Возьмем на рассмотрение вопрос, какие существуют методы лечения хронического гломерулонефрита у взрослых

Цели лечения хронического гломерулонефрита

К целям лечения при хроническом гломерулонефрите относят :

элиминацию этиологического фактора (в том числе и при обострении);

проведение иммуносупрессивной терапии;

снижение повышенного АД (тем самым уменьшают внутриюгубочковую гипертензию);

уменьшение отёков;

элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция);

коррекцию гиперлипидемии.

При далеко зашедшей почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.

Режим для лечения хронического гломерулонефрита

Необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения. Противопоказаны неблагоприятные температурные режимы (работа в условиях повышенной и пониженной температуры окружающей среды). Особую осторожность необходимо соблюдать при возникновении острых респираторных заболеваний или обострении хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы и др.). В этих ситуациях показаны постельный режим и антибиотикотерапия.

Диета для лечения хронического гломерулонефрита

Рекомендуют малобелковую диету (положительно влияет на внутриклубочковую гипертензию). Исключение составляют случаи нефротического синдрома с гипоальбуминемией ниже 30 г/л, в этом случае ограничение белка неэффективно. Строгая малобелковая диета (0,3 г/кг/сут) возможна на фоне одновременного приёма препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (например, кетостерила по 10-12 таблеток в сутки). При нефротическом синдроме рациональны гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).

Иммуносупрессивная терапия для лечения хронического гломерулонефрита

Этот вид терапии предусматривает назначение двух групп ЛС - глюкокортикоидов и цитостатиков (как по отдельности, так и в комбинации). Целесообразность их назначения существенно зависит от морфологической формы гломерулонефрита.

Глюкокортикоиды показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказаниями к назначению глюкокортикоидов при гломерулонефрите считают высокую (плохо корригируемую) артериальную гипертензию и ХПН. Наиболее эффективны препараты этой группы при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном гломерулонефрите эффект нечёткий. При мембранопролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны. Используют два пути введения глюкокортикоидов.

Внутрь : средняя суточная доза составляет в пересчёте на преднизолон 1 мг/кг (обычно её назначают сроком на 2 мес) с последующим постепенным снижением (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, затем по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до полной отмены).

Пульс-терапия подразумевает назначение метилпреднизолона в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Обычно назначают при выраженном нефротическом синдроме, быстром прогрессировании заболевания.

Цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1- 0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, отсутствии терапевтического эффекта или появлении выраженных побочных эффектов при их применении (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Препараты этой группы назначают внутрь; циклофосфамид также в виде пульс-терапии по 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г на 1 м2 поверхности тела) в/в ежемесячно.

Совместное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортиковдами. Схема Понтичелли предусматривает чередование в течение 6 мес циклов терапии преднизолоном (длительностью 1 мес) и хлорамбуцилом (длительностью 1 мес). В начале месячного курса лечения преднизолоном назначают трёхдневную пульс-терапию метилпреднизолоном, затем преднизолон назначают по 0,4 мг/кг/сут перорально на 27 оставшихся дней. Месячный курс лечения хлорамбуцилом предполагает пероральный приём препарата по 0,2 мг/кг/сут.

Методы лечения хронического гломерулонефрита у взрослых. Селективные иммунодепрессанты. Накапливается опыт применения селективных иммунодепрессантов.

Антикоагулянты и антиагреганты для лечения хронического гломерулонефрита

Эти группы препаратов применяют в составе комбинированных схем, при гипертонической форме гломерулонефрита и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженными функциями почек. Дипиридамол применяют по 400-600 мг/сут, клопидогрел - по 0,2-0,3 г/сут.

Комбинированная терапия

Подразумевает назначение трёхкомпонентной (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин) или четырёхкомпонентной схемы (глюкокортикоиды, цитостатики, антиагреганты, гепарин с переходом на фенилин).

Антигипертензивная терапия для лечения хронического гломерулонефрита

В идеале необходимо компенсировать не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г/сут и соблюдать постельный режим при высоком АД. Однако наибольший эффект даёт лекарственная терапия.

Ингибиторы АПф оказывают антипротеинурическое и ренопротективное действие, замедляя прогрессирование гломерулонефрита. Каптоприл назначают по 50-100 мг/сут, эналаприл - по 10-20 мг/сут. Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: выраженная почечная недостаточность (гиперкалиемия, креатинин сыворотки крови более 500-600 мкмоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, тяжёлая сердечная недостаточность.

Блокаторы кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказывают антиагрегантное действие. Однако они могут (например, нифедипин) расширять афферентные артериолы, что ведёт к некоторому повышению внутриклубочкового давления.

Не следует применять гидрохлортиазид (нарушает функцию почек); необходима осторожность в отношении калийсберегающих диуретиков (опасность гиперкалиемии), октадина и миноксидила (резкая задержка ионов натрия и снижение скорости клубочковой фильтрации).

Лечение отёков при хроническом гломерулонефрите

Необходимы ограничение поваренной соли и постельный режим при выраженном отёчном синдроме. Содержание белка в рационе должно составлять не менее 1 г/кг/сут. Среди мочегонных наиболее часто используют фуросемид. Спиронолактон в настоящее время назначают реже (задерживает калий).

Методы лечения хронического гломерулонефрита у взрослых. Антиоксидантная терапия

Антиоксиданты (например, токоферол) привлекают внимание многих исследователей, однако убедительных данных об их эффективности пока не получено.

Антигиперлипидемические средства для лечения хронического гломерулонефрита

Предпочтительны статины, например ловастатин в дозе 20-60 мг/сут. Их можно использовать при гиперлипидемии на фоне нефротического синдрома. Однако влияние антигиперлипидемической терапии на исход гломерулонефрита находится на стадии изучения.

Трансплантация почки для лечения хронического гломерулонефрита

В 50% случаев осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.

Лечение отдельных морфологических форм хронического гломерулонефрита

При любой форме хронического гломерулонефрита необходимы постельный режим, диета, симптоматическая терапия, по возможности, ликвидация этиологического фактора (инфекция, опухоль). Особенности лечения отдельных морфологических форм в основном касаются патогенетической иммуносупрессивной терапии.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих вариантах, в том числе у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии и минимальной протеинурией, необходимости в иммуносупрессивной терапии нет. Больным с более высоким риском прогрессирования (выраженная протеинурия или нефротический синдром, артериальная гипертензия) назначают глюкокортикоиды по 1 мг/кг/сут в течение 2-3 мес, при рецидивах усиливают терапию с привлечением цитостатиков. Возможно применение трёх- и четырёхкомпонентной схем. Однако влияние активной иммуносупрессивной терапии на отдалённый прогноз (длительность сохранения почечных функций) при этой форме гломерулонефрита остаётся неясным.

Мембранозный гломерулонефрит

Относительно применения иммуносупрессивной терапии мнения разноречивы. Многие считают, что иммунодепрессанты следует применять лишь у больных с высокой протеинурией и/или почечной недостаточностью во избежание её прогрессирования, но есть и сторонники раннего их назначения. При монотерапии глюкокортикоидами добиться ремиссии не удаётся, лучших результатов достигают при сочетанном применении глюкокортикоидов и цитостатиков, например по схеме Понтичелли с ежемесячным чередованием метилпреднизолона и хлорбутина. Есть сведения об успешном применении при мембранозном гломерулонефрите пульс-терапии циклофосфамидом по 1 г в/в ежемесячно. Тем не менее из-за частых спонтанных ремиссий необходимо в каждой конкретной ситуации взвешивать пользу и вред от лечения цитостатиками. На сегодняшний день представляется целесообразным у больных мембранозным гломерулонефритом без нефротического синдрома (с его возможными осложнениями) и нормальной функцией почек назначать ингибиторы АПФ с антипротеинурической и нефропротективной целью.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Нет убедительных данных о преимуществе какого-либо патогенетического метода лечения этой формы гломерулонефрита. Неоспорима важность лечения фонового заболевания. Необходим контроль артериальной гипертензии; предпочтение отдают ингибиторам АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана сочетанная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом перорально или в виде пульсов в течение не менее 6 мес, можно с добавлением антиагрегантов (дипиридамол) и антикоагулянтов (фенилин).

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Гломерулонефрит с минимальными изменениями лечат глюкокортикоидами. У 90% детей и 50% взрослых с этой формой гломерулонефрита развивается ремиссия в течение 8 нед лечения преднизолоном. Преднизолон у взрослых назначают по 1-1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё в течение 4 нед. При увеличении длительности лечения до 20-24 нед ремиссия наступает у 90% взрослых больных. Иммунодепрессанты - циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут или хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут - применяют в тех случаях, когда глюко-кортикоиды в адекватной дозе неэффективны, а также если после длительного применения их не удаётся отменить ввиду возникновения рецидивов.

При безуспешности попытки предупредить рецидивы нефротического синдрома с помощью алкилирующих агентов назначают циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2). Лечение длительное, дозу препарата начинают снижать не ранее чем через 6-12 мес после достижения ремиссии; минимально поддерживающую дозу (обычно 2,5-3 мг/кг) принимают иногда даже в течение 2 лет. При проведении лечения циклоспорином следует контролировать его концентрацию в крови. Возникновение осложнений (артериальная гипертензия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в сыворотке на 30% от исходного) требует коррекции дозы или отмены препарата. Отсутствие эффекта от лечения циклоспорином при достаточной концентрации его в крови оценивают через 3-4 мес приёма, после чего препарат отменяют.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммуносупрессивное лечение недостаточно эффективно. Уменьшение выраженности протеинурии отмечают в 20-40% случаев при 8-недельном лечении глюкокортикоидами, эффективность увеличивается до 70% при длительности терапии 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1-1,2 мг/кг ежедневно в течение 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, после чего дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены препарата. Эффективность цитостатиков (циклофосфамида, циклоспорина) составляет приблизительно 50-60%, при сочетанном применении цитостатиков с глюкокортикоидами частота последующих обострений уменьшается. Циклофосфамид можно применять перорально по 2-3 мг/кг/сут или в виде пульс-терапии однократно по 1000 мг/сут 1 раз в месяц. Циклоспорин назначают по 3-5 мг/кг/сут. При резистентности к глюкокортикоидам предпочтение отдают циклоспорину, ремиссии достигают у 25-50% этих больных.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит - лечение не разработано. Были получены данные об эффективности трансплантации почек.

Фибропластический гломерулонефрит

При очаговом поражении лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма фибропластического гломерулонефрита - скорее противопоказание, чем показание к активной иммуно-супрессивной терапии, так как разрешения склеротических процессов при этом не наступает, а возникающие побочные эффекты препаратов достаточно серьёзны.

Лечение хронического гломерулонефрита по клиническим формам

Проводят при невозможности выполнения биопсии почек. При всех клинических формах прежде всего необходимо воздействие на этиологический фактор, если его удаётся установить (инфекция, опухоли, ЛС). Однако даже при получении данных морфологического исследования ткани почки клинические критерии оценки тяжести и прогноза гломерулонефрита имеют важное значение для выбора адекватной терапии.

Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом

При латентной форме (без артериальной гипертензии и неизменённых функциях почек) активная иммуносупрессивная терапия не показана; проводят регулярное наблюдение за больным с контролем АД и уровня креатинина в крови. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита

Отмечают непостоянный эффект преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией или гематурией, сочетающейся с небольшой про-теинурией, рекомендуют длительный приём ингибиторов АПФ (даже при нормальном АД) и дипиридамола.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита

Непременное правило - коррекция артериальной гипертензии, в первую очередь ингибиторами АПФ. Необходимо стремиться к снижению уровня АД до 120-125/80 мм рт. ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трёхкомпонентной схемы. Глюкокортикоиды можно назначать иногда в виде монотерапии в дозе 0,5 мг/кг/сут (в пересчёте на преднизолон) внутрь или в той же дозе в составе комбинированных схем.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита рассматривается как показание к назначению трёх- или четырёхкомпонентной схемы. Применяют диуретики и антигиперлипидемические препараты.

Хронический гломерулонефрит смешанного типа

Хронический гломерулонефрит смешанного типа лечат активно с применением трёх- или четырёхкомпонентных схем. Используют антигипертензивные средства, диуретики.

Санаторно-курортное лечение хронического гломерулонефрита

Основной лечебный фактор - воздействие сухого и тёплого климата.

Показания: латентная форма гломерулонефрита, гематурическая форма без макрогематурии, гипертоническая форма с АД не выше 180/105 мм рт. ст., нефротическая форма в стадии ремиссии.

Противопоказания : обострение гломерулонефрита, выраженное нарушение функций почек, АД выше 180/110 мм рт. ст., выраженный нефротический синдром, макрогематурия. Начальные проявления ХПН противопоказанием для санаторно-курортного лечения не считают.

Диспансеризация при хроническом гломерулонефрите

Больные с хроническим гломерулонефритом должны находиться под постоянным наблюдением терапевта (нефролога). Правила диспансеризации при хроническом гломерулонефрите разработаны с учётом клинической классификации.

Латентная и гематурическая форма. Частота посещений - 2 раза в год. Наблюдаемые параметры : масса тела, АД, глазное дно, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ и электролиты крови, протеинограмма, содержание белка в суточной моче, концентрация креатинина, мочевины, проба Реберга-Тареева. Ежегодно УЗИ почек. При гематурии пациента направляют на консультацию к урологу.

Гипертоническая форма подразумевает те же методы исследования, однако наблюдение необходимо осуществлять 1 раз в 1-3 мес.

Нефротическая и смешанная форма. Объём исследований тот же, частота наблюдения - 1 раз в 1-2 мес. Особое внимание нужно уделять выраженности отёчного синдрома и электролитному составу крови в связи с применением диуретиков.

Обострение любой формы хронического гломерулонефрита считают показанием к госпитализации. При временной нетрудоспособности (более 2 мес) без обратного развития симптомов заболевания необходимо решать вопрос об инвалидности.

Осложнения хронического гломерулонефрита

Осложнения хронического гломерулонефрита: почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность на фоне артериальной гипертензии, инсульт, интеркуррентные инфекции (в том числе и мочевыводящих путей), тромбозы, нефротический криз. Последний проявляется лихорадкой, болями в животе, мигрирующей рожеподобной эритемой, развитием гиповолемического шока. Патогенез нефротического криза продолжает изучаться, важное значение придают ДВС, активации кининовой системы. Специально следует назвать возможные осложнения активной иммуносупрессивной терапии - цитопении (агранулоцитоз и др.), инфекции (в том числе "стероидный туберкулёз"), остеопороз, геморрагический цистит, гипергликемические состояния.

Прогноз хронического гломерулонефрита

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Неблагоприятное прогностическое значение имеет протеинурия, достигающая порога нефротического синдрома. IgA-нефропатия имеет в большинстве случаев доброкачественное течение: 20-40% больных достигают терминальной стадии почечной недостаточности за 20-летний срок. Неблагоприятные прогностические факторы IgA-нефропатии: пожилой возраст, мужской пол, протеинурия выше нефротического порога (3,5 г/сут), нарушение функций почек в дебюте заболевания, обнаружение при биопсии экстракапиллярных "полулуний" или гиалиноза клубочков, интерстициального фиброза.

Мембранозный гломерулонефрит. Нефротический синдром при мембраноз-ном гломерулонефрите спонтанно исчезает у 40% больных, рецидивирует у 40% и протекает непрерывно с медленным развитием ХПН у 20% больных. Неблагоприятные прогностические факторы: мужской пол, пожилой возраст, стойкая артериальная гипертензия, тяжёлая протеинурия и гиперлипидемия, ухудшение почечных функций, позднее распознавание паранеопластическо-го генеза гломерулонефрита. Среди осложнений возможны тромбоз почечных вен, ТЭЛА.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит в целом имеет неблагоприятный прогноз, так как при этом варианте гломерулонефрита патогенетическая терапия малоэффективна. К факторам высокого риска прогрессирования относят почечную недостаточность к моменту установления диагноза, возраст старше 50 лет, артериальную гипертензию, выявление экстракапиллярных клеточных "полулуний" в клубочках почек.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков прогностически оценивают благоприятно. Спонтанные ремиссии наблюдают у 30-40% детей, но во взрослом возрасте они гораздо более редки.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. К числу неблагоприятных прогностических факторов, указывающих на возможность быстрого прогрессирования, относят артериальную гипертензию в сочетании с персистирующим, резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит прогрессирует до терминальной стадии ХПН за 1-10 лет.

Фибропластический гломерулонефрит - ступень к вторично-сморщенной почке и ХПН; обратного развития фибропластических изменений ad integrum не происходит.

Беременные с гломерулонефритами составляют группу риска осложнений в ходе беременности и родов. Количественную оценку риска предложили М.М. Шехтман и соавт. (1989).

Минимальная степень риска - латентный хронический гломерулонефрит.

Выраженная степень риска - нефротическая форма хронического гломерулонефрита.

Максимальный риск - гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита.

В общей схеме лечения диффузных гломерулонефритов кортикостероидная терапия занимает видное место, хотя мнения об ее эффективности значительно расходятся.

Наиболее общепризнано применение стероидных гормонов при нефротическом синдроме, однако ряд авторов сообщают о возможности успешного применения этого метода и при других формах нефрита.

В эксперименте еще в 1951 г. Spuhler и Zollinger с сотр. удалось показать, что возникновение Masugi-нефрита может быть предотвращено введением животным кортизона, хотя Lippman, Marti и др. (1954) на аналогичной модели этого подтвердить не смогли. Большие дозы кортикостероидов усиливают сужение сосудов, результатом чего является умеренная гипертензия (Е. М. Тареев и соавт., 1961; Л. Р. Полянцева, 1960, 1962; Baxter, 1960). В почках под влиянием стероидных гормонов наблюдаются полнокровие сосудов, геморрагии в кортикомедуллярной зоне, расширение канальцев, отложение в стенках клубочков и канальцев липидов, разрыхление и отек соединительной ткани (Leutscher, 1954; Е. М. Тареев и соавт., 1961; Baxter, 1960; Л. Р. Полянцева, 1962). Однако при более длительном (свыше 20 дней) введении гормонов полнокровие и геморрагии постепенно уменьшались (Л. Р. Полянцева, 1962). Подобные, и даже более выраженные, изменения наблюдались при введении кортикостероидов животным с экспериментальным нефритом, утяжеляя его гистологическую картину. Однако и в этих случаях длительное применение гормонов уменьшало прогрессирование дистрофических процессов в канальцах и клеточную пролиферацию в клубочках (Л. Р. Полянцева, 1962). К. Н. Быковская с соавт. (1966), К. Н. Быковская (1968а, б) предприняли изучение влияния преднизолона на течение экспериментального нефрита, вызванного введением адъюванта Фрейндас20% эмульсией почечной ткани. На основании своей, работы авторы пришли к выводу о том, что применение стероидов с момента иммунизации задерживает развитие нефрита. Эти данные в известной мере совпадают с результатами Н. И. Каландадзе (1963), показавшего, что при экспериментальном цитотоксическом нефрите наиболее эффективно раннее применение преднизолона, в то время как лечение, начатое в остром периоде, может даже несколько утяжелить дальнейшее течение болезни.

В 1949 г. Farnsworth сделала первые попытки клинического применения АКТГ для лечения нефротического синдрома и отметила исчезновение отеков, уменьшение протеинурии и диспротеинемии. В дальнейшем антиаллергическое и противовоспалительное действие стероидных гормонов, их положительное влияние на состав мочи при нефротическом синдроме и появление новых гормональных препаратов (преднизона, преднизолона, триамсинолона и дексаметазона) с менее выраженными минералокортикоидными свойствами побудили целый ряд исследователей (Burnett и соавт., 1950; Thorn и соавт., 1950; Luetscher, 1954; М. С. Вовси и М. Я. Ратнер, 1958,1959а, б, 1961,1962; Folli и соавт., 1958; Brod с соавт., 1960, 1963, 1964; Adams и соавт., 1962; Boss и соавт., 1963; Boss, 1966) использовать их при острых и хронических гломерулонефритах.

Эффективность кортикостероидной терапии обычно оценивается по ее влиянию на мочевой синдром, отеки и биохимические показатели плазмы крови.

При нефротическом синдроме протеинурия под влиянием кортикостероидов может уменьшиться и даже иногда исчезнуть (Luetscher и Darning, 1950; Arneil, 1956; Debre и соавт., 1956; Lange и соавт., 1958; Goodman, Baxter, 1957; Merrill, 1957; Bee, 1959; Heyman и соавт., 1961; Findley, 1961; Л. P. Полянцева, 1961; Brod, 1963; Oliver, 1964; H. А. Ратнер с соавт., 1963; Ross, Smith, 1963; Ross, 1966; Т. А. Богородская и А. Я. Ярошевский, 1966; H. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова и др., 1967). Наряду с уменьшением протеинурии Lange (1957), М. С. Вовси и М. Я. Ратнер (1961), Brod и Fenel (1963), Boss и Smith (1963) удалось отметить и уменьшение содержания в моче числа эритроцитов и цилиндров. Несравненно более противоречивы литературные данные о влиянии стероидной терапии на изменения мочи при гломерулонефритах, не сопровождающихся нефротическим синдромом. Так, при острых нефритах Burnett и соавт. (1950), Thorn я соавт. (1950), Adams и соавт. (1962) приводят данные о том, что в первые дни лечения отмечается ухудшение состава мочевого осадка, которое, однако, при продолжающемся назначении гормонов исчезало.

При хроническом гломерулонефрите Crosnier и соавт. (1959), а также Adams и соавт. (1962) не смогли отметить положительного влияния кортикостероидов на состав мочи. Обстоятельное исследование, доказывающее возможность лечебного воздействия стероидных гормонов на течение гломерулонефритов вне зависимости от наличия нефротического синдрома, предприняли Brod и соавт. (1960, 1964). Их работа выгодно отличается наличием контрольной группы лиц, не подвергавшихся стероидной терапии. Наиболее резкая разница в функциональных показателях и течении болезни в обеих группах наблюдалась при наличии признаков высокой активности заболевания. Так, у лиц контрольной группы ежегодное падение фильтрации составило в среднем 27%, в то время как у больных, получавших стероиды, оно отсутствовало. Процент больных обеих групп, у которых уменьшились признаки активности нефрита, составил соответственно - 35,2 и 71,5. Длительность лечебного эффекта была различной, но в ряде случаев достигала многих недель и месяцев. Brod поэтому считает кортикостероидную терапию показанной при каждом обострении нефрита; начальная доза кортизона, по его мнению, должна составлять 200-300 мг, длительно применяющаяся - 100 мг и поддерживающая - 25-50 мг ежедневно. Для преднизолона доза в период активной терапии равна 30-60 мг, а поддерживающая - 5 мг ежедневно. Проводя подобную терапию «под защитой» введения 600 000 ЕД пенициллина пролонгированного действия 1 раз в неделю, Brod указывает, что «практически мы не встречали серьезных осложнений». При этом соль из диеты (кроме случаев нефротического синдрома) не исключалась. О результатах кортикостероидной терапии в СССР впервые сообщили в 1958 г. М. С. Вовси и М. Я. Ратнер, которые наблюдали частичное и даже полное исчезновение симптомов гломерулонефрита у больных, леченных массивными дозами кортизона. В последующих публикациях этих же авторов (1959а, б, 1960, 1961, 1962), а затем М. Я. Ратнер и соавт. (1964, 1967а, б, 1968) были подведены итоги многолетнего изучения результатов кортикостероидной терапии при гломерулонефритах. В одной из итоговых работ М. Я. Ратнер, В. В. Серов, Р. И. Гордон, Е. Д. Лобанова (1967) указывают, что ими в сроки от 1 до 5 лет от начала лечения прослежены результаты массивной кортикостероидной терапии, проводившейся на фоне диеты с ограничением натрия до 500-1000 мг в сутки, у 51 больного острым гломерулонефритом с затянувшимся течением и у 153 больных хроническим гломерулонефритом. При этом у 49 больных в период, предшествующий терапии, для определения морфологического типа нефрита была проведена пункционная биопсия. Дозировка преднизолона составляла 60-70 мг в сутки на протяжении 3-4 недель, с постепенным снижением дозы в течение последующих 10-20 дней. Число курсов с различными интервалами от 2 до 12 месяцев было различным: у 86 человек - 1, у 74 - 2, у 34 - 3 и у 10 больных - 4 курса лечения. При остром гломерулонефрите с затянувшимся течением процент больных с ремиссиями был выше 72,5, более чем у 45% больных симптомы заболевания исчезли полностью. Массивная кортикостероидная терапия вызывает существенное улучшение у 60% больных хроническим гломерулонефритом, а более чем у 14% возможны «полные» ремиссии. При нефротическом синдроме, сопутствующем гломерулонефриту, частота ремиссий ниже, чем при умеренной протеинурии. У больных хроническим гломерулонефритом, проявляющимся нефротическим синдромом, частота ремиссий значительно меньше при наличии диастолической гипертензии, в то время как при других формах хронического нефрита присоединение диастолической гипертензии на результатах терапии заметно не сказывается. Давность заболевания свыше 3 лет сказывается на результатах лечения нефротического синдрома, но остальные варианты хронического гломерулонефрита поддаются терапии вне зависимости от давности болезни. У больных с морфологическими типами гломерулонефрита, не сопровождающимися фибропластической реакцией, общий процент ремиссий почти одинаков. У больных с пролиферативно-фибропластическим типом гломерулита частота ремиссий ниже, а «полных» ремиссий не наблюдалось.

У больных, у которых при биопсии обнаруживается мембранозный и мембранозно-пролиферативный тип изменений, частота ремиссий значительно выше, чем у больных с пролиферативным типом гломерулита.

Таким образом, шансы на успех кортикостероидной терапии особенно велики при остром затянувшемся гломерулонефрите, протекающем с умеренной протеинурией. Возможность успеха меньше, но весьма значительна при хроническом гломерулонефрите, проявляющемся умеренной протеинурией при мембранозном или мембранозно-пролиферативном типе его. При остром гломерулонефрите с затянувшимся течением, сопровождающимся нефротическим синдромом, возможность излечения заметно ниже. Еще меньше шансов на успех при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в особенности при пролиферативно-фибропластическом типе. В 1967 г. М. Я. Ратнер, В. В. Серов, Р. И. Гордон (1967а), Е. Д. Лобанова вновь подтвердили, что процент ремиссий при мембранозном типе выше, чем при пролиферативном. Однако клинические симптомы нефрита в ряде случаев исчезают под влиянием гормональной терапии и при выраженной реакции со стороны стромы в виде отека, инфильтрации и склероза.

Специальное изучение эффективности кортикостероидной терапии в зависимости от гистологической картины нефрита, выявленной при почечной биопсии (Р. И. Гордон, Е. Д. Лобанова, 1969), показало, что наилучшие результаты могут быть получены при «минимальных изменениях» и при мембранозном типе гломерулонефрита. Фибропластическая реакция резко снижает шансы на успех.

Близкие данные получены Д. А. Войковой (1969), которая установила, что полная ремиссия и улучшение наступали у больных с нефротической, латентной и гематурической формами нефрита, при которых морфологически выявлялись мембранозные и мембранозно-пролиферативные типы поражения почек. Наряду с этим, однако, существует и мнение (Boss, 1966) о том, что хорошие результаты стероидной терапии наблюдаются у взрослых лишь при нефротическом синдроме, причем у лице мембранозным гломерулонефритом эффективность стероидной терапии отнюдь не выше, чем при пролиферативной форме, и стероиды не оказывают влияния на протеинурию, связанную с хроническим гломерулонефритом. Весьма ободряющие данные о результатах лечения 100 больных диффузным гломерулонефритом приводят Н. А. Ратнер (1965) и Ф. М. Палеева (1964). При назначении на курс в среднем 2 г преднизолона или 500 мг ледеркорта (триамсинолона) они в 80% случаев наблюдали значительное клиническое улучшение с уменьшением патологических находок в мочевом осадке как непосредственно после лечения, так и особенно через 1-2 года по его окончании. У 8 из 70 больных хроническим диффузным гломерулонефритом (в том числе у 5 с липоидно-нефротическим синдромом) наблюдалось полное выздоровление. В 1967 г. Ф. М. Палеева, подведя итоги лечения стероидными гормонами 203 больных различными формами гломерулонефрита, наблюдала клиническое выздоровление в 11,8%, значительное улучшение - в 35,9%, улучшение - в 32,5% и отсутствие изменений - в 19,7% всех случаев. Умеренная азотемия, связанная с обострением процесса, и гипертония, по мнению автора, не служат противопоказаниями к применению кортикостероидов. С. Г. Кобаладзе и М. С. Канделаки (1965) наблюдали при лечении преднизолоном острого и хронического гломерулонефрита практическое выздоровление или улучшение в 85,5%. Э. И. Тодуа (1967) отмечает настолько хороший эффект преднизолона при всех формах нефрита, что рекомендует его даже при подостром злокачественном течении и считает, что при остром гломерулонефрите надо начинать эту терапию как можно раньше.

Однако наряду с положительной оценкой эффективности кортикостероидов, в литературе, как уже отмечалось, существует и серьезно аргументированная противоположная точка зрения, наиболее четко сформулированная Kelman (1963), который в руководстве «Болезни почек», под редакцией Strauss и Welt, указывает, что: «...нет оснований считать, что стероиды оказывают какой-либо благоприятный эффект на течение хронического нефрита без нефротического синдрома, а наблюдающиеся осложнения ставят под сомнение успешность такого лечения». Близких взглядов придерживаются в своем докладе на Всероссийской конференции терапевтов в 1967 г. Е. М. Тареев, а также Heintz (1968).

Все сказанное заставляет вновь и вновь возвращаться к проверочным исследованиям для выявления ценности стероидной терапии при нефритах; при этом существенное значение, учитывая цикличность течения болезни и возможность спонтанных ремиссий, : имеют наблюдения над сравнительными результатами в изучаемой и контрольной группах. Подобное исследование было проведено в руководимой нами клинике и включило 108 больных хроническим и 73 - острым диффузным гломерулонефритом, получавших преднизолон по методике, предложенной М. С. Вовси и М. Я. Ратнер, и соответственно - 79 и 61 пациентов, близких по возрастным, клиническим и лабораторным показателям, находившихся на том же диететическом режиме, но не леченных кортикостероидами. Для более детальной оценки результатов мы воспользовались следующими критериями терапевтического эффекта (в отношении хронического нефрита): полная ремиссия, т. е. исчезновение всех клинических симптомов болезни и нормализация лабораторных показателей (в первую очередь - состава мочи) в течение всего срока наблюдения (от 1 до 3 лет). Под значительным улучшением понималось исчезновение всех клинических проявлений, уменьшение протеинурии не менее чем в 10 раз, а гематурии - в 3 и более раз, исчезновение цилиндрурии или зернистых и кровяных цилиндров. Об улучшении мы считали возможным говорить при наличии субъективного улучшения и уменьшения выраженности какого-либо из симптомов. Распределение больных по формам заболевания представлено в таблице 52.

Таблица 52. Распределение больных хроническим гломерулонефритом по формам заболевания

При гипертонии стероидные гормоны назначались, как правило, лишь в тех случаях, когда АД не превышало 160/95 мм рт. ст.
в связи с возможностью усиления гипертензии в условиях стероидной терапии. Общий процент всех видов улучшения при лечении стероидными гормонами оказался равным 42, но сравнительную оценку результатов наиболее целесообразно произвести по отдельным формам заболевания (таблица 53).

Таблица 53. Исходы, хронического нефрита при лечении етероидами и без них в процентах при различных формах заболевания

Примечание : в числителе - больные, получавшие стероиды; в знаменателе - больные, не получавшие стероидов.

Из таблицы 53 видно, что достоверные различия как в числе значительных улучшений, так и полных ремиссий наблюдались у больных, страдавших смешанной формой гломерулонефрита (по классификации Е. М. Тареева). Несколько лучшие результаты дает и лечение отечно-альбуминурической формы, т. е. нефротического синдрома, при котором полную ремиссию мы наблюдали только в случаях применения стероидной терапии.

В то же время легкие по своему клиническому течению формы, протекающие с изолированными изменениями состава мочи, не отличались существенно по результатам лечения как в опытной, так и в контрольной группах (процент улучшения соответственно был равным 35 и 43). У отдельных больных, получавших стероиды, мы наблюдали и клиническое ухудшение в виде некоторого нарастания гипертензии и изменений на глазном дне. При оценке эффективности лечения имеет значение длительность ремиссии. Из рис. 59 видно, что у леченных кортикостероидами длительность улучшения бывает большей, достигая иногда при повторных курсах трех лет. Сравнительная оценка влияния стероидной и симптоматической терапии на отдельные симптомы хронического нефрита (рис. 60) показала, что при использовании гормонов чаще наблюдается исчезновение отеков, хотя при этом же виде лечения больше и случаев их увеличения. Стероиды вызывают более частое исчезновение протеинурии и цилиндрурии.

Рис. 59. Частота и продолжительность ремиссии у больных хроническим гломерулонефритом при терапии кортикостероидными гормонами (светлые кружки) и при симптоматическом лечении (темные кружки).

Рис. 60. Влияние терапии кортикостероидами на отеки и мочевой синдром у больных хроническим гломерулонефритом (в %).

Данные, приведенные в таблице 54, показывают, что частота значительных улучшений после II курса достоверно выше, чем после I.

Таблица 54. Исходы лечения больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от количества курсов стероидной терапии в процентах

Таким образом, стероидная терапия имеет некоторые преимущества перед симптоматической при отечно-альбуминурической и смешанной формах нефрита без выраженной гипертонии (А. Я. Ярошевский, 1967; А. Я. Ярошевский и соавт., 1968). Что касается морфологических форм, то наши данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о том, что пролиферативно-фибропластические типы поражения, как правило, стероидной терапии поддаются плохо. В отношении других морфологических проявлений заметной разницы в эффекте от стероидов мы не получили.

Особо должна быть рассмотрена и оценена стероидная терапия острого диффузного гломерулонефрита. Возможные исходы острого нефрита и критерии их оценки подробно разобраны в главе, посвященной его течению и клинике. В соответствии с этим эффективность стероидной терапии оценивалась по трем основным группам (полное выздоровление, выздоровление с дефектом, переход в хронический гломерулонефрит). При таком подходе из обработанных статистически данных таблицы 55 видно, что один курс лечения преднизолоном не позволяет выявить доказательные преимущества по сравнению с симптоматической и диетотерапией.

Таблица 55. Исходы встрою диффузного гломерулонефрита в процентах (сроки наблюдения до 3 лет)

Стероидная терапия у этих больных обычно проводится после снижения АД и, по возможности, - схождения отеков. При этих условиях статистически достоверных различий как в отношении числа вполне выздоровевших лиц, так и количества переходов в хронические формы обнаружить не удалось.

Все сказанное выше основывается, однако, на цифровых, статистически обработанных данных, очень важных для сравнительной общей оценки эффективности стероидной терапии, но не заменяющих клинического впечатления о влиянии стероидов у отдельных больных хроническим нефритом, когда удается ликвидировать гематурию или протеинурию, не поддававшиеся другим видам лечения в течение длительного времени, как это видно из приводимого примера.

Больной В., 15 лет, поступил в нефрологическое отделение клиники 20/VIII 1964 г. Заболел в мае 1962 г., когда после катара верхних дыхательных путей появилась темно-красная моча и отечность лица, рук и ног. Был госпитализирован и лечился в больнице по месту жительства по поводу острого диффузного гломерулонефрита. После госпитализации АД оставалось слегка повышенным (140/70 мм рт. ст.), а в моче в течение двух лет сохранялась микрогематурия (10-12 эритроцитов в поле зрения) и протеинурия (0,5-1‰). В июле 1964 г., после ангины, вновь появилась пастозность лица и голеней и АД поднялось до 160/80 мм рт. ст. При исследовании мочи в период с 27/VII по 14/VIII 1964 г. количество белка 0,2-0,5%, 3-4 выщелоченных эритроцита в поле зрения, лейкоцитов - 2-4 в поле зрения, единичные цилиндры. В нефрологическом отделении в период с 21/VIII по 7/IX 1964 г. найдены такие же изменения состава мочи; некоторое снижение клубочковой фильтрации (39 мл/мин) без нарушения концентрационной функции (удельный вес мочи при пробе с сухоядением достигает 1030). Содержание холестерина в сыворотке - 237 мг%, остаточного азота - 30 мг%, креатинина - 0,8 мг%. Учитывая более чем двухлетнюю давность изменений состава мочи, гипертензию и появление отеков, снижение фильтрации и повышение содержания холестерина, в клинике был поставлен диагноз хронического гломерулонефрита, и с 7/IX по 1/XI 1964 г. проведен курс лечения преднизолоном (1,85 г) в сочетании с резерпином. АД в период лечения колебалось в пределах 125/60-155/95 мм рт. ст., протеинурия снизилась до следов, микрогематурия оставалась в прежних размерах; клубочковая фильтрация возросла до 60 мл/мин. Диспансерное наблюдение за больным в течение последующих трех лет показало, что через 5 месяцев после окончания терапии кортикостероидами состав мочи нормализовался и вплоть до последнего осмотра 22/Х 1967 г. протеинурия и гематурия отсутствовали во всех анализах (произведено 34 исследования мочи). АД ни разу не превысило 125/65 мм рт. ст. Если учесть, что в течение двух лет, предшествовавших преднизолонотерапии, патологические изменения в моче и гипертензия носили стойкий характер, то влияние лечения в данном случае представляется нам доказанным.

Страница 7 из 7

Задачи лечения хронического гломерулонефрита
-добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции
-остановить прогрессирование нефрита
-замедлить темп нарастания почечной недостаточности
Режим Все больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим, затем полупостельный в течении 1-3 недели, при исчезновении отеков и нормализации артериальной гипертензии- расширение режима. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Это способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождения отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности.
Диета Является одним из важнейших элементов комплексной терапии ОГ и ХГ. Используется диета №7 по М.И.Певзнеру с вариацией 7а, 7б.
Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов.
При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 1-2г\сут. Объем получаемой жидкости рассчитывается с учетом диуреза за предыдущий день с учетом диурезаза предыдуший день + 300мл. Целесообразна любая без натриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы. Малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более.
В начальный период заболевания необходимо ограничивать в суточном рационе питания белки животного происхождения (1 г на 1 кг массы тела больного), а в тяжелых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела.
Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла.
Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, крепкий чай, кофе, консервы.
Запрет на употредления алкоголя, табака.
В период выздоровления, после исчезновения вне почечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6-8 г в сутки).
При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН).
У больных с латентной и гематурической формах (с изолированным мочевым синдромом) ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости. В пищевой рационе обходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость.
У больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости.
При всех клинических формах ХГН, особенно при гипертонической, предпочтительна молочно-растительная диета. В случае упорной и стойкой гипертензии рекомендуется периодически проводить разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.). Такая диета, бедная натрия хлоридом и богатая калием, способствует снижению артериального давления и повышает эффективность гипотензивных средств.
При нефротической и смешанной формах ХГН требуется весьма строгое и длительное ограничения поваренной соли (3-4 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости. Надо иметь в виду, что солью богаты хлеб (в белом хлебе - 0,6 %, в черном - 0,75 % натрия хлорида) и масло. Для таких больных выпекают специальный «почечный хлеб», т. е. без добавления соли, а масло многократно промывают либо вымачивают в воде.
Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития таких тяжелых побочных явлений, как хлорипривная азотемия. Поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуется проводить так называемые «зигзаги», т. е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество соли в пищевом рационе.
Наряду с ограничением натрия хлорида необходимо соблюдать и ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома.
Схождению или уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

Этиологическое лечение : при доказанной стрептококковой инфекции (высокие титры противострептококковох антител, положительные смывы носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением) следует провести лечение пенницилином в течении 7- 10 дней.
При аллергии на b- лактамные антибиотики назначают препараты из группы макролидов азитромицин, эритромицин, рокситромицин.
Патогенетическое лечение при гломерулонефрит направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, гипертензию
1. Лечение гипертензии.
Подбор антигипертензивных средств в нефрологической практике базируется на основании следующих принципов: -воздействие на механизмы развития АГ
-использование препаратов не снижающих кровоток
- снижение внутри клубочковой гипертензии.
К препаратам выбора относятся ингибиторы АПФ и антагонисты кальция(негидропиридинового ряда(верапамил, дилтиазем, амлодипин)
Ингибиторы АПФ(по мимо антигипертензивного эффекта и в отличие от других антигипертензивных препаратов оказывают нефропротективнре действие, так как снижая клубочковую гиперфильтрацию и протеинирию замедляют темпы прогрессирования ХПН и наступление терминальног оисхода(эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл).
2.При отекам и левожелудочковой недостаточности мочегонные препараты не оказывающие нефротоксическое действие гипотиазид в средней дозе 50 – 100мг, фуросемид 40 -80 мг, верошпирон 75 – 200мгв день. Мочегонные назначаются короткими курсами 2- 5 дней, при необходимости для достижение мочегонного эффекта используют комбинацию препаратов.
Иммунносупрессмная терапия
Самый правильный подход – ориентироваться на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активность и выраженности склероза), но это не всегда возможено в реальной клинической практике. В связи с этим в ряде ситуации приходится ориентировать на клиническую картину и клинические признаки активности процесса.
Общие положения которыми следует руководствоваться
иммуносупрессивная терапия показана:
- при высокой активности ГН, прежде всего с нефротическим синдромом без гипертонии и признаков почечной недостаточности,
- при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертонии – всегда показано лечение глюкокортикостероидами
- При прогрессирующих формах нефрита (с быстро нарастанием уровня креатинина, обусловленного активностью гломерулонефрита) обязательно назначение иммунодепрессантов – больших доз ГКС и цитостатиков внутрь или в виде пульсов
Показания для назначения глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:
1. Нефротическая форма острого гломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии
2. Затянувшееся течение острого гломерулонефрита (при длительной, значительной протеинурии более 1 месяца) при отсутствии артериальной гипертензии и явлений сердечной недостаточности
3. ОПН при остром гломерулонефрите

Глюкокортикоиды
Глюкокортикостероиды показаны при выраженной активности почечного процесса: (морфологические варианты – мезангио-пролиферитивный ГН и ГН с минимальными изменения клубочков мембранозный нефриты). Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангио-капилярном и диффузном фибропластическом ГН.
Глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита за счет противовоспалительного и иммуннодепресантного действия. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом, уменьшают продукцию интерлейкинов. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез исчезают отеки уменьшается или полностью исчезает мочевой осадок, особенно протеинурия, улучшается белковый состав сыворотки крови.
Режимы применения ГКС.
1. Ежедневный прием высоких и умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь
2 Внутривенное введение сверх высоких доз (так называемых пульсов) ГКС (метилпреднизолона или преднизолона.)
Ежедневный прием высоких доз преднизолона внутрь. В зависимости от тяжести ГН принимают 1 – 2 мг\кг в день в течение 1-2 месяцев. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.
Пульс терапия метилпреднизолоном используется для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме. Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течении 20-40 мин 0,5 – 1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, менее эффективного в этой ситуации). Которое, повторяются еще 2 раза в последующие дни для достижения общий дозы 3-4 г препарата.
Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами дозу снижают до поддерживающий (10-20) сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически. Обычно это 2 мес иногда требуется более длительная поддерживающая терапия. даже в течении нескольких лет.
Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии:
Острые – эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе.
Хронические – ожирение, миопатии, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне оппортунистические инфекции. Первые исчезают после отмены ГКТ – терапии, вторые могут сохранятся в течении длительного времени.
Цитостатики
Из цитостатических препаратов используются циклофосфамид, хлорбутин, азотиаприн. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.
Показания : при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессировании почечной недостаточности, а так же при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появления побочных действий при их применении.
Обычная доза циклофосфамида составляет 2 - 2,5 мг\кг в день. Цель терапии – снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл\мкл. Содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 кл\мкл. Число лейкоцитов снижается в течение нескольких дней или недель. В этот период индукции иммунодепрессии очень важно проверять число лейкоцитов в периферической крови по меньшей мере через день, чтобы при снижении числа лейкоцитов до нижнего допустимого уровня доза препарата должна быть уменьшена или отменена.
С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержание следует контролировать 1 раз в две недели. Со временем дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать. Если одновременно с циклофасфамидом назначают и преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то при снижении дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.
Внутривенная пульс-терапия циклофосфамидом считается более эффективной и в тоже время имеет меньше побочных эффектов. Применяют дозы 0.5- 2,0 г\м2 поверхности тела. Пульсы используют каждые три месяца. Продолжительность лечения 2 года. Об эффективности лечения можно судить не раньше чем через 6 месяцев, при наличии признаков улучшения продолжить лечение ёще в течении 3 мес. Для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сутки, ондансетрон (зофран) 4 – 8 мг 3-4 раза каждые 4 часа.

Хлорбутин назначают в дозе 0,1 – 0.2 мг\кг в день. Хлорбутин действует медленнее, чем циклофосфамид, и связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и более обратима
Азотиаприн принимают в дозе 1 -3 мг\кг в день, причем дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000кл\мкл. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на почечное воспаление и вызывает меньше тяжелых осложнений.
Селективные иммунодепрессанты
Цилоспорин А может быть альтернативным методом лечения больных с ГН с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов нефротическим синдромом.
Механизм действия - ингибитор транскрипции ДНК. Применяется в трансплантологии с целью предотвращения кризов отторжения в раннем пост трансплантационном периоде, а с начало 80х годов - при аутоиммунных заболеваниях в том числе и при НС, фсгс, мембранозном ГН. Главными побочными явлениями циклоспорина А являются нефротоксичность и артериальная гипертензия. Начальная доза циклоспорина А составляет 3-5 мг\кг. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотки крови, которую следует проверять регулярно.
За последнее десятилетие значительно расширились возможности не иммунного воздействия на прогрессирование ГН в соответствие с новыми представлениями о не иммунных механизмах прогрессирование гломерулонефрита.
Антикоагулянты
Гепарин в нефрологической практике стали использовать в конце 60 –х годов. Препарат подавляет процессы внутрисосудистой и внутригломерулярной коагуляции. Он оказывает противовоспалительное, диуретическое и натрийуритическое действие, обладает слабым гипотензивным эффектом.
Нефракционированный гепарин назначают в дозе 15 000 - 40 000 ЕД\сут в редких случаях больше. Суточную дозу обычно делят на три четыре введения. Д оза считается адекватной если спустя 4 -5 ч после введения время свертывания увеличивается в 2 – 3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное время в 2 раза. Обычный курс гепарина составляет 6 -8 нед; при необходимости может быть продлен до 3-4 мес. гепарин следует отменить медленно в течение 6 -8 дней., во избежание гиперкоагуляции « рикошетное действие».
После окончание приема рекомендован прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин).
Высокий риск геморрагических осложнений, необходимость строгого лабораторного контроля за терапией способствовали снижению интереса к гепарину в нефрологической практике. Однако, последнее десятилетие были синтезированы гепарины низкой молекулярной массы (фраксипарин) , использование которых значительно удобнее. При лечении НМГ требуется меньше инъекций. Облегчен лабораторный контроль за терапией.
Показания к назначению гепарина при остром гломерулонефрит:

• нефротическая форма заболевания. В развитие этой формы острого гломерулонефрита большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;
• развитие острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрит
• ДВС синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Антиагреганты
Дипиридамол основанием его применением является антиагрегантное, антитромбоцитарное действие. Дипиридамол способствует повышению цАМФ в тромбоцитах, препятствующего их адгезии и агрегации, а также стимулирует выработку сосудистой стенки простациклина – мощного антиагреганта и вазодилататора. Доказана способность дипиридамола снижать протеинуриую и гематурию. Его применяют при ХГ в сочетании я с другими препаратами, например гепарином, иммунодепрессантами. В нефрологической практике дипиридамол показан в больших дозах 225 -400 мг и даже 600мг в сутки. Из-за головных болей лечение лучше начинать с небольшой дозы, постепенно её увеличивая.
Гиполипидемическая терапия ). Эффект гиполипидемических веществ(симвастатин) связан со снижением уровня липидов в крови. Уменьшением отложение липидов в ткани почек с последующим уменьшением пролиферации мезангиальных клеток. Нефропротективное действие гиполипидемической терапия особенно четко проявляется при гиперхолестеринемии. Необходим длительный прием препаратов.

Монотерапия ХГН используется не часто. Как правило прибегают к 2-х, 3-х, 4-х компонентной терапии.
4-компонентная схема:
цитостатики (циклофосфамид) -2-3мг\сутки + преднизолон 20- 40 мг в сутки, + гепарин 20 000 ЕД в сутки + курантил 400 – 600 мг в сутки.
Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течении 6 – 8 недель с последующим снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг\кг в сутки.
Глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками можно назначать перорально. а также парентерально. Так, например. проводят пульс терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс терапию ЦФА и метилпреднизолоном. Своеобразная схема приема с чередованием ГКС и цитостатиков предложена C. Conticelli. В течение первых трех дней 1- го месяца лечения внутривенно вводят метилпреднизолон(по 1000мг), последующие 27 дней метилпреднизолон ежедневно перорально в дозе 0.4 мг\кг, т. е. 28 мг примасе тела 70 кг.2 ой месяц больной принимает только хлорбутин. Этот 2 –х месячный цикл повторяют 3 раза. Общая длительность лечения составляет 6 месяцев.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Для хронического гломерулонефрита характерно длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Продолжительность ремиссий и частота обострений в каждом случае могут быть различными и зависят от морфологического типа и клинической формы гломерулонефрита.
Доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. У больных с латентной формой (с изолированным мочевым синдромом) при соблюдении режима труда, диеты и при отсутствие интеркурентных заболеваний признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют на протяжении 20 – 40 лет, а иногда и более.
Тяжелым и относительно быстрым прогрессированием характеризуется смешенная форма, при которой лабораторные и клинические признаки почечной недостаточности выявляются уже спустя 5 – 7 лет от начала заболевании, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наиболее не благоприятная форма.

Гломерулонефрит — иммунное поражение клубочков почки.

По характеру течения гломерулонефрит бывает острым и хроническим.

Причины

Инфекции (ангина. скарлатина. инфекционный эндокардит. сепсис. пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В. инфекционный мононуклеоз. эпидемический паротит. ветряная оспа. инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др)

Системные заболевания: системная красная волчанка. васкулиты, болезнь Шёнлейна -Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром

Введение вакцин, сывороток

Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.)

Облучение и др.

Гломерулонефрит проявляется через 1-4нед. после воздействия провоцирующего фактора.

Проявления гломерулонефрита

Кровь в моче — моча цвета «мясных помоев»

Отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней

Повышение артериального давления

Уменьшение количества выделяемой мочи, жажда

Повышение температуры тела (редко)

Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головная боль. слабость

Прибавка массы тела

Одышка

В зависимости от различных форм поражения клубочков могут преобладать те или иные проявления гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит развивается через 6-12 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит. скарлатина), в том числе и кожной (пиодермия. импетиго).

При классическом циклическом течении острый гломерулонефрит характеризуется изменениями мочи (красная моча из-за примеси крови), отеками, уменьшением количества выделяемой мочи.

Диагностика

Общий анализ мочи. В моче — эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок

Удельный вес мочи нормальный или повышен

Увеличение титра антител к стрептококку в крови (антистрептолизин-О. антистрептокиназа, антигиалуронидаза)

Снижение содержания компонентов комплемента СЗ, С4 в сыворотке крови с возвращением к исходному уровню через 6-8 нед при постстрептококковом остром гломерулонефрите; при мембранопролиферативном гломерулонефрите эти изменения сохраняются пожизненно

Содержание общего белка в сыворотке крови снижено, в протеинограмме — повышение а1- и а2-глобулинов

УЗИ почек

Радиоизотопная ангиоренография

Глазное дно

Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой

Лечение гломерулонефрита

Госпитализация в нефрологическое отделение

Постельный режим

Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии

Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)

Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите.

Иммунодепрессивная терапия — глюкокортикоиды и цитостатики — при обострении хронического гломерулонефрита.

Глюкокортикоиды

показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий.

При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны.

назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены.

Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения — по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.

циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в,

хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь,

в качестве альтернативных препаратов:

• циклоспорин — по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь,
• азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь)

они показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:

Многокомпонентные схемы лечения

Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами — так называемые многокомпонентные схемы:

• 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 — 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
• 4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 — 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
• Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес — хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).
• Схема Стейнберга — пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года — 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут

Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон

Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.

Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.

Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения трансплантата.

Лечение отдельных морфологических форм

Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования — глюкокортикоиды и/или цитостатики — 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.

Мембранозный хронический гломерулонефрит

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек — ингибиторы АПФ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит

Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями

Преднизолон по 1 — 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем — по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома — циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно — до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 — 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.

Фибропластический хронический гломерулонефрит

При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма — противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.

Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.

• Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
• Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией — ингибиторы АПФ и дипиридамол.
• Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД — 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
• Нефротическая форма гломерулонефрита — показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
• Смешанная форма — 3- или 4-компонентная схема лечения.

Гломерулонефрит лечение и симптомы | Как лечить гломерулонефрит

Гломерулонефрит — это аутоиммунное заболевание почек, для которого характерно поражение гломерул, т.е клубочков почек. Принято дифференцировать острую и хроническую форму болезни, лечение и симптомы которых имеют свои особенности. Как лечить гломерулонефрит обеих форм, читайте далее в статье.

Каковы симптомы острой формы гломерулонефрита?

сердечная астма,

отеки и другие.

В таких случаях для постановки диагноза существенно то, что острое развитие симптомов гломерулонефрита происходит у больных, ранее не имевших проблем с сердцем. При этом на фоне мочевого синдрома с характерной микро– или макрогематурией развивается склонность к брадикардии – снижению частоты сердечных сокращений (менее 60 ударов в минуту).

Диагностические признаки гломерулонефрита острой формы

При первых симптомах гломерулонефрита необходимо обратиться к врачу-урологу. Для точного выявления болезни следует сделать анализы крови и мочи, но решающими в постановке диагноза будут результаты биопсии почек.

При исследовании мочи в лаборатории выявляются два основных лабораторных симптома острого гломерулонефрита – белок и красные кровяные тельца – эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется, но высокое его содержание отмечается лишь в первые 7–10 дней заболевания. Поэтому нужно в короткое время сделать несколько анализов мочи, чтобы проследить динамику изменения содержания белка.

При диагностике острого гломерулонефрита важно не спутать его с обострением хронической формы болезни. Здесь главным является выяснение времени, прошедшего от начала инфекционного заболевания до острых проявлений гломерулонефрита. При острой форме гломерулонефрита этот период составляет от 1 до 3 недель, а при обострении хронического заболевания – всего несколько дней. В обоих случаях мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, однако стойкое уменьшение относительной плотности мочи и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса.

Симптомы хронической формы гломерулонефрита

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.

Нефротическая форма гломерулонефрита встречается наиболее часто. В отличие от чистого липоидного нефроза для нее свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. Заболевание может долгое время иметь симптомы только нефротического синдрома, прежде чем появятся признаки развития гломерулонефрита. При хронической почечной недостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшается, но значительно возрастает артериальное давление.

Сравнительно часто возникающая латентная форма гломерулонефрита проявляется в большинстве случаев лишь слабовыраженным мочевым синдромом без повышения артериального давления и появления отеков. Симптомы могут длиться в течение 10–20 лет и более, но в конечном итоге все же приводит к развитию уремии – отравлению крови (а через нее – и всего организма) составными частями мочи.

Гипертоническая форма встречается у 20% больных хроническим гломерулонефритом. Чаще всего эта форма недуга бывает следствием развития латентной формы острого гломерулонефрита. Длительное время среди симптомов гломерулонефрита преобладает ярко выраженная гипертония, а мочевой синдром мало выражен. Артериальное давление под влиянием различных факторов может в течение суток сильно меняться. Развивается гипертрофия левого желудочка сердца, прослушивается акцент II тона над аортой, наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита. Однако, как правило, гипертония все же не приобретает злокачественного характера, и артериальное давление, особенно диастолическое, не достигает высоких значений.

При смешанной форме болезни одновременно присутствуют нефротический и гипертонический симптомы хронического гломерулонефрита.

Гематурическая форма возникает в 6–10 % случаев развития хронического гломерулонефрита. При этой форме болезни в моче присутствует кровь. Необходимость выделения недуга в отдельную форму связана с тем, что в ряде случаев заболевание может проявляться без других признаков и общих симптомов.

Симптомы рецидива гломерулонефрита

Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, очень напоминающие или полностью повторяющие картину первого приступа острого гломерулонефрита. Особенно часто симптомы гломерулонефрита рецидивируют осенью и весной и возникают в течение 1–2 суток после воздействия на организм внешнего раздражителя (чаще всего – стрептококковой инфекции). При любой форме протекания хронического гломерулонефрита, если не принять соответствующие меры, заболевание переходит в свою конечную стадию – вторично-сморщенную почку.

Как лечить острый гломерулонефрит?

Прежде всего при любой из форм этого заболевания больной должен быть направлен в медицинский стационар, где до улучшения состояния ему прописывается строгий постельный режим.

Лечение питанием острого гломерулонефрита

С первого дня болезни человеку необходимо специальное лечебное питание. бессолевая диета № 7а, бессолевой хлеб, ограничение животного белка, и вообще для лечения гломерулонефрита рекомендуется только молочно-растительная пища, а жиров – не более 50–80 г в сутки. Из белковых продуктов лучше всего подходят творог и яичный белок.

Для обеспечения суточной калорийности в рацион включаются углеводы. Жидкости можно потреблять не более 600–1000 мл в сутки. Однако нужно следить за тем, чтобы количество принятой жидкости соответствовало количеству выделенной.

В первое время также назначаются сахарные дни: прием по 400–500 г сахара в сутки с 500–600 мл чая или фруктовых соков. В дальнейшем в рационе должны присутствовать арбузы, апельсины, тыква и картофель, которые обеспечивают почти полное безнатриевое питание.

При тяжелом состоянии больного в начале лечения острого гломерулонефрита полезно делать разгрузочные дни, примерно 1–2 раза в неделю. Как только наступит улучшение, ему показана диета № 7 и гипохлоридная пища.

Как лечить гломерулонефрит острой формы препаратами?

Если в организме имеются очаги инфекции, то для их ликвидации больному в течение 7–10 дней назначают Пенициллин. В это время нельзя принимать сульфаниламидные препараты, Нитрофураны, Уротропин, нефротоксические антибиотики.

При высоком артериальном давлении для лечения гломерулонефрита рекомендуются средства для его снижения и салуретики – мочегонные, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора.

При ярко выраженных отеках и уменьшении суточного количества выведенной мочи до 500 мл рекомендуется в умеренных дозах 1–2 раза в неделю принимать мочегонные препараты. гицотиазид, бринальдикс и фуросемид. Эффект может быть усилен одновременным назначением Верошпирона.

При нефротической форме болезни могут быть прописаны глюкокортикоиды. Преднизолон, Урбазон, Триамцинолон и Дексаметазон. Принимать их для лечения нужно по разработанной врачом методике, которая обязательно предполагает постепенное снижение нормы препарата. Период приема составляет от 1 до 12 месяцев. К лечению преднизолоном приступают не раньше чем через 3–4 недели от начала заболевания, когда общие симптомы гломерулонефрита менее выражены.

При циклических формах острого гломерулонефрита с высоким артериальным давлением назначать глюкокортикоиды нужно аккуратно, а при латентной форме они вообще не рекомендуются.

При затянувшемся остром гломерулонефрите и развитии острой почечной недостаточности кроме перечисленных выше средств показано применение гепарина – вещества, препятствующего свертыванию крови.

При осложнении острого гломерулонефрита у беременных эклампсией – тяжелым поздним токсикозом – внутривенно вводят глюкозу и сульфат магния.

У людей, перенесших острый гломерулонефрит, небольшое количество белка в моче сохраняется довольно долго. Белок исчезает только через 3–6, а иногда даже через 12 месяцев после начала заболевания.

Как лечить хронический гломерулонефрит?

Основные принципы лечения хронического гломерулонефрита те же, что и острого. При сильной гипертонии, отеках и уремии необходимо соблюдать строгий постельный режим. Даже при самом лучшем самочувствии больной с симптомами гломерулонефрита должен проводить в постели как минимум 10 часов в сутки. При этом нужно избегать холода, носить теплую одежду и обувь. Значительные физические нагрузки необходимо полностью исключить.

Медикаментозная терапия гломерулонефрита хронической формы

При хронической форме гломерулонефрита для лечения прибегают к гемодиализу – непочечному очищению крови, перитонеальному диализу – методу заместительной почечной терапии или к трансплантации почки. Известен случай, когда больной с почечной недостаточностью, строго соблюдая диету и ведя здоровый образ жизни, регулярно посещал сауну. Этим он очищал организм – с потом выделялись вредные продукты обмена веществ.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита рекомендуется применять натрийуретики, так как они оказывают хорошее мочегонное и гипотензивное действие. Употребляя Гипотиазид и другие салуретики. нужно учитывать, что вместе с мочой из организма выводится калий. Слишком большая потеря этого микроэлемента может привести к его нехватке в организме и как следствие к развитию гипокалиемии со свойственными ей общей слабостью (в том числе и мышечной) и нарушением сократительной способности сердца. Поэтому одновременно с мочегонными для лечения гломерулонефрита следует принимать раствор хлорида калия.

При долгое время не спадающих отеках на фоне уменьшения общего количества белка в плазме крови можно рекомендовать внутривенное капельное введение 6%-ного раствора Полиглюкина. Оно повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. Полиглюкин более эффективен совместно с преднизолоном или диуретиками.

Лечить гломерулонефрит нельзя ртутными мочегонными средствами при почечных отеках. Они могут вызвать токсикацию эпителия каналов и клубочков почек, что, несмотря на увеличение мочеотделения, ведет к снижению фильтрационной функции почек. Для лечения почечных отеков такие пуриновые производные, как Теофиллин, Эуфиллин и другие, оказываются малоэффективными.

При лечении гипертонической формы хронического гломерулонефрита могут быть назначены лекарства, понижающие артериальное давление. применяемые при лечении гипертонической болезни: Резерпин, Резерпин с Гипотиазидом, Адельфан, Трирезид, Кристепин, Допегит. Однако при их приеме нельзя допускать больших колебаний артериального давления и его резкого падения. Это может ухудшить состояние почечных кровотоков и снизить фильтрационную функцию почек.

Диета в лечении хронического гломерулонефрита

В период лечения больных хроническим гломерулонефритом большое значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах заболевания поступление в организм больного хлорида натрия не должно превышать 1,5–2,5 г в сутки. В связи с этим нужно полностью отказаться от солений, а обычную пищу – не солить.

При нормальной выделительной функции почек, о которой говорит отсутствие отеков, в пище для лечения гломерулонефрита должно содержаться достаточное количество животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Такое питание нормализует азотистый баланс и компенсирует потерю белка.

Однако при первых признаках уремии продукты, содержащие значительное количество белка, исключаются. В рационе остаются только те, в составе которых имеется много углеводов.

При гипертонической форме хронического гломерулонефрита рекомендуется ограничить потребление хлорида натрия до 3–4 г в сутки; при этом в пище должно быть достаточно белков и углеводов.

Латентная форма гломерулонефрита существенных ограничений в питании больных не предусматривает. Но пища должна быть полноценной, разнообразной и богатой витаминами.

Главные правила при лечении хронического гломерулонефрита

Вообще при всех формах хронического гломерулонефрита в рацион можно включать витамины А, В и С. Следует помнить, что длительная бессолевая и безбелковая диета не только не предупреждает развитие болезни, но и плохо влияет на общее самочувствие больного.

Питьевой режим в лечении гломерулонефрита зависит от состояния выделительной функции почек. При удовлетворительных показателях полезно пить слабый чай из красного корня, подслащенную воду с лимоном и соком черной смородины.

Если у больного с симптомами гломерулонефрита наблюдается частая рвота, он теряет много хлорида натрия, и в рацион вводится небольшое дополнительное количество поваренной соли.

Помимо приема лекарств и соблюдения диеты при лечении хронического гломерулонефрита необходим еще и постоянный уход за кожей. Во время болезни из-за выделения мочевины возникает кожный зуд, появляются многочисленные расчесы. Кроме того, при уремии у больных часто образуются пролежни, и поэтому нужно принимать предупредительные меры.

Информация для клиентов

Лечение экзотических животных

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У СОБАК И КОШЕК

Гломерулонефрит — диффузное воспалительное заболевание почек с первичным поражением клубочков, развивающееся на иммунной основе.

В основе гломерулонефрита лежит образование иммунных комплексов (комплексы антиген-антитело), которые вначале циркулируют в сосудистом русте, а затем откладываются на наружной стороне базальной мембраны и частично в мезангии клубочков.

Иммунные комплексы могут также образовываться непосредственно в клубочковых капиллярах при соединении фиксированных на них антигенов и образующихся антител.

Активируется система комплемента, происходит инфильтрация нейтрофилами и макрофагами, агрегация тромбоцитов, активация системы свертывания крови и отложение фибрина, что приводит к повреждению клубочков.

В ответ на это происходят пролиферация эндотелия и утолщение гломерулярной базальной мембраны, а при дальнейшем повреждении - гиалинизация и склероз, приводящие к почечной недостаточности.

У собак гломерулонефрит является основной причиной почечной недостаточности. Помимо почек, при гломерулонефрите страдает сердечно-сосудистая система: гипоальбуминемия и задержка натрия способствуют развитию отеков и асцита. Кроме того, наблюдаются артериальная гипертензия, гиперкоагуляция с развитием тромбо-эмболических осложнений.

Вероятность развития первичного аутоиммунного гломерулонефрита у кошек исобак не установлена. Вторичный гломерулонефрит у собак может стать следствием инфекционных заболеваний (например, дирофиляриоза, эрлихиоза. лейшманиоза и др.), новообразований, воспалительных болезней, эндокринопатий (гиперкортицизма, сахарного диабета), длительного применения глюкокортикоидов.

Гломерулонефрит чаще встречается у собак в возрасте 0,8-17 (в среднем 6,5-7) лет. Кошки заболевают, как правило, в 4 года.

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления зависят от выраженности и продолжительности протеинурии. Часто гломерулонефрит выявляют случайно по результатам общего анализа мочи. Симптомы могут быть обусловлены основным заболеванием (инфекцией, уролитиазом или новообразованием).

При умеренной протеинурии симптомы неспецифичны (снижение массы тела, вялость). При более выраженной потере белка с мочой и гипоальбуминемии (<1-1,5 г/дл) развиваются отеки и асцит. Поражение 3Д нефронов и более обусловливает почечную недостаточность и азотемию, что проявляется полиурией, жаждой, анорексией и рвотой. Заболевание может осложниться тромбоэмболией легочной артерии, кровоизлиянием в сетчатку или ее отслойкой, что проявляется соответственно внезапно развившейся одышкой и слепотой.

Дифференциальная диагностика. Гломерулонефрит дифференцируют от других причин протеинурии и гипоальбуминемии. Протеинурия может наблюдаться при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, новообразованиях, амилоидозе почек. Для мочевой инфекции характерно появление в осадке мочи большого количества эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток и бактерий. Дифференци альная диагностика гломерулонефрита и амилоидоза возможна лишь после проведения биопсии почек.

Гипоальбуминемия встречается при тяжелых поражениях печени (циррозе), энтеропатиях (воспалительных заболеваниях кишечника, лимфангиэктазии), нефропатиях (амилоидозе).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным признаком гломерулонефрита является выраженная продолжительная протеинурия при неактивном мочевом осадке (иногда присутствуют гиалиновые цилиндры). В крови выявляют гипоальбуминемию и гиперхолесгеринемию.

Соотношение белок мочи/креатинин позволяет подтвердить наличие протеинурии и оценить ее количественно. Степень протеинурии тесно связана с тяжестью повреждения клубочков — следовательно, этот показатель можно использовать как критерий эффективности терапии. При прогрессировании гломерулонефрита и потере более 5/4 массы функционирующих нефронов снижается клубочковая фильтрация, степень протеинурии может уменьшиться.

Электрофорез белков мочи и сыворотки крови помогает установить источник протеинурии и прогноз. Если протеинурия сочетается с гематурией, при электрофорезе белков мочи и сыворотки крови получают сходную картину. На начальном этапе повреждения клубочков наблюдается преимущественно альбуминурия. По мере прогрессирования гломерулонефрита увеличивается доля выводящихся с мочой глобулинов. Значительная гипоальбуминемия и повышение концентрации в сыворотке крупномолекулярных протеинов (например, IgM) обычно свидетельствуют о выраженной протеинурии и являются признаками нефротического синдрома.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании брюшной полости изменений, специфичных для гломерулонефрита, не выявляется. Однако данные методы исследования помогают в дифференциальной диагностике. Пол контролем ультразвука проводят чрескожную биопсию почек.

Биопсия почек показана при клинически значимой постоянной протеинурии с неактивным мочевым осадком. Метод позволяет дифференцировать гломерулонефрит от амилоидоза. Биопсию проводят только после клинического и биохимического анализов крови и мочи, количественной оценки протеинурии и коагулограммы. Противопоказаниями к исследованию являются единственная почка, тромбоцитопения и нарушение свертывания крови, гидронефроз, кисты и абсцессы почки.

На основе гистологической картины выделяют морфологические варианты гломерулонефрита: мембранозный (утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны), пролиферативный (выраженная пролиферация мезангиальных клеток), мембранозно-пролиферативный. Признаками гломерулосклероза являются рубцевание клубочков и увеличение мезангиального матрикса.

С целью дифференциальной диагностики гломерулонефрита и амилоидоза следует окрасить биоптат конго красным и исследовать его с помощью поляризационного микроскопа. При этом при наличии даже небольшого количества амилоидных отложений возникает характерное двойное лучепреломление.

В большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Животных с выраженной азотемией, артериальной гипертензией и тромбоэмболическими осложнениями госпитализируют. Физическую нагрузку необходимо ограничить. Назначают солевую диету с большим количеством белка.

Необходимо купировать воздействие источника антигенной стимуляции, но его не всегда можно обнаружить или устранить (например, новообразование). Другим важным аспектом терапии является применение иммуносунрессивных препаратов. Глюкокортикоиды, азатиоприн, хлорамбуцил, циклофосфамид и циклоспорин препятствуют образованию иммуноглобулинов в В-лимфоцитах, влияют на Т-хелперы и Т-супрессоры. Однако в контролируемых исследованиях эффективность этих лекарственных средств при гломерулонсфрите у животных не была продемонстрирована. В результате иммуносупрессивной терапии может повыситься степень протеинурии. В этом случае иммуносупрессоры следует отменить.

Аспирин (0,5 мг/кг каждые 12 ч) уменьшает воспалительные явления в клубочках, препятствует агрегации тромбоцитов и развитию тромбоэмболичсских явлений. Эналаприл (0,5 мг/кг каждые 24 ч), ингибитор ангиотензиинревращающего фермента, обладает антигипертензивным и антипротеинурическим эффектом.

Глюкокортикоиды противопоказаны при азотемии, эналаприл в этом случае назначают с осторожностью.

Применение иммуносупрессивных препаратов также требует соблюдения осторож¬ности. При дозировании лекарственных средств, транспорт которых осуществляется с помощью альбуминов сыворотки (аспирин), необходимо учитывать содержание белка крови, которое может значительно изменяться при лечении или прогрессировании заболевания.

Последующее наблюдение

Наиболее важным показателем, отражающим динамику процесса, является соотношение белок/ креатинин. Необходимо регулярно измерять артериальное давление и массу тела, определять содержание азота мочевины, креатинина, альбуминов, электролитов в сыворотке крови. Повторные обследования животного проводят через 1,3,6,9 мес лечения.

Больных животных с высокой степенью риска наследственного гломерулонефрита не следует допускать к вязке. Выраженная гипоальбуминемия и артериальная гипертензия обусловливают высокий риск осложнений и прерывания беременности.

Отдаленный прогноз обычно неблагоприятен. Несмотря на лечение, часто развивается почечная недостаточность. Возможные осложнения — нефротический синдром, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность.

Gregory F. Grauer

Болезни кошек и собак: руководство. Тилли Л. Смит Ф. Перевод с англ. / Под ред. Е.П. Копенкина.

Данная информация не является руководством к самостоятельной диагностике и лечению Вашего питомца.

Ответственности за летальный исход в результате неверной диагностики и самолечения не несем.

Гломерулонефрит - групповое понятие, которое объединяет заболевания почек, характеризующиеся воспалительными изменениями в клубочках почек и связанными с ними клиническими признаками - гематурией, протеинурией, снижением функции почек, нередко задержкой натрия и жидкости, отеками и артериальной гипертонией.

Классификация.
По патогенезу:
- первичный (идиопатический) гломерулонефрит - заболевание с первичным поражением почек;
- вторичный - поражение почек в рамках системных и иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Морфологическая классификация гломерулонефрита:
1. Пролиферативные формы:
- острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
- экстракапиллярный гломерулонефрит (экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями);
- гломерулонефрит с иммунными отложениями (антительный, иммунокомплексный);
- малоиммунный гломерулонефрит;
- мезангиопролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия);
- мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

2. Непролиферативные формы:
- болезнь минимальных изменений;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);
- мембранозный гломерулонефрит.

Пролиферативные гломерулонефриты характеризуются увеличением числа клеток в клубочке. Для этих заболеваний характерен нефритический синдром: «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты), протеинурия (обычно не более 3 г/сут), почечная недостаточность, тяжесть которой зависит от распространенности пролиферации и некроза.

Непролиферативные гломерулонефриты характеризуются поражением слоев клубочкового фильтра, образующих основной барьер для белков (подоцитов и базальной мембраны). Эти заболевания проявляются нефротическим синдромом, включающим в себя высокую протеинурию (более 3 г/сут), гипоальбуминемию, отеки, гиперлипидемию.

По характеру течения выделяют:
- острый гломерулонефрит (давностью не более 3-12 недель);
- хронический гломерулонефрит (при давности заболевания, приближающейся к одному году и более);
- быстропрогрессирующий гломерулонефрит (гломерулонефрит с полулуниями, приводящий к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев).

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.
Выделяют следующие формы болезни:
- Латентная форма (только изменения в моче);
- Гематурическая;
- Гипертоническая форма;
- Нефротическая форма;
- Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией). В случае хронического гломерулонефрита, кроме того, выделяют фазы обострения и ремиссии.

Причины большинства форм гломерулонефрита неизвестны. Однако в развитии части из них установлена роль бактериальной инфекции, особенно нефритогенных штаммов р-гемолитического стрептококка группы А, вирусов гепатита В и С, ВИЧ, лекарственных средств (препараты золота, D-пеницилламин).

Патогенез.
Инфекционные и другие стимулы вызывают иммунный ответ с формированием и отложением иммунных комплексов и антител в клубочках почек или усилением клеточно-опосредованной иммунной реакции. После начального повреждения происходит активация и выделение из инфильтрирующих иммунных и резидентных клеток почек большого количества медиаторов воспаления. Наблюдается активация комплемента, привлечение циркулирующих лейкоцитов, синтез хемокинов, различных цитокинов и факторов роста, выделение протеолитических ферментов, активация каскада свертывания крови, образование липидных медиаторных субстанций. Активация резидентных клеток в почках ведет к дальнейшему усилению деструктивных изменений и синтезу компонентов внеклеточного матрикса, то есть к фиброзу. Ремоделированию клубочков и интерстициального матрикса способствуют гемодинамические факторы - адаптивная внутригломерулярная гипертензия и гиперфильтрация, нефротоксическое действие протеинурии, нарушенный апоптоз. При длительном воспалении развивается гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, лежащие в основе прогрессирования почечной недостаточности.

Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит - одна из форм гломерулонефрита, характеризующаяся внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гиперензии и отеков, в части случаев с преходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

Чаще встречается у детей. Формы с клинической симптоматикой в 4-10 реже субклинических. У взрослых острый гломерулонефрит протекает тяжелее.

Клинические и лабораторные особенности:
- предшествующая стрептококковая инфекция (латентный период составляет 1- 2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции);
- неспецифические симптомы: общее недомогание, слабость, тошнота, тупые боли в пояснице;
- остронефритический синдром (у 40% больных) - отеки, гематурия, гипертензия, олигурия;
- отеки - главная жалоба большинства больных (у подростков на лице и лодыжках, у детей - генерализованные);
- артериальная гипертензия (более чем у 80% больных);
- иногда развивается застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и артериальной гипертензии;
- гематурия (у 2/3 - микрогематурия, у 1/3 больных - макрогематурия);
- протеинурия различной степени выраженности;
- цилиндрурия (эритроцитарные, гранулярные, пигментные цилиндры);
- лейкоцитурия;
- снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - у 25% больных в начале заболевания;
- выявление антистрептококковых антител;
- снижение уровня комплемента;
- гипергаммаглобулинемия;
- поликлональная криоглобулинемия.

Важнейшие критерии диагностики острого постстрептококкового гломерулонефрита:
- предшествующая стрептококковая инфекция;
- изменения в анализах мочи (обязательно);
- динамика титров антител (ACЛО, АСГ, АСК): повышение через 1 неделю после начала заболевания, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев.
В случаях неясного диагноза проводится биопсия почки.

Осложнения острого гломерулонефрита:
- острая сердечная недостаточность,
- острая почечная недостаточность,
- эклампсия, кровоизлияние в головной мозг,
- острые нарушения зрения.

Дифференциальный диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита проводят с:
- быстропрогрессирующим гломерулонефритом (при снижении СКФ),
- IgA-нефропатией (в случае развития макрогематурии),
- СКВ,
- острым пиелонефритом,
- «застойной» почкой.

Общие принципы лечения.
1. Постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной гипертензии и сердечной недостаточности.
2. Значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут) и воды в острый период болезни.
3. Ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ.
4. Лечение стрептококковой инфекции при связи заболевания с (3- гемолитическим стрептококком: Антибиотики пенициллинового ряда, при аллергии на пенициллины макролиды на 7-10 сут.
5. Нормализация АД: Антагонисты кальция в виде монотерапии или в сочетании с ингибиторами АПФ, дозы варьируют в зависимости от уровня АД, препараты назначаются на длительный срок.
6. Уменьшение отеков: Тиазидовые диуретики (только при СКФ>30 мл/мин) или петлевые диуретики (при любой СКФ) до исчезновения отеков.
7. Поддержание водно-электролитного баланса.
8. Лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, острая почечная недостаточность).
9. Иммунодепрессивная терапия - при нефротическом синдроме и затянувшемся течении гломерулонефрита: Глюкокортикостероиды течение 1-2 месяцев; При быстро прогрессирующей почечной недостаточности и выявлении полулуний при биопсии почек - пульс-терапия.

Основные эффекты глюкокортикоидов при гломерулонефрите:
Мощное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие за счет угнетения экспрессии антигенов 11 класса гистосовместимости, клеточных молекул адгезии, провоспалительных цитокинов. Глюкокортикоиды ингибируют функции нейтрофилов, снижают их миграцию в зону воспаления, подавляют синтез ЦОГ-2, угнетают функцию Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов.

Побочные эффекты при длительном лечении ГКС:
- подавление гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы;
- остеопороз, переломы костей;
- психические расстройства;
- изъязвление слизистой желудка и кишечника;
- кушингоид;
- стероидный диабет;
- задняя субкапсулярная катаракта;
- снижение иммунитета, активация инфекции;
- ожирение, появление акне;
- вторичная аменорея;
- задержка роста;
- васкулиты;
- гиперлипидемия;
- синдром отмены;
- синдром псевдоопухоли мозга;
- гипокалиемия;
- эпидуральный липоматоз;
- тромбофлебиты;
- миопатия, артериальная гипертензия, задержка натрия и воды;
- отеки.

Противопоказания для длительной терапии ГКС:
- сахарный диабет;
- психические заболевания, эпилепсия;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- выраженный остеопороз;
- тяжелая артериальная гипертензия;
- тяжелая сердечная недостаточность.

Профилактика острого постстрептококкового гломерулонефрита.
- адекватная антибактериальная терапия стрептококковой инфекции;
- профилактические назначение антибиотиков родственникам больного и другим лицам с высоким риском заражения.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит - это гломерулонефрит, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием.

Для него характерны протеинурия, гематурия, в части случаев нефротический синдром, артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное: 10-летняя выживаемость до 81%. Основное место в этой группе заболеваний занимает IgA-нефропатия (болезнь Берже) - от 10 до 30%. Заболевание чаще развивается у мужчин молодого возраста.

Клинические проявления:
- рецидивирующая макрогеметурия (у 50% больных), возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, после вакцинации, тяжелой физической нагрузки;
- неинтенсивные тупые боли в пояснице, транзиторная артериальная гипертензия, иногда лихорадка;
- возможно развитие острой почечной недостаточности;
- возможно латентное течение IgA-нефропатии - микрогематурия, часто с небольшой протеинурией;
- на поздних стадиях возможно присоединение нефротического синдрома;
- в сыворотке крови у 35-60% больных повышено содержание IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов.

Диагноз IgA-нефропатии ставят на основании клинико-лабораторных данных (прежде всего гематурии) и данных биопсии почек с гистологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз идиопатического IgA-нефрита проводят с IgA-нефритом при геморрагическом васкулите и хроническом алкоголизме, мочекаменной болезнью, опухолями почек, синдромом Альпорта, болезнью тонких базальных мембран.

Основные принципы лечения.
1. В настоящее время нет общепринятых терапевтических подходов к лечению больных IgA-нефропатией.
2. Устранение очагов инфекции (тонзиллэктомия) снижает число эпизодов макрогематурии.
3. Возможно кратковременное лечение антибиотиками респираторной или желудочно-кишечной инфекции.
4. Применение лекарственных препаратов зависит от варианта IgA-нефропатии.
При нефропатии с изолированной гематурией агрессивная терапия не показана.
Возможно назначение ингибиторов АПФ (с нефропротективной целью) и дипиридамола.
При нефропатии с более быстрым прогрессированием заболевания (протеинурия более 1 г/сут, гипертония) назначают ингибиторы АПФ, возможна комбинация с глюкокортикостероидами.
При нефропатии с протеинурией более 3 г/сут или нефротическом синдроме показана активная терапия - глюкокортикостероиды, цитостатики, в том числе в виде пульс-терапии (менее токсична при равной эффективности). При резистентности к стероидам или зависимом от стероидов нефротическом синдроме применяют циклоспорин А.

Минимальные изменения клубочков

Болезнь минимальных изменений клубочков (липоидный нефроз) - это гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома в сочетании с нормальными размерами и строением клубочков при световой микроскпии и иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь при электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считают основной причиной протеинурии при этой форме гломерулонефрита.

Эта морфологичекая форма чаще встречается у детей, преимущественно у мальчиков.

Клинические симптомы.
- нефротичекий синдром (массивная протеинурия, значительные отеки, тяжелая гипоальбуминемия, выраженная гиперлипидемия);
- диастолическая артериальная гипертензия (у 10% детей и 30-35% взрослых);
- преходящая микрогематурия;
- гипертриглицеридемия;
- преходящая гиперурикемия;
- редко - развитие острой почечной недостаточности;
- резко повышенная СОЭ;
- сниженный уровень IgG во время обострений, иногда в сочетании с повышенным уровнем IgE, IgM, фибриногена;
- нормальный или иногда повышенный уровень Сз компонента комплемента.

Минимальные изменения клубочков могут сопровождаться такими тяжелыми
осложнениями :
- гиповолемический шок,
- нефротический криз,
- тромбоз сосудов,
- тяжелые инфекции.

Диагноз минимальных изменений клубочков ставят на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (прежде всего выявления признаков нефротического синдрома); данных биопсии почек с гистологическим исследованием.

Дифференциальную диагностику проводят между идиопатической болезнью и вторичными изменениями, например, вследствие опухолевых заболеваний.

Принципы лечения.
При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут до достижения полной ремиссии, но не менее 6-8 недель. В течение 8 недель ремиссия наступает у 50% больных, в течение 12-16 недель - у 60-80%. Если ремиссия не наступает, то преднизолон назначают в течение 4-6 месяцев и только после этого больного рассматривают как резистентного к стероидам.

При наличии противопоказаний к приему высоких доз глюкокортикостероидов в начале лечения назначают цитостатики (хлорамбуцил 0,15 мг/кг/сут или циклофосфамид 2 мг/кг/сут на 8-12 недель до достижения ремиссии, далее - в зависимости от состояния больного).
При первом рецидиве нефротического синдрома назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут до развития ремиссии, затем дозу постепенно снижают и переходят на прием препарата через день в дозе 0,75 мг/кг в течение 4 недель.

При повторных рецидивах нефротического синдрома и/или осложнениях терапии глюкокортикостероидами назначают цитостатики, снижая дозу преднизолона до поддерживающей (10-20 мг/сут): хлорамбуцил внутрь 0,1-0,2 мг/кг 1 р/сут, 12 недель или циклофосфамид внутрь 2-2,5 мг/кг 1 р/сут, 12 недель.

При продолжающихся рецидивах и сохраняющейся чувствительности к кортикостероидам повторно назначать цитостатики не рекомендуется, так как их токсичность кумулируется.
Побочные эффекты цитостатиков:
- агранулоцитоз,
- панцитопения вследствие угнетения мозгового кроветворения,
- токсические явления со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия),
- кардиотоксичность,
- нейротоксичность,
- гепатотоксичность,
- нефротоксичность,
- флебиты.

Противопоказания к назначению цитостатиков:
- беременность, кормление грудью,
- распространенный опухолевый процесс,
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, сахарный диабет),
- нарушения функции печени,
- почек.

При отсутствии признаков выраженного гиперкортицизма назначают пульс- терапию - быстрое в/в введение больших доз глюкокортикоидов, в частности метилпреднизолона в/в капельно 10-15 мг/кг 1 р/сут, 3 сут. На следующий день переходят на пероральный прием преднизолона 0,5 мг/кг/сут до развития ремиссии. Цель пульс-терапии - скорейшее достижение клинического эффекта при относительно низкой частоте тяжелых побочных реакций.

При гиперкортицизме после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, до достижения ремиссии и далее 6-12 мес. При достижении ремиссии в течение 6-12 мес дозу циклоспорина постепенно снижают (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы, через 2 года лечения циклоспорин отменяют из-за риска нефротоксичности.
Больным с резистентностью к глюкокортикоидам назначают цитостатики или циклоспорин.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

ФСГС - гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или протеинурии, нередко с гематурией в сочетании с морфологической картиной сегментарного гломерулосклероза части клубочков; остальные клубочки в начале болезни интактны. При иммунологическом исследовании выявляются IgM.

Это достаточно редкий вариант гломерулонефрита, встречается в 5-10% случаев. Описаны семейные случаи ФСГС.

Клинические проявления:
- нефротический синдром или персистирующая протеинурия;
- гематурия у большинства больных;
- артериальная гипертензия.
Диагноз ФСГС ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение ФСГС.
Первый эпизод ФСГС:
Гипотензивная, гиполипидемческая терапия: ингибиторы АПФ, статины.
Глюкокортикостероиды показаны при наличии нефротического синдрома, относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг/дл), отсутствии абсолютных противопоказаний (преднизолон 1-1,2 мг/кг/сут внутрь, 3-4 мес. При развитии ремиссии дозу постепенно снижают до 0,5 мг/кг/сут на 2 мес, затем дозу постепенно снижают до полной отмены). Для повышения безопасности лечения применяют альтернирующий режим назначения глюкокортикоидов - назначение препаратов в двойной дозе через день (например, 60 мг через день).

Цитостатики вместе со стероидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами, однако в дальнейшем ремиссии становятся более стабильными.

Рецидивы ФСГС:
У больных с поздними рецидивами (через 6 мес и более) лечение проводят как при впервые возникшем нефротическом синдроме.

При частых обострениях (2 и более рецидивов в течение 6 мес или 3-4 в течение года), а также при стероидной зависимости или нежелательности назначения высоких доз глюкокортикоидов назначают цитостатики или циклоспорин. Если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение циклоспорином бесперспективно.

Мембранозный гломерулонефрит

Мембранозный гломерулонефрит - гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или протеинурии, нередко с микрогематурией, в сочетании с морфологической картиной диффузного утолщения стенок капилляров клубочков; которое связано с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением базальной мембраны клубочков. Частота мембранозной нефропатии среди всех морфологических форм гломерулонефритов составляет 3-15%. Заболевание развивается в любом возрасте, чаще у взрослых мужчин.

Клинические проявления:
- нефротический синдром или протеинурия;
- микрогематурия у 25-40% больных;
- макрогематурия и артериальная гипертензия у 20-50% больных;
- часто развиваются тромботические осложнения.

Диагноз мембранозной нефропатии ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром, протеинурия, гематурия), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение мембранозной нефропатии.
Больным с нефротическим синдромом назначают пульс-терапию метилпреднизолоном, повторяют в 1, 3, 5-й месяцы. В дни, свободные от введения метилпреднизолона, назначают перорально преднизолон 0,5 мг/кг/сут не менее 6 мес. Предпочтительнее комбинированное назначение глюкокортикоидов и цитостатиков; возможно применение циклоспорина.

Больным с противопоказаниями к активной иммунодепрессивной терапии или при ее неэффективности показано назначение гипотензивных средств (ингибиторов АПФ), при повышенном уровне холестерина - гиполипидемических препаратов (статинов); лечение сочетают с назначением дипиридамола.

Мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный)
гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) - это гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или выраженной протеинурии, нередко гематурии, снижения функции почек и артериальной гипертензии, в сочетании с морфологической картиной пролиферации мезангиальных клеток, создающей дольчатость клубочков и утолщение или двухконтурность стенки капилляров, за счет проникновения в них мезангиальных клеток.

Это достаточно редкий вариант гломерулонефрита с прогрессирующим течением, встречается в 5-6% случаев. Чаще заболевают мужчины молодого возраста и дети.

Клинические проявления:
- гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия);
- выраженная протеинурия и нефротический синдром;
- снижение функции почек;
- артериальная гипертензия;
- иногда анемия;
- очень редко - ретинопатия;
- гипокомплементемия.

Сочетание нефротического синдрома с гипертонией и гематурией должно всегда настораживать в отношении МКГН.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром или протеинурия, гематурия), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение МКГН.
Больным без нефротического синдрома, с нормальной СКФ и артериальной гипертонией назначают ингибиторы АПФ.

При выраженной протеинурии - цитостатики в комбинации с преднизолоном, дипиридамолом и аспирином.

При нефротическом синдроме и нормальной функции почек назначают преднизолон или пульс-терапию гормонами или комбинируют назначение глюкокортикоидов с цитостатиками.

При выраженном нефротическом синдроме и снижающейся функции почек назначают преднизолон 1 мг/кг/сут + циклофосфамид в/в капельно или внутрь, возможно совместное назначение аспирина и варфарина.