Индукция и поддержание общей анестезии. Индукция общей анестезии. Поддержание общей анестезии. Поддержание наркоза и мониторинг

Ключевые слова

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ИНДУКЦИЯ / СЕВОФЛУРАН / ДЕСФЛУРАН / ФЕНТАНИЛ / АБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ / INHALATION INDUCTION / SEVOFLURANE / DESFLURANE / FENTANYL / OUTPATIENT SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Халимов М. Р., Овезов А. М., Гребенчиков О. А., Шапкин Михаил Алексеевич, Лихванцев В. В.

Цель исследования изучить возможность применения десфлурана для индукции анестезии. Материал и методы. Анализ течения индукции анестезии был проведен у 125 пациентов. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациенты в случайном порядке (метод конвертов) включались в одну из двух групп: 1-я ингаляционная анестезия на основе десфлурана (n = 62); 2-я ингаляционная анестезия на основе севофлурана (n = 63). Результаты. Анестезия на основе десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ларингеальной маски у 54 (94,5%) пациентов, которым удалось завершить ингаляционную индукцию , тогда как при использовании севофлурана остановка дыхания произошла только у 1 (1,6%) пациента. Выводы. При выборе ингаляционной индукции на основе десфлурана методом «step up» и ингаляционной индукции на основе севофлурана методом «максимальной концентрации без предварительного заполнения дыхательного контура» время, необходимое для насыщения, достаточного для инсталляции ларингеальной маски не различается и составляет 3-5 мин. Ингаляционная индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к остановке дыхания у 97% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма.

Induction of anesthesia on the basis of Desflurane and Fentanyl - Danger in the ambulatory surgery

Purpose: To study the possibility of desflurane use for induction of anesthesia. Materials and methods: We analysed the intraand immediate postoperative periods in 125 patients. Depending on the intended anesthesia method patients were randomised (the method of the envelopes) and included in one of two study groups: 1 volatile desflurane-based anesthesia (n=62); 2 volatile sevoflurane-based anesthesia (n=63). Results: Desflurane based anesthesia led to apnea until the installation of laryngeal mask in 94.5% ofpatients (of 54), for whom a completion of inhalation induction was possible, whereas sevoflurane based anesthesia led to apnea occurred only in one patient (1.6%). Conclusions: "Step up" desflurane-based inhalational induction and sevoflurane-based maximum concentration inhalational induction "without primaryfilling of the circuit" showed no significant in time necessary for achieving an anesthetic concentration essential for LMA installation. In both groups it was 3-5 min. desflurane-based volatile induction with addition of fentanyl led to apnea in 97% of patients and associates with a higher risk of bronchospasm.

Текст научной работы на тему «Индукция анестезии на основе десфлурана и фентанила. Опасности в амбулаторной хирургии»

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Халимов М.Р.1, Овезов А.М.2, Гребенчиков О.А.2, Шапкин М.А.2, Лихванцев В.В.2

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ДЕСФЛУРАНА И ФЕНТАНИЛА. ОПАСНОСТИ

В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

"Главный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, 143041, Московская область, Россия;

2ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского, 129110, г. Москва, Россия

Цель исследования - изучить возможность применения десфлурана для индукции анестезии. Материал и методы. Анализ течения индукции анестезии был проведен у 125 пациентов. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациенты в случайном порядке (метод конвертов) включались в одну из двух групп: 1-я -ингаляционная анестезия на основе десфлурана (n = 62); 2-я - ингаляционная анестезия на основе севофлурана (n = 63). Результаты. Анестезия на основе десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ларингеальной маски у 54 (94,5%) пациентов, которым удалось завершить ингаляционную индукцию, тогда как при использовании севофлурана остановка дыхания произошла только у 1 (1,6%) пациента. Выводы. При выборе ингаляционной индукции на основе десфлурана методом «step up» и ингаляционной индукции на основе севофлурана методом «максимальной концентрации без предварительного заполнения дыхательного контура» время, необходимое для насыщения, достаточного для инсталляции ларингеальной маски не различается и составляет 3-5 мин. Ингаляционная индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к остановке дыхания у 97% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма.

Ключевые слова: ингаляционная индукция; севофлуран; десфлуран; фентанил; абулаторная хирургия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 44-47.

INDUCTION OF ANESTHESIA ON THE BASIS OF DESFLURANE AND FENTANYL - DANGER

IN THE AMBULATORY SURGERY

KhalimovM.R.1, OvezovA.M.2, Grebenchikov O.A.2, Shapkin M.A2, Likhvantsev V.V2 Head Clinical Military Hospital of the Russian Federal Security Service, 143041, Moscow region, Russian Federation; 2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, 129110, Moscow, Russian Federation

Purpose: To study the possibility of desflurane use for induction of anesthesia. Materials and methods: We analysed the intra- and immediate postoperative periods in 125 patients. Depending on the intended anesthesia method patients were randomised (the method of the envelopes) and included in one of two study groups: 1 - volatile desflurane-based anesthesia (n=62); 2 - volatile sevoflurane-based anesthesia (n=63). Results: Desflurane based anesthesia led to apnea until the installation of laryngeal mask in 94.5% ofpatients (of 54), for whom a completion of inhalation induction was possible, whereas sevoflurane based anesthesia led to apnea occurred only in one patient (1.6%). Conclusions: "Step up" desflurane-based inhalational induction and sevoflurane-based maximum concentration inhalational induction "without primaryfilling of the circuit" showed no significant in time necessary for achieving an anesthetic concentration essential for LMA installation. In both groups it was 3-5 min. desflurane-based volatile induction with addition of fentanyl led to apnea in 97% of patients and associates with a higher risk of bronchospasm. Key words: inhalation induction; sevoflurane; desflurane; fentanyl; outpatient surgery Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 44-47.

Введение. Амбулаторная хирургия предъявляет повышенные требования к скорости шсленарюзюго пробуждения и восстановления. Данное ограничение не исключает выбора методов анестезии, предусматривающих тотальную миоплегию и ИВЛ, но, очевидно, что сохранение самостоятельного дыхания обеспечивает, в том числе и некоторое сокращение времени посленаркозной реабилитации .Ра-нее было показано, что реализовать концепцию ускоренного ведения послеоперационного периода достаточно успешно позволяет ингаляционные индукция и поддержание анестезии на основе севофлурана с сохраненным самостоятельным дыханием через ларингеальную маску .

В 2013 г. в России был зарегистрирован десфлуран -препарат, одной из отличительных особенностей которого

Информация для контакта:

Шапкин Михаил Алексеевич Correspondence to:

Shapkin Mihail, e-mail: [email protected]

является быстрое насыщение и элиминация в организме, а также весьма привлекательный профиль пробуждения . В связи с этим десфлуран успешно применяется за рубежом именно для анестезиологического обеспечения кратковременных вмешательств . Однако существуют и определенные сомнения относительно целесообразности или преимуществ анестезии на основе десфлурана в амбулаторной хирургии: угнетающее действие десфлура-на на дыхательный центр выражено в большей степени по сравнению с севофлураном . Таким образом, теоретически провести анестезию на основе супрана с сохраненным спонтанным дыханием может быть сложнее. Кроме того, десфлуран в отличие от севофлурана раздражающе действует на верхние дыхательные пути и может вызывать кашель и ларингоспазм . Использование наркотических анальгетиков является признанным методом профилактики данного осложнения , но возникает закономерный вопрос: не теряется ли при этом основное преимущество ингаляционной индукции - возможность

сохранения самостоятельного дыхания. По тем же причинам поверхностная анестезия на основе супрана может привести к ларингоспазму и во время поддержания анестезии, и при пробуждении , тогда как параллельное применение наркотических анальгетиков - к угнетению дыхания и необходимости интубации трахеи и ИВЛ. Тем не менее инструкцией к препарату рекомендуется «использование десфлурана для вводной анестезии у взрослых и детей» .

Все эти теоретические построения, конечно, нуждаются в клинической проверке, что и предполагалось сделать в рамках проведения настоящего исследования.

Материал и методы. Дизайн исследования: открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование. Рандомизацию пациентов проводили методом конвертов.

Критерии включения: соответствие критериям отбора в программу укороченного пребывания в стационаре и письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: 1) опасные для жизни осложнения в периоперационном периоде; 2) возраст моложе 19 лет и старше 60 лет; 3) острая и хроническая сердечная недостаточность; 4) пороки сердца, с нарушением кровообращения 3-го функционального класса; 5) инфаркт миокарда, в том числе в анамнезе; 6) острые нарушения ритма сердца; 7) блокады сердца 2-й и 3-й степени, синдром WPW, частые экстрасистолы; 8) инсулиноза-висимый сахарный диабет; 9) дыхательная недостаточность со снижением скоростных или объемных показателей более чем на 40% от возрастной нормы; 19) наличие психических заболеваний; 11) печеночная и почечная недостаточность; 12) острые инфекционные заболевания; 13) острые или находящиеся в стадии обострения инконкурентные заболевания.

По критериям включения/исключения в исследование были рандомизированы 212 пациентов; в процессе проведения работы из нее исключены 87 пациентов. Таким образом, анализ течения индукции анестезии был проведен у 125 пациентов.

В зависимости от варианта анестезии пациенты методом конвертов включались в одну из двух групп: 1-я группа - общая анестезия на основе десфлурана (n = 62); 2-я группа - общая анестезия на основе севофлурана (n = 63). Общая характеристика больных представлена в таблице.

Больным обеих групп проводили стандартную премедикацию (фентанил 1 мкг/кг внутримышечно за 1 ч до операции). В 1-й группе в операционной после установки канюли в периферическую вену и фиксации датчиков для неинвазивного мониторинга вводный наркоз проводили следующим образом: фентанил 2 мкг/кг внутривенно, после чего начинали ингаляцию десфлура-на через маску НДА при потоке «свежих» газов 4 л/мин методом «stepup» до концентрации на испарителе 15%. После достижения Fianesth - 1 МАК (6%) концентрацию анестетика на испарителе снижали до 8%. Инсталлировали ларингеальную маску (ЛМ) ProSeal соответствующего размера и продолжали ИВЛ /ВИВЛ/СД через ЛМ. Концентрацию десфлурана; кратность и дозы введения фен-танила выбирали, ориентируясь на мониторинг BIS (50-60 отн. ед.) и общепринятые клинические признаки адекватности анестезии. После окончания операции и по мере пробуждения пациента ЛМ удаляли и после достижения 13-14 баллов по шкале fasttrack-ingscore переводили из операционной в палату пробуждения.

Во 2-й группе в операционной (как и в 1-й группе) вводный наркоз проводили следующим образом: начинали ингаляцию се-вофлурана через маску НДА при потоке «свежих» газов 4 л/мин методом «stepdown» (начальная установка на испарителе 5%). После достижения Fianesth - 1 МАК (2%) концентрацию анестетика на испарителе снижали до 3%. Инсталлировали ЛМ ProSeal соответствующего размера и продолжали ИВЛ /ВИВЛ/СД через ЛМ. Концентрацию севофлурана; кратность и дозы введения фентанила выбирали, ориентируясь на мониторинг BIS и общепринятые клинические признаки адекватности анестезии. После окончания операции и по мере пробуждения пациента ЛМ удаляли и после достижения 13-14 баллов по шкале fasttrackingscore переводили из операционной в послеоперационную палату. Об адекватности анестезиологического пособия судили на основании клинических признаков (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс, слезотечение и т. д.) и мониторинга BIS .

Мониторинг безопасности состоял из: ЭКГ с подсчетом ЧСС; АД определяемого неинвазивным методом; Sp02 c пуль-соксиметрической кривой; объема вдоха/выдоха; Fi02; EtCO2;

Общая характеристика больных

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Количество пациентов 62 63 > 0,05

Мужчин/женщин 30/32 32/31 > 0,05

Возраст, годы 44 ± 7 43 ± 8 > 0,05

Индекс массы тела, кг/м2 29 ± 5 28 ± 5 > 0,05

Продолжительность операции, мин 63 ± 14 68 ± 17 > 0,05

Сопутствующая гипертоническая болезнь 6 (9,6) 8 (12,6) > 0,05

Сопутствующая ИБС 5 (8,1) 5(8,1) > 0,05

Хроническое неспецифическое заболевание легких 2 (3,2) 1 (1,6) > 0,05

ASA I 6 (9,6) 5(8,1) > 0,05

ASA II 51 (82,3) 55 (88,7) > 0,05

ASA III 5 (8,1) 3 (4,0) > 0,05

Примечание. В скобках процент.

частоты дыхания (ЧД); герметичности дыхательного контура (по кривым давление/объем); BIS; содержания севоранили дес-флурана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе и конце выдоха.

Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям: время потери сознания (в с) с начала вводного наркоза; время наступления условий, благоприятных для установки ЛМ (в с); частота развития апноэ (в % к количеству больных данной группы); возбуждение (в % к количеству больных данной группы); кашель (в % к количеству больных данной группы); ларингоспазм.

Результаты исследования и их обсуждение. Исходные показатели гемодинамики больных обеих групп были близки между собой и не выходили за пределы нормы. Данное обстоятельство обусловлено выбранными критериями включения/исключения, которые в свою очередь являются производными от требований, предъявляемых к анестезиологическому пособию, амбулаторным характером выполняемых операций.

Вводная анестезия на основе десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ЛМ у 54 (94,5%) пациентов, которым удалось завершить ингаляционную индукцию (рис. 1), тогда как при использовании севофлурана остановка дыхания произошла только у 1 (1,6%) пациента. Различия значимы при p < 0,01. Очевидно, что подобная ситуация вызвала необходимость в проведении ИВЛ у все тех же 57 больных 1-й группы.

Время индукции оказалось примерно одинаковым: 3,5 ± 0,7 мин во 2-й группе и 4,1 ± 1,1 мин в 1-й группе. Различия статистически незначимы (p > 0,05).

Десфлуран

Севофлуран

Артроскопия КШ Контактная литотрипсия

Удаления липом: меланом и т.д. ■ ЛОР

ЕЖ! Малая проктология

Рис. 1. Вид оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ

«Успешно» Остановка Ларингоспазм Кашель Возбуждение дыхания

Рис. 2. Осложнения ингаляционной индукции анестезии в 1-й и 2-й группах.

* - обозначены статистически значимые различия между сравниваемыми группами.

Физико-химические свойства десфлурана, коэффициент растворимости газ/кровь, в частности , должны были бы обеспечить более быструю по сравнению с севофлу-раном индукцию, однако в реальности этого не произошло. Объясняется это невозможностью проведения вводной анестезии на основе десфлурана методом «максимальной концентрации с первым вдохом», так как для препарата характерно раздражающее действие на верхние дыхательные пути. Единственная альтернатива, так называемый метод <^ерир», заключающийся в постепенном повышении концентрации десфлурана на вдохе, с тем чтобы «приучить» пациента к неприятному запаху и проверить, не вызовет ли препарат ларингоспазма. Именно этот процесс (постепенного повышения концентрации до эффективной) и занял вышеуказанное время, при том что физико-химических свойств препарата, конечно, никто «не отменял».

Не удалось провести индукцию анестезии на основе севофлурана у 1 (1,6%) пациента, причина - отказ пациента от ингаляционной индукции.

В 1-й группе: 1 пациент отказался; у пяти пациентов, несмотря на предварительное введение фентанила, развился ларингоспазм. Осложнение было купировано прекращением инсуффляции десфлурана с переходом на внутривенную индукцию, дополнительными болюсами эуфиллина и преднизолона.

Во 2-й группе подобное осложнение не зарегистрировано. Межгрупповые различия значимы прир < 0,05.

Кашель осложнил ингаляционную индукцию у двух больных 2-й группы и четырех больных 1-й (межгрупповые различия незначимы при р > 0,05). У трех больных

1-й группы анестезиологи поспешили перейти на внутривенную индукцию, опасаясь развития ларигоспазма. В итоге количество пациентов в обсуждаемой группе, которым не удалось осуществить ингаляционную индукцию, увеличилось до 9 (14,5%). Межгрупповые различия значимы при р < 0,01.

Возбуждения во время индукции анестезии не замечено ни у одного больного ни в одной группе. Ингаляционная индукция привела к гипотензии у 3 (4,8%) больных

2-й группы и 2 (3,2%) больных 1-й группы (межгрупповые различия статистически незначимы; р > 0,05) (рис. 2, 3); к гипертензии у двух больных каждой из групп соответственно (межгрупповые различия статистически незначимы; р > 0,05); нарушений ритма не зарегистрировано ни в одной группе.

Таким образом, и индукция на основе десфлурана, и индукция на основе севофлурана обеспечивают стабильность гемодинамики на этом, весьма важном этапе анестезии. Вместе с тем почти у 15% больных попытка проведе-

Гипотония Гипертензия Нарушения ритма

Ш СЕВО Ш ДЕС

Рис. 3. Осложнения индукции анестезии в 1-й и 2-й группах.

ния индукции анестезии на основе десфлурана не удалась. У оставшихся больных возникла остановка дыхания, что некритично в операционной, но лишает вводный наркоз с применением ингаляционных анестетиков одного из основных преимуществ - сохранение самостоятельного дыхания.

ЛМ - очень удобный воздуховод, но ее использование налагает определенные ограничения : продолжительность операции не должна превышать 1,5 ч и большая часть операции должна проходить в условиях спонтанного дыхания или ИВЛ, но при низком давлении на вдохе.

В нашем случае необходимость использования фен-танила приводила к тому, что большинство пациентов 1-й группы нуждались в механической вентиляции от этапа вводного наркоза и до окончания операции. Это не страшно, можно пытаться проводить ИВЛ через ЛМ, что допускается некоторыми анестезиологами . В конце концов можно интубировать пациента. Выход есть, но поиски выхода - дополнительная проблема, которой можно избежать, если использовать анестезию на основе севофлурана.

1. При выборе индукции на основе десфлурана методом «stepup» и индукции на основе севофлурана методом «максимальной концентрации без предварительного заполнения дыхательного контура» время, необходимое для насыщения, достаточного для инсталляции ларингеаль-ной маски не различается и составляет 3-5 мин.

2. Индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к остановке дыхания у 97% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма у 15% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабаянц А.В., Агеенко А.М., Вершута Д.В., Горобец Е.В., Мизиков В.М., Николаенко Э.М. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. 2014; 18-20.

2. Большедворов Р.В. Определение оптимальных методов анестезии с сохраненным спонтанным дыханием в амбулаторной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2009; 6: 73-6.

3. Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д., Федоров С.А, Гребенников О.А., Мурачев А.С., Тимошин С.С. Оптимизация вводной анестезии в хирургическом стационаре одного дня. Общая реаниматология. 2010 (6); 1: 44-8.

4. Лихванцев В.В., Мироненко А.В., Габитов М.В., Скрипкин Ю.В. Общая анестезия на основе десфлурана в некардиальной хирургии. Учебное пособие. Москва. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 2014: 20-5.

5. Peter S., Glass A. Desflurane Versus Sevoflurane for Maintenance of Outpatient Anesthesia: The Effect on Early Versus Late Recovery and Perioperative Coughing. Ambulatory Anesthesiology. 2009; 2: 387-93.

6. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А, Мироненко А.В., Габитов М.В., Скрипкин Ю.В. Клиническая значимость различий посленаркозного восстановления после операций, выполненных в условиях современных вариантов общей анестезии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014; 3: 5-9.

7. Brent Burke, Mark Kyker. Speeds Criteria vs. Modified Aldrete and Fast-Track Criteria for Evaluating Recovery in Outpatients. Open Journal of Anesthesiology. 2013; 3: 309-14.

8. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ларионов И.Ю. Bispectral index (BIS) - новая идеология в решении старой проблемы. Анестезиология и реаниматология. 2002; 1: 49-53.

9. Brain A.I.J. The Laryngeal Mask LMA Fastrach™: Instruction Manual. 2009.

10. Brimacombe J.R. Laryngeal Mask Anaesthesia. Principles and Practice. 2004.

1. Babajanc A.V., Ageenko A.M., Vershuta D.V., Gorobec E.V., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M Management of neuromuscular blockade in anesthesia. Clinical guidelines. Upravlenie nejromyshechnym blokom v anesteziologii. Klinicheskie rekomendatsii. 2014; 18-20. (in Russian)

2. Bol"shedvorov R.V. Determination of optimal methods of anesthesia with preserved spontaneous breathing in ambulatory surgery. Anesthe-ziologya i reanimatologya. 2009; 6: 73-6. (in Russian)

3. Likhvantcev V.V., Selivanov D.D., Fedorov S.A, Grebenchikov O.A., Murachev A.S., Timoshin S.S. Optimization of Initial Anesthesia in a One Day Surgical Hospital. General Reanimatology. . 2010 (6); 1: 44-8. (in Russian)

4. Lihvancev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. The clinical significance of the differences postoperative recovery made in the conditions of modern variants of general anesthesia. Bulletin of Anesthesiology and reanimation . 2014; 20-5. (in Russian)

УДК 618.7-009.7-089.5

Peter S., Glass A. Desflurane Versus Sevoflurane for Maintenance of Outpatient Anesthesia: The Effect on Early Versus Late Recovery and Perioperative Coughing. Ambulatory Anesthesiology. 2009; 2: 387-93. Lihvancev V. V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Y. V. General anesthesia based on desflurane in non-cardiac surgery. Textbook. . Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2014: 20-5. (in Russian) Brent Burke, Mark Kyker. Speeds Criteria vs. Modified Aldrete and Fast-Track Criteria for Evaluating Recovery in Outpatients. Open Journal of Anesthesiology. 2013; 3: 309-14.

Vinogradov V.L., Likhvantcev V.V., Subbotin V.V., Larionov I.Ju. Bis-pectral index (BIS) - new ideology in solving old problems. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2002, 1: 49-53. (in Russian) Brain A.I.J. The Laryngeal Mask LMA Fastrach™: Instruction Manual. 2009.

Brimacombe J.R. Laryngeal Mask Anaesthesia. Principles and Practice. 2004.

Received. Поступила 10.12.14

Полушин Ю.С.1" 2, Коростелев Ю.М.1" 2, Вартанова И.В.1" 2, Киселев А.Г.2, Широков Д.М.1" 2

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ РОДОВ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

"ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург; 2ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАН, г. Санкт-Петербург

Отношение общества к родовой боли и обезболиванию родов до конца не сформировано. Цель исследования -изучить частоту формирования острого и хронического болевого синдрома при родоразрешении. Ретроспективно опросили 300 женщин 18-48 лет, у которых роды были естественным путем или кесаревым сечением за 4-6 мес до анкетирования, и проанализировали истории их родов. Полученные данные показали, что проблема родовой боли имеет реальные медицинские и социальные последствия, существенно изменяя качество жизни женщин как во время родов, так и в послеродовом периоде. Из числа опрошенных 74,9% рожениц испытывали при схватках сильные боли, которые у 16,7% женщин приводили к полной утрате мобильности. При этом примерно 20% женщин считали применение методов обезболивания опасным, а 63% - возможным только по строгим акушерским показаниям. Без боли рассчитывали рожать только 20% беременных. Через 3-6 мес после родов представления на сей счет родильниц существенно не менялись. Через 1 мес и более после родов или кесарева сечения болевой синдром имел место у 21% опрошенных женщин, через 2-3 мес - у 13,7%, более 3 мес - у 7%. У 4,3% пациенток боль сохранялась на протяжении 5-6 мес. Значимой связи между сохраняющимся в течение длительного времени после родов болевым синдромом и способом, срочностью родоразрешения, методом анестезии при кесаревом сечении, выраженностью острой боли во время родов не выявлено. Ключевые слова: боль в родах; кесарево сечение; анестезия и обезболивание; хроническая боль после родов. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 47-50.

PAIN AFTER CHILDBIRTH AND ITS IMPACT ON QUALITY OF LIFE

Polushin Yu.S.12, Korostelev Yu.M.12, Vartanova I.V.12, Kiselev A.G.2, Shirokov D.M.12

1 Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 197022, St. Petersburg, Russian Federation; 2Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, 197022, St. Petersburg, Russian Federation

Background: Public attitude towards labor pain and pain relief in labor is not fully formed. Purpose: To study the frequency of formation of acute and chronic pain during delivery. Materials and Methods: Retrospectively we surveyed 300 women 18-48 years old, who had childbirth naturally or by caesarean section for 4-6 months before the survey and analyzed the history of their childbirth. Results: The obtained data showed that the problem with generic pain has real medical and social consequences, significantly altering the quality of life of women as during childbirth and the postpartum period. Of those surveyed, 74.9% of women in childbirth experienced severe pain during labor, which had 16.7% of women had led to a complete loss of mobility. With approximately 20% of women believed the use of methods of anaesthesia was dangerous and 63% thought that anaesthesia is possible only under strict obstetric indications. Only 20% of pregnant women expected to give birth without pain. In 3-6 months after labor representation mothers opinion was not changed significantly. In 1 month or more after delivery or cesarean section pain was presented in 21% of women, in 2-3 months - 13.7%, in more than 3 months - 7%. In 4.3% of the patients the pain persistedfor 5-6 months. Conclusions: Significant relationship between persistent for a long time after childbirth pain and the way the urgency of delivery, the method of anesthesia for caesarean section, the expression of acute pain during childbirth was not revealed. Key words: pain in labor; cesarean section; anesthesia and analgesia; chronic pain after childbirth Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 47-50.

Благодаря ряду публикаций последних десятилетий к хроническому болевому синдрому, в том числе у жен-

Информация для контакта:

Полушин Юрий Сергеевич Correspondence to:

Poluchin Ju.S., e-mail: [email protected]

щин после родов (в акушерской практике ориентируются обычно на 2-3-месячный период сохранения боли после родоразрешения , во всем мире стали относиться как к довольно распространенной проблеме здравоохранения. Установлено, что 67% женщин с хроническими тазовыми болями в анамнезе перенесли кесарево сечение , а продолжительный болевой синдром имеет ме-

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОИ ТЕРАПИИ

Современная ингаляционная анестезия быстро получила признание в России. Практически во всех регионах, в тех клиниках и стационарах, где уже есть технические, методические и экономические условия для ее проведения, врачи успешно применяют новые парообразующие анестетики, осваивая и внедряя в повседневную практику специальные технические приемы и методики анестезии с низким потоком свежей газовой смеси, газового мониторинга, разнообразные сочетания контролируемой по глубине ингаляционной анестезии с нейроаксиальными блокадами, блокадами периферических нервов, местным обезболиванием.

Постепенно, вслед за эфиром, уходят в прошлое, сохраняя в основном историческое значение, наркозы закисью азота, галотаном, кетамином. Эти процессы закономерны, так как современные анестетики способны изменить не только качество анестезии, они меняют содержание труда анестезиолога, существенно снижают психологическую нагрузку на врача и в первую очередь это касается парообразующих анестетиков, особой группы препаратов, для которых путь введения в организм и путь выведения практически совпадают.

Это отличие определяет два основных преимущества ингаляционной анестезии: первое — возможность на любом этапе анестезии, в случае незапланированного изменения состояния пациента, не только быстро увеличить (как и при применении внутривенных анестетиков) глубину наркоза, но и быстро ее уменьшить. В результате существенно снижается риск развития критических состояний, в том числе и связанных с введением препаратов. В таких условиях, когда врач знает, что последствия его действий в значительной степени обратимы, ему легче принимать решения об изменении глубины анестезии.

Второе важное преимущество ингаляционной анестезии возможность постоянного количественного контроля ее глубины по концентрации анестетика в выдыхаемой газовой смеси. Эффекты ингаляционных анестетиков непосредственно зависят от концентрации препарата в тканях и органах-мишенях, поэтому, зная эту концентрацию, можно ожидать соответствующие изменения процессов жизнедеятельности (сознания, двигательной активности, дыхания, кровообращения и пр.).

Более того, в условиях прямой зависимости эффекта от концентрации последнюю можно использовать в качестве количественного эквивалента цели анестезии, по аналогии с внутривенной анестезией «по целевой концентрации», но в отличие от нее визуально контролировать достижение этой цели по величине альвеолярной концентрации. Конечно, такой мониторинг не является обязательным условием проведения ингаляционной анестезии, однако его применение превращает анестезию в более осознанный, предсказуемый, а, следовательно, и более безопасный процесс.

Следует признать, однако, что в большинстве стационаров современные ингаляционные анестетики включая севофлуран применяют для поддержания анестезии уже после ее индукции, достигаемой внутривенным введением анестетиков, гипнотиков, анальгетиков и миорелаксантов в различных сочетаниях. Исключением является лишь педиатрическая практика, где ингаляционные анестетики, раньше галотан, а теперь — севофлуран, традиционно используют и для индукции, и для поддержания анестезии.

В последние годы такую методику анестезии нередко обозначают как VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia). По своей сути методика VIMA является аналогом наркозов эфиром, хлороформом, галотаном, однако использование севофлурана настолько изменяет ее содержание и возможности, что такая анестезия, безусловно, имеет право на собственное название.

В данных методических рекомендациях термином VIMA мы будем обозначать анестезию, и индукцию, и поддержание которой осуществляют с помощью севофлурана, независимо от того, применяют севофлуран на каждом из этих этапов в качестве единственного средства или в комбинациях с другими препаратами (анальгетиками, миорелаксантами).

Потребность в методике VIMA при проведении анестезии взрослым больным пока не определена, однако очевидно, что в ряде случаев VIMA может стать приемлемой альтернативой методике, при которой индукцию проводят внутривенными анестетиками, а для поддержания используют ингаляционные.

При сравнении с этой методикой преимуществами VIMA являются возможность исключить недостаточную седацию в период перехода от внутривенной к ингаляционной анестезии, уменьшить вероятность гемодинамических и иных расстройств, связанных с применением внутривенных средств для индукции, и снизить общую лекарственную нагрузку на пациента. Кроме того, VIMA может быть методом выбора в тех клинических ситуациях, где масочная индукция является более предпочтительной.

Методика VIMA показана

При высоком риске трудной интубации.

Опухоли, травма, инфекции, врожденные аномалии и пр. (исключая случаи, когда масочная вентиляция может быть затруднена или невозможна);

Пациентам, которым необходимо на этапе индукции сохранить спонтанное дыхание:

пациенты с большими новообразованиями шеи или средостения, которые могут сдавливать дыхательные пути в случае остановки самостоятельного дыхания;
больные, у которых сложно или невозможно создать положительное давление на вдохе. Такая ситуация наиболее вероятна при наличии пневмоторакса или при проведении анестезии пациентам с бронхоплевральными свищами, у которых самостоятельное дыхание необходимо сохранять до проведения эндобронхиальной интубации или до блокады соответствующего бронха.

При отсутствии возможности проведения внутривенной индукции (нет венозного доступа). Такая ситуация наиболее вероятна при необходимости проведения общей анестезии:

детям;
пациентам, недоступным продуктивному контакту;
пациентам, испытывающим страх перед пункцией вены;
в случае, если поиск и катетеризация вены становятся длительной и травматичной манипуляцией.

У таких больных применение масочной индукции может быть методом выбора для обеспечения поверхностной или глубокой седации и, соответственно, создания условий для катетеризации вены.

Пациентам, которым предстоит кратковременное, минимально инвазивное с незначительной интенсивностью послеоперационной боли хирургическое или диагностическое вмешательство.

Пациентам с низкими функциональными резервами и/ или высоким риском кардиологических осложнений.

Противопоказания к применению методики VIMA

Повышенный риск аспирации.
Полный желудок, беременность, неотложные состояния, когда методом выбора является быстрая последовательная индукция.
Травма костей лицевого скелета, не позволяющая использовать масочную вентиляцию.
Ожоги ротоглотки, верхних дыхательных путей.
Повышенное внутричерепное давление.
Высокий риск злокачественной гипертермии.
Наличие в анамнезе сведений об осложнениях, связанных с предыдущим применением ингаляционных анестетиков.
Отказ пациента. Пациенты с клаустрофобией могут испытывать страх или дискомфорт от применения лицевой маски. В таких случаях рекомендуется использовать маски из прозрачных материалов и без дополнительных фиксаторов к голове пациента.
Отсутствие наркозно-дыхательной аппаратуры. Отсутствие мониторинга концентрации анестетика в контуре не является абсолютным противопоказанием к применению данной методики.

Масочная индукция

Вариантов применения севофлурана, как средства для вводной анестезии много, но большинство из них являются модификациями следующих основных методик:

Индукция с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 — 8 % севофлурана:

Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана;
Индукция смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана при спокойном дыхании пациента.

Индукция без предварительного заполнения контура наркозного аппарата смесью, содержащей севофлуран.

Индукция смесью, содержащей 8% севофлурана;
Ступенчатая индукция.

Методы индукции с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 — 7% севофлурана

Главная особенность этой группы методов, определяющая в конечном итоге скорость, безопасность, частоту побочных эффектов и стоимость вводной анестезии заключается в том, что уже при первом вдохе на этапе индукции пациент получает смесь, содержащую севофлуран в высокой концентрации.

Для этого надо в первую очередь заполнить этой смесью контур наркозного аппарата. Объем стандартного контура с мешком- резервуаром составляет 8 -10 л. Время, необходимое для достижения в этом контуре установленной на испарителе концентрации анестетика, определяется потоком свежей смеси.

Заполнение контура происходит неравномерно. Контур быстро заполняется в течение первой минуты, затем процесс замедляется по экспоненте, поскольку скорость заполнения является производной от градиента давления между испарителем и контуром. Чем меньше этот градиент, тем медленнее идет процесс насыщения анестетиком, несмотря на то что расход его остается постоянным и составляет в данном случае 640 мл пара в минуту.

В результате для достижения в контуре концентрации севофлурана, равной 6%, необходимо около 1,5 мин. и 5 мл жидкого анестетика, для 7% — 2 мин. и 6,4 мл, а для 8 % — около 5 мин. и 16 мл, что почти в три раза увеличивает стоимость индукции. Между тем клиническое значение различий в концентрации севофлурана в интервале 6 — 7 — 8 % невелико, время от начала индукции и до момента ее окончания (достижения в головном мозге концентрации, равной МАК-БАР) составляет соответственно: 195, 175 и 160 сек.

Вместе с тем заполнение контура смесью, содержащей более низкие концентрации севофлурана, приведет к существенному изменению процесса индукции, в первую очередь значительно увеличится время от первого вдоха анестетической смесью до утраты сознания. В результате большее число пациентов запомнит этот период, не очень комфортный для многих из них.

Поэтому перед проведением форсированной индукции контур заполняют смесью, содержащей 6% севофлурана. Для этого необходимо закрыть тройник дыхательного контура, на испарителе установить 8% севофлурана, на ротаметре — поток кислорода 8 л/мин. и ждать 1,5-2 мин. Ускорить этот процесс можно, трижды последовательно сжимая дыхательный мешок (мешок-резервуар) после его наполнения.

Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана

Больного просят сделать максимально глубокий выдох, затем накладывают маску на лицо, после чего пациент должен сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание.

Если цель применения севофлурана во время индукции - обеспечить возможность ларингоскопии и интубации трахеи без дополнительного применения анальгетиков и миорелаксантов, т. е. использовать моноиндукцию севофлураном, то после утраты сознания продолжают процесс насыщения пациента анестетиком в течение 2 — 2,5 мин. После достижения необходимой глубины анестезии выключают поток свежей смеси, снимают маску с лица пациента, выполняют интубацию трахеи.

Интубационную трубку подключают к дыхательному контуру, включают принудительный режим вентиляции, поток свежей смеси (1 — 2 л/мин.), концентрацию севофлурана на испарителе устанавливают на уровне не более 2,5 %.

Начало операции.

При установленном показателе на испарителе 8%, потоке свежей смеси (кислорода) 8 л/мин. масочная индукция севофлураном, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ, приведет к достижению в головном мозге МАК утраты сознания пациента массой тела 70 кг через 40 с, 1,3 МАК — через 150 с, 1,7 МАК — через 210 с. Таким образом, в среднем через 3 — 3.5 мин. достигнутый уровень анестезии позволит выполнить интубацию трахеи без дополнительного введения анальгетиков и миорелаксантов.

В течение этого периода наблюдается закономерная динамика состояния пациента. Через 40 — 50 с наступает утрата сознания, пациент перестает реагировать на команды анестезиолога (BIS снижается до 60), и начинается фаза возбуждения, признаками которой обычно являются повышение частоты дыханий до 30 — 34 уд. мин., частоты пульса и артериального давления на 15 — 20% от исходных значений.

Некоординируемые движения рук наблюдаются у 15 — 40% пациентов, но этот признак возбуждения имеет минимальную интенсивность и не требует дополнительных усилий со стороны персонала. Продолжительность фазы возбуждения составляет 10-15 с, затем дыхание становится более ровным, частота пульса начинает постепенно уменьшаться, снижается мышечный тонус.

Важно помнить, что в этот период, соответствующий 1 уровню хирургической стадии наркоза, ещё сохраняются гортанный и глоточный рефлексы, поэтому слишком ранняя попытка выполнить интубацию трахеи может вызвать кашель или ларингоспазм. Развитие этих осложнений свидетельствует о недостаточном уровне анальгезии, поэтому следует прекратить попытки интубации и продолжить насыщение пациента севофлураном. Но лучше не допускать такой ситуации, а для этого необходимо ориентироваться на продолжительность индукции.

К концу третьей минуты BIS снижается до 25 — 35, частота сердечных сокращений и артериальное давление — до исходного уровня, дыхание остается частым, но поверхностным, степень расслабления мышц нижней челюсти позволяет выполнить прямую ларингоскопию.

Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6% севофлурана. является самой быстрой методикой вводной ингаляционной анестезии. Ее продолжительность примерно равна продолжительности традиционной внутривенной индукции на основе пропофола и фентанила.

Индукция смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана при спокойном дыхании пациента

Дыхательный контур насыщают до 6 — 8% севофлурана.
Предупредив больного, накладывают ему на лицо маску и просят спокойно и ровно дышать. Если бального не предупредить, то внезапное появление маски на лице и появление постороннего запаха может вызвать у него беспокойство и даже задержку дыхания. Серьезных проблем при этом не возникает, но увеличивается время индукции.

Индукция проводится на фоне сохраненного самостоятельного дыхания пациента, концентрации севофлурана на испарителе 8%, потоке кислорода 8 л/мин. Врач контролирует состояние сознания пациента, частоту и глубину дыхания, показатели кровообращения, определяя достижение цели индукции.

Если цель применения севофлурана во время индукции — обеспечить утрату сознания пациента, то сразу после достижения этой цели переходят на поддержание анестезии, уменьшив концентрацию на испарителе до целевой (обычно 1,5 — 2,5 %), но сохранив высоким поток свежей смеси (для удаления из контура избытка анестетика). На этом фоне для достижения анальгезии и миоплегии перед ларингоскопией вводят фентанил и миорелаксанты.

Контролируют положение интубационной трубки, показатели газообмена, кровообращения.
Начало операции.

При выполнении масочной индукции смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана, больному массой тела 70 кг, показателе на испарителе 8%, потоке свежей смеси 8 л/мин. (кислорода): МАК утраты сознания в головном мозге пациента может быть достигнута через 50 с, 1,3 МАК — через 160 с, 1,7 МАК — через 225 с.

При этой методике частота таких побочных эффектов, как возбуждение или кашель, минимальна, не требуется дополнительного участия пациента, а время индукции хоть и становится несколько больше, чем при индукции в объеме ЖЕЛ, но остается в клинически допустимом интервале. Большинство авторов считают эту методику более приемлемой для практики, так как она не требует участия пациента.

Методы индукции без предварительного заполнения контура наркозного аппарата

Методики масочной индукции с постепенным повышением концентрации газа в дыхательной смеси на фоне самостоятельного дыхания пациента традиционно использовались в клинической практике в тот период, когда для индукции у взрослых применяли галотан. Ступенчатая индукция галотаном позволяла уменьшить степень раздражения дыхательных путей и гемодинамических расстройств, ее легче переносили пациенты.

Однако после появления в арсенале анестезиологов севофлурана, обладающего значительно меньшим раздражающим эффектом на дыхательные пути и вызывающего минимальные изменения гемодинамики, большинство врачей отказались от этой методики: она слишком медленная, с соответствующим увеличением продолжительности всех этапов вводной анестезии.

При ступенчатой индукции севофлураном утрата сознания у большинства взрослых больных наступает только на 2-й — 3-й минуте, в результате они успевают не только почувствовать запах постороннего газа во вдыхаемой смеси, но и запомнить тот дискомфорт, который испытывали в этот период. Около 30% больных реагируют на такую индукцию кашлем, 5% — повышенной саливацией. Как следствие каждый третий больной после окончания анестезии отмечает неприятные воспоминания о периоде индукции, каждый четвертый — предпочитает в последующем другие методы вводной анестезии. Внутривенное введение в премедикации 2 — 3 мг мидазолама достоверно (в 8 раз) снижает число таких случаев.

После утраты сознания наступает стадия возбуждения. Её продолжительность при использовании методик без предварительного заполнения контура тоже увеличивается, соответственно, изменения двигательной активности, дыхания и кровообращения уже приобретают определенное клиническое значение. Повышается риск рефлюкса желудочного содержимого и аспирации, возможна потеря контроля за проходимостью дыхательных путей. По этой причине методики масочной индукции севофлураном без заполнения контура не должны применяться в неотложной хирургии, у остальных групп взрослых пациентов целесообразность применения этих методик тоже является спорной.

Методика ступенчатой индукции

Не убирая лицевую маску, устанавливают на испарителе 2 — 3 % севофлурана. Затем постепенно, через каждые 5 вдохов пациента, повышают на 1 % значение показателя концентрации севофлурана на испарителе. Продолжают индукцию на фоне сохраненного самостоятельного дыхания пациента, контролируя состояние сознания пациента, частоту и глубину дыхания, показатели кровообращения, определяя достижение цели индукции.

Если цель применения севофлурана во время индукции — обеспечить утрату сознания пациента, то сразу после достижения этой цели переходят на поддержание анестезии, уменьшив концентрацию на испарителе до целевой (обычно 1,5 — 2,5 %), но сохранив высоким поток свежей смеси (для удаления из контура избытка анестетика). На этом фоне для достижения анальгезии и миоплегии перед ларингоскопией вводят фентанил и миорелаксанты.

Если цель применения севофлурана во время индукции — обеспечить возможность ларингоскопии и интубации трахеи без дополнительного применения анальгетиков и миорелаксантов, т. е. использовать моноиндукцию севофлураном, то после утраты сознания продолжают процесс насыщения пациента анестетиком в течение 2 — 2,5 мин. После этого выключают поток свежей смеси, снимают маску с лица пациента, выполняют интубацию трахеи.

Интубационную трубку подключают к дыхательному контуру, включают принудительный режим вентиляции, поток свежей смеси (1-2 л/мин.), концентрацию севофлурана на испарителе устанавливают на уровне не более 2,5 %.

Контролируют положение интубационной трубки, показатели газообмена, кровообращения.
Начало операции.

При ступенчатой индукции МАК утраты сознания может быть достигнута через 130 с, 1,3 МАК — через 260 с, 1,7 МАК — более 5 минут! Данные, полученные при моделировании этой методики, имели неоднократное подтверждение и в клинической практике. Изучение продолжительности вводной анестезии показало, что время такой индукции севофлураном дольше, чем время индукции пропофолом (3,1±0,2 мин. и 2,2±0,2 мин.), так же, как и время от начала индукции до интубации трахеи (7,2±0,3 мин. и 5,1±0,3 мин.). Исходя из всех вышеперечисленных недостатков такой методики масочной индукции целесообразность ее применения в клинической практике представляется сомнительной.

Методика индукции смесью, содержащей 8% севофлурана, при спокойном дыхании пациента без предварительного заполонил контура

Включают поток кислорода 8л/мин.
Накладывают маску на лицо пациента, просят спокойно и ровно дышать.
Не убирая лицевую маску, устанавливают на испарителе 8% севофлурана.

Продолжают индукцию на фоне сохраненного самостоятельного дыхания пациента, контролируя состояние сознания пациента, частоту и глубину дыхания, показатели кровообращения, определяя достижение цели индукции.

Если цель применения севофлурана во время индукции - обеспечить утрату сознания пациента, то сразу после достижения этой цели переходят на поддержание анестезии, уменьшив концентрацию на испарителе до целевой (обычно 1,5 — 2,5 %), но сохранив высоким поток свежей смеси (для удаления из контура избытка анестетика). На этом фоне для достижения анальгезии и миоплегии перед ларингоскопией вводят фентанил и миорелаксанты.

Если цель применения севофлурана во время индукции - обеспечить возможность ларингоскопии и интубации трахеи без дополнительного применения анальгетиков и миорелаксантов, т. е. использовать моноиндукцию севофлураном. то после утраты сознания продолжают процесс насыщения пациента анестетиком в течение 2 — 2,5 мин. После этого выключают поток свежей смеси, снимают маску с лица пациента, выполняют интубацию трахеи.

Интубационную трубку подключают к дыхательному контуру, включают принудительный режим вентиляции, поток свежей смеси (1-2 л/мин.), концентрацию севофлурана на испарителе устанавливают на уровне не более 2,5 %.

Контролируют положение интубационной трубки, показатели газообмена, кровообращения.
Начало операции.

Сравнение методик масочной индукции

Севофлуран как средство для анестезии обладает определенными фармакологическими свойствами. Он не вызывает клинически значимое раздражение дыхательных путей, имеет низкий коэффициент растворимости в крови, обладает достаточной анестетической силой, позволяющей использовать на этапе индукции высокие концентрации кислорода, оказывает минимальное побочное влияние на дыхание, кровообращение, другие ключевые процессы жизнедеятельности пациента.

Наличие этих свойств позволяет использовать этот препарат для индукции анестезии. Однако качество этой индукции, ее продолжительность, безопасность, стоимость, вероятность нежелательных или критических нарушений гемодинамики и газообмена, оценка пациентом проведенной анестезии, отношение персонала (не только анестезиолога, но и всех его коллег, работающих в операционной) зависят уже не от севофлурана, а от действий врача, который проводит анестезию, от того, насколько сознательно с учетом фармакокинетики этого процесса врач выбирает наиболее приемлемую для данного пациента методику индукции. Некоторые отличия между методиками уже были отмечены выше, однако ключевые показатели требуют дополнительного внимания.

В первую очередь это касается скорости индукции, точнее, времени от начала индукции до момента утраты сознания. Этот показатель отражает комфортность индукции для пациента, степень его участия в этом процессе и в определенной мере риск гемодинамических расстройств, связанных с эмоциональными переживаниями в этот период. Кроме того, именно скорость индукции чаще всего является основным показателем сравнительного анализа масочной и внутривенной индукции. Между тем значение этого показателя при масочной индукции может быть разным, составляя от 140 до 25 с, и это зависит от методики анестезии.

При необходимости проведения быстрой, сопоставимой по скорости с внутривенной индукции необходимо предварительно заполнить контур наркозного аппарата смесью, содержащей высокую концентрацию севофлурана. При этом очевидной необходимости достигать концентрации севофлурана в контуре выше 6% нет, поскольку это стремление приведет к существенному увеличению стоимости анестезии без получения явного клинического эффекта.

Если же врач предпочитает использовать ступенчатую индукцию, то, вероятно, он должен обосновать ее применение какими-либо другими особенностими этой техники, поскольку ждать быстрой утраты сознания в данном случае нет смысла.

Следующим критерием для сравнения разных методик является риск осложнений и в первую очередь гемодинамических нарушений. Для того чтобы определить, какая из представленных методик имеет меньший риск этих осложнений, необходимо обратиться к одному из ключевых положений теории ингаляционной анестезии. Это положение заключается в том, что для плохо растворимых в крови анестетиков полученные в любой момент времени клинические эффекты определяются достигнутой в это же время концентрацией анестетика в тканях и органах-мишенях независимо от того, каким способом эта концентрация достигнута.

При любом методе индукции факт утраты сознания означает достижение в ЦНС этого пациента концентрации севофлурана, равной МАК утраты сознания этого пациента. И все остальные изменения, в том числе и показателей системы кровообращения, будут соответствовать этой концентрации. Это очень важное положение, знание которого позволяет использовать до момента утраты сознания практически одну и ту же методику индукции севофлураном у всех больных независимо от возраста, веса, пола, преобладания жировой или мышечной массы, наличия той или иной хронической патологии системы кровообращения.

Единственным отличием на этом этапе является время достижения этой концентрации. Более того, что не менее важно, к моменту утраты сознания примерно равные, минимально зависимые от методики концентрации анестетика будут достигнуты не только в головном мозге, но и в легких пациента, а также в контуре.

При концентрации севофлурана меньше 0,6 МАК основным эффектом этого препарата на систему кровообращения является снижение общего периферического сосудистого сопротивления с минимальным прямым кардиодепрессивным действием. В условиях нормоволемии при таких концентрациях севофлурана артериальное давление может умеренно снижаться, однако объемная скорость кровотока практически не меняется, системный транспорт кислорода остается на достаточном для удовлетворения метаболических потребностей уровне, а сердце работает в более экономном и эффективном режиме.

В более высокой концентрации, особенно если ее значение приближается к МАК-БАР, севофлуран уже вызывает прямое кардиодепрессивное действие, что в комплексе с блокадой ответных реакций резистивных сосудов может приводить к существенному снижению и артериального давления, и системной скорости кровотока, ухудшению перфузии тканей. Эти изменения также являются дозозависимыми и обратимыми при снижении концентрации севофлурана.

Однако для некоторых бальных, в первую очередь для пациентов с низкими резервами системы кровообращения, обезвоженных и ослабленных пациентов чрезмерная вазоплегия и снижение системного кровотока могут представлять реальную опасность. В результате нарушается главный принцип использования севофлурана для индукции — он должен обеспечить более безопасное, более гладкое и комфортное течение этого этапа анестезии.

Более того, при проведении масочной моноиндукции до уровня, необходимого для интубации трахеи, независимо от методики ее выполнения после прекращения насыщения пациента анестетиком — в период выполнения ларингоскопии и интубации трахеи в альвеолярном пространстве — сохраняется смесь с высоким содержанием севофлурана, и поступление анестетика в кровь продолжается, несмотря на отсутствие вентиляции.

Соответственно, происходит дальнейшее углубление анестезии. Клинически это проявляется развитием брадикардии и артериальной гипотензии на фоне вазоплегии, т. е. признаками передозировки анестетика. Для того чтобы их устранить, после интубации трахеи и раздувания манжеты интубационной трубки необходимо быстро снизить концентрацию севофлурана: установить на испарителе 1 — 2%, поток свежей смеси (кислорода) оставить на уровне 8 л/мин., проконтролировать минутный объем дыхания.

После стабилизации показателей гемодинамики можно уменьшить поток свежей смеси и установить на испарителе необходимую для выполнения операции у данного больного концентрацию анестетика.

Зная фармакокинетику севофлурана, можно не допускать клинически значимых расстройств кровообращения во время индукции. Например, можно использовать следующие варианты моноиндукции севофлураном: сразу после утраты сознания значение концентрации севофлурана на испарителе снижают до 3%, если планируют установить ларингеальную маску и проводить анестезию на фоне сохраненного дыхания пациента; до 3,5 — 4,5% — если планируют установить ларингеальную маску с последующим проведением искусственной или вспомогательной вентиляции легких (после расслабления жевательных мышц концентрацию снижают до 3%); а если планируется выполнить интубацию трахеи без применения миорелаксантов, то концентрацию севофлурана на испарителе оставляют на уровне 4 — 4,5% и достигают необходимого уровня анестезии и миоплегии через 5-6 мин.

У больных с высоким риском кардиологических осложнений, а также у всех остальных пациентов, когда преимущества моноиндукции представляются сомнительными, севофлуран может применяться в качестве одного из компонентов вводной анестезии в комбинации с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами.

Комбинация севофлурана и других средств для анестезии

При использовании для вводной анестезии севофлурана в комбинации с седативными препаратами, другими анестетиками, анальгетиками и миорелаксантами следует учитывать синергический эффект.

Фентанил практически не влияет на значения МАК утраты сознания, но снижает значения МАК и МАК-БАР. При введении 3 мкг/кг фентанила МАК утраты сознания практически не меняется, а МАК-БАР снижается на 60 — 83% и становится близким к значению МАК. Введение 0,2 мг фентанила на фоне масочной индукции севофлураном позволяет выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи при достижении концентрации севофлурана в головном мозге, равной 1МАК, что не только на 15 — 30% сокращает полное время индукции, но, что более важно, существенно снижает вероятность опасных гемодинамических нарушений на этом этапе. Важно подчеркнуть, что влияние фентанила на МАК севофлурана носит экспоненциальный характер, и увеличение дозы более 4 мкг/кг практически не меняет значения МАК.

Бензодиазепины тоже сокращают время индукции. Внутривенное введение в качестве премедикации 2 — 3 мг мидазолама в комбинации с 0,1 мг фентанила или без него сокращает продолжительность вводной анестезии в 2 раза.

В отличие от комбинирования севофлурана с препаратами, сокращающими время до утраты сознания или усиливающими анальгезию, применение методики, когда на фоне моноиндукции севофлураном вводятся миорелаксанты, представляется нецелесообразным. Конечно, в этом случае степень расслабления мускулатуры, необходимая для выполнения интубации трахеи, будет достигнута быстрее, но уровень анальгезии будет явно недостаточным. Поэтому такое сочетание должно быть обязательно дополнено введением фентанила.

Комбинация, при которой севофлуран используется в дозе, обеспечивающей седацию, фентанил — в качестве анальгетика, а миоплегии достигают введением миорелаксантов, является оптимальной для больных с низкими функциональными резервами, так как значительно реже вызывает клинически значимые расстройства газообмена и кровообращения, чем традиционные методики внутривенной вводной анестезии.

При проведении масочной индукции или поддержании анестезии севофлураном во вдыхаемую смесь иногда добавляют закись азота. Такая комбинация не имеет явных клинических преимуществ и направлена в основном на уменьшение стоимости анестезии. При этом однако следует помнить, что в отличие от стоимости цена такой комбинации может быть намного выше.

Сторонники такой комбинации обосновывают свой выбор правилом» согласно которому МАКи ингаляционных анестетиков суммируются. Следовательно, добавление в контур 50% закиси азота (0,5 МАК) позволяет достигнуть такой же глубины анестезин при концентрации севофлурана на 0,5 МАК ниже и таким способом уменьшить расход севофлурана.

Между тем это правило требует обязательною уточнения: величина МАК отражает анестетическую силу препарата, поэтому анестетические эффекты закиси азота н севофлурана действительно можно суммировать. Однако анестетические и анальгетические свойства севофлурана и закиси азота обеспечиваются различными механизмами, и последние для этих анестетиков в определенной степени являются антагонистическими. Поэтому добавление закиси азота в качестве второго газа не усиливает анальгезию, которая вследствие уменьшения концентрации каждого газа становится более слабой.

Подчеркнем, что гемодинамических признаков недостаточного обезболивания в такой ситуации может и не быть, поскольку при использовании такой комбинации анестетиков реактивные возможности системы кровообращения тоже оказываются ограниченными: закись азота угнетает сократительную способность миокарда, а севофлуран блокирует основную в этих условиях ответную реакцию резистивных сосудов на снижение сердечного выброса. В конечном итоге стремление сократить расход севофлурана добавлением закиси азота может приводить к существенному и незаметному для врача (поэтому еще более опасному) снижению качества анестезии.

При решении вопроса о целесообразности использования закиси азота следует учитывать и другие эффекты этого вещества, связанные с его метаболической активностью. Вне связи со своим анестетическим и анальгетическим действием закись азота окисляет атом кобальта в витамине В12, что ведет к угнетению активности В12-зависимых ферментов (метионинсинтетазы и тимидинсинтетазы), участвующих в синтезе ДНК, кроветворении, образовании миелиновых оболочек, синтезе катехоламинов.

Эти изменения являются дозозависимыми. Через 45 мин. после начала анестезии с использованием 70% закиси азота активность метионинсинтетазы у людей снижается в 2 раза, а через 3 часа становится равной нулю и возвращается к прежнему уровню лишь через 3-4 дня.

Возможно, для относительно здоровых людей эти изменения активности метионинсннтетазы клинического значения не имеют, но они могут оказаться критическими для пациентов с дефицитом кобаламина, например, для стариков, 20% которых имеют дефицит этого витамина; вегетарианцев; лиц, злоупотребляющих алкоголем; пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-рецепторов, имеющих другие заболевания системы пищеварения.

У таких больных закись азота способна вызвать атаксию, периферические полинейропатии, другие неврологические и гематологические расстройства. У больных в критическом состоянии даже относительно кратковременная (более двух часов) экспозиция закиси азота может привести к мегалобластной анемии.

Снижение активности метионинсинтетазы под действием закиси азота ведет не только к уменьшению продукции метионина, но и к избытку его предшественника — гомоцистеина, что становится наиболее вероятно в том случае, если у пациента есть врожденные нарушения активности 5,10- метиленттерагидрофолатредуктазы (МТГФР).

Распространенность таких генетических аномалий среди населения довольно велика — от 0 — 3% среди афроамериканцев до 20 — 26% среди жителей некоторых европейских стран. Такие пациенты имеют повышенную предрасположенность к токсическим эффектам закиси азота, наркоз которой может вызывать у них повышение концентрации гомоцистеина в крови и связанные с ним дисфункцию эндотелия, гиперкоагуляцию и активацию системного воспалительного ответа.

В свою очередь эти нарушения играют очень важную роль в патогенезе послеоперационных артериальных и венозных тромбозов, инфекционных осложнений, когнитивных расстройств. Вот так исподволь, без явной причинно-следственной связи, и только попав на благоприятную генетическую почву, анестезия закисью азота может радикально изменить течение послеоперационною периода, качество последующей жизни пациента, исход заболевания.

Конечно, выявить такую связь, а тем более доказать её, в каждом конкретном случае практически невозможно. Есть только одни эффективный способ использовать эти знания максимально ограничить применение закиси азота и сделать это без всяких сомнений. А для экономии севофлурана применять другие более рациональные и не менее эффективные способы, которые становятся особенно актуальными на следующем этапе метода VIMA- этапе поддержания анестезии.

Поддержание анестезии севофлураном

Единственное отличие VIMA от способа, при котором после внутривенной индукции переходят на ингаляционную анестезию, заключается в том, что после масочной индукции уже не нужно проводить насыщение пациента анестетиком.

При наличии газового мониторинга врач постепенно, с учетом того что равновесие концентраций анестетика ни выдохе и в головном мозге будет достигнуто еще через 10 мин., подбирает такую концентрацию на испарителе и такой поток свежей смеси, который, по его мнению, необходим на данном этапе анестезии и оперативного вмешательства. При отсутствии мониторинга врач устанавливает поток свежей смеси не менее 2 л/мин., а концентрацию на испарителе — в 1,5 раза выше целевой в органах-мишенях.

Методика поддержания анестезин технически очень проста, надо только определить, какую концентрацию анестетика считать целевой. МАК-БАР (1,75-2,2 МАК) может являться целью в тех случаях, когда необходимо полностью блокировать гемодинамические реакции на максимальную болевую стимуляцию без дополнительного использования анальгетиков и миорелаксантов. Такая концентрация всегда вызывает значимую депрессию кровообращения.

По этой причине достижение такой концентрации у больных с высоким риском кардиологических осложнений, пациентов старших возрастных групп, больных с ожирением, а также пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, противопоказано, а у остальных пациентов должно быть хорошо обосновано.

МАК-БАР как целевая концентрация может вынужденно использоваться при кратковременных манипуляциях (пример: ларингоскопия при высоком риске трудной интубации трахеи) и только тогда, когда риск осложнений при применении других методов анестезии является еще более высоким. При этом абсолютное значение концентрации, эквивалентное значению МАК-БАР, для конкретного пациента подбирают индивидуально, титруя по времени насыщения достигаемый эффект и ограничиваясь минимально достаточной для проведения манипуляции концентрацией.

МАК используется в качестве целевой концентрации более часто, например, при некомфортных для пациента, но малотравматичных манипуляциях или оперативных вмешательствах, традиционно выполняемых в условиях общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пациента. По своему определению МАК — это минимальная альвеолярная концентрация, при достижении которой в головном мозге отсутствует двигательная реакция на стандартный раздражитель (разрез кожи).

В некоторых случаях для выполнения, например, катетеризации сосуда или эндоскопического исследования, когда врач считает, что отсутствие сознания и двигательного ответа на манипуляцию является достаточным признаком адекватной анестезиологической защиты пациента, он может использовать МАК в качестве цели. Как и в примере с МАК-БАР, степень достижения цели определяют индивидуально, ориентируясь на ответ пациента на манипуляцию. При моноанестезии отсутствие двигательного ответа на начало вмешательства свидетельствует о достижении концентрации не меньшей, чем МАК.

В клинической практике такая методика VIMA (с сохранением самостоятельного дыхания пациента) проводится, например, таким способом: индукцию выполняют после заполнения контура наркозного аппарата смесью, содержащей около 6% севофлурана, по методике быстрого насыщения ЖЕЛ или при спокойном дыхании пациента; при установленной на испарителе концентрации севофлурана 8% и потоке кислорода 8 л/мин. Сразу после окончания фазы возбуждения концентрацию на испарителе уменьшают до 4%, поток свежей смеси снижают до 4 л.

Через 2 мин. предлагают хирургам сделать попытку начать манипуляцию или вмешательство. Если двигательного ответа нет, можно считать, что цель индукции достигнута — концентрация в головном мозге соответствует значению МАК для этого пациента. В таком случае переходят к поддержанию анестезии: на испарителе устанавливают 3% севофлурана. поток кислорода снижают до 2 л/мин. Если пациент отвечает на пробное вмешательство, следовательно, цель еще не достигнута, поэтому продолжают индукцию (4% на испарителе, 4 л/мин поток свежей смеси).

Через 30 с повторяют попытку и дальше действуют по такому же алгоритму. При проведении такой анестезии следует помнить, что отсутствие двигательного ответа не является достаточным признаком адекватного обезболивания, поэтому в некоторых случаях концентрацию севофлурана приходится повышать и по ходу вмешательства.

В такой ситуации более глубокой становится не только анестезия, усиливается степень депрессии дыхания и кровообращения. При проведении таких анестезий следует предусмотреть возможность вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Отметим, что аналогичные проблемы могут возникнуть и при других методах анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием пациента.

МАК утраты сознания — наиболее перспективная и привлекательная в качестве целевой концентрация севофлурана. Отсутствие сознания является обязательным свойством любой анестезии и минимально достаточная для этого концентрация будет обеспечивать наиболее поверхностную, но гарантированную анестезию. Конечно, при условии, что врач может контроллировать степень угнетения сознания, т. е. при использовании BIS-мониторинга.

А если его нет, то минимально достаточной концентрацией севофлурана, при которой у 100% больных будет отсутствовать сознание даже при интенсивном болевом воздействии, является концентрация, эквивалентная 2МАК утраты сознания, то есть для больных среднего возраста - примерно 1,5% в конечной порции выдыхаемой газовой смеси (вот пример, как мониторинг анестезии позволяет существенно уменьшить расход севофлурана, при этом повысив качество анестезии).

Таким образом, при отсутствии BIS-мониторинга оптимальной для поддержания анестезии является концентрация севофлуранв в органах-мишенях, равная 2МАК утраты сознания. Такая концентрация обеспечивает отсутствие сознания у всех пациентов, но не гарантирует необходимый уровень подавления движений и рефлекторной активности в ответ на болевое воздействие.

Дальнейшее повышение целевой концентрации может обеспечить эти эффекты, но при этом будет достоверно увеличиваться степень побочных эффектов и риск осложнений. Интересно, что это та концентрация, выше которой появляются признаки прямого кардиодепрессивного влияния севофлурана на сердце.

По этой причине стремление к более высоким концентрациям может быть обоснованно только специфическими задачами, например, для прекондиционирования миокарда и др.), а достижение общих целей легче осуществить, добавляя анальгетики, миорелаксанты с учетом потенциирования их эффектов севофлураном, а также комбинируя анестезию севофлураном с местным обезболиванием, блокадой периферических нервов или центральными нейроаксиальными блокадами.

Такой подход к анестезиологическому обеспечению любых по локализации и травматичности оперативных вмешательств, когда минимально допустимую седацию комбинируют с многоуровневым обезболиванием, является единственным патогенетически обоснованным, наиболее эффективным и безопасным методом VIMA.

Практически у всех больных с ОКН при индукции в наркоз имеется существенный риск рефлюкса желудочного содержимого (регургитации) и его аспирации. Поэтому у таких больных применяется ряд мероприятий, направленных на предупреждение регургитации и аспирации.

Перед индукцией в наркоз желудочное содержимое освобождают методом активной аспирации с помощью электроотсоса через назогастральный зонд.

Индукция в наркоз быстрой последовательности. Введенный больному еще в предоперационном периоде назогастральный зонд (как правило большого диаметра) препятствует герметичному прилеганию кислородной маски на этапе «раз- дыхивания» больного. Кроме того, во время «раздыхивания» зонд может способствовать попаданию кислородно-воздушной смеси в желудок, его перераздуванию и, тем самым, может способствовать рефлюксу желудочного содержимого. В связи с этим метод индукции в анестезию быстрой последовательности (Rapid sequence induction, краш-индукция) не предусматривает проведения «раздыхивания» при помощи лицевой маски. Вместо этого, для предотвращения развития гипоксемии, за 3-7 мин. перед введением в анестезию к лицу больного прикладывают маску, через которую он самостоятельно вдыхает 100% кислород (преоксигенация).

Для предотвращения развития гиперкапнии время между введением анестетика и интубацией трахеи максимально сокращают за счет быстрого введения анестетиков и миорелаксантов с быстрым началом действия (тиопентал натрия, пропофол, кетамин). Тиопентал натрия и пропофол могут вызывать артериальную гипотензию, поэтому дозы этих препаратов следует выбирать с учетом показателей гемодинамики. У больных со стабильной гемодинамикой тиопентал используют в дозе 3-5 мг/кг, а пропофол в дозе 2-3 мг/кг. У больных с нестабильной - тиопентал применяют в дозе до 3 мг/кг, а пропофол - до 2 мг/кг. В этих случаях введение уменьшенных доз тиопентала или пропофола целесообразно дополнять введением кетамина в дозе 1-2 мг/кг. Если кетамин используют вместо тиопентала или пропофола, то в дозе 2-3 мг/кг. Иногда в дополнение к уменьшенным дозам перечисленных анестетиков или вместо них используют оксибутират натрия в дозе 40-60 мг/кг, сибазон (0,1-0,2 мг/кг) или мидазолам (0,2-0,3 мг/кг). В развитых странах при интубации трахеи у больных с нестабильной гемодинамикой предпочтение отдают этомидату, который в нашей стране, к сожалению, не зарегистрирован.

У больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы и ИБС для профилактики повышения АД и ишемии миокарда в ответ на интубацию кроме анестетиков и миорелаксантов целесообразно использовать и наркотические аналгетики. Чаще всего используют фентанил в дозе 1,5-4 мкг/кг за 2-3 мин до проведения интубации трахеи.

Для проведения миорелаксации используют прекураризацию недеполяризирующим миорелаксантом в дозе 10-25% от релаксирующей, а затем, через 1-3 мин. вводят дитилин в дозе 1,5-2 мг/кг.

Для предотвращения рефлюкса проводят прием Селлика (надавливание на перстневидный хрящ). Давление на перстневидный хрящ прекращают только после раздувания манжетки ЭТТ.

Пример проведения индукции в наркоз быстрой последовательности (у больного с ОКН с относительно стабильной гемодинамикой и умеренно выраженной гиповолемией, массой тела 70 кг):

1. Преоксигенация 100% кислородом на протяжении 5 минут (при сохраненном самостоятельном дыхании).

2. Прекураризация пиперурониумом в дозе 1мг, и сразу введение фентанила в дозе 200 мкг.

3. Через 1 мин. - тиопентал натрия, в дозе 300 мг и кетамин 150 мг.

4. Сразу после введения этих медикаментов - нажатие на перстневидный хрящ.

5. Через 30 с - дитилин в дозе 140 мг.

5. Через 45 с - не прекращая нажатие на перстневидный хрящ - интубация трахеи.

6. После раздувания манжетки ЭТТ и верификации ее положения надавливание на перстневидный хрящ пекращают.

Если первая попытка интубации трахеи неудачная, то, не прекращая нажатия на щитовидный хрящ, проводят ИВЛ с помощью лицевой маски («раздыхивают» больного). В это время необходимо позвать на помощь еще одного анестезиолога. Через 1-2 мин. проводят повторную попытку интубации трахеи. Если вентиляция маской неэффективна, выполняют коникотомию или трахеотомию. При невозможности введения в трахею трубки, диаметр которой позволяет эффективно проводить традиционную ИВЛ, в трахею вводят трубку меньшего диаметра или пунктируют ее толстой иглой (либо катетером диаметром не меньше 2 мм) и начинают высокочастотную ИВЛ.

Во время индукции назогастральный зонд должен быть присоединен к вакуум- аспиратору (электоотсосу). Кроме того, желательно иметь и другой, свободный вакуум-аспиратор, для аспирации содержимого ротоглотки.

Скорее всего, анестезию вам будет проводить специалист-анестезиолог. Заключительные приготовления перед проведением вам хирургического вмешательства, могут включать:

Подсоединение контрольных приборов для мониторинга вашего дыхания, уровня кислорода, частоты сердечных сокращений и других функций тела.

Размещение тела в положение, нужное для операции. Вас разместят таким образом, чтобы обеспечить хирургу доступ к соответствующей части тела и избежать при этом давление на любую часть вашего тела.

Три основных этапа анестезии – это индукция, поддержание и вывод из наркоза.

Индукция (вводный наркоз)

Первая фаза анестезии, когда вы начинаете получать анестетик, называется индукцией.

При местной анестезии и многих типах регионарной анестезии, индукция происходит тогда, когда местный анестетик инъекционно вводится в ту часть тела, которая подлежит анестезии. Местная и регионарная анестезия часто дается вместе с другими лекарствами, которые расслабляют или усыпляют вас (седативные) или ослабляют боль (анальгетики). Эти лекарства обычно вводятся в вену (внутривенно) до введения местной анестезии.

Индукция эпидуральной и спинальной анестезии может требовать введения иголки в участок вокруг спинальных нервов в поясничном отделе. До введения иголки вы получите инъекцию местного анестетика для того, чтобы уменьшить дискомфорт.

Общая анестезия чаще всего индуцируется анестетиками, вводимыми внутривенно, но для нее также могут применяться ингаляционные анестетики.

Поскольку они вводятся напрямую в кровь, внутривенные анестетики обычно вводят человека в бессознательное состояние менее, чем за 1 минуту.

Ингаляционные анестетики тоже действуют быстро, но до того, как они введут вас в бессознательное состояние, вам нужно будет вдыхать их в течение непродолжительного времени. Ингаляционные анестетики обычно даются через маску, которая закрывает ваш нос и рот. Индукция с помощью ингаляционных анестетиков используется в основном для маленьких детей и взрослых, которые не имеют внутривенного катетера.

Поддержание наркоза и мониторинг

Вторая фаза анестезии называется поддержание. Во время поддержания, специалист-анестезиолог поддерживает баланс лекарственных препаратов, при этом выполняется тщательный мониторинг вашего дыхания, ритма сердечных сокращений, кровяного давления, и других жизненно важных функций. Анестезия регулируется на основании ваших реакций во время процедуры.

При местной анестезии и регионарных нервных блокадах, поддержание часто требует дополнительных инъекций седативных средств для продления воздействия в течение более продолжительных процедур.

При общей анестезии, после того, как вы войдете в бессознательное состояние, анестезия может поддерживаться с помощью одного ингаляционного анестетика, внутривенного анестетика, или, что бывает чаще всего, с помощью сочетания обоих. Очень часто, ингаляционные анестетики даются через эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску (LMA), которая представляет собой дыхательную трубку, которая помещается в заднюю часть вашего горла, но не в трахею, как эндотрахеальная трубка. Дыхательная трубка вставляется после того, когда вы войдете в бессознательное состояние.

При общей анестезии достаточно часто пациентам дают другие лекарства внутривенно для того, чтобы поддерживать стабильными жизненно важные функции, и для того, чтобы помочь предотвратить или уменьшить боль или тошноту после процедуры.

Вывод из наркоза

Финальная фаза анестезии называется выводом из наркозе. Когда ваша процедура будет завершена, специалист-анестезиолог прекратит давать анестетик. Когда ваш организм начнет выводить анестетики, их действие начнет уменьшаться, и функции вашего тела начнут возобновляться. То, как быстро вы восстановитесь после анестезии, зависит того, какие анестетики и другие лекарства были использованы, и от вашей реакции на лекарственные средства.

При местной и регионарной анестезии, выход из наркоза происходит вместе с ослаблением действия введенного инъекционно анестетика и возобновлением ощущений. То, сколько времени потребуется для возвращения ощущений, зависит от того, какой анестетик использовался, какую дозу его вы получили, и от того, на какую часть тела оказывалось воздействие. Местная анестезия и некоторые блокады регионарных нервов могут проходить за 1-2 часа. Выход из эпидуральных или спинальных блокад длится дольше.

Выход из общей анестезии начинается тогда, когда прекращается подача внутривенного или ингаляционного анестетика. Процесс вывода организмом анестетика может занять некоторое время. Врачи будут проводить мониторинг ваших жизненных функций для того, чтобы убедиться, что вы можете хорошо дышать самостоятельно; что ваш сердечный ритм, кровяное давление и другие функции находятся на нормальном уровне; и ваш мышечный контроль вернулся. Если использовалась эндотрахеальная трубка или ларингеальная маска, их удалят как только вы будете дышать самостоятельно.

В некоторых случаях, для того, чтобы ускорить выход из наркоза, применяются агенты отмены – они нейтрализуют, или реверсируют воздействие определенных анестетиков. Эти вещества могут помочь сократить время, которое занимает у вас восстановление от анестезии.

Выход из наркоза не означает, что вы полностью восстановились после всех воздействий анестезии. Некоторые воздействия могут продолжаться в течение многих часов после окончания наркоза. Например, у вас может быть онемелость или пониженные ощущения в той части тела, для которой проводилась анестезия, пока анестетик не выйдет из организма полностью. Даже если вы чувствуете себя как обычно и полным сил, анестезия может оказывать влияние на ваши суждения и рефлексы еще некоторое время, особенно если вы продолжаете принимать медикаменты, как, например, те, которые помогают контролировать боль или тошноту. Но если вы ощущаете онемение или пониженную чувствительность дольше, чем ожидалось, поставьте в известность об этом своего специалиста-анестезиолога.

Индукция анестезии является одним из наиболее ответственных этапов общей анестезии. При этом важно обеспечить быстрое засыпание больного без психомоторного возбуждения, адекватную вентиляцию легких (оксигенацию, контроль за уровнем углекислоты - умеренную гипервентиляцию), предотвратить выраженное повышение или снижение АД, недопустить действия других факторов, способствующих повышению ВЧД (кашель, мышечные фибрилляции). Подобные меры необходимы для того, чтобы избежать повышения ВЧД, усугубления протрузии мозгового вещества в дефект и обеспечить «мягкий» мозг.

Наиболее часто для индукции анестезии используют препараты барбитуровой кислоты, благодаря их способности снижать ВЧД за счет доза-зависимой редукции МК, быстрого наступления гипнотического эффекта. Аналогичное действие характерно пропофолу и этомидату. Следует только помнить, что все эти препараты могут привести к развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов с сердечнососудистой недостаточностью, у лиц пожилого возраста, а также при гиповолемии. Развитие артериальной гипотензии на фоне регионарного отека мозгового вещества, локальных нарушений цереброваскулярной реактивности может привести к изолированному снижению ПД, несмотря на относительную безопасность гипотонии для неповрежденных отделов мозга. Кроме того, препараты этой группы не снимают в полной мере рефлексы с верхних дыхательных путей, сочетание же их с наркотическими анальгетиками может усугубить нестабильность сердечнососудистой системы.

Другая группа средств, используемых для индукции анестезии, включает ингаляционные анестетики (фторотан, изофлюран, севофлюран и т.д.). При выраженной ВЧГ использовать данные средства следует осторожно в связи с их способностью увеличивать кровенаполнение мозга, снижать АД и, соответственно, ПД. Внедрение в практику наркозных аппаратов, позволяющих работать по закрытому контуру малыми газовыми потоками, относительно низкая стоимость анестетиков, хорошая управляемость анестезией способствуют пересмотру показаний к применению ингаляционной анестезии у больных нейрохирургического профиля.

Третья группа препаратов представлена кетамином и его аналогами (калипсол, кетанест). Для него характерен эффект церебральной вазодилятации с одновременным системным гипертензивным действием. Способность повышать ВЧД, обусловленная диссоциативной активизацией структур ЦНС, повышением кровенаполнения мозга, обусловила в свое время категорический запрет на его использование как средства моноанестезии, особенно у пациентов с ВЧГ. Вместе с тем, при отсутствии тотальных нарушений ауторегуляции МК и одновременном применении средств и методов, нивелирующих нежелательный церебральный вазодилятаторный и системный гипертензивный эффект препарата (бензодиазепины, тиопентал, наркотические анальгетики, гипервентиляция), следует помнить о благоприятных сторонах его действия, как непрямого симпатомиметика. В таких случаях можно использовать методика индукции анестезии, предложенная профессором Ю.Н. Шаниным, предусматривающая одновременное введение кетамина (1.0-1.5 мг/кг), фентанила (4-6 мкг/кг) и ардуана (0.6-0.7 мг/кг). Проведенные исследования доказали ее эффективность и показали отсутствие неблагоприятных изменений со стороны системного и мозгового кровотока, сохранность ауторегуляторных механизмов, особенно если она проводится после предварительного внутривенного введения бензодиазепинов (сибазон, седуксен) и на фоне умеренной гипервентиляции.

Миорелаксацию желательно обеспечивать недеполяризующими миорелаксантами. Использование препаратов группы сукцинилхолина (дитилин) может приводить к развитию мышечных фасцикуляций, напряжению больного, росту внутригрудного давления с затруднением венозного оттока из полости черепа и ВЧГ, хотя сами по себе они не обладают негативным влиянием на МК и ВЧД. Адекватная прекураризация, стандартно используемая гипервентиляция могут нивелировать неблагоприятные эффекты «коротких» релаксантов. От применения последних следует воздержаться при наличии мышечной плегии из-за опасности развития гиперкалиемии. Необходимо помнить о целесообразности увеличения дозы релаксанта в случае длительного приема некоторых противосудорожных средств.

Индукция анестезии завершается укладкой (усадкой) пациента на операционном столе. В практическом отношении этот вопрос также достаточно важен. Например, чрезмерное приведение головы больного может вызвать компрессию яремных вен. Как и опускание головного конца стола, это приводит к нарушению венозного оттока и трудно корригируемой ВЧГ. Дооперационные нарушения трофики кожи и подкожной клетчатки при неправильной укладке могут способствовать усугублению трофических расстройств, возникновению позиционных невритов и плекситов.

Поддержание анестезии осуществляется, прежде всего, наркотическими анальгетиками, которые обязательно вводят перед наиболее "болезненными" этапами вмешательства - разрезом кожи, пропилом трепанационного окна, вскрытием и ушиванием твердой мозговой оболочки. На основном этапе операции допустимо ориентироваться на временные интервалы (15-25 мин) или признаки неадекватности анестезии (гемодинамические и двигательные реакции), так как манипуляции непосредственно на мозговом веществе безболезненны. На этом отрезке операции важно поддержать уровень анестетика в крови и избежать ноцицепции из уже поврежденных тканей. Усиление антиноцицептивной защиты обеспечивается также периодическим введением микродоз кетамина (по 50 мг через 20-25 мин) для блокады NMDA-рецепторов. Широко используют методику предложенную профессором А.Н. Кондратьевым, заключающуюся в блокаде адренергических рецепторов за счет использования б2-адреномиметика клофелина (1.4-2.9 мкг/кг для индукции и в каждый последующий час).

При комбинированной общей анестезии в качестве гипнотического компонента обычно применяют закись азота. Описанное ранее неблагоприятное влияние ее на ВЧД и МК проявляется лишь при использовании в высоких концентрациях. В большей степени ограничения по использованию закиси азота вызваны ее кардиодепрессивным эффектом, что иногда заставляет воздерживаться от ее применения у пациентов старшей возрастной группы, а также при необходимости использовать высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси у больных с хронической дыхательной недостаточностью и при массивной кровопотере. Возможно использование в этих целях фторсодержащих ингаляционных анестетиков.

При тотальной внутривенной анестезии гипнотический компонент чаще обеспечивают гипнотиками (дормикум) либо анестетиками (пропофол). Пропофол является также одним из наиболее эффективных препаратов, снижающих ВЧД. С этой целью его вводят со скоростью 4-12 мкг/кг/ч.

Снижение ВЧД может быть также обеспечено выведением церебро-спинальной жидкости путем однократных пункций или посредством катетеризации ликворных пространств. Наиболее часто используются вентрикулярные и люмбальные пункции. Иногда (например, при окклюзионной гипертензивной гидроцефалии, обусловленной нарушением проходимости на уровне III и IV желудочка) прибегают к вентрикулостомии. Люмбальное дренирование используется при сохранении сообщения между желудочковой системой мозга и конечной цистерной. При объемных образованиях выведение ликвора таким способом безопасно только после вскрытия твердой мозговой оболочки.

Долгое время общепринятой, практически стандартной являлась тактика дегидратационной терапии. К ней прибегали уже в ходе предоперационной подготовки, затем продолжали интраоперационно и в послеоперационном периоде с целью снижения или предотвращения формирования отека головного мозга. Доказано, что отрицательные последствия такой тактики (снижение ОЦК, дисбаланс компенсаторных гемодинамических реакций, нарушение вязкостных и агрегационных констант крови, нарушение гемодинамики при использовании препаратов для общей анестезии или возникновении кровопотери и т.п.) могут значительно превышать ожидаемые результаты и даже нивелировать их, приводя в конечном счете к ухудшению мозговой перфузии. Поэтому дегидратационную терапию целесообразно использовать только в крайнем случае, когда другими методами снизить ВЧД не представляется возможным.

Учитывая высокую гидрофильность мозговой ткани избежать провокации развития или усугубления отека и набухания мозга можно посредством грамотного проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). С этой целью, в частности, рекомендуется отказываться от гипоосмолярных растворов, а также от растворов глюкозы, поддерживать умеренную гиперосмию (но не более 305-310 мосм/л). Предпочтение отдается изотоническим растворам, темп инфузии которых до вскрытия ТМО должен быть небольшим (4,5-5,5 мл/кг/ч, если нет кровотечения). Время начала регидратации должно совпадать с окончанием основного этапа вмешательства. К концу операции следует обеспечивать состояние нормоволемии - умеренной гиперволемии. Благоприятно использование коллоидных препаратов, лучше онкотически активных (нативная плазма, альбумин). Абсолютными показаниями к переливанию эритроцитсодержащих сред являются снижение гематокрита (ниже 0.30 л/л) и гемоглобина (ниже 100 г/л).

Все про здоровый сон

Индукция и поддержание общей анестезии. Индукция общей анестезии. Поддержание общей анестезии. Поддержание наркоза и мониторинг

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Халимов М. Р., Овезов А. М., Гребенчиков О. А., Шапкин Михаил Алексеевич, Лихванцев В. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Халимов М. Р., Овезов А. М., Гребенчиков О. А., Шапкин Михаил Алексеевич, Лихванцев В. В.

Induction of anesthesia on the basis of Desflurane and Fentanyl - Danger in the ambulatory surgery

Текст научной работы на тему «Индукция анестезии на основе десфлурана и фентанила. Опасности в амбулаторной хирургии»

Методика VIMA показана

Противопоказания к применению методики VIMA

Масочная индукция

Методы индукции с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 — 7% севофлурана

Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана

Индукция смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана при спокойном дыхании пациента

Методы индукции без предварительного заполнения контура наркозного аппарата

Методика ступенчатой индукции

Методика индукции смесью, содержащей 8% севофлурана, при спокойном дыхании пациента без предварительного заполонил контура

Сравнение методик масочной индукции

Комбинация севофлурана и других средств для анестезии

Поддержание анестезии севофлураном

Почему домашний рассол помогает от симптомов похмелья Почему от похмелья помогает рассол

Чистка стиральной машины уксусом от накипи и плесени в домашних условиях Уксус для очищения стиральной машины

Советы по посадке и уходу за вербеной

Виды и основные характеристики толпы Что толпа людей

Итальянские супы Готовим вкусный итальянский овощной суп

Гречневая диета: меню для похудения и результаты 3 х дневная диета на гречке

Горбуша - запеченная в духовке и жареная на сковороде Жирная ли горбуша

Вертикальные сверлильно-пазовальные станки - деревообрабатывающие станки Техническая характеристика многошпиндельных станков

Можно ли роллы беременным, и какие лучше всего выбрать: стоит ли есть горячие роллы на ранних сроках с сыром филадельфия или с креветками на поздних сроках, в чем

Трактор К744 “Кировец” – Технические характеристики