Язва двенадцатиперстной кишки. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, патогенез, способы лечения Язвенная болезнь желудка и 12 пк

Определение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК).

В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.

Эпидемиология

Данные относительно распространенности ЯБ разнообразные, что связано не только с региональными и этническими особенностями, но и с методами диагностики, которые применяются.

По данным Е.М. Лукьяновой и соавторов (2000) распространённость ЯБ у детей у Украины составляет 0,4 %. По данным Ю.В. Белоусова (2000) ЯБ страдает примерно один из 1000 украинских детей. По данным Н.П. Шабалова (1999) распространённость ЯБ в Российской федерации составляет 3,4 % среди жителей города и 1,9% в сельской местности. В структуре патологии органов пищеварения на долю ЯБ приходится от 1,7 до 16%. У детей наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК в 82-87 % случаев. Распространённость язвенной болезни желудка составляет 11-13 %, сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК - 4-6 %.

До 6-10 лет ЯБ поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют значительно чаще. Этот факт, вероятно, объясняется антиульцерогенным действием эстрогенов. Следует подчеркнуть, что в последнее время отмечается значительное омоложение ЯБ. Нередко это заболевание диагностируется уже в возрасте 5-6 лет.

Этиология и патогенез ЯБ

На протяжении последних десятилетий мы можем наблюдать коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез ЯБ. На смену парадигме "нет кислоты, нет язвы" пришло убеждение "нет Helicobacter pylori (HP) - нет язвы". С инфекцией HP связывают развитие и рецидивирование ЯБ в более чем 90% случаев, а хронического гастрита в 75-85% случаев. Так по данным (Borody, TJ, George, LL, Brandl, S, 1991 г.) 95% дуоденальной язвы в Соединенных Штатах, Европе и Австралии связаны с HP. Несмотря на очевидный максимализм такой точки зрения, все же следует считать доказанным, что абсолютное большинство случаев ЯБ хеликобактер-ассоциированные. Вместе с тем, бесспорно, что ульцерогенность HP зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Учитывая высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ждать значительно более высоких показателей заболеваемости ЯБ.

Таким образом, ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники.

Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ:

высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
дефицит ингибитора трипсина ;
дефицит фукомукопротеидов;
повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке;
повышение образования пепсиногена;
недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК - HLA В5 (в украинской популяции - В15, в русской - В14);
врожденный дефицит антитрипсина;
отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).

Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

В крайне упрощенном виде патологическую цепь возникновения ЯБ можем представить следующим образом:

1. При наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование HP с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает у крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея.

По C.Goodwin (1990) антральный HP гастрит и желудочная метаплазия в ДПК есть первая стадия развития ЯБ ДПК.

Вторая стадия - нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, что ведет к гипергастринемии и гиперпродукции HCl.

Третья стадия - колонизация метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, язва. Четвертая стадия характеризуется чередующимися процессами язвообразования и репаративной регенерации, которая приводит к формированию новых участков метаплазии.

От язвенной болезни следует отличать симптоматические язвы (СЯ).

Стрессовые СЯ при физических и психических травмах, ожогах, обморожениях, черепно-мозговых травмах - язвы Кушинга (Cushing ulcers), при ожогах - язвы Курлинга (Curling ulcers), шока. Для таких симптоматических язв характерна перфорация, кровотечения без боли.
Медикаментозные язвы СЯ - осложнение терапии НПВС, кортикостероидами, цитостатиками, резерпином.
Гепатогенные СЯ при циррозе печени, хроническом гепатите при нарушениях кровотока в воротной вене.
Панкреатогенные СЯ вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина.
Эндокринные СЯ при гиперпаратиреозе (наблюдаются в 10%).
Язвы при синдроме Золлингера-Эллисона - гастрин-продуцирующей опухоли в поджелудочной железе.

Классификация

В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяется классификация ЯБ по Мазуриным А.В. и соавт. (1984), с дополнениями по этиологическому фактору.

1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия.
2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия.
3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация.
4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит).
5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме).
6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.

Клинические проявления ЯБ

Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей ребенка. Следует отметить, что некоторые классические проявления ЯБ, которые встречаются в терапевтической практике, педиатрам почти не встречаются. Вообще, чем меньше возраст ребенка, тем атипичнее протекает ЯБ. Клинические проявления ЯБ могут быть условно разделены на клинические синдромы (Ю.В. Белоусов).

1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли.

Классический Мойнингановский ритм: "голод > боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется.

2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни.

Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной).

3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено-невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у детей с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей.

Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации.

Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной.

Следует подчеркнуть, что отсутствие болевого или диспептического синдрома не свидетельствует о заживлении язвы – обязательно нужен эндоскопический контроль!!!

В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта.

Клинические особенности ЯБ нетипичных локализаций

Язвенная болезнь желудка

Язвенной болезнью желудка чаще болеют девочки, менее выражен фактор наследственности. Боль обычно ноющая, ранняя (в особенности при локализации язвы в антральном отделе желудка), локализуется под мечевидным отростком. Ночные боли наблюдаются редко. Локализация пальпаторной болезненности и локального напряжения мышц преимущественно в верхней половине живота, за грудиной. Характерны диспептические проявления: тошнота, отрыжка воздухом, изжога, горечь во рту. Снижение аппетита вплоть до анорексии. Метеоризм. Характерна менее выраженная сезонность, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь ДПК (постбульбарная локализация)

Характерно тяжелое, рецидивирующее течение, резистентность к терапии. Часто наблюдаются осложнения (в особенности кровотечения). Выраженный болевой синдром –интенсивные голодные и ночные боли. Ночные боли часто заставляют ребенка просыпаться. Основная локализация боли - верхний правый квадрант живота. Часто иррадиация в спину, в позвоночник. Выражены диспептические проявления: изжога, горечь во рту, дурнота. Пальпаторно почти всегда имеет место локальное напряжение мышц, боли в эпигастрии, положительный симптом Менделя.

Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК

Как правило, наблюдается тяжелое течение болезни. Основные клинические признаки подобны ЯБ ДПК.

Клинические проявления осложнённой ЯБ

Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков.

Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота "кофейной гущей", сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача.

Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой "кинжальной боли", которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости.

Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации - дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом.

Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.

По Н.П. Шабалову (1999) различают:

1. Воспалительно-спастический (функциональный стеноз), который носит непостоянный характер и появляется на фоне обострения ЯБ.

2. Рубцовый стеноз, который формируется медленно, постепенно, но носит постоянный характер.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Параклинические методы обследования при ЯБ

1. Лабораторные исследования.

1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):
Общий клинический анализ крови.
Общий клинический анализ мочи.
Анализ кала на яйца глистов.
Копроцитограмма.
Общий белок на белковые фракции крови.
Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии.
Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Интрагастральная рH-метрия .

1.2. По показаниям:
Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии.
Иммунограмма.

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:

Исследование желудочной секреции:
Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.
Эндоскопические критерии стадий ЯБ

Фаза обострения.

а) І стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

Б) II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

Фаза неполной ремиссии.

в) III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Ремиссия

Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами.

Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши", конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.

Лечение ЯБ

Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения.

При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца.

1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим.

2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами.

При HP-ассоциированной язвенной болезни на Украине официально рекомендованы следующие схемы терапии, которые базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. При лечении HP-ассоциированных форм гастритов и ЯБ в детей последовательно применяется комбинированная терапия первой и второй линии.

Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP:

1. Препараты висмута. Де-нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де-нола – украинский препарат Гастро-норм

2. Антибиотики:

Эр – эритромицин.

Кл – кларитромицин.

Ом - омпепразол.

Ра - ранитидин.

Фа – фамотидин.

Фл - флемоксин - солютаб.

После окончания антихеликобактерной терапии могут назначаться на 3-4 недели:

Цитопротекторы: смекта, сукральфат (вентер), препараты корня солодки (ликвиритон).

Репаранты: облепиховое масло, солкосерил и др.

Прокинетики : домперидон (мотилиум) показаны при нарушениях моторики (рефлюксы, дуоденостаз) на 10-14 дней.

Седативные препараты: персен - на 3 недели; водная настойка валерианы.

Антистрессовые средства: (сибазон) - на 3 недели. При астенодепрессивных проявлениях может назначаться мягкий антидепрессант растительного происхождения – деприм по 1-2 таблетки в сутки в первую половину дня детям старшего возраста и подросткам.

Симптоматическое лечение назначается при наличии остаточных проявлений болевого и диспептического синдромов и включает спазмолитики - дротаверин (но-шпа), галидор, М2-холинолитики) на 10-15 дней, поливитаминные препараты - до 4 недель. Некоторые педиатры-гастроэнтерологи делают акцент на необходимости коррекции медикаментозно-индуцированного дисбактериоза после проведения лечение HP-инфекции.

Подтверждение эрадикации HP получают не раньше, чем за 4 недели во время контрольной ФГДС. При не успешности первого курса терапии переходят к квадротерапии по схемам 2 линии. Следует отметить, что чувствительность HP к различным препаратам имеет существенные региональные особенности и поэтому стандартные схемы эрадикации не всегда себя оправдывают. Например, существующие штаммы НР высокорезистентны к метронидазолу, так как этот препарат широко применялся в нашем отечестве. Альтернативные схемы эрадикационных мероприятий предложенные североамериканскими педиатрами

Медикаментозная терапия назначается с учетом тяжести ЯБ, локализации язвы, состояния секреторной функции желудка.

В современной гастроэнтерологии для лечения ЯБ применяется около 500 препаратов, что косвенно доказывает неэффективность современной медикаментозной терапии. Все таки есть группы препаратов, которые доказали свою эффективность в составе комплексной терапии ЯБ и гастритов не ассоциированных с HP, или имеющих тенденцию к рецидивам и осложнениям. Современная социально-экономическая обстановка на просторах бывшего СССР диктует необходимость учитывать так же фармакоэкономические аспекты лечения (его стоимость) и возможность следовать рекомендациям врача.

Антациды

Больным с повышенной кислотностью желудочного сока обязательно назначают антациды для блокирования кислотного и пептического факторов. В педиатрии отдают предпочтение антацидам, которые не всасываются.

Альмагель. Альмагель комбинированный препарат гидроокиси алюминия и гидроокиси магния . В состав Альмагеля А входит ещё и анестезин, который прибавляет к антацидному эффекту обезболивающее действие. Назначают через 1,5-2 ч. после приема пищи или на ночь. Перед употреблением препарат взбалтывают. Разовая доза для детей до 10 лет 1/2 чайн. ложк., 10-15 лет 1 чайн. ложке.

Фосфалюгель . Наряду с блокадой кислотно-пептического фактора повышает защитный барьер СОЖ, имеет большую буферную емкость. Эффект препарата определяется коллоидным фосфатом алюминия, который имеет тройной лечебный эффект, благодаря соединению антацидного, обволакивающего эффекта и адсорбирующего действия. Назначается по 1-2 пакетика 3-4 раза в день.

Маалокс . Сочетание альгедрата и магния гидроксида . Применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное средство по 10-15 мл суспензии 3-4 раза в день. Детям назначают в виде суспензии по 1 чайн. ложке 3 раза в сутки. Перед употреблением суспензию гомогенизируют, встряхивая флакон.

Гастал . Антацидный препарат, который эффективно снижает повышенную кислотность желудочного сока без последующей гиперсекреции. Алюминия гидроксид адсорбирует и преципитирует пепсин в желудочном соке, обратно инактивируя его. Применяется у детей по 1,5 табл. 4-6 раз в сутки. Большинство антацидов целесообразно назначать (комбинируя препараты) 4-5 раз на день и обязательно на ночь.

Эффективность действия антацидов возрастает при их сочетании с цитопротекторами, то есть препаратами, которые защищают СОЖ от действия факторов агрессии.

Цитопротекторы

Сукральфат. Алюминиевая соль сульфатированной сукрозы полученной из корня солодки. Создает защитную пленку на СОЖ и ДПК, снижает активность пепсина. В кислой среде желудка образовывает клейкую полимерную пастообразную массу, которая обладает щелочными свойствами. Выборочно защищает пораженные участки слизистой оболочки от влияния агрессивных факторов, таких как соляная кислота, желчь и пепсин. Оказывает содействие секреции слизи, простогландинов и бикарбонатов в СОЖ и ДПК. Применяют внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, за 1 ч до еды и перед сном. Детям – по 0.5 г – 1.0 г. 4 раза в сутки (в том числе 1 раз на ночь) на протяжении 4-6 недель.

Цитопротекторные свойства имеют искусственные простагландины - мизопростол (сайтотек, цитотек и др.). Эта группа препаратов оказывает содействие слизеобразованию, секреции бикарбонатов, улучшает микроциркуляцию. Мизопростол подросткам применяют внутрь, во время пищи и на ночь, при эрозиях и язвах желудка и ДПК - по 200 мкг 3-4 раза в сутки, возможно применение по 400 мкг 2 раза в сутки (последний прием перед сном). Продолжительность курса лечение - 4-8 недель.

Коллоидная соль висмута создает на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая предохраняет СОЖ от действия агрессивного желудочного сока. Препарат увеличивает синтез простагландина Е2, что стимулирует образование слизи и секрецию бикарбонатов. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день и перед сном.

Периферические м-холиноблокаторы

Метацин. Взаимодействуя с М-холинорецепторами, препятствует связыванию с ними ацетилхолина. Устраняет спазмы желудка и ДПК, нормализует моторику. Превосходит атропин по болеутоляющему эффекту. Имеет антисекреторное и антацидное действие. Детям назначают внутрь до еды в возрастных дозировках 4-7 лет - 0,001-0,0015 г 2-3 раза в день, 8-14 лет - 0,002-0,004 г 2-3 раза в день. п/к, в/м с 4-7 лет - 0,3 мл-0.4 мл 1-2 раза 8-14 лет-0.5-1,0 мл 1-2 раза в день. Курс 7-10 дней

Пирензепин (гастроцепин) - специфический ингибитор желудочной секреции, селективный блокиратор M1 – холинорецепторов обкладочных и основных клеток СОЖ. Угнетает продукцию соляной кислоты и пепсина. Дозировка у детей дошкольного возраста 1/2 табл.(0,0125 г) 2 раза в день, а у школьников 1 табл. (0,025 г) 2 раза в день.

Миотропные спазмолитики

При болевом синдроме, спастических состояниях ЖКТ назначается дротаверин (но-шпа, но-х-ша, дротаверин-КМП) миотропный спазмолитик назначается в возрасте от 6 до 12 лет в таблетках по 20 мг 1-2 раза в сутки пору. Детям старшего возраста разовая доза до 40 мг. При выраженном болевом синдроме назначают в/м и в/в.

Галидор. Назначают внутрь, по 100-200 мг (1-2 табл.) 1-2 раза в сутки на протяжении 3-4 нед. потом переходят на поддерживающую терапию по 100 мг 2 раза в сутки. Детям дошкольного возраста 50 мг 2 раза в день, школьникам 50-100 мг 2-4 раза в день. Максимальная суточная доза внутрь составляет 400 мг. В ургентных ситуациях, при тяжёлом течении заболевания - в/в медленно струйно, капельно, растворяя препарат в физиологическом растворе по 50-100 мг 1-2 разы в сутки, в/м 50 мг 1-2 раза в сутки. Средняя продолжительность курса - 3-4 нед.

Прокинетики

При нарушениях гастродуоденальной моторики - желудочно-пищеводных рефлюксах, нарушениях моторики желудка назначают метоклопрамид (церукал). Детям 3-14 л. максимальная разовая доза для внутреннего ли парентерального применения 0,1 мг/кг массы. Кратность приема 3-4 разы в сутки за 30 мин. до еды. Максимальная суточная доза 0,5 мг/кг массы тела. Побочные действия церукала - экстрапирамидные расстройства, вялость и др. В последнее время отдают предпочтение прокинетикам, которые имеют меньше побочных действий, чем метоклопрамид – домперидон (мотилиум). Мотилиум назначают внутрь за 30 мин. до еды пище. Детям старше 5 лет при хронических диспептических явлениях - по 10 мг 3-4 раза в сутки и, в случае необходимости, дополнительно перед сном.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

Патогенетически обосновано назначение больным препаратов – блокаторов H2 рецепторов гистамина, что снижает секрето- и кислотообразование, в особенности в ночное время. Представителем первого поколения этих препаратов есть циметидин, который назначают в дозе 15-20 мг на 1 кг массы тела в сутки (этим препаратом у детей пользуются редко, поскольку он вызывает гинекомастию и ряд других побочных действий).

Препараты второго и третьего поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина значительно более эффективные и безопасные. Хорошо апробирован ранитидин в дозе 2-6 мг на 1 кг массы дважды на день на протяжении 3-4 недель. Фамотидин 1-2 мг/кг массы в сутки (20-40 мг) на 2 приема на протяжении 4-6 нед.

Ингибиторы протонной помпы

Эффективны в лечении язвенной болезни ингибиторы протонной помпы (ИПП) омепразол (омез) 0,5-1,5 мг/кг утром и вечером (10 мг 2 раза в день у детей до 10 л. по 20 мг 2 раза в день у детей старше 10 л.), курс лечения около 2 недель. Более эффективны современные ІПП – лансопразол, рабепразол, нексиум и др., но в педиатрической практике еще недостаточно апробированы, и поэтому могут применяться только у подростков.

Стимуляторы репаративных процессов

С целью стимуляции процессов заживления при ЯБ может применяться солкосерил по 0,5-2,0 мл в/м в зависимости от возраста на протяжении 2-3 недель. Не утратило своего значения как репарант, масло из плодов и листьев облепихи, которое назначается по 1 чайн. ложке 3 разы в сутки (применение ограничено при сопутствующих поражениях поджелудочной железы). При долго не заживающих эрозивно-язвенных поражениях иногда применяют биостимуляторы типа алое, препаратов крови и др.

Седативные препараты и транквилизаторы

С целью устранения расстройств регулирующих функций ЦНС и снятия эмоциональной напряженности показаны седативные средства и транквилизаторы - курс 2-3 нед. Наиболее широко употребляют диазепам (сибазон), хлордиазепоксид, феназепам. Препараты на базе растительных компонентов - персен и др. При сочетании ЯБ с выраженными психовегетативными нарушениями и расстройствами дуоденогастральной моторики назначают сульпирид (эглонил) в дозе 5 мг/кг массы в сутки.

Физиотерапия

Роль физиотерапии в лечении ЯБ в настоящее время не определенная, и потому второстепенная. Следует в отдельности подчеркнуть, что необходимость и полезность физиотерапевтического лечения ЯБ признается не всеми педиатрами.

В фазе обострения заболевания для нормализации секреторной и моторной функции желудка, а также повышение трофики СОЖ может назначаться: высокочастотная электротерапия (ВЧ) - индуктотермия; Сверхвысокочастотная терапия (СВЧ) или микроволновая терапия: сантиметровая или дециметровая; электротерапия импульсными токами (диадинамотерапия). При выраженном болевом синдроме применяются диадинамические токи, электрофорез со спазмолитиками.

При снижении секреторной деятельности желудка назначается: гальванизация области желудка; электрофорез с кальцием по поперечной методике; электростимуляция с помощью диадинамических токов.

В фазе неполной ремиссии: магнитотерапия, электросон, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации и др.), водолечение.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и повышения трофики СОЖ применяется лазерная и магнито-лазерная терапия.

Противопоказания для физиотерапевтического лечения тяжелое течение заболевания, кровотечение, индивидуальная непереносимость отдельных физиотерапевтических методов.

Из не медикаментозных методов лечения применяются: рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия , микроволновая резонансная терапия.

В стадии ремиссии наряду с применением физиотерапевтических методов проводится лечение минеральными водами. В период стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение сначала в местном, а потом климатическом санатории. В случае кровотечения санаторно-курортное лечение в климатических санаториях может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев.

Курс лечения ЯБ длится до 1 месяца, но может продолжаться значительно дольше.

Вопрос о назначении поддерживающей терапии, кратность и время противорецидивних курсов лечения - решается индивидуально. Сроки пребывания в стационаре - в среднем 28 сут, при тяжелом течении до 6-8 недель.

Лечение кровотечений при ЯБ. Неотложные мероприятия при кровотечении у детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного покоя. Транспортирование больного только на носилках. Терапевтические средства остановки кровотечения: внутривенное введение факторов свертывания крови, сандостатина (соматостатина) парентерально блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.). При продолжении кровотечения осуществляется эндоскопический гемостаз (по возможности эндоваскулярный) Все дети, которые испытали кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Кроме диетотерапии внутрь назначают, антисекреторное лекарственные средства: ранитидин и другие блокаторы Н2 рецепторов гистамина.

Показания к хирургическому лечению ЯБ

перфорация, пенетрация,
Массивное кровотечение, которое не прекращается,
Рубцовый субкомпенсированный дуоденальний стеноз.

Диспансерное наблюдение

Больные ЯБ находятся под диспансерным наблюдением районного детского гастроэнтеролога. В период полной ремиссии показано дозированная физическая активность, но следует избегать поднятия большого веса, резких движений, избегать большой нагрузки на брюшной пресс. При тяжелом, рецидивирующем течении ЯБ осенью и весной проводят курсы амбулаторного протирецидивного лечения продолжительностью 3-4 недели. С целью предотвращения рецидива рекомендуется обследование на HP, а при необходимости и санация ближайшего окружения больного. По возможности следует проводить эрадикацию НР не только у ребенка, но и у членов семьи, так как вероятность реинфицирования достаточно велика.

Для профилактики рецидивов обычно назначается более жесткая диета, антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Кратность диспансерных обследований не меньше 2 раз в год; кратность эндоскопического исследования - не менее 2-3 раз в год или индивидуально.

Критерий выздоровления - полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет, после чего дети снимаются из диспансерного учета.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Язвой желудка и 12 перстной кишки называют хроническое заболевание, характеризующееся возникновением дефектов на слизистой оболочке средними размерами 1 см и более. В период течения болезни выделяют стадии обострения (более часто наблюдаются осенью или весной) и ремиссии (фаза утихания симптомов).

Язвенная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще заболевание обнаруживается у 30-40-летних людей, причем более подвержены ему мужчины. По статистике язвы 12 перстной кишки встречаются чаще.

Причины

Развитие язвы происходит вследствие 2 основных причин.

Инфицирование организма человека возбудителем заболевания — бактерией Helicobacter pylori . Заражение может происходить в ряде случаев:

Известно, что данный микроорганизм встречается почти у 60% населения, однако его избыточное размножение и развитие заболевания происходит лишь в определенных условиях;

Высокая кислотность, развивающаяся в результате выделения значительного количества соляной кислоты, разъедающей слизистую оболочку органов с образованием дефектов (язв) .

Выделяют ряд факторов, которые стимулируют размножение Helicobacter pylori или вызывают увеличение образования соляной кислоты, способствуя развитию заболевания.

Общие симптомы язвы

Клинические проявления заболевания возникают в основном в периоды обострения, которые происходят осенью или весной.

Наличие тупых, режущих, колющих болей в верхней области живота или посередине (эпигастральная часть), которые могут отдаваться в левом подреберье:

В желудке болевой синдром начинается через полчаса-час после еды и прекращается — спустя 1,5-2 часа, что связано с его опорожнением;
В области 12 перстной кишки болевой синдром развивается после еды спустя 1,5-2 часа в результате раздражения кислым содержимым желудка области повреждения слизистой оболочки.

Нередко боли при язвах могут отсутствовать или развиваются ночные боли, проявляющиеся из-за повышения секреции желудочного сока после ужина.

У ряда пациентов возникаю голодные боли, которые возникают вследствие длительного отсутствия приема пищи и снижаются почти после принятия еды.

Диспепсические расстройства развиваются в основном при поражении желудка, реже — 12 перстной кишки:

Снижение массы тела пациента, которое наблюдается из-за страха приёма пищи, появления боли и диспепсических расстройств.

Виды заболевания

Выделяют несколько разновидностей классификации язвы 12 перстной кишки и желудка.

По клинической форме различаются:

Острая форма (диагностированная впервые);
Хроническая форма заболевания.

В связи с течением болезни :

Латентное протекание;
Легкое течение (с редким возникновением рецидива);
Средней тяжести (1-2 раза в год происходит рецидив);
Тяжелое течение (рецидивы бывают более 3 раз за год или продолжаются непрерывно, либо болезнь протекает с осложнениями).

Диагностика заболевания

Диагностические мероприятия язвенных поражений желудка и 12 перстной кишки включают определение анамнеза заболевания, осмотр больного и инструментальные методы.

Результаты анамнеза должны содержать детальную информацию о жалобах пациента, времени появления болей, их локализацию, наличие наследственности, сезонности симптоматики.

Осмотр больного заключается в пальпации живота, при котором диагностируется напряжение в области брюшной стенки, подложечной части и в левом подреберье.

Точную картину заболевания можно получить при применении инструментальных методов:

Анализ крови на присутствие антител к бактерии Helicobacter pylori;
Определение уровня кислотности сока желудка (метод РН — метрия). Для исследования из желудка зондом предварительно отбирают пробу;
Рентгенологическое исследование органов (желудка или 12 перстной кишки) позволяет детально охарактеризовать наличие воспаления, зону поражения и наличие осложнений;
Эндоскопический анализ (фиброгастродуоденоскопия) слизистой органов с применением фиброгастродуоденоскопа помогает определить размеры язвы, ее локализацию и степень осложнений;
Микроскопическое исследование пробы слизистой оболочки , отобранной при фиброгастродуоденоскопии, на присутствие микроорганизма Helicobacter p

Лечение

При обнаружении признаков язвы следует немедленно начать лечение из-за высокого риска развития опасных осложнений. Способ лечения может быть медикаментозным или хирургическим.

При медикаментозном лечении пациенту назначается курс препаратов, срок приема которых обычно продолжается 14 дней.

Антибиотики используют для устранения источника инфекции .

Кларитромицин (макролид) назначают по 500 мг после еды утром и вечером;
Ампиокс (пенициллин) — 4-х кратно в сутки в количестве 500 мг после приема пищи;
Метронидазол (нитроимидазол) — 3-кратно в день по 500 мг после еды.

Средства для снижения синтеза соляной кислоты и уменьшения боли .

Антациды — средства для образования защищающей плёнки на слизистой оболочке органов и устранения боли.

Алмагель назначают по 1 столовой ложке за полчаса до приема пищи.

Хирургически язвы лечатся очень редко, в основном при возникновении осложнений, угрожающих жизни человека.

В процессе проведения операции удаляется пораженный участок или выполняется пересечение нервных окончаний блуждающего нерва для уменьшения синтеза соляной кислоты.

Народные методы

В народной медицине для лечения язвенной болезни наиболее распространены средства на основе картофельного сока, прополиса, зверобоя и мумие.

Диета при заболевании

Пациентам с язвами следует придерживаться правильного питания, соблюдать режим приема пищи, воздержаться от алкоголя.

Еда должна мелко измельчаться, быть тёплой, не солёной, не острой и не жирной. Готовить продукты нужно на пару или варить.

Полезны успокоительные чаи (на основе мяты, мелиссы) и гидрокарбонатные воды (Боржоми, Ессентуки №4).

Язвенная болезнь у детей

Язвенная болезнь у детей выявляется уже в 5-6-летнем возрасте. Симптомы, диагностика и способы лечения заболевания аналогичны таковым у взрослых пациентов.

Стоит отметить, что язва желудка и 12 перстной кишки требуют незамедлительного обращения к специалисту и точного соблюдения всех его рекомендаций. Если не лечить заболевание, оно становится опасным для жизни человека из-за возникновения осложнений.

Язвенная болезнь желудка (ЯБ) и (или) 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком является образование пептической язвы желудка и/или 12-перстной кишки. Пептическая язва - это дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t. mucosa и t. musculorum и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца.

Распространенность

Я Б широко распространена во всех странах мира и составляет около 2-5 % взрослого населения планеты, преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет. Распространенность Я Б среди родственников в 5-10 раз выше, чем в популяции.

Этиология

Причинами развития ЯБ являются: инфекция Helicobacter pylori, наследственная предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственные воздействия.

Предрасполагающие факторы:

высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
дефицит ингибитора трипсина;
дефицит фукомукопротеидов;
повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
гастродуоденальная дисмоторика, продолжительная задержка пищи в желудке;
повышение образования пепсиногена;
недостаточность выработки секреторного IgA и простагландинов;
группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
врожденный дефицит а г антитрипсина;
отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО.

Патогенез

В механизме развития Я Б желудка важное место занимают недостаточность сли- зисто-бикарбонатного барьера желудка, малое содержание белково-углеводных комплексов в слизи, плохая регенерация эпителия, слабо развитые бассейны микроциркуляции. В механизме дуоденальных язв большее значение имеют низкие цифры pH желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты в сочетании с высокой активностью фракции пепсина-1, желудочно-дуоденальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, недостаточное количество бикарбонатов в 12-перстной кишке. Создаются условия для инфицирования слизистой HP-инфекцией, разрушающей защитный слой слизистой и обеспечивающей доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считается фермент уреаза, которая расщепляет мочевину интерстициальной жидкости и секрета желудка и 12-перстной кишки с образованием углекислого газа и аммиака, вызывающих повреждение слизистой с образованием пептической язвы. Это становится возможным при нарушении равновесия между факторами защиты слизистой (нормальный кровоток в слизистой оболочке, достаточное количество защитной слизи, секреции щелочных компонентов панкреатического сока, локальный синтез про- стагландинов Е, эндорфинов и энкефалинов) и факторами агрессии (хеликобактер- ная инфекция; высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с желчными кислотами и лизолецитином; нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки; повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов).

Классификация

По МКБ-10: К25. Язва желудка. К26; Язва 12-перстной кишки; К27. Пептическая язва неуточненной локализации; К28. Гастроеюнальная язва.

По виду: а) острая язва; б) хроническая язва.

По размеру: а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5-1 см); в) крупная (1,1-3 см); г) гигантская (более 3 см).

По стадии развития: а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия «красного» рубца; г) стадия «белого» рубца; д) длительно не рубцующаяся.

По локализации:

желудок: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; 6) передняя стенка, 7) задняя стенка, 8) малая кривизна, 9) большая кривизна;
12-перстная кишка: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; 3) передняя стенка,
4) задняя стенка, 5) малая кривизна, 6) большая кривизна.

По клиническим признакам: 1. Фаза обострения (рецидив). Наличие типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пери- ульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В биоптате - некротический детрит, распадающиеся полиморфноядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобак- териоз. 2. Фаза затухающего обострения (неполная ремиссия). Отсутствие клиники; язва уменьшилась в размерах, но полностью не зарубцевалась; сохранение морфологических признаков хеликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве. 3. Фаза ремиссии. Отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения.

По форме: 1. Острая. 2. Хроническая.

По течению: 1. Латентное. 2. Легкое или редко рецидивирующее: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептического синдрома умеренная; заживление через 5-6 недель после начала адекватной терапии. 3. Средней тяжести или рецидивирующее: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептиче- ский синдром выражены значительно; заживление в течение 7-12 недель 4. Тяжелое, 3 рецидива и более в течение года или непрерывно рецидивирующее.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: кровотечение: а) легкое; б) средней степени; в) тяжелое, г) крайне тяжелое; перфорация; пенетрация; стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсирован- ный; малигнизация.

Клиника

Клиническая картина Я Б зависит от локализации язвы, ее размеров, глубины, секреторной функции желудка, пола и возраста пациента.

Язва кардиального отдела желудка характеризуется ноющей болью под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой, горькой, соленой пищи, иногда с иррадиацией в область сердца; упорной изжогой, отрыжкой пищей; при пальпации болезненностью под мечевидным отростком и при надавливании на него; обложенным языком.

Для язвы дна и тела желудка характерны тупая, ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; нередко боль ночью; отрыжка съеденной пищей; тошнота, редкая изжога; обложенный обильным беловато-серым налетом язык; при пальпации болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

При локализации язвы в пилорическом отделе желудка характерны режущий характер боли значительной интенсивности и продолжительности в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды с иррадиацией в спину, за грудину, в правое подреберье; упорная рвота кислым; похудание; при пальпации болезненность в эпигастрии справа; чистый язык.

Язва луковицы 12-перстной кишки проявляется интенсивной болью в эпигастрии слева через 3-4 часа после еды, особенно после приема молока; упорной изжогой, отрыжкой кислым; частой рвотой кислым, приносящей облегчение; запорами; при пальпации болезненностью в эпигастрии справа; чистым языком.

Для постбульбарной язвы характерны упорные боли в эпигастрии и пилородуо- денальной зоне через 3-4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, не приносящая облегчения; изжога; запоры; при пальпации болезненность в эпигастрии справа.

Типичное течение Я Б чаще встречается при локализации язвы в луковице

12-перстной кишки или пилорическом отделе желудка. У больных с медиогастраль- ными язвами болевой синдром отличается меньшей интенсивностью.

Для сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки характерны упорное течение, длительный болевой синдром и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить два периода: период клинических проявлений начальной локализации язвы и период дополнительных симптомов в связи с появлением язвы другой локализации. У половины больных характер первичного болевого синдрома после появления язвы другой локализации существенно не меняется.

Клинические проявления Я Б могут отличаться в зависимости от пола и возраста больного. Я Б у женщин молодого возраста с нормальным гормональным фоном отличается легким течением и слабым болевым синдромом. Более тяжелое течение Я Б наблюдают у женщин в климактерическом периоде и женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

Я Б в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине невротических сдвигов. Иногда единственным симптомом болезни является упорная изжога.

Длительно протекающая Я Б у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, снижением аппетита, похуданием, сменой локализации язвы, миграции язвы 12-перстной кишки в желудок.

Аппетит у больных обычно сохранен, а иногда даже повышен. Его отсутствие указывает на осложнения Я Б (малигнизация, пилородуоденальный стеноз) или ограничениями больными себя в еде из-за боязни спровоцировать приступ боли. После купирования болевого синдрома аппетит и масса тела восстанавливаются.

Физикальное обследование больного дает мало информации. При гастродуоденальной язве нередко выявляется локальная болезненность, мышечная зашита. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области - на язву 12-перстной кишки, по средней линии выше и левее пупка - на язву малой кривизны тела желудка.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в диагностике Я Б. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Только значительное повышение кислотной продукции (дебит базальной секреции НС1 выше 12 ммоль/ч) следует учитывать как диагностический признак ЯБ. Клинический анализ крови при неосложненных формах Я Б обычно остается нормальным. Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострении язвенной болезни и многих других заболеваниях (опухоли ЖКТ, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и др.).

Я Б имеет хроническое рецидивирующее течение и тенденцию к спонтанному заживлению. Заживает она путем рубцевания независимо от ее локализации. Образование рубцовой ткани в области привратника или луковицы приводит к их деформации, тогда как язва желудка редко приводит к изменению его формы.

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз привратника, малигнизация.

Профузное кровотечение возможно только при глубокой язве. Непосредственной причиной кровотечения является разрыв крупного сосуда (чаще артерии) на дне язвы. Язвы задней стенки желудка чаще осложняются кровотечением из-за особенностей локализации гастродуоденальной артерии. Часто профузное кровотечение дают симптоматические язвы, возникающие вследствие гормональной терапии. Характеризуется оно кровавой рвотой и/или меленой. Однако эти симптомы возникают лишь через несколько часов или несколько дней после начала кровотечения. Первыми признаками кровотечения могут быть появление резкой слабости, головокружения, бледности кожных покровов и слизистых, падение АД, частый пульс, обморок или коллапс. Боль в животе, если она и появляется при желудочно-кишечном кровотечении, обычно быстро проходит.

При перфорации язва проникает через все слои стенки желудка, и желудочное содержимое изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Чаще перфорируют язвы 12-перстной кишки и язвы передней стенки желудка. На перфорацию указывает внезапная сильная кинжальная боль в животе, из-за которой больной лежит, согнувшись на боку, с поджатыми коленями к животу, многократная рвота, не приносящая облегчения, доскообразное напряжение мышц живота, падение АД, симптомы раздражения брюшины. Через некоторое время состояние больного несколько улучшается, проходит резкая бледность и боль в животе, наступает период «мнимого благополучия», который вскоре сменяется резким ухудшением состояния больного, многократной неукротимой рвотой, болью во всем животе, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Малигнизация язвы (злокачественное перерождение) характеризуется нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясной пищи, резкой потерей массы тела, постоянными ноющими болями в животе, без четкой локализации.

Пенетрация возникает при локализации язвы в области задней стенки желудка и 12-перстной кишки и характеризуется симптомами повреждения соседнего органа (сальника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Стеноз привратника является осложнением рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале отмечается частичная непроходимость, которая устраняется благодаря гипертрофии мышечного слоя желудка. Больной испытывает чувство тяжести в животе, отмечается отрыжка, нередко рвота. По мере нарастания непроходимости пиша надолго задерживается в желудке и на передний план выходит рвота съеденной накануне пищей, потеря веса. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и ЭФГДС с биопсией.

Диагностика

Проводят тщательный анализ данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального исследования (табл. 3.9).

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).
2. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глютамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, билирубин, калий, натрий, кальций, железо - один раз в 14 дней при отсутствии изменений в исходном анализе.
3. Общий анализ мочи. Один раз в 5 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе).
4. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Диагностика острой и хронической кровопотери.

Инструментальное обследование

1. ЭФГДС с прицельной биопсией. Проводят для установления диагноза. Она определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах - однократно для диагностики, при язвах желудка - проводят повторно для контроля заживления язвы.

Таблица 3.9. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики Я Б желудка и 12-перстной кишки

Перечень исследований		Количество
Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование
Общий (клинический) анализ крови, мочи

Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза
Исследование физических свойств желудочного сока
Исследование химических свойств желудочного сока
Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов желудочном содержимом (pH)
Микроскопическое исследование желудочного сока
Исследование кала на скрытую кровь
УЗИ желчного пузыря
УЗИ поджелудочной железы
Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки
Контрастная рентгенография желудка и 12-псрстной кишки (прием бария)
Морфологическое исследование препарата тканей желудка
Морфологическое исследование препарата тканей 12-перстной кишки
Биопсия желудка с помощью эндоскопа
Биопсия 12-перстной кишки с помощью эндоскопа

2. Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Позволяет выявить «симптом ниши», тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер; косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.
3. Внутрижелудочная pH-метрия. При Я Б часто обнаруживают повышенную кислотообразующую функцию желудка.
4. УЗИ органов брюшной полости. Проводят для исключения сопутствующей патологии.
5. ЭКГ. Обязательное исследование для уточнения причины болевого синдрома.
1. Выявление Helicobacter pylori.

Инвазивные тесты:

ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка;
морфологические методы: гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому - Гимзе; цитологический метод - мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки окрашивают по Романовскому - Гимзе и Граму;
биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате HP его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и цвет индикатора.

Неинвазивные тесты:

серологический метод: обнаружение АТ к HP в сыворотке крови больного;
дыхательный тест. Определение в выдыхаемом больным воздухе С0 2 , меченного изтопом 13 С или 14 С, который образуется под действием уреазы HP в результате расщепления в желудке меченой мочевин;
полимеразная цепная реакция. Определение антигена HP в кале и биоптатах слизистой желудка.
2. Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная рН-метрия). Имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Проводят с использованием двух- и трех- оливных pH-зондов системы Е.Ю. Динара с сурьмяно-каломелевы- ми электродами. Осуществляет непрерывную регистрацию уровня pH в желудке на ацидогастрографе с компьютерным анализом результатов исследования. Оценка результатов внутрижелудочной pH-метрии проводят с учетом pH: 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность; pH 1,3-1,5 - гиперацидность; pH 1,6-2,2 - нормацидность; pH 2,5-3,5 - умеренная гипоацидность; pH 3,6-6,0 - выраженная гипоацидность; pH > 6,0 - анацидность.
3. Пальцевое ректальное исследование при подозрении на кровотечение. Цвет кала может быть коричневым, черным или красным и зависит от массивности кровотечения. Мелена выявляется при 200-250 мл кровопотери. Наличие неизмененной крови - признак кровотечения большого объема.
4. Консультация специалистов:
- хирурга - при подозрении на перфорацию, кровотечение, нарушение эвакуации;
- гастроэнтеролога - при подозрении на осложнения Я Б, наличие симптоматической язвы, при назначении повторных курсов эрадикационной терапии HP.

Пример формулировки предварительного диагноза:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, хроническая форма, рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз

К заболеваниям, протекающим со сходными симптомами, относят хронический гастрит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и рак желудка.

При хроническом гастрите в отличие от Я Б отсутствуют острые эпигастральные боли и рвота на высоте боли. При хроническом гастрите типа В иногда наблюдают поздние боли, но они никогда не бывают голодными и ночными.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от Я Б боли в эпигаст- рии и изжога усиливается в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед и не связаны с приемом пищи. Они появляются и усиливаются после физической активности, переедании в вечерние часы.

Рак желудка исключается на основании ЭФГДС с биопсией.

Вторичные (симптоматические) язвы могут возникнуть при разных заболеваниях и состояниях: стрессовые язвы при физических и психических травмах, отморожениях, черепно-мозговых травмах, ожогах, шоке; медикаментозные язвы при приеме НПВС, кортикостероидов, цитостатиков, резерпина; гепатогенные язвы при хроническом гепатите, циррозе печени, нарушениях кровотока в воротной вене; панкреатогенные язвы вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина; эндокринные язвы при ги- перпаратиреозе; язвы при синдроме Золлингера - Эллисона - гастринпродуцирую- щей опухоли в поджелудочной железе.

В табл. 3.10 представлены дифференциально-диагностические различия Я Б и симптоматических язв.

Таблица 3.10. Дифференциально-диагностические различия между ЯБ желудка и 12-перстной кишки и симптоматическими язвами

	ЯБ желудка и 12-перстной кишки	Симптоматические язвы
	Чаще встречается у мужчин	Зависимость отсутствует
	Чаще молодой и средний	Чаще средний и пожилой
Наследственная предрасположенность	Отягощена	Не характерна
Предшествующие или сопутствующие заболевания	Не характерны	Имеют место
Язвенный анамнез	Имеет место у большинства больных	Отсутствует
Локализация язвы	Чаще в 12-перстной кишке	Чаще в желудке
Количество язв	Чаще одиночные	Чаще множественные
Клинические проявления	Часто типичные	Атипичны или отсутствуют
Сезонность обострений	Характерна	Нс характерна
Эндоскопические признаки хронического гастрита	Определяются, часто ассоциированы с HP	Отсутствуют

Основными принципами терапии ЯБ являются:

воздействие на факторы агрессии и/или зашиты;
этиологическая терапия;
коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
учет индивидуальных особенностей больного (возраста, массы тела, переносимости используемых медикаментов, комплаенса).

В период обострения лечение больных Я Б предусматривает:

лечебный режим;
лечебное питание;

Лечение

купирование клинических симптомов заболевания;
заживление язвенного дефекта;
восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны.

эрадикация инфекции Я. pylori",
подавление желудочной секреции и/или нейтрализация кислоты в просвете желудка;
защита слизистой оболочки от агрессивных влияний;
стимуляция репаративных процессов;
коррекция состояния нервной системы и психической сферы;
профилактика рецидивов язвенного процесса.

Немедикаментозное лечение

прекратить курение;
исключить употребление любых алкогольных напитков;
большую часто времени суток находиться в постели, меньше двигаться;
режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие.

По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовят в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей. Исключают жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 5-6 г в день. Рекомендуемая температура пищи - от 15 °С до 60-65 °С.

Свободная жидкость - 1,5-2 литра.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-тера- певта (табл. 3.11).

При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикапионная терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому рубцеванию язвы, отсутствию осложнений, снижает риск рецидивов заболевания.

Вариант 1.

Трехкомпонентная терапия в течение 10-14 дней:

один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2.

Четырехкомпонентная терапия продолжительность также 10-14 дней:

один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» +
амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Таблица 3.11. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ЯБ желудка и 12-перстной кишки из расчета 1 месяц

Фармакологические группы/препараты
Антациды
Алгелдрат + гидроксид магния
Прокинетики
Метоклопрамид
Домперидон
Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов
Ранитидин
Фамотидин
Блокаторы протонного насоса
Омепразол
Рабепразол
Холинолитики
Пирензепин
Платифиллин
Антибактериальные средства
Амоксициллин
Кларитромипин
Противопротозойные и противомалярийные средства
Метронидазол

Вариант 3.

При атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной внутрижелудочной pH-метрией, продолжительностью 10-14 дней:

кларитромипин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

Вариант 4.

Если пожилым больным невозможно провести полноценную эрадикационную терапию в течение 14 дней:

амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

При наличии болей в области желудка - короткий курс любым ИПП.

Вариант 5.

При наличии аллергии к антибиотикам или отказе пациента от приема антибиотиков продолжительность 14 дней без антибиотиков:

один из ИПП в «стандартной дозировке» +
30 % водный раствор прополиса по 100 мл два раза в день натощак.

Эрадикапия HP по схемам второй линии в случае неуспеха терапии по одной из

схем первой линии.

Вариант 6.

один из ИПП в «стандартной дозировке» +
метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 7.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

один из ИПП в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 8.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

один из ИПП в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

При отсутствии результата от эрадикации HP проводят лечение по варианту 2 после определения чувствительности выделенного HP к назначаемым антибиотикам.

Через 4-6 недель после окончания эрадикации проводят контроль наличия HP с помощью дыхательного «С»-уреазного теста или stool-test (определяется антиген HP в кале). При пептической язве желудка дополнительно проводят контрольную ЭФГДС с биопсией.

При HP негативных пептических язвах основой лечения является монотерапия антисекреторными препаратами:

ИПП в течение 4-8 недель: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, рабепразол 20 мг 1 раз илиэзомепра- зол 40 мг 1 раз в сутки;
блокаторы Н 2 -рецепторов в течение 4-8 недель: фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки.

Дополнительные средства:

прокинетики для купирования тошноты и тяжести в эпигастрии: домперидон внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; метоклопрамид внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; в/м или в/в медленно по 10 мг 3-4 раза в сутки;
антациды для купирования изжоги и боли: алюминия фосфат внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки; сималдрат внутрь по 1 пакетику 3-6 раз в сутки или по 1 табл. 3-6 раз в сутки; сукральфат внутрь по 500-1000 мг (1-2 табл.) 4 раза в сутки (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии ЯБ желудка и 12-перстной кишки

Препарат
М -холиноблокаторы
Гастроцспин	Внутрь по 25-30 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном или в/м по 10 мг 2-3 раза в сутки	Внутрь по 25-50 мг - вечером после ужина
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина
Циметидин и др.	Внутрь по 200 мг 3 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч	Внутрь по 200-400 мг вечером перед сном
Ранитидин, зантак и др.	Внутрь по 150 мг утром и по 150-300 мг вечером перед сном, в/в или в/м по 50-100 мг через 6-8 ч	Внутрь по 150 мг вечером перед сном
Фамотидин и др.	Внутрь по 20 мг утром и 20-40 мг вечером, в/в или в/м по 10 мг через 6-8 ч	Внутрь по 20 мг вечером перед сном
Н изатин	Внутрь по 150 мг 2 раза в сутки или 150 мг 1 раз в сутки
Роксатидин	Внутрь по 75 мг 2 раза в сутки или 150 мг 1 раз в сутки
Ингибиторы Н+ К+ АТ фазы (протоновой помпы)
Омепразол	Внутрь по 20-40 мг 1 раз в сутки
Лансопразол	Внутрь по 30 мг 1 раз в сутки
Пантопразол	Внутрь по 40 мг 1 раз в сутки
Рабепразол	Внутрь по 20 мг 1 раз в сутки
Эзомспразол	Внутрь по 20 мг 1 раз в сутки
Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки
Сукральфат и др.	Внутрь по 0,5- 1,0 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак
Коллоидный субцитрат висмута (де-нол)	Внутрь по 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (курс 4-8 недель)	Внутрь по 120 мг 3 раза вдень за 30 минут до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (курс 3-4 недели, 2 раза в год)
Антациды и адсорбенты
Алмагель (фосфолю- гель и др.)	Внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном	Внутрь по 1 -2 дозы 1 -2 раза в межпищеварительном периоде и вечером перед сном

Окончание табл. 3.12

Препарат	Основной курс, дозы, кратность приема	Поддерживающий курс, дозы, кратность
Викалин (викаир)	Внутрь по 1-2 табл. В межпищеварительном периоде 2 раза в день и вечером перед сном	Внутрь по 1 -2 табл. За 30 минут до завтрака и вечером перед сном
Симптоматические средства
Метоклопрамид	Внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды	Внутрь по 5 мг 2 раза в день
Миогенные спазмолитики	В обычных дозах на короткий срок по особым показаниям	Не показаны
Прокинетики	Внутрь по 0,01 г 3-4 раза вдень за 30 минут до еды	Не показаны
Психотропные средства	В обычных дозах и на короткий срок	Не показаны

Показания к госпитализации:

Я Б 12-перстной кишки в фазе обострения, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, рвотой, выраженными расстройствами гемодинамики, электролитными расстройствами или тяжелым общим состоянием;
клинические признаки кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью);
повреждения высокого риска, видимые при ЭФГДС - видимые сосуды на дне и краях язвы, признаки активного кровотечения, множественные язвы;
сопутствующие заболевания и состояния - ИБС, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек, рак при обострении Я Б;
необходимость совместного использования антикоагулянтов, глюкокортикоидов или НПВС у больного с обострением Я Б;
признаки нарушения эвакуации из желудка (шум плеска, потеря массы тела), перфорации и пенетрации язвы желудка и 12-перстной кишки;
неэффективность амбулаторного лечения, частое рецидивирующее течение Я Б (два раза в год и более).

Показания к хирургическому лечению:

Наличие осложнений Я Б в виде перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стеноза.

Психотерапия

Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки относят к психосоматическим заболеваниям. Пациентам с психосоматическими нарушениями проводят консультации психотерапевта, назначают нелекарственную психотерапию, психотропные и ве- гетостабилизирующие препараты.

Обучение больных:

оценить исходный уровень знаний пациента о заболевании и определить его приверженность к получению информации о Я Б;
обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
отказ от вредных привычек;
знать начальные признаки осложнений, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой, правильный режим приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: 2 раза в год, при развитии осложнений - 3-4 раза в год, при тяжелом течении с осложнениями - 4 раза в год; участковый терапевт, гастроэнтеролог.

Осмотры врачами-спепиалистами: хирург, онколог - 1 раз в год; другие узкие специалисты - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови - 2-4 раза в год, анализ желудочного сока, анализ кала на скрытую кровь, ЭФГДС с прицельной биопсией - 1 раза в год. Рентгенологическое исследование желудка и желчевыводящей системы - по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим питания; диета; базисная антисекреторная терапия с применением нелекарственных методов и медикаментозных средств (антациды, адсорбенты, антихеликобактерные препараты, омепразол) - 2 раза в год (весной и осенью); санаторно-курортное лечение; трудоустройство.

Критерии эффективности диспансеризации: эффективность антихеликобактер- ной терапии; перевод в группу Д-П диспансерного наблюдения; отсутствие рецидивов; снижение (отсутствие) временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Профилактика

Первичная: выявление и лечение лиц с гастритами и дуоденитами.

Вторичная: для профилактики обострений и осложнений заболевания рекомендуют два типа терапии: непрерывную терапию и терапию «по требованию».

Непрерывная (в течение месяцев и лет) поддерживающая терапия антисекретор- ным препаратом: омепразол 20 мг 1 раз в сутки.

Показания к непрерывной терапии:

неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
осложнения (язвенное кровотечение или перфорация);
наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию» предусматривает прием омепразола 20 мг 1 раз в сутки при появлении симптомов, характерных для обострения Я Б.

Прогрессирующее течение болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке обычно связано с неэффективностью эрадикационной терапии или с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием HP.

Прогноз

Несмотря на значительные успехи в лечении Я Б гарантии полного выздоровления при пептической язве до настоящего времени отсутствуют. Прогноз и исход ЯБ зависят от своевременной и правильной диагностики заболевания, адекватности назначаемой медикаментозной терапии, выполнения больным лечебно-профилактических рекомендаций.

Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к хроническим заболеваниям и характеризуется образованием на слизистой органа язвенного дефекта. Течение болезни волнообразное с периодами ремиссии, когда симптомы практически отсутствуют, и периодами обострения. Чаще всего язвенная болезнь ДПК диагностируется одновременно с язвой желудка – в таком случае речь идет о сочетанной патологии.

Классификация

В медицине принято классифицировать язвенную болезнь ДПК по нескольким типам. Все они имеют свои особенности и должны подвергаться индивидуально подобранному лечению.

По частоте обострений:

язва ДПК с редкими обострениями – проявление острых симптомов случается не чаще 1 раза в два года;
язва ДПК с частыми проявлениями – обострение происходит минимум 1 раз в год.

По количеству образовавшихся язв на слизистой ДПК:

одиночные;
множественные.

По месту локализации дефектного образования:

в расширенной части 12-перстной кишки – луковичный отдел;
в постлуковичном отделе.

По глубине поражения стенки двенадцатиперстной кишки:

глубокие язвы;
поверхностные.

По состоянию собственно дефектного образования:

стадия активного обострения;
стадия ремиссии;
стадия рубцевания.

Есть еще различия видов язвенной болезни ДПК, зависящие от причины возникновения патологии:

гормональные язвы – заболевание развилось на фоне длительного приема лекарственных препаратов;
шоковые язвы – дефектное образование возникло на фоне ушибов, ожогов и любых травм;
стрессовые язвы – развиваются на фоне стрессов, депрессий, сильных психоэмоциональных переживаний.

Причины развития язвенной болезни ДПК

Основной причиной развития рассматриваемого заболевания являются Хеликобактер Пилори – болезнетворные микроорганизмы, которые провоцируют развитие язвы желудка. При длительном течении язвы желудка бактерии обязательно попадают на слизистую ДПК и уже там начинает образовываться язва. Существует и несколько факторов, которые чаще всего провоцируют начала развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя это и необязательно. К таковым можно отнести:

хроническое переутомление, стрессы, постоянное раздражение, депрессии, нарушения в психоэмоциональном фоне;
предрасположенность на генетическом уровне;
повышенная кислотность желудочного сока – он попадает в ДПК и раздражает слизистую;
воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке, носящий хронический характер – дуоденит;
значительное снижение иммунитета на фоне каких-либо других патологий;
длительный прием определенных лекарственных препаратов – например, стероидных противовоспалительных/нестероидных противовоспалительных, антибактериальных средств;
нарушение рациона питания.

Симптомы язвы 12-перстной кишки

Если болезнь находится в стадии ремиссии, то больного ничто не беспокоит, он ведет привычный образ жизни. В случае же обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно ожидать появление следующих симптомов:

. Это самый яркий и постоянный признак рассматриваемого заболевания. Локализуется боль немного выше пупка, может иррадиировать в лопатку и область сердца – это приводит к ложному диагностированию. Боль носит непостоянный характер и чаще всего возникает по вечерам или ночью – так называемые «голодные» боли. Время развития болевого синдрома – через 2-3 часа после приема пищи. Наибольшая интенсивность болевого синдрома проявляется при нарушении диеты, приеме лекарственных препаратов, употреблении алкоголя.
Изжога и отрыжка . Они не будут слишком интенсивными – многие пациенты и вовсе не обращают внимания на эти симптомы.
Вздутие живота и тошнота . Пациент предъявляет жалобы на слишком большую наполненность живота, когда даже самые мощные препараты не снижают метеоризм. Тошнота присутствует не постоянно, а только после приема пищи.
Рвота . Она сразу же приносит облегчение больному – исчезает ощущение вздутости живота, проходит боль. Некоторые больные добровольно вызывают рвоту.
Нарушения в системе пищеварения . Речь идет о запорах – акт дефекации может отсутствовать довольно длительное время, вплоть до недели. Нередко в кале обнаруживается примесь крови и плотной слизи.
Нарушения в психоэмоциональном плане – человек становится раздражительным, его беспокоит бессонница.
Снижение веса . Этот симптом имеется в любом случае, несмотря на отличный аппетит больного.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется точной сезонностью – в летние и зимние месяцы какие-либо проявления этой патологии отсутствуют вообще, зато пик посещений врачей по поводу вышеуказанных симптомов приходится на весну и осень.

Диагностика язвы ДПК

Несмотря на выраженность симптомов, диагностику рассматриваемого заболевания должен проводить врач. В рамках диагностических мероприятий проводятся следующие процедуры:

Анамнез заболевания. У больного выясняют, насколько часто возникают болевые ощущения, с чем они могут быть связаны (например, с пищей или физическими нагрузками), что помогает избавиться от боли.
Анамнез жизни. Обязательно нужно выяснить, какие патологии были диагностированы ранее, болел ли кто-то из родственников язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, нет ли у пациента дуоденита.
Лабораторные исследования:
- общие анализы крови и мочи;
- анализ кала;
- биохимический анализ крови;
- анализ желудочного сока – определяется уровень кислотности.
Инструментальные исследования:
- обязательно пациенту проводят ФЭГДС – это помогает врачу увидеть состояние слизистой двенадцатиперстной кишки и желудка, взять небольшой фрагмент слизистой для изучения с точки зрения гистологии (определяется природа дефектного образования – злокачественная/доброкачественная);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение язвы 12-перстной кишки

Лечение рассматриваемого заболевания будет длительным, а щадящую диету придется соблюдать больному всю жизнь. Хотя не все так печально – врачи предупреждают о возможности составления зигзагообразного питания: в периоды обострения питание максимально ограничивается и представляет собой максимально щадящий рацион, а при длительной ремиссии позволено питаться даже вредными продуктами.

Диета при язве двенадцатиперстной кишки

При диагностированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует знать, какие продукты повышают концентрацию соляной кислоты в желудке:

напитки газированные и алкогольные;
острый приправы, специи и любые, даже вполне пикантные, соусы;
жареная еда (даже овощи и рыба);
кофе и крепкий чай;
мясные, рыбные и грибные супы с первичного бульона (наваристые);
черный хлеб и сдобное тесто.

Перечисленные продукты стоит убрать из рациона не только в периоды обострения, но даже при длительной ремиссии. Следует отдавать предпочтение:

молочным и овощным супам;
отваренном мясе и рыбе нежирных сортов;
белому хлебу несвежей выпечки;
крупяным кашам.

Слизистую оболочку и желудка, и двенадцатиперстной кишки раздражают овощи с трудноперевариваемой клетчаткой – капуста белокочанная, редька, редис, спаржа, фасоль, горох, кукуруза. Большой вред могут нанести мясные хрящи, фрукты с твердой кожурой и слишком плотной мякотью, печеные изделия из муки грубого помола.

Больным с диагностированной язвой двенадцатиперстной кишки нужно запомнить несколько важных правил диетического питания:

При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки врачи назначают максимально щадящую диету – в рацион входят лишь перетертые каши, мясные суфле и тефтели/котлеты на пару, рыба на пару. Овощи и фрукты в этот период исключаются, а в качестве напитка лучше употреблять отвар шиповника.

Язва двенадцатиперстной кишки: лечение медикаментами

Лекарственные препараты чаще всего больные с язвой ДПК принимают в периоды обострения. К медикаментам относятся:

Длительность лечения при обострении язвенной болезни ДПК составляет 2-5 недель, чаще всего это время больные находятся в стационаре. Если пациент жалуется на сильную боль, то ему могут быть назначены спазмолитики (например, но-шпа), а в случае длительного запора – слабительные или клизма.

Народное лечение язвы 12-перстной кишки

Народная медицина располагает несколькими рецептами, которые значительно облегчают состояние больного даже в периоды обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Но важно понимать, что они не являются панацеей и не могут стать гарантом введения патологии в стадию ремиссии или полного выздоровления.

Важно : перед применением любых средств из категории народная медицина нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Средства народной медицины, применяемые при лечении язвы ДПК:

Возможные осложнения

Обычно прогноз при развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки благоприятный – ее не только удается ввести в длительную ремиссию, но и довести до стадии рубцевания. Если же медицинская помощь при рассматриваемом заболевании не оказывалась, то это приводит к тяжелым последствиям:

кровотечение из 12-перстной кишки – характеризуется рвотой «кофейная гуща», очень темным и дегтеобразным калом, потерей сознания;
перфорация язвенного дефекта (разрыв стенки ДПК в месте расположения язвы) – характеризуется острыми кинжальными болями, тошнотой, рвотой и напряженными мышцами живота;
перитонит – воспаление брюшины как следствие перфорации язвенного образования;
развитие дуоденита хронического характера (воспалительный процесс в ДПК);
рубцовое сужение двенадцатиперстной кишки;
малигнизация – рост злокачественной опухоли в кишке.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки считается достаточно часто диагностируемым заболеванием. Патология требует предельно внимательного отношения к себе, потому что даже кратковременное нарушение диеты, да еще и в периоды обострения, могут привести к стремительному развитию осложнений. А ведь перфорация язвенного образования, рост злокачественной опухоли и кровотечение из двенадцатиперстной кишки могут привести к летальному исходу.

Язвенная болезнь - заболевание, при котором в желудке и (или) 12-перстной кишке человека образуются дефекты (язвы). Чаще всего болеют язвенной болезнью мужчины от 20 до 50 лет.

Для заболевания характерно хроническое течение и цикличность: болезнь подтачивает здоровье своего хозяина годами, периоды обострения сменяются обманчивым спокойствием. Наиболее часто язва дает о себе знать весной и осенью.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Причины

Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все.

Дело в том, язва не развивается без ряда дополнительных факторов:

стрессы, тревога, депрессии. При этом возникает нарушение функций вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Это, в свою очередь, вызывает спазм мышц и кровеносных сосудов желудка. В результате он остается без полноценного питания и становится уязвимым к действию соляной кислоты: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком. Образуется язва
плохая наследственность;
неправильное питание: употребление грубой и острой пищи. При этом повышается выработка соляной кислоты.
злоупотребление алкоголем. Алкоголь усиливает агрессивные свойства желудочного сока и снижает защитные свойства слизистой оболочки.
курение. Никотин усиливает выработку соляной кислоты, препятствует нормальному перевариванию пищи, повреждает стенку желудка, а также нарушает выработку факторов защиты слизистой желудка в поджелудочной железе.;
бесконтрольный прием некоторых лекарств (резерпин, кортикостероидные гормоны, аспирин).

Что происходит?

Микроб Helicobacter pylori передается от человека к человеку при тесном длительном контакте, например, при поцелуях, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиены в туалетах.

Оказавшись в желудке Helicobacter, начинает активно размножаться и вести подрывную деятельность. Он вырабатывает особые ферменты (уреазу, протеазы), которые повреждают защитный слой слизистой (внутренней) оболочки желудка и 12-перстной кишки, нарушает функции клеток, выработку слизи и обменные процессы и вызывает образование язв.

Как проявляется?

В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль.

Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс).

Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода».

Имейте ввиду, в некоторых случаях язва может протекать бессимптомно!

Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.