Bebek doğduktan sonra doğum devam eder ve üçüncü dönem başlar. Bu aşamanın başarıyla tamamlanması çok önemlidir çünkü gereksiz doku içeride kalır ve çıkarılması gerekir. İyi çocuk yeriçabayla çıkar ancak plasentanın ayrıldığına dair herhangi bir belirti yoksa elle müdahale gerekir. Plasentanın membranlarla zamansız reddedilmesi, iltihaplanma ve ağır kanamanın gelişmesiyle doludur.

Genel bilgi

Plasenta, embriyonun taşınması için özel olarak oluşturulmuş bir organdır. 40 hafta boyunca bebeğe çevreyle bağlantılı koruyucu bir “ev” sağlar. kan dolaşım sistemi anneler. Gereklilik ve fonksiyonel önem gebeliğin sonuna doğru tamamlanır.

1. plasenta;
2. göbek bağı;
3. Zarfları saran.

Plasenta dıştan rahme, içten ise döllenmiş yumurtaya bitişiktir. Plasentanın iç kısmında göbek kordonunun tabanı bulunur; annenin plazmasını, oksijeni ve besin maddelerini fetüse ileten kan damarlarını içerir.

Plasenta ve göbek kanalı bir su zarı ile çevrilidir, içinde sıvı bulunan amniyotik keseyi oluşturur. Dışarıdan bu kese, rahim dokusunun mukoza tabakasına nüfuz eden koryonik villus ile rahime bağlanır. Böylece hamilelikte bebeğin yeri kadının iç üreme sistemi içinde sabitlenerek embriyonun normal gelişimi sağlanır.

• oksijenin iletimi, karbondioksitin uzaklaştırılması;
• gıda temini, metabolik ürünlerin uzaklaştırılması;
• hormonların sentezi;
• enfeksiyonlara, kimyasal bileşiklere karşı koruma.

Plasentanın oluşumu yumurtanın tutunmasından sonraki ilk günlerde başlar ve gebeliğin 4. ayının sonuna kadar sona erer. Organın boyutları çevresi 20-25 cm, zarlarının kalınlığı 4-5 cm, ağırlığı 400-600 gramdır.

Plasentanın geçmesi, doğumun son aşaması olan rahmin temizlenmesinin tamamlanması anlamına gelir. Kadının davranışı kadın doğum uzmanı tarafından kontrol edilir, zamanında ıkınmak ve kalan dokuyu yırtmak önemlidir. Kabuklar kendiliğinden çıkmıyorsa manuel yöntemlere başvurulur.

İşaretler

Çoğu durumda, kadın doğum uzmanları doğum sonrası dönemde aktif beklenti yönetimini kullanır. Plasentanın elle çıkarılmasına başlamadan önce doktorun müdahalenin gerekli olduğundan emin olması gerekir. Belki de kadın yanlış bir şekilde ıkınıyordu ya da fiziksel olarak bitkin düşmüştü. Bu amaçla kadın doğum, doğumun 3. aşamasında plasentanın durumunu belirleyen işaretlerin bir sınıflandırmasını kullanır.

Belirleme yöntemleri:

• Mikulich - Radetsky;
• Schröder;
• Alfeld;
• Klein;
• Kostner-Chukalov;
• Dovzhenko;
• Strasmann.

Mikulich-Radetsky'ye göre. Ayrılan plasenta dokusu aşağıya doğru inerek uterusun fundusuna baskı yapar. Zorlama isteği var. Bu yöntem vakaların yarısında işe yarar çünkü basınç rahim ağzının tepki vermesi için her zaman yeterli değildir.

Schröder'e göre. Teknik, uterusun durumuna göre plasentanın ayrılmamış olup olmadığını belirler. Dokular hala birleşmişse uterus fundusu konumunu değiştirmez, organın duvarları yumuşar, genişler ve konturları bulanıklaşır. Plasentanın ayrılmasından sonra uterus açıkça hissedilir, yoğun, dar ve geniş duvarlı hale gelir. Alt kısım sağa saparak yükselir.

Alfeld'e göre. Yöntemin temeli göbek kordonunun gözlemlenmesidir. Plasenta ayrıldığında dış cinsel organdan ölçüldüğünde daha uzun olur. Fetüsün doğumundan hemen sonra göbek kanalı çıkış yerinde dışarıdan klemplenir. Doğumun 3. evresinde kelepçe düşerse, genital açıklık ile arasındaki mesafe artarsa ​​(normalde 12 cm'ye kadar), bebeğin yeri kısa sürede ortaya çıkacaktır.

Klein'a göre. Kadın doğum uzmanı, hasta ıkınırken göbek kordonunu izler. Nefes verirken ucun dışarıda görünmesi gerekir, ancak rahatladıktan sonra içe doğru çekilirse bu, doğum sonrası ayrılmadığı anlamına gelir. Manuel bir yönteme ihtiyaç vardır.

Kostner-Chukalov'a göre. Dokular ayrılmamışsa avucunuzun kenarını suprapubik kısma bastırırsanız göbek kordonu içe doğru çekilir. Hiçbir durumda kanalı parmaklarınızla çok fazla sıkmamalısınız.

Dovzhenko'ya göre. Doğum yapan kadının derin bir nefes alması ve nefes vermesi istenir. Akciğerler havayla dolduğunda diyafram kısmı ve ardından rahim yukarı doğru yükselir, nefes aldıkça organlar eski konumlarına döner. Göbek kordonu nefes alırken yukarı ve aşağı hareket ederse, bu, plasentanın bağlı ve hareketsiz olduğu anlamına gelir - daha fazla itmeniz gerekir, plasenta yakında çıkacaktır.

Strassmann'a göre. Doğum uzmanı, doğum yapan kadına dönük olarak sağ tarafta duruyor. Göbek kordonuna bir kelepçe yerleştirir, sol elinin parmaklarıyla aşağıda tutar ve aynı zamanda rahmi tüm uzunluğu boyunca zayıf bir şekilde döver. Rahim dokuları tepki verir, kan damarlarda yoğun bir şekilde hareket eder, eğer plasenta bağlantısı kesilmezse o zaman plazma şokları doktorun sol elinde hissedilecektir. Göbek kordonu yanıt vermiyor, bu da plasentanın ayrıldığı anlamına geliyor.

Kadınlarda plasenta ayrılması belirtilerini belirlerken diğerlerinden daha sık olarak, en bilgilendirici olarak kabul edilen Strassmann ve Alfeld yöntemleri kullanılır. Ancak doğuma öncülük eden her doktorun kendi "çalışma" işaretleri vardır. Örneğin anketlere göre ikinci sırada, basit ve hızlı olan Kostner-Chukalov yöntemi yer alıyor.

Yöntemler

Plasentanın rahimden ayrıldığına dair olumlu işaretler varsa, hastanın çabasını ve özel ekipmanı kullanarak onu çıkarmanız gerekir. Membranların konumuna ve doğum yapan kadının fiziksel durumuna bağlı olarak çeşitli uyarım yöntemleri kullanılır.

Plasentayı ayırma yöntemleri:

• Abuladze;
• Lazarevich-Crede;
• Getera.

Abuladze. Abuladze'nin yöntemine göre ayrılmış plasentayı serbest bırakmanın harici yöntemi, içeride yaratarak çalışır. karın boşluğu basınç konsantrasyonu. Öncelikle mesane boşaltılır, rahime hafif basınçla masaj yapılır ve orta hat pozisyonuna getirilir. Daha sonra kadın doğum uzmanı annenin karnının dış dokusunu vücut boyunca tutar. Bu sırada komut üzerine 1-2 kez girişimde bulunulur. Yöntem en etkili ve basittir. Plasenta ayrılırsa plasenta hemen ortaya çıkar.

Lazarevich-Crede. Crede-Lazarevich yöntemine göre ayrılmış plasentayı izole etme yöntemini gerçekleştirirken uterusa baskı uygulanır. Boşalttıktan sonra Mesane ve rahmin orta hat pozisyonuna getirilmesiyle doğum yapan kadın 1-2 dakika kadar sakin bir şekilde nefes alır. Daha sonra doktor rahmin alt kısmını tutar ve böylece baş parmak kendini ön duvarın üzerinde buldu, avucuyla duvarın altını kapatıyordu.

Geriye kalan 4 parmağın üst falanksları arka duvara baskı yapmalıdır. Bu çevrede plasenta aşağı çekilir, diğer el ise göbek deliğinden pubise doğru baskı yaparak uzunlamasına hareketler yapar. Doğum yapan kadın sakin bir pozisyonda kalır ve ıkınmaz.

Geter yöntemi bir önceki tekniğe benzer olup, yine boş mesane üzerinde, rahim orta pozisyonda yapılır. Sadece yumruklarla uterus fundusundan pelvise kadar yumuşak bir şekilde basınç oluşur. Annemin yardımına gerek yok; o dinleniyor.

Plasenta rahim duvarından zayıf bir şekilde ayrıldığında, bağımsız salınımını uyarmak mümkündür. Hasta, kürek kemikleri üzerinde kalarak, ayaklara vurgu yaparak leğen kemiğini kaldırır. Plasentanın ağırlığı plasenta dokusunu çeker ve kalanlar basınç altında ayrılır. Yöntem işe yaramazsa doktor acil önlemlere başvurur.

Manuel serbest bırakma

Yöntem, yardımcı olmadıkları takdirde karmaşık durumlarda kullanılır. geleneksel yöntemler veya plasentanın tamamen rahme yapışık olması. İşlem için endikasyonların olması gerekir; doğum yapan kadının müdahaleyi kabul ettiğine dair önceden bir belge imzalaması gerekir.

Belirteçler:

• çocuğun doğumundan 30 dakika sonra plasenta akıntısına dair hiçbir belirti yoktur;
• ağır kanama;
• cerrahi komplike doğum;
• rahim dokusunun servisiti.

Sıkıca kaynaşmış dokular için manuel ayırma kabul edilebilir, ancak vakaların yarısında plasenta zarlarının uterusa doğru büyümesi durumunda etkisizdir. Daha sonra organ tamamen veya kısmen çıkarılır.

Teknik:

1. endikasyonlar değerlendirilir;
2. bir damlalık (intravenöz olarak jet) kullanılarak bir elektrolit çözeltisi uygulanır;
3. intravenöz anestezi verilir;
4. kadın doğum uzmanı göbek kordonunu bir kelepçe kullanarak sıkar;
5. Göbek kordonu boyunca uterusa bir el sokulur;
6. plasentanın kenarı tespit edilir;
7. Dokuyu rahim yüzeyinden ayırmak için avucunuzu nazikçe kullanın (kesme hareketi);
8. avuç içi organın içinde kalır;
9. ikinci el ile plasenta dışarı çekilir;
10. doğumdan sonra uterusun manuel muayenesi bütünlük ve zar kalıntılarının bulunmaması açısından gerçekleştirilir;
11. gerekirse duvarlara masaj yapılır ve tonlanır;
12. doğumdan sonra plasentayı ayırmak için kullanılan ilaçlar uygulanır (antibakteriyel, oksitosin);
13. el dikkatlice çıkarılır.

Plasentanın ayrılmasından sonra kanama olması durumunda plazma hacmi izlenir. Kayıp 800 ml'yi aşarsa DIC sendromunu, hemorajik şoku vb. dışlamak için acil cerrahi müdahale kullanılır. Vakaların% 10'unda rahim kanaması Doğumun üçüncü evresi organın alınmasıyla sona erer.

Rahim boşluğunun manuel muayenesi yalnızca steril koşullarda, doğum yapan kadının uyluklarının altında anestezi altında temiz pedlerle gerçekleştirilir. Bir el kullanılır, ikincisi organın alt kısmındadır.

Muayene ve komplikasyonlar

Reddedilen zarların bütünlüğünün normalde %90 olması gerektiğinden, plasentayı inceleme tekniğinin katı bir sırası vardır. Kalıntılar doğum tarihinden itibaren 2 ay içerisinde lochia ile birlikte çıkar.

Plasentayı incelemek için algoritma:

1. çıkarıldıktan sonra bebek koltuğu steril bir düzleme yerleştirilir;
2. organın anne tarafı yukarıya bakar;
3. plasenta bütünlük açısından incelenir;
4. olmadığından emin olmalıyım kan damarları kabuklarda;
5. Yırtık bir damar bulunursa bu, içeride ilave bir plasenta lobunun kaldığı anlamına gelir.

Genellikle doğumun üçüncü evresindeki komplikasyonların nedeni gerçek plasenta akreatadır. Zarların villusları rahim dokusunun derinliklerine doğru büyür, doğum sonrası elle bile ayırmak imkansızdır.

Parçacıklar duvarlarda kalacak, bu gelişmeyle dolu şiddetli enfeksiyonlar, dekompanse kan kaybı, doğum yapan kadının ölümü. Bu nedenle hastanın ölümünü önlemek için rahim alınır. Geriye rahim ağzı, fallop tüpleri ve yumurtalıklar kalır. Operasyon sonrasında kadının yaşam kalitesinde herhangi bir değişiklik olmuyor, sadece önemli bir dezavantajı var.

Silme işleminin sonuçları:

• üreme fonksiyonunun kaybı;
• hormonal seviyeler bozulmayacaktır;
• adet kanaması duracak;
• cinsel istek kalacaktır.

Karmaşık bir doğumdan sonra bir kadın, özellikle üreme organı alınmışsa stres yaşar. Ancak asıl kararın annenin hayatını kurtarmak için doktorlar tarafından verildiğini anlamak önemlidir.

Plasentanın zamanında bağımsız olarak ayrılması, obstetrik bakımın kalitesine ve kadının doğum sırasındaki yeterli davranışına bağlıdır. Uterusun çıkarılmasını gerektiren komplikasyonlar vakaların %0,01'inde görülür. Yanlış plasenta previa hamilelik sırasında belirlenir, doktorlar başarılı bir doğum için önceden taktikler hazırlayarak ciddi sonuçların riskini azaltır.

Kanama sırasında ardıllık döneminin yönetimi

• Doğum sonrası dönemi yönetmek için beklenti-aktif taktiklere bağlı kalmalısınız.
• Doğum sonrası dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı keskin bir şekilde artar.
• Başın patlaması anında, doğum yapan kadına 20 ml% 40'lık glikoz çözeltisi başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak uygulanır.
• Metilergometrinin intravenöz uygulanması uterusun uzun süreli (2-3 saat) normotonik kasılmalarına neden olur. Modern obstetride metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Uygulama zamanı uterusun boşalma anına denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrin uygulanması, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir, çünkü ilaç ancak 10-20 dakika sonra emilmeye başlar.
• Mesane kateterizasyonu yapılır. Bu durumda sıklıkla uterusun kasılmasında artış olur ve buna plasentanın ayrılması ve plasentanın boşalması eşlik eder.
• 0,5 ml metilergometrinin yanı sıra 400 ml %5 glukoz solüsyonu içerisinde 2,5 ünite oksitosin damla damla intravenöz uygulamasına geçilir.
• Aynı zamanda başlıyorlar infüzyon tedavisi patolojik kan kaybının yeterli miktarda yenilenmesi için.
• Plasenta ayrılmasının belirtilerini belirleyin.
• Plasental ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, plasenta bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Crede-Lazarevich) kullanılarak izole edilir.

Plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin tekrar tekrar ve tekrar tekrar kullanılması kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir şekilde bozulmasına ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ek olarak, uterusun bağ aparatının zayıflığı ve diğer anatomik değişiklikleri ile bu tür tekniklerin kaba kullanımı, şiddetli şokun eşlik ettiği uterusun ters dönmesine yol açabilir.

• Uterotonik ilaçların eklenmesiyle 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtisi yoksa veya plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin kullanılmasından herhangi bir etki yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir. . Plasental ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu prosedür için bir göstergedir.
• Plasentanın ayrılması ve plasentanın çıkarılmasından sonra, iç duvarlar ek lobülleri, plasental doku kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterus. Aynı zamanda paryetal kan pıhtıları da giderilir. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın boşaltılması, büyük bir kan kaybı (ortalama kan kaybı 400-500 ml) eşlik etmese bile, kan hacminde ortalama% 15-20 oranında bir azalmaya yol açar.
• Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, onu manuel olarak ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
• Manipülasyondan sonra uterusun tonu düzeltilmezse ek uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
• İÇİNDE ameliyat sonrası dönem rahim tonusunun durumunu izleyin ve uterotonik ilaçları uygulamaya devam edin.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın tedavisi Doğum sonu hipotonik kanama ile doğumun sonucunu belirleyen ana işaret, kaybedilen kan hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında kan kaybının hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağıtılır. Çoğu zaman 400 ila 600 ml arasında değişir (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - Özbek gözlemlerinden önce kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir,% 16-17'de kan kaybı 1500 ila 5000 ml veya daha fazla değişir. Hipotonik kanamanın tedavisi öncelikle yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini yeniden sağlamayı amaçlamaktadır. Mümkünse hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir. Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

• kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak;
• büyük kan kaybının gelişmesinin önlenmesi;
• BCC açığının restorasyonu;
• azalmanın önlenmesi tansiyon kritik seviyenin altında.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamalarına uymak gerekir. Uterus hipotansiyonuyla mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve eğer kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şemanın etkisi bu aşamayla sınırlıdır. Birinci aşama: Kan kaybı vücut ağırlığının %0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aşıyorsa kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin. İlk aşamanın ana görevleri:

• daha fazla kan kaybına izin vermeden kanamayı durdurun;
• yeterli zaman ve hacimde infüzyon tedavisi sağlayın;
• kan kaybının doğru muhasebesini yapmak;
• 500 ml'den fazla kan kaybı telafisi açığına izin vermeyin.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

• Mesanenin bir kateterle boşaltılması.
• Uterusun her 1 dakikada bir 20-30 saniye boyunca yumuşak bir dış masajı dozlanır (masaj sırasında, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına büyük miktarda girmesine yol açan sert manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Uterusun dış masajı şu şekilde gerçekleştirilir: önden karın duvarı Sağ elin avuç içi ile uterusun fundusu kapatılır ve kuvvet kullanılmadan dairesel masaj hareketleri yapılır. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim fundusuna hafifçe basılarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen kasılıp kanama duruncaya kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra rahim kasılmaz veya kasılmazsa ve sonra tekrar rahatlarsa, daha ileri önlemlere geçin.
• Lokal hipotermi (20 dakika aralıklarla 30-40 dakika buz torbası uygulanması).
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için büyük damarların delinmesi/kateterizasyonu.
• 0.5 ml metil ergometrinin 2.5 ünite oksitosin ile 400 ml %5-10 glukoz çözeltisi içinde 35-40 damla/dakika hızında intravenöz damla uygulaması.
• Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.
• Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi de yapılır. Annenin dış cinsel organı ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, rahim boşluğuna bir el sokularak tedavi edildikten sonra, yaralanmayı ve plasentanın kalan kalıntılarını dışlamak için rahim duvarları incelenir; rahim kasılmalarını önleyen kan pıhtılarını, özellikle duvar pıhtılarını gidermek; rahim duvarlarının bütünlüğünün denetimini yapmak; rahim malformasyonu veya rahim tümörü dışlanmalıdır (miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki kaba müdahaleler (yumruk masajı) kasılma fonksiyonunu önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamalara neden olur ve hemostatik sistemi olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelinin değerlendirilmesi önemlidir. Manuel inceleme sırasında, 1 ml% 0.02'lik metilergometrin çözeltisinin intravenöz olarak enjekte edildiği biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu olumlu kabul edilir. Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyonu süresinin uzamasına ve kan kaybı miktarına bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun hipotonik kanamanın erken bir aşamasında, uterotonik ilaçların kullanımının etkisinin ortadan kalkmasının hemen ardından yapılması tavsiye edilir. Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin bir başka önemli avantajı daha vardır, çünkü bazı durumlarda hipotonik kanama tablosuyla gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesine olanak tanır.

• Doğum kanalının muayenesi ve varsa rahim ağzı, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Rahim ağzının iç osa yakın arka duvarına katgüt transvers sütür uygulanır.
• Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml% 10 glikoz çözeltisi, askorbik asit%5 - 15,0 ml, kalsiyum glukonat %10 - 10,0 ml, ATP %1 - 2,0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk kullanımda istenen etki elde edilmemişse, tekrarlanan manuel muayenenin ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz. Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametriuma klemplerin uygulanması, uterusun yan kısımlarının klemplenmesi, uterus tamponadı vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır.Ayrıca, patojenetik olarak kanıtlanmış yöntemlere ait değildirler. Tedavide güvenilir hemostaz sağlamadıkları için kullanımları zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin uygulanmasının gecikmesine neden olur, bu da kan kaybının artmasına ve hemorajik şokun şiddetine katkıda bulunur. İkinci aşama Kanama durmadıysa veya tekrar başladıysa ve vücut ağırlığının% 1-1,8'i (601-1000 ml) kadarsa, hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçmelisiniz. İkinci aşamanın ana görevleri:

• kanamayı durdur;
• daha fazla kan kaybını önlemek;
• kan kaybı tazminatı sıkıntısının önlenmesi;
• enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranının korunması;
• telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
• Kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

• Rahim ağzının 5-6 cm yukarısından karın ön duvarı yoluyla rahim kalınlığına 5 mg prostin E2 veya prostenon enjekte edilir, bu da rahimin uzun süreli etkili kasılmasını destekler.
• 400 ml kristaloid solüsyonunda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak uygulanır. Hipoksik uterusun (“şok uterus”) reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermemesi nedeniyle, masif kanamanın devam etmesi durumunda uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yenilenmesi, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi kanama oranında ve telafi edici reaksiyonların durumuna uygun olarak gerçekleştirilir. Onkotik olarak plazmanın yerini alan kan bileşenleri uygulanır aktif ilaçlar(plazma, albümin, protein), kolloidal ve kristalloid çözeltiler, kan plazmasına izotonik.

Kanamayla mücadelenin bu aşamasında, kan kaybının 1000 ml'ye yaklaştığı bu dönemde ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil transeksiyona hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir. Geri yüklenen bcc ile belirtilir intravenöz uygulama%40'lık glikoz, korglykon, panangin, C, B1 B6 vitaminleri, kokarboksilaz hidroklorür, ATP ve antihistaminikler(difenhidramin, suprastin). Üçüncü aşama Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ediyorsa, doğum sonrası kadının genel durumu kötüleşti, bu da kalıcı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösterir, o zaman devam etmek gerekir. üçüncü aşamaya, doğum sonrası hipotonik kanamanın durdurulması. Bu aşamanın bir özelliği hipotonik kanamayı durdurmak için cerrahi müdahaledir. Üçüncü aşamanın ana görevleri:

• hipoagülasyon gelişmeden önce uterusun çıkarılmasıyla kanamanın durdurulması;
• uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranı korunurken 500 ml'den fazla kan kaybı için telafi eksikliğinin önlenmesi;
• hemodinamiklerin stabilize edilmesini sağlayan solunum fonksiyonunun (ventilasyon) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanamayla mücadelede üçüncü aşamanın önlemleri: Kontrol edilemeyen kanama durumunda trakea entübe edilir, mekanik ventilasyona geçilir ve endotrakeal anestezi altında transeksiyona başlanır.

• Uterusun çıkarılması (uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması) yoğun bir arka planda gerçekleştirilir. karmaşık tedavi Yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisinin kullanılmasıyla. Bu ameliyat hacmi, rahim ağzının yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabilmesinden kaynaklanmaktadır.
• Özellikle yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun arka planında, cerrahi alanda cerrahi hemostazı sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu gerçekleştirilir. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 oranında düşer, bu da kan akışında keskin bir azalmaya katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir, bu da genel kan kaybı miktarını azaltır ve tromboplastin maddelerinin sistemik dolaşıma girişini azaltır.
• Ameliyat sırasında karın boşluğunun boşaltılması gerekir.

Kan kaybı olan ve dekompanse kan kaybı olan hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir. İlk aşama. Ana uterus damarlarına (uterin arterin yükselen kısmı, yumurtalık arteri, yuvarlak ligaman arteri) klempler uygulanarak geçici hemostazlı laparotomi. İkinci aşama. Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek (kan basıncında güvenli bir seviyeye artış) için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika süreyle durdurulduğunda operasyonel bir duraklama. Üçüncü sahne. Kanamanın radikal olarak durdurulması - uterusun fallop tüpleri ile yok edilmesi. Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir. Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamayla mücadelenin temel prensipleri şunlardır:

• tüm faaliyetlere mümkün olduğu kadar erken başlayın;
• hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu dikkate almak;
• kanamayı durdurmak için alınacak önlemlerin sırasını kesinlikle takip edin;
• hepsi gerçekleştirildi terapötik önlemler kapsamlı olmalı;
• hariç tutmak yeniden kullanma Kanamayla mücadele için aynı yöntemler (rahme tekrarlanan manuel girişler, klemplerin yeniden konumlandırılması vb.);
• modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisini uygulayın;
• sadece intravenöz uygulama yolunu kullanın ilaçlar mevcut koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azaldığı için;
• cerrahi müdahale sorununu zamanında çözmek: operasyon trombohemorajik sendromun gelişmesinden önce yapılmalıdır, aksi takdirde çoğu zaman doğum sonrası kadını ölümden kurtarmaz;
• uzun süre kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesine izin vermeyin, bu durum hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir.

İnternal iliak arterin ligasyonu Bazı durumlarda kesi yerindeki kanamayı veya patolojik süreci durdurmak mümkün olmayabilir ve daha sonra bu bölgeyi besleyen büyük damarların yaradan belli bir mesafede bağlanması gerekli hale gelir. Bu manipülasyonun nasıl gerçekleştirileceğini anlamak için hatırlamak gerekir. anatomik özellikler damarların ligasyonunun yapılacağı alanların yapısı. Öncelikle kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damar olan iç iliak arteri bağlamaya odaklanmalısınız. LIV vertebra seviyesindeki abdominal aort iki (sağ ve sol) ortak iliak artere bölünmüştür. Her iki ortak iliak arter de psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışarıya ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın, dış iliak arter ve daha ince, iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca ortaya doğru dikey olarak aşağıya doğru ilerler ve daha büyük siyatik foramene ulaşarak ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudental arter, uterin arter, göbek arteri, alt vesikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. Aşağıdaki arterler iç iliak arterin arka dalından ayrılır: iliopsoas, lateral sakral, obturator, üstün gluteal, pelvisin duvarlarına ve kaslarına kan sağlar. İnternal iliyak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya eklerle birlikte uzatılmış histerektomi sırasında uterus arterinin hasar görmesi durumunda gerçekleştirilir. İç iliak arterin yerini belirlemek için bir burun kullanılır. Bundan yaklaşık 30 mm uzakta, sınır çizgisi, sakroiliak eklem boyunca üreterle birlikte pelvik boşluğa inen iç iliak arter tarafından geçilir. İç iliak arteri bağlamak için, arka parietal periton burundan aşağıya ve dışarıya doğru disseke edilir, daha sonra cımbız ve oluklu bir prob kullanılarak ortak iliak arter açıkça ayrılır ve aşağı inerek dış ve dışa bölünme yeri internal iliak arterler bulunur. Bu yerin üstünde, üreterin yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru kolayca tanınan hafif bir kordonu uzanır. pembe renk, dokunulduğunda kasılma (peristalt) ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarma yeteneği. Üreter mediale doğru çekilir ve iç iliyak arter bağ dokusu zarından hareketsiz hale getirilir, katgüt veya lavsan ligatür ile bağlanır ve künt uçlu Deschamps iğnesi kullanılarak damarın altına getirilir. Deschamps iğnesi, aynı adı taşıyan arterin yanından ve altından bu yerden geçen ucuyla eşlik eden iç iliak damara zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Ligatürün ortak iliak arterin iki dala bölündüğü yerden 15-20 mm mesafede uygulanması tavsiye edilir. İç iliyak arterin tamamının değil, yalnızca ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak onu izole etmek ve altına bir iplik yerleştirmek teknik olarak ana gövdeyi bağlamaktan çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına yerleştirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilerek iplik bağlanır. Bundan sonra ameliyatta bulunan doktor, atardamarların nabzını kontrol eder. alt uzuvlar. Nabız varsa, iç iliak arter sıkıştırılır ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve iç iliak arter tekrar aranmalıdır. İliak arterin bağlanmasından sonra kanamanın devam etmesi, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

• internal iliak arterin arka gövdesinden çıkan iliopsoas arterleri ile abdominal aorttan dallanan lomber arterler arasında;
• lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden kaynaklanır ve ikincisi, abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);
• internal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile alt mezenterik arterden çıkan süperior rektal arter arasındadır.

İç iliyak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görür ve uterusa yeterli kan temini sağlanır. Üçüncü çift yalnızca iç iliak arterin yeterince düşük ligasyonu durumunda bağlanır. Anastomozların sıkı iki taraflı olması, uterus yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında, kanın iliopsoas ve lateral sakral arterlerin anastomozları yoluyla lümenine girdiğine ve burada kan akışının ters yöne gittiğine inanmaktadır. İç iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve özellikleri venöze yaklaşır. Ameliyat sonrası dönemde anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan akışını sağlar.

Doğumun üçüncü evresinin yönetimi beklenti içindedir.

Pratik doğum biliminde bir slogan olduğunu unutmayın: "Doğum sonrası rahimden elinizi çekin." Bu elbette doğum sonrası dönemde rahme dokunulamayacağı anlamına gelmez. Plasentanın ayrılma belirtilerini açıklığa kavuşturmak mümkün ve gereklidir. Ancak bu, tehlikeli kanamaya yol açabilecek zamansız kasılmalara neden olmamak için rahim üzerinde ayrım gözetmeyen bir baskıya neden olmadan dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Bu doğum dönemini yönetmenin temel kuralı dikkatli gözlemdir:

• doğum yapan kadın için (genel durum, renklenme deri, görünür mukoza zarları, nabız, kan basıncı, sağlığınızı sorgulama),
• kan kaybı için (doğum yapan kadının leğen kemiğinin altına böbrek şeklinde bir tepsi veya kaynatılmış bir kap yerleştirilir),
• plasentanın ayrılması için (uterusun şekline, fundusunun yüksekliğine dikkat edin)
• mesanenin durumunu izleyin (taşmasını önleyin - aşırı dolu bir mesane bir reflekstir, uterus kasılmalarını ve plasentanın doğumunu önler)

Doğum yapan kadının durumu iyiyse, kanama yoksa 30 dakika içinde kendiliğinden doğumun gerçekleşmesini ve plasentanın doğmasını beklemelidir. Patolojik kan kaybı ve kadının durumunun kötüleşmesi durumunda ve ayrıca plasentanın rahimde 30 dakikadan fazla uzun süre tutulması durumunda, onu ortadan kaldırmak için aktif önlemler gereklidir.

Hareketler sağlık personeli bu gibi durumlarda plasental ayrılma belirtilerinin varlığı veya yokluğu ile belirlenir:

• Plasentanın ayrılmasına dair olumlu işaretler varsa kadının ıkınması istenir. Doğum yapan kadın ıkınıyorsa ancak plasenta doğmamışsa, ayrılan plasentayı izole etme yöntemlerine geçilir;
• plasental ayrılma belirtilerinin yokluğunda, dış belirtilerin varlığı, iç kanama Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması için bir operasyon gerçekleştirilir. Ayrılan plasenta vajinada kalıyorsa yukarıdaki süre beklenmeden dışarıdan alınır.

Plasenta ayrılmasının belirtileri

1. Schroeder'in işareti. Rahim fundusunun şeklinde ve yüksekliğinde değişiklikler. Fetüsün doğumundan hemen sonra rahim yuvarlak bir şekil alır ve orta hatta yerleşir. Uterusun fundusu göbek hizasındadır. Plasenta ayrıldıktan sonra rahim gerilir (daralır), alt kısmı göbeğin üzerine çıkar ve sıklıkla sağa sapar.
2. Dovzhenko'nun işareti. Doğum yapan kadının derin nefes alması istenir. Nefes aldığınızda göbek kordonu vajinaya çekilmiyorsa, plasenta rahim duvarından ayrılmıştır; Göbek kordonu vajinaya geri çekilmişse plasenta ayrılmamıştır
3. Alfeld'in işareti. Ayrılan plasenta uterusun veya vajinanın alt segmentine iner. Bu bakımdan göbek kordonunu bağlarken uygulanan Kocher kelepçesi 8-10 cm veya daha fazla alçalır.
4. Klein'ın işareti. Doğum yapan kadının ıkınması istenir. Plasenta rahim duvarından ayrılmışsa, efor durduktan sonra göbek kordonu yerinde kalır. Plasenta ayrılmamışsa göbek kordonu vajinaya çekilir.
5. Küstner-Chukalov işareti. Avucunuzun kenarıyla simfiz pubisin üzerindeki uterusa bastırdığınızda göbek kordonu doğum kanalına çekilmiyorsa, plasentanın ayrıldığı anlamına gelir; geri çekilirse ayrılmamış demektir
6. Mikulicz-Radetzky işareti. Ayrılan plasenta vajinaya iner ve ıkınma dürtüsü ortaya çıkar (her zaman değil).
7. Strassmann'ın işareti. Plasenta ayrılmadığında uterusun alt kısmındaki sallanma kanla dolu göbek damarına iletilir. Bu dalga, göbek kordonunun kenetlenme noktasının üzerinde bulunan parmaklarla hissedilebilir. Plasenta rahim duvarından ayrılmışsa bu belirti yoktur.
8. Hohenbichler'in işareti. Rahim kasılmaları sırasında plasenta ayrılmamışsa genital yarıktan sarkan göbek kordonu taşma nedeniyle kendi ekseni etrafında dönebilir. göbek bağı damarı kan.

   Not: Plasentanın ayrılması tek bir işaretle değil, 2-3 işaretin birleşimiyle değerlendirilir. En güvenilir olanları Schroeder, Alfeld ve Kustner-Chukalov'un işaretleridir.

Ayrılmış plasentayı izole etme yöntemleri

Plasentanın ayrıldığına dair olumlu işaretler varsa ve plasentanın kendiliğinden doğmaması durumunda, manuel ayırmaya başvurulur. Plasentanın çıkması için yeterli karın içi basıncının yaratılması gerekir. Bunun için doğum yapan kadının ıkınması istenir. Yapay itme, karın kaslarının aşırı gerilmesiyle ortaya çıkan plasentanın doğmasına yol açmıyorsa, Abuladze yöntemi kullanılarak karın ön duvarı katlanmalıdır (karın boşluğunun hacmi azaltılmalıdır). Bundan sonra bir veya iki denemede plasenta doğar.

Abuladze'nin yöntemi

1. Mesaneyi boşaltmak.
2. Rahmin ön karın duvarından hafif masajı.
3. Doğum yapan kadının sağında, yanında durun.
4. Karın ön duvarını iki elinizle uzunlamasına bir kat halinde kavrayın.
5. Kadını itmeye davet edin.

Genter'in yöntemi

1. Mesaneyi boşaltmak.
2. Uterusun orta hat pozisyonuna getirilmesi.
3. Doğum yapan kadının yanında, yüzü ayaklarına dönük olarak durun.
4. Her iki elinizi de yumruk haline getirin.
5. Yumrukların arka yüzeyini tüp açıları bölgesindeki uterusun fundusuna yerleştirin.
6. Doğum yapan kadının ıkınmasını yasaklayın.
7. Yumruklarınızla uterusa sakruma doğru bastırın.

Crede-Lazarevich yöntemi

1. Mesaneyi boşaltmak.
2. Rahmin ön karın duvarından hafif masajı.
3. Uterusun orta hat pozisyonuna getirilmesi.
4. Doğum yapan kadının solunda, yüzü ayaklarına dönük olarak durun.
5. Rahim fundusunu örtün sağ el başparmak rahmin ön duvarında, avuç içi altta ve 4 parmak rahmin arka yüzeyinde olacak şekilde.
6. Plasentanın doğumunu sağlamak için tüm el ile karşılıklı olarak kesişen iki yönde (parmaklar önden arkaya ve avuç içi yukarıdan aşağıya pubis yönünde) eşzamanlı olarak uterusa bastırılması.
7. Rahim üzerine baskı yapmayı bırakın ve zarların tamamen çıktığından emin olun.

Plasentanın doğumunda ebe, elleri ve kollarıyla onu tutar ve dönme hareketleriyle zarları kordon şeklinde büker (Jacobs yöntemi). Bu basit teknik kabukların çıkmasını engeller.

Jacobs yöntemi- Plasentayı elinize alın, zarların bir kordon şeklinde kıvrılıp kırılmadan dışarı çıkması için saat yönünde çevirin

Genter'in yöntemi- plasentanın doğumundan sonra doğum yapan kadın ayaklarına yaslanarak leğen kemiğini kaldırır; bu durumda plasenta aşağı doğru sarkar ve ağırlığıyla zarların ayrılmasına ve salınmasına katkıda bulunur.

Membranların rahim duvarından ayrılması, plasentanın yerçekiminin ve merkezi ayrılması sırasında ortaya çıkan kese içinde biriken kanın ağırlığının etkisi altında meydana gelir. Plasentanın marjinal ayrılması ve ayrılması durumunda, zarlar yırtılabilir ve rahim içinde kalabilir; merkezi ayrılma durumunda, zarların ayrılması nadir görülen bir durumdur.

Doğum sonrası doğan kişi kapsamlı bir incelemeye tabi tutulur. Doğum sonrası (özellikle plasenta kısmı) çok dikkatli incelenmelidir. Plasenta dokusunun rahimde kalması doğum sonrası dönemde ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, plasenta dokusunun rahimde tutulduğuna dair en ufak bir şüphe durumunda, genel anestezi altında büyük bir küret (veya el) ile dikkatli ve dikkatli bir şekilde kontrol etmek gerekir. Doğumdan hemen sonra bu kürtaj güvenliyse, 2-3 gün sonra yapılamaz, çünkü bu zamana kadar rahim enfekte olacak ve çok yumuşak olacaktır, bu da böyle bir müdahale sırasında büyük bir delinme tehlikesi oluşturur.

Plasentanın muayenesi.

1. Plasentayı anne yüzeyi yukarı bakacak şekilde pürüzsüz bir tepsiye yerleştirin.
2. Kan pıhtıları iki gazlı bezle çıkarılır.
3. Bir lobu birbiri ardına inceleyin. Plasentanın kenarları pürüzsüzdür ve onlardan uzanan kırık damarlar yoktur.
4. Zarlar incelenir; plasenta anne tarafı aşağı ve meyve tarafı yukarı bakacak şekilde ters çevrilir.
5. Kabukların yırtık kenarları parmakla alınarak düzleştirilir. Su ve yünlü membranların bütünlüğüne dikkat edin; plasenta kenarından uzanan zarlar arasında yırtık damar olup olmadığını öğrenin.
6. Membran yırtılmasının yeri belirlenir - zarların yırtılma yeri plasentanın kenarına ne kadar yakınsa, rahim duvarına o kadar alçak tutturulur.
7. Göbek kordonunu incelerler: uzunluğunu, doğru ve yanlış düğümlerin varlığını ve göbek kordonunun plasentaya bağlanmasını belirlerler.
8. Muayeneden sonra plasenta tartılır ve ölçülür. Tüm veriler doğum geçmişine girilir.

Plasentanın doğuşu doğumu sona erdirir ve doğum yapan kadın lohusalık dönemi olan lohusalık dönemine girer.

Plasenta incelendikten sonra dış cinsel organlar genel kabul görmüş şemaya göre ılık bir dezenfektan solüsyonla muamele edilir ve steril bir bezle kurutulur. Doğum yapan kadının sedyeye çıkmasına yardım ediyorlar, üzerinde "kan" yazan böbrek şeklinde bir tepsiyi leğen kemiğinin altına yerleştiriyorlar ve onu küçük bir ameliyathaneye yönlendiriyorlar. Küçük bir ameliyathanede kadın doğum uzmanı-jinekolog, doğum kanalının incelenmesi ve onarılması için gerekli her şeyi hazırlar. Rahim ağzı da dahil olmak üzere doğum kanalındaki dokuların bu kadar ayrıntılı bir incelemesi genellikle yalnızca ilk kez anne olanlarda yapılır. Çok doğurgan kadınlarda, endikasyonlara (kanama) göre perineyi incelemek, rahim ağzını ve vajinal duvarları izlemekle kendinizi sınırlayabilirsiniz.

Deneyimler perine yırtılmasının hem primipar hem de multipar kadınlarda meydana gelebileceğini göstermektedir. İkincisinde, perine dokularında yırtılmaların bir sonucu olarak skar değişikliklerinin varlığı nedeniyle daha da mümkündür. önceki doğum. Rahim ağzının yırtılması daha çok primigravidalarda bulunabilir.

Serviks ve perine bütünlüğünün yeniden sağlanması zorunludur. Vajinal açıklığın mukoza zarındaki çatlaklar da dikişe tabidir. Ciddi servikal yırtıklar dikilmezse yaranın kendiliğinden iyileşmesi yavaş olabilir ve yara kolayca enfeksiyon kapabilir, bu da doğum sonrası dönemde komplikasyonlara yol açabilir. Ayrıca özellikle önemli olan servikal yırtılmaların kendiliğinden iyileşmesi her zaman servikal deformasyona, servikal kanal mukozasının eversiyonuna ve ektropiyon oluşumuna yol açar. Rahim ağzının bu durumu kanser öncesi bir durum olarak değerlendirilmelidir. Bu nedenle, doğumun bitiminden hemen sonra servikal yırtılmaların önlenmesini gerektirir.

Eski rahim ağzı yırtıklarının varlığında yara izleri eksizyon ve dikişe tabi tutulur. Bu aktiviteler rahim ağzının kanser öncesi durumlarını önlemeye yönelik önlemlerden biridir.

Doğum kanalı incelendikten sonra alt karın bölgesine bebek bezi (buz torbası veya soğutma torbası - 20 dakika boyunca, 2 saat boyunca her 10 dakikada bir) aracılığıyla “soğuk” yerleştirilir, rahmin alt kısmına bir “ağırlık” verilir. (bir torba kum), pelvisin altına üzerinde "kan" yazan böbrek şeklinde bir tepsi yerleştirin.

Çoğu zaman, bir çocuğun doğumundan hemen sonra (ve bazen doğumun bitiminden sonra), doğum yapan bir kadın ürperti yaşar. Büyük olasılıkla, bu duygu, vücudun yapılan işe verdiği tepkidir ve görünüşe göre, doğum sırasında büyük miktarda enerji ve ısı kaybı ve duygusal huzursuzluk ile ilişkilidir. bu mümkün ek sebep Doğum yapan ve doğum sonrası bir kadında üşüme, vücudun uterusun geniş bir yara yüzeyinden emilimine verdiği tepkidir. Bu üşüme ağır kan kaybı veya enfeksiyonla ilişkili değilse, kısa sürede geçer ve doğum yapan kadını sıcak bir battaniyeyle örtmek dışında herhangi bir önlem gerektirmez.

Doğum servisinde doğum sonrası kadın 2 saat boyunca bir ebenin yakın gözetimi altındadır, bu da olası hipotonik kanama oluşumuyla ilişkilidir.

Rahim 2 saat içinde iyi kasılmış kalırsa, çok nadiren daha fazla gevşeme meydana gelir ve meydana gelirse, o zaman tehlikeli kanama olmaz.

Ayrıca göbek kordonu üzerindeki bağın gevşemesi ve hayati tehlike oluşturabilecek kan kaybı nedeniyle yenidoğan 2 saat kadar doğumhanede kalır. Eğer gerekliyse acil yardım, doğum odasında ikincisi doğum sonrası koğuşta ve çocuk odasında olduğundan daha hızlı sağlanabilir.

2 saat sonra doğum sonrası kadın doğum sonrası koğuşuna transfer edilir ve yenidoğan, doğum ve yenidoğanın dikkatle belgelenmiş öyküleriyle birlikte çocuk koğuşuna transfer edilir.

Çeviriden önce:

• doğum sonrası kadının genel durumunu değerlendirmek;
• karın ön duvarı aracılığıyla uterusun durumu belirlenir (VDM, konfigürasyon, tutarlılık, palpasyona duyarlılık);
• lochia'nın doğasını belirlemek (doğum sonrası akıntı);
• Doğum yapan annenin leğen kemiğinin altına sürgü yerleştirilir ve mesanesini boşaltması istenir; bağımsız idrara çıkma yokluğunda mesane kateterizasyonu yapılır;
• mesane boşaltıldıktan sonra doğum sonrası kadının dış cinsel organları tuvalete alınır;
• doğum geçmişine uygun girişler yapın; Doğum yapan kadın (sedyede), yenidoğan doğum sonrası koğuşuna transfer edilir.

Sonuç olarak, doğum yönetiminin, tıbbi personelin doğum kanalını olası patojen girişinden korumak için gerekli koşulları yaratmasını gerektirdiğine dikkat edilmelidir. bulaşıcı süreç, Çünkü Doğum eylemine her zaman rahmin iç yüzeyinde ve sıklıkla doğum kanalının alt kısmında geniş bir yara yüzeyinin oluşması eşlik eder.

1. Doğum yapan kadın, ilk hijyen tedavisinden sonra doğum odasına girer. Kasık epilasyonu zorunludur.
2. Doğum yapan kadının doğumhaneye girmesinden sonraki birkaç saat içinde doğumun bitmemesi durumunda dış cinsel organ günde iki kez tuvalete alınır.
3. Vajinal muayene sırasında dış cinsel organın derisi ve uylukların üst üçte birlik kısmının iç yüzeyi iyice dezenfekte edilir.
4. Vajinal muayene yapan kadın doğum uzmanının elleri karın ameliyatında olduğu gibi tedavi edilir.
5. Doğum ve doğum sonrası dönemde, bulaşıcı sürecin patojenlerinin dışarıdan doğum kanalına girmesini önleyecek koşulların yaratılması gerekir. Vajinal muayene sonrasında bazı kadın doğum uzmanları vajinanın üst kısmına 3-4 tablet tetrasiklin veya başka bir antibiyotiğin bırakılmasını önermektedir.

   Antibiyotik vajinada yavaşça çözündüğünde, muayeneyi yapan kişinin eliyle dışarıdan verilmesi durumunda mikroflora üzerinde antibakteriyel etkiye sahip bir ortam yaratılır. alt bölüm vajinadan servikal bölgeye. Antibiyotiklerin vajinal kullanımından kaynaklanan birikmiş materyal önleyici amaçlar için Dahili çalışmalardan sonra, bu yöntemin tekrarlanan çalışmalarla bile doğum kanalının enfeksiyon olasılığını neredeyse tamamen ortadan kaldırdığı belirtilmektedir. Suyun zamanından önce ve erken deşarj olması durumunda bu olay daha da önem kazanmaktadır.

6. Doğum kanalı enfekte olduğunda, enfeksiyon etkeninin kendilerine karşı belirlenen duyarlılığına uygun olarak antibiyotik kullanılmalıdır. Modern yöntemler bu verinin 18-24 saat içerisinde elde edilmesini mümkün kılmaktadır.

Doğumun üçüncü aşaması, çocuğun doğduğu andan itibaren plasentanın ayrılması ve plasentanın boşalmasına kadar geçen süreyi tanımlar. Süre 5-20 dakika. Bu süre zarfında rahimden gelen kan akıntısının niteliğini ve miktarını ve plasental ayrılma belirtilerini izlemek gerekir. Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, kadının ayrılmış plasentayı doğurmak için ıkınması veya onu dışarıdan salıvermeye başlaması önerilir.

Plasenta ayrılmasının belirtileri:

- Chukalov-Kustner - avuç içi kenarı uterusun kasık simfizinin üzerinde bastırıldığında, göbek kordonu vajinaya çekilmez;

- Alfeld – doğum yapan kadının genital yarığında göbek kordonu üzerine, plasenta ayrılmış halde, vulvar halkadan 8-10 cm aşağıya yerleştirilen bir bağ;

- Schröder – Rahim fundusunun şeklinde ve yüksekliğinde değişiklik. Uterusun fundusu yükselir ve göbeğin üstünde ve sağında bulunur.

- Dovzhenko – Doğum yapan kadının derin bir nefes alması istenir ve eğer nefes alırken göbek kordonu vajinaya çekilmiyorsa plasenta ayrılmış demektir.

Ayrılmış plasentanın çıkarılması için harici yöntemlerin uygulanması:

- Abuladze'nin yöntemi – karın duvarını iki elinizle uzunlamasına katlayın ve itmeyi teklif edin. Ayrılmış doğum sonrası kolayca doğar.

- Genter'in yöntemi – Uterusun fundusu orta hatta getirilir. Doktor, doğum yapan kadının yanında, yüzü ayaklarına dönük olarak durur. Yumruğa sıkılmış eller, ana falanjların dorsal yüzeyleri rahmin alt kısmında, köşeleri bölgesinde olacak şekilde yerleştirilir ve yavaş yavaş aşağı ve içe doğru bastırılır. Plasentanın serbest bırakılmasına yönelik bu yöntemle doğum yapan kadının ıkınmaması gerekir.

- Crede-Lazarevich yöntemi - Rahim orta pozisyona getirilir, hafif bir masajla kasılması sağlanmaya çalışılır ve ardından el ile rahim fundusu sıkılır, böylece başparmak rahim ön duvarına, avuç içi ise üstte olur. altta ve dört parmak açık arka duvar rahim. Bundan sonra plasenta sıkılır - rahim ön-arka yönde sıkıştırılır ve aynı zamanda pelvisin ekseni boyunca tabanına aşağı ve ileri doğru basınç uygulanır.

Doğum sonrası dönemin normal seyrinde kan kaybı ortalama vücut ağırlığının %0,5'ini geçmez. Bu kan kaybı fizyolojiktir çünkü doğum sonrası kadının vücuduna olumsuz bir etkisi yoktur. Fizyolojik doğum sırasında izin verilen maksimum kan kaybı 500 ml'den fazla değildir.

Plasentanın doğumundan sonra uterusa harici bir masaj yapmalı ve kanama olmadığından emin olmalısınız. Bundan sonra bütünlüğünü sağlamak için plasentayı incelemeye başlarlar.

Plasentanın bütünlüğünü sağladıktan sonra kütlesini ve plasentanın anneye ait yüzey alanının boyutunu belirleyin. Tam süreli gebelikte plasentanın ağırlığı fetal ağırlığın 1/6-1/7'si kadardır; ortalama 400-600 g.Olgun plasenta 15*20 cm çapında ve 2-3 cm kalınlığında bir disk şeklindedir.Plasentanın anne kısmındaki lobüllerin yüzeyi pürüzsüz ve parlaktır.

Doğum sonrası dönemin yönetimi.

Doğumdan hemen sonra, çoğunlukla uterus hipotansiyonuyla ilişkili olan erken doğum sonu kanama meydana gelebilir. Bu nedenle doğum sonrası kadın ilk 2 saat boyunca rahmin durumunun, genital sistemden akıntı miktarının ve hemodinamiklerin izlendiği doğumhanede bulunur.

Doğum sonrası erken dönemde kanamayı önlemek için, doğum sonrası tüm kadınların mesaneyi bir kateterle zamanında boşaltması, uterusun dış refleks masajı ve alt karın bölgesinde soğuk olması gerekir. Üçüncü dönemin aktif yönetimi Doğum sonu kanama riskinin arttığı durumlarda ve komplikasyonları olan kadınlarda (şiddetli anemi) doğum endikedir. Şu anda, profilaktik amaçlar için, kafa patladığında primiparlar için ve kafa kafaya kesildiğinde multiparlar için oksitotik ilaçların (oksitosin, ergometrin, metilergometrin, sintometrin, sintosinon) intravenöz uygulanması önerilmektedir. Çocuğun doğumundan 10-15 dakika sonra plasental ayrılma belirtisi yoksa, metilergometrin profilaktik amaçlarla intravenöz olarak uygulanmış olsa bile, oksitosinin intravenöz damla uygulaması endikedir. Oksitosin uygulanmasına rağmen plasentanın ayrılması ve dış kanama belirtileri yoksa, fetüsün doğumundan 30-40 dakika sonra plasentanın manuel olarak ayrılması ve serbest bırakılması endikedir.

Uterusun kasılma aktivitesinin anomalileri. Nedenler. Sınıflandırma. Teşhis yöntemleri

Uterusun kasılma aktivitesinin anormallikleri, göstergelerinden en az birinin doğasının bozulduğu varyantları içerir (kasılmaların tonu, yoğunluğu, süresi, aralığı, sıklığı ve koordinasyonu).

Sınıflandırma.

III (Post) ÇALIŞMA DÖNEMİ YÖNETİMİ

HEDEF: Patolojik kan kaybını önleyin.

Bebek doğduktan sonra idrarı bir kateter yardımıyla alın ve bebeği anneden ayırın. Göbek kordonunun anneye ait olan ucunu temiz bir doğum sonrası tepsisine yerleştirin.

Doğumun üçüncü aşaması aktiftir ve 20 dakika kadar sürer (ortalama 5-10 dakika). Ebe, doğum yapan kadının durumunu, plasentanın ayrılma belirtilerini ve genital sistemden akıntıyı izler.

PLASENTA AYIRILMASININ BELİRTİLERİ:

Schröder'in işareti- Rahim fundusunun şeklinde ve yüksekliğinde değişiklik. Fetusun doğumundan sonra uterus yuvarlak bir şekle sahiptir, plasentanın ayrılmasından sonra fundus göbek hizasındadır, uterus uzar, fundus göbeğin üzerine çıkar ve orta hattan sağa sapar. .

Alfeld işareti- göbek kordonunun dış kısmının uzatılması. Plasenta uterus duvarlarından ayrıldıktan sonra plasenta uterusun alt segmentine iner ve bu da göbek kordonunun dış segmentinin uzamasına yol açar. Göbek kordonuna genital yarık hizasında yerleştirilen klemp 10-12 cm kadar aşağıya indirilir.

Simfizin üzerinde bir çıkıntının ortaya çıkışı- Ayrılan plasenta uterusun ince duvarlı alt segmentine indiğinde ön duvar karın duvarı ile birlikte yükselir ve simfizin üzerinde bir çıkıntı oluşur.

Dovzhenko işareti- Derin nefes alma sırasında göbek kordonunun geri çekilmesi ve aşağı inmesi, plasentanın ayrılmadığını gösterir ve bunun tersine, göbek kordonunun girişte geri çekilmemesi, plasentanın ayrıldığını gösterir.

Küstner-Chukalov testi- avuç içi kenarı kasık simfizinin üzerindeki uterusa bastırıldığında göbek kordonu vajinaya çekilmez.

Plasentanın ayrılmasını sağlamak için 2-3 işaret yeterlidir.

Plasenta ayrılmışsa doğum yapan kadından ıkınması istenir ve plasenta doğar, ıkınma etkisiz ise ayrılan plasentanın serbest bırakılmasına yönelik yöntemlere başvurulur. Plasentanın atılmasından sonra uterus yoğun, yuvarlak şekilli, alt kısmı göbeğin 2 enine parmak altındadır.

AYRILMIŞ SONRAKİ İZOLASYONUN İZOLASYONU YÖNTEMLERİ

HEDEF: Ayrılmış doğum sonrasını seçin

BELİRTEÇLER: Plasentanın ayrılmasının ve etkisiz ıkınmanın olumlu belirtileri

TEKNİK:

ABULADZE YÖNTEMİ:

1. Kasılmasını sağlamak için rahme hafif bir masaj yapın.

2. Her iki elinizle karın duvarını uzunlamasına bir kat halinde tutun ve doğum yapan kadını ıkınmaya davet edin. Ayrılan plasenta genellikle kolaylıkla doğar.

CREDET-LAZAREVICH YÖNTEMİ: (Abuladze yönteminin etkisiz olduğu durumlarda kullanılır).

1. Uterusun fundusunu orta hat pozisyonuna getirin ve hafif bir dış masajla uterusun kasılmasını sağlayın.

2. Doğum yapan kadının solunda durun (ayaklarına bakacak şekilde), sağ elinizle uterusun fundusunu kavrayın, böylece başparmak uterusun ön duvarında, avuç içi fundusta ve dört adet parmaklar rahmin arka yüzeyindedir.

3. Plasentayı sıkın: rahmi ön-arka yönde sıkın ve aynı zamanda alt kısmına pelvik eksen boyunca aşağı ve ileri doğru bastırın. Bu yöntemle ayrılmış doğum sonrası kolaylıkla ortaya çıkar. Credet-Lazarevich yöntemi etkisizse plasentanın manuel olarak ayrılması genel kurallara göre gerçekleştirilir.