeniyle mümkün olan yetersiz serebrovasküler perfüzyonun bir sonucu olarak.

İstemli bakışın bozulması, ön lobda (2. ve 3. girus) lokalize olan göz hareketinin kortikal merkezlerinin hasar görmesi veya bu merkezlerin beyin sapı ile bağlantısının kesilmesi durumunda ortaya çıkar.

Refleks bakışın ihlali, yukarı ve aşağı bakışın supranükleer merkezlerine - (beynin arka komissürü seviyesi ve kuadrigeminal seviyesi) ve yanlara - (beynin pons seviyesi) hasarı gösterir. Bu durumda kural olarak şaşılık olmaz ve hastalar çift görmeden rahatsızlık duymazlar.

Çoğu zaman, yukarı bakışın ihlali, her iki gözde de ışığa doğrudan ve dostane bir gözbebeği reaksiyonunun zayıflaması veya yokluğu ile birleştirilir. Bu semptomlar yakınsama bozukluğu ile birleştiğinde kuadrigeminal sendromu oluşturur.
Bakışı değerlendirmek için hastadan yatay ve dikey olarak hareket eden bir nesneyi takip etmesi istenir. Normalde yanlara bakıldığında limbus bölgesinin göz kapaklarının iç veya dış komissürüyle temas etmesi gerekir. Her ne kadar norm gözbebeklerinin hafif az görülmesi olarak kabul edilse de, skleranın 1-2 mm'sini görebildiğiniz zaman (bu, gözbebeklerinin yapısına bağlıdır). Dikey bakışın değerlendirilmesi daha zordur. Gözlerin sapması yaşa bağlı olarak aşağıya doğru yaklaşık 45°, yukarıya doğru ise 45 ila 20° arasında olmalıdır.

Bilinci kapalı hastalarda, ya korneayı tahriş ederek ya da başı pasif olarak aşağı eğerek “bebek fenomeni”ne (vestibüler refleks hareketleri) neden olarak elde edilen refleks bakış incelenir. Yukarıya doğru refleks bakışın bozulmaması durumunda, kornea tahriş olduğunda veya baş aşağı eğildiğinde gözbebekleri dostça yukarı hareketler yapar.

Beyin sapının hasar gördüğünü gösteren bir diğer belirti ise gözbebeklerinin eşit olmayan şekilde hizalanmasıdır. Hertwig-Magendie belirtisi, posterior uzunlamasına fasiküldeki hasarı gösterir. Yukarı ve aşağı bakıldığında gözbebeklerinin düzensiz hizalanması devam eder.

Gözbebeğinin ışığa karşı refleksi ile tek taraflı midriyazis (clivus kenarı semptomu), okülomotor sinire, sinir gövdesi seviyesindeki gözbebeği motor liflerine verilen hasarın bir belirtisidir ve etkilenen tarafta bir hematom oluşumunu veya serebral artışı gösterebilir. ödem veya başka bir etiyolojiye bağlı beyin çıkığı belirtisi olabilir.

Göz küresinin yukarı, aşağı, içe doğru sınırlı hareketliliği veya yokluğu ile birlikte ışığa doğrudan ve dostça tepkinin ihlaliyle birlikte midriyazis, okülomotor sinirin (III çift kranyal sinir) köküne veya gövdesine zarar verdiğini gösterir. Göz küresinin içe doğru hareketinin kısıtlanması nedeniyle paralitik ıraksak şaşılık gelişir.

Bununla birlikte, midriyazis ve bozulmuş gözbebeği fotoreaksiyonlarının, göz küresinin kontüzyonu sırasında öğrencinin sfinkterinde meydana gelen travmatik hasardan kaynaklanabileceğini her zaman hatırlamanız gerekir.

Amorosis veya düşük görme keskinliğinin gelişmesiyle birlikte optik sinirin hasar görmesi de tek taraflı midriyazisin nedeni olabilir ve Marcus Gunna semptomunun bir belirtisi olabilir. Bu gibi durumlarda, hem midriyazis tarafındaki hem de diğer gözün göz bebeğinin ışığa karşı dostane tepkisini değerlendirmek özellikle önemlidir. Böylece, öğrenci sfinkterinin hasar görmesinden kaynaklanan midriyazis ile diğer göz bebeğinin doğrudan ve dostane tepkisi korunacaktır. Optik sinir hasarı olan bir kurbanda, diğer gözün dostane tepkisi bozulursa, midriyazis tarafındaki öğrencinin dostane tepkisi korunacaktır.

Unutulmamalıdır ki travma en çok yaygın neden, troklear sinirde (IV çift kranial sinir) izole hasara yol açar. Aşağıya bakarken diplopi ve başın etkilenen gözün karşı tarafına doğru hafif bir eğimi, n'deki hasarın karakteristik belirtileridir. troklearis.

Abdusens sinirindeki hasar (VI çift kranial sinir), klinik olarak gözün dışa doğru hareketliliğinin kısıtlanması veya yokluğu ile ifade edilir ve yakınsak paralitik şaşılığa yol açar.

Felçli şaşılığı olan hastalar, göz etkilenen kasa doğru hareket ettiğinde yoğunlaşan çift görmeden şikayetçidir. Ancak çift görmenin ancak her iki gözde de yeterince yüksek görme keskinliği ile mümkün olduğu unutulmamalıdır.

FUNDUS MUAYENESİ

Nöro-oftalmolojik muayene genellikle fundus muayenesi ile sona erer. Direkt ve ters oftalmoskopi yapılır. Fundusun gözden geçirildiği ve gerekli detayların direkt oftalmoskopi kullanılarak netleştirildiği ters oftalmoskopi ile başlanması tavsiye edilir.

TBI'lı hastalarda tespit edilen en yaygın değişiklikler, karakteristik belirtisi arteriyel spazm ve damarlarda genişleme, konjesyon ve kıvrımlılık olan retinal anjiyopatidir. Bazı yazarlara göre, venöz nabzın zayıflaması veya kaybolması (normalde nabız oftalmoskopi ile belirlenir) merkezi damar optik sinir başının damar hunisine giriş yerindeki retina) şunlardan biridir: erken belirtiler kafa içi basıncının artması.

Şiddetli TBI sonrası vakaların %20-30'unda, intrakraniyal hipertansiyonun bir belirtisi olan konjestif optik disk gelişebilir (Şekil 9-6). Travmatik hastalığın gelişiminin farklı aşamalarında konjestif optik disklerin gelişmesine yol açan nedenler farklıdır. Yaralanmadan sonraki ilk birkaç günde konjestif diskler genellikle yaygın beyin ödeminin bir sonucudur ve kafa içi basıncın artmasına neden olur. TBI'dan birkaç hafta sonra ortaya çıkan tıkalı optik diskler, gelişen hidrosefali sonucu olabilir.

Pirinç. 9-5. Akut TBI'lı bir kurban. Sağda: semiptozis, göz kapağı ödemi, ekzoftalmi, kemozis ve konjestif enjeksiyon, göz küresinin konjonktiviti.

Pirinç. 9-6. Akut kafa travmasında gözün fundusu. Optik diskin şişmesi, yakınında kanamalar, damarların kıvrımlı ve kanla dolu olması - konjestif optik disk.

Pirinç. 9-7. Kafa travması sonrası gözün fundusu. Optik disk soluk, sınırlar açık, damarlar daralmış - birincil inen optik sinir atrofisi.

TBH'nin akut döneminde konjestif optik diskler veya retinal anjiyopatiye, peripapiller retinada disk üzerinde ve yakınında kanamalar eşlik edebilir. Kanamalar intrakraniyal hipertansiyonda hızlı bir artışı gösterir ve kural olarak kötü prognostik bir işarettir.

Hem papilödemin hem de hemorajik bileşenin ciddiyetinde asimetri mümkündür. Örneğin hematomun olduğu tarafta daha belirgin olabilirler.

Ancak TBI sırasındaki papil ödeminin her zaman intrakraniyal hipertansiyonun bir belirtisi olmadığı unutulmamalıdır. kaynaklanan optik nöropatinin bir belirtisi olabilir. akut bozukluk Travmatik hasar durumunda veya CCS ile ortaya çıkan venöz çıkışın bozulması durumunda optik siniri besleyen damarlarda kan dolaşımı.

Optik diskin solukluğu, optik sinirlerin inen atrofisinin bir işaretidir (Şekil 9-7), yaralanma anından optik yola kadar farklı zamanlarda, hasar bölgesinin optiğe olan mesafesine bağlı olarak ortaya çıkar gözün arka kutbundan gelen lifler. Böylece, eğer optik sinir yörüngede veya optik kanalda hasar görmüşse, optik diskin beyazlaması 4-7 gün sonra tespit edilirken, kiazma seviyesindeki lifler hasar görmüşse bu süre birkaç haftaya, hatta aylara kadar uzar. .

A) TB konsantresinin transfüzyonu, antibiyotik reçetesi.

Nörolojik pratikte en önemli bilgi görme keskinliği (visus), görme alanlarının durumu ve fundusun incelenmesi ve optik sinir başının görselleştirilmesinin mümkün olduğu oftalmoskopi sonuçlarıdır. Gerektiğinde fundus fotoğrafçılığı da yapılabilmektedir.

Görüş keskinliği. Görme keskinliği testleri genellikle D.A.'nın özel tabloları kullanılarak gerçekleştirilir. 12 satırlık harflerden oluşan Sivtsev (okuma yazma bilmeyenler için - açık halkalar, çocuklar için - kontur çizimleri). İyi aydınlatılmış bir masadan 5 m uzaklıkta normal gören bir göz, 10. satırı oluşturan harfleri net bir şekilde ayırt eder. Bu durumda görme normal kabul edilir ve geleneksel olarak 1,0 (visus = 1,0) olarak alınır. Hasta 5 m mesafeden sadece 5. çizgiyi ayırt ediyorsa görsel = 0,5; eğer tablonun sadece 1. satırını okuyorsa, o zaman visus = 0,1 vb. 5 m mesafedeki hasta 1. satırda yer alan görüntüleri ayırt edemiyorsa, onu oluşturan harfleri veya çizimleri ayırt etmeye başlayana kadar onu masaya yaklaştırabilirsiniz. İlk satırın harflerinin çizildiği vuruşların kalınlığı yaklaşık olarak parmak kalınlığına eşit olduğundan, görme engelli kişinin görüşünü kontrol ederken doktor sıklıkla onlara elinin parmaklarını gösterir. Hasta doktorun parmaklarını ayırt edebiliyor ve 1 m mesafeden sayabiliyorsa muayene edilen gözün visusu 0,02, yalnızca 0,5 m mesafeden parmak saymak mümkün ise visus = 0,01 kabul edilir. Visus daha da düşükse, hasta muayeneyi yapan kişinin parmaklarını ancak parmaklar daha da yakın olduğunda ayırt eder, o zaman genellikle "yüzünün önündeki parmakları saydığını" söylerler. Hasta çok yakın mesafede bile parmaklarını ayırt edemiyor ancak ışık kaynağını işaret ediyorsa ışık projeksiyonunun doğru veya yanlış olduğunu söylüyorlar. Bu gibi durumlarda, visus genellikle "/sonsuz* kesiriyle gösterilir, bu şu anlama gelir: visus sonsuz küçüktür.

Görme keskinliğini değerlendirirken, eğer herhangi bir nedenle görme keskinliği 5 m mesafeden belirlenemiyorsa Snellen formülünü kullanabilirsiniz: V = d/D, burada V görüş, d muayene edilen gözden masaya olan mesafedir, ve D, vuruşların, kurucu harflerin G açısıyla ayırt edilebildiği mesafedir - bu gösterge Sivtsev tablosunun her satırının başında gösterilir.

Visus her zaman her göz için ayrı ayrı belirlenmeli, diğer göz kapatılmalıdır. Muayenede görme keskinliğinde bir azalma ortaya çıkarsa, bunun tamamen oftalmolojik bir patolojinin, özellikle de kırılma hatasının bir sonucu olup olmadığını bulmak gerekir. Görme keskinliğinin kontrol edilmesi sürecinde eğer hastada kırma kusuru (miyop, hipermetrop, astigmat) varsa gözlük kullanılarak düzeltilmesi gerekir. Bu nedenle, genellikle gözlük takan bir hastanın, görme keskinliğini test ederken gözlük takması gerekir.

Görme azalması "ambliyopi", körlük - "amaurosis" terimiyle belirtilir.

Görüş Hattı. Her göz, çevredeki alanın yalnızca bir kısmını görür - sınırları gözün optik ekseninden belirli bir açıda olan bir görüş alanı. yapay zeka Bogoslovsky (1962) bu alana şu tanımı vermiştir: “Gözün aynı anda gördüğü alanın tamamı, sabit bir bakışla ve başın sabit konumuyla uzayda belirli bir noktaya sabitlenerek, onun görüş alanını oluşturur.” Gözle görülebilir Uzayın bir kısmı veya görüş alanı, açısal dereceleri doğrusal ölçüm birimlerine dönüştürerek koordinat eksenleri ve ek çapraz eksenler üzerinde tanımlanabilir. Normalde görme alanının dış sınırı 90°, üst ve iç sınırları 50-60°, alt sınırı ise 70°'ye kadardır. Bu bağlamda, grafikte gösterilen görüş alanı, dışarı doğru uzatılmış, düzensiz bir elips şekline sahiptir (Şekil 12.2).

Visus gibi görme alanı da her göz için ayrı ayrı test edilir. Muayene sırasında ikinci göz kapatılır. Görme alanını incelemek için, ilk versiyonu 1855 yılında Alman göz doktoru A. Grefe (1826-I870) tarafından önerilen bir çevre kullanılır. Bunun çeşitli versiyonları vardır, ancak çoğu durumda her biri, biri sabit ve yayın merkezinde yer alan, diğeri yay boyunca hareket eden iki işaretle merkezin etrafında dönen dereceli bir yaya sahiptir. İlk işaret servis edilir

incelenen gözün üzerine sabitlenmesi için, ikincisi hareketli olan ise görüş alanının sınırlarının belirlenmesi için.

Nörolojik patolojide, görme alanlarının daralmasının çeşitli biçimleri olabilir, özellikle konsantrik tip ve hemianopsi türü (görme alanının yarısının kaybı) veya kadran hemianopsisi (yarının üst veya alt kısmının kaybı) görme alanı). Ek olarak, perimetri veya kampimetri1 sürecinde, görme alanının hastalar tarafından görülemeyen alanları olan skotomlar tespit edilebilir. Alanın merkezinden 10-15° lateralde küçük bir fizyolojik skotomun (kör nokta) sağlıklı bir gözün görüş alanında zorunlu varlığının akılda tutulması gerekir; bu, alanın bir izdüşümüdür. fundus optik sinir başı tarafından işgal edilmiştir ve bu nedenle fotoreseptörlerden yoksundur.

Hastadan muayene edilen gözü önünde belirli bir noktaya sabitlemesi ve ardından görme alanının içine veya dışına bir nesne sokması istenerek görme alanlarının durumu hakkında yaklaşık bir fikir elde edilebilir. bu nesnenin görünür hale geldiği veya kaybolduğu an. Bu gibi durumlarda görüş alanının sınırları elbette yaklaşık olarak belirlenir.

Görme alanlarının aynı (sağ veya sol) yarılarının kaybı (homonim hemianopsi), hastanın önüne bakarak, önünde açılan şeyi ikiye bölmesinin istenmesiyle tespit edilebilir. yatay düzlem havlu (bir havluyla test edin). Hastada hemianopsi varsa, havlunun yalnızca kendisine görünen kısmını ikiye böler ve bu nedenle eşit olmayan bölümlere ayrılır (tam homonim heminanopside oranları 1:3'tür). Havlu testi özellikle hasta yatay konumdayken test edilebilir.

Optik disk. Göz fundusunun, özellikle de optik sinir başının durumu, oftalmoskopla incelenerek ortaya çıkarılır. Oftalmoskoplar farklı tasarımlarda olabilir. En basit olanı, bir ışık ışınını retinaya yansıtan bir reflektör aynadan oluşan bir ayna oftalmoskoptur. Bu aynanın ortasında doktorun gözün retinasını inceleyeceği küçük bir delik vardır. Görüntüsünü büyütmek için 13 veya 20 diyoptrilik bir büyüteç kullanın. Büyüteç bikonveks bir mercektir, bu nedenle doktor, incelenen retina alanının ters (ters) görüntüsünü onun içinden görür.

Doğrudan refleks olmayan elektrikli oftalmoskoplar daha gelişmiştir. Büyük refleks olmayan oftalmoskoplar sadece incelemeyi değil aynı zamanda gözün fundusunun fotoğrafını çekmeyi de mümkün kılar.

Normalde optik disk yuvarlak, pembedir ve net sınırları vardır. Arterler (merkezi retinal arterin dalları) optik diskin merkezinden radyal yönde ayrılır ve retinal damarlar diskin merkezine doğru birleşir. Arterlerin ve damarların çapları normalde 2:3 oranına sahiptir.

Makuladan gelen ve merkezi görmeyi sağlayan lifler temporal taraftan optik sinire girerler ve ancak belli bir mesafe kat ettikten sonra sinirin orta kısmına doğru hareket ederler. Makula atrofisi, yani Makuladan gelen lifler görmenin karakteristik beyazlaşmasına neden olur.

1 Skotomları tanımlama yöntemi; ön düzlemde, incelenen gözden 1 m uzaklıkta bulunan siyah bir yüzey boyunca hareket eden nesnelerin sabit bir gözünün algısını kaydetmeyi içerir.

periferik görme bozulmadan kalırken, merkezi görmenin bozulmasıyla birleştirilebilen optik sinir başının ikinci yarısı ( olası değişkenözellikle alevlenme sırasında görme bozukluğu multipl skleroz). Optik sinirin periferik lifleri ekstraorbital bölgede hasar gördüğünde, optik alanın eşmerkezli daralması karakteristiktir.

Ganglion hücrelerinin aksonları, kiazmaya (optik sinir) giden yolların herhangi bir kısmı boyunca hasar gördüğünde, zamanla optik diskte dejenerasyon meydana gelir ve bu tür durumlarda optik diskin birincil atrofisi olarak adlandırılır. Optik disk boyutunu ve şeklini korur ancak rengi solar ve gümüşi beyaza dönüşebilir ve damarları boşalır.

Optik sinirlerin proksimal kısımları ve özellikle kiazma hasar gördüğünde, primer disk atrofisinin belirtileri daha sonra gelişir, atrofik süreç yavaş yavaş proksimal yönde - azalan primer atrofiye doğru yayılır. Kiazma ve optik sistemin hasar görmesi görme alanlarının daralmasına yol açabilirken çoğu durumda kiazma hasarına kısmi veya tam heteronim hemianopsi eşlik eder. Kiazmada tam hasar veya optik yollarda iki taraflı toplam hasar olduğunda, zamanla körlük ve optik disklerin primer atrofisi gelişmelidir.

Hastanın kafa içi basıncı artarsa ​​venöz ve lenfatik drenaj optik diskten, bu da içinde durgunluk belirtilerinin gelişmesine yol açar (durgun optik disk). Aynı zamanda disk şişer, boyutu artar, sınırları bulanıklaşır ve diskin ödemli dokusu vitreus cismine dayanabilir. Optik sinir başının arterleri daralırken, damarlar genişlemiş ve kanla tıkanmış, kıvrımlı hale gelir. Belirgin durgunluk belirtileri ile optik sinir dokusunda kanamalar mümkündür. İntrakraniyal hipertansiyonda konjestif optik disklerin gelişmesinden önce, kampimetri tarafından tespit edilen kör noktada bir artış meydana gelir (S. N. Fedorov, 1959).

Durgun optik diskler, kafa içi hipertansiyonun nedeni ortadan kaldırılmazsa, zamanla ikincil atrofi durumuna geçebilir, boyutları giderek azalarak normale yaklaşır, sınırları netleşir ve rengi soluklaşır. Bu gibi durumlarda, durgunluktan sonra optik disklerde atrofinin gelişmesinden veya optik disklerin sekonder atrofisinden söz ederler. Şiddetli intrakraniyal hipertansiyonu olan bir hastada optik disklerin sekonder atrofisinin gelişmesine bazen hipertansif baş ağrısında bir azalma eşlik eder ve bu paralel gelişimle açıklanabilir. dejeneratif değişiklikler meninkslerin ve kranyal boşlukta bulunan diğer dokuların reseptör aparatında.

Fundustaki tıkanıklık ve optik nöritin oftalmoskopik resminin birçok özelliği vardır. ortak özellikler ancak durgunlukla birlikte görme keskinliği uzun bir süre (birkaç ay boyunca) normal veya normale yakın kalabilir ve yalnızca optik sinirlerin sekonder atrofisinin gelişmesiyle azalır ve optik nörit ile görme keskinliği akut veya subakut olarak düşer ve çok önemli ölçüde, körlüğe kadar.

Şiddetli fundus muayenesi hipertansif felç gözdeki kanamada çeşitli ifade edilen hipertansif değişiklikleri tanımlama yeteneği İç karotid arterin dallarında dolaşım bozuklukları olması durumunda, gözün fundusundaki değişiklikler, dalların sağladığı bölgedeki dolaşım bozukluklarından daha belirgindir. vertebral veya baziler arterler. Retina kanaması genellikle hemorajik felce işaret eder. Fundusta kanama ile hipertansiyon görülür ve yumuşama ile sıklıkla sklerotik değişiklikler meydana gelir. Serebral hematomun ilerleyen aşamalarında fundusta tıkanıklık tespit edilir.

Hipertansif retinopatinin varlığı hipertansif felç olasılığını gösterir. Hipertansif felçlerde gözün fundusunda aşağıdaki değişiklikler tespit edilir: retina arterlerinde keskin bir daralma, “gümüş tel fenomeni”; kan damarlarının düzensiz kalibresi; kıvrımlı veya hafif genişlemiş, “tirbuşon şeklinde venüller” gözleniyor (Gwist semptomu); arteriyovenöz depresyonlar (Salus semptomu I, III derece); büyük damarlar boyunca papillaların etrafındaki retina; retina kanamaları, topaklaşan ve küçük iskemik lezyonlar. Bazen makula bölgesinde yıldız şekli belirir. Papillaların belirsiz sınırları, hiperemi, şişme, bazen konjestif meme ucunu andıran ve bazen de papillaların beyazlaşması. Bazen her iki göz de farklı derecelerde etkilenir.

Malign hipertansiyon ile retina önemli ölçüde şişer, fundustaki yerlerde retinada kanama vardır, malign hipertansiyonlu damarların duvarı kalınlaşır.

Fundus bazen damar sertliğine yardımcı olur ayırıcı tanı hemorajik, hipertansif ve arteriosklerotik trombotik inme arasında. Serebral arteriosklerozda, sanki kısaltılmış gibi uzamış bir damar yatağı, arterlerde hafif daralma ve bazen düzensiz kalibre tespit edilir. Bazen Salus I derecesinin semptomu, meme ucunda renk değişikliği vakalarında retinada sarımsı lezyonlardır. Papilla çevresinde genellikle retina ödemi görülmez. Bazı ateroskleroz vakalarında, makula çevresindeki retinada küçük sarımsı beyaz alanlar görülür. Bazen santral retinal arterin trombozu görülür. Optik sinir atrofisi, karotid arterin tıkanması, santral retinal arterin trombozu ile birlikte ve bazen tıkanma olmadan ortaya çıkar.

Oftalmodinamometri, her iki gözün santral retinal arterindeki diyastolik basınç farkını belirlemek için büyük tanısal öneme sahiptir. Santral retinal arterin tonoskopisi serebral dolaşımda bazı değişiklikler gösterir.

Sayfa 43 / 51

Çocuklarda (özellikle küçük çocuklarda) görsel işlevlerin incelenmesi genellikle oldukça zordur, çünkü çocuk görsel kusuru her zaman doğru bir şekilde değerlendiremez ve sözlü olarak karakterize edemez. Bu bakımdan göz doktorunun çocuğun görme keskinliğini ve görme alanlarını incelerken elde ettiği veriler görecelidir; bunlar büyük ölçüde çocuğun cevaplarının doğruluğuna bağlıdır.

Görme keskinliği çalışması.

Bebeklerin görme keskinliği, ışığa tepkileri, parlak nesneleri ve oyuncakları gözleriyle sabitleme ve hareketlerini takip etme yetenekleriyle değerlendirilir. Çocuklarda okul öncesi yaş Görme keskinliği çeşitli boyutlardaki basit resimlerle belirlenir. Sivtsov'un tabloları alfabeyi iyi bilen çocuklar için kullanılabilir.
Sağlıklı çocuklarda görme keskinliği yaşa bağlı olarak değişir. Yaşamın ilk yarısındaki çocuklarda Vis 0,02 - 0,04, bir yılda 0,1'dir. “Yetişkin” görme keskinliği (1,0) 5 yıl sonra, bazen sadece 12-15 yıl sonra elde edilir. Çocuklarda görme keskinliğindeki azalma değerlendirilirken bu veriler dikkate alınmalıdır.
Görme keskinliğinin bozulması, yalnızca optik sinire veya görsel analiz cihazının diğer bölümlerine verilen hasarın bir sonucu olmayabilir. Oftalmik nörolojik muayene sırasında öncelikle dışlanması gereken kırılma patolojisi ile bağlantılı olarak çok daha sık görülürler. Kırma kusuru olan bir hasta, düzeltici gözlük takarak muayene edilmelidir.
Görmede keskin bir azalma olması durumunda hastadan muayeneyi yapan kişinin gözlerine 1 m mesafeden parmaklarını sayması istenir (Vis - 0,02). Hasta sadece 0,5 metreden parmak sayabiliyorsa görme keskinliği 0,01'dir. Hasta yüzünde bile parmak saymıyorsa, ancak ışık ve gölgeyi ayırt ediyorsa, o zaman görme keskinliği -55- olarak belirlenir (yani Visus sonsuz derecede küçüktür).

Pirinç. 71. Gözün fundusu.
A - normal resim; B - optik sinirin konjestif papillası; B - birincil optik sinir atrofisi; G - ikincil optik sinir atrofisi; D - Foster Kennedy sendromu.

Görme alanı muayenesi.

Periferik görme alanı genellikle çocuklarda yaşamın ilk yılında gelişir. Zaten yılın ilk yarısında çocuğun renk algısı var. Ancak 5 yaşın altındaki çocuklarda, çocuk bakışlarını merkezi işarete sabitleyemediği ve hareketli bir nesnenin dikkatini dağıttığı için görme alanlarının incelenmesi zordur. Bu bakımdan 5-6 yaş altı çocuklardan elde edilen görme alanlarına ilişkin veriler görecelidir.
Brüt görsel alan kaybı çevre olmadan belirlenebilir. Hastadan yüzünün önünde yatay olarak bulunan bir nesnenin (çubuk veya gerilmiş bir havlu) ortasını göstermesi istendiğinde hemianopsi tespit edilir. Eşsesli hemianopside hasta, nesnenin yalnızca görünen kısmını ikiye böler ve diğer yarısını "görmezden gelir".
Fundus muayenesi nörolojik pratikte optik sinir ucu, retina ve kan damarlarında değişiklikler oluşturmayı amaçlamaktadır. Fundus damarlarının incelenmesi, durumu dolaylı olarak değerlendirmenizi sağlar dolaşım sistemi beyin, serebral hemodinamiklerdeki değişiklikler. Kafa içi basıncın arttığı durumlarda artar tansiyon kafa içi damarlarda kanın kranyal boşluktan çıkışı zorlaşır. Fundus damarları genişler ve kıvrımlı hale gelir. Damarların çapı atardamarların çapından çok daha büyüktür. Fundusun arter ve damarlarında karakteristik değişiklikler gözlenir. hipertansiyon, ateroskleroz - arterler daralır ve kıvrımlı hale gelir. Beyin damarlarında hasar kanama diyatezi, lösemi, bazı endokrin hastalıklar, kollajenozlara karşılık gelir karakteristik değişiklikler fundus damarları. Perivasküler plazmorajinin "beyaz kılıfları", küçük veya birleşik retinal kanamalar ortaya çıkar ve damarların kalibresi değişir (Şekil 71).
Normalde optik sinir ucu yuvarlaktır ve pembe renk, sınırı temizle. Retinal damarlar optik sinir başının merkezinden çevreye doğru yönlendirilir. Atardamarların çapı toplardamarların çapına göre 2:3'tür. 1 yaşındaki çocuklarda, gözün fundusu zayıf pigmentlidir, optik disk soluktur.
Optik sinir meme ucunun şişmesi kafa içi basıncın arttığını gösterir. Venöz kan ve lenflerin gözden normal çıkışını bozan intrakraniyal hipertansiyon, optik sinir gövdesinde sıvının durgunluğuna, hacminde bir artışa ve meme ucunun göz boşluğuna doğru çıkmasına neden olur. Görsel olarak, optik sinir meme ucunun şişmesi, sınırlarının bulanıklaşması ve damarların karakteristik bükülmesi, retinanın üzerinde yükseltilmiş meme ucu üzerine "kayma" veya "tırmanma" ile belirlenir.
Meme ucu çıkıntısının derecesi refraktif oftalmoskopla ölçülebilir. Fundustaki tıkanıklığın başlangıcının oftalmoskopik resmi yalnızca disk belirginliği ile karakterize edilir; uzun süreli durgunluk ile ödem çevreye yayılır.
Optik sinir meme ucunun şişmesi, görme keskinliği azalmadan uzun süre ortaya çıkabilir. Artmış kafa içi basıncının optik sinir, kiazma veya traktın lokal kompresyonu ile birleştiği durumlarda, optik traktın miyelin liflerinde hasar gözlenir. Bu, klinik olarak görme keskinliğinde bir azalma ve görme alanlarının eşmerkezli daralması ile kendini gösterir. Fundus, optik sinir meme ucunun solukluğunu ve boyutunda bir azalmayı ortaya çıkarır; diskin sınırları belirginleşir, damarlar daralabilir. Fundusun benzer bir resmi optik sinirin sekonder atrofisini gösterir. Beyin hacminde genel bir artışa ve kafa içi basınçta bir artışa neden olan ön lob tümörü ve ayrıca optik sinir gövdesinin kendi tarafında lokal sıkışması ile Foster Kennedy sendromu oftalmoskopi sırasında sıklıkla görülür - optik atrofi tümörün yanında sinir ve kontralateral tarafta - konjestif optik sinir papillası.