Фармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов.
Фармакотерапия энетроколитов.

Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Колит – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно – дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций.

Этиология и патогенез :

Инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусные инфекции);

Глистные инвазии, лямблиоз;

Алиментарные факторы (несбалансированное питание, нерегулярный прием пищи);

Токсические воздействия (ртуть, свинец, мышьяк, алкоголь, инсектициды);

Длительный прием некоторых лекарств (слабительные, НПВС, АБ, противоопухолевые препараты);

Ионизирующее облучение;

Аллергия на пищевые продукты и лекарственные препараты.

Предрасполагающие факторы: ослабленный иммунитет, неполноценное питание, хронические заболевания ЖКТ.

Энтероколиты бывают острые и хронические. Развитию хронических способствует: дискинезия кишечника, дисбактериоз, нервно – психическое напряжение, гипоксия, малоподвижный образ жизни.

Патогенез связан с нарушением барьерной функции стенки кишечника. Это приводит к снижению активности ферментов клеточных мембран, нарушению всасывания продуктов гидролиза, ионов и воды. Длительное воздействие этиологических факторов приводит к нарушению секреторной и всасывательной функции слизистой оболочки и моторики толстой кишки.

Симптомы :

Острый энтерит : основные проявления – диарея, боли в животе, рвота (особенно в начале заболевания). Также симптомы общей интоксикации (слабость, повышение температуры тела, боли в суставах и мышцах). При нарастании дегидратации больные жалуются на постоянную жажду (в связи с выведением жидкости со стулом).

^ Хронический энтерит : характеризуется:

Кишечными проявлениями – метеоризм, урчание в животе, схваткообразные или тупые, распирающие боли в области пупка через 3 – 4 часа после приема пищи, которые сопровождаются вздутием и утихают после согревания живота, рецидивирующие диареи (жидкий, учащенный обильный стул желтого цвета 2 – 3 раза в день). Позывы к дефекации возникают через 20 – 30 минут после приема пищи и сопровождается сильным урчанием и переливанием в животе. У больных часто непереносимость молока;

Синдромом нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции) – нарушение обменных процессов. Нарушение всасывания белка приводит к гипопротеинемии, угнетению регенерации, кроветворения, снижению иммунитета. Нарушение липидного обмена приводит к угнетению синтеза гормонов. Угнетение всасывания углеводов приводит к развитию бродильно – гнилостных процессов в кишечнике. Возможно нарушение сердечной деятельности, парестезии, судороги мелких мышц, развитие остеопороза, при длительном течение болезни – слабость, быстрая утомляемость, сухость кожи и заеды в уголках рта;

При исследовании кала выявляют стеаторею (повышенное содержание жирных кислот и нейтрального жира), креаторею (большое количество неперевваренных мышечных волокон), амилорею (повышенное количество непереваренного крахмала).

^ Хронический колит : основные проявления – боли в животе – схваткообразные или тупые, ноющего характера, локализуются в боковых и нижних отделах живота, усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Характерны тенезмы (ложные позывы, проявляются схваткообразными болями внизу живота) и чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм. Диарея чередуется запорами. Стул может быть частым 3 – 4 раза в сутки (до 10 раз в период обострения). Испражнения с зловонным, гнилостным запахом. При исследовании кала большое количество слизи, увеличение содержания аммиака и органических кислот (гнилостные процессы и брожение в кишечнике), нарушение микрофлоры кишечника.

Фармакотерапия :

^ Фармакотерапия запоров

Это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника.

Этиология и патогенез:

Алиментарные факторы (недостаточное употребление жидкости и растительных волокон);

Психогенные воздействия;

Факторы, способствующие дискинезии кишечника: нарушение режима питания, гиподинамия, сознательное подавление позыва к акту дефекации;

Воздействие химических веществ (лекарственные препараты – препараты железа, БКК, слабительные средства при длительном применении, холиноблокаторы, свинец, таллий);

Патологии: заболевания ЖКТ, гинекологические заболевания, простатиты, гипотиреоз, опухоли, трещины заднего прохода;

Врожденные аномалии толстой кишки.

Симптомы : снижение аппетита, отрыжка, чувство тяжести в животе, слабость, головные боли, снижение настроения и работоспособности, нарушение сна (результат интоксикации). Бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, истончение волос.

Бывает гипертонический (спастический) и атонический тип нарушения моторики.

Гипертонический тип: боли схваткообразные, частое урчание в животе, толстая кишка спазмированна. Кал фрагментарный, «овечий» или лентовидный.

Атонический тип: боли в животе тянущего и ноющего характера, часто сопровождаются метеоризмом, кишечник расслаблен, перистальтика отсутствует, кал объемный.

Фармакотерапия :

1. 
   Изменение образа жизни и питания, выявление причины запоров.
2. 
   Диета – регулярный прием пищи в определенные часы. Рекомендуется прием овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями. Не рекомендуется выпечка из сдобного и дрожжевого теста, макароны, манная и рисовая каша, крепкий чай, какао, шоколад, вино. Необходимо употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки.
3. 
   Устранение психо – эмоциональных напряжений.
4. 
   Выработка регулярности акта дефекации.
5. 
   Нормализация моторной функции толстой кишки – в зависимости от типа запора применяют спазмолитики, М – холиноблокаторы (спастический тип), антихолинэстеразные средства (атонический тип).
6. 
   Слабительные препараты:

1) Средства, раздражающие рецепторы кишечника:

Растительные препараты, содержащие антрогликозиды (жостер, крушина, сенна, ревень, касторовое масло);

Синтетические препараты (бисакодил, натрия пикосульфат);

Солевые слабительные (магния сульфат);

Осмотические средства (маннит, сорбитол).

2) Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (капуста морская, макроголь – Форлакс, Фортранс)

3) Средства, размягчающие каловые массы (растительные масла, глицерин, вазелиновое масло)

4) Комбинированные препараты (регулакс, агиолакс).

При необходимости быстрого и сильного очищения кишечника применяют солевые и осмотические слабительные в больших дозах. При преходящих запорах применяют слабительные, содержащие антрагликозиды. При хронических запорах применяют слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и размягчающие каловые массы (кроме касторового масла), комбинированные препараты.
^ Фармакотерапия дисбактериоза кишечника

Это изменение количественного соотношения и состава нормальной микрофлоры организма, которое характеризуется уменьшением количества обычно составляющих ее микроорганизмов и появлением атипичных микроорганизмов.

^ Этиология и патогенез : нормальная микрофлора кишечника защищает организм от патогенных микробов, участвует в пищеварении и синтезе витаминов, стимулирует иммунную систему. При дисбактериозе нарушается метаболизм, появляется гиповитаминоз, ферментопатия, иммунодефицитные состояния, инфекционно – воспалительные заболевания кишечника.

Чаще всего дисбактериоз встречается у детей. Причины:

Изменение состава и качества пищи;

Гиповитаминоз, стрессы;

Заболевания, вызывающие изменение структуры слизистой оболочки кишечника;

Прием антибиотиков;

Аллергии.
Симптомы :

1. 
   Диспепсические симптомы – изменение аппетита, неприятный вкус во рту натощак, отрыжка, метеоризм, урчание и дискомфорт в животе. Стул неустойчивый, запоры чередуются с диареей.
2. 
   Кожные проявления – сухость кожи губ, трещины, «заеды» в углах рта (гиповитаминоз В), кожные высыпания, пиодермия.
3. 
   Генерализация процесса проявляется повышением температуры тела, лихорадкой, потливостью, слабостью. Появляются нарушения сердечно – сосудистой системы, дыхательные расстройства, увеличение селезенки. При отсутствии лечения развивается инфекционно – токсический шок.

У детей нелеченный дисбактериоз приводит к отставанию умственного и физического развития, хроническим заболеваниям ЖКТ, иммунодепрессии.

Фармакотерапия :

1. 
   Нормализация режима и качества питания.
2. 
   Очищение ЖКТ от патогенных возбудителей и токсинов – принимают энтеросорбенты (метилцеллюлоза, симетикон).
3. 
   Восстановление сапрофитной микрофлоры кишечника (бактисубтил, бифидумбактерин, бифиформ, колибактерин, лактобактерин, бификол, линекс, хилак).
4. 
   Коррекция гипоксии, иммунитета, гиповитаминоза, нарушений обмена веществ.
5. 
   Устранение дискинезии, диспепсии.

^ Фармакотерапия гепатитов

Гепатит – это воспалительное заболевание печени. Бывают острые и хронические. Острые делятся на вирусные, токсико – аллергические, токсические, алкогольные.

^ Острый вирусный гепатит :

Этиология : вызван вирусами А и В. Также выделяют гепатит ни А ни В, или его называют С.

Гепатит А: чаще возникает в осеннее – зимний период. Обнаруживается в кале, моче, крови. Уже на 10 – 15 день желтушного периода не выделяется с фекалиями, сл второй половины болезни и на протяжении большей части жизни выделяются антитела к гепатиту А в сыворотке. Пути передачи: фекально – оральный, воздушно – капельный, парентеральный, половой (особенно у гомосексуалистов).

Гепатит В: содержится в сыворотке крови. Сохраняет инфекционность как в самой крови, так и в ее препаратах. Также обнаруживается в слюне, сперме, секрете влагалища, кале, моче. Источник инфекции – больной в острой стадии и больные с хроническими формами. Вирус появляется в крови за 1 – 1,5 месяца до появления клинических симптомов и спустя 2 месяца, а иногда и через 5 лет после перенесенного заболевания. Пути передачи: парентеральный, половым путем, бытовые контакты, во время родов от матери к ребенку.

Гепатит С: переливание крови.

Патогенез : размножение вируса происходит в железистом эпителии ЖКТ, репродукция – в лимфатических узлах. Далее происходит прорыв вируса в кровь, первичная вирусемия и генерализованная инфекция.

Симптомы: Различают 4 периода:

1. 
   Инкубационный.
2. 
   Преджелтушный (продромальный) (прорыв вируса в кровь и появление первых признаков заболевания).
3. 
   Желтушный.
4. 
   Реконвалесценция.

Гепатит А : инкубационный период 2 – 4 недели (от 7 дней до 7 недель).

Продромальный период – начинается внезапно, симптомы интоксикации. Температура 38 С, озноб, головная боль, ломота, насморк, боль в горле, кашель, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. Тяжесть в правом подреберье. Язык обложен, живот вздут, печень увеличена, моча темная (цвета пива), кал обесцвечен. Длительность периода – 5 – 7 дней. Появление иктеричности склер говорит о переходе в следующий период.

Желтушный период – нарастание желтухи. Вначале желтушная окраска склер и слизистых оболочек (мягкое небо, кожа лица, туловища, конечностей). Печень и селезенка увеличены, припальпации болезненность в правом подреберье. Длительность – 7 – 15 дней.

Реконвалесценция – быстрое исчезновение симптомов.

Гепатит В : инкубационный период 2 – 4 месяца (6 недель – 6 месяцев).

Преджелтушный период – начинается постепенно с диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, запор или понос); слабость, апатия, раздражительность, вялость, нарушение сна, боли в суставах и мышцах. Возможны крапивница и кожные высыпания. Температура повышается. Только через несколько дней появляются боли в правом подреберье. Длительность от 1 дня до нескольких недель.

Желтушный период – разгар болезни. Проявляется желтухой, которая зависит от тяжести заболевания (стойкая охряная желтуха – развитие некроза и предкомы). Кожный зуд, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, изжога. Иногда возможна эйфория, бессонница, сосудистые звездочки, брадикардия. Длиться 3 – 4 недели.

Реконвалесценция – более длительная, чем у гепатита А.

Гепатит С: более мягкое течение.

Фармакотерапия:

1. 
   При рвоте и потере аппетита – внутривенно глюкоза с солями калия.
2. 
   Улучшение обменных процессов – витамины группы В, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота, цитохром С, рибоксин, оротат калия.
3. 
   При геморрагическом диатезе – альбумин, плазма, сыворотка крови.
4. 
   При тяжелых формах – Трисоль, Ацесоль.
5. 
   Дезинтоксикация – стабизол, инфукол.
6. 
   Гепатопротекторы – эссенциале, гептрал.
7. 
   Интерфероны – реаферон, интрон А – противовирусное, иммуностимулирующее действие.
8. 
   Глюкокортикоиды для избежания комы, отека мозга – триамциналон, гидрокортизон, кортизон, дексаметазон.
9. 
   При тяжелых формах – ингибиторы протеолитических ферментов – трасилол, контрикал.

^ Печеночная кома – тяжелое состояние, характеризуется глубоким расстройством сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители, угасанием рефлексом до полного их исчезновения.

Симптомы : печеночная недостаточность быстро прогрессирует, беспокойство, маниакальное состояние, судороги, рвота, дыхание типа Чейна – Стокса, тремор мышц верхних конечностей, желтуха, повышение температуры. Выделяют 3 стадии:

1. 
   Спутанное сознание, апатия, вялость, сменяемая возбуждением, тремор рук, печеночный запах изо рта.
2. 
   Состояние сопорозное (бесчувственность), мышечные подергивания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, ригидность мышц.
3. 
   Кома с полной потерей сознания. Нарастание желтухи, повышение температуры. Чаще всего через несколько дней заболевание заканчивается летально.

Лечение : при первых признаках необходимо снизить содержание белка в рационе, витамины, глюкоза парентерально, реамберин. При возбуждении – реланиум или натрия оксибутират.Назначают глутаминовую кислоту, глюкокортикоиды, большими дозами гепатопротекторы.
^ Хронический гепатит : это хроническое поражение печени.

В зависимости от причины, выделяют:

Токсический – поражение экзогенными ядами (промышленные яды).

Токсико – аллергический (лекарственный) – ингибиторы МАО, противотуберкулезные средства, СА, гормональные препараты. АБ, средства для наркоза, барбитураты.

Алкогольный.

Неспецифический реактивный гепатит – вызван эндогенными и экзогенными факторами. Чаще всего возникает при ЯБЖ, раке желудка, заболеваниях желчного пузыря, ревматоидном артрите, пневмонии, сальмонеллезе.

Симптомы : увеличение печени, боль или чувство тяжести в правом подреберье, диспепсия, желтушность склер, кожный зуд, субфебрильная температура, снижение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, слабость, непереносимость алкоголя и жиров, потливость.

Лечение :

1. 
   Режим – в период обострения – постельный режим, в период ремиссии – облегченный режим без физических и нервных нагрузок.
2. 
   Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток – гепатопротекторы, витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота.
3. 
   Противовоспалительные и иммунодепрессивные средства – глюкокортикоиды, делагил, иммунодепрессанты (азатиоприн, левамизол).

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1 в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2 гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза - кроме гептрала;

3 полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4 белковые препараты (по показаниям);

5 профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1 Иитерфероны-альфа - стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2 Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В - ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему - адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С - рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1 Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2 Иммуномодуляторы - задаксин (тимозин L 1) 1,6мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3 Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4 Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторыИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1 абсолютная абстиненция;

2 поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3 гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4 дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5 антиоксиданты - витамины А, Е, селен (перковит,триви плюс);

6 при явлениях энцефалопатии - гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7 метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8 при крайне тяжелом течении - глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

5) При аутоммунном гепатите:

1 преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2 азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3 при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4 делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:

1 отмена «причинного» препарата,

2 препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3 гепатопротекторы,

4 детоксикационная терапия,

5 N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6 при наличии холестаза - урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7 энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Использование различных схем при лечении хронического гепатита. HCV является причиной 20 всех случаев острого гепатита а у 75–85 инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С исходом которого могут быть: цирроз печени в 40 наблюдений гепатоцеллюлярная карцинома в 60 случаев последней; 30 пациентов направляются на трансплантацию печени. Реализация стандартов принятой терапии...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г.Подольск

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) одна из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с его распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, внепеченочными проявлениями, определяющими трудности диагностики и лечения заболевания. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 200 млн больных ХВГС, а количество инфицированных вирусом гепатита С (HCV) достигает 500 млн человек. В России больных хроническими формами и носителей HCV не менее 2 млн человек.

HCV является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а у 75–85% инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С, исходом которого могут быть: цирроз печени (в 40% наблюдений), гепатоцеллюлярная карцинома (в 60% случаев последней); 30% пациентов направляются на трансплантацию печени. В связи с высокой стоимостью и недостаточной эффективностью противовирусной терапии, а также инвалидизацией потенциально трудоспособных лиц населения, ХВГС представляет собой не только социальную, но и экономическую проблему.

Современные стандарты фармакотерапии с использованием препаратов интерферонов в различных лекарственных формах (включая и пролонгированные), даже в комбинации с другими антивирусными средствами у трети пациентов не позволяют достичь должного лечебного эффекта. К тому же у ряда больных, получающих препараты интерферонов и рибавирина, развиваются нежелательные побочные реакции, в том числе цитопения, анемия, гриппоподобный и аутоиммунный синдромы. Реализация стандартов принятой терапии для многих пациентов с гепатитом С, помимо высокой стоимости лечения, затрудняется частыми сопутствующими заболеваниями, создающими широкий спектр абсолютных (депрессия, анемия, цитопения, тяжелые поражения почек, сердца) и относительных (диабет, аутоиммунные заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия, пожилой возраст) противопоказаний. Поэтому актуальность поиска альтернативных путей фармакотерапии несомненна.

Цель работы: провести анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г.Подольске.

Задачи работы:

Рассмотреть основные принципы лечения хронических гепатитов;

Проанализировать использование различных схем при лечении хронического гепатита в г. Подольске;

Провести сравнительный анализ эффективности различных методик.

1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.

При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки), а углеводов - 400- 500 г/сутки. 1

При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости (портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е). Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке индивидуальной диеты.

Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и белков, специфических для печени). Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию патологического процесса в печени. 2

Наличие маркеров вирусов в сыворотке крови не всегда сочетается с проявлениями патологических изменений в печени. Возможно так называемое "носительство" вируса, при котором клинические признаки и морфологические изменения в печени отсутствуют. У значительного числа больных (их около 70%) хроническим гепатитом патологический процесс, связанный с инфицированием вирусом, как бы "застывает" на длительный срок (10 лет и более) на уровне минимальной активности без тенденции к прогрессированию. В недавнем прошлом такое благоприятное течение заболевания расценивалось как хронический персистирующий гепатит. И наконец, у ряда больных болезнь с самого начала приобретает умеренную и выраженную активность процесса, сравнительно быстро и неуклонно прогрессирует и через несколько лет трансформируется в цирроз печени, а у части из них переходит в гепатоцеллюлярную карциному. Ранее такой вариант заболевания с прогрессирующим течением назывался активный (агрессивный) гепатит. 3

Таким образом, при разработке тактики индивидуальной этиотропной терапии необходимо учитывать вид вируса, возможное их сочетание (микст- инфекция), активность заболевания, злоупотребление алкоголем, применение наркотиков, гепатотропных лекарств, выраженность иммунологических сдвигов.

В настоящее время появилась возможность определять целый ряд маркеров отдельных вирусов. Так, для вируса В характерны HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для С -anti HCV, HCV RNA. У части больных с наличием клинических симптомов и морфологической картины хронических гепатитов и циррозов печени маркеры вирусов отсутствуют. В подобных случаях следует допустить или несовершенство современных методик для подтверждения наличия вирусной инфекции, или другую этиологию хронического заболевания печени у данного больного (например, аутоиммунную или токсическую, связанную со злоупотреблением алкоголем или наркотиками).

При наличии у больного маркеров вирусов в сочетании с клиническими признаками активности процесса показана антивирусная терапия. При этом важным является создание наиболее благоприятных условий для проведения такого лечения. Оно предусматривает полное исключение алкоголя, наркотиков, ограничение медикаментов.

В настоящее время основным этиотропным средством для лечения вирусных диффузных поражений печени является интерферон. Он представляет собой сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами. Название "интерферон" происходит от слова интерференция (взаимное влияние). Было обращено внимание на факт защиты от вирусной инфекции, которая наблюдается какое-то время после перенесенной инфекции, связанной с любым вирусом. Это связывается с влиянием синтезируемого во время болезни интерферона.

Для лечения вирусных гепатитов наибольшее распространение имеет интерферон - альфа, как получаемый из культуры лейкоцитов, так и рекомбинантный, создаваемый с помощью генной инженерии (интрон А, роферон А, реаферон, реальдирон). Из препаратов интерферона-альфа наиболее труднодоступный и дорогой - человеческий лейкоцитарный интерферон, а наиболее доступный и дешевый - реаферон российского производства. Достоверных данных о различии терапевтической эффективности между человеческим нативным лейкоцитарным интерфероном и вариантами рекомбинантного интерферона не обнаружено. Имеются, правда, указания, согласно которым при применении рекомбинантного интерферона (реаферона), к нему могут образовываться антитела.

Тактика лечения хронических вирусных заболеваний печени интерфероном предусматривает учет ряда факторов. Прежде всего, это касается уточнения этиологии поражения печени у конкретного больного. В настоящее время считается, что препараты интерферона показаны только больным с подтвержденной вирусной инфекцией. При этом имеет значение вид вируса (HBV, HCV, HDV, HGV) или сочетание нескольких вирусов (HBV и HCV или HBV и HDV) - микст-инфекция. Далее необходимо прямо или косвенно подтвердить (или исключить) репликацию (активную фазу размножения) вируса. 4 Это возможно на основании серологических методик, которые различны для отдельных вирусов (например для вируса. В маркерами репликации являются HBV DNA, HBeAg, НВСАbIgМ, для вируса С - HCV RNA). Серологические маркеры наиболее точно позволяют судить о репликации вирусов. Вместе с тем, методики прямого количественного определения вирусов (HBV DNA и HCV RNA) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), свидетельствующие о репликации вируса, сложны, требуют много времени и связаны с большими материальными затратами. Косвенно о репликации вируса можно судить по активности процесса. Последняя определяется выраженностью клинических симптомов, степенью повышения активности аланинтрансферазы в сыворотке крови и по данным морфологического исследования печени с помощью пункционной биопсии. Следует отметить, что выраженная активность патологического процесса только тогда свидетельствует о репликации вируса, когда в сыворотке крови или в ткани печени обнаруживаются его маркеры. Можно так же отметить, что у 70% больных с наличием антител к вирусу С наблюдается его репликация, то есть анти - HCV сочетается с HCV RNA. Не всегда выраженность клинической симптоматики и повышение активности аланинтрансферазы коррелируют с серологическими данными о репликации вируса или с морфологическими признаками активности процесса. Встречаются больные, у которых на основании серологических исследований можно говорить о репликации вируса при стертой клинической картине заболевания и нормальном уровне активности аланинтрансферазы в сыворотке крови.

При отсутствии данных о репликации вируса, а также слабо выраженной активности процесса (незначительно выраженная клиническая симптоматика, повышение аланинтрансферазы менее, чем в 1,5 раза) от терапии интерфероном можно воздержаться, несмотря на наличие в сыворотке крови маркеров того или иного вируса. В подобных условиях существует так называемый "феномен равновесия", когда агрессия вирусной инфекции в течение длительного времени сдерживается защитными силами организма в основном за счет иммунологических реакций. Это же касается и людей с "носительством" вируса. Лечение интерфероном также не показано больным с отсутствием маркеров вирусов, в том числе и при отрицательной полимеразной цепной реакции (HBV DNA и HCV RNA), а также при отчетливой активности процесса, обусловленной аутоиммунной реакцией (аутоиммунный гепатит). Необходимо проявлять осторожность при назначении интерферона больным с хроническими заболеваниями печени при наличии у них осложнений. Это особенно касается циррозов печени вирусной этиологии, при которых возможна энцефалопатия, портальная гипертензия с асцитом, синдром гиперспленизма, выраженный холестаз.

Следующим вопросом, связанным с тактикой терапии интерфероном, является уточнение его дозировки и длительности применения. Согласно данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, оптимальная разовая доза интерферона составляет 3 млн ME три раза в неделю при инфицировании вирусом С и 5-6 млн ME также три раза в неделю у больных с поражением печени вирусом В или микст - инфекцией (В + С или В + D). При соблюдении этих условий удается достигнуть, по данным серологических исследований, элиминации вируса у 40-60% больных. Длительность лечения должна составлять 6 месяцев и более (12 и даже 24 месяца). Несмотря на такую длительность лечения, возможны рецидивы заболевания в течение года. При проведении такой тактики лечения препаратами интерферона, у значительного числа наблюдаемых уже через 2 месяца после начала терапии исчезает клиническая симптоматика и нормализуется активность аланинтрансферазы в сыворотке крови.

Эффект лечения, по данным серологических исследований, существенно меньше при снижении разовой дозы до 2 млн ME и особенно до 1 млн ME или при сокращении срока продолжительности лечения (до 3-х - 4-х месяцев). Такая зависимость эффективности лечения от величины разовой дозы и длительности проводимой терапии, по данным динамики клинической симптоматики и активности аланинтрансферазы в крови, выражена значительно меньше. Можно отметить, что при снижении разовой дозы интерферона до 2 млн ME и сокращении сроков лечения до трех месяцев возрастает число рецидивов в течение ближайшего года после окончания лечения по сравнению с результатами при использовании более высоких доз и более длительной терапии. 5

При анализе (ретроспективном) случаев, где лечение интерфероном оказалось эффективным (или неэффективным), было установлено, что существуют клинические и вирусологические факторы, которые сочетаются с положительным эффектом терапии. К ним относятся: женщины молодого возраста (до 35 лет); исключение злоупотребления алкоголем и наркотиками; короткая продолжительность заболевания (до года); отсутствие холестаза или незначительные его признаки; отсутствие данных (в том числе гистологических), свидетельствующих о наличии цирроза печени; не выраженный аутоиммунный компонент; высокий уровень активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, низкий исходный уровень титров HBV DNA или HCV RNA в сыворотке крови; отсутствие микст - инфекции (В + С или В + D); определенный генотип вируса, в частности, 3-го вируса С. При сочетании этих факторов эффект от лечения интерфероном достигает 90% и более.

Лечение интерфероном, особенно в рекомендуемых дозах (3-6 млн ME 3 раза в неделю) в течение 6-12 месяцев и более, требует больших материальных затрат. В связи с этим может быть поставлен вопрос о возможности уменьшения разовой дозы препарата и (или) сокращения длительности лечения. Наличие указанных выше благоприятных условий для эффективности действия интерферона обычно сочетается со сравнительно быстрым исчезновением клинических симптомов и нормализацией активности аланинтрансферазы в сыворотке крови. У подобных больных это происходит через 1,5-2,5 месяца после начала лечения. Практически после этого срока такие больные могут рассматриваться как "носители вируса". Это дает основание уменьшить разовую дозу до 2 млн ME или сократить срок лечения до 3-4 месяцев. Клинический опыт показывает, что при наличии данных, указывающих на хороший прогноз интерферонотерапии, сразу же может быть назначена разовая доза 2 млн ME три раза в неделю. Ее следует повысить (до 3-х млн ME и более), если через 2 месяца после начала терапии будет отсутствовать отчетливый эффект.

В настоящее время считается целесообразным комбинировать назначение интерферона с другими препаратами. Такая тактика возможна или в последовательном варианте, при котором другой препарат назначается до или после применения интерферона, или в параллельном, когда одновременно с интерфероном применяются еще и другие лекарственные средства.

Имеется достаточный клинический опыт, позволяющий рекомендовать за 15-20 дней до назначения интерферона глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг в сутки). Такая тактика последовательной терапии показана у больных с хроническим вирусным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной активностью (при высокой активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, превышающей норму в 2 и более раза). При такой тактике терапии проводится быстрая ("внезапная") отмена преднизолона с последующим назначением интерферона. За время приема преднизолона удается уменьшить активность процесса, что подтверждается снижением уровня активности сывороточной аланинтрансферазы, а внезапная отмена преднизолона приводит к стимуляции иммунологической реактивности. 6

После окончания лечения интерфероном, независимо от его срока (3-6-12 месяцев), можно назначить лекарственные средства, которые объединяются понятием "гепатопротекторы" (эссенциале, силибинин, адеметионин). Механизм их защитного действия на печень в основном обусловлен влиянием на антиоксидантную систему. Эссенциале и адеметионин назначаются первые 10-15 дней внутривенно капельно, а затем в виде капсул или таблеток на срок до 2-х месяцев и более. Адеметионин более эффективен у больных, у которых хронический гепатит сочетался с более или менее выраженным холестазом. Кроме того, препарат обладает антидепрессивным влиянием, что особенно важно для больных, у которых вирусный гепатит сочетается со злоупотреблением алкоголем (в настоящем и прошлом). Адеметионин для внутривенного или внутримышечного применения выпускается во флаконах, в каждом из которых содержится 400 мг препарата (прилагаются ампулы с растворителем - 5 мл). В каждой таблетке также содержится 400 мг катиона адеметионина. Обычно для внутривенного (или внутримышечного) введения назначается по одному флакону (реже два) в сутки, а после окончания парентерального введения препарата лечение проводится дальше внутрь по одной таблетке два раза в день.

Параллельно с интерфероном могут быть назначены другие препараты, в частности, из предложенных, наибольшим эффектом при хронических вирусных гепатитах обладают рибавирин (по 1000-1200 мг в сутки в два приема) и урсодезоксихолевая кислота (по 10 мг на кг веса в сутки в два приема). Оба препарата назначаются также на длительный срок (6 месяцев). Эффект урсодезоксихолевой кислоты связан с ее иммуномоделирующим влиянием, что потенцирует действие интерферона.

Иная тактика терапии у больных с наличием аутоиммунного гепатита, при котором не удается подтвердить наличие вирусной инфекции, но проявляются выраженные иммунные сдвиги на фоне значительной активности патологического процесса в печени и четкой клинической симптоматики. 7 В подобном варианте целесообразно назначение глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами. Начинать лечение следует с относительно небольших доз преднизолона (20 мг в сутки) и азатиоприна (50 мг в сутки) на два приема. Если в течение двух недель не наступает четкого клинического эффекта, то следует повысить дозу преднизолона до 30 мг в сутки. При этом доза преднизолона увеличивается в первую половину дня за счет повышения разовой дозы или за счет сокращения интервала между приемами. При отсутствии достаточного эффекта еще две недели повышается доза азатиоприна (25 мг 3-4 раза в день). Лечение глюкокортикоидами и азатиоприном должно быть при аутоиммунном гепатите продолжительным (6 месяцев и более). После исчезновения клинической симптоматики и отчетливой тенденции к нормализации активности аланинтрансферазы (ее показатель не должен превышать норму больше чем в 1,5 раза) можно снижать дозу преднизолона (по 5 мг каждые 10 дней до 15 мг в сутки) и азатиоприна (на 25 мг каждый месяц до отмены). При наличии признаков холестаза (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы) дополнительно может быть назначена урсодезоксихолевая кислота (10 мг на кг веса в сутки).

Отдельно следует остановиться на лечении довольно большой группы больных хроническим гепатитом как вирусной, так и не вирусной этиологии (алкогольной, лекарственной, аутоиммунной) при наличии у них минимальной активности процесса, а следовательно, и стертой или мало выраженной клинической симптоматики, которая сочетается с незначительным повышением активности аланинтрансферазы в сыворотке крови (не более чем в 1,5 раза превышающей норму). Как было указано ранее, вероятность быстрого прогрессирования процесса у подобных больных небольшая. Таким больным наряду с общими лечебными мероприятиями (диетой, режимом, исключением алкоголя, наркотических средств, ряда гепатотропных лекарств) целесообразно использовать препараты с антиоксидантным действием (адеметионин, эссенциале, силибинин, витамины С, Е), а также комбинации препаратов растительного происхождения. Из последних наиболее удачным следует считать "гепатофальк-планта", который состоит из сухого экстракта чертополоха, чистотела и яванского турмерика. Активное действие чертополоха связано с влиянием силимарина на мембраны печеночных клеток, чистотел обладает спазмолитическим эффектом, яванский турмерик стимулирует желчеобразование. "Гепатофальк-планта" назначается в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день перед едой). 8

Такая тактика лечения хронических гепатитов с благоприятным течением требует диспансерного наблюдения за больными, особенно за теми из них, у кого установлена вирусная этиология заболевания. Необходимо один раз в 3 месяца (первый год), а затем один раз в полгода следить за динамикой клинических симптомов, активностью аланинтрансферазы в сыворотке крови для того, чтобы своевременно обнаружить возможное прогрессирование процесса, требующее активного лечения интерфероном. При хорошем лабораторном обеспечении, у больных хроническим гепатитом вирусной этиологии могут быть проведены дополнительные исследования, позволяющие решить вопрос о целесообразности лечения интерфероном или (и) антивирусными препаратами. Это прижизненное морфологическое исследование печени (пункционная биопсия) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) . С помощью исследования биоптата печени можно установить степень активности процесса значительно более точно, чем по выраженности клинических симптомов и активности аланинтрансферазы. Полимеразная цепная реакция дает возможность судить о степени репликации вируса. Если с помощью исследования биоптата печени удается подтвердить достаточную выраженность активности процесса, а по данным полимеразной цепной реакции существенную репликацию вируса, то антивирусную терапию (интерфероном и антивирусными препаратами) следует проводить, несмотря на отсутствие выраженной клинической симптоматики и наличие невысоких показателей активности аланинтрансферазы.

2 Анализ фармакотерапии хронического гепатита

2.1 Использование различных схем при лечении хронического гепатита

На базе терапевтического отделения городской больницы № 5 г. Подольска в простом открытом проспективном исследовании обследовано 96 больных, страдающих ХВГС, которые были разделены на 3 группы.

Первая группа (1) – 46 пациентов, получавших комбинацию препаратов Панавир и галавит на фоне обычной дезинтоксикационной терапии (раствор глюкозы 5% – 800 мл, в/в, №10, раствор рибоксина 2% – 10 мл, в/в, №10, витамин Е в капсулах, фолиевая кислота).

Вторая группа (2) – 20 больных, получавших препараты - интерферона (Реаферон-ЕС) по стандартной схеме – 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа) и аналогичную 1 группе дезинтоксикационную терапию.

Третья группа (3) – 30 пациентов, которым назначали дезинтоксикационную терапию в комбинации с индуктором интерферонов Неовиром (по 2 мл – 12,5% раствора, в/м, 10 инъекций с интервалом 48 час).

Основная группа (1) и группы сравнения (2, 3) были сопоставимы по полу, возрасту и клинико-лабораторным данным. 9

Среди больных первой группы 19 (41,3%) не ответили на предшествующий курс противовирусной терапии препаратами -интерферонов (Реаферон-ЕС, 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в нед в течение 24 нед; Виферон-4, по 2 ректальных суппозитория в сутки трижды в нед в течение 6 мес) и у 3 (6,5%) был клинический рецидив заболевания через 2–12 мес после лечения препаратами -интерферонов. С момента окончания монотерапии до включения больных в настоящее исследование прошло от 4 до 12 мес.

Всем 46 пациентам 1-й группы с первого дня наблюдения назначена комбинированная терапия противовирусным средством Панавир (ООО «Флора и Фауна», Россия) и иммуномодулятором галавит. Панавир применяли по схеме: 3 инъекции по 5 мл внутривенно струйно с интерва- лом 48 ч 0,004% раствора, затем еще 2 инъекции через 4 нед после начала лечения. галавит назначали по 100 мг, внутримышечно, 1 раз в сут, ежедневно в течение 5 дней; затем 10 инъекций через день, всего 15. Комбинированная терапия проводилась в течение 32 дней.

Отечественный противовирусный препарат Панавир обладает уникальным типом противовирусного действия. Как известно, он способен одновременно блокировать синтез вирусных белков и индуцировать таковой эндогенных интерферонов, с чем и связана его способность тормозить репликацию вируса гепатита С в инфицированных клетках и повышать их жизнеспособность.

Фталгидрозидный иммуномодулятор галавит способен регулировать синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-), лимфоцитами (ИЛ-2), стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и натуральных киллеров при их недостаточности, проявлять выраженный противовоспалительный эффект.

Можно предположить, что сочетание этих препаратов будет особенно эффективным при ХГВС.

Клинический анализ крови, определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, биохимический анализ крови с оценкой уровня билирубина и активности аминотрансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы производились на 1-е, 10-е и 32-е сут от начала лечения. Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 30 (65,2%) больных ХВГС 1-й группы с определением индекса гистологической активности по R.G.Knodell и степени фиброза по V.J.Desmet. Всем больным были выполнены серологические исследования (ИФА) и ПЦР, генотипирование HCV, исследование иммунного статуса. В целом период наблюдения за больными составил 24 нед.

2.2 Результаты сравнительного анализа эффективности различных методик лечения хронического гепатита

Статистическую обработку экономического массива данных проводились с использованием непараметрического критерия Вальда–Вольфовица для независимых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение У 45 (97,8%) пациентов 1 группы методом полимеразной цепной реакции обнаружена репликативная фаза инфекционного процесса. Генотипирование HCV-RNA произведено у 43 пациентов этой группы, результаты представлены в табл. 1.

Активная HCV-инфекция рассматривалась у пациентов 1 группы либо как единственный, либо как основной этиологический фактор поражения печени. Кроме того, у 14 (30,4%) больных в сыворотке крови, при проведении ИФА были обнаружены маркеры не только HCV, но и HBV. Виремия HBV выявлялась у 5 (35,7%) больных с HBs-антигенемией и у 9 (64,3%), имеющих антитела к антигенам HBV (HBcAb+) и не обнаружена ни у одного пациента, не имеющего сывороточных маркеров HBV. Ни у одного из обследованных больных маркеров вируса гепатита D выявлено не было.

У 13 (28,3%) больных 1-ой группы в анамнезе была зарегистрирована желтушная форма острого вирусного гепатита, чаще наблюдавшаяся у мужчин и у наркоманов, а также у пациентов, имевших сывороточные маркеры двух вирусов (HCV и HBV). 10

В анамнезе у 36 (78,3%) пациентов 1 группы пациентов установлены факторы наибольшего риска инфицирования HCV: инъекционная наркомания (19 чел.), гемотрансфузии, особенно проводившиеся до 1989 г. (3 чел.), другие хирургические и парентеральные вмешательства (5 чел.); 4 пациента связывали инфицирование с посещением стоматолога. Еще меньшее тзначение имели донорство и нанесение татуировки.

Инъекционная наркомания чаще была путем инфицирования у мужчин (17 чел.), чем у женщин (2 чел.). В группе больных с микст-инфекцией (HCV +HBV) отмечен больший удельный вес наркомании, чем у пациентов, инфицированных только HCV. По анамнезу больных с желтушной формой ОВГ с известными путями инфицирования, было получено представление о длительности течения заболевания. Инфицирование происходило обычно в молодом возрасте (в среднем 16 ± 1,2 года), редко – в детском.

У больных ХГВС преобладали жалобы на проявления астено-вегетативного синдрома (39 пациентов, 84,8%): общая слабость, повышенная утомляемость, недомогание, снижение внимания и работоспособности. Диспепсический синдром наблюдался у 27 (58,7%) из них в виде тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, горечи во рту, снижения аппетита, запоров или поносов. На чувство тяжести, умеренные ноющие боли в области правого подреберья жаловались 41 (89,1%) пациент. Кроме того, у 2 (4,4%) женщин отмечались нарушения менструального цикла и у 10 (21,7%) пациентов – на боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке.

Почти у половины больных 1 группы выявлялись сопутствующие соматические заболевания, в основном – желудочно-кишечного тракта (эрозивный эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастродуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит).

Самым частым проявлением поражения печени было её увеличение. Оно отмечено у 12 (26,1%) больных, а по данным ультразвукового сканирования диффузные изменения печени были выявлены у 30 (65,2%) больных. Увеличение селезенки имело место у 17 (37%) больных ХВГС. При циррозе печени спленомегалия была более выраженной (S = 110–140 см2) и отражала, по-видимому, портальную гипертензию, а у больных без цирроза – генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы. За период наблюдения у 2 больных циррозом печени развился отечно-асцитический синдром.

Гистологическое исследование биоптатов печени (n = 30) выявило морфологическую картину хронического гепатита с минимальной и слабовыраженной активностью воспалительного процесса (1–8 баллов) у 22 больных, с умеренной его активностью (9–12 баллов) – у 8. У 3 больных ХВГС признаки фиброза отсутствовали, у 25 человек – обнаружен слабый и умеренный фиброз (1–2 балла), у 2 – цирроз (4 балла). 11

Эффективность фармакотерапии оценивали по совокупности вирусологических маркеров репликации (отрицательный результат ПЦР) и лабораторных параметров (нормализация активности аминотрансфераз) сразу после завершения курса противовирусной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в разных группах больных до и после лечения (М ± m )

Показатели и препараты	Уровень АлАТ до лечения (ммоль/л)	Уровень АлАТ После лечения (ммоль/л)	Уровень АсАТ до лечения (ммоль/л)Т	Уровень АсАТ после лечения (ммоль/л)
Панавир+ галавит	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62 ± 0,07	0,40 ± 0,03
Неовир	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70 ± 0,06	0,55 ± 0,05
Реаферон-ЕС	1,93 ± 0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

При нормализации после проведенного лечения показателей АлАТ регистрировался биохимический ответ, при отсутствии HCV-RNA в ПЦР – вирусологический ответ, при наличии того и другого регистрировался полный ответ; нормализация клинико-биохимических показателей при сохранении HCV-RNA расценивалась, как частичный ответ, отсутствие и биохимического и вирусологического ответа считалось отсутствием его (табл. 2).

Как следует из табл. 2 и рис. 1, сочетание нового противовирусного препарата с иммуномодулятором галавитом позволяет добиться полного ответа на лечение у половины больных с ХВГС. Применение реаферона-ЕС вызывает подобный эффект лишь у четверти больных. При использовании Неовира полного ответа вообще не получено, как и вирусологического. Ответ на лечение отсутствовал у 1/5 больных, получавших комплексную терапию и практически у половины, использовавших противовирусные препараты. Следует отметить, что у половины больных с отрицательными результатами ПЦР HCV-RNA и у большей части с положительным при генотипировании обнаружено инфицирование 1b генотипом.

Таблица 2. Эффективность различных схем лечения больных с ХВГ по критерию первичного биохимического и вирусологического ответа

Препараты Тип ответа	Панавир в сочетании с галавитом (n = 46) абс. (%)	Реаферон-ЕС (n = 20) абс. (%)	Неовир (n = 30) Абс. (%)
Биохимический	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Вирусологический ответ 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Полный ответ	23 (50%)	5 (25%)
Частичный ответ	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Отсутствие ответа	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Рис. 2. Эффективность фармакотерапии больных ХВГС разными препаратами

ВЫВОДЫ

Вирус гепатита С медики недаром именуют «ласковым убийцей». Долгое время гепатит С считался неким «доброкачественным» заболеванием — с относительно мягким, зачастую скрытым течением. Но последующие годы практического наблюдения показали, что это заболевание далеко не безобидно. В Европе и в США гепатит C — одна из основных причин трансплантации печени, развития цирроза и рака печени. И в России ситуация не лучше, причем стремительному росту заболеваемости способствуют не только объективные факторы, но и распространение ложной информации о заболевании среди населения. К примеру, подавляющее большинство неспециалистов считают вирусный гепатит С неизлечимым, тогда как на сегодняшний день даже при генотипе 1 при отсутствии отягощающих факторов показатель устойчивого вирусологического ответа приближается к 65%. Более того, продолжающиеся исследования новейших селективных ингибиторов позволяют надеяться на возможную победу над гепатитом.

В ходе работы была проанализирована комбинированная терапия лечения хронических гепатитов, эффективно используемая в клиниках г. Подольска.

Комбинированная терапия с использованием противовирусного препарата панавир и иммуномодулятора галавит по критерию первичного биохимического и вирусологического ответов оказалась более эффективной, чем существующие в клинической практике варианты стандартной моно- и комбинированной фармакотерапии препаратами интерферонов и рибавирина. Сочетание панавира и галавита позволило в короткие сроки подавить у цитолиз, обусловленный перси стенцией вируса у больных ХВГС, а также показало отсутствие нежелательных реакций при высокой комплаентности.

Кроме того, использование препаратов панавир и галавит оказалось экономически значительно более выгодным, чем применение препаратов α-интерферона с рибавирином.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРИ

1. Богомолов П.О. Предварительные результаты применения комбинированной терапии отечественными противовирусными препаратами (ИНТЕРАЛЬ, РИБАПЕГ) при хроническом гепатите С / П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, С.В. Плюснин // Фарматека. 2005. -№ 1.-С. 67-70.
2. Галавит в комплексной терапии хронического рецидивирующего фурункулеза: сборник Галавит (клиническое использование и механизмы действия) / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова, О.А. Щербакова М., - 2006. - С. 23-29.
3. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц А.А. и соавт. Иммунореабилитация при лечении инфекционных больных - препараты, тактика применения// Аллергология и иммунология, 2007.- Т.1.- № 2.- С. 6-7.
4. Радченко В.Г., Стельмах В.В., Козлов В.К. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С. Пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов. СПб.: СПбГМА, 2005; 168.
5. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма// Цитокины и воспаление.- 2005.- Т.1.- № 1.- С. 9-16.
6. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.-М.: Медицина, 2008.- 432 с.
7. Шахгильдян И.В. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. - 2006. - С. 28-29. Назад
8. Шерлок Ш. Болезни печени. - 2005. - 309с. Назад
9. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина,2008.- 608 с.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№ 3. - С. 7-11.

2 Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2007; 284.

3 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

4 Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб., 2006; 280.

5 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

6 Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№ 3. - С. 7-11.

7 Турьянов М.Х. и др. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. - 2006. - С. 36-38.

8 Карпов В.В. Хронический гепатит С// Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2008.- № 2.- С. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
12526.		Характеристика и прогноз хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа вируса	107.8 KB
	Большинством исследователей признается основополагающая роль системы ИФН в ответе макроорганизма на HBV-инфекцию, а также клеточного ответа на ИФН, который может быть изменен терминальным протеином вируса, входящим в структуру HBV. Однако сообщений о состоянии системы ИФН детей, инфицированных различными генотипами HBV, в анализируемой литературе мы не встретили. Недостаточно данных о роли показателей интерфероногенеза при оценке эффективности противовирусного лечения ВГВ.
20242.		Анализ управления производственными запасами «ЗиО Подольск»	86.85 KB
	В то же время при возможном равенстве ценностей предлагаемой продукции в конкурентной борьбе преимущество получают предприятия с более низкими издержками более высоким уровнем обслуживания и качеством продукции. являются предметами на которые направлен труд человека с целью получения готовой продукции. Это обуславливается расширением производства значительным удельным весом материальных затрат в себестоимости продукции и ростом цен на ресурсы. Они целиком потребляются в каждом производственном цикле и полностью переносят свою стоимость на...
1363.		Анализ практики ипотечного жилищного кредитования банка ВТБ -24	733.89 KB
	Теоретические основы ипотечного кредитования. Модели ипотечного кредитования. Современное состояние рынка ипотечного жилищного кредитования в России. Анализ основных тенденций рынка ипотечного жилищного кредитования в России на современном этапе.
19155.		Анализ практики организации и проведения кадрового аудита в ООО «Комтранссервис-Саратов»	536.38 KB
	Несмотря на большое количество научных трудов в области кадрового аудита недостаточно изученными остаются множество вопросов: разграничение внешнего и внутреннего аудита персонала стандартизация методики проведения аудита персонала совершенствование и разработка показателей аудита персонала выделение этапов проведения кадрового...
807.		Педагогическая работа при прохождении практики по дисциплине «Анализ Хозяйственной Деятельности»	59.18 KB
	Цель педагогической практики – ознакомиться с организацией учебного процесса в вузе, структурой и функциями его учебных подразделений, директивными и нормативными документами по деятельности вуза и организации учебного процесса, проводимыми в вузе научно-методическими работами
1475.			35.28 KB
	Цель исследования заключается в том, чтобы на основе критического анализа применительно к избранной теме законодательной базы, правоприменительной и судебной практики, выработать теоретические и практические положения, направленные на совершенствование правового регулирования института представительства.
938.		Анализ практики применения специальных режимов налогообложения субъектов малого бизнеса в КБР	427.69 KB
	Теоретические аспекты налогообложения субъектов малого предпринимательства. Необходимость применения специальных режимов налогообложения предприятий малого бизнеса в рыночной экономике. Специальные режимы налогообложения субъектов малого бизнеса в Российской Федерации. Практика налогообложения субъектов малого предпринимательства в зарубежных странах.
20426.		Коммуникативные практики распространения знания в сфере иммортализма и трансгуманизма: анализ сообществ в социальных медиа	261.4 KB
	Тему работы следует воспринимать как раз в контексте того что выбранный кейс трансгуманистское сообщество в сети видится нам в качестве примера для обсуждения теоретических вопросов статуса знания в современном мире. Тема подобрана так чтобы в конце концов привлечь внимание к плавным социальным изменениям которые легко признать на уровне здравого смысла при указании пальцем. Их особенность в том что их сложно идентифицировать аналитически находясь на позиции исследователя уделяющего внимание макроуровневым институтам и социальной...
5668.		Анализ практики взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств, ввозимых физическими лицами для личного пользования в РФ	53.23 KB
	Теоретические аспекты взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования. Специфика взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования. Анализ практики взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования в РФ. Оценка эффективности деятельности таможенных органов по контролю взимания таможенных платежей при ввозе физическими лицами транспортных средств для...
21100.		ВЫЯВЛЕНИЕМАРКЕРОВ ГЕПАТИТА В, С и КОРИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ ККБ№1	114.39 KB
	Цель данного исследования выявление маркеров вирусных гепатитов В С и кори у пациентов ККБ№1 с использованием иммуноферментного метода. Проведенные исследования позволили выяснить что среди пациентов Краевой клинической больницы №1...

«Базисной» терапией при поражении печени является насыщение ее глюкозой (+ препараты калия, витамины) для достаточного образования гликогена.

К мембранопротекторам (хотя эффективность этих препаратов многими берется под сомнение) относят эссенциале, силимарин (карсил, гепабене, силибор и т.д.), цианиданол.

Эссенциале назначают при жировых гепатозах, циррозе печени алкогольной этиологии, токсических гепатитах, а также при псориазе, токсикозах беременности, заболеваниях почек.

Адеметионин (гептрал) – производное метионина. Участвует в синтезе фосфолипидов, глютатиона (антиоксидант) и полиаминов (пролиферация гепатоцитов и регенерация печени). Обладает антидепрессивным действием.

Хронические вирусные гепатиты.

Для лечения хронического вирусного гепатита В и гепатитов смешанной этиологии с участием вируса гепатита В используют α2а и α2 b -интерфероны и ламивудин (зеффикс).

Интерфероны предотвращают репликацию вируса в клетке и обладают иммуномодулирующим эффектом. Кроме того, способны стимулировать фагоцитарную активность макрофагов и цитокинетическую активность Т-клеток. Назначаются под контролем уровня биохимических показателей, анти-HBe-Ag. Имеются данные, что эффект интерферонов выше при сочетании с ламивудином, рибаверином. Ламивудин – аналог нуклеозидов. Включение метаболита ламивудина в цепочку вирусной ДНК блокирует дальнейшее образование вирусной ДНК.

Для лечения хронического вирусного гепатита С и циррозов печени вирусной этиологии используют комбинации α-интерферона с рибаверином . Рибаверин – аналог нуклеозидов. Способен ингибировать вирусную РНК-полимеразу.

При лечении хронического гепатита С, в т.ч. форм, резистентных к лечению обычными α-интерферонами, применяют пегилированные интерфероны (Пег-ИНФ-ИНФ, соединенные с молекулой монометоксиполиэтиленгликоля, поэтому они медленнее элиминируются из организма).

Симптоматическая терапия при заболеваниях печени

Асцит. В основе его развития лежит портальная гипертензия, гипопротеинемия, активация РААС.

Поэтому при асците ограничивают прием натрия, жидкости и назначают мочегонные: наиболее показано применение антагонистов альдостерона, нередко в сочетании с петлевыми диуретиками (см. раздел «Недостаточность кровообращения»)

Кожный зуд . Происхождение зуда при холестазе связывают с накоплением желчных кислот. Поэтому применяют препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин, холестипол, урсодезоксихолевая кислота); индукторы микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин); эффективен опиоидный антагонист налоксон, антагонист серотониновых рецепторов онданситрон.

С целью купирования и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии применяют аналоги соматостатина (октреотид) и вазопрессина. Введение через эндоскоп склерозирующих средств.

У пациентов с варикозным расширением вен без кровотечений препаратами выбора являются неселективные β-блокаторы , которые снижают риск развития кровотечения на 40%. При непереносимости β-блокаторов назначают изосорбида мононитрат .

Энцефалопатия. Ее прогрессирование может быть уменьшено ограничением потребления белка , назначением лактулозы (способствует ускорению транзита через кишечник азотистых соединений), антибактериальных препаратов (неомицин, метронидазол, ванкомицин), которые уменьшают образование аммония бактериями, орнитина , который снижает гипеаммониемию за счет усиления метаболизма аммония.

Основой терапии хронического активного (аутоиммунного) гепатита (ХАГ) являются ГКС. Чаще всего назначают преднизолон или метилпреднизолон. Нередко к лечению добавляют цитостатик - азатиоприн , снижая при этом дозу каждого препарата вдвое.