В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 612.216-112

Поступила 31.04.08 г.

Л.М. КАРЗАКОВА, О.М. МУЧУКОВА,
Н.Л. РАССКАЗОВА

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Республиканская клиническая больница,

Детская городская больница №3, Чебоксары

Рассмотрены принципы диагностики и лечения иммунодефицитных состояний. Большое внимание уделено первичным иммунодефицитным заболеваниям. Приведен составленный авторами Регистр первичных иммунодефицитов Чувашии .

Here are the principles of diagnoctic and treatment of immuno-deficient states. The great attention is attracted to primary immuno-deficient diseases. It contains the list of the primary immuno-deficient diseases in Chuvashia, made by the authors.

Иммунодефициты, нарушения иммунного ответа, делятся на две большие группы - первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные), вызванные различными эндогенными (болезни) и экзогенными воздействиями (например, отрицательными экологическими факторами). Первичные иммунодефициты (ПИД), как правило, обусловлены генетическими дефектами и лишь иногда ненаследственными, возникшими в эмбриональном периоде. Типичным проявлением ПИД является нарушение противоинфекционной резистентности с развитием рецидивирующих и/или хронических инфекций различной локализации. От дефекта того или иного звена иммунного ответа зависит тип инфекционных возбудителей, к которому организм проявляет повышенную чувствительность. Так, дефект антителопродукции (недостаточность гуморального звена иммунного ответа) приводит к снижению резистентности преимущественно против бактерий (стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, протей, клебсиелла) и энтеровирусов. Для нарушения клеточного звена иммунного ответа характерна повышенная предрасположенность к вирусным, протозойным инфекциям, туберкулезу, криптококкозу, лейшманиозу. При дефектах фагоцитоза наиболее часто причиной инфекционного синдрома являются микроорганизмы, продуцирующие каталазу (стафилококки, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus и др.), большинство грамотрицательных бактерий и грибы (Candida albicans, Aspergillus). Дефект в системе комплемента проявляется инфекциями, вызванными кокковой флорой и Neisseria. При комбинированном нарушении иммунного ответа (комбинированные иммунодефициты) инфекционный синдром вызывают как бактерии, так и вирусы, грибы, простейшие.

В некоторых случаях инфекционный синдром сочетается неиммунологическими проявлениями - с четко очерченными симптомами со стороны других органов и систем. Так, синдром Ди Джорджи проявляется не только в нарушении клеточного звена иммунитета, но и аплазии или гипоплазии тимуса агенезией паращитовидных желез, пороках развития сердца и крупных сосудов, стигмах дисэмбриогенеза (расщепление неба, отсутствие мочек ушей и др.). При синдроме Луи-Бар комбинированная иммунная недостаточность (уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA) сочетается с мозжечковой атаксией и телеангиэктазией на коже и склерах глаз. Комбинированный иммунный дефект (уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение уровня IgМ) в сочетании с экземой и тромбоцитопенией встречается при синдроме Вискотта-Олдрича.

Первичные иммунодефициты

Первый случай врожденного иммунодефицитного состояния (агаммаглобулинемия вследствие генетически обусловленного нарушения продукции иммуноглобулинов) был описан Брутоном в 1952 г. . С тех пор распознано более 100 различных первичных дефектов иммунной системы. Некоторые ПИД встречаются довольно часто. Например, частота селективного дефицита IgA достигает 1:500. Для большинства других ПИД этот показатель составляет 1:50 000 - 1:100 000 . Согласно многочисленным публикациям, имеются явная гиподиагностика и отставание в сроках диагностики ПИД в мире . По инициативе Jeffrey Model Foundation (США) и ESID (Европейское общество по изучению иммунодефицитов) разработаны критерии, позволяющие заподозрить ПИД у пациентов.

Критерии ПИД:

1.Частые заболевания отитом (6-8 раз в год).

2.Частые заболевания синуситами (4-6 раз в год).

3.Более двух подтвержденных пневмоний.

4.Повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов.

5.Потребность в длительной терапии (более 2 месяцев) антибиотиками для купирования инфекции.

6.Потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции.

7.Более двух тяжелых инфекций (менингит, остеомиелит, сепсис).

8.Отставание грудного ребенка в росте и весе.

9.Персистирующее грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.

10.Наличие у родственников ПИД, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из перечисленных симптомов.

Обнаружение у пациента более одного из перечисленных симптомов должно насторожить в отношении ПИД и явиться сигналом для проведения иммунологического исследования. Роли и месту ПИД в структуре заболеваемости и смертности в мире придается большое значение, что послужило причиной создания в странах Западной Европы, Америки, Австралии национальных регистров ПИД. Анализ данных, включенных в регистры, позволяет судить о частоте встречаемости ПИД в различных точках земного шара, этнических популяциях, установить преобладающие формы патологии и тем самым создать предпосылки для улучшения качества диагностики редких форм заболеваний путем сопоставления новых случаев с имеющимися в регистре аналогами. В России с 1992 г. также ведется регистр ПИД , основанный на данных анализа случаев госпитализации и обращаемости больных в отделения ГНЦ РФ «Институт иммунологии». Однако остаются неучтенными многие случаи ПИД, диагностированные в регионах. Формирование любого регистра должно быть основано на единой классификации заболеваний. В связи с краткостью истории изучения ПИД классификация его до сих пор не является окончательной. Научная группа ВОЗ каждые 2-3 года публикует отчеты и рекомендации по систематике ПИД, при этом по мере внедрения современных методов диагностики число описываемых форм заболевания и порядок их классификации значительно изменяются. В соответствии с последней классификацией ВОЗ (2004 г.) ПИД делят на следующие группы:

1. ПИД с преимущественно дефектами антител (гуморальные иммунодефициты):

· сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (ХВАГГ);

· общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН);

· агаммаглобулинемия с нормальным или повышенным уровнем IgМ;

· селективный дефицит IgА;

· транзиторная гипогаммаглобулинемия младенческого возраста (поздний иммунологический старт).

2.ПИД с преимущественно Т-клеточными дефектами:

• первичный дефицит CD4+-клеток;
• дефицит ИЛ-2;
• множественный дефицит цитокинов;
• дефект сигнальной трансдукции + миопатия;
• дефект инфлюкса кальция с миопатией.

3. Комбинированные иммунодефицитные состояния:

• тяжёлые комбинированные иммунодефициты (ТКИД);
• синдром Вискотта - Олдрича;
• атаксия - елеангиэктазия (синдром Луи - Бар).

4. Дефекты фагоцитоза:

• хроническая гранулёматозная болезнь;
• синдром Чедиака - Хигаси.

5. Дефекты системы комплемента.

6. Иммунодефициты, ассоциированные с другими главными дефектами вне иммунной системы:

• гипер-IgE-синдром (синдром Джоба);
• хронический кожно-слизистый кандидоз;
• кишечная лимфангиэктазия;
• энтеропатический акродерматит.

7. Иммунодефициты, ассоциированные с лимфопролиферативными процессами.

Наиболее часто встречаются следующие формы ПИД.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия, или болезнь Брутона (1:50 000), наблюдается у мальчиков на 5-9-м месяце жизни, когда происходит истощение транспланцентарно полученных материнских иммуноглобулинов. Заболевание проявляется рецидивирующими пиогенными инфекциями (пневмонии, синуситы, мезотимпаниты, менингиты). Важный диагностический симптом - лимфатические узлы, селезенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс. При иммунолабораторном исследовании выявляют: 1) снижение или отсутствие γ-глобулинов в сыворотке крови; 2) снижение уровня сывороточных IgG (менее 2 г/л) при отсутствии или резком снижении уровней IgМ и IgА; 3) отсутствие или резкое уменьшение числа В-лимфоцитов (CD19+ или CD20+) в циркуляции менее 2 %; 4) отсутствие или гипоплазия миндалин; 5) малые размеры лимфоузлов; 6) сохранная функция Т-лимфоцитов.

ОВИН (1:10 000 - 1:50 000) - гетерогенная группа болезней с дефектом антителообразования и различным типом наследования . Термин «вариабельный» означает манифестацию заболевания в разном возрасте (детском, подростковом, взрослом) с индивидуальными вариациями типа и степени выраженности иммунодефицита. По клинической картине ОВИН напоминает болезнь Брутона, основное отличие в сроке манифестации заболевания: средний возраст клинического проявления ОВИН - 25, постановки диагноза - 28 лет. Выживаемость пациентов зависит от степени снижения уровня IgG и недостаточности клеточного звена иммунного ответа: чем более они выражены, тем раньше погибают больные ОВИН. Эта форма ПИД в равной степени поражает и мужчин, и женщин. Как и все гуморальные иммунодефициты ОВИН клинически проявляется рецидивирующими и хроническими пневмониями, синуситами, отитами, часто формируются бронхоэктазы, в половине случаев поражается желудочно-кишечный тракт с симптомами мальабсорбции, снижением массы тела, диареей, гипоальбуминемией, дефицитом витаминов. Характерны хронические воспалительные процессы в кишечнике (энтеровирусные инфекции) с развитием нодулярной лимфоидной гиперплазии. Около одной трети больных имеют спленомегалию и/или диффузную лимфаденопатию. В 22 % случаев развиваются аутоиммунные проявления (пернициозная или гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, ревматоидный артрит, нарушение функции щитовидной железы). При иммунолабораторном исследовании выявляют: 1) нормальное или несколько уменьшенное число циркулирующих В-лимфоцитов; 2) снижение уровней сывороточных IgG и IgA, в меньшей степени - уровня IgM; снижение суммарной концентрации IgG + IgA+IgM менее 3 г/л; 3) общее число Т-клеток в норме или несколько уменьшено за счет сокращения численности Т-хелперной субпопуляции; 4) снижен иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+.

Селективный дефицит IgA (1:700 у европеоидов; 1:18 500 у японцев) характеризуется снижением уровня сывороточного IgA до 0,05 г/л и ниже (довольно часто до 0) при нормальном содержании других классов иммуноглобулинов. Если концентрация IgA выше 0,05 г/л, но ниже 0,2 г/л, то следует выставлять диагноз «парциальная (частичная) недостаточность IgA». В большинстве случаев дефицит IgA протекает бессимптомно,.однако у части индивидов проявляется синопульмональными инфекциями в сочетании с аллергическими проявлениями (атопический дерматит, поллиноз, бронхиальная астма, отек Квинке и др.) и аутоиммунными (склеродермия, ревматоидный артрит, витилиго, тиреоидит).

Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей («медленный иммунологический старт») характеризуется низкими уровнями иммуноглобулинов. Начало заболевания с 5-6 месяцев, когда ребенок внезапно, без видимых причин начинает болеть рецидивирующими пиогенными инфекциями почек, респираторного тракта. Это связано с тем, что материнские IgG, полученные ребенком транспланцентарно, к этому возрасту катаболизируются, а продукция собственных IgG, обычно начинающаяся с 4-го месяца, запаздывает. При этой форме иммунодефицита чаще снижены уровни IgG и IgА, в то время как уровень IgМ находится в пределах нормы или даже повышен. В-лимфоциты, лимфоузлы и миндалины не изменены. Такое транзиторное иммунодефицитное состояние встречается у 5-8 % грудных детей (обычно у недоношенных детей или детей из семей с иммунодефицитами) и обычно проходит без лечения к 1,5-4 годам.

Гипер-IgE-синдром (синдром Джоба). Диагноз «синдрома Джоба» ставят на основе повторного (минимум двукратного) увеличения сывороточной концентрации общего IgE выше 1000 МЕ/мл при наличии дерматита и повторных глубоких гнойных инфекций с «холодным» течением: абсцессов кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов, отитов. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в том числе деструктивных с исходом в пневмоцеле, абсцессы печени. Характерны аномалии скелета, спонтанные переломы трубчатых костей, грубые диспластические черты лица. Патогенетический механизм заболевания заключается в том, что Тх1 не способны продуцировать интерферон-γ. Это приводит к повышению активности Тх2, что проявляется в повышенной продукции IgE. Последний вызывает высвобождение гистамина, который блокирует развитие воспалительной реакции (с этим связано формирование холодных абсцессов). Кроме того, гистамин угнетает хемотаксис нейтрофилов.

Хронический кожно-слизистый кандидоз. Характеризуется кандидозным поражением кожи, слизистых оболочек, ногтей, волосистой части головы. В основе заболевания лежит уникальный дефект Т-лимфоцитов, заключающийся в том, что эти клетки не способны развивать нормальный ответ, в частности, продуцировать фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ) на антиген Candida albicans. Кожный тест ГЧЗТ на этот антиген также отрицателен. В то же время больные имеют нормальное число Т-лимфоцитов, и их ответ на другие антигены не нарушен. Не изменен гуморальный ответ на антиген Candida. Синдром сочетается с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией. В лечении используют симптоматическую противогрибковую терапию.

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). Является врожденной формой дефекта фагоцитоза. Нейтрофилы имеют нормальный хемотаксис, поглотительную активность, но нарушено формирование «респираторного взрыва». Каталазоположительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, грибы Aspergillus) образуют гранулемы в лимфоузлах, печени, легких, ЖКТ. Характерно развитие рецидивирующих лимфаденитов, абсцессов (печеночных, легочных, периректальных), остеомиелита, язвенных стоматитов, ринитов, конъюнктивитов. Часть пациентов с диагностированной в детстве ХГБ доживает до 30 лет. Диагноз подтверждается НСТ-тестом (тест восстановления нитросинего тетразолия), имеющим нулевые значения при рассматриваемой патологии. Лечение: ежедневный профилактический прием антистафилококковых антибиотиков, подкожно интерферон-γ 3 раза в неделю.

На основе наблюдений нами создан Регистр ПИД Чувашии, включающий 19 больных с 7 формами иммунной недостаточности (табл. 1).

Таблица 1

Регистр первичных иммунодефицитов Чувашии

Из более чем 100 известных верифицированных форм ПИД нами установлено 7. В национальном регистре России описано 19 форм ПИД. Обращает на себя внимание тот факт, что 15 из представленных в регистре ПИД диагностированы лишь после перехода больных во взрослую сеть медицинской службы. В регистр не включены дети с транзиторной гипогаммаглобулинемией раннего возраста. Это связано с отсутствием четких критериев диагностики данной формы ПИД и со сложностями в дифференциации со вторичными иммунодефицитными состояними детей до 3 лет. Кроме того, в регистре отсутствуют ТКИН, обусловленные, как известно, дефектами как гуморального, так и клеточного механизмов иммунного ответа, и приводящие к смерти детей в самом раннем возрасте. Они обычно диагностируются ретроспективно на аутопсии путем клинико-патологоанатомического сопоставления. К сожалению, в нашей республике патологоанатомические бюро не регистрируют ТКИН, списывая летальные исходы случаев выраженных дефектов иммунной системы на те или иные тяжелые инфекции (сепсис, менингит и др.). Республиканский показатель заболеваемости селективным дефицитом IgA также не соответствует действительности. По данным многих авторов, распространенность данной формы ПИД составляет 1:500. К примеру, в регистре ПИД Южно-Уральского региона это заболевание стоит на первом месте по частоте встречаемости, причем преобладающее большинство с селективным дефицитом IgA - дети. В наш республиканский регистр включены лишь взрослые пациенты с рассматриваемым ПИД. Низкая выявляемость селективного дефицита IgA, скорее всего, связана с вариабельностью клинических проявлений иммунологического дефекта, зачастую весьма слабо выраженных. Значительное число пациентов иммунопатологией имеют повышенную частоту респираторных вирусных инфекций. Существенно, что повышенная частота инфекций, нередко отмечаемая в раннем детстве, в последующие годы значительно снижается. Более 20 % больных с селективным дефицитом IgA страдают аллергическими и аутоиммунными заболеваниями. У части пациентов иммунологический дефект клинически не проявляется. Вероятно, низкая частота представленности селективного дефицита IgA в республиканском регистре обусловлена его недостаточной выявляемостью специалистами. Примером хорошо выявляемого в Чувашии ПИД служит ОВИН, располагающаяся в национальном регистре РФ на втором месте по распространенности после селективного дефицита IgA. Причина эффективного выявления ОВИН - хорошая осведомленность врачей взрослой сети о критериях диагностики этой патологии благодаря неоднократной демонстрации больных на клинических разборах и конференциях ассоциации терапевтов Чувашии.

Таким образом, в Чувашии низка выявляемость комбинированных иммунодефицитов, селективного дефицита IgA, что, по-видимому, связано с дефицитом у врачей различных специальностей базовых знаний по клинической иммунологии (в том числе по вопросам, касающимся клинических проявлений, диагностики ПИД), а также с недостаточным использованием врачами иммунологических методов диагностики.

Вторичные иммунодефициты. Среди взрослого контингента преимущественно распространены вторичные иммунодефицитные состояния. Чаще наблюдаются приобретенные дефекты клеточного иммунного ответа, реже - гуморального. Причина этого, видимо, в том, что Т-клетки более чувствительны к апоптогенным факторам, нежели В-клетки, защищенные от апоптотической гибели экспрессированным на их мембране антигеном проонкогена Bcl , а апоптоз, как известно, является основным механизмом гибели клеток иммунной системы и развития иммунной недостаточности . Любые факторы, способные индуцировать процессы апоптоза Т-клеток (ионизирующее излучение, стрессы, повышение содержания глюкокортикостероидов и этанола, инфекция и др.), могут играть причинную роль в возникновении вторичного Т-клеточного иммунодефицита. Вторичная недостаточность гуморального иммунного ответа, как правило, развивается на фоне уже имеющихся серьезных заболеваний. Основные состояния, обусловливающие приобретенную недостаточность гуморального механизма адаптивного иммунитета, - следующие:

1) белковая недостаточность, связанная с синдромом мальабсорбции, хроническим панкреатитом, глютеновой энтеропатией, ожоговой болезнью (синтез иммуноглобулиновых молекул нарушен из-за недостатка «строительного материала» - аминокислот);

2) состояния, приводящие к потере иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток - нефротический синдром (при гломерулонефрите клубочковый фильтр проходим не только для низкомолекулярных белков, но и высокомолекулярных - глобулинов, в т.ч. и иммуноглобулинов), кровотечения, лимфорея, ожоги;

3) миеломная болезнь (миелома - аномальный клон В-лимфоцитов, получивший свойства безудержного роста, продуцирующий иммуноглобулины одного класса, одной специфичности, растущая миелома замещает в костном мозге нормальные клоны В-лимфоцитов, продуцирующие иммуноглобулины других, примерно 108, различных специфичностей, при развитии IgА-миеломы снижены уровни IgG и IgM, IgG-миелома сопровождается уменьшением IgА и IgМ, а при IgD-миеломе и болезни легких цепей сокращены три основных класса иммуноглобулинов);

4) спленэктомический синдром (при удалении селезенки в меньшей степени страдает клеточный иммунный ответ, однако значительно угнетается гуморальное звено, так как селезенка преимущественно орган антителопродукции).

При названных состояниях может наблюдаться снижение содержания антител до уровня гипо-, агаммаглобулинемии. В отличие от врожденных форм при вторичном дефекте гуморального механизма иммунного ответа уровни иммуноглобулинов варьируют в зависимости от течения и выраженности основного процесса, их содержание может нормализоваться (без заместительной терапии иммуноглобулиновыми препаратами) в период ремиссии основного заболевания.

Руководствуясь данными экспертов ВОЗ, в качестве этиопатогенных факторов вторичной недостаточности клеточного иммунного ответа следует назвать:

1) воздействие физических и химических факторов:

• физических (ионизирующее излучение, СВЧ, высокая или низкая температура воздуха в аридных климатических зонах и др.);
• химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды, техногенное загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов);

2) современный образ жизни человека (гиподинамия, избыток информации с развитием «информационной» болезни);

3) нарушение питания (дефицит эссенциальных микронутриентов в суточном водно-пищевом рационе - цинка, меди, железа, витаминов - ретинола, аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, фолиевой кислоты; белково-энергетическая недостаточность, истощение, кахексия, нарушение метаболизма, ожирение);

3) вирусные инфекции:

• острые - корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, грипп, гепатиты, герпес и др.;
• персистирующие - хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;
• врожденные - цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс);

4) протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т.д.);

5) бактериальные инфекции (стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.);

6) злокачественные образования, особенно лимфопролиферативные;

7) аутоиммунные заболевания;

1. состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток (кровотечения, лимфорея);
2. экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет);
3. нарушение нейрогормональной регуляции (стрессовые воздействия - тяжелая травма, операции, физические, в т.ч. спортивные, перегрузки, психические травмы);
4. естественные иммунодефициты - ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременные (первая половина беременности).

Вторичные иммунодефициты бывают острые (обусловленные острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией, стрессом и др.) и хронические (развивающиеся на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, опухолей, хронических стрессов, иммуносупрессивной терапии, при проживании в регионах с неблагоприятными эколого-геохимическими условиями и т.д.). Острые иммунодефициты диагностируются на основе выявления отклонений в показателях иммунограммы - уменьшения числа Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), снижения иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+). Они, как правило, транзиторные и постепенно купируются при благоприятном течении и адекватном этиопатогенетическом лечении основного заболевания с подключением общеизвестных, так называемых общеукрепляющих препаратов и средств (витаминов, адаптагенов, физиотерапевтических процедур и др.), а также энергометаболической терапии (вобэнзим, коэнзим Q10). Хронические иммунодефициты могут протекать в трех вариантах: 1) с клиническими и лабораторными признаками, 2) с клиническими признаками при отсутствии лабораторных отклонений, 3) с причинно-значимым фактором (например, проживание в условиях экологического неблагополучия), отсутствием клинических проявлений и наличием иммунологических расстройств. Чаще встречается первый тип. При втором типе, когда иммунодефицит проявляется лишь клинически, но не находят изменений в типичной иммунограмме, не исключается нарушение функционирования иммунной системы на более тонком уровне, не выявляющееся при рутинном исследовании. Формально нормальные значения показателей иммунного статуса, являющихся отражением индивидуального реагирования иммунной системы, могут быть «патологичными» для данного индивида, не способными обеспечить достаточно высокий уровень резистентности организма. Третий тип, обнаруживающий себя лишь иммунолабораторными признаками иммунодефицита, в сущности, является предболезнью, фактором риска заболеваний, сопряженных со вторичным иммунодефицитом - инфекционных, аутоиммунных, онкологических и т.д. Часто третий тип иммунодефицита сопровождается признаками синдрома хронической усталости.

Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции (СХУ). Впервые описан А.Ллойдом и соавторами в 1984 г. и охарактеризован как хроническое утомление, испытываемое больным, которое не исчезает после отдыха и приводит со временем к значительному снижению работоспособности, как умственной, так и физической. Обнаружение выраженного дисбаланса иммунной системы у больных с СХУ явилось основанием трансформации названия заболевания в синдром хронической усталости и иммунной дисфункции . СХУ регистрируется преимущественно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды химически вредными веществами или с повышенным уровнем радиации. Эти факторы негативно влияют на состояние иммунной системы (в первую очередь, на клеточный механизм адаптивного иммунитета), что, видимо, поддерживает персистенцию латентных вирусов с поражением центральной нервной системы и активацию латентных вирусов (вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барра). Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с перенесенным простудным заболеванием, реже - эмоциональным стрессом. Симптоматика СХУ складывается из выраженной усталости, мышечной слабости, не проходящих после ночного сна, трудности засыпания, поверхностного сна с кошмарными сновидениями, периодически возникающих состояний депрессии. Для больных СХУ, особенно молодого возраста, типична чувствительность к респираторным вирусным инфекциям. Больные жалуются на боль и першение в горле (неэксудативный фарингит). У части больных отмечаются похудание, бледный цвет кожи, пониженный тургор. По мнению ряда исследователей, в патофизиологической основе СХУ лежат иммунологические нарушения. Действительно, у большинства больных находят уменьшение числа Т-клеток, снижение их пролиферативной активности, снижение функции NK-клеток, дисиммуноглобулинемию. Комплексное лечение больных СХУ включает назначение трициклических антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, иммуномодуляторов и адаптогенов под контролем иммунограммы.

Принципы коррекции иммунодефицитных состояний. Коррекция гуморальной недостаточности включает назначение заместительной иммунотерапии и стимуляторов антителопродукции. Заместительная иммунотерапия показана при снижении суммарной концентрации иммуноглобулинов ниже 5 г/л. Препараты иммуноглобулинов (сандоглобулин, октагам, интраглобин или нормальный иммуноглобулин человека для в/в введения) вводят в/в 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг в месячной дозе до 1,2 г/кг. Стимуляторы антителопродукции показаны при агаммаглобулинемии по типу ОВИН: миелопид по 3 мг (0,3 % раствор 1 мл) в/м через день 6-8 инъекций, нуклеинат натрия - по 0,2 г 3 раза в день внутрь в течение 21 дня или деринат 1,5 % раствор 5 мл с промежутками в 2-3 дня 8-10 внутримышечных инъекций.

При поражении фагоцитарного звена применяют: полиоксидоний 0,006-0,012 г взрослым через день первые 5 инъекций, далее с интервалами в 2-3 дня, на курс 7-10 внутримышечных инъекций; ликопид 1 таблетка 1 раз в день под язык в течение 10 дней (таблетка для взрослых - по 0,01 г); деринат 0,25 % раствор - 2 капли в нос 3-4 раза в день в течение 10 дней.

При дефектах клеточного звена адаптивного иммунитета используют: 1) препараты тимусного происхождения (тималин 0,010-0,020 г в/м на ночь 7-10 инъекций; тимоген 0,01 %-1 мл в/м ежедневно - 3-10 инъекций; иммунофан 0,005 % - 1,0 мл п/к или в/м 5-7 инъекций через день или через 2-3 дня, на курс 8-10 инъекций); 2) интерфероновые препараты (интерферон человеческий лейкоцитарный 1 000 000 МЕ в/м 2 раза в неделю до 6 мес.; реаферон 3 000 000-5 000 000 МЕ в/м 2 раза в неделю от 4 недель до 6 мес.); 3) рекомбинантный аналог ИЛ-2 - ронколейкин 500 000-1 000 000 МЕ в/в капельно или п/к с интервалом 48-72 часа 3-5-10 инъекций; 4) стимуляторы эндогенного интерфероногенеза (амиксин 0,125 г - в первый день 2 таблетки после еды, затем через день по 1 таблетке; циклоферон - таблетки 0,15 г и раствор для инъекций 12,5 % - 2 мл, назначают по базовой схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 дни).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Апоптотические иммунодефициты // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Тез. докл. 2-го нац. конгресса РААКИ. М., 1998. С. 615-619.
2. Резник И.Б. Современное состояние вопроса о первичных иммунодефицитах //Педиатрия. 1996. №2. С. 4-14.
3. Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Регистр первичных иммунодефицитных состояний Института иммунологии МЗ РФ // Иммунология. 2005. №3. С. 23-27.
4. Bruton O.C. Agammaglobulinemia // Pediatrics. 1952. Vol. 9. P. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Clinical and immunological analysis of 103 patients with common variable immunodeficiency// J. Clin. Immunol. 1989. Vol. 9. P. 22-33.
6. Lloyd A.R. et al. Immunological abnormalities in the chronic fatigue syndrome // Med. J. Aust. 1989. Vol. 151. P. 122-124.
7. Matamoros F.N. et al . Primary immunodeficiency syndrome in Spain: first report of National Registry in children and adults // J. Clin. Immunol. 1997. Vol. 17. P. 333-339.

Иммунная система человека предназначена для того, чтобы вовремя реагировать на вторжение чужеродных элементов. Правильная её функциональность — это распознавание угрозы и её уничтожение. Первичный иммунодефицит означает, что у ребёнка не сформировался защитный механизм при внутриутробном развитии, либо он не получил его по наследственному фактору. В результате попадающие в его организм вредоносные микроорганизмы будут приносить ему максимальный вред. То же самое можно сказать об атипичных клетках, которые оказывают негативное влияние на состояние здоровья, вызывают патологии различной тяжести.

Следует различать первичные и вторичные иммунодефициты. Первичный определяется у младенца вскоре после рождения. Его организм лишён возможности защищаться от антигенов, подвержен инфекционному вторжению. Это выражается в том, что малыш часто болеет, его одолевают повторные недуги, он трудно переносит их, получает осложнения. Тяжёлые формы первичного иммунодефицита приводят к смерти в младенчестве.

Известны редчайшие случаи, когда первичная иммунная недостаточность проявлялась у взрослых. Такое возможно, но для этого у человека должна быть высокая компенсированность определённой разновидности болезни.

Клиника заболевания - это повторное инфицирование, переход болезней в хроническую форму. К чему приводит первичный иммунодефицит:

1. Пациент страдает бронхолегочными аномалиями.
2. У него поражаются слизистые оболочки и кожный покров.
3. Есть проблемы с ЛОР-органами.
4. ПИДС, как правило, приводит к лимфадениту, абсцессам, остеомиелиту, менингиту, сепсису.
5. Определённые формы первичного иммунодефицита провоцируют аллергии, аутоиммунные заболевания, рост злокачественных новообразований.

Изучением нарушений функций иммунной защиты занимается иммунология - наука о развитии и становлении защитного механизма, противодействующего проникновению антигенов в организм и уничтожающего повреждённые вредоносными веществами и микроорганизмами клетки.

Чем раньше диагностирован ПИДС, тем больше шансов у ребёнка выжить и продолжать жизнь с удовлетворительным состоянием здоровья. Важное значение имеет своевременное определение генной мутации, которая даёт возможность определиться с планированием семьи.

Иммунодефицитом считается стойкая аномалия защитного механизма, которая порождает сбой в иммунном ответе на влияние антигенов. Этот сбой может быть четырёх видов:

• возрастной, то есть возникший в детстве, либо в преклонном возрасте;
• приобретённый из-за неправильного питания, образа жизни, приёма лекарств, вируса СПИД и т. д.;
• развившийся в результате различных инфекций;
• врождённый или первичный ИД.

ПИДС классифицируются в зависимости от форм и тяжести заболевания. К первичным иммунодефицитам относятся:

• ИД характеризующийся поражением нескольких клеточных комплексов;
• Дисгенез ретикулярный, при котором стволовые клетки отсутствуют, это обрекает новорождённого на смерть.
• Тяжёлый комбинированный ИД - наследственное заболевание, обусловленное дисфункцией В и Т-лимфоцитов.
• Синдром Ди Джорджа - или аномалии тимуса, паращитовидных желёз — недоразвитость, либо отсутствие вилочковой железы. В результате дефекта поражаются Т-лимфоциты, возникают врождённые пороки сердца, деформации в костной структуре, строении лицевых костей, почечные дефекты и дисфункции ЦНС.
• Первичный иммунодефицит, обусловленный поражением В-лимфоцитов.
• Нарушения в миелоидных клетках, провоцирующих хроническую гранулематозную болезнь (ХГБ) с аномалией в кислородном обмене. Дефект выработки активного кислорода влечёт хронические грибковые и бактериальные инфекции.
• Дефекты сложных белков крови, нарушающих гуморальную защиту. В системе комплемента может отсутствовать несколько составляющих.

Нужно знать! Клеточный иммунодефицит характеризуется недостаточностью иммунокомпетентных клеток, к которым относятся лимфоциты, плазмоциты, макрофаги. Гуморальный иммунодефицит означает дисфункцию в выработке антител.

Симптомы первичных иммунодефицитов

На первичные иммунодефициты указывают признаки проявления и симптомы. Изучая клиническую картину протекания болезни, врачи клиники выявляют разновидность иммунной недостаточности. Этому способствует осмотр, анализы, сбор анамнеза для выяснения генетической патологии.

1. Первичные дефициты клеточного иммунитета порождают инфекции вирусного и грибкового характера. Характерными признаками считаются повторные простуды, тяжёлое протекание ОРВИ, ветрянки, паротита, частые проявления герпеса. Больной страдает молочницей, воспалением лёгких, органов ЖКТ, обусловленных грибками. Клеточный иммунодефицит способствует повышению риска онкологии, лимфомы.
2. Недостаточность гуморальной защиты провоцируют бактериальные заражения. Это пневмонии, гнойники на коже, рожа, стафилококк, стрептококк.
3. Недостаточность уровня секреторного иммуноглобулина А вызывает поражение слизистых оболочек во рту, носу, глазах, кишечнике, страдают бронхи.
4. Комбинированные ИД характеризуются осложнениями вирусных и бактериальных инфекций. Проявления этой формы первичного иммунодефицита бывают неспецифическими - они выражаются в пороках развития, опухолевых процессах, лимфоидных тканей, вилочковой железы, мегалобластной анемии.
5. Врождённая нейтропения и дисфункция фагоцитоза гранулоцитов порождает бактериальные воспалительные процессы с гнойниками, абсцессами. Результатом может быть сепсис.
6. Комплемент-ассоциирующие первичные иммунодефициты влекут бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания, а также рецидивирующие отёки на теле, конечностях - наследственный ангионевротический отёк (НАО).

Причины первичных иммунодефицитов

Дисфункции иммунной системы формируются у эмбриона внутри утробы матери. На этот процесс оказывают влияние разные факторы. Пренатальная диагностика показывает сочетание врождённых пороков развития плода с иммунодефицитом. Этиология ПИДС основывается на трёх патологиях.

1. Генетические мутации, означающие, что в генах, от которых зависит исполнение иммунокомпетентными клетками своих функций, произошли изменения. То есть нарушается процесс по развитию и дифференцировке клеток. Наследование аномалии идёт по аутосомно-рецессивному типу, когда оба родителя - носители мутагена. Лишь незначительное количество мутаций развивается спонтанно либо герминативным путём (в половых клетках).
2. Тератогенный фактор - это влияние на эмбрион опасных токсинов, приводящих к врождённому первичному иммунодефициту. Провоцируют ИД TORCH-инфекции - цитомегаловирус, герпес, краснуха, токсоплазмоз у беременных.
3. Неясной этиологии. Иммунная недостаточность, причина которой не выяснена.

К подобным состояниям относится бессимптомные ИД, которые проявляются инфекционными осложнениями при провокационных ситуациях. Если даже один из элементов защитного механизма подвергается аномалии, то защитные силы ослабевают, пациент становится объектом для вторжения различных инфекций.

Диагностика первичной иммунной недостаточности

Иммунодефицитные состояния идентифицируются по типу, поскольку первичный ИД чаще всего врождённый, то его разновидность определяется в первые месяцы либо недели. Визит к врачу обязателен при частых болезнях малыша, простудах, развитии грибковых, вирусных, бактериальных инфекций. Аномалии в развитии ребёнка тоже могут зависеть от первичного иммунодефицита. Чтобы решить проблему необходима срочная диагностика и немедленное начало лечения.

Методика идентификации заболевания включает следующие процедуры:

• общий осмотр, при котором обращают внимание на поражение кожи, слизистых, гнойничковые процессы, подкожные отёки жировой ткани;
• исследование лейкоцитарной формулы по общему анализу крови, об ИД говорит наличие лейкопении, нейтропении, агранулоцитоза, иных нарушений;
• биохимия крови показывает дисгаммаглобулинемию, присутствие нехарактерных метаболитов, свидетельствующих о первичном гуморальном ИД;
• специфическое исследование на реакции иммунной системы. Изучаются показатели активности иммунокомпетентных клеток;
• молекулярно-генетический анализ - метод генного секвенирования на тип мутации. Это способ определения синдромов Брутона, Ди Джорджи, Дункана, Вискотта-Олдрича.

Врач дифференцирует иммунодефицитные состояния с приобретёнными вторичными ИД, возникающие от влияния радиации, токсических веществ, аутоиммунных заболеваний, онкологии. У взрослых диагноз поставить сложно, поскольку признаки сглажены, симптоматика неявная.

Пренатальная диагностика

Определение первичного ИД при помощи биопсии ворсинок хориона называется пренатальной идентификацией формы заболевания. Кроме того изучается культура клеток плодных вод, фетальной крови. Это сложные анализы, которые показаны в тех случаях, когда у родителей выявлен мутаген.

Но для выявления Х-сцепленного тяжелого комбинированного иммунодефицита этот способ даёт точный результат, а также уточняет диагноз при первичных синдромах ИД, хроническом гранулематозе, других состояниях ТКИД.

Лечение первичных иммунодефицитов

Разная этиология и патогенез заболеваний не позволяют выработать общую методику терапии патологии. При тяжёлых формах, терапевтическое лечение не актуально, оно приносит лишь временное облегчение, но летальный исход неизбежен от осложнений иммунодефицитов. В этих случаях помогает только пересадка костного мозга либо эмбриональной субстанции вилочковой железы.

Дефицит клеточного иммунитета компенсируется методикой применения специфических колониестимулирующих препаратов. Это заместительная иммунотерапия тималином, тактивином, левамизолом и другими средствами, выбор которых делает иммунолог. Ферментопатии корректируются энзимами, метаболитами. Распространённым препаратом этого ряда является биотин.

Дисглобулинемии (недостаточность гуморальной защиты) лечат иммуноглобулиновым замещением, в зависимости от недостающих веществ этого вида. Но главным препятствием для прогресса заболевания является профилактика инфекций. Причём вакцинация больных первичным ИД детей не даёт эффекта, она опасна.

Прогноз и профилактика

При тяжёлых первичных ИД ребёнок обречён, он погибает в первый год жизни. Другие патологии иммунной системы излечиваются, как описано выше. Основной задачей родителей является своевременное обращение к врачу и уход за детьми. Нельзя допускать заражения ребёнка вирусными, бактериальными, грибковыми возбудителями.

Если вы планируете рождение ребёнка и у вас есть проблемы генной мутации, то консультация с иммунологом обязательна. Во время беременности нужно пройти пренатальную диагностику, беречься от инфекций и соблюдать все рекомендации доктора.

Для больных ИД важно соблюдать личную гигиену, уход за полостью рта, слизистой носа, глаз осуществлять осторожно, не повреждая их целостность. Необходимы сбалансированное питание, исключение контактов с больными во время эпидемий, медикаментозная профилактика инфекций.

Осложнения после иммунодефицита

Первичные иммунодефициты приводят к грозным осложнениям. Результатом последствий может быть гибель человека. Такими состояниями считаются сепсис, абсцессы, пневмонии, тяжёлые инфекции. Возможны аутоиммунные заболевания, когда сбой иммунной системы состоит в том, что она уничтожает собственные клетки. Возрастает риск онкологических заболеваний и дисбаланса ЖКТ, сердечно-сосудистой системы.

Заключение

Первичный иммунодефицит - не всегда приговор. Нужно наблюдаться у иммунолога постоянно, это поможет сохранить удовлетворительное качество жизни и жить долго.

Иммунодефицит - это нарушение защитных функций организма человека, вследствие ослабления иммунного ответа на патогены различной природы. Наукой описан целый видовой ряд состояний такого рода. Данная группа заболеваний характеризуется учащением и утяжелением течения инфекционных заболеваний. Сбои в работе иммунитета в этом случае связаны с изменением количественных или качественных характеристик его отдельных составных частей.

Свойства иммунитета

Иммунная система играет важнейшую роль в нормальном функционировании организма, так как призвана обнаружить и уничтожить антигены, которые могут как проникать из внешней среды (инфекционные), так и быть следствием опухолевого роста собственных клеток (эндогенные). Защитная функция в первую очередь обеспечивается врожденными факторами, такими как фагоцитоз и система комплемента. За адаптивный ответ организма отвечает приобретенный и клеточный. Связь всей системы происходит посредством специальных веществ - цитокинов.

В зависимости от причины возникновения, состояния расстройства иммунитета делят на иммунодефициты первичные и вторичные.

Что такое первичный иммунодефицит

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это нарушения иммунного ответа, обусловленные генетическими пороками. В большинстве случаев они передаются по наследству и являются врожденными патологиями. Чаще всего обнаруживаются ПИД в раннем возрасте, но иногда они не диагностируется до подросткового или даже взрослого периода.

ПИД - группа врожденных заболеваний, разнообразных по клиническим проявлениям. Международная классификация болезней включает в себя 36 описанных и достаточно изученных первичных иммунодефицитных состояний, однако по данным медицинской литературы их насчитывается около 80. Дело в том, что не для всех заболеваний были определены ответственные гены.

Только для генного состава Х-хромосомы характерны как минимум шесть различных иммунодефицитов, в связи с чем частота встречаемости подобных заболеваний у мальчиков на порядок выше, чем у девочек. Существует предположение, что на развитие врожденного иммунодефицита может оказать этиологическое влияние внутриутробная инфекция, однако данное утверждение не имеет пока научного подтверждения.

Клиническая картина

Клинические проявления первичных иммунодефицитов настолько же разнообразны, насколько и сами эти состояния, однако существует один общий признак - гипертрофированный инфекционный (бактериальный) синдром.

Иммунодефициты первичные, как и вторичные, проявляются склонностью пациентов к частым рецидивирующим (рекуррентным) заболеваниям инфекционной этиологии, которые могут быть вызваны атипичными возбудителями.

Этим заболеваниям чаще всего подвержена бронхолегочная система и ЛОР-органы человека. Также часто страдают слизистые оболочки и кожные покровы, что может проявляться абсцессами и сепсисом. Бактериальные возбудители вызывают бронхиты и синуситы. У людей, страдающих иммунодефицитом, часто наблюдаются раннее облысение и экземы, а иногда и аллергические реакции. Нередки также аутоиммунные расстройства и склонность к злокачественным новообразованиям. Иммунодефицит у детей практически всегда вызывает задержку умственного и физического развития.

Механизм развития первичных иммунодефицитов

Классификация болезней по механизму их развития является наиболее информативной в случае изучения иммунодефицитных состояний.

Медики делят все заболевания иммунной природы на 4 основные группы:

Гуморальные или В-клеточные, к которым относятся синдром Брутона (агаммаглобулинемия в сцепке с Х-хромосомой), дефицит IgA или IgG, избыток IgM при общей иммуноглобулиновой недостаточности, простой вариабельный иммунодефицит, переходящая гипогаммаглобулинемия новорожденных и ряд других заболеваний, связанных с гуморальным иммунитетом.

Т-клеточные первичные иммунодефициты, которые часто называют комбинированными, поскольку при первых расстройствах всегда нарушается и гуморальный иммунитет, например гипоплазия (синдром Ди Джорджа) или дисплазия (Т-лимфопения) тимуса.

Иммунодефициты, вызванные дефектами фагоцитоза.

Иммунодефициты, обусловленные нарушениями работы

Подверженность инфекциям

Так как причиной иммунодефицита может быть нарушение различных звеньев
иммунной системы, то и подверженность возбудителям инфекций будет не одинакова для каждого конкретного случая. Так, например, при гуморальных заболеваниях больной склонен к инфекциям, которые вызваны стрептококками, стафилококками, При этом данные микроорганизмы часто проявляют устойчивость к антибактериальным препаратам. При комбинированных формах иммунодефицита к бактериям могут присоединяться вирусы, такие как герпес или грибки, которые в основном представлены кандидозом. Фагоцитарная форма характеризуется в основном все теми же стафилококками и грамотрицательными бактериями.

Распространенность первичных иммунодефицитов

Иммунодефициты, передающиеся по наследству, - довольно редкие болезни человека. Частоту встречаемости нарушений иммунитета такого рода необходимо оценивать относительно каждого конкретного заболевания, поскольку их распространенность неодинакова.

В среднем лишь один новорожденный из пятидесяти тысяч будет страдать врожденным наследственным иммунодефицитом. Самым распространенным заболеванием этой группы является селективная недостаточность IgA. Врожденный иммунодефицит такого типа встречается в среднем у одного из тысячи новорожденных. Причем 70% всех случаев дефицита IgA относятся к полной недостаточности этого компонента. В то же время некоторые более редкие болезни человека иммунного характера, передающиеся по наследству, могут быть распространены в отношении 1:1000000.

Если рассмотреть частоту встречаемости ПИД-заболеваний в зависимости от механизма, то складывается очень интересная картина. В-клеточные первичные иммунодефициты, или, как их ещё принято называть, нарушения антителообразования, встречаются чаще остальных и составляют 50-60% всех случаев. В то же время Т-клеточная и фагоцитарная формы диагностируются у 10-30% больных каждая. Самыми редкими считаются заболевания иммунной системы, обусловленные дефектами комплемента - 1-6%.

Следует также отметить, что данные по частоте встречаемости ПИД очень отличаются в разных странах, что может быть связанно с генетической предрасположенностью той или иной национальной группы к определённым мутациям ДНК.

Диагностика иммунодефицитов

Первичный иммунодефицит у детей чаще всего определяется несвоевременно, в связи
с тем что поставить такой диагноз на уровне участкового педиатра достаточно сложно.

Это, как правило, приводит к запоздалому началу лечения и неблагоприятному прогнозу терапии. Если же доктор на основании клинической картины заболевания и результатов общих анализов предположил иммунодефицитное состояние, первое, что он должен сделать - направить ребенка на консультацию к врачу-иммунологу.
В Европе существует Ассоциация иммунологов, которая занимается вопросами изучения и разработки методик лечения такого рода заболеваний, носящая название ЕОИ (Европейское общество по иммунодефицитам). Ими создана и постоянно обновляется база ПИД-заболеваний и утвержден диагностический алгоритм для достаточно быстрой постановки диагноза.

Начинают диагностику со сбора анамнеза заболевания. Особенное внимание следует уделить генеалогическому аспекту, поскольку большинство врожденных иммунодефицитов носят наследственный характер. Далее после проведения физикального осмотра и получения данных общеклинических исследований ставят предварительный диагноз. В дальнейшем, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение врача, пациент должен пройти тщательное обследование у таких специалистов, как генетик и иммунолог. Только после проведения всех вышеописанных манипуляций можно говорить о постановке заключительного диагноза.

Лабораторные исследования

Если в ходе диагностики возникает подозрение на синдром первичного иммунодефицита, необходимо провести следующие лабораторные тесты:

Установление развернутой формулы крови (особое внимание уделяется количеству лимфоцитов);

Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови;

Количественный подсчёт В- и Т-лимфоцитов.

Дополнительные исследования

Кроме лабораторно-диагностических анализов, которые уже указаны выше, в каждом конкретном случае будут назначены индивидуальные дополнительные тесты. Существуют группы риска, которым необходимо сдать анализы на ВИЧ-инфекцию или на генетические отклонения. Также врач предусматривает возможность того, что присутствует иммунодефицит человека 3 или 4 видов, при которых будет настаивать на подробном изучении фагоцитоза пациента путем постановки теста с индикатором тетразолиновым синим и проверки компонентного состава системы комплемента.

Лечение ПИД

Очевидно, что необходимая терапия будет зависеть в первую очередь от самого иммунного заболевания, но, к сожалению, врожденная форма не может быть устранена полностью, чего нельзя сказать про приобретенный иммунодефицит. Основываясь на современных медицинских разработках, учёные пытаются найти возможность устранять причину на генном уровне. Пока их попытки не увенчались успехом, можно констатировать, что иммунодефицит - это неизлечимое состояние. Рассмотрим принципы применяемой терапии.

Заместительная терапия

Лечение иммунодефицита сводится обычно к заместительной терапии. Как уже говорилось ранее, организм больного не способен самостоятельно продуцировать определённые компоненты иммунной системы, или их качество существенно ниже необходимого. Терапия при этом будет заключаться в медикаментозном приёме антител или иммуноглобулинов, естественная продукция которых нарушена. Чаще всего лекарства вводятся внутривенно, но иногда возможен и подкожный путь, для облегчения жизни больного, которому в этом случае не приходится лишний раз посещать медицинское учреждение.

Принцип замещения часто позволяет больным вести практически нормальный образ жизни: учиться, работать и отдыхать. Конечно, ослабленный болезнью иммунитет, гуморальный и клеточный факторы и постоянная необходимость введения дорогостоящих препаратов не дадут пациенту полностью расслабиться, но это все же лучше, чем жизнь в барокамере.

и профилактика

Учитывая то что любая незначительная для здорового человека бактериальная или вирусная инфекция для больного заболеванием группы первичного иммунодефицита может оказаться летальной, необходимо грамотно проводить профилактику. Здесь в игру вступают антибактериальные, противогрибковые и противовирусные лекарственные препараты. следует делать именно на превентивные меры, ведь ослабленный иммунитет может не позволить обеспечить качественное лечение.

Кроме того, следует помнить, что такие пациенты склонны к аллергическим, аутоиммунным и, что ещё страшнее, к опухолевым состояниям. Все это без полноценного медицинского контроля может не позволить человеку вести полноценный образ жизни.

Трансплантация

Когда специалисты решают, что для больного не остаётся иного выхода, кроме как оперативное вмешательство, может быть проведена трансплантация костного мозга. Данная процедура связана с множественными рисками для жизни и здоровья пациента и на практике, даже в случае удачного исхода, не всегда может решить все проблемы страдающего иммунным расстройством. При проведении такой операции вся реципиента заменяется таковой же, предоставленной донором.

Первичные иммунодефициты являются сложнейшей проблемой современной медицины, которую пока, к сожалению, не удалось решить полностью. Неблагоприятный прогноз при заболеваниях такого рода по-прежнему преобладает, и это вдвойне печально, учитывая тот факт, что страдают ими чаще всего дети. Но тем не менее многие формы недостаточности иммунитета совместимы с полноценной жизнью при условии их своевременного диагностирования и применения адекватной терапии.

2.3. Клиническая оценка иммунограммы Основные правила интерпретации иммунограммы:

2.4. Требования к взятию крови для иммунологических исследований

2.5. Изменения иммунного статуса при инфекционно-воспалительных процессах

3.1. Основные этапы развития иммунной системы плода

3.2. Критические периоды функционирования иммунной системы на постнатальном этапе развития

Первичные иммунодефицитные состояния (пид).

4.1.1. Рабочая классификация первичных иммунодефицитов.

4.2.1. Клинико-иммунологическая характеристика вариантов пид

Хроническая грануломатозная болезнь

4.1.3. Подходы к терапии первичных иммунодефицитов.

4.1.4. Общие принципы лечения первичных иммунодефицитов.

4.2 Вторичные иммунодефицитные состояния (вид)

4.2.1. Этиология вторичных иммунодефицитов.

4.2.2. Классификация вторичных иммунодефицитов.

Основные правила интерпретации иммунограммы:

Инструментальные методы: осуществляется согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

Консультации специалистов: проводятся согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

4.2.4. Основные алгоритмы нарушений в иммунной системе при вид.

1. Вич-инфекция и спид.

2. Veb- инфекция.

4.2.5. Принципы реабилитации вид.

5. Иммунотропная терапия

5.1. Классификации иммунотропных препаратов.

Препараты, преимущественно оказывающие действие на нейтрофильно- макрофагальную фагоцитарную активность, показатели врожденного иммунитета.

5.2. Основные группы иммунотропных препаратов, нашедших применение в клинической практике.

5.2.1. Препараты преимущественного действия на т-систему.

5.2.2. Препараты, преимущественно воздействующие на пролиферацию и дифференцировку в-лимфоцитов.

Миелопид

5.2.4. Препараты, преимущественно воздействующие на показатели врожденного иммунитета (макрофагально-нейтрофильный фагоцитоз, цитотоксичность, интерферонопродукцию). Полиоксидоний

5.3.Основы заместительной терапии.

5.4. Экстракорпоральные методы иммунокоррекциии

5.6.Общие рекомендации при назначении иммунотропных препаратов.

6. Аллергические заболевания

6.2. Патогенез аллергических заболеваний.

6.3. Систематизация экзогенных аллергенов

1) Аллергены неинфекционного происхождения:

2) Аллергены инфекционного происхождения:

6.4. Этапы приготовления препаратов аллергенов:

6.5. Стандартизация аллергенов

6.6. Лечебные аллергены

6.7. Подходы к диагностике аллергических заболеваний

7. Аллергический ринит.

7.1. Классификация ринитов.

7.2. Эпидемиология и этиология ринитов.

7.3. Симптоматика аллергического ринита.

7.4. Патогенез аллергического ринита.

Медиаторы аллергических реакций 1 типа

7.5. Диагностика аллергического ринита.

7.5.1. Оценка степени тяжести заболевания и дифференциальная диагностика.

7.6. Лечение аллергическоо ринита.

6.1 Элиминация причинно-значимого аллергена.

7.6.2. Аллергенспецифичская иммунотерапия (асит).

7.6. 4 Ступенчатая схема лечения круглогодичного ринита.

2. Легкая форма с непостоянными клиническими проявлениями:

7.6.5. Профилактика аллергического ринита.

8. Поллинозы.

Основные нозологические формы и синдромы пыльцевой аллергии

8.3. Критерии диагностики поллинозов.

8.4. Ступенчатая схема лечения поллинозов

9. Бронхиальная астма

9.1. Классификация бронхиальной астмы:

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

9.2. Иммунопатогенез экзогенной (атопической) бронхиальной астмы

9.3. Диагностика бронхиальной астмы

10. Системные заболевания легких

Принято классифицировать эаа по степени выраженности воспаления на:

11. Пищевая аллергия.

11.1. Классификация и характеристика пищевых аллергенов.

11.2. Продукты питания, вызывающие аллергию

11.3. Клинические проявления пищевой аллергии

11.4. Псевдоаллергические реакции.

11.5. Лечение пищевой аллергии.

11.6. Атопический дерматит.

11.6.1. Классификация атопического дерматита:

11.6.2. Принципы терапии атопического дерматита

12. Лекарственная аллергия

12.1. Современная классификация осложнений медикаментозного лечения

12.2. Этиология лекарственной аллергии

12.3. Механизмы развития лекарственной аллергии

1. Немедленные аллергические реакции.

2. Цитотоксические иммунопатологические реакции.

3. Иммунокомплексные иммунопатологические реакции.

Тяжелые формы лекарственной аллергии с везикобуллезным синдромом

12.4. Острая токсико-аллергическая реакця на медикаменты (отар)

Клиническая характеристика отар на медикаменты

12.5. Классификация проявлений лекарственной аллергии

12.6. Перекрестные реакции на лекарства

Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов

12.7. Диагностика лекарственных аллергий

11.8. Лечение лекарственной аллергии

12.9. Лекарственный анафилактический шок (лафш)

11.10. Профилактика лекарственной аллергии

13. Аутоимунные заболевания

12.1. Систематизация аутоиммунных заболеваний

13.2. Иммунопатогенез аутоиммунных заболеваний

13.3. Иммунодиагностика аутоиммунных заболеваний

13.3. Основные принципы терапии аутоиммунных заболеваний

12.5. Аутоиммунный тиреоидит

13.6. Ревматоидный артрит

14. Клиническая иммунология опухолевого роста

14.1. Иммунная система и опухолевый рост.

13.2. Механизмы онкогенеза.

14.3. Свойства опухолевых клеток

14.4. Механизмы противоопухолевого иммунитета.

14.5. Механизмы “ускользания” опухолей из-под контроля иммунной системы:

14.6. Изменения в иммунном статусе опухоленосителей на разных стадиях опухолевого роста.

Наиболее информативные опухолевые маркеры злокачественных новообразований основных локализаций

13.8. Современные подходы к иммунотерапии опухолей

6. Перечислите основные мероприятия, использующиеся поэтапно при развитии анафилактического шока.

4.2.1. Клинико-иммунологическая характеристика вариантов пид

Наследственная гипогаммаглобулинемия (болезнь Брутона)

1) с наличием мембранных IgM/IgD-рецепторов (BCR) наCD19+-лимфоцитах;

2) с отсутствием экспрессии этих иммуноглобулинов на мембранах CD19+- лимфоцитов.

Первый вариант связан с задержкой дифференцировки В-лимфоцитов в зрелые клетки на этапе их трасформации в плазмоциты. Второй вариант может быть следствием мутации генов, контролирующих синтез тяжелых цепей (делеция генов на 14 хромосоме).

Описано несколько случаев отсутствия В-лимфоцитов в крови у девочек, но вероятно они были гомозиготными по Х-хромосомной мутации, которая у них проявилась клинически.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (приобретенная гипогаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия взрослых)

Наиболее частым проявлением дисиммуноглобулинемий является общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Она развивается за счет нарушения способности В-лимфоцитов трансформироваться в плазмоциты. Лабораторная диагностика основывается на выявлении суммарной сывороточной концентрацииIgM, IgG, IgA<300 мг%. В клинике чаще всего отмечаются рецидивирующие и хроническиемикробно-воспалительныепроцесы ЛОР-органов, глаз, легких, ЖКТ, гнойные поражения кожи. У детей с ОВИН не формируется специфический поствакцинальный иммунитет. У 1/3 больных отмечается сопутствующая анемия. Характерныгиперплазия лимфоузлов, кольца Пирогова-Вальдейера, увеличениеселезенки.ОВИН предрасполагает к аутоиммунным процессам. У взрослых больных с ОВИН часто развиваетсявосходящий холангит,желчекаменнаяболезнь, артриты и атопические процессы. Заболевание может манифестировать в разном возрасте (детском, подростковом или юношеском, средний возраст пациентов - 25 лет). Как правило, количествоВ-лимфоцитов в крови не снижено,но эти клетки не способны синтезировать иммуноглобулины какого-либо класса, чаще всегоIgG. Очень часто отмечается нарушение функционального состояния В-лимфоцитов. Предполагаются следующие механизмы развития ОВИН: поражениеCD19+-клеток, недостаточность функцийCD4+, дефицит цитокинов, отсутствие кооперации между Т- и В- лимфоцитами вследствие нарушения экспресссииCD40+. Предполагается полигенная природа заболевания. В основе патогенеза могут лежать дефекты одного или нескольких геновHLAIII.

Дефицит субклассов IgG

Известно 4 субкласса IgG. ИДС развивается при дефиците каждого из подклассов, но при этом уровень общего IgGв норме. Выявить это состояние можно только с использованием специфических антисывороток к каждому субклассу. Так как созревание клонов В-лимфоцитов, секретирующихIgG2 и IgG4 и происходит не ранее второго года жизни, у детей раннего возраста имеется физиологический дефицит этих субклассов. Дефицит IgG4 встречаетсяв 13 - 20 %, IgG2в 50 % случаев больных с первичными ИДС. ДефицитIgG1 чаще всего может быть компенсирован клинически, за счет образования антител других субклассов. В клинической картине доминируют рекуррентные инфекции дыхательных путей.

Селективный дефицит Ig А

Это одна из наиболее частых форм первичного ИДС, которая встречается в 1:100 - 1:700 случаев. При этом содержание IgА в сыворотке крови менее 5 мг% (0,05 г/л). Прочие показатели гуморального иммунитета и функциональное состояние клеточного иммунитета не нарушены. Выделяют 4 варианта:

1) без клинических проявлений;

2) при атаксии - телеангиэктазии (синдроме Луи-Бар);

3) в сочетании с ИДС с повышенным синтезом IgM;

4) в сочетании с хромосомными мутациями.

В клинике чаще всего наблюдаются патологические процессы в ЛОР-органах и бронхо-легочной системе. Как правило, снижается и плазматический, и секреторный уровень IgA, причем оба его субкласса. Как известно,IgAактивирует альтернативный каскад реакций комплемента и обладает бактерицидной активностью. При отсутствии или сниженииIgAв секретах создаются условия для открытого доступа аллергенов и микробных антигенов в ткани и наблюдается их прямой контакт с клетками-эффекторами. Клинически это проявляется аллергическими и аутоиммунными реакциями, дисбактериозом и воспалительными заболеваниями ЖКТ. Примерно у 40% пациентов обнаруживаются антитела кIgA, относящиеся к классу IgG. Основной дефект, обусловливающий развитие селективного ИДС IgAзаключаются в нарушении терминальной дифференцировки В-лимфоцитов. Кроме того, играет роль то, что нарушениеIgAнаследуется как моногенный признак, а клинические его проявления полиморфны. Селективный дефицитIgAотносится к некоррегируемым дефектам иммунитета. ФункцииCD3+-клеток не нарушены. Предполагается аномалия переключения изотипов и дефекты цитокинов, регулирующих эти процессы.

Иммунодефицит с увеличением синтеза I gM

При этой форме ИДС содержание IgМ превышает 300 мг% (0,3 г/л) и колеблется от 3,0 до 10 г/л, при этом другие классы иммуноглобулинов, как правило, снижены (IgG<200 мг%,IgA<5 мг%).. Кроме повышенной чувствительности к инфекции у таких больных отмечается образование аутоантител к гранулоцитам, тромбоцитам, склонность к аутоиммунным заболеваниям. Наследуется по рецессивному типу. При этом синдроме отмечается низкая активностьCD4+- иCD19+- лимфоцитов у новорожденных, т.е. в основе дефекта лежит нарушение переключения синтеза иммуноглобулинов на “взрослый” тип (с преобладанием IgG). Следует иметь в виду, что существует такжеX-сцепленная форма ИДС с повышениемIgM, которая связана с нарушением синтезаCD40Lи относится к комбинированным ИДС. Воснове патогенеза аутосомной формы - дефект гена цитидиндезаминазы, Х-сцепленной - недостаточность Т-клеток, обусловленная мутациями в генеCD40.

Преходящая гипогаммаглобулинемия детей

Этот транзиторный иммунодефицит относится к малым, доброкачественным, но часто встречающимся формам первичных ИДС. По существу, он является вариантом отставания физиологического старта синтеза собственного IgGпосле периода естественного катаболизма материнского (плацентарного)IgG, наступающего к 3-му месяцу жизни, но синтез которого должен в норме восполняться на 1-м году. Лабораторная диагностика основывается на сниженииIgG<0,5 г/л, а такжеIgA<0,02 г/л иIgM<0,04 г/л. Характерны частые респираторные инфекции, патология ЛОР-органов, кожи, дисьактериоз ЖКТ. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста проходит без лечения к 1,5-3 годам.

Синдром с гипер- I g E - емией

Описан в 1966г. Дэвисом и соавт. как синдром Джоба (по фамилии больного). Проявляется в первые месяцы жизни пиодермией с генерализованным экзематозным дерматитом. 60-70 % больных - мальчики. Поражается кожа лица, шеи, волосистой части головы. Типичны риниты, конъюнктивиты. На коже образуются рубцы, спайки, “холодные” абсцессы. Отмечается сильный зуд. В крови эозинофилия, часто - нейтрофиллез со сдвигом влево. В структуре IgEнаходятся антистафилококковые антитела в высоких титрах (отсюда ещё одно название - синдром “золотистого стафилококка” с повышениемIgЕ). Отмечается снижение IgG, снижение хемотаксиса гранулоцитов, вероятно, за счет больших концентраций гистамина, который высвобождается при активации тучных клеток. Больных способны генерировать большое количество токсических радикалов кислорода, с чем связано образование холодных абсцессов в подкожной клетчатке. Синдром Джоба наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Наследственная и врождённая патология Т-клеточного иммунитета проявляется на различных этапах их созревания Т-клеток - от стволовой клетки до развития специализированных субпопуляций.

Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа, французский тип ПИД)

Для этого ИДС типична количественная и функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитетапри нормальном содержании иммуноглобулинов. Описан в 1964г. Незелофом. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в первые недели и месяцы жизни. Отмечается задержка развития, затяжной септический процесс с гнойными очагами в коже, легких, нередко развивается грибковый сепсис. Выражены гипоплазия тимуса и лимфоузлов. В крови - крайне низкий уровеньCD3+-лимфоцитов, низкий ответ в РБТЛ и ГЗТ, снижение функцииCD16+ -клеток. Чаще всего прогноз неблагоприятный.

Гипоплазия тимуса и паращитовидных желез ( c индром Ди-Джорджи)

Описан автором в 1965 г. Характеризуется аплазией вилочковой железы, недоразвитием щитовидной и паращитовидной желёз. которые связаны с дефектом эмбриональной дифференцировки эпителия в области 3-го и 4-го глоточных карманов. Чаще болеют девочки. Проявляется с первых дней жизни в виде судорог (за счёт снижения Ca ++), инфекций дыхательныхимочевых путей, расстройств пищеварения. Нередко сочетается с пороками развития крупных сосудов и сердца (общий артериальный кровоток, двойная дуга аорты, декстрокардия и др.). Иммунограмма аналогична синдрому Незелофа. В спектре инфекционных антигенов, вызывающих патологические процессы, преобладают вирусы, микобактерии туберкулёза, грибки и некоторые бактерии.

Комбинированные иммунодефициты

Наследственный лимфоцитофтиз (швейцарский тип ПИД)

Проявляется в первые месяцы жизни: задержка в прибавке массы, анорексия, кореподобные сыпи, молочница, кожный кандидоз, интерстициальные пневмонии, вирусные инфекции (ветряная оспа, ЦМВ и др.). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу или как сцепленный с полом признак (75 % - мальчики). Характеризуется снижением количества CD3+-. в меньшей степениCD19+-лимфоцитов с нарушениями их функциональной активности. Отмечается гипоплазия лимфоидной ткани. У части детей выявляется тимический дефект, в некоторых случаяхCD3+-лимфоциты не экспрессируютHLA-антигеныIиII- “синдром голых лимфоцитов”. При отсутствииHLAII(DR,DQ,DP) характерно сочетание с синдромом нарушенного всасывания (мальабсорбция).

ПИД с тимомой (синдром Гуда)

Характеризуется гиперплазией тимуса вследствие разрастания стромы, лимфоцитопенией, низким содержанием иммуноглобулинов в крови. Остановка в развитии тимуса ведет к формированию ИДС с тимомой, для которого характерно сочетание недостаточности CD3+- и CD19+-лимфоцитов. Предполагается, что основной дефект проявляется на ранних этапах дифференцировки стволовых клеток. Об этом говорят сопутствующие дефицит эритробластов в костном мозге и апластическая анемия. Патогенетический механизм и данные о наследовании данного синдрома ещё не достаточно изучены.

Синдром Вискотта - Олдрича

Описан в 1937 г. как семейный Х-сцепленный синдром (у мальчиков). Проявляется триадой симтомов: 1) склонностью к рецидивирующим и хроническим инфекциям дыхательной системы и ЛОР-органов, 2) геморрагическим синдромом в связи с тромбоцитопенией, 3) атопическим дерматитом с экземой. Проявляется с периода новорожденности. Отмечаются гипофункция тимуса, снижение гемоглобина и эритроцитов, эозинофилия, снижение и дефекты тромбоцитов (нарушения адгезии, агрегации, снижается содержание АТФ). Характерны петехии, кровоизлияния из слизистых оболочек. Поражения кожи носят упорный рецидивирующий характер. В иммунограмме чаще всего снижается IgМ при нормальном уровне IgG, повышении IgА иIgЕ. Основой дефекта является нарушение структуры клеточных мембран лимфоцитов. Прогноз чаще неблагоприятный: дети погибают от инфекций и дистрофии.

Дефицит IgA в сочетании с атаксией-телеангиэктазиями (синдром Луи-Бар)

Отмечается наличие атаксии и других неврологических отклонений с телеангиэктазиями сосудов склер и лица в сочетании с иммунологическими дефектами. Наблюдаются поражения функции мозжечка (с последующей его атрофией), а также подкорковых ганглиев, диэнцефальной области коры больших полушарий мозга и за счет этого часто встречаются пирамидные расстройства. Характерны нарушения походки, замедленность произвольных движений, гиперкинезы, синдромы паркинсонизма и вегето-сосудистые расстройства. Часто отмечаются вяло текущие пневмонии, которые заканчиваются развитием ателектазов, пневмосклероза и бронхоэктазов. Больные отстают в физическом развитии. Выявляется гипоплазия тимуса, лимфоузлов и селезенки, лимфатического аппарата кишечника. В иммунограмме отмечается снижение В-лимфоцитов с Fc- рецепторами к иммуноглобулинам, низкий ответ в РБТЛ, отсутствиеIgA. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. У больных выявляются спонтанные хромосомные разрывы, перестройки в 7 и 14 хромосомах, нарушения механизмов репарации ДНК. Прогноз неблагоприятен.

Недостаточность IL -2

Описана в 1983г. При этом отсутствует пролиферативный процесс на ФГА и КонА при нормальном уровне лимфоцитов. Это указывает на нарушения пролиферативной активности клеток за счет недостатка IL-2.

Недостаточность NK (СД 16)

NK-клетки обеспечивают противоопухолевый иммунитет, а также резистентность к персистенции внутриклеточных патогенов. Их активируют -интерферон и IL-2. Такая недостаточность обнаруживается при синдроме Чедиака-Хигаси.

Болезнь Дункана

Этот Х-сцепленный ИДС характеризуется повышенной чувствительностью к вирусу Эпштейна-Барр. У мальчиков, перенесших инфекционный мононуклеоз, развивается длительная лихорадка, лимфаденопатия, лимфоцитоз, увеличение печени и селезенки. Содержание иммуноглобулинов снижается или наблюдается дисиммуноглобулинемия. Лимфопролиферативный процесс чаще всего имеет фатальный исход в связи с формированием лимфом с преимущественной локализацией в терминальных отделах тонкого кишечника, а также из-за некроза печени.

Недостаточность системы комплемента (С)

Система коплемента обеспечивает усиление специфической защиты при иммунных реакциях организма. Её активация приводит к прямому лизису клетки и к стимуляции фагоцитарной активности. Процесс активации обусловлен ферментными системами ограниченного протеолиза.

Классический путь активации системы комплемента обеспечивает его участие в формировании иммунных комплексов, в состав которых могут входить IgМ,IgG1, 2, 3, фрагмент фактора Хагемана, белокAмикроорганизмов, комплексы СРБ (например, с молекулой ДНК), некоторые вирусы и пораженные вирусом клетки. В целом этот путь направлен на усиление иммунного цитолиза.

Недостаточность фагоцитоза

Синдром Костмана .

Описан в 1956г. Проявляется в раннем детстве рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и волосистой части головы, пневмониями, остеомиелитами, сепсисом. Характеризуется нейтропенией, моноцитозом, эозинофилией и анемией. В костном мозге обнаруживаются признаки задержки созревания миелоцитов. Наследуется по аутосомно-рецессивному признаку, как и некоторые другие врожденные нейтропении (нейтропения с эозинофилией, синдром Чедиака - Хигаси, панцитопения Фанкони).

Синдром Чедиака-Хигаси.

Описан в 1952г. характеризуется сочетанием проявлений частичного альбинизма кожи, волос и глаз, лихорадочных состояний, панцитопении, склонности к инфекционно-воспалительным заболеваниям, невропатиями. Воспалительные процессы в слизистых дыхательных путей и на коже чаще всего вызваны золотистым стафилококком или другими грам-положительными бактериями. Отмечается, гепато-спленомегалия, появляются кожные кровоизлияния (тромбоцитопения), формируется септическое состояние. Большинство больных не доживает до 10-летнего возраста.