Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК, аномальные маточные кровотечения) - регуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Это патологическое кровотечение из половых путей, не связанное с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. Следует обратить внимание на относительный характер данного определения, на некоторую условность его. Во-первых, вполне допустима мысль, что органические причины маточных кровотечений не удается выявить существующими методами диагностики, а во-вторых, поражения эндометрия, наблюдающиеся при ДМК, нельзя не признать органическими.

Код по МКБ-10

N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональное маточное кровотечение - наиболее общее обозначение патологических маточных кровотечений.

Основная причина - повышенная продукция эстрогенов и снижение выработки прогестерона. Повышенная выработка эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия. В этом случае эндометрий отторгается неравномерно, что приводит или к профузным, или к длительным кровотечениям. Эндометриальная гиперплазия, особенно атипичная аденоматозная гиперплазия, предрасполагает к развитию рака эндометрия.

У большинства женщин дисфункциональные маточные кровотечения являются ановуляторными. Ановуляция обычно вторичная, например при синдроме поликистозных яичников, или имеет идиопатическое происхождение; иногда причиной ановуляции может быть гипотиреоз. У некоторых женщин дисфункциональные маточные кровотечения могут быть ановуляторными несмотря на нормальные уровни гонадотропина; причины таких кровотечений - идиопатические. Приблизительно у 20 % женщин с эндометриозом наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения неизвестного происхождения.

Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений

Кровотечение может наступать чаще, чем типичная менструация (менее чем через 21 день - полименорея). Удлинение самой менструации или усиление кровопотери (>7 дней или >80 мл) называется меноррагией или гиперменореей, появление частых, нерегулярных кровотечений в промежутке между менструациями - метроррагией.

Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от времени возникновения подразделяются на ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторньши и ановуляторными.

Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яичниковых гормонов по типу:

• Укорочение фолликулиновои фазы . Возникают чаше в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный период причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал междумесячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типугиперполименореи.

При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры (РТ) выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследование эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы.

Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическое лечение - кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях - оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической - до 3-5 таблеток в сут) схеме - 2-3 цикла.

• Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.

По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2-7 дней; цитологически и гистологически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия.

Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела - гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела) . Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).

ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки - недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный.

Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). В дальнейшем - патогенетическая терапия агонистами дофамина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

Ановуляторные кровотечения

Чаще встречаются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся отсутствием овуляции. Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патологическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:

1. С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвергающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удлиненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.
2. Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабатывать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется.

Заболевание характеризуется часто обильными, длительными кровотечениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2-3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается анемией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

Дифференциальная диагностика: РТ - однофазная, кольпоцитология - сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е 2 в сыворотке крови - разнонаправлен, прогестерон - резко снижен. УЗИ - линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндометрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндометрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролиферации эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или клеточной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения является диагнозом исключения, его можно подозревать у пациенток с наличием необъяснимого кровотечения из половых путей. Дисфункциональные маточные кровотечения нужно дифференцировать от нарушений, которые вызывают подобные кровотечения: беременность или связанные с беременностью нарушения (например, эктопическая беременность, самопроизвольный аборт), анатомические гинекологические нарушения (например, фиброзные опухоли, рак, полипы), инородные тела во влагалище, воспалительные процессы (например, цервицит) или нарушения в системе гемостаза. Если у пациенток отмечаются овуляторные кровотечения, то должны быть исключены анатомические изменения.

Анамнез и общий осмотр сосредотачивают на том, чтобы обнаружить признаки воспаления и опухоли. Для женщин репродуктивного возраста необходимо выполнение теста на беременность. При наличии профузного кровотечения определяют гематокрит и гемоглобин. Так исследуют уровень ТГГ. С целью выявления анатомических изменений выполняют трансвагинальную ультрасонографию. С целью определения ановуляторного или овуляторного кровотечения необходимо определение уровня прогестерона в сыворотке крови; если уровень прогестерона или равен 3 нг/мл или более (9,75 нмоль/л) в течение лютеиновой фазы, то предполагают, что кровотечение овуляторного характера. С целью исключения гиперплазии или рака эндометрия необходимо выполнить биопсию эндометрия у женщин в возрасте старше 35 лет, при ожирении, при синдроме поликистозных яичников, при наличии овуляторных кровотечений, нерегулярных месячных, которые предполагают наличие хронических ановуляторных кровотечений, при толщине эндометрия более 4 мм, при сомнительных данных УЗИ. У женщин при отсутствии вышеперечисленных ситуаций при толщине эндометрия менее 4 мм, включая пациенток с нерегулярным менструальным циклом, имеющих укорочение периода ановуляции, дальнейшее обследование не требуется. У пациенток с атипичной аденоматозной гиперплазией необходимо выполнение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Если у пациенток есть противопоказания к назначению эстрогенов или если после 3 мес терапии оральными контрацептивами не возобновляются нормальные месячные и беременность не желательна, назначают прогестин (например, медроксипрогестерон по 510 мг 1 раз в день внутрь в течение 10-14 дней каждого месяца). Если пациентка желает забеременеть и кровотечение не обильное, с целью индукции овуляции назначают кломифен по 50 мг внутрь с 5го по 9й день менструального цикла.

Если дисфункциональное маточное кровотечение не поддается гормональной терапии, необходимо выполнение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием . Может проводится гистерэктомия или абляции эндометрия.

Удаление эндометрия является альтернативой для пациентов, которые желают, чтобы избежать гистерэктомии или которые не являются кандидатами на серьезной операции.

При наличии атипичной аденоматозной эндометриальной гиперплазии назначают медроксипрогестерона ацетат по 20-40 мг внутрь 1 раз в день в течение 36 мес. Если при повторной внутриматочной биопсии выявляется улучшение состояния эндометрия при гиперплазии, назначают циклический медроксипрогестерона ацетат (по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца). Если беременность желательна, можно назначить кломифена цитрат. Если при биопсии выявляется отсутствие эффекта от лечения гиперплазии или отмечается прогрессирование атипичной гиперплазии, необходимо выполнение гистерэктомии. При доброкачественной кистозной или аденоматозной гиперплазии эндометрия необходимо назначение циклического медроксипрогестерона ацетата; биопсию повторяют приблизительно через 3 мес.

Дисфункциональные маточные кровотечения - ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте - диагноз исключения органической причины кровотечения.

КОД ПО МКБ-10 N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10% до 37%.

ПРОФИЛАКТИКА

Здоровый образ жизни, нормализация режима труда и отдыха.

СКРИНИНГ

Регулярное посещение врача женской консультации. Клинические проявления нарушения менструального цикла, проявляющиеся маточным кровотечением после задержки менструации.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ)

Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде - различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе - гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона.

Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более чем 7 дней, которое возникает после задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу меномероррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью постгеморрагической анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной аномального маточного кровотечения.

АНАМНЕЗ

При изучении анамнеза выявляют факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов (перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.). В пубертатном периоде у этих пациенток часто бывают нарушения менструального цикла по типу ювенильных кровотечений; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценивают состояние слизистых оболочек, кожи, измеряют пульс, АД для определения степени анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении - характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности талии к окружности бёдер. При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения, проводят кольпоскопию для исключения патологии шейки матки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебнодиагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:

• связанных с беременностью - самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;
• вследствие инфекции - цервициты, эндометриты;
• доброкачественных заболеваний эндо и миометрия - полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;
• предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);
• системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей, гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение категорически противопоказано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18–30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон ©, марвелон ©, фемоден © и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Симптоматическая гемостатическая терапия - ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) - полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства. В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин - монофазные КОК (марвелон ©, жанин ©, ярина © и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены © - внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.

Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ - центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.

Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.

Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭу женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК - внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена ©, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия.

Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

7–14 дней в зависимости от выраженности постгеморрагической анемии.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена ©.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу.

ПРОГНОЗ

Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бурлев В.А. // Проблемы Репродукции. - 2004. - № 6. -С. 51–57.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М.:ГэотарМедиа, 2006. - С. 113–141.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. В кн. Неоперативная гинекология. - М.: МИА, 2003. - С. 145–152.
Cameron J. et al. Clinical Disorders of the «Endometrium and Menstr. Cycle». - Oxford Univers. Press, 1998.
Cameron J. et al. // Obstetr. a Gynecol. - 1990. - Vol. 76. - P. 85–88.
Dahmon M. et al. // Journ. Clinical Endocrin and Metabol. - 1999. - Vol. 89. - P. 1737–1743.
De Cherry A., Polan M. // Obstetrics and Gynecol. - 1983. - Vol. 6. - P. 392–397.
Hillard P. Novak’s Gynecology. - 2002. - ed. 13. - Ch. 13. - P. 372.
Lessey B. et al. Molecul. Reprod. Dev. - 2000. - 62. - P. 446–455.
Mote P. et al. // Human Reprod. - 2000. - Vol. 15. - Suppl. 3. - P. 48–56.
Nicas G. et al. // Human Reprod. -Vol. 14, Suppl. 2 - P. 99–106.
Robertson S. et al. Endometrium / Glasse S. et al. - London, 2002. - P. 416–430.

Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).

МКБ-10: N92.2

Общая информация

ЮМК являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм нарушений репродуктивной системы в период полового созревания, и их частота в структуре гинекологической патологии детей и подростков, по данным разных исследователей, составляет от 8-10 до 25%. ЮМК являются фактором риска развития нарушений менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленной патологии в репродуктивном возрасте. Среди причин госпитализации в Украинский Центр гинекологии детей и подростков «Охматдет» ЮМК занимают ведущее место и составляют 35% от всех заболеваний.
К истинным ЮМК относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона, при которых отсутствует первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Возникают они, как правило, через два-три года после становления менструальной функции.

Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
неблагоприятное течение антенатального периода;
хронические соматические заболевания;
острые и хронические формы стресса;
неблагоприятные бытовые условия;
интоксикация;
гипо- и авитаминозы;
патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.

Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Клиническая картина

Основные симптомы ЮМК:
продолжительные (более 7-8 дней) кровянистые выделения из половых путей;
кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
кровопотеря более чем 100-120 мл/сут;
Тяжесть заболевания определяется:
характером кровопотери (интенсивностью, продолжительностью);
степенью вторичной постгеморрагической анемии.
Характерными жалобами при ЮМК являются слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Кроме того, имеют место неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища, что может привести к развитию анемии, в том числе тяжелой. В этом заключается основная опасность ювенильных кровотечений.

Диагностика

Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования
Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
общий анализ мочи;
биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
диагностическое выскабливание;
гистероскопия;
рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
ЭЭГ;
КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
УЗС надпочечников и ЩЖ;
МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
педиатра.
При наличии показаний:
онкогинеколога;
эндокринолога;
гематолога.
Дифференциальная диагностика:
самопроизвольный аборт;
внематочная беременность;
гормонопродуцирующие опухоли яичника;
РЭ;
патология влагалища – травма, инородные тела, атрофические кольпиты,
полипы эндометрия,
аденомиоз,
кисты и опухоли яичников,
аномалии маточных сосудов – дисплазия и артериовенозные шунты,
заболевания свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз);
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии. Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм), проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.
В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК, так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены» носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты, содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген, этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.
С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают гомеопатические средства.
Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей.

С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией;
фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.
Профилактическую гормонотерапию (схема № 9) проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
седативные препараты;
препараты железа;
витамины;
антиоксиданты;
гомеопатические препараты;
психотерапию;
физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином В 1 № 100).
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям:
профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки;
выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%);
подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по данным УЗС малого таза).

Критерии эффективности:
нормализация МЦ на протяжении года;
отсутствие обильных и продолжительных месячных;
отсутствие болевого синдрома во время месячных;
отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. Невынашивагние и недонашиваание беременности// Пособие для врачей и интернов/Охапкин М.Б., Хитров М.В., Ильяшенко И.Н.-Ярославль 2002, с34 2.Акушерские кровотечения/ Методические рекомендации.- Бишкек, 2000, С.13 3.Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов./ Руководство для акушерок и врачей. Репродуктивное здоровье и научные исследования, ВОЗ, Женева, 2002 4.Daylene L.Ripley MD. Atony, Invertion, and Rupture. Emergent Care Uterine Emergencies. Obstetrics and Gynecology Clinics, V.26, №3, Sept.1999 5.Allan B MacLean, James Neilson. Maternal Morbility and Mortality. Report Of WHO, 2000 6.University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, 2002 7.McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D Prophylactic syntometrine vs oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review) The Cochrane Library, 1998, 2, Update Software Oxford, Prendiville 1996 8.Prendiville WJ, The prevention of post partum haemorrhage: optimising routine management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 69, 19-24 9.Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus Syntometrine in the active management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynaecol and Reprod Biol, 1995, 58, 147-51 10.К.Нисвандер, А.Эванс. Акушерство/ Справочник Калифорнийского университета, 1999 11.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for midwives and doctors. Department of Reproductive Health and Reserch Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2003 12.Postpartum Haemorrage Module: Education Material for teachers of Midwifery. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1996 13.Haemorrage: Intervention Group 6. Mother-Baby Package Spreadsheet. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1999 14.Прендевилль У.Д., Эльбурн Д., Макдональд С. Активное ведение третьей стадии родов по сравнению с выжидательным (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003). 15.Кароли Г., Бергел Е. Инъекции в вену пуповины для устранения дефекта последа/остатков плаценты (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003).16.15.Воробьев А. Гематология в борьбе за жизнь человека 2005.-№9. с.2-5. 16.Элиасова Л.Г. Показатели материнской смертности как критерии качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений..//Санкт-петербургская Государственная педиатрическая медицинская Академия 10.02.06.-с.1-3. 17.Барбара Шейн. Outlok: специальный выпуск по материнскому и неонатальному здоровья. //Выпуск 19, номер 3 18.Sara Mackenzie MD Акушерство: поздние дородовые кровотечения. //Руководство Университета семейной медицины Йовы. Изд. 4, глава 14.

Информация

Базылбекова З.О. д.м.н. руководитель отдела беременных с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).

Наурызбаева Б.У. д.м.н. отдел физиологии и патологии родов Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).