Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) – клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка выше 38°С, длительностью 3 недели и более, причину которой не удается установить после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

Основные причины ЛНГ:

1. Инфекционные болезни – причина ЛНГ в 30-50% случаев (наиболее часто это туберкулез, ИЭ, вызванный медленно растущими микроорганизмами или не подтвержденный высевом гемокультуры, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, ЦМВ инфекция, вирус Эпштейна-Барра, первичная инфекция ВИЧ).

2. Онкологические заболевания – причина ЛНГ в 20-30% случаев (наиболее часто это лимфомы, лейкемия, метастазы рака яичников)

3. Системные заболевания соединительной ткани – причина ЛНГ в 10-20% случаев (СКВ, РА, перемежающийся артериит, ЮРА у взрослых, васкулиты)

4. Другие причины ЛНГ (лекарственная лихорадка, повторные ТЭЛА, энтериты, саркоидоз, симуляция лихорадки и др.)

В настоящее время инфекционные болезни – наиболее частая причина ЛНГ, доля системных васкулитов являются наиболее частой причиной ЛНЭ, доля системных заболеваний соединительной ткани осталась прежней, а онкологических заболеваний уменьшилась. У 10% взрослых причина ЛНГ остается невыясненной.

Принципы диагностики ЛНГ, применяемые после проведенных рутинных методов диагностики:

1. Тщательный анамнез и физикальное обследование:

– характерная сыпь на коже и слизистых может указывать на ИЭ

– увеличение л. у., гепатомегалия требует их биопсии и гистологического исследования

– увеличение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов

– ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса или воспалительного процесса органов малого таза

– исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития ИЭ

Обязательно динамическое наблюдение за появлением новых симптомов (увеличением новых групп л. у., возникновением аускультативных признаков ИЭ, сыпи и др.).

Отдельно следует помнить о симулированной лихорадке, вызываемой искусственно самим пациентом. Ее диагноз должен рассматриваться в любом случае ЛНГ, особенно у молодых женщин или лиц с медицинским образованием, при удовлетворительном состоянии, несоответствии температуры и пульса. При подозрении симуляции лихорадки необходимо обращать внимание на отсутствие суточных колебаний температуры, проводить термометрию в присутствии медсестры или врача, использовать электронный термометр для немедленного получения результатов.

2. Лабораторные методы исследования:

А) три забора крови для посева (желательно до применения АБ), посев мочи и мокроты

Б) определение уровня АТ к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса IgМ, в парных сыворотках (один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования, второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого; диагностическое значение имеет нарастание титра АТ в 4 раза и более); лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus.

Возможности серологической диагностики ряда инфекций:

– при продолжительности лихорадки > 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить, за исключением ВЭБ и ЦМВ

– токсоплазмоз – диагноз подтверждается обнаружением IgМ при РИФ

– риккетсиозы – диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar, которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями

– ку-лихорадка – выявляется при ИФА (наиболее чувствительна), РИФ, РСК

– легионеллез – подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях.

– пситтаркоз – диагностируется при четырехкратном увеличением титра АТ в РСК

В) исследование антинуклеарных и др. АТ для выявления коллагенозов

Г) исследование СОЭ: часто повышено при эндокардите, злокачественных новообразованиях; при очень высокой СОЭ (> 100 мм/ч) у пожилых необходимо исключить артериит височных артерий (характерны головные боли, нарушения зрения, миалгии, напряженные при пальпации височные артерии, диагноз подтверждается двусторонней биопсией височных артерий)

3. Инструментальные методы исследования:

А) биопсия л. у. (проводится при увеличении л. у. для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний), печени (проводится при гепатомегалии для вывления гранулематозного гепатита), кожи (узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах), артерий (для исключения артериита височных артерий и др.)

Б) рентгенологические исследования с контрастированием (экскреторная урография для выявления гипернефромы, абсцессов и туберкулеза почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления межкишечных абсцессов, ирригоскопия и др.)

В) радиоизотопные исследования (сканирование с изотопами галлия, индия и др.) для выявления ряда опухолей

Г) УЗИ: Эхо-КГ – обнаружение вегетаций при ИЭ, миксом сердца, УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявление абсцессов и опухолей, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты

Д) КТ – эффективный и чувствительный метод диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, МРТ – применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита.

Е) диагностическая лапароскопия – проводится по строгим показаниям при обнаружении клинических или лабораторно-инструментальных признаков заболевания органов брюшной полости для уточнения диагноза или с целью лечения

В настоящее время на первый план в диагностике выходят детальный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение методов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ); актуальность рентгеноконтрастных и изотопных методов снижается.

4. Пробное лечение – предпринимается ТОЛЬКО после всестороннего обследования, проведения посевов, при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на вероятную причину заболевания, при отсутствии определенного диагноза (при подозрении на ТБ – 2-3-х недельный курс противотуберкулезной терапии с последующей оценкой эффективности, при подозрении на ИЭ – АБ по жизненным показаниям, желательно пенициллины + аминогликозиды, при подозрении на ЛНГ опухолевого генеза температура снижается индометацином и др.)

В настоящее время принято выделять 4 основных варианта ЛНГ:

1) "классический" вариант ЛНГ

2) ЛНГ на фоне нейтропений

3) нозокомиальные ЛНГ

4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, ЦМВ инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)

Основные заболевания 1-ой группы, проявляющиеся ЛНГ:

1) инфекционно-воспалительные заболевания

А) туберкулез – одна из самых частых причин ЛНГ; трудность диагностики обусловлена патоморфозом ТБ, атипичностью течения, увеличением частоты разнообразных неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром, узловая эритема и др.), нередкой внелегочной локализацией; иногда лихорадка является единственым признаком заболевания, особенно при милиарном ТБ, диссеменированном ТБ с наличием различных внелегочных поражений (мезентериальных л. у., серозных оболочек и др.); для постановки диагноза необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, полостные экссудаты и др.), ПЦР, биопсия л. у., печени (обязательно поражается при гематогенно-диссеминированном ТБ) и др., проведение пробной туберкулостатической терапии (минимум 2 препарата, один из которых – изониазид) с оценкой эффекта через 2-3 недели

Б) нагноительные заболевания брюшной полости (абсцессы брюшной полости и таза – поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный, абсцесс предстательной железы, холангиты, апостематозные нефриты) – симптоматика со стороны органов брюшной полости может быть невыраженной или вообще отсутствовать (особенно у пожилых); факторы риска в анамнезе (операции, травмы живота, заболевания кишечника типа дивертикулеза, ЯК, болезни Крона), желчевыводящих путей (холелетиаз, стриктуры протоков) и др.; для верификации диагноза используют УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию и лапаратомию

В) ИЭ – чаще всего в основе ЛНГ первичный эндокардит у пожилых больных; факторы риска в анамнезе (наркомания, пороки сердца, операции на клапанах); на ИЭ могут указывать нарушения мозгового кровообращения, рецидивирующая ТЭЛА, появлении признаков СН; для верификации диагноза – многократное микробиологическое исследование крови, тщательная Эхо-КГ

Г) остеомиелит (чаще в позвоночнике, костях таза, стоп) – лихорадочный синдром часто единственное проявление в дебюте заболевания; ориентирами, позволяющими предположить остеомиелит, могут быть указания в анамнезе на травмы скелета, занятия спортом, балетом и др.; для верификации диагноза обязательны рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета, КТ, радиоизотопное сканирование костей с помощью 99Тс и других изотопов, биопсия кости

2) опухолевые заболевания – с учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск должен быть нацелен не только на самые уязвимые "опухолевые мишени", но и на другие органы, особенно учитывая минимальные местные проявления заболевания в начальных стадиях; на опухоль могут указывать ряд неспефицических симптомов (рецидивирующая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и др. паранеопластические проявления); онкопоиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ), радиоизотопное сканирование л. у., скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров (a-фетопротеина при первичном раке печени, СА 19–9 при раке поджелудочной железы, СЕА при раке толстой кишки, PSA при раке предстательной железы и др.

3) системные заболевания – лихорадка часто предшествует суставным или системным поражениям; важно правильно оценить все симптомы, даже если они кажутся неспецифическими и связываются с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др. могут указывать на дерматомиозит, ревматическую полимиалгию, височный артериит и др.); при высокой вероятности системного заболевания возможно пробное лечение ГКС в малых дозах (15–20 мг/сут).

4) прочие заболевания

А) тромбофлебит глубоких вен конечностей, таза, рецидивирующие ТЭЛА – в анамнезе недавние роды, костные переломы, операции, МА, СН; лихорадка купируется гепарином в течение 48-72 ч

Б) лекарственные лихорадки (АБ, цитостатики, хинидин, карбамазепин, галоперидол, ибупрофен, аллопуринол и др.) – может возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения ЛС, исчезает после отмены препарата в течение нескольких дней

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

ВИЧ-ассоциированный

Температура >38.3°C

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii , лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Подтвержденная ВИЧ-инфекция

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Инфекции	Аутоиммунные заболевания
Зубной абсцесс
	Ревматоидная лихорадка
Остеомиелит	Воспалительные заболевания толстого кишечника
Цитомегаловирус
Вирус Эпштейн-Барр
Вирус иммунодефицита человека	Прочее
Лайм-боррелиоз	Лекарственно-индуцированная лихорадка
Простатит	Осложнения цирроза
	Искусственная лихорадка
Злокачественные опухоли	Следует изучить семейный анамнез, с целью выявления наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Следует также выяснить наличие среди ближайших родственников пациентов, страдающих лимфомой, ревматизмом и хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). У пациентов, принимающих лекарства, следует исключать медикаментозную лихорадку, хотя она и является довольно редкой причиной FUO. Многие диагностические подсказки легко можно упустить при первом осмотре, однако при повторных осмотрах они могут стать очевидными, поэтому повторные визиты являются обоснованными. При физикальном обследовании нужно обращать особое внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы, а также пальпации живота на предмет опухоли или увеличения органов. Необходимость применения визуализирующих методик (рентгенографии , УЗИ, МРТ и тд) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку (например, сердечный шум , усиливающийся в динамике, даже на фоне отрицательного посева крови на стерильность - это повод для проведения трансторакальной эхокардиографии или, при необходимости, чреспищеводная эхокардиография). Стартовые методы дополнительного обследования дают основу для дальнейшей дифференциальной диагностики УЗИ брюшной полости и органом малого таза - по показаниям. Простые "симптомы-подсказки", найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования - должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез ; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов. Кожная проба с туберкулином - недорогой скрининговый тест , который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется - возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования. УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ - могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями - значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др) МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов - оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях. Эндоскопические методики могут быть полезны в диагностике некоторых заболеваний, таких как воспалительные заболевания толстого кишечника и саркоидоз. Новейшим диагностическим методом в оценке пациента с FUO – является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод имеют очень высокую ценность в выявлении воспалительных причин лихорадки, однако доступен далеко не везде. Более инвазивные методы обследования, такие как люмбальная пункция, биопсия костного мозга, печени или лимфатических узлов, должны выполняться только тогда, когда клинические признаки и стартовые обследования указывают на наличие соответствующей патологии, или если источник лихорадки остается неизвестным после самого тщательного обследования.

01.04.2015

Критерии, позволяющие расценивать клиническую ситуацию как лихорадку неясного генеза (ЛНГ):

• температура тела ≥38 °С;
• длительность лихорадки ≥3 нед или периодические эпизоды повышения температуры тела в течение этого периода;
• неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

Классификация ЛНГ по Durack:

• классический вариант ЛНГ;
• ЛНГ на фоне нейтропении (количество нейтрофилов <500/мм 3);
• нозокомиальная ЛНГ:
  • отсутствие инфекции при госпитализации;
  • длительность интенсивного обследования >3 дней;
• ЛНГ, связанная с ВИЧ-инфекцией (микобактериозом, цитомегаловирусной инфекцией, гистоплазмозом).

Причины возникновения ЛНГ:

• генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы - 40-50%;
• онкопатология - 20-30%;
• системные заболевания соединительной ткани - 10-20%;
• лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома) - 5-10%;
• прочие заболевания, разнообразные по этиологии (одонтогенный сепсис, лекарственная лихорадка, дивертикулез кишечника, ишемическая болезнь сердца после кардиохирургических вмешательств) - 5%.

Приблизительно у 9% больных причину лихорадки выявить не удается. Наиболее частые острые инфекции: инфекционный эндокардит (ИЭ), сепсис, холангит, гнойный бронхит, пиелонефрит, инфекционный мононуклеоз, гранулематозный периодонтит, постинъекционные абсцессы, абсцессы брюшной полости и малого таза. Кратковременную лихорадку могут вызывать бактериемии, обусловленные проведением диагностических манипуляций (табл. 1).

Особенности лихорадки

1. «Голая лихорадка» характерна для дебюта системной красной волчанки, лейкоза.

2. Лихорадка на фоне полиорганных поражений характерна для сепсиса, ИЭ, лимфосаркомы.

Инфекционный эндокардит

При ИЭ в процесс вовлекаются эндокард и клапанный аппарат сердца, возможна генерализация инфекционного процесса с поражением внутренних органов (эндокарда, миокарда, легких, печени, почек, селезенки, сосудов и др.) и последующим развитием выраженной аутоиммунной патологии и полиорганной недостаточности.

Дебют ИЭ характеризуется наличием:

• длительной лихорадки;
• клинической картины инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией;
• быстрого снижения массы тела;
• полиорганных поражений (легких, почек, печени, сосудов и др.) с последующим развитием полиорганной недостаточности;
• стойко выраженных воспалительных изменений в крови - лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига влево, увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• белка в моче, микрогематурии.

Нередко в дебюте заболевания наблюдаются тромбоэмболические осложнения: тромбоэмболия сосудов верхних и нижних конечностей, сетчатки (с полной потерей зрения), мезентериальных артерий, сосудов головного мозга.

В последние годы ИЭ чаще развивается у лиц, употребляющих наркотики; у пациентов, имеющих хронические очаги инфекции, на фоне снижения активности иммунной системы; у больных, перенесших протезирование клапанного аппарата (так называемый протезный ИЭ). Регистрируется также нозокомиальная форма ИЭ.

Диагностика:

• ЭхоКГ выполняется всем больным с подозрением на ИЭ;
• первоначально регистрируется трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхоКГ);
• положительным тестом при ЭхоКГ является выявление вегетации;
• при высоком риске ИЭ должна выполняться трансэзофагеальная ЭхоКГ (ТЭЭхоКГ; информативность - 100%);
• информативность ТТЭхоКГ ~ 63%;
• ТТЭхоКГ в 100% выявляет вегетации размером более 10 мм.

! Nota bene! Негативные результаты ЭхоКГ не исключают диагноз ИЭ!

Зафиксированы случаи, когда клиническая картина ИЭ типична, с полиорганными поражениями, имелись лабораторные подтверждения, а вегетации не определялись даже при трансэзофагеальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца. Приводим случай больной Б., 19 лет. В дебюте заболевания лихорадка длилась около 2 мес, затем появились клинические и параклинические данные наличия инфекционного миокардита, диффузной формы с развитием сердечной недостаточности. При неоднократном проведении УЗИ сердца вегетации не определялись. На основании полученных данных установлен диагноз инфекционного миокардита. Через 3 мес у больной развился ишемический инсульт. Был диагностирован ИЭ (хотя вегетации на клапанах сердца не определялись). И только при секционном исследовании макропрепарата сердца был обнаружен обширный бородавчатый эндокардит с гнойничками на вершинах бородавчатых образований (рис. 1).

Рис. 1. Бородавчатый эндокардит

Сепсис

Сепсис может быть самостоятельной нозологической единицей или осложнением любого тяжелого инфекционного заболевания (острого пиелонефрита, пневмонии с бактериемией) и др.

Основные возбудители cепсиса

При сепсисе в отличие от ИЭ имеются входные ворота (за исключением ИЭ у наркоманов); клапанный аппарат сердца поражается реже (40%) и отсрочено; чаще диагностируется гепатолиенальный синдром в дебюте; не характерны тромбоэмболический и геморрагический синдромы, стадийность и хроническое течение заболевания.

Клебсиеллез - инфекционная болезнь с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (чаще в виде гастроэнтерита) и легких. Заболевание быстро прогрессирует, вплоть до развития сепсиса. Возбудитель инфекции - Кlebsiella pneumoniae - принадлежит к семейству энтеробактерий. Благодаря наличию капсулы клебсиелла длительно сохраняется в окружающей среде, устойчива к дезинфицирующим средствам и многим антибиотикам. Клебсиелла является одной из распространенных внутрибольничных инфекций, а также может быть причиной развития сепсиса и гнойных послеоперационных осложнений. Для пневмонии, вызванной клебсиеллой, характерны деструкция легочной ткани и формирование абсцессов. Пневмония всегда начинается внезапно с появления озноба, кашля и боли в боку. Наблюдается лихорадка постоянного типа, реже ремиттирующая. Выделяется мокрота в виде желе с примесью крови.

Заподозрить этиологическую роль клебсиеллы следует при любой тяжелой форме пневмонии, возникшей внезапно у больного пожилого возраста. Абсцессы в легких развиваются уже через 2-3 сут. Рентгенологическое исследование выявляет гомогенные затемнения верхней доли, чаще правого легкого. Некоторые штаммы клебсиеллы вызывают поражение мочевыводящих путей, мозговых оболочек, суставов, а также могут быть причиной развития сепсиса. Клебсиелла выявляется в кале и мазках со слизистых оболочек. Антитела к клебсиелле обнаруживаются в крови. Наибольшей тяжестью отличается генерализованный септико-пиемический вариант болезни, часто приводящий к летальному исходу.

Локализация очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей:

• при абдоминальном сепсисе - энтеробактерии, энтерококки, анаэробы;
• при ангиогенном сепсисе - S. aureus; . при уросепсисе - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• у пациентов с иммунодефицитом - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus и грибы.

Обязательный компонент сепсиса - системная воспалительная реакция (SIRS), к признакам которой относятся:

• температура тела >38 °С или <36 °С;
• частота сердечных сокращений >90 уд./мин;
• частота дыхания <20/мин;
• лейкоциты >12 000/мл или <4000/мл или >10% незрелых нейтрофилов.

Особенности показателей периферической крови при сепсисе:

• быстро нарастающая анемия;
• гемолитический характер анемии (желтуха, увеличение печени, селезенки, гипербилирубинемия);
• лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов;
• лейкопения при синегнойном сепсисе;
• лимфопения.

Маркером сепсиса является прокальцитонин - надежный критерий инфекционного характера лихорадки в отличие от других ее причин. Повышение уровня прокальцитонина в несколько десятков раз - маркер тяжести инфекции.

Стадийность заболевания:

• сепсис;
• синдром полиорганной недостаточности;
• септический шок.

Септический шок сопровождается нарушением функции легких, печени и почек, изменением свертывающей системы крови (тромбогеморрагический синдром).

В зависимости от ворот инфекции различают:

• чрескожный сепсис;
• акушерско-гинекологический сепсис;
• оральный (тонзило-, одонтогенный) сепсис;
• отогенный сепсис;
• сепсис, возникший вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций;
• криптогенный сепсис.

Факторы риска развития сепсиса:

• сахарный диабет, онкологические заболевания, нейтропения, цирроз печени, ВИЧ;
• септические аборты, роды, травмы, обширные ожоги;
• применение иммунодепрессантов и антибиотиков широкого спектра действия;
• операции и инвазивные процедуры.

Особенности лихорадки при сепсисе:

• рано появляется и достигает 39-40 °С, имеет ремиттирующий характер с суточными колебаниями 2-3 °С;
• характерны быстрое разогревание, жар, максимальная длительность лихорадки - несколько часов;
• опережающая тахикардия >10 уд. на 1 °С;
• спад часто критический, с профузным потом;
• теплоотдача преобладает над теплообразованием, что проявляется ощущением холода, озноба, мышечной дрожью, «гусиной» кожей;
• всегда сопровождается выраженной интоксикацией.

Особенности лихорадки при сепсисе у лиц пожилого возраста:

• максимальная температура тела - 38,5-38,7 °С;
• появляется позже.

Входные ворота при нозокомиальном сепсисе:

• раневой сепсис у пациентов с сахарным диабетом;
• лактационные маститы (апостематозная форма);
• гнойный перитонит;
• клостридиальная инфекция с образованием множественных гнойников в печени и других органах.

ВИЧ-инфекция/СПИД

Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция. Диагностический поиск при ЛНГ должен обязательно включать обследование на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех инфекций, которые часто ассоциируются со СПИДом (микобактериозы и др.).

Классификация ВИЧ-инфекции/СПИДа (ВОЗ):

• стадия острой инфекции;
• стадия бессимптомного носительства;
• стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии;
• СПИД-ассоциированный комплекс;
• СПИД (инфекции, инвазии, опухоли).

Клинические стадии СПИДа (ВОЗ, 2006):

Острая ВИЧ-инфекция:

• асимптоматическая;
• острый ретровирусный синдром.

Клиническая стадия 1:

• асимптоматическая;
• персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2:

• себорейный дерматит;
• ангулярный хейлит;
• рецидивирующие язвы полости рта;
• опоясывающий герпес;
• рецидивирующие инфекции дыхательных путей;
• грибковые поражения ногтей;
• папулезный зудящий дерматит.

Клиническая стадия 3:

• необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 мес;
• рецидивирующий кандидоз полости рта;
• тяжелая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, менингит, бактериемия);
• острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или пародонтит.

Клиническая стадия 4:

• легочный туберкулез;
• внелегочный туберкулез;
• необъяснимое снижение массы тела (более 10% в течение 6 мес);
• ВИЧ-истощающий синдром;
• пневмоцистная пневмония;
• тяжелая или подтвержденная рентгенологически пневмония;
• цитомегаловирусный ретинит (с/без колита);
• энцефалопатия;
• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования;
• токсоплазмоз;
• диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз);
• криптококковый менингит.

Критерии СПИДа (согласно протоколам ВОЗ, 2006)

Бактериальные инфекции:

• легочный и внелегочный туберкулез;
• тяжелые рецидивирующие пневмонии;
• диссеминированная микобактериемия;
• сальмонеллезная септицемия.

Грибковые инфекции:

• кандидозный эзофагит;
• криптококковый менингит;
• пневмоцистная пневмония.

Вирусные инфекции:

• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хронические язвы на коже / слизистых оболочках, бронхит, пневмонит, эзофагит);
• цитомегаловирусная инфекция;
• папилломавирус (в т. ч. рак шейки матки);
• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Протозойные инфекции:

• токсоплазмоз;
• криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес.

Другие заболевания:

• саркома Капоши;
• рак шейки матки;
• неходжкинская лимфома;
• ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-истощающий синдром.

Лабораторная диагностика:

• выявление антител к ВИЧ;
• определение антигена вируса и вирусной ДНК;
• выявление культуры вируса.

Методы выявления антител к ВИЧ:

• ферментный иммуносорбентный анализ;
• иммунофлуоресцентный анализ;
• подтверждающий тест - иммуноблоттинг;

Неспецифические маркеры ВИЧ-инфекции:

• цитопения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);
• гипоальбуминемия;
• увеличение СОЭ;
• снижение количества СD 4 (Т-киллеров);
• повышение уровня фактора некроза опухоли;
• увеличение концентрации β-микроглобулина.

Индикаторные заболевания с недостаточной информацией:

• оппортунистические инфекции;
• лимфома неустановленного генеза.

Пневмоцистная пневмония характеризуется наличием лихорадки, стойкого кашля, одышки, затрудненного дыхания, повышенной утомляемостью, снижением массы тела. В 20% случаев отмечается слабовыраженная клиническая и рентгенологическая картина (диффузное и симметричное интерстициальное воспаление с очагами инфильтрации). В качестве диагностики используют исследование слюны; окончательный диагноз устанавливают при выявлении цист или трофозоитов в ткани или альвеолярной жидкости.

В контексте проблемы СПИДа уместно перефразировать известную украинскую врачебную поговорку при затруднении в диагностике: «Якщо щось не так, думай про СНІД і рак».

Спленомегалия

У части больных с ЛНГ в дебюте заболевания с помощью УЗИ органов брюшной полости выявляется увеличение размеров селезенки. Реже у таких пациентов незначительное увеличение селезенки определяется врачами пальпаторно.

Причины, обусловливающие развитие спленомегалии (рис. 2)

Инфекции:

• бактериальные острые (тифопаратифозные заболевания, сепсис, милиарный туберкулез, ИЭ);
• бактериальные хронические (бруцеллез, туберкулез селезенки, сифилис);
• вирусные (корь, коревая краснуха, острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз и др.);
• протозойные (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трипаносомоз);
• микозы (гистоплазмоз, бластомикоз);
• гельминтозы (шистосомоз, эхинококкоз и др.).

Анемии:

• гемолитическая, сидеробластная, пернициозная, гемоглобинопатии;
• пленогенная нейтропения (циклический агранулоцитоз);
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Системные заболевания органов кроветворения:

• острые и хронические лейкозы;
• тромбоцитемия;
• миелофиброз;
• злокачественные лимфомы;
• миеломная болезнь.

Аутоиммунные заболевания:

• системная красная волчанка;
• узелковый периартериит;
• ревматоидный артрит.

Нарушение кровообращения:

• общие (цирроз Пика при констриктивном перикардите);
• местные (портальная гипертензия).

Очаговые поражения селезенки:

• опухоли (доброкачественные и злокачественные);
• кисты;
• абсцессы;
• инфаркты.

По плотности селезенка бывает очень мягкая, легко ускользающая при пальпации (как правило, при септическом ее «опухании») или плотная (признак более длительного процесса).

Высокая плотность селезенки отмечается при лейкемических процессах, лимфогранулематозе, лейшманиозе, затяжном септическом эндокардите и малярии.

Менее плотная селезенка определяется при гепатолиенальных поражениях (за исключением холангитических) и гемолитической желтухе. Дифференциальная диагностика спленомегалий, которые наиболее часто сопровождаются длительной лихорадкой, представлена в таблице 2.

Уместно напомнить врачам первичного звена о характере изменений лимфоузлов. При инфекционных заболеваниях лимфатические узлы увеличены, болезненны и не спаяны с подлежащими тканями. Увеличенные, безболезненные, часто образующие «пакеты» лимфоузлы характерны для лимфопролиферативных заболеваний.

Гранулематозный периодонтит

Гранулема зуба является одной из причин лихорадки.

До появления периостита (флюса) симптоматика неярко выражена. Лихорадка развивается рано, иногда имитирует сепсис. Некоторые больные жалуются на боль при жевании, другие - на ночную зубную боль. Гранулема обычно располагается в области корня кариозного, зачастую разрушенного зуба. Даже стоматологи явно недооценивают значимость данной патологии в качестве фактора развития лихорадки. В случае подозрения на наличие гранулематозного периодонтита врач-терапевт должен назначить рентгенологическое исследование зубов, характеризующихся выраженными кариозными поражениями, и в случае обнаружения гранулемы инициировать удаление такого зуба.

В большинстве случаев причинами госпитальной лихорадки являются пневмонии (70%), абдоминальная уроинфекция (20%) и раневая, ангиогенная инфекция (10%). Наиболее частые возбудители:

• стафилококк эпидермальный, золотистый;
• грамотрицательные кишечные бактерии;
• синегнойная палочка;
• клостридии;
• туберкулезная палочка.

Туберкулез

Наиболее частые формы туберкулеза, сопровождающиеся ЛНГ:

• милиарный туберкулез легких;
• диссеминированные формы с наличием различных внелегочных осложнений (специфическое поражение периферических и мезентериальных лимфатических узлов, серозных оболочек (перитонит, плеврит, перикардит), а также туберкулез печени, селезенки, урогенитального тракта, позвоночника).

! Nota bene! Рентгенологические исследования не всегда дают возможность выявить милиарный туберкулез легких. Проведение туберкулиновых проб позволяет оценить лишь состояние клеточного иммунитета; они могут быть отрицательными у больных со сниженной защитной функцией (у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, пациентов пожилого возраста и больных, получающих глюкокортикоидную терапию).

При подозрении на наличие туберкулеза необходимы микробиологическая верификация, тщательное исследование различных биологических материалов (мокроты по методике DOTS, бронхоальвеолярной жидкости, полостных экссудатов и др.), а также промывание желудка.

Одним из наиболее достоверных методов идентификации микобактерий является полимеразная цепная реакция - данный метод обладает 100% специфичностью.

При подозрении на диссеминированные формы туберкулеза рекомендуется проведение офтальмоскопии для выявления туберкулезного хориоретинита.

Ключевыми в определении направления диагностического поиска могут быть выявление в селезенке кальцинатов; морфологические изменения органов и тканей (лимфатические узлы печени и др.). Оправданным подходом в случае обоснованного подозрения на туберкулез считают пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Не следует использовать аминогликозиды, рифампицин и фторхинолоны. При неясности диагноза и подозрении на туберкулез больным с ЛНГ не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности генерализации специфического процесса и высокого риска его прогрессирования.

Абсцессы

Основными причинами лихорадки в хирургической практике признаны абсцессы брюшной полости и таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный).

! Note bene! Поддиафрагмальный абсцесс может развиться у больного через 3-6 мес после оперативного вмешательства в брюшной полости. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс следует обращать внимание на высокое стояние купола диафрагмы, а также на возможность возникновения плеврального выпота. Наличие плеврального выпота не должно направлять диагностический поиск по ложному пути исключения легочной патологии.

Печеночные абсцессы

Печеночные абсцессы чаще возникают у больных пожилого возраста с инфекционной патологией билиарного тракта. Этиологическую роль имеют аэробная грамотрицательная флора, анаэробные бактерии и энтерококки, в частности клостридии. Характерные признаки печеночного абсцесса - лихорадка, озноб и неспецифические желудочно-кишечные симптомы.

Патология ЖКТ и гепатобилиарной системы

Наличие симптомов внутрипеченочного холестаза, расширения внутрипеченочных желчных протоков (по данным УЗИ органов брюшной полости) дает основания диагностировать холангиты. У отдельных пациентов с холангитом лихорадка имеет циклический характер, напоминающий лихорадку при малярии. Наблюдается умеренно выраженный диспепсический синдром. Лабораторно могут определяться признаки внутрипеченочного холестаза.

Апостематозный нефрит следует заподозрить у больного с лихорадкой, мочевым синдромом низкой интенсивности, выраженной интоксикацией, увеличением размера почки, ограничением ее подвижности, болезненностью при пальпации в боку. Основные факторы риска развития гнойных процессов в брюшной полости:

• оперативные вмешательства;
• травмы (ушибы) живота;
• заболевания кишечника (дивертикулез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• заболевания желчевыводящих путей (холелитиаз и др.);
• тяжелые фоновые заболевания (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, цирроз печени) или терапевтические режимы (лечение глюкокортикоидами), сопровождающиеся развитием иммунодефицита.

С целью своевременной диагностики гнойно-воспалительных процессов, локализирующихся в брюшной полости, необходимо проведение повторного УЗИ (даже при отсутствии местной симптоматики), компьютерной томографии, лапароскопии, диагностической лапаротомии.

Диагностика бактериальных инфекционных заболеваний (сальмонеллеза, иерсиниоза, бруцеллеза, рожистого воспаления), вирусных инфекций (гепатитов В и С, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр) базируется на микробиологических и серологических методах исследования.

Бактериальная инфекция может локализоваться в чашечно-лоханочной системе почек при минимальных изменениях в моче.

Также наблюдались случаи холангита, холецистохолангиогепатита, при которых лихорадка была основным или единственным симптомом в дебюте заболевания.

Остеомиелит

Клиническая симптоматика остеомиелита чрезвычайно вариабельна - от незначительного дискомфорта при нагрузках, движениях до интенсивного болевого синдрома, существенно ограничивающего двигательную функцию. Травмы скелета в анамнезе позволяют предположить наличие остеомиелита. Следует также учитывать характер профессиональной деятельности пациентов, которая может быть связана с повышенным риском травм. При подозрении на наличие остеомиелита обязательны рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета и компьютерная томография, желательна магнитно-резонансная томография. Отрицательный результат рентгенологического исследования не всегда исключает остеомиелит.

Дивертикулит

Дивертикулит может быть обусловлен аэробными и анаэробными кишечными бактериями. Основные клинические проявления - дискомфорт или боль в левом нижнем квадранте живота. Лихорадка сочетается с интоксикацией, лейкоцитозом и часто - гипохромной анемией. Боль развивается постепенно, тупого характера, может быть постоянной или периодической, напоминать кишечную колику. Часто отмечаются запоры. При осмотре определяется болезненность по ходу инфильтрированной утолщенной стенки толстой кишки. Необходимо исключить опухоль толстого кишечника, тромбоз мезентериальных артерий, а также гинекологическую патологию.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз может протекать атипично и иметь затяжное течение при отсутствии измененных лимфоцитов и лимфаденопатии. Увеличение шейных лимфоузлов и размеров печени и селезенки кратковременное, часто не диагностируется семейным врачом. При подозрении на инфекционный мононуклеоз необходимо проведение в ранние сроки полимеразной цепной реакции для определения антител к вирусу Эпштейна-Барр.

Нейтропеническая лихорадка

Интенсивная химиотерапия, применяющаяся с целью лечения онкопатологии, ассоциируется с увеличением токсичности (прежде всего гематологической). Одними из наиболее тяжелых проявлений последней считаются нейтропения и связанные с ней инфекционные осложнения. Инфекции, возникшие на фоне нейтропении, характеризуются рядом особенностей, в частности, быстро прогрессируют и в короткие сроки могут приводить к летальным исходам. В случае нейтропении не всегда обнаруживается тканевой очаг инфекции. Часто единственным признаком инфекционного процесса является ЛНГ. В 80% случаев лихорадку у больных с нейтропенией провоцирует инфекция, в 20% случаев гипертермия имеет неинфекционное происхождение (распад опухолей, аллергические реакции, внутривенные введения препаратов крови и др.). Нейтропеническая лихорадка - это гипертермия у пациентов с нейтропенией. Нейтропению диагностируют, когда количество нейтрофилов <0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Факторы риска развития фебрильной нейтропении:

• выраженное повреждение слизистых оболочек в результате химиотерапии;
• снижение общего иммунитета;
• симптомы катетер-ассоциированной инфекции;
• выявление метициллинрезистентного золотистого стафилококка, пневмококка, устойчивого к пенициллинам и цефалоспоринам.

Опухолевые процессы различной локализации

Опухолевые процессы различной локализации занимают 2-е место в структуре причин возникновения ЛНГ.

Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки, опухоли печени (первичные и метастатические), бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и некоторых других локализаций.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

В дебюте заболевания отмечается лихорадка. Она сопровождается общей слабостью, зудом кожи, ночной профузной потливостью. У больного быстро снижается масса тела, затем увеличиваются в размере лимфоузлы в области шеи, подмышечной впадины и в паху. Они плотные, безболезненные, подвижные. Часто первым симптомом заболевания со стороны внутренних органов является затрудненное дыхание или кашель вследствие давления лимфоузлов на бронхи. Для верификации диагноза необходимо провести биопсию пораженного лимфоузла с последующими морфологическим и иммунологическим исследованиями для определения специфических для этого заболевания клеток Березовского-Штернберга. Также используется лучевая диагностика.

Лимфосаркома

Лихорадка сопровождается жаром, ночной потливостью, быстрым снижением массы тела. Изолированная лихорадка может сохраняться в течение 2 мес и более. Затем у 50% больных первыми поражаются лимфоузлы шеи. Сначала увеличивается один лимфоузел, затем в опухолевой процесс вовлекаются соседние лимфоузлы. Они безболезненные, плотноэластической консистенции, сливаются в большие группы, неспаянные с кожей. Первый очаг опухоли может возникать и в миндалинах, вызывая боль в горле при глотании, изменение тембра голоса, реже - в грудной полости. У больного появляются кашель, одышка, отечность лица, расширение вен на шее. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта.

Гипернефрома

У 50% больных гипернефрома в дебюте проявляется лихорадкой с ознобами. Данный период может длиться около 2 мес. Затем постепенно возникает характерная для этого заболевания триада: бугристая большая почка, боль в спине и гематурия.

Первичный рак печени

Первичный рак печени характеризуется быстрым увеличением размеров печени, появлением желтухи, реже - болью в правом подреберье. Печень плотная, бугристая. В отличие от цирроза печени селезенка при этом заболевании не увеличивается.

Рак поджелудочной железы

К первым проявлениям рака поджелудочной железы относят устойчивую ночную боль, не купирующуюся ненаркотическими аналгетиками. У больного резко снижается масса тела, затем присоединяется лихорадка.

О наличии опухоли при ЛНГ могут свидетельствовать такие неспецифические синдромы, как узловатая эритема (особенно рецидивирующая) и мигрирующий тромбофлебит.

Механизм возникновения лихорадки при опухолевых процессах связан с продукцией опухолевой тканью различных пирогенных субстанций (интерлейкина-1 и др.), а не с распадом или перифокальным воспалением.

Лихорадка не зависит от размеров опухоли и может наблюдаться как при распространенном опухолевом процессе, так и у больных с наличием одного узла небольшого размера.

Следует чаще использовать иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров:

• α-фетопротеина (первичный рак печени);
• СА 19-9 (рак поджелудочной железы);
• СЕА (рак толстой кишки);
• PSA (рак предстательной железы).

Паранеопластический синдром

Паранеопластический синдром объединяет различные поражения органов и тканей, удаленных от основного опухолевого очага, и метастазы. Клинические проявления паранеопластических синдромов могут предшествовать манифестации злокачественной опухоли. На основе анализа современной литературы паранеопластические синдромы можно систематизировать таким образом:

• раковая кахексия;
• лихорадка, устойчивая к антибиотикам;
• нарушения водно-солевого баланса (гиперкальциемия, гипонатриемия);
• эндокринопатии (синдром Кушинга, гипогликемия, гинекомастия);
• раковые иммуноопосредованные поражения (системная склеродермия, дерматомиозит, артропатии, миопатии, поражения центральной нервной системы);
• коагулопатии (хронический ДВС-синдром, тромбофлебиты, тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии);
• нарушение гемопоэза (тромбоцитоз, лейкоцитоз, лейкопения);
• иммуноопосредованные васкулиты.

Системные заболевания

• Данная группа представлена следующими патологиями:
• системная красная волчанка (СКВ);
• ревматоидный артрит;
• различные формы системных васкулитов (узелковый, височный артериит и др.);
• перекрестные (оverlap) синдромы.

Изолированная лихорадка часто опережает появление суставного синдрома или других органных нарушений при системных заболеваниях.

Сочетание миалгии, миопатии с лихорадкой, особенно при повышении СОЭ, дает основание заподозрить такие заболевания, как дерматомиозит (полимиозит), ревматическая полимиалгия.

Лихорадка может быть единственным или одним из основных проявлений тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей, таза.

Такие ситуации возникают чаще всего после родов, костных переломов, оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью.

Лихорадка, ассоциированная с приемом лекарств

Лихорадка лекарственного генеза не имеет специфических признаков, позволяющих отличить ее от лихорадки другого происхождения. Единственным отличием следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата. Нормализация температуры тела не всегда происходит в первые дни, она может наблюдаться и через несколько суток после прекращения приема препарата.

Повышение температуры тела могут спровоцировать следующие группы препаратов:

• антимикробные средства (изониазид, нитрофураны, амфотерицин В);
• цитостатические препараты (прокарбазин и др);
• сердечно-сосудистые средства (α-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);
• препараты, действующие на центральную нервную систему (карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
• противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен);
• различные группы препаратов, включая йодистые, антигистаминные средства, аллопуринол, метоклопрамид и др.

Принципы диагностического поиска

Успех определения характера ЛНГ во многом зависит от тщательности сбора анамнеза и качества объективного осмотра больного. Важными аспектами опроса являются сведения относительно остроты развития лихорадки, контакта с больным инфекционным заболеванием, предшествующих обследований и инструментальных вмешательств, травматических повреждений кожных покровов и слизистых оболочек, экстракции зуба, наличия очагов хронической инфекции, предшествующих заболеванию командировок в жаркие страны, беременности и родов.

Осмотр больного с ЛНГ должен проводиться при абсолютном отсутствии на нем одежды, поскольку некоторые пациенты с лихорадкой несознательно скрывают фурункул промежности, а также нагнаивающиеся постинъекционные (сульфат магния) инфильтраты. Необходимо обращать внимание на возможное наличие гнойничковой инфекции (стрептодермии, фурункулеза) на коже, сыпи любого характера; следов от внутривенных инъекций наркотических средств у лиц молодого возраста. Следует тщательно пальпировать передние и задние шейные лимфоузлы и лимфоузлы всех доступных областей, исключать наличие вирховских метастазов. В рамках диагностики тромбофлебита глубоких вен необходимо обратить внимание на отечность одной из нижних конечностей. Затем следует выявить возможные структурно-функциональные нарушения внутренних органов, лимфатической системы и др., также оценить состояние зубов и миндалин. Для исключения заболеваний органов малого таза, которые могут быть причиной развития сепсиса, необходимо неоднократно провести ректальные и вагинальные исследования, что позволит исключить наличие абсцесса в области прямой кишки и малого таза.

Существует несколько вариантов алгоритма диагностики заболеваний у пациентов с ЛНГ. Согласно рекомендациям, после лихорадки возможно появление дополнительных признаков заболевания (шумов в сердце, суставного и гепатолиенального синдромов и др.), на основании выявления которых следует устанавливать предварительный диагноз и проводить соответствующее обследование. В случае наличия сепсиса, лейкоза, СКВ и онкологических заболеваний при таком подходе диагностический процесс значительно усложняется. В других вариантах алгоритма предлагается использовать методы исследования по нарастающей - от менее информативных до более информативных. Верификацию диагноза у больных с ЛНГ необходимо проводить в 3 этапа, учитывая частоту встречаемости заболеваний в данной популяции: инфекционные, злокачественные заболевания, системные заболевания соединительной ткани. Чаще всего причиной ЛНГ являются инфекции (50%), реже - онкологические заболевания, в некоторых случаях - системные заболевания соединительной ткани.

Первый этап. Проводится верификация инфекционных очагов (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба, гнойный холангит, абсцессы в брюшной полости, пиелонефрит) или генерализованного процесса (ИЭ, сепсис, туберкулез).

Общие признаки данных инфекционных заболеваний:

• озноб (преимущественно во второй половине дня);
• потливость;
• потливость без ознобов (характерна для туберкулеза; т. н. синдром мокрой подушки);
• выраженная интоксикация;
• признаки выраженного воспалительного ответа в периферической крови;
• положительная гемокультура (примерно у 50% больных);
• наличие входных ворот (при сепсисе - это и внутривенное введение наркотических средств, абсцессы органов брюшной полости могут развиваться вследствие травмы живота, после оперативных вмешательств);
• ДВС-синдром (часто развивается при сепсисе);
• незначительно увеличенная мягкая селезенка;
• наличие хронических очагов инфекции;
• раннее (после 1 мес лихорадки) появление признаков полиорганных поражений (ИЭ);
• повторяющиеся ознобы (сепсис, ИЭ, гнойный холангит, пиелонефрит, паранефрит, гранулема зуба, формирующийся абсцесс, флебит (тазовый тромбофлебит), малярия);
• снижение массы тела на 10% и более (ИЭ, сепсис, генерализованный туберкулез);
• раннее снижение уровня гемоглобина в сыворотке крови (ИЭ, сепсис).

Учитывая анамнез, характер лихорадки и наличие дополнительных изменений внутренних органов, круг подозреваемых заболеваний сужается; проводится селективное обследование больного согласно диагностической версии.

Используются следующие методы: посев из зева, трехкратный посев крови на гемокультуру, посев мочи на бактериурию, посев мокроты (при ее наличии).

Все больные с лихорадкой должны обследоваться на ВИЧ.

Необходимы определение маркеров острого воспалительного ответа: прокальцитонина и С-реактивного белка в динамике, фибриногена; проведение спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости с усилением; определение антител к вирусу Эпштейна-Барр и цитомегаловирусу.

! Note bene! Диагностическое значение имеет повышение уровня иммуноглобулина М. Обязательно должны определяться маркеры вирусного гепатита В, С. Остальные вирусы после 3 нед заболевания можно исключить.

Биохимические тесты: печеночные пробы, определение белковых фракций крови, туберкулиновые пробы. При обоснованном подозрении на туберкулез используется метод полимеразной цепной реакции; для исключения воспалительных и онкологических заболеваний органов малого таза проводятся повторные вагинальные исследования, а также ректальное исследование; назначаются консультации специалистов узкого профиля.

Клинические критерии дебюта ВИЧ-инфекции:

• снижение массы тела на 10% и более в течение нескольких месяцев без видимых причин;
• стойкая беспричинная лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес;
• беспричинная диарея в течение более 1 мес;
• постоянное усиленное ночное потоотделение;
• недомогание, быстрая утомляемость;
• увеличение больше чем двух групп лимфоузлов, исключая паховые.

Второй этап. При отрицательных результатах диагностического поиска на первом этапе обследования проводится второй этап, направленный на исключение онкологических заболеваний.

Для лихорадки при онкологических заболеваниях характерны:

• выраженная интоксикация;
• отсутствие острых воспалительных изменений в периферической крови;
• увеличение СОЭ до 50 мм/ч;
• гиперкоагуляция с последующим развитием тромботических осложнений (мигрирующий тромбофлебит);
• раннее снижение уровня гемоглобина;
• снижение массы тела;
• наличие паранеопластических симптомов, синдромов (узловатой эритемы, остеоартропатий, мигрирующего тромбофлебита, склеродермии).

! Note bene! У пациентов с онкологическими заболеваниями пирогенной субстанцией является интерлейкин-1, а не распад опухоли, перифокальное воспаление и др.

Наличие признаков Савицкого способствует ранней диагностике рака желудка. Наиболее пирогенными являются опухоли почек и печени, саркома и миелома. Повторяющиеся ознобы характерны для лимфосаркомы, гипернефромы и лимфомы.

Второй этап диагностики включает:

• повторный общий анализ крови;
• определение онкомаркеров: - α-фетопротеина (первичный рак печени); -СА 19-9 (рак поджелудочной железы); - СЕА (рак толстой кишки); - PSA (рак предстательной железы);
• проведение повторного УЗИ для оценки состояния лимфоузлов шеи и исключения увеличения парааортальных лимфоузлов;
• повторные УЗИ органов брюшной полости;
• биопсия увеличенного лимфоузла, для выполнения которой следует выбирать наиболее плотный лимфоузел, а не максимальный по размеру или более доступный.

При осуществлении биопсии лимфоузла предпочтение следует отдавать его резекции с последующим гистологическим изучением. При обоснованном подозрении на онкопатологию органов брюшной полости следует использовать лапароскопию, реже - лапаротомию.

При отсутствии результатов расшифровки причин ЛНГ на втором этапе следует приступить к следующему этапу.

Третий этап. Главная задача - исключение системных заболеваний соединительной ткани. Среди них чаще всего дебютируют лихорадкой такие заболевания, как СКВ, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит (чаще ювенильный). У больных с СКВ в большинстве случаев первым клиническим проявлением заболевания на фоне лихорадки является суставной синдром. Легче диагностируется узелковый полиартериит. У этих больных уже в дебюте заболевания (в среднем через 3-4 нед от появления лихорадки) регистрируется снижение массы тела. Пациенты жалуются на сильную боль в мышцах голени, вплоть до невозможности стоять на ногах.

На сегодня намного чаще отмечается синдром Стилла у взрослых, проявляющийся длительной лихорадкой. Для него характерна менее выраженная симптоматика. Нет специфических лабораторных тестов. На фоне лихорадки в дебюте заболевания всегда имеют место артралгии, позже - артриты, макулопапулезная сыпь, нейтрофильный лейкоцитоз, возможно развитие лимфаденопатии, увеличение селезенки, полисерозиты. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела не обнаруживаются. Чаще ошибочно устанавливается диагноз сепсиса и назначается массивная антибактериальная терапия, которая не обеспечивает улучшения самочувствия.

Особую трудность представляет ранняя диагностика лейкозов.

Лихорадочный период длится 2 мес и более. Практически не удается нормализовать температуру тела посредством воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Наблюдается снижение массы тела. Первый информативный признак этого заболевания - внезапное обнаружение бластных клеток в периферической крови. До этого лечащий врач находится в полной неопределенности, поскольку «больной есть, а диагноза нет». Стернальная пункция позволяет установить наличие заболевания крови. До этого диагноз звучит как ЛНГ. Не следует необоснованно устанавливать предварительный диагноз сепсиса, как это зачастую бывает.

Необходимо стремиться к тому, чтобы больной с ЛНГ подвергался не тотальному, а селективному обследованию в соответствии с клинической ситуацией. Также не всегда оправданно последовательное использование методов с нарастающей сложностью, информативностью и инвазивностью. Уже на начальных этапах обследования наиболее информативными могут быть инвазивные методы (например, биопсия лимфатического узла при умеренной лимфаденопатии или лапароскопия при сочетании лихорадки с асцитом). Лихорадка в сочетании с органными поражениями чаще наблюдается при инфекциях, а изолированная лихорадка - при патологических изменениях крови (лейкозах) и системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, болезнь Стилла у взрослых).

Диагностический поиск облегчает появление у больного на фоне лихорадки изменений в периферической крови. Так, анемия указывает на необходимость проведения дифференциальной диагностики между злокачественной опухолью, заболеванием крови, гипернефромой, сепсисом, инфекционным эндокардитом, системным заболеванием соединительной ткани. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов обычно свидетельствуют о воспалительном инфекционном процессе. При неуклонном росте количества лейкоцитов с «омоложением» формулы до миелоцитов необходимо исключить заболевания крови. Агранулоцитоз наблюдается при инфекционных заболеваниях и остром лейкозе. Эозинофилия характерна для медикаментозной лихорадки и онкопатологии, реже - для лимфосаркомы, лейкоза. Лимфоцитоз часто регистрируется при вирусе Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекции, а также при лимфолейкозе.

Выраженная лимфопения может свидетельствовать о наличии СПИДа. Моноцитоз характерен для туберкулеза и инфекционного мононуклеоза. Изменения в осадке мочи - альбуминурия, микрогематурия - у больного с лихорадкой свидетельствуют в пользу инфекционного эндокардита, сепсиса. Острый гломерулонефрит с лихорадкой наблюдается крайне редко. Сложности дифференциальной диагностики у больного с лихорадкой остаются даже при появлении полиорганных поражений. В кардиологической практике в этой клинической ситуации чаще диагностируется инфекционный эндокардит (Г.В. Кнышов и соавт., 2012).

Инфекционный эндокардит следует заподозрить, если лихорадка ассоциируется с:

• появлением нового шума клапанной регургитации;
• эпизодами эмболических осложнений неизвестного происхождения;
• наличием внутрисердечного протезного материала;
• недавно перенесенными парентеральными манипуляциями;
• вновь появившимися признаками застойной сердечной недостаточности;
• новыми проявлениями нарушений ритма сердца и проводимости;
• очаговыми неврологическими симптомами;
• почечными, селезеночными абсцессами.

Лечить или не лечить?

Вопрос о целесообразности и обоснованности назначения лечения больным с ЛНГ до ее расшифровки не может быть решен однозначно и должен рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. В большинстве случаев при стабильном состоянии лечение не проводится, однако возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

! Note bene! Часто назначается антибактериальная терапия, а в случае отсутствия эффекта и при сохраняющейся неясности ситуации - глюкокортикоиды. Такой эмпирический подход к лечению следует считать недопустимым.

В некоторых ситуациях может обсуждаться вопрос о применении пробного лечения как одного из методов diagnosis ex juvantibus (например, туберкулостатических препаратов). В ряде случаев целесообразно назначение гепарина при подозрении на тромбофлебит глубоких вен или легочную эмболию; антибиотиков, накапливающихся в костной ткани (линкомицина), - при подозрении на остеомиелит. У больных с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей, особенно имеющих хронический пиелонефрит, можно применять фторхинолоны ІІ поколения (ципрофлоксацин внутривенно).

! Note bene! Использовать фторхинолоны ІІІ-ІV поколения у больных с ЛНГ категорически запрещается, так как они обладают туберкулостатическим действием и могут стереть клиническую картину, усложнить дальнейшую дифференциальную диагностику.

Требуется особый подход к лечению фебрильной нейтропении. Учитывая агрессивность инфекционного процесса у данной категории больных, он должен рассматриваться как причина лихорадки до тех пор, пока не будет доказано обратное. Следовательно, необходимо проведение антибактериальной терапии.

Следует помнить, что антибиотикотерапия, назначенная больным с ЛНГ без достаточных оснований, способна ухудшить течение СКВ и других системных заболеваний соединительной ткани.

Необоснованное назначение гормональной терапии может привести к тяжелым последствиям - генерализации инфекции. Использование глюкокортикоидов рационально в тех случаях, когда их эффект имеет диагностическое значение (например, при подозрении на ревматическую полимиалгию, подострый тиреоидит). При этом необходимо учитывать, что глюкокортикоиды способны снижать или устранять лихорадку при лимфопролиферативных заболеваниях.

Не следует руководствоваться исключительно консультациями специалистов узкого профиля (оториноларингологов, стоматологов, урологов, фтизиатров). Дело в том, что они не выявляют типичного течения профильного заболевания у больных с ЛНГ, не учитывая то, что у пациентов отмечаются лихорадка и атипичное течение патологии.

! Note bene! Более корректно трактовать не атипичное течение, а атипичное начало заболевания. В дальнейшем оно обычно протекает типично.

Установление причины ЛНГ - сложный и трудоемкий этап. Для успешного его выполнения лечащий врач-терапевт должен обладать достаточными знаниями во всех разделах медицины и действовать согласно одобренным диагностическим алгоритмам.

При написании этой статьи мы использовали литературные данные, а также собственный многолетний клинический опыт.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Йододефіцит є однією з актуальних медико-соціальних проблем у багатьох країнах світу. Це зумовлено тим, що йододефіцит, навіть легкого ступеня, є причиною низки патологічних станів, найбільш тяжкі та незворотні з яких формуються внаслідок недостатнього надходження мікронутрієнту на етапі внутрішньоутробного розвитку та раннього дитинства. Саме тому вагітні, жінки, що годують грудьми, та діти належать до категорії максимально високого ризику розвитку йододефіцитних захворювань ....

09.12.2019 Акушерство/гінекологія Клінічні аспекти синдрому гіперпролактинемії

Гіперпролактинемія є найбільш поширеною нейроендокринною патологією та маркером розладів гіпоталамо-гіпофізарної системи. Синдром гіперпролактинемії розглядається як симптомокомплекс, що виникає на фоні стійкого підвищення рівня пролактину, найбільш характерним проявом якого є порушення репродуктивної функції ....

04.12.2019 Діагностика Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы

Популяционный, или массовый, скрининг рака предстательной железы (РПЖ) – ​это определенная стратегия организации здравоохранения, включающая систематическое обследование мужчин группы риска без клинических симптомов. В отличие от него раннее выявление, или оппортунистический скрининг, состоит в проведении индивидуального обследования, которое инициируется самим пациентом и/или его врачом. Основными задачами обеих скрининговых программ являются снижение смертности вследствие РПЖ и поддержание качества жизни пациентов....

Поскольку лихорадка является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, невозможен какой-то единый однонаправленный диагностический поиск.

Для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики у лихорадящих больных терапевту необходимо знать клинические проявления и особенности течения не только многочисленных заболеваний внутренних органов, но и смежную патологию, являющуюся компетенцией инфекционистов, онкологов, гематологов, фтизиатров, невропатологов и нейрохирургов. Трудности увеличиваются от того, что не существует прямой зависимости между высотой лихорадки и объективно обнаруживаемыми данными.

Анамнез

На первом этапе схемы диагностического поиска нужно проанализировать анамнестические сведения, провести тщательный клинический осмотр больного и выполнить простейшие лабораторные исследования.

При сборе анамнеза обращается внимание на профессию, контакты, перенесенные заболевания, аллергические реакции в прошлом, предшествующий прием медикаментов, вакцинации и т. п. Выясняется характер лихорадки (уровень температуры, тип кривой, ознобы).

Клинический осмотр

В процессе осмотра анализируется состояние кожи, слизистых оболочек, нёбных миндалин, лимфоузлов, суставов, венозной и артериальной системы, легких, печени и селезенки. Тщательный клинический осмотр помогает обнаружить пораженный орган или систему, на что в последующем должен быть направлен поиск причины лихорадочного синдрома.

Лабораторные исследования

Выполняются простейшие лабораторные исследования: общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов, общий анализ мочи, исследуются общий белок и белковые фракции, сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина.

Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии назначается исследование крови на гемокультуру, реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ.

Проводится рентгенография (не рентгеноскопия!) органов грудной клетки, снимается ЭКГ.

Если на данном этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе. В случае если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, необходимо перейти к следующему этапу поиска.

С лихорадящим пациентом следует провести беседу, чтобы при повышении температуры тела он не впадал в панику и не становился "рабом термометра".

Консультации узких специалистов

При моносимптомной гипертермии на фоне нормальных лабораторных показателей нужно исключить: искусственную гипертермию, тиреотоксикоз и нарушения центральной терморегуляции. Субфебрилитет может возникать после тяжелого рабочего дня, эмоционального стресса и физической нагрузки.

При наличии изменений лабораторных показателей с учетом клинических проявлений, особенностей реакции крови, характера лихорадочной кривой к диагностическому процессу могут быть привлечены соответствующие специалисты. Если нужно, больной может быть консультирован инфекционистом, гинекологом, гематологом, ЛОР-врачом, онкологом и другими специалистами. Однако осмотр больного узким специалистом с целью уточнения диагноза не снимает ответственности и необходимости полноты обследования лечащим врачом.

Если причина лихорадки остается неясной, нужно перейти к следующему этапу поиска. С учетом возраста, состояния больного, характера температурной кривой и картины крови врач должен сориентироваться относительно природы лихорадки и отнести ее к одной из групп: инфекционная или соматическая.

Диагностический поиск при подозрении на инфекционное заболевание

При инфекционной лихорадке (тифопаратифозные инфекции и малярия исключены на предшествующих этапах диагностики) следует помнить в первую очередь о возможности туберкулезного процесса ввиду распространенности заболевания и серьезности последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, реакция Манту, неоднократный посев мокроты на бациллы Коха. Кроме поражений легких возможен туберкулез других локализаций.

При подозрении на бактериальную инфекцию, о чем свидетельствуют и лабораторные данные (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов), осуществляется посев крови на стерильность. Забор крови на стерильность и гемокультуру не регламентируется ни временем суток, ни приемом пищи. Следует делать неоднократные заборы (до 5 в течение суток), особенно в период подъема температуры тела.

Со второй недели заболевания возможно проведение серологических реакций. В случае необходимости осуществляются дуоденальное зондирование, посев мокроты, мочи, кала и желчи.

Наиболее часто инфекционная гипертермия неясного генеза наблюдается при сепсисе и первичном инфекционном эндокардите. Особенно опасно пропустить у больного менингококковую инфекцию, сопровождающуюся характерными клиническими симптомами.

При подозрении на вирусную природу заболевания показано при возможности проведение серологических реакций (РСК, РИГА и др.). Диагностическое нарастание титра вируснейтрализующих антител в парных сыворотках обеспечивает расшифровку диагноза. Однако результат вирусологических исследований бывает готов не ранее чем через 10 дней, когда клинические проявления инфекции могут исчезнуть.

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез важен также для выявления экзотических (тропических) болезней, протекающих на ранних стадиях с лихорадочным синдромом.

Диагностика сепсиса

При гипертермии, сопровождающейся сухостью и чувством жжения в полости рта, гиперемией слизистых оболочек, "заедами" в углах губ, необходимо исследование на грибковую флору для исключения у больного кандидозного сепсиса.

Исключение опухолевого процесса

В случае длительной лихорадки без локальных данных, исключения сепсиса и инфекционного эндокардита, повышения СОЭ и наличия умеренной анемии почти всегда речь идет об опухолевом процессе или диффузных болезнях соединительной ткани.

Обычно соматические лихорадки протекают на фоне потери массы тела, отчетливого повышения СОЭ, изменений других лабораторных показателей.

Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, в редких случаях протекающих моносимптомно, назначается исследование крови на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, иммуноглобулины. При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики аутоиммунных и инфекционных лихорадок дает исследование НСТ-теста. Его уровень заметно повышен при инфекционной патологии.

При подозрении на опухолевую природу гипертермии осуществляются дополнительные исследования для исключения гемобластозов (сюда относится и лимфогранулематоз) и злокачественных опухолей. Выявление цитопении или тромбоцитопении, М-градиента при электрофорезе белков сыворотки, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к трепанобиопсии или стернальной пункции и исследованию миелограммы. Наличие увеличенных лимфатических узлов - важный аргумент в пользу проведения биопсии узла. При имеющихся предпосылках показана рентгенография средостения.

Для исключения диагноза злокачественных опухолей применяются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и специальные рентгенологические методы исследования (холецистография, экскреторная урография, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). При необходимости выполняются эндоскопическое исследование желудка и кишечника, радиоизотопное сканирование печени. В отдельных случаях проводится ангиографическое исследование органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Для диагностики интра- и ретроперитонеальных образований, абсцессов и увеличенных лимфоузлов брюшной полости при возможности осуществляется сцинтиграфия с цитратом галлия. В настоящее время для диагностики злокачественных опухолей широко применяют компьютерную томографию.

Диагностическая лапоротомия

В случае, если все этапы диагностического поиска пройдены, однако причина лихорадочного синдрома остается неясной, показана лапаротомия. При существовании сомнений относительно наличия у больного скрытого туберкулезного процесса на данном этапе диагностики допустимо назначение пробной (тестирующей) туберкулостатической терапии.

Изредка встречаются ситуации, когда, несмотря на проведение всесторонних исследований и использование доступных методов, консультаций специалистов, причина гипертермии остается неясной. В подобных исключительных случаях устанавливается наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и осуществляется дальнейшее наблюдение за больным в динамике. При появлении новых симптомов проводится повторное или дополнительное обследование.

Температура тела может повышаться свыше 38 градусов у больного без какой –либо видимой на то патологии, иных симптомов, без всякой на то причины, на фоне абсолютного здоровья. Даже при сдаче анализов и проведения медицинских исследований врачи порой не могут выявить заболевание, при этом человека лихорадит, знобит. Врачу ничего не остается, как поставить диагноз — , назначить полное обследование до выявления основной причины возникновения подобного недуга.

Кратковременная лихорадка может быть у новорожденных, рожениц, либо в постродовой период, и это вполне нормальное явление. В остальных случаях невыясненной этиологии присваивается штамп R50 с последующим обозначением в зависимости от устойчивости и продолжительности лихорадки:

• при ознобе R — 50
• при устойчивой лихорадке -R50.1
• при неустойчивой, кратковременной -R50.9.

Причины лихорадки неясного генеза

Лихорадочное состояние возможно при наличии инфекционных процессов в организме, человека лихорадит при:

• туберкулезе,
• лептоспирозе,
• СПИДе,
• сепсисе,
• сифилисе,
• бореллиозе,
• болезни Франсиса,
• бруцеллезе,
• сальмонеллезе,
• , эндемическом, сыпном тифе,
• токсоплазмозе,
• моноуклеозе,
• хламидиозе,
• иерсинозе.

Также при наличии инфекции, локализующей какой — либо отдельный орган:

• гепатите, хлонгите, при поражении печени,
• остеомиелите, при поражении костей,
• бронхоэктазе, абсцессе при поражении бронхов, легочных артерий,
• эндокардите, воспалении сосудов,
• , половых органов.

Лихорадочное состояние возможно при:

• онкозаболеваниях;
• опухоли печени, легких, почек, желудочно –кишечноготракта;
• воспалении, язве кишечника, алкогольной интоксикации;
• , крови;
• метастазах всех видов злокачественной опухоли.

Если поражена инфекцией соединительная ткань, лихорадит при:

• ревматизме,
• периартериите,
• саркоидозе.

Лихорадка, вызванная после приема лекарств возможна на фоне:

• злокачественной гипертермии,
• экстрапирамидальных расстройств.

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной и часто единственный симптом при лихорадке неясного генеза — . Температура может быть устойчивой, при вышеописанных заболеваниях не сопровождается иными симптомами, не поддается спаду даже после употребления жаропонижающих препаратов.

Больного знобит, возможно усиленное потоотделение, одышка, учащенное сердцебиение, головные боли, ломота в теле, в суставах, сонливость, вялость, потеря аппетита. По значениям температуры установить точную картину заболевания, стадию его протекания трудно. По показателям температуры можно лишь дать ей оценку, обозначить общее состояние больного.

• При субфебрильной t – 37-37,9 гр.,
• при фебрильной -38-38,9 гр.,
• при пиретической -39-40,9 гр.,
• при гиперпиретической –свыше 41 гр.

В зависимости от длительности лихорадки различают:

• острую(1-2 недели),
• подострую (1-1,5 месяца),
• хроническую (1,5 месяца и более) форму неясного генеза.

Лихорадка неясного генеза у детей

По непонятным причинам особенно маленьких детей, температура способна повышаться чаще, чем у взрослых. Однако, родителям непонятно, при достижениикакой температуры нужно начинать бить тревогу, обращаться к педиатру, или вызывать скорую?

Кроме температуры побочных симптомов может не быть вообще, поэтому говорить о лихорадке и принятии мер можно при достижении отметки градусника в 38 градусов у грудничков и свыше 38,5 гр. у детей старше 3 лет.

Часто маленьких детей лихорадит, знобит при , протекании воспалительных процессов. Любое воспаление, как правило, вызвано попаданием и развитием микробов, бактерий. В основном воспаление касается мочевыводящих путей, или скрытой бактериемии, приводящих к осложнениям: менингиту, сепсису.

Возбудителем микробного поражения у детей может быть:

• стрептококк,
• стафилококк,
• сальмонелла,
• листерия,
• палочка гемофилии,
• энтеробакки.

В группу риска по развитию микробных инфекций входят груднички, до 6 месяцев, также недоношенные новорожденные дети. При подозрении на недуг, при имеющихся кишечных расстройствах родителям нужно в срочном порядке обратиться к врачу.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Патологию можно выявить, установить диагноз только после сдачи анализов, обследования их лабораторными методами. Каждый из анализов демонстрирует врачам присутствие, отсутствие тех или иных составляющих, способствующих проявлениям лихорадки, поэтому, как правило, для постановки точного диагноза нужно пройти полное обследование, сдать ряд анализов, а именно:

• общий анализ крови приизменение количествалейкоцитов, при сдвиге формулы влево можно говорить о наличии в организме гнойной инфекции, при повышенном СОЭ, изменении числа тромбоцитов –о лимфоцитозе, или вирусном поражении;
• , для определения количества лейкоцитов, при наличии инфекции – превышенное их содержание;
• , при превышении нормы СРБ, АЛТ, АСТ можно говорить о заболевании печени, при превышении ТЭЛА –офиброгенозе;
• бакпосев крови на возможную септицемию, актеремию;
• бакпосев мочи – на исключение туберкулеза почек;
• бакпосев кала, слизистой бронховберется при имеющихся показаниях, отдельных симптомах;
• бактериоскопия, на возможное развитие малярии;
• УЗИ на предмет присутствия туберкулиновой палочки;
• тест на СПИД, считаетсясегодня обязательным анализом, сдается повсеместно, особенно при подозрении наналичие инфекционных заболеваний;
• реакция серологии, если имеется подозрение на сифилис, амебиоз, гепатит, кокцидиодомикоз;
• биопсия, при подозрении на проблемы с щитовидкой.

Наряду с анализами назначаются пациентам инструментальные исследования в виде прохождения:

• эхокардиограммы,
• рентгенограммы,
• колоноскопии,
• эхокардиограммы,
• электрокардиограммы,
• пнукции костного мозга,
• сканирования костной системы человека,
• биопсия из ткани мышц, печени, лимфоузлов.

После обследования врач прорабатывает алгоритм данного неясного заболевания, в учет берутся иные клинические симптомы, выявленные отклонения при лабораторном исследовании анализов.

Чтобы последующее лечение было целенаправленным, а диагноз –точным, важно обозначить все побочные симптомы, вспомогательные признаки неясного генеза. Лихорадочное состояние возможно при , резком понижении уровня гемоглобина, заболеваниях суставов.

Чем уже круг предполагаемых патологий, тем точнее будет диагноз, а значит, эффективнее лечение.

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

При проведении дифференциальной диагностики учитываются все жалобы и симптомы больного, причем немаловажно врачу знать, какие симптомы были накануне и какие имеются на момент обращения. Немаловажную роль играют наследственные факторы больного, специфичность его места работы, отношения сексуального характера, наличие домашних животных, возможный прием лекарств.

Дифференциальную диагностику в медицине разделяют на 4 подгруппы:

• онкологию,
• аутоиммунную патологию,
• инфекционные заболевания,
• прочие болезни.

Лихорадочный синдром можно вызвать самостоятельно путем манипуляций с градусником, введением внутривенно пирогенных средств, поэтому на начальном этапе проведения диагностики врачу важно исключить данные целенаправленные факторы.

Симптомы лихорадки врач может выявить по внешним характеристикам, например, высыпаниям на коже, видимым нарушениям глазного дна, заметном увеличении и набухании лимфатических узлов, учащенном сердцебиении, проблемах с сердцем.

ВИДЕО

Лечение лихорадки неясного генеза

Лечение подобного недуга требует тщательно обдуманного подхода к нему. Клиническая картина может быть смазана, последующая диагностика не достоверна при назначении врачами антибиотиков, кортикостероидов. Важно установить точную причину неясного генеза, а не прибегать в спешке к лечению губительно воздействующими сильными антибактериальными препаратами.

Если причину лихорадки установить не удалось, лучше начать лечение с более щадящей терапии – симптоматической.

При подозрении на присутствие инфекционных заболеваний больной подлежит госпитализации и даже изоляции. При устойчивой высокой температуре следует пить больше жидкости, чтобы не допустить обезвоживания организма, а вот шоколад, цитрусовые – аллергены, их прием нужно исключить.

Лечение медикаментами назначается только в случае установки диагноза и основного заболевания. В 20% случаев болезнь не обнаруживается, лечение ограничивается назначением жаропонижающих средств, не стероидных препаратов (индометацин, напраксон), парацетамола, слабых антибиотиков пенициллинового ряда (гентамицин по 2 мг на кг 3 раза в сутки, внутривенно цефтазидим 2 г 3 раза в сутки или азлоциллин (4 г 3-4 раза в стуки).

При неэффективности данных антибиотиков возможно назначение более сильных препаратов – цефазолина (1г 4 раза в сутки), амфотерицин (0,7 грв сутки), флуконазол внутривенно 400 г в сутки.

Лечение отменяется только при улучшении самочувствия пациента, нормализации состава крови.

Профилактика лихорадки неясного генеза

Всегда важно своевременно явить основное заболевание, которое зачастую и становится причиной повышения температуры. Несмотря на обнаруженную патологию, лечение должно быть грамотным, то есть во избежании неприятных последствий не стоит откладывать поход к врачу, заниматься самолечением, сбивая температуру любыми попавшимися под руку таблетками.

Инфекция, как правило, переносится воздушно — капельным путем, поэтому в целях профилактики избегайте контактов с носителями вируса, укрепляйте иммунитет, поддерживайте организм витаминами, больше двигайтесь, соблюдайте правила личной гигиены.

Всегда нужно помнить о своевременных вакцинациях, прививках. При случайных сексуальных связях нужно пользоваться надежными контрацептивами, но всегда лучше иметь одного и постоянного партнера. При поездке в другие страны избегайте употребления неизвестных продуктов и блюд, приготовленных в сомнительных ресторанчиках, чаще мойте руки, овощи и фрукты.

Прогноз лихорадки неясного генеза

При прогнозировании подобного заболевания стоит учитывать возраст пациента, причины возникновения недуга, общее состояние больного.

Согласно статистике выживаемость 1 год при неясном генезе

• у больных до 35 лет – 90%,
• у больных 35-60 лет – 80%,
• свыше 65 лет -70%.

Дети и пожилые люди по причине слабого неустойчивого иммунитета входят в группу риска, для них прогноз наиболее неблагоприятен, но четких статистических данных по этому поводу не обнародовано.

При лихорадке неясной патологии к лечению нужно подходить специфически, порой неординарно. В данном случае больной должен находиться под постоянным наблюдением врача, обязательно соблюдать все назначенные процедуры, не пренебрегать лечением. Только так можно добиться положительной динамики лечения, улучшения самочувствия, быстрого выздоровления от недуга.