Надпочечниковая недостаточность - одно из самых тяжелых заболеваний, которое поражает эндокринную систему и приводит к серьезным последствиям для организма. Чаще всего болезнь возникает у женщин после 30 лет и характеризуется уменьшением синтеза гормонов корой надпочечников из-за деструктивных изменений в организме.

Эндокринные железы, состоящие из коркового и мозгового слоя, деятельность которых регулируется гипофизом и гипоталамусом. В организме человека они ответственны за синтез глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых гормонов - андрогенов. Снижение уровня синтезируемых гормонов врачи называют надпочечниковой недостаточностью. В зависимости от уровня, на котором произошло поражение, приведшее к гипокортицизму, выделяют первичную, вторичную и третичную формы болезни.

В МКБ-10 надпочечниковая недостаточность имеет код E27 (Другие нарушения надпочечников).

Редко встречающаяся третичная недостаточность вызывается понижением выработки кортиколиберина, при врожденной или приобретенной патологии гипоталамуса.

Вторичная форма обусловлена снижением выработки АКТГ в особой железе внутренней секреции - гипофизе. Причины, приводящие к недостаточной выработке гормона, могут быть врожденными (гипопитуитаризм) или приобретенными в течение жизни (травмы, опухоли, инфекции, кровоизлияние).

Первичная недостаточность - наиболее частый вариант заболевания, возникающий при деструкции 80% структуры железы. К факторам, провоцирующим развитие данной патологии, врачи относят:

1. Идиопатическую атрофию коркового слоя . При этом в организме больного человека образуются специфические антитела к 21-гидроксилазе, которые также поражают нормальные клетки эндокринной железы. Более чем у 50% пациентов также наблюдаются другие аутоиммунные патологии, такие как тиреоидит.
2. Адренолейкодистрофия, синдром Аллегрова и другие врожденные патологии.
3. Туберкулез коры надпочечников , сочетающийся с туберкулезным поражением легких.
4. Гемохроматозы, склеродермию, бластомикозы и сифилис .
5. Опухоли и метастазы злокачественных новообразований других локализаций (рак молочных желез, легких).
6. Терапия цитостатиками и длительный прием глюкокортикоидных гормонов , который приводит к синдрому отмены.
7. Некроз, кровоизлияние, состояние после удаления железы .

Важно! Существует также особая форма заболевания, называемая ложной надпочечниковой недостаточностью. Ее появление связано с нарушением чувствительности рецепторов к стероидным гормонам.

Симптомы

Хроническая недостаточность коры надпочечников клинически проявляется при поражении большей части железы.

В результате нарушения обмена минеральных солей и жидкости, появляются характерные симптомы:

• Потемнение кожи, визуально напоминающее загар. На ранних стадиях заболевания бронзовый оттенок приобретают кожные покровы лица или шеи, ладоней. Такой окрас возникает также в кожных складках или в местах естественного пигментирования (область около сосков, гениталии).
• Изредка, при аутоиммунной форме патологии, на фоне потемнения кожи отмечаются белые, депигментированные участки - витилиго.
• Снижение веса за счет потери мышечной массы, повышенная утомляемость, непереносимость физических нагрузок.
• Артериальная гипотензия, частые головокружения, потери сознания.
• Нарушение аппетита, тошнота, позывы к рвоте.
• Нарушение работы ЖКТ - поносы, болезненные ощущения в области живота, запоры.
• Снижение концентрации внимания, нарушения памяти.
• Раздражительность, перепады настроения.

Важно! Одним из важных характерных признаков, позволяющих заподозрить патологию на ранних стадиях, является повышенная тяга пациентов к соленой пище, вплоть до желания употреблять чистую соль.

Методы диагностики

Симптомы заболевания неспецифичны и широко варьируют в зависимости от формы и стадии недуга, а также от индивидуальных особенностей пациента.

С целью диагностики врачи используют следующие методики:

1. Тщательный визуальный осмотр, при котором можно обнаружить участки пигментации кожи, определение массы тела, а также регистрация уровня артериального давления. У больных без сопутствующей гипертонической болезни определяются цифры 90/60 мм. рт. ст.
2. Анализ крови, в котором регистрируются анемия и эозиноилия. Биохимическое исследования, с помощью которого определяется гипогликемия и понижение содержания натрия.
3. Определение содержания гормонов надпочечников в моче.
4. Стимуляционный тест с АКТГ, позволяющий дифференцировать первичную и вторичную формы болезни, пробы с водной нагрузкой.
5. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников.
6. Компьютерная томография, МРТ - позволяют выявить и уточнить локализацию новообразований надпочечников и опухолей гипофиза.
7. Определение уровня антител к 21-гидроклилазе.

Важно! Клинические проявления неспецифичны и регистрируются при многих других заболеваниях, таких как нейроциркуляторная дистония, злокачественные новообразования, пеллагра, цирроз печени, отравление солями тяжелых металлов. При первых появлениях неприятных симптомов важно немедленно обратиться к врачу с целью диагностики и подбора эффективного лечения.

Лечение

Выбор способа лечения зависит от формы надпочечниковой недостаточности. Терапия должна быть направлена на устранение причины заболевания и замещения дефицита кортикостероидов.

Для устранения симптомов используются:

1. Ликвидация причины возникшей патологии - терапия противотуберкулезными препаратами, лечение сифилиса, резекция опухолей, лучевая терапия при новообразованиях в гипофизе или гипоталамусе.
2. Пожизненная заместительная терапия в случае необратимых изменений при первичной форме. Он проводится препаратами кортикостероидов и минералокортикоидами. Больным назначается гидрокортизон, преднизолон, ДОКСА.
3. При вторичной недостаточности надпочечников сохранена секреция альдостерона, поэтому для лечения применяются только глюкокортикоиды (преднизолон).
4. Несколько раз в год женщинам назначаются курсы анаболических стероидов - Нандролон.

Лечение больных проводится в амбулаторных условиях. Эффективность назначенной терапии оценивается по улучшениям клинических показателей - установлению нормального уровня артериального давления, набору массы тела, исчезновению слабости, возвращение аппетита.

Также в дополнение к основной терапии можно воспользоваться народными методами, подробнее о которых на данном видео.

При надпочечниковой недостаточности важно соблюдать правильный образ жизни, чтобы избежать ухудшения состояния и декомпенсации заболевания. Пациентам, находящимся на заместительной гормональной терапии важно:

• Строго соблюдать врачебные назначения, не снижать и не отменять самостоятельно гормональные препараты, даже при улучшении самочувствия.
• Соблюдать специализированную диету с повышенным содержанием соли, богатую белковыми продуктами.
• Исключить курение, употребление алкогольных напитков, не применять снотворные препараты.
• Ограничить интенсивные физические нагрузки, избегать стрессов.

Важно! При своевременно начатом лечении и правильно подобранной заместительной терапии гормональными препаратами, прогноз - благоприятный. У большинства пациентов удается достигнуть стойкой компенсации и улучшения качества жизни.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным
хронической надпочечниковой недостаточностью

В соответствии с п.5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации , утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст.5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст.1143; 1999, N 51, ст.6289; 2000, N 49, ст.4740; 2003, N 2, ст.167; N 9 ст.805; N 27 (ч.1), ст.2700; 2004, N 27, ст.2711)

приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным хронической надпочечниковой недостаточностью (приложение).

Заместитель Министра
В.Стародубов

Приложение. Стандарт медицинской помощи больным хронической надпочечниковой недостаточностью

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 28 февраля 2005 года N 168

1. Модель пациента

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: хроническая надпочечниковая недостаточность

Код по МКБ-10: E27.1 - 27.4

Фаза: хроническая

Стадия: все стадии

Осложнение: все осложнения

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

2. 1. Лечение из расчета 12 месяцев

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении 85-90% ткани надпочечников.
 В 98% случаев причиной первичного гипокортицизма служит идиопатическая (аутоиммунная) атрофия коркового слоя надпочечников. При этом по неизвестным причинам в организме образуются аутоиммунные антитела к ферменту 21-гидроксилазе, разрушающие здоровые ткани и клетки надпочечников. Также у 60% пациентов с первичной идиопатической формой надпочечниковой недостаточности отмечаются аутоиммунные поражения других органов, чаще – аутоиммунный тиреоидит. Туберкулезное поражение надпочечников встречается у 1-2% пациентов и в большинстве случаев сочетается с туберкулезом легких.
 Редкое генетическое заболевание – адренолейкодистрофия служит причиной первичной надпочечниковой недостаточности в 1-2% случаев. В результате генетического дефекта Х-хромосомы возникает недостаток фермента, расщепляющего жирные кислоты. Преимущественное накопление жирных кислот в тканях нервной системы и коры надпочечников вызывает их дистрофические изменения.
 Крайне редко к развитию первичной надпочечниковой недостаточности приводят коагулопатии, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы), двусторонний инфаркт надпочечников, ВИЧ-ассоциированные инфекции, двустороннее удаление надпочечника.
 Предрасполагают к развитию атрофии коры надпочечников тяжелые нагноительные заболевания, сифилис, грибковые поражения и амилоидоз надпочечников, злокачественные опухоли, пороки сердца, использование некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов, блокаторов стероидгенеза, кетоконазола, хлодитана, спиронолактона, барбитуратов).
 Вторичная надпочечниковая недостаточность вызывается деструктивными или опухолевыми процессами гипоталамо-гипофизарной области, приводящими к нарушению кортикотропной функции, в результате:
  опухолей гипоталамуса и гипофиза: краниофарингиомы, аденомы и тд;
  сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз, аневризма сонной артерии;
  гранулематозных процессов в области гипоталамуса или гипофиза: сифилис, саркоидоз, гранулематозный или аутоиммунный гипофизит;
  деструктивнотравматических вмешательств: лучевая терапия гипоталамуса и гипофиза, операции, длительное лечение глюкокортикоидами.
 Первичный гипокортицизм сопровождается снижением секреции гормонов коры надпочечников (кортизола и альдоатерона), что приводит к нарушению обмена веществ и баланса воды и солей в организме. При дефиците альдостерона развивается прогрессирующее обезвоживание, обусловленное потерей натрия и задержкой калия (гиперкалиемия) в организме. Водно-электролитные расстройства вызывают нарушения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем.
 Уменьшение уровня кортизола снижает синтез гликогена, приводя к развитию гипогликемии. В условиях дефицита кортизола гипофиз начинает повышенно вырабатывать АКТГ и меланоцитостимулирующий гормон, вызывающий усиление пигментации кожи и слизистых. Различные физиологические стрессы (травмы, инфекции, декомпенсация сопутствующих заболеваний) вызывают прогрессирование первичной надпочечниковой недостаточности.
 Вторичный гипокортицизм характеризуется только дефицитом кортизола (в результате недостатка АКТГ) и сохранением продукции альдостерона. Поэтому вторичная надпочечниковая недостаточность, по сравнению с первичной, протекает относительно легко.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) включает группу наследственных ферментопатий . В основе каждой из ферментопатий - генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе . Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глюкокортикоидов и минералокортикоидов , при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу .

E25.8. Другие адреногенитальные нарушения.

E25.9. Адреногенитальное нарушение неуточненное.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. В 90% случаев наблюдают мутациями гена СYP21 , кодирующего данный фермент. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ , что приводит к гиперплазии коры надпочечников . При этом накапливается 17-ОН-прогестерон - предшественник кортизола . Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены . Надпочечниковые андрогены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола - рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом . У мальчиков гиперандрогенемия определяет преждевременное появление вторичных половых признаков ( синдром преждевременного полового развития - ППР).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах, при этом на фоне гиперандрогенемии развивается синдром потери солей , или сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе , умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При классической вирильной форме заболевания наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу - гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации : формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания , затем рвоты , возможен жидкий стул . Ребенок быстро теряет массу тела , развиваются симптомы дегидратации , нарушения микроциркуляции , снижается АД , начинается тахикардия , возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии .

Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников .

ДИАГНОСТИКА.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом , показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.

С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона . При проведении скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й дни жизни - 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.

При синдроме потери солей характерны гиперкалиемия , гипонатриемия , гипохлоремия .

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.

При УЗИ органов малого таза у девочек обнаруживают матку и яичники.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. У детей первого года жизни дифференциальную диагностику проводят с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом , в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН-прогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или андрогенпродуцирующих опухолях гонад .

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Вирильная форма требует постоянной заместительной терапии преднизолоном . Дозу препарата подбирают индивидуально и распределяют равномерно в течение дня.

Лечение сольтеряющей формы при кризе надпочечниковой недостаточности проводят капельным введением раствора натрия хлорида и глюкозы, а также парентеральным введением гидрокортизона (10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют равномерно. Препарат выбора - водорастворимый гидрокортизон ( солукортеф). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют минералокортикоид - флудрокортизон (2,5-10,0 мкг/сут). Критерии эффективности лечения: нормализация темпов роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови. Оптимальная доза ГКС определяется по уровню 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови, минералокортикоидов - по содержанию ренина в плазме крови.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

ПРОГНОЗ. Прогноз для жизни при своевременной диагностике и правильно проводимом лечении благоприятный. Следует помнить о риске развития острой надпочечниковой недостаточности при травмах, интеркуррентных заболеваниях, стрессовых ситуациях, оперативных вмешательствах. Для профилактики кризов надпочечниковой недостаточности следует повышать дозу ГКС в 3-5 раз. При неотложных состояниях важно своевременное парентеральное введение гидрокортизона.

Симптомы и признаки сходны с таковыми при болезни Аддисона . К отличительным клиническим и общим лабораторным признакам относятся отсутствие гиперпигментации, относительно нормальный уровень электролитов и мочевины крови; гипонатриемия в случае возникновения является следствием разведения.

У пациентов с пангипопитуитаризмом наблюдается подавление тиреоидной и половой функций, гипогликемия, при вторичной надпочечниковой недостаточности, сопровождающейся выраженными симптомами, может развиваться кома. Надпочечниковый криз наиболее вероятен у пациентов, получающих лечение по поводу замещения функции одной эндокринной железы, особенно при лечении тироксином без замещения гидрокортизона.

Тесты для дифференциальной диагностики первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности обсуждаются при описании болезни Аддисона. Пациенты с подтвержденной вторичной надпочечниковой недостаточностью должны пройти КТ или МРТ головного мозга для выявления опухоли или атрофии гипофиза. Адекватность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой связи при длительном лечении глюкокортикоидами можно определять при помощи внутривенной инъекции 250 мкг синтетического аналога АКТГ. Через 30 минут уровень кортизола плазмы должен быть более 20 мкг/дл (> 552 нмоль/л). «Золотым стандартом» для тестирования связи в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси является инсулиновый стрессовый тест, вызывающий гипогликемию и повышение уровня кортизола.

Кортиколибериновый тест (КРГ) может использоваться для дифференциации гипоталамического и гипофизарного вариантов, но редко применяется в клинической практике. После введения кортиколиберина в дозе 100 мкг (или 1 мкг/кг) внутривенно нормальной реакцией является повышение уровня АКТГ плазмы на 30-40 пг/мл; у пациентов с гипоталамической недостаточностью ответ обычно развивается, а при гипофизарной недостаточности - нет.